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ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO

PROPEDETICA CLNICA

DOCENTE

DR. PAREDES IBARRA DAVILMAR

TEMA

HISTORIA CLINICA

ALUMNO

INGA ALBAIL WILINGTON

FECHA

20-08-2013

PIURA-PERU

HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS Fecha: Hora: 1. FILIACIN: Nombre y apellidos: Edad: Sexo: Raza: Estado civil: Religin Gradode Instruccin: Ocupacin: Fecha y lugar de nacimiento: Domicilio: Lugar de Procedencia: Personaresponsable: Fecha de ingreso: Anamnesis:

2. PERFIL DEL PACIENTE: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. MOLESTIA PRINCIPAL: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

4. ENFERMEDAD ACTUAL: TE: _____________ FC: ______________ C:_______________

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Funciones Biolgicas: Apetito: Sed: Diuresis: Deposiciones: Sueo:

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Enfermedades anteriores y su tratamiento: Hospitalizaciones previas: Intervenciones quirrgicas: Eliminacin de parsitos: Accidentes y secuelas: Vacunaciones, sueros y transfusiones: Ultima radiografa de pulmones: Ultimo control oftalmolgico: Alergia a Medicamentos: Medicina de consumo:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: Madre: Hermanos: Esposa e hijos:

7. REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS: GENERAL Piel y Anexos: Refiere: Uas: Sistema Linftico: TCSC: Cabeza: Ojos: Odos: Nariz: Boca: Faringe y Laringe Cuello: Respiratorio: Cardiovascular: Gastrointestinal: Urinario: Ginecolgico: Genitales Femeninos: Msculo Esqueltico: Sistema Nervioso: Emocional:

II. EXAMEN FISICO: 1. EXAMEN GENERAL: Signos Vitales: T: FC: F.R: P.A: Somatometra Peso: Talla: IMC:

Aspecto General: Piel: Uas: Tejido celular subcutneo: Sistema piloso: Linfticos:

2. EXAMEN REGIONAL

2.1 CABEZA Inspeccin: Palpacin: Percusin: Auscultacin:

-Crneo Inclinacin: Temblor: Tamao: Forma: Simetra: Lesiones: Traumatismos: Movilidad del cuero cabelludo: Suturas, fontanelas: Arterias temporales:
Engrosamiento Dureza Sensibilidad dolorosa

-Cara Simetra: Forma: Rasgos inusuales: Tics: Expresin caracterstica: Palidez o variacin de la pigmentacin: Sensibilidad dolorosa:

Ojos Agudeza visual Visin cercana Visin lejana Visin perifrica Cejas Textura del pelo Tamao Extensin rea orbitaria Edema Tejidos redundantes Lesiones Inspeccin de prpados Abrir y cerrar parpados correctamente Posicin de las pestaas Ptosis Fasciculaciones o temblor Descamacin Enrojecimiento Tumefaccin Inspeccin interna o Globos oculares: Posicin Tamao Simetra Consistencia o Pestaas: o Esclerticas: o Pupilas: Tamao Estado Reflejo o Iris: o Movimientos extraoculares: o Conjuntiva Color Posible secrecin Punto lacrimal Presencia de terigin Inspeccin externa Transparencia corneal Sensibilidad corneal

- Nariz y Senos Nariz externa Forma Tamao Color Orificios nasales Tejidos blandos de la nariz Sensibilidad dolorosa Desplazamiento del cartlago y del hueso Masas Permeabilidad de los orificios nasales Mucosa y tabique nasal Color Alineacin Secrecin Sellado de los cornetes Perforacin Inspeccin de senos frontales y maxilares Sensibilidad al dolor Inflamacin - Odos Orejas y rea Mastoidea Tamao Forma Simetra Puntos de referencia Color Posicin Deformacin o lesiones Sensibilidad dolorosa Inflamacin Ndulos Conducto auditivo Presencia de cerumen Color Lesiones Secrecin Cuerpos extraos Membrana timpnica Puntos de referencia Color Contorno Perforaciones Movilidad Evaluacin de la audicin Respuesta a las preguntas durante la anamnesis Respuesta a la voz susurrada Respuesta al diapasn para determinar la conduccin area y sea

- Boca: Labios Simetra Color Edema Dientes Oclusin Nmero Caries Cada de dientes o piezas dentales Anomalas superficiales Encas Color Lesiones Sensibilidad dolorosa Lengua y mucosa oral Color Simetra Inflamacin Ulceraciones Inspeccin de paladar y vula Valoracin del XII par craneal Inspeccin de amgdalas y pared posterior de la faringe Respuesta al reflejo nauseoso 2.2 CUELLO Simetra: Alineacin de la trquea: Solidez: Masas, redes y pliegues cutneos: Movimientos de huesos y cartlagos hioides con la deglucin: Trquea: Vasos sanguneos Glndula tiroides Tamao: Forma: Consistencia: Sensibilidad dolorosa: Ndulos: Hipertrofia: Amplitud de movimientos del cuello:

2.3 TRAX 2.3.1 Aparato Respiratorio Inspeccin: a) Esttica Tamao y forma del trax Simetra Color Patrones venosos superficiales Prominencia de las costillas b) Dinmica Frecuencia respiratoria: Expansin torcica Tipo de respiracin: Tirajes: Uso de msculos accesorios: Movimiento del diafragma Palpacin: Amplexacin: Frmito vocal: Percusin: Sonoridad: Auscultacin: Murmullo vesicular en ACP: Ruidos agregados: Soplos: Voz: 2.3.2 Aparato Cardiovascular: Inspeccin del precordio Latido de la punta Pulsaciones Tirones y elevaciones Palpacin del precordio Latido de la punta Frmitos Tirones Elevaciones Percusin (para estimar el tamao del corazn) Auscultacin Frecuencia Ritmo S1 S2 Desdoblamiento

S3 y/o S4 Ruidos extracardacos (chasquidos,clics,roces de friccin o soplos) Soplos Momento del ciclo y duracin Tono Intensidad Patrn Calidad Localizacin Irradiacin Variacin segn la fase respiratoria

2.3.3 Mamas y axilas Mujeres Mamas Tamao Simetra Contorno Retraccin o depresiones Cambio de color o contextura Patrones venosos Lesiones Pezones supernumerarios Arolas y pezones Forma Simetra Color Tersura Tamao Inversin, eversin o retraccin de los pezones

Reinspeccin de mamas con la paciente en las siguientes posiciones: Brazos extendidos sobre la cabeza o flexionados por detrs del cuello. Manos presionadas sobre las caderas y hombros presionados hacia adelante. Sentada e inclinada hacia adelante. En cbito supino. Efecte un barrido de la pared torcica. Palpacin digital bimanual. Palpe para detectar la presencia de ganglios en la axila, la parte inferior del brazo desde el hombro hasta el codo y las reas axilar, supraclavicular e infraclavicular. Palpe el tejido mamario con la paciente en decbito supino, aplicando presin ligera, media y profunda. Induzca depresin del pezn en la arola.

Hombres Inspeccione las mamas para determinar: Simetra Agrandamientos Caractersticas superficiales Inspeccionar ambas areolas y ambos pezones para determinar: Forma Simetra Color Textura Tamao Inversin,eversin o retraccin de los pezones. Bultos o ndulos Palpe para detectar la presencia de ganglios en la axila, la parte inferior del brazo desde el hombro hasta el codo y las reas axilar, supraclavicular e infraclavicular.

2.4. ABDOMEN 2.4.1. Aparato Digestivo: Inspeccione el abdomen para determinar lo siguiente: Caractersticas de la piel Patrones de retorno venoso Simetra Movimiento superficial Inspeccione los msculos del abdominales cuando el paciente levante la cabeza para determinar la presencia de lo siguiente: Masa Hernias Separacin de los msculos Auscultacin con el diagrama del estetoscopio para determinar ruidos intestinales. Auscultacin con la campana del estetoscopio para determinar soplos sobre las arterias aorta, renales y femorales. Percusin del abdomen: Tono en los cuatro cuadrantes o las nueve regiones. Bordes del hgado para determinar su amplitud. Matidez esplnica en la lnea medio axilar izquierda. Burbujas areas gstricas. Palpe superficialmente todos los cuadrantes o regiones para determinar lo siguiente: Resistencia muscular. Dolor a la palpacin. Masas. Palpacin profunda para determinar: Protrusiones o masas alrededor del ombligo y del anillo umbilical. Borde heptico en el borde costal derecho.

Vescula biliar debajo del borde heptico en el borde lateral del msculo recto. Bazo en el borde costal izquierdo. Riones derecho e izquierdo. Pulsacin artica en la lnea media. Otras masas. Con el paciente sentado, percuta los ngulos costovertebrales izquierdo y derecho para detectar dolor renal a la palpacin.

2.5 APARATO GENITOURINARIO 2.5.1 Genitales femeninos Genitales externos Inspeccione las caractersticas y distribucin del vello pbico. Inspeccione y palpe los labios para determinar los siguientes aspectos: Simetra del color. Forma costra en las secreciones. Inflamacin. Irritacin o excoriacin. Tumefaccin. Inspeccione el meato uretral y la abertura de la vagina para determinar los siguientes aspectos: Secreciones. Lesiones o carnculas. Plipos. Fstulas. Comprima las glndulas de Skene. Palpe las glndulas de Bartolino. Inspeccione y palpe el perin para determinar los siguientes aspectos: Tersura Sensibilidad dolorosa. Fstulas. Lesiones o crecimientos. Inspeccione para detectar protuberancias e incontinencias urinarias mientras la paciente contrae el rea. Inspeccione el rea perineal y el ano para determinar los siguientes aspectos: Caractersticas de la piel. Lesiones Fistulas o excoriaciones Inflamacin Exploracin con espculo de los genitales internos Inspeccione el cuello uterino para determinar los siguientes aspectos: Color Posicin Tamao

Caractersticas de la superficie Secrecin Tamao y forma de la boca del tero Tome las muestras necesarias Inspeccione las paredes de la vagina para determinar los siguientes aspectos: Color Caractersticas de la superficie Secreciones Exploracin bimanual Palpe las paredes vaginales para determinar los siguientes aspectos: Tersura Sensibilidad dolorosa Lesiones(quistes, ndulos o masas) Palpe el cuello uterino para determinar los siguientes aspectos: Tamao Forma Longitud Posicin Movilidad Palpe el tero para determinar los siguientes aspectos: Localizacin Posicin Tamao, forma y contorno Movilidad Sensibilidad dolorosa Palpe los ovarios para determinar los siguientes aspectos: Tamao Forma Consistencia Sensibilidad dolorosa Exploracin recto vaginal Valore el tono esfinteriano Palpe el tabique rectovaginal para evaluar lo siguiente: Grosor Tonos Ndulos Palpe la cara posterior del tero. Palpe la pared rectal anterior y posterior para determinar los siguientes aspectos: Masas, plipos y ndulos Estenosis, otras irregularidades, sensibilidad dolorosa. Observe las caractersticas de las heces al retirar el dedo enguantado.

2.5.2 Genitales masculinos Inspeccione las caractersticas y distribucin del vello pbico. Retraiga el prepucio si el paciente no est circuncidado. Inspeccione el glande del pene con el prepucio retrado, observando lo siguiente: Color Esmegma Meato uretral Secrecin uretral Palpe el pene para determinar lo siguiente: Dolor a la palpacin Induracin Exprima la uretra para determinar secrecin Inspeccione el escroto y la superficie ventral del pene para detectar lo siguiente: Color Textura Asimetra Lesiones Engrosamiento anmalo Presencia de hernia Transilumine cualquier masa que haya en el escroto. Palpe el conducto inguinal para detectar una hernia directa o indirecta. Palpe los testculos, los epiddimos y los conductos deferentes para determinar lo siguiente: Consistencia Tamao Dolor a la palpacin Hemorragia, masas, superficie irregular o ndulos. Palpe para detectar ganglios linfticos inguinales. Provoque el reflejo cremastrico bilateralmente.

2.6 ANO, RECTO Y PRSTATA Inspeccione las zonas sacrococcgeas y perianal para determinar lo siguiente: Caractersticas de la piel Lesiones Excavacin pilonidal y/o penachos de cabello Inflamacin Excoriacin Inspeccione el ano para determinar lo siguiente: Caractersticas de la piel y acrocordones. Lesiones, fstulas, hemorroides o plipos. Fstulas Prolapso Introduzca el dedo y evale el tono del esfnter. Palpe el anillo muscular para determinar lo siguiente: Contorno liso. Homogeneidad de la presin sobre el dedo que explora.

Palpe las paredes rectales laterales, posterior y anterior ante para determinar lo siguiente: Ndulos, masas o plipos Dolor a la palpacin Irregularidades En los hombres palpe la superficie posterior de la glndula prosttica a travs de la pared rectal anterior para determinar lo siguiente: Tamao Contorno Consistencia Movilidad En las mujeres palpe el cuello del tero y el tero a travs de la pared rectal anterior para determinar lo siguiente: Tamao Forma Posicin Contorno liso Movilidad Pida al paciente que haga fuerza y palpe en las zonas ms profundas para determinar lo siguiente: Dolor a la palpacin Ndulos Retire el dedo y explore el material fecal para determinar lo siguiente: Color Consistencia Sangre o pus Sangre oculta mediante pruebas bioqumicas si est indicado

2.7 SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Efecte la inspeccin del esqueleto y de las extremidades y compare ambos lados para valorar lo siguiente: Alineacin Contorno y simetra de partes corporales Tamao Deformidad importante Realice la inspeccin de la piel y de los tejidos subcutneos que cubren los msculos y las articulaciones para valorar lo siguiente: Inspeccione los msculos y compare ambos lados para valorar lo siguiente: Palpe lo huesos, las articulaciones y los msculos que lo rodean para valorar lo siguiente: Evale cada articulacin grande en relacin con la amplitud del movimiento activo y pasivo, y compare ambos lados. Evale los grandes grupos musculares en relacin con la fuerza y compare ambos lados. Entre las articulaciones que merecen especial atencin se encuentran las siguientes:

Manos y muecas Realice la inspeccin del dorso y de la palma de las manos para valorar lo siguiente: Contorno Posicin Forma Nmero de dedos e integridad de los mismos Efecte la palpacin de todas las articulaciones de la mano y la mueca. Compruebe la amplitud del movimiento mediante las siguientes maniobras: Flexin(90) e hiperextensin (30) metacarpofalngica Oposicin del pulgar Cierre del puo Aduccin y abduccin del dedo. Extensin, hiperextensin (70) y flexin (90) de la mueca Movimiento del radio (20) y del cbito (55) Compruebe la fuerza muscular mediante las siguientes maniobras: Extensin e hiperextensin de la mueca Prensin de la mano Codos Inspeccione los codos en posicin flexionada y extendida para valorar lo siguiente: Contorno ngulo de porte Palpe la superficie extensora del cbito, la apfisis del olecranon y los epicndilos lateral y medial del hmero. Compruebe la amplitud del movimiento mediante las siguientes maniobras: Flexin (160) Extensin (180) Pronacin y supinacin (90) Hombros Inspeccione los hombros y el cinturn escapular para valorar el contorno. Palpe los espacios articulares y los huesos de los hombros. Compruebe la amplitud del movimiento mediante las siguientes maniobras: Encogimiento de hombros Flexin hacia adelante (180) e hiperextensin (hasta 50) Abduccin (180) y aduccin (50) Rotacin interna y externa (90) Compruebe la fuerza muscular mediante las siguientes maniobras: Encogimiento de hombros Abduccin con flexin hacia adelante Rotacin medial Rotacin lateral

Articulacin temporomandibular Palpe el espacio articular en busca de sonidos como chasquidos o crujido, o de dolor. Compruebe la magnitud del movimiento pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos: Abrir y cerrar la boca Mover la mandbula lateralmente hacia cada lado. Sacar hacia adelante y retraer la mandbula. Compruebe la fuerza de los msculos temporales pidiendo al paciente que apriete los dientes. Columna Cervical Efecte la inspeccin del cuello para valorar lo siguiente: Alineacin Simetra de los pliegues cutneos y los msculos Compruebe la amplitud del movimiento mediante las siguientes maniobras: Flexin hacia adelante (45) Hiperextensin (55) Flexin lateral (40) Rotacin (70) Valore la fuerza de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio (par craneal XI, nervio espinal accesorio) Columna torcica y lumbar Realice la inspeccin valorando la alineacin Palpe las apfisis espinosa y los msculos paravertebrales Efecte la percusin en busca de sensibilidad espinal dolorosa Compruebe la amplitud del movimiento mediante las siguientes maniobras: Flexin hacia adelante (75) Hiperextensin (30) Flexin lateral (35) Rotacin Cadera Inspeccione las caderas para valorar la simetra y el nivel de los pliegues glteos. Palpe las caderas y la pelvis para valorar lo siguiente: Inestabilidad Sensibilidad dolorosa Crepitacin Compruebe la magnitud del movimiento mediante las siguientes maniobras: Flexin (120), extensin (90) e hiperextensin (30) Aduccin (30), abduccin (45) Rotacin interna (40) Rotacin externa (45) Compruebe la fuerza muscular de las caderas mediante las siguientes maniobras: Rodilla en flexin y extensin

Abduccin y aduccin Piernas y rodillas Inspeccione las rodillas para valorar las concavidades naturales. Palpe el espacio poplteo y el espacio articular. Compruebe la amplitud del movimiento mediante flexin (130) y extensin (0 a 15) Compruebe la fuerza de los msculos en flexin y extensin. Pies y tobillos Inspeccione los pies y tobillos con y sin carga de peso, para valorar lo siguiente: Contorno Alineacin con tibias Tamao Nmero de dedos Palpe el tendn de Aquiles y cada articulacin metatarsiana. Compruebe la amplitud del movimiento mediante las siguientes maniobras: Dorsiflexin (20) y flexin plantar (45) Inversin (30) y eversin (20) Flexin y extensin de dedos de los pies Compruebe las fuerzas de los msculos en flexin plantar y en dorsiflexin. PROCEDIMIENTOS ADICIONALES Valoracin de mano y mueca Diagrama de la mano de Katz Prueba de abduccin del pulgar Signo de Tinel Prueba de Phalen Valoracin del hombro Prueba de Neer Prueba de Hawkins Valoracin de columna inferior Prueba de elevacin de las piernas estiradas Prueba de estiramiento femoral Valoracin de cadera Prueba de Thomas Prueba de Trendefenburg Valoracin de rodilla Peloteo Signo de abultamiento Prueba de McMurray Prueba de cajn anterior y posterior Prueba de Lachman Prueba de extensin en varo y en valgo Medicin de extremidad

2.8 SISTEMA NEUROLGICO Funcin cerebelosa y Propiocepcin Evale la coordinacin y las capacidades motoras finas en los aspectos siguientes: Movimientos rtmicos rpidos alternantes Precisin de los movimientos de las extremidades superiores e inferiores Evale el equilibrio utilizando la prueba de Romberg Observe la marcha del paciente: Postura Ritmo y secuencia de los pasos y de los movimientos de los brazos Funcin Sensitiva. Explore las respuestas sensitivas primarias a lo siguiente: Tacto superficial. Dolor superficial. Explore las respuestas vibratorias a un diapasn sobre las articulaciones o prominencias seas en las extremidades superiores e inferiores. Evale la percepcin del sentido de posicin con el movimiento de los dedos gordos de los pies o de un dedo de cada mano. Valore la capacidad para detectar un objeto familiar mediante el tacto o la manipulacin. Examine la discriminacin de dos puntos. Valore la capacidad para determinar una letra o un nmero dibujando en la palma de la mano. Valore la capacidad para identificar un rea del cuerpo cuando se le coloca. Reflejos tendinosos superficiales y profundos. Explore los reflejos abdominales. Explore el reflejo cremastrico en los hombres. Explore el reflejo plantar. Explore los seguintes reflejos tendinosos braquioradial, tricipital, rotuliano y aquleo. Explore el clono aquleo. Estado de conciencia Actitud Bipedestacin Funcin Motora: -Movimiento activo: velocidad, amplitud, destreza y energa. -Movimiento pasivo: tono muscular. -Movimiento reflejo. -Movimiento automtico.

profundos:

bicipital,

Signos Menngeos Coordinacin dinmica:

Pares Craneales: III, IV, VI. V. VII VIII IX, X. XI XII III.HIPOTESIS: H1____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ H2____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ IV.PLAN DIAGNOSTICO ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ V. PLAN TERAPEUTICO: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ VI.EVOLUCIN MDICA VII. DIAGNSTICOS FINALES Y PLAN DE ALTA. VIII. EPICRISIS. Reflejo fotomotor. Reflejo corneal. Sensibilidad de la cara temporomandibular conservadas.

y articulacin

Rama coclear y rama vestibular. Reflejo de tos y nauseoso. Movimiento del esternocleidomastoideo. Rigidez de cuello. Movimiento de lengua.