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Definicin
Adquirido: diferencia a sta condicin del retraso madurativo. Persistente: diferencia a la demencia de estados confusionales agudos. al menos 3 reas cognitivas: diferencia a las demencias de cuadros monosintomticos como amnsicos, afasia,prosopagnosia,etc.
Segn la Real Academia Espaola Demencia es locura, trastorno de la razn, estado de debilidad, generalmente progresivo y fatal de las facultades mentales. De acuerdo al Cdigo Civil se los declara incapaces. Demencia no determina una enfermedad determinada sino que corresponde a un sndrome de distintas causas, de curso irreversible en la mayora de los casos.
Definicin
La demencia es un sndrome adquirido caracterizado por dficits persistentes en al menos 3 reas cognitivas ( memoria, lenguaje, visuoespacialidad, personalidad, afecto, abstraccin, etc).
De acuerdo a la localizacin
CORTICALES SUBCORTICALES MIXTAS
Clasificacin: Corticales
DTA FTD
Subcorticales
Smes Extrapiramidales (EP,EH,PSP, Wilson) Hidrocefalia Sme demencial de la depresion Esclerosis multiple Demencia vascular (estado lacunar, E.Binswanger)
Clasificacin: Mixtas
Demencia vascular multinfarto Demencias infecciosas
Priones Sfilis
Otras
Post-traumatica Postanxica, neoplsicas
Tipos de demencias
Primarias (degenerativas) o secundarias. Reversibles o irreversibles. Corticales o subcorticales. Agudas, subagudas o crnicas.
Epidemiologa
La estructura demogrfica de la poblacin mundial ha cambiado. A medida que se prolonga la expectativa de vida tambin aumenta la prevalencia de enfermedades como las demencias. La frecuencia de demencia se duplica cada 5 aos a partir de los 60 aos.
1%: 60 2%: 65-70 4%: 71-74 8%:75-79 16%:80-84 30-40%:>85
Demencia Corticales
Enfermedad de Alzheimer. Demencias del lbulo frontal. Enfermedad de Pick. Atrofias corticales focales. Infartos corticales. Demencia por cuerpos de Lewy.
Demencias subcorticales
Enfermedad vascular Enfermedad de Parkinson. Parlisis Supranuclear Progresiva. Enfermedad de Huntington Degeneracin Corticobasal
El concepto de demencia subcortical fue propuesto por Albert en 1974 quien describi el patrn cognitivo y conductual de siete pacientes con PSP. Albert y su grupo concluyeron que el patrn cognitivo observado era diferente del evidenciado en demencias corticales como la enfermedad de Alzheimer y propuso entonces el trmino de demencia subcortical. Signos principales: la lentitud y dilapidacin de la cognicin y alteraciones del afecto en ausencia de trastornos resultantes de disfuncin de las reas de asociacin cortical (por ejemplo: afasia, agnosia). Trastornos motores tempranos tales como rigidez, hipocinesia o bradicinesia, movimientos involuntarios anormales.
Demencias Subcorticales
Trastornos de memoria:
Memoria episdica con dificultad en la evocacin y preservacin del reconocimiento. Memoria semntica conservada. Afectacin de memoria procedural.
Trastornos disejecutivos con dificultad en la planificacin, abstraccin, inflexibilidad cognitiva. Dficit visuoperceptivoy visuoconstructivo. Trastornos atencionales. Reduccin de fluencia verbal. Disartria.
Trastornos psiquitricos:
Cambios de personalidad Apata. Depresin. Indiferencia.
Caractersticas
Lenguaje Memoria
Demencia subcortical
Ausencia de afasia, anomia, disartria, mutismo. Dificultad para recordar con reconocimiento intacto. Alterada Conservado hasta fase tarda Afectacin temprana y severa Lentificacin temprana Apata, abulia Deprimido Encorvada Pasos cortos, cadas frecuentes Alterada Lentificacin
Demencia cortical
Afasia temprana Ausencia de recuerdo, de reconocimiento y aprendizaje Alterada Acalculia temprana Dficit moderado Normal hasta fase tarda Despreocupado Eutmico, desinhibido Erecto Normal Normal Normal
Atencin y memoria inmediata Clculo Funcin ejecutiva Veloc. de procesos cognitivos Personalidad Afecto Postura Marcha Coordinacin Veloc. Y control motor
Cummings,1990
Enfermedad de Alzheimer 3030-35% Demencia vascular 18 % Demenicia frontotemporal 1010-20%% Demencia por cuerpos de Lewy 55-10% Enfermedad de huntington 5 % Demencia relacionada al alcohol 10% Otras 1010-15 %
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Demencia Vascular
Causa 15-30% de los trastornos cognitivos demostrado en series clinico-patolgicas. Es considerada la segunda causa de demencia
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Demencia Vascular
Criterios Diagnsticos
DV Definida:
Criterios clinicos para DV probable + demostracin anatomopatolgica de lesin isqumica o hemorrgica descartndose otra causa de demencia
DV Probable
Demencia Enfermedad Cerebrovascular Comienzo de la demencia dentro de los 3 meses de un stroke Comienzo brusco y progresin fluctuante del dficit cognitivo
Demencia Vascular
Criterios Diagnsticos
DV Posible
Demencia con signos focales pero sin imgenes que apoyen el diagnstico o sin una clara relacin temporal entre la demencia y el stroke. Comienzo lento y curso lentamente evolutivo.
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1 Demencia 2a Signos Neurolgicos Focales 2b Lesiones vasculares por imgenes 3 Relacin entre 1 y 2 :
Comienzo dentro de los 3 meses post ACV Comienzo brusco del Deterioro Cognitivo Progresin fluctuante
Knopman DS et al .Neurology 2001,56:1143-1153
Demencia Vascular
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Demencia Vascular
Las formas clnicas de la demencia vascular dependen de la localizacin de las lesiones
Demencia Multi Infarto Estado Lacunar Enf Binswanger Demencia Talmica Sme Art. Cerebral Anterior Demencia Vascular Cortical Demencia por infarto estrategico(Sme Gyrus Angularis) Smes Limtrofes
Cortical
Subcortical
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Enfermedad de Binswanger
Criterios diagnsticos
Demencia (clnica y Eval. NPS) FR vasculares o enf. Vascular sistmica ECV focal (anteced. de Stroke, signos focales) Disfuncin subcortical (disfuncin frontal de la marcha, incontinencia). Leucoaraiosis bilateral (TC) o hiperintensidad en RM T2: difusa, bilateral, mayor de 2 x 2 mm
Enfermedad de Binswanger
Curso gradual y progresivo Lesiones de sustancia blanca Trastornos en la marcha Incontinencia urinaria Puede haber signos deficitarios focales Disfuncin ejecutiva Disminucin de la motivacin, apata y abulia
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Trastornos neuropsiquitricos
Contribuyen a alterar las actividades de la vida diaria y los hace ms funcionalmente dependientes Apata y disfuncin ejecutiva: falta de motivacin, dficit en iniciativa, persistencia, planificacin y monitoreo Labilidad emocional, Agitacin severa, Ansiedad. Depresin Ideas delirantes: ms agresivos, celos, persecusin Trast. de personalidad: infantilismo, dependientes, apata, lbilidad emocional. Deshinibicin: impulsividad, aseo personal.
J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002: 14: 296-302
Trastornos neuropsiquitricos
Apata / Abulia Frontal medial Ncleo Accumbens Globo plido Tlamo medial Orbitofrntal Caudado ventralo Radiaciones geniculocalcarinas Tronco (pednculo) Occipital (D)
Desinhibicin
Alucinaciones visuales
Palinopsia
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Trastornos neuropsiquitricos
Tronco Subcortical bilateral Corteza T-P derecha Agudo: F I Crnico: Posterior D Caudado, globo plido
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Luego de coronary-artery bypass grafting (CABG). De 261 pacientes la incidencia de trastornos cognitivos fue: 53% al alta. 36% a las 6 semanas 24% a los 6 meses 42% a los 5 aos
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Diagnstico diferencial
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EP establecida Dficit en al menos 2 de 4 dominios cognitivos Atencin Memoria Afectar funcionamiento normal Funciones ejecutivas Funciones visuoespaciales Sintomas neuropsiquiatricos Sintomas del comportamiento
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Alteraciones Neuropsiquitricas
Alucinaciones visuales: insectos, animales, personas, en blanco y negro o color, escalosfriantes. Ilusiones visuales Dilusiones: falsa creencia de algo que es real pero que en realidad no lo es. Depresin, Ansiedad (deplecin 5HT) Alucinaciones tctiles, olfatorias, auditivas. Agitacin, agresividad. Causa: disfuncin dopaminrgica. Alteracin de sueo REM Sensibilidad exagerada a neurolpticos
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Diagnstico diferencial
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Degeneracin corticobasal
Afeccin cortico-subcortical degenerativa caracterizada por sntomas motores y cognitivos. Trastorno de memoria, disfuncin ejecutiva, reduccin en la fluidez verbal y apraxia. Puede acompaarse de apata, irritabilidad y retraccin social. Sdme parkinsoniano asimtrico y distona
Clnica de DCB
Presentacin: Parkinsonismo atpico. Trastorno cognitivo.
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Presentacin inicial: 55% Mano ajena, rigidez, distona, aquinesia, apraxia del brazo. 27% Trastornos en la marcha. Sntomas sensoriales, trastornos del lenguaje y del comportamiento (ms raros).
Disfuncin cortical:
Apraxia ideomotora: no siempre. MSD o Bilateral Apraxia de las piernas: dificultad en la marcha,magntica. Apraxia facial y oromandibular Alien-limb es comn y es un signo de DCB.( asociada a movimientos involuntarios). se debe a lesiones de la regin frontomedial y del rea motora suplementaria, pero descripta en casos con lesin de la parte anterior del cuerpo calloso y en casos con lesiones parietales. Reflejos de prehensin, succin, protrusor. Sind. De Neglect del miembro afectado. Conflicto intermanual: extremidad ajena interfiere con las actividades. Prdida sensorial cortical: parestesias. Grafiestesia y esteroagnosia
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Cognicin y demencia: Trastorno de la fluencia. Se comporta como Afasia primaria progresiva. Trastornos de memoria, menor que en EA Trastornos del comportamiento: DFT. Trastornos disejecutivos, mayor que en EA Afectacin del clculo, visuoespacialidad.
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Trastornos psiquitricos: Depresin 73% Apata 40% Irritabilidad 20% Agitacin 20 % Ansiedad, desinhibicin, TOC, Actos repetitivos. Trastornos del lbulo frontal.
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Enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington se caracteriza por la trada de movimientos anormales, sntomas psiquitricos y demencia. Autosmica dominante. Los mismos incluiran cambios en la conducta (irritabilidad, prdida de inters) y cambios cognitivos que seguiran un patrn fronto subcortical. Dificultades en la memoria a corto plazo, fluencia verbal, atencin, funciones ejecutivas y desrdenes visuoespaciales. Alteracin en adquisicin de la informacin y de su recuerdo espontneo. Disfuncin ejecutiva descripta en esta enfermedad se caracterizara por dificultades de planificacin y organizacin y presencia de conductas perseverativas pero en menor grado que las observadas en la PSP. Trastornos atencionales moderados. Sndrome depresivo, alucinaciones y agresividad, risa inapropiada
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Esclerosis mltiple
Entre 43-65 % presentan deterioro cognitivo. Un 20-30% Tiene demencia. Trastorno de memoria con reconocimiento conservado ( patrn subcortical). Alteraciones ejecutivas. Lenguaje conservado. Depresin en el 50%. Irritabilidad.
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Clnica
En los adultos las manifestaciones clnicas del HIV D, que aparecen en forma temprana sugieren la afectacin subcortical. -Cognitivo: Apata. Dificultad para concentrarse. Prdida del inters por el trabajo, hobbies. Alteracin de la memoria retrgrada. Alteraciones en la marcha. Bradipsiquia. No presentan afasia, apraxia, agrafia. (Diag dif. con las demencias corticales)
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7. 8. 9.
HIV-1 seropositivo. Historia de progresin de trastornos cognitivos, deterioro de la conducta (apata, prdida de la memoria, bradipsiquia) Examen neurolgico: hiperreflexia, hipertona, signos de liberacin, bradipsiquia. La presencia de dao en al menos dos reas incluyendo el lbulo frontal, velocidad motora. Anlisis del LCR: exclusin de neurosfilis, o meningitis por cryptococco. Imgenes: atrofia cerebral difusa, con hiperintensidad en la sustancia blanca, en RMN, con exclusin de infecciones oportunistas. Ausencia de trastornos psiquitricos o de intoxicacin. Ausencia de hipoxia o sepsis.(metablico) Ausencia de procesos oportunistas en el SNC.
Left: CT scan showing ventricular enlargement and white-matter hypodensity. Right: FLAIR MRI showing both cortical and central atrophy, and characteristic confluent signal abnormalities deep within the white matter.
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Traumatismos Craneoenceflicos
EFECTOS FOCALES: Los efectos neuropsicolgicos son consecuencia de la presencia de contusiones,laceraciones, hemorragias intraparenquimatosas extensas o a infartos en zonas limtrofe por hipoxia. Las contusiones ms frecuentes se observan en polos frontales y temporales por efecto de choque. La focalidad neuropsicolgica ms frecuente en estos casos consiste en cambios conductuales y de personalidad como consecuencia de la lesin bifrontal. Consiste en desinhibicin, falta de control emocional, risa fcil, obsesiones, falta de responsabilidad, distractibilidad, infantilismo, hiperactividad e hiperreactividad.
Trastornos en la marcha: marcha 20% de pacientes mayores de 75 aos lo tienen. Trastornos cognitivos Incontinencia: Incontinencia 38% en mujeres mayores y 17% en mayores de 60 aos. Dilatacin ventricular: comn en EA. Cuadro clnico comn en personas mayores.
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Trastornos neuropsicolgicos
El 75% de los pacientes tiene trastornos psicolgicos Trastornos en la atencin y concentracin. Preservacin de test corticales como denominacin. Apata e indiferencia, mutismo acintico. Enlentecimiento cognitivo, deterioro de las funciones visuoespaciales y visuoconstructivas. Dficit de memoria, especialmente la memoria de fijacin. Trastorno de las funciones frontales, desorientacin temporal y espacial y desorganizacin del grafismo (escritura y dibujo). Afasia, anomias: menor recuperacin con ciruga Depresin, conductas paranoides, obsesivo compulsivas.
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Cocana
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Cocana
Trastornos Cognitivos
Alteracin de los sistemas de memoria del hipocampo, de la amgdala y del estriado que determinan anomalas en el aprendizaje y en las conductas condicionadas, reduccin y alteracin de la actividad del crtex orbitofrontal y gyrus cingulado anterior.
Trastornos atencionales y de la concentracin. Alteraciones ejecutivos. Trastornos frontales. Trastornos en memoria visual, verbal.
Cocana
Trastornos Psiquitricos
Depresin. Ansiedad. Irritabilidad. Psicosis. Esquizofrenia. Trastornos del control de los impulsos (bulimia, ludopata). Trastornos de la personalidad (hipomanaca, lmite, narcisista). Disfunciones sexuales. Demencia. Suicidio.
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Masc, 47 aos, abuso crnico de cocana. Atrofia y mltiples lesiones hiperintensas en centro semiovales y sustancia blanca.
(A) PET scan en paciente con abuso de cocana, muestra heterogenicidad de radiotrazador en corteza y la atrofia cerebral.(B) PET scan control normal.
Top Magn Reson Imaging Volume 16, Number 3, June 2005
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Evolucionan con una demencia progresiva, mioclonas, ataxia y pueden presentar un patrn tpico de ondas trifsicas peridicas en el EEG
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Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson es una enfermedad de herencia autosmica recesiva que se caracteriza por la acumulacin excesiva de cobre en distintos tejidos corporales, principalmente en el hgado, sistema nervioso central y la crnea. Causa: defecto en la excrecin biliar del cobre. Nios, adultos jvenes con algunos de los sntomas siguientes: sntomas hepticos, como hepatitis, cirrosis crnica o insuficiencia heptica aguda. - sntomas neurolgicos, como temblor, disartria,, sndrome parkinsoniano, sndrome distnico, incoordinacin y dificultad en la deglucin. - manifestaciones psiquitricas, como alucinaciones y depresin.
Enfermedad de Wilson
Desde el punto de vista neuropsiquitrico y cognitivo cuatro clusters de sntomas han sido identificados: 1) Cambios en la personalidad. 2) Cambios en el afecto y conducta. 3) Sntomas esquizofrnicos. 4) Dficit ejecutivos y mnsicos
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Presentaciones neuropsiquiatrcas: Delirio, psicosis, ideas paranoicas, alucinaciones, agresividad, trastornos del comportamiento. Demencia Reflejos primitivos, hiperreflexia, pupila de Argyll Robertson Encefalitis sifiltica se asocia a atrofia cerebral y dilatacin ventricular proporcionada.
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Demencia progresiva por meningoencefalitis crnica con degeneracin de la cortical. Inicio insidioso con trastornos psquicos. Trastornos de carcter, humor, sexuales, megalomanas, euforias, depresiones. Temblor, trastornos del lenguaje.
Diagnstico en Demencias
Historia Clnica. Antecedentes familiares. Txicos y frmacos. Laboratorio con perfil cognitivo. Neuroimgenes. EEG. Puncin lumbar.
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-2- Diagnstico
1. H clnica:
-Antecedentes. -Anamnesis. -Exploracin fsica. -Valoracin funcional.
2 Valoracin cognitiva
-Test neuropsicolgicos.
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Tratamiento
Tratamiento no farmacolgico:
Tratamiento farmacolgico:
Tratamiento farmacolgico:
Cuando se halla disponible, slo tiene un efecto sintomtico y, por lo tanto, brinda beneficios limitados. Irreemplazable hasta tanto se cuente con drogas modificadoras de enfermedad. El estado actual del tratamiento farmacolgico apunta a cumplir con 4 objetivos principales:
Retardar la manifestacin de los sntomas. Controlar los trastornos conductuales. Actuar sobre el deterioro cognitivo. Enlentecer el curso evolutivo.
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Disfuncin colinrgica
Acetilcolina Es degradada por 2 enzimas: Acetilcolinesterasa. Involucrada en transmisin sinptica. Es la ms abundante en el cerebro. Es el target primario del tto destinado a aumentar los niveles de Ach cerebral. Butirilcolinesterasa. Deriva de la microgla. Aumenta con el avance de la enfermedad (causa o consecuencia?). Predomina en tejidos perifricos (GI, msculo liso cardaco). Se cree que es la responsable de algunos efectos adversos GI.
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Anticolinestersicos
Tacrina Donepecilo Rivastigmina Galantamina
Es efectiva. Actualmente no se recomienda su uso por hepatotoxicidad.(50% de elevacin de transaminasas).
Donepecilo
Bloqueante selectivo y reversible de Achesterasa. Mejora cognicin, funcionalidad y conducta en estudios a 3-6 meses comparados con placebo. Beneficios continan a 1 ao. No hay estudio de mayor seguimiento =>Beneficio a largo plazo? Beneficio variable y no predecible al inicio del tto. Efectos conductuales: En los pacientes con deterioro moderado a severo demostr disminucin de los sntomas neuropsiquitricos.
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Donepecilo
Metabolismo heptico (cit P450 2D6 y 3A4). Excrecin renal. Efectos adversos: Incidencia global: Hasta 17% de pacientes tratados. Aumentan con la titulacin rpida. Nuseas, vmitos, diarrea, insomnio, calambres, fatiga. Sncope 6% vs 3% placebo. Interacciones: Frmacos que modifiquen la nt colinrgica.
Galantamina
Bloqueante selectivo y reversible de Achesterasa. Mejora cognicin, funcionalidad y conducta en los estudios a 3-6 meses y un ao comparados con placebo. Efectos adversos GI. Aumentan con el ascenso rpido. Farmacocintica:
Rpida absorcin. Pico plasmtico en 30 min a 2 hs. Vida media corta => 2 veces/da. Metabolismo heptico por cit P450 CYP3A4 y CYP206. Drogas inhibidoras pueden aumentar concentraciones (paroxetina, ketoconazol, eritromicina). Metabolitos inactivos. Debera disminuirse la dosis en fallo heptico moderado y est contraindicada en insuficiencia renal o heptica severa.
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Rivastigmina
Bloqueante reversible y NO selectivo. Inhibe Achesterasa y Bchesterasa. Efectos adversos GI. Farmacocintica:
Vida media en plasma 60 min pero queda unida a Achesterasa por 9 hs. No se metaboliza. No interacciones (salvo con frmacos que involucran la nt colinrgica).
Esquema teraputico
Dosis Dosis Dosis de inicio mnima mxima efectiva (ptima)
DONEPECILO
5 mg/da 5 mg/da
GALANTAMINA
Cada 12 hs. Aumentar 4 mg por semana Cada 12 hs. Aumentar 1,5 mg por semana
RIVASTIGMINA
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Titulacin
Donepecilo Rivastigmina Galantamina
Inicio distribucin
5 mg / 1 vez al da noche
1.5 mg C/ 12 hs
4 mg c/12 hs
5 mg
1.5 mg
4 mg
5 mg
9 mg
16 mg
10 mg
12 mg
24 mg
Indicaciones
Enfermedad de Alzheimer leve a moderada. Reportes de casos y estudios no controlados sugieren beneficio en:
Demencia por cuerpos de Lewy Demencia asociada a EP. Sme gilles de la Tourette con ADHD
Esclerosis mltiple
Poco beneficio y empeoramiento de signos extrapiramidales en PSP, por lo que no debera utilizarse. No es til en la demencia frontotemporal. Estudios controvertidos con respecto a MCI.
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Memantine
Efecto beneficioso de 20 o 30 mg/da de memantine en la funcin cognitiva a los 6 meses en pacientes con DTA, demencia vascular y mixta de moderada a severa. Posible efecto neuroprotector en las etapas tempranas de la demencia? Informacin limitada, necesidad de ulteriores estudios. Posible beneficio temprano del tratamiento en las actividades de la vida diaria y en la conducta. Buena tolerancia. Baja incidencia de EA: Mareos,intranquilidad interna y motora, cansancio, cefalea y vmitos. Excrecin renal. Contraindicado en IRC.
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Cambio/suspensin
Cambio de Achestersico: Beneficioso para Por efectos adversos intolerables. el 50 % de los pacientes Por falta de efectividad. Suspensin: Efectos adversos cardiolgicos (sncopes a repeticin, bloqueo?). Con deterioro cognitivo severo (MMSE <10).
Recomendaciones
Evitar darlo con anticolinrgicos Si hay intolerancia, volver a la dosis previa. Si se suspende por ms de 10 das, se debe iniciar nuevamente de cero Suspender: Ante sncopes sin causa clara. Suspender si MMSE < 10 Intolerancia intratable Falta de cumplimiento Antes de dar anestsicos anticolinrgicos
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Glutamato y Demencias
La actividad excitatoria del glutamato cumple un papel en la patognesis de la enfermedad de Alzheimer y en el dao causado a partir de un accidente cerebrovascular isqumico. El memantine es un antagonista NMDA de baja afinidad => puede prevenir la neurotoxicidad de los aminocidos excitatorios sin interferir en las acciones fisiolgicas del glutamato requeridas para la memoria y el aprendizaje.
Indicaciones
Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada a severa Demencia vascular y demencia mixta.
Esquema teraputico
Dosis de inicio Dosis mnima efectiva 20 mg/da Dosis mxima
MEMANTINE
5 mg/da
20-30 mg/da
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En la DTA leve a moderada los inhibidores de la AchE deben ser considerados como la opcin teraputica primaria. La vitamina E (1000 UI vo) puede ser considerada como opcin vlida para enlentecer el curso evolutivo. Selegilina 5 mg/da. Un solo estudio que la avala. Review Cochrane 2004: no es til. No existen evidencias clnicas ni experimentales suficientes para el uso de otros antioxidantes distintos de la vit E.
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Resumiendo...
Las drogas aprobadas por la FDA para la enfermedad de Alzheimer en la actualidad son:
Anticolinestersicos: para las formas leves a moderadas. No hay evidencia de superioridad de uno sobre el otro. Moduladores glutamatrgicos: para las formas moderadas a severas.
Combinacin de ambos.
En estudio...
Potencial terapia preventiva primaria teniendo en cuenta la hiptesis amiloide: Inhibicin de y -secretasas. Son proteasas que generan -amiloide desde el precursor APP. Vacunas contra -amiloide. Drogas que interactan con la formacin de amiloide: AINES-Hipolipemiantes. Quelantes de Cu y Zn. Estos iones intervienen en la agregacin de amiloide Estrgenos. Factores neurotrficos.
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Muchas Gracias!
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