discurso e prtica de profissionais em um centro de sade-escola

Marilia Bense Othero1 Ana Slvia Whitaker Dalmaso2

A ateno primria um campo importante para o desenvolvimento de prticas de ateno sade da pessoa com deficincia, particularmente naquilo que tange circulao e participao sociais, sob a tica de incluso e dos direitos de cidadania. Porm, este um tema ainda pouco desenvolvido nas unidades bsicas de sade. A pesquisa3 aqui apresentada tem como objetivo conhecer as representaes dos profissionais de um centro de sade-escola da cidade de So Paulo sobre a deficincia e sobre o papel da ateno primria diante das necessidades desta populao. Na sociedade e na cultura, os pertencimentos das pessoas so mltiplos: gnero, etnia, condio econmica, religio, identidade cultural, entre tantos outros, que influenciam nos modos de ser e estar no mundo. Entretanto, o encontro com a diversidade permeado por estigmas, esteretipos e desigualdades, que so construdos subjetiva, histrica, social e culturalmente. De um lado, encontram-se as desigualdades sociais, cujas razes esto no prprio processo de construo da sociedade. De outro, esto os aspectos individuais de percepo das diferenas, relacionados s experincias pessoais, aos valores ticos e morais, e histria de vida. Estes processos intrinsecamente relacionados so constantes, uma vez que se constroem mtua e continuadamente. Ao longo da histria, as pessoas com deficincia foram consideradas ora amaldioadas, ora seres semidivinos, mas sempre excludas do contexto social e objeto de caridade da comunidade (Pessoti apud Ghirardi, 1999). O imaginrio e as representaes sociais da deficincia contribuem para que a ateno sade desta populao torne-se ainda mais complexa. Segundo Vaitsman (2002), h uma negao da dignidade das pessoas diferentes, erguendo-se esteretipos e se vinculando uma qualidade negativa diferena; com isso, produz-se segregao social e simblica, dificultando a formao de processos sociais mais inclusivos. Os profissionais de sade so parte deste meio sociocultural, que ainda segrega as pessoas com deficincia e, portanto, as prticas em sade so construdas a partir da relao socio-histrica-cultural com a questo. Para alm da compreenso de suas necessidades seja a partir de modelos mdicos ou sociais, como aponta Ghirardi (1999) perpassam os estigmas, a relao com a diversidade, as desigualdades sociais. Assim, preciso conhecer a representao de profissionais

1 Terapeuta. Setor de Terapia Ocupacional do Hospital Premier e da So Paulo Internaes Domiciliares. Rua Baro da Passagem, 1331, 32B. Lapa, So Paulo, SP , Brasil. 05.087-000 marilia_othero@ yahoo.com.br 2 Mdica sanitarista. Centro de Sade Escola Samuel B. Pessoa.

3 Esta pesquisa compe a monografia da primeira autora deste texto, elaborada para a concluso do curso de aprimoramento em Sade Coletiva, pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

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Pessoas com deficincia na ateno primria:

PESSOAS COM DEFICINCIA NA ATENO PRIMRIA

acerca deste fenmeno, como forma de tornar a prtica em sade aberta crtica e atenta s reais necessidades das pessoas atendidas, construindo o que Schraiber e Mendes-Gonalves (2000) nomeiam de contexto instaurador de necessidades. Segundo Magnani (1986), a representao tomada usualmente como uma imagem mental da realidade, composta pelas experincias individuais decorrentes da vida cotidiana do ator, envolvendo: a famlia, a vizinhana, o bairro, a categoria profissional, a vinculao poltica e a classe social, entre outros aspectos. Esta concepo remete nfase no discurso, envolvendo complexos processos de anlise, que deixam, em segundo plano, aspectos extradiscursivos. No trabalho de Malinowski com os baloma de Kiriwina, temos a descrio no s do que os indivduos contam, mas do que fazem: [...] as idias e crenas no existem apenas nas opinies conscientes e formuladas dos membros da comunidade; esto incorporadas em instituies sociais e estampadas nas condutas dos aborgenes e devero ser extradas, por assim dizer, de ambas as fontes (Malinowski, 1974, p.315). Aqui foi adotada a noo de representao baseada na concepo de Malinowski, ou seja, como discurso e prtica que, incorporados no servio, so construdos mutuamente, de maneira dialtica. Assim, discurso e prtica so aspectos que no se sobrepem necessariamente e nem sempre se opem, mas sim so complementares para a compreenso da realidade (Magnani, 1986). Com sua prtica e seu discurso, os profissionais de um servio de sade contribuem para a produo e reproduo do conhecimento e do significado da deficincia na sociedade e nos cuidados de sade.

Direito sade e pessoas com deficincia

De acordo com a apresentao do Programa de Ateno Sade da Pessoa com Deficincia no Sistema nico de Sade (Brasil, 1993), antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS) em 1988, a assistncia s pessoas com deficincia, na sade pblica, era limitada somente rea de preveno de doenas infectocontagiosas. A reabilitao era entendida como nvel tercirio da ateno, sob a responsabilidade de instituies filantrpicas e de associaes beneficentes; as polticas pblicas funcionavam no modelo de repasse de recursos para a filantropia. Segundo este documento, o panorama era de uma assistncia muito precria: recursos insuficientes, servios concentrados em regies de maior relevncia econmica, modelo assistencial com baixa cobertura, pouca resolutividade e inadequao realidade sociocultural da populao. No contexto de reformas do final da dcada de 1970 e incio da dcada de 1980, surgiram os movimentos sociais das pessoas com deficincia (que incluam as pessoas, seus familiares e os profissionais da reabilitao), que tiveram importncia fundamental na reivindicao de direitos sociais e igualdade de oportunidades (Rocha, 2006). Segundo a autora, estes movimentos associaram suas bandeiras de luta s demais existentes na sociedade brasileira, ou seja: lutas por direitos sociais, como servios de sade, por escolas, pelo fim da discriminao social e jurdica, pelo transporte, entre outras. Com a presso dessas mobilizaes, o Estado passou a incorporar a temtica da sade da pessoa com deficincia como uma preocupao, propondo programas e polticas nacionais voltados para esta populao. Em meados da dcada de 1980, a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo implantou o Sistema de Atendimento em Sade e Reabilitao para Pessoas Deficientes. No mbito federal, em 1986, a criao da Coordenadoria Nacional para Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia (CORDE) foi uma referncia na conquista dos direitos civis e sociais (Rocha, 2006). Na rea da sade, todo o processo de mudanas sociais culminou na criao do SUS, sendo a sade um direito de todos e um dever do Estado. J como parte do SUS, h marcos importantes, elencados no Manual de Legislao em Sade da Pessoa com Deficincia, publicado pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2006): Programa de Ateno Sade da Pessoa Portadora de Deficincia, de 1991; Ateno Pessoa Portadora de Deficincia no Sistema nico de Sade Planejamento e Organizao de Servios, de 1993; Poltica de Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia, de 1999; Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia, de 2002; alm de portarias que foram criadas para a regulamentao das diretrizes e prticas.

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1 RBC Reabilitao Baseada na Comunidade: proposta assistencial para os servios de ateno primria existentes no Sistema nico de Sade. Foi criada pela OMS, no final da dcada de 1970, como uma contraposio organizao de servios de reabilitao baseados no paradigma mdico. Foi proposta como um modelo de ampliao da cobertura assistencial e para o combate segregao e ao internamento das pessoas com deficincia (Oliver et al., 1999).

Segundo Almeida, Tissi e Oliver (2000), a Organizao Mundial de Sade (OMS) prev que 10% da populao mundial apresentem algum tipo de deficincia. Neste grupo, cerca de 1,5% so pessoas que se beneficiariam dos servios de reabilitao; entretanto, estima-se que se consiga prover algum tipo de atendimento a apenas 2% das pessoas com deficincia que necessitem destes cuidados. importante ressaltar que, como indivduos, as pessoas com deficincia tm outras necessidades em sade alm da reabilitao, e, mesmo sob este aspecto, no costumam ser atendidas pelo atual sistema de sade. As autoras completam que, muitas vezes, a principal necessidade dessas pessoas no est na gravidade orgnica ou nos comprometimentos funcionais, mas sim em processos sociais extremamente complexos, que condicionam desigualdades sociais entre os cidados. Torna-se, portanto, imprescindvel que os servios se organizem para responder a estas demandas. A ateno primria representa o espao institucional especfico para aes que no esto relacionadas somente esfera biolgica das patologias, alm de permitir uma ampliao da cobertura assistencial. Neste campo de ateno, abre-se a possibilidade de atuao no chamado paradigma social (Ghirardi, 1999), que compreende e age sobre o fenmeno da deficincia para alm do aspecto orgnico individual, incluindo as trocas sociais e a autonomia, e compreendendo a relao da pessoa com deficincia com o contexto histrico-social e com as dimenses subjetivas. Adota-se o conceito de ateno primria como aquela que envolve baixa densidade tecnolgica-material, mas que implica grande complexidade assistencial. Schraiber e Mendes-Gonalves (2000) elencam trs eixos principais: - uma forma de organizao do trabalho, com suas complexidades particulares, que no deve reduzir as necessidades aos processos fisiopatolgicos; - Revaloriza a busca por uma assistncia integral, isto , no como uma somatria de atos especializados, sendo a unidade bsica de sade o local adequado para esta assistncia global; - Incorpora a dimenso subjetiva das prticas, tanto do profissional quanto do usurio, no havendo uma ciso entre o humano e o tcnico-cientfico. A partir de referncias da Reabilitao Baseada na Comunidade (RBC)4, Oliver et al. (1999) propem que um dos principais objetivos das aes em ateno primria, com relao sade de pessoas com deficincia, dar-lhes visibilidade social, valorizando-se os processos e recursos locais para a construo da incluso; parte-se do entendimento de que as pessoas so sujeitos com saberes, valores e histria, pertencentes a um contexto sociocultural, e que podem agir sobre ele. Oliver et al. (2004) trazem outros eixos: a garantia de direitos, a construo de redes de apoio social e a criao de oportunidades de ampliao da sociabilidade. Almeida, Tissi e Oliver (2000) ressaltam, ainda, a importncia de se atuar na construo de trocas sociais, tendo como horizonte tico a igualdade e o respeito diferena.

A pesquisa e seu desenvolvimento

O estudo foi feito no Centro de Sade-Escola (CSE) Samuel B. Pessoa, unidade bsica de sade da zona oeste da cidade de So Paulo (bairro do Butant), vinculado Universidade de So Paulo como unidade docente-assistencial da Faculdade de Medicina.

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Prticas em Ateno Primria

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Para atender a uma populao de cerca de 49 mil pessoas segundo estimativa da Secretaria Municipal de Planejamento Urbano (Prefeitura de So Paulo, 2008) o servio conta com sete setores assistenciais principais: sade da criana e do adulto, sade mental, procedimentos de enfermagem (vacinao e curativos), farmcia, fonoaudiologia, sade bucal, alm dos setores de apoio (vigilncia sade, estatstica, gerncia e administrao). No funcionamento da unidade, existem programas voltados a grupos populacionais e problemticas especficas: programa de sade do adolescente, programa do envelhecimento, programa de sade da mulher e do homem, programa de ateno primria domiciliar, programa de sade mental, entre outros. H tambm o Programa de Sade da Famlia, para uma rea especfica (Jardim So Remo), na qual agentes comunitrios de sade desenvolvem aes de cadastramento das famlias residentes, visitas domiciliares e atividades comunitrias, integradas aos diversos setores do servio. A pesquisa foi realizada em trs etapas, no perodo de outubro de 2005 a janeiro de 2006. A primeira caracterizou-se por um levantamento bibliogrfico na base de dados Literatura LatinoAmericana e do Caribe (LILACS), sendo importante ressaltar que existe pouca bibliografia disponvel sobre o tema. Na segunda etapa, foram colhidos os dados primrios do estudo: entrevistas com profissionais do centro de sade e levantamento de registros em pronturios de pessoas com deficincia atendidas pelo servio, de acordo com os preceitos de tica em pesquisa. Esta metodologia foi escolhida por permitir a produo de informaes sobre o discurso dos profissionais (por meio das entrevistas) e sobre a prtica dos mesmos (por intermdio da anlise de pronturios), com base no conceito de representao adotado. As entrevistas realizadas foram do tipo semiestruturada (roteiro previamente estabelecido), com seis profissionais tomados como representantes-chave do servio: dois agentes comunitrios de sade, dois profissionais da equipe de enfermagem e dois mdicos. A escolha de diferentes categorias profissionais teve como objetivo possibilitar uma melhor apreenso da representao da deficincia, uma vez que esta se conforma de acordo com o trabalho de cada um, tambm definido como o lugar do qual o sujeito fala e no qual atua. Para anlise dos pronturios, foram feitos estudos de caso de quatro pronturios de pessoas com deficincia que utilizaram o centro de sade, escolhidos por meio de indicao de profissionais da unidade. Eram pacientes de idades variadas (trs adultos e uma criana), sendo trs do sexo feminino; todos receberam um primeiro atendimento na unidade, e posteriormente foram atendidos pelo programa de ateno domiciliar. Os usurios atendidos na unidade tm um pronturio individual, e, para os moradores do Jardim So Remo, h um pronturio da famlia, no qual esto contidas as informaes sobre o domiclio, cadastro individual dos moradores e registros das visitas realizadas pelos agentes comunitrios. Nos estudos de casos, foram analisados ambos os tipos de registro. Elaborou-se previamente um roteiro de leitura, a fim de se caracterizarem: o uso do servio, as demandas e necessidades apontadas, as condutas e os encaminhamentos feitos pelos profissionais que os atenderam. O roteiro era composto por duas categorias principais: focos da ateno, relacionada assistncia oferecida pelo servio de sade; e organizao dos cuidados, referindo-se rede de cuidados da pessoa com deficincia e aos percursos realizados no sistema de sade pelo paciente e sua famlia. Para ilustrao, apresentamos, na Tabela 1, as informaes colhidas dos registros em pronturio de um dos casos estudados.

Tabela 1. Informaes sobre focos de ateno e organizao do cuidado conforme registros em pronturio de usurio do CSE. Caso B. 69 anos, sexo feminino, casada, natural de So Paulo. Mora com o esposo; a filha e sua famlia moram no mesmo terreno. Sofreu Acidente Vascular Cerebral (AVC) em 1994, com sequelas, e, em 2004, sofreu amputao em membro inferior esquerdo; profissionais que a atendem levantam hiptese de quadro demencial. Seu primeiro atendimento no servio foi em 1997, em grupo de orientao para hipertensos; fez uso do servio em consultas de seguimento no Programa de Envelhecimento e em pronto-atendimentos, com demandas relacionadas a diabetes e hipertenso. Em 2003, iniciou seguimento no Programa de Ateno Primria Domiciliar (APD), solicitado por enfermeira da unidade, mantendo-se em acompanhamento domiciliar at o momento.

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FOCOS DA ATENO Corpo Cotidiano Contatos e participao social Viaja para Piedade. Informao e direitos Moradia e condies de acesso Cuidadores Projetos

AVC. Baixa acuidade visual. DM, HAS, obesidade e lceras crnicas (por diversas vezes). Orientaes quanto a dieta e banho de sol; prescrio de medicao. Grandes restries de movimento. Ferida e orientaes de cuidado. Solicitada VD para avaliao de curativos e cuidados. Cinetose em viagem. Oferecidas medicaes, medida PA, realizado curativo, orientaes de alimentao, mobilizao e elevao MMII. Orientados cuidados com os ps (corte de unhas, sapatos) e com a pele. Bem cuidada, higienizada, pele hidratada. Distenso abdominal. Orientao de sonda retal para limpeza.
Ateno Domiciliar Falas do usurio

Devido a problemas de sade, faz apenas comida. Filha acha que me tem problemas psicolgicos medo de andar desde AVC. Ruim para andar.

Profissional registra que o marido difcil.

No quer sair da cama, no quer comer comida saudvel e no quer deixar membros elevados (relato da famlia). Dependncia em todas AVDs, por dores, dificuldade de memria e locomoo. Dependncia moderadagrave, mas com possibilidade de melhora (desestimulada). Relata pouqussima atividade. Gosta de comer. Gosta de caf com acar.

Casa ampla, ventilada, divide com a filha; edcula alugada. Orientado cuidado com obstculos para evitar quedas e apoio no banheiro.

Apoio familiar pela equipe.

Famlia orientada para procurar no fazer tudo pela paciente, mas estimular trabalhos manuais e autocuidado. Orientada a manter o dilogo e estimular o autocuidado, ao menos no banho.

Preocupada com aumento de peso.

Reclama dos filhos que moram com ela.

continua

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Centro de Sade

PESSOAS COM DEFICINCIA NA ATENO PRIMRIA

Tabela 1. continuao

ORGANIZAO DO CUIDADO Famlia Vem com acompanhantes, que contam as questes por ele. Vem fazendo drenagem com sonda retal em casa, aps orientaes da equipe. Familiares vm ao CSE pela usuria. Familiares preocupados. Filha e marido orientados quanto a cuidado com ferida.
Centro de Sade

Redes de suporte

Percurso no sistema de sade DM e HAS em acompanhamento no Hospital Universitrio. Encaminhamento para oftalmologista. Acompanhamento no Hospital das Clnicas.

Filha presta a maioria dos cuidados, se relaciona bem com a me. O marido ajuda nas compras e mobilizaes, mas reclama do comportamento da esposa. Equipe conversa com familiares para melhorar e facilitar o cuidado. Boas condies de cuidado, filha parece estar nervosa e impaciente.

Reforma da casa com ajuda da igreja.

Realizada coleta de exames laboratoriais pela APD. Encaminhamento ao HU para colonoscopia. Encaminhada ao HU para avaliao vascular e cirrgica de ferida em membro inferior.

Por fim, em uma terceira etapa, foi feita a sntese dos resultados obtidos, com base na criao de categorias de anlise dos dados, sendo produzida uma reflexo luz dos aspectos tericos do campo, na busca da compreenso a respeito da representao sobre a deficincia no servio. As principais temticas identificadas foram: concepo de deficincia; sade da pessoa com deficincia; o papel da ateno primria perante esta populao; prticas no cotidiano do servio, e o trabalho da equipe de sade.

A vida de um indivduo com deficincia entendida como muito difcil, estando em vigor um modelo tradicional de concepo da deficincia, chamado aqui de modelo da superao: ou seja, ele precisa ter habilidades extras e uma fora interna superior para superar suas dificuldades e realizar suas aes no mundo, localizada essencialmente no prprio sujeito.
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Ateno Domiciliar Falas do usurio

Conta que familiares iro se mudar e gostaria de atendimento em casa.

A pessoa com deficincia no contexto de um servio de ateno primria sade: discurso e prtica de profissionais

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O isolamento, a segregao, a no adaptao do meio social para a circulao da pessoa com deficincia na cidade, e os olhares de estranhamento aos quais so submetidas foram indicados como aspectos que agregam dificuldades no seu viver e na convivncia com as pessoas. A pessoa com deficincia vista como um peso para a famlia e para a sociedade, fazendo-se uma associao direta entre deficincia e condies mais graves de dependncia e de falta de autonomia. Marques (1998) aponta que as pessoas com deficincia, independentemente de suas potencialidades, esto amordaadas em uma idia totalizante de incapacidade, que diminui suas possibilidades de realizao no mundo (sejam materiais, afetivas, educacionais, polticas etc.). Est presente o estigma (Goffman, 1988), ou seja, a pessoa reduzida condio dita negativa, na sua relao com os outros e com os diferentes contextos. No relato de um dos profissionais entrevistados, ao descrever uma criana com deficincia, fica clara a dificuldade de se considerarem as caractersticas positivas do sujeito: mas ele fala...., mas ele inteligente. Para Pereira (2007), a frequente justificativa de uma ao com um mas, ou um apesar de, mostra a idia da deficincia como um veredicto irretocvel de incapacidade, ou seja, tomada como mais abrangente no corpo e na vida do que a relacionada com a real limitao existente. Verificam-se dificuldades em relao ao reconhecimento da deficincia, como no caso de idosos ou pessoas portadoras de doenas crnicas incapacitantes. As produes atuais no campo da antropologia e sociologia da deficincia incluem estas condies na categoria deficincia, reiterando que o conceito deve ser expandido, uma vez que experincias de incapacidade fazem parte do modo de viver dessa populao (Diniz, 2007). Os olhares diferentes para a pessoa com deficincia evidenciam a negao da dignidade, como citado por Vaitsman (2002). importante ressaltar que os preconceitos e os tabus sobre a deficincia tambm esto presentes no encontro profissional-usurio, pois tanto o tcnico quanto o paciente tm suas concepes e valores, a partir de sua histria individual e social. possvel perceber que o usurio, muitas vezes, no reconhece estes aspectos, e o profissional tem dificuldades em fazer uma mediao para que a temtica possa ser abordada de maneira mais integrada vida cotidiana. Com relao sade da pessoa com deficincia, a questo do acesso foi identificada como principal necessidade dessa populao, entendida de maneira bastante ampliada, incluindo: acesso s oportunidades, circulao na cidade, aos servios e recursos disponveis. Na unidade de sade em que foi realizada a pesquisa, existem algumas dificuldades na acessibilidade urbana e arquitetnica. Os profissionais trazem esta preocupao, bem como a importncia de mudanas na estrutura fsica do prdio e nos arredores do centro de sade. Entretanto, preciso ressaltar que, ao mesmo tempo em que existem as barreiras, h uma organizao do servio para possibilitar o atendimento a todos os usurios: sala especfica para atendimento no andar trreo, criao do programa de ateno domiciliar e previso de reforma do prdio. Em seus discursos, os profissionais entrevistados consideram que a ateno primria deve estar voltada a no reduzir as necessidades dos sujeitos a processos fisiopatolgicos, provendo uma assistncia integral e incorporando as dimenses subjetivas das prticas (tanto dos usurios dos servios como dos profissionais). Porm, ainda que sejam feitas estas consideraes, a assistncia pessoa com deficincia frequentemente associada aos servios especializados (como grandes hospitais e centros de reabilitao), especialmente aqueles de natureza filantrpica. Existem diferenas nos focos de ateno entre as categorias profissionais: os mdicos voltam-se para o corpo e as doenas; os tcnicos de enfermagem atentam-se para os cuidados com feridas, as orientaes e o apoio aos familiares/cuidadores; e os agentes comunitrios, para as questes sociais, informaes, direitos e cidadania. Estas especificidades indicam complementaridade dos trabalhos e das aes no servio, possibilitando um olhar e uma atuao mais integrada para as demandas e necessidades dos sujeitos atendidos. Na ateno sade da pessoa com deficincia, os limites entre a ateno primria e outros servios de sade ficam evidenciados - e como, na realidade dos servios, estas atribuies no esto claras, emergem situaes de tenso na integrao entre a rede existente. Na literatura, h algumas produes que apresentam tecnologias especficas para aes voltadas sade da pessoa com deficincia no contexto da ateno primria; como mencionado anteriormente, muito discutido o modelo da
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PESSOAS COM DEFICINCIA NA ATENO PRIMRIA

Reabilitao Baseada na Comunidade como proposta assistencial para o campo, por autores como Oliver et al. (2004, 1999) e Almeida, Tissi e Oliver (2000). H aproximaes possveis destas produes com o campo da ateno primria em geral, como nas publicaes de autores como Schraiber e Mendes-Gonalves (2000): tem-se, como objeto, a concepo de sade alm da doena e do corpo biolgico, com o horizonte da promoo da sade, em abordagens baseadas na autonomia dos sujeitos. Na prtica da assistncia do servio estudado, os principais focos de ateno esto relacionados ao corpo e s patologias, especialmente as doenas crnicas. Nos registros em pronturios, prevalecem informaes como: diagnsticos clnicos, cuidados com higiene, orientaes sobre curativos e prescrio de medicaes. So recorrentes tambm descries sobre as situaes de dependncia observadas, especialmente para execuo de atividades de vida diria e dificuldades de locomoo. O cotidiano dos usurios aparece nos registros e relatos por meio das situaes de incapacidade, ou seja, daquilo que a pessoa com deficincia no capaz de fazer de maneira autnoma ou independente. Estes aspectos so de fundamental importncia no cuidado da sade, mas o usurio pouco aparece como sujeito capaz de agir no contexto em que vive. Vrios exemplos surgiram na pesquisa: poucos registros de histrias da vida e do cotidiano dos usurios; a criana com deficincia no tem pronturio prprio; o agente comunitrio de sade nunca fez visita por demanda da pessoa com deficincia; os planos para construo de autonomia pouco aparecem, e no se explicitam os projetos de vida da pessoa. O cuidado aos familiares um importante foco de ateno no servio, e so vrios os registros sobre orientaes dadas aos cuidadores acerca de procedimentos a serem realizados. Distanciando-se dos aspectos mdicos e corporais, nota-se uma prtica frequente de promoo de apoio familiar (por meio de escuta e acolhimento), mas que, muitas vezes, pode contribuir para a manuteno de uma situao de dependncia da pessoa com deficincia. Na anlise dos pronturios, destacam-se as situaes de deficincia com condies mais graves de incapacidade, e estes usurios acabam sendo atendidos na modalidade de ateno primria domiciliar; nos atendimentos realizados na unidade de sade, registram-se os diagnsticos clnicos, no entanto, as condies mais leves de deficincias e incapacidades passam desapercebidas. As pessoas com deficincia mais independentes procuram o centro de sade com demandas bastante especficas, como busca por relatrios para o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) ou para a iseno tarifria no transporte pblico; no emergem demandas gerais de sade ou outras questes ligadas deficincia na assistncia prestada. Tambm no existem aes especficas voltadas a esta populao, havendo pouca participao desta em grupos educativos, reflexivos e teraputicos ou em outras atividades comunitrias desenvolvidas; os encaminhamentos realizados so para outras especialidades mdicas e servios de reabilitao, no havendo registros de orientao sobre equipamentos sociais ou outros espaos de incluso, ainda que o servio disponha de um guia que inclui vrios locais de lazer, educao e esporte. O acesso aos servios pblicos especializados continua difcil: h registros, em todos os pronturios estudados, de longa espera para atendimento em algumas especialidades, alm de impossibilidades de seguimento com as especialidades indicadas (falta de transporte adaptado, no compreenso dos resultados esperados por pacientes e familiares, falta de recursos financeiros). No caso apresentado na Tabela 1, possvel verificar todas as questes discutidas: h registro em pronturio de alguns comentrios do usurio - como preocupaes, gostos, relaes familiares e projetos - mas estes no so transformados em objetos especficos de trabalho pela equipe de sade. Alm da ateno primria prestada na unidade bsica de sade e no domiclio, a paciente foi encaminhada para servio especializado de nvel secundrio e para servio de maior complexidade assistencial, mas, no seu caso, no h registro em pronturio de encaminhamento para equipamentos sociais; quanto rede social, h meno a benefcio recebido da igreja. Pode-se dizer que, nas prticas desenvolvidas no servio estudado, h uma relao mais direta com o modelo mdico, voltado ao corpo e ao restauro das condies orgnicas (Ghirardi, 1999). Este modelo concebe a deficincia como uma anormalidade e, mais do que isso, uma tragdia pessoal (Diniz, 2007), em que a experincia da deficincia no resultado apenas das leses corporais e orgnicas,
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mas do ambiente social hostil diversidade. Predomina tambm a concepo de que as pessoas com deficincia devem ser acompanhadas somente por servios de sade especializados. Porm, como j mencionado por Almeida, Tissi e Oliver (2000), as principais demandas e necessidades das pessoas com deficincia esto nos complexos processos sociais que envolvem a questo, para as quais o modelo mdico bastante insuficiente. No servio em questo, os aspectos relacionados ao paradigma social (Ghirardi, 1999) - como participao social, direitos, cidadania e construo de projetos de vida - esto presentes predominantemente no discurso. Fica evidente uma tenso entre prtica e discurso: a fala dos profissionais sobre a abordagem das demandas e necessidades das pessoas com deficincia ampla, englobando os aspectos relacionais e socioculturais da deficincia; entretanto, nas aes, o trabalho est voltado, sobretudo, para: o corpo, as incapacidades na vida cotidiana e os aspectos orgnicos da deficincia, ainda que seja um servio-escola.

Algumas consideraes finais

Percebe-se que o panorama de desassistncia existente antes da criao do SUS se mantm. No mbito das prticas e aes, prevalecem as instituies filantrpicas como principais referncias de algum tipo de cuidado s pessoas com deficincia, assim como mencionado por Almeida, Tissi e Oliver (2000). O acesso aos servios continua difcil, e os relatos de experincias negativas com os programas e recursos existentes no sistema pblico so constantes. A famlia e uma pequena rede de apoio agregada so as principais fontes de cuidados s pessoas com deficincia, sendo fundamental destacar que no existem polticas ou aes mais amplas voltadas para o apoio ao familiar e a esta rede. Os profissionais e o servio de sade atuam em um determinado contexto, com seus valores, finalidades e prticas; a condio de ter deficincia permeada por estigmas, conflitos e desigualdades. Incorporados nos servios, nas polticas e na sociedade, discursos e prticas complementam-se para o direcionamento do trabalho e dos cuidados em sade. Pode-se concluir que a representao dos profissionais de sade acerca do fenmeno deficincia/reabilitao est vinculada ao paradigma que operam, em um modelo mais mdico ou social, conforme trazido por Ghirardi (1999). No servio estudado, possvel relacionar a tenso discurso-prtica com os diferentes modelos de compreenso e ao sobre a deficincia. Eles coexistem, assim como os diferentes valores sobre a deficincia; o modelo mdico dominante no plano das aes, porm, a partir dos discursos so abertas novas possibilidades de interveno, com vistas integralidade e participao, pertinentes ao campo da ateno primria. As contradies so fundamentais, pois apenas desta maneira so produzidas as transformaes. no enfrentamento de diferenas entre discursos e prticas que se constri um contexto instaurador de necessidades, tanto para os usurios (na relao com suas demandas e problemas), quanto para os profissionais (na relao com seu objeto de trabalho). Somente assim que so criadas possibilidades de reinvenes e transformaes dos sujeitos, dos servios e das aes. O conceito de representao adotado discurso e prtica como realidades complementares, produzidos por uma construo dialtica e articulados com o contexto social e cultural (Magnani, 1986) possibilitou a apreenso da complexa configurao que existe entre o plano do falado e do feito. No campo da sade da pessoa com deficincia, na relao do sujeito com seu meio sociocultural que se constata a existncia das grandes barreiras a serem enfrentadas. Reitera-se a importncia do papel da ateno primria no cuidado integral sade destas pessoas; no entanto, este ainda constitui um desafio, exigindo reflexo sobre as prticas atuais e sobre as possibilidades de construes futuras. A partir deste estudo, fica premente o surgimento de outros trabalhos que tomem como objeto as demandas e necessidades de sade das pessoas com deficincia e as tecnologias de ao em ateno primria para esta populao, contribuindo para a implementao de prticas baseadas na integralidade do cuidado.

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PESSOAS COM DEFICINCIA NA ATENO PRIMRIA

Colaboradores A autora Marilia Bense Othero participou de todas as etapas de elaborao do artigo: reviso bibliogrfica, elaborao, discusses e reviso do texto. A autora Ana Silvia Whitaker Dalmaso participou das discusses e da reviso do texto, uma vez que foi orientadora da primeira autora na elaborao da pesquisa e do artigo. Referncias
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PESSOAS COM DEFICINCIA NA ATENO PRIMRIA

Na ateno primria, as aes voltadas sade da pessoa com deficincia devem visar promoo da interao social, construo de direitos e transformao do lugar da deficincia. O objetivo desta pesquisa foi compreender qual a representao de profissionais de um centro de sade do municpio de So Paulo sobre a deficincia e o papel da ateno primria no seu cuidado. Foi utilizada metodologia qualitativa baseada em entrevistas com profissionais e anlise de pronturios. Identificou-se que os profissionais avaliam a vida da pessoa com deficincia como difcil, evidenciando-se situaes de dependncia. Os principais focos da ateno esto no corpo, nos cuidadores e nas condies de moradia; direitos e participao social tm menor destaque. A famlia e pequena rede social so referncias para a organizao do cuidado. Com este estudo, busca-se ampliar a reflexo sobre prticas em sade, contribuindo para a implementao daquelas baseadas na integralidade do cuidado.

Palavras-chave: Pessoas com deficincia. Cuidados primrios de sade. Pesquisa sobre servios de sade. Prtica profissional. Assistncia integral sade.
Disabled people in primary healthcare: professionals discourse and practice in a healthcare teaching center In primary healthcare, actions for disabled peoples healthcare should aim to promote social interaction, construct rights and transform the position of disablement. The objective of this study was to understand the representations of professionals at a healthcare center in the municipality of So Paulo regarding disablement and the role of the primary care for this. Qualitative methodology was used, based on interviews with professionals and analysis of patient records. It was found that the professionals assessment was that the disabled patients lives were difficult, thus showing situations of dependence. The main focus of care was on the body, on caregivers and on housing conditions; rights and social participation had less emphasis. The family and the small social network were the reference points for organizing care. Through this study, it is sought to expand the reflections on healthcare practices, thereby contributing towards implementing practices based on comprehensive care.

Key words: Disabled people. Primary healthcare. Health service research. Professional practice. Comprehensive healthcare.
Personas con deficiencia en la atencin primaria: discurso y prctica de profesionales en un centro de salud-escuela En la atencin primaria las acciones dirigidas a la salud de la persona con deficiencia deben visar la promocin de la interaccin social, la construccin de derechos y la transformacin del lugar de la deficiencia. El objetivo de esta pesquisa ha sido comprender cual es la representacin de profesionales de un centro de salud del municipio de So Paulo, Brasil, sobre la deficiencia y el papel de la atencin primaria en su cuidado. Se utiliz metodologa cualitativa basada en entrevistas con profesionales evaluan la vida de la persona con deficiencia como difcil, evidencindose situaciones de dependencia. Los principales focos de la atencin estn en el cuerpo, en los cuidadores y en las condiciones de vivienda; derechos y participacin social tienen menor destaque. La familia y la pequea red social son referencias para la organizacin del cuidado. Con este estudio se trata de ampliar la reflexin sobre prcticas en salud, para la implementacin de las que se basan en la integralidad del cuidado.

Palabras clave: Pesquisa sobre servicios de salud. Prctica profesional. Asistencia integral a la salud.
Recebido em 26/01/07. Aprovado em 15/12/08.

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