TRASTORNOS DE LA COAGULACIN

Para comprender mejor los Trastornos Hemstaticos primero recordaremos los conceptos de hemostasia normal. La hemostasia normal es el mecanismo constituido por una serie de factores que va a producir la detencin de un sangramiento cuando se produce una injuria a nivel de los tejidos. En el mecanismo de la hemostasia participan los vasos sanguneos y las plaquetas (la participacin de ambos es lo que se conoce como fase primaria y es casi inmediato). Participan una serie de protenas que se activan en forma de cascada para llegar a formar el tapn definitivo que detendr la salida de la sangre: son los factores de la coagulacin (hemostasia secundaria). Tambin deben considerarse los sistemas fibrinolticos y los anticoagulantes naturales que contraregulan y/o disuelven los tapones garantizando que la sangre se mantenga fluida dentro de los vasos. Todos estos mecanismos estn correlacionados unos con otros, de forma que es la interaccin entre todos estos factores lo que mantiene la normalidad y regulacin de la sangre. Recordemos cada uno de estos componentes: Lo primero que reacciona frente a una injuria que determina sangramiento es el factor vascular, mediante dos mecanismos: la vasoconstriccin del vaso y la activacin de las clulas endoteliales para que se liberen factores que estimulen la parte plaquetaria y de coagulacin propiamente tal. Este mecanismo ocurre en segundos y como se liberaron sustancias que activan las plaquetas, el siguiente paso es la actividad plaquetaria. Primero las plaquetas se adhieren al sitio de la injuria y necesita en forma muy importante del factor Von Willebrand, protena que acta como puente entre el vaso y la plaqueta (de esta forma el dficit de este factor se comportarn como sangramientos de alteracin a nivel plaquetario, pues se impedira que la plaqueta se una al vaso), luego por la activacin de plaquetas se secretan una serie de sustancias que produce un cambio de forma de las plaquetas o agregacin plaquetaria, para formar un primer tapn (trombo plaquetario) que es transitorio y que sobre esta superficie se adherirn las protenas de la coagulacin para formar el tapn de fibrina que es el definitivo. Si no actuase el sistema de coagulacin, terminara desintegrndose y volviendo a sangrar. Respecto a la hemostasia secundaria, en la sangre viaja el sistema proteico de los factores de la circulacin en forma inactiva, pero que frente a liberacin del factor tisular por el tejido daado se activan es forma de cascada y lo importante es que debe producirse es la transformacin de protrombina a trombina y esto se causa por dos vas, el sistema intrnseco (XII,XI,IX y VIII) y el sistema extrnseco (VII) que activarn a la va comn (X hasta II). Dentro del sistema de la hemostasia secundaria son las alteraciones de la va intrnsecas las que producen las hemofilias, cuadros graves de la coagulacin; en cambio del otro sistema son menos frecuentes y se pueden manifestar como la hemofilia, pero son menos graves. Una vez que se forma la trombina, sta va a actuar sobre el fibringeno, fragmentndolo en diversos productos, los llamados productos de la degradacin del fibringeno entre ellos la fibrina que constituir el tapn definitivo.

A su vez para que el organismo no siga coagulando en forma constante y definitiva, provocando fenmenos trombticos, comienza a echarse mano de los sistemas que lisan los trombos una vez que se recupera el vaso de la noxa, llamado sistema fibrinoltico en el que se activan tambin seroprotenas como el plasmingeno que se transforma en plasmina que acta sobre la fibrina rompindola formando los productos de degradacin de la fibrina. Adems en la sangre existen anticoagulantes naturales, protenas que inhiben la cascada de la coagulacin, fundamentalmente corresponden a la protena C (inhibidora de la trombina) que para realizar su accin necesita de la colaboracin de la protena S, la Antitrombina III (inhibe la trombina y la activacin de los factores VII, IX y XI). Frente a un paciente que consulta por alteracin de la hemostasia donde la principal manifestacin es el sangramiento es fundamental la historia clnica: conocer si el evento es la primera vez o ha ocurrido desde hace tiempo, los sangramientos pueden ser epistaxis, hematomas (con o sin relacin a traumatismos), hemartrosis. Tambin en anamnesis remota preguntar por antecedentes familiares, pues varias de estas patologas son hereditarias. El tipo de sangramiento que posee el paciente es muy orientador de la fase de hemostasia que se ha alterado en l. Clnicamente se pueden describir tres situaciones: 1.- El Sndrome Purprico: cuando el motivo de consulta son petequias, lesiones puntiformes que no desaparecen con la presin, o equmosis, llamadas tambin "moretn", y que muchas veces se acompaa de sangramiento de mucosas como lo son la epistaxis, las gingivorragias y a veces incluso Hemorragias digestivas. El Sd. Purprico se asocia a 2 tipos de alteraciones de la hemostasia que son: a) una falla en la parte vascular, donde el ejemplo ms caracterstico es el prpura de Schonlein-Henoch, caracterizado por ser localizado en las extremidades inferiores de tipo petequial y algo solevantadas y de distribucin bastante simtrica. La etiologa no se sabe. Aparte del compromiso hematolgico, puede tener asociado otras alteraciones como: - compromiso articular (aumento doloroso de las articulaciones = artritis), - compromiso digestivo, por clicos abdominales (porque pueden encontrarse una invaginacin intestinal motivado por el edema y el compromiso vascular), - compromiso renal que determina el pronstico, puesto produce un sd. nefrtico y que la mitad de ellos progresa a IRC. En resumen al enfrentarse a un nio con esta patologa, se le afirma a la mam que si bien en la gran mayora de los casos no va a causar problemas uno no puede estar seguro y tiene que controlar la parte renal. Como la etiologa no se conoce el principal tratamiento es el reposo, ms cuando hay compromiso articular o digestivo con mucho dolor, recurrimos a los antiinflamatorios esteroidales (tratamiento sintomtico, pues no altera el curso de la enfermedad). El examen de laboratorio es totalmente normal, salvo tal vez el tiempo de sangra; y en cuanto a la clnica es tan slo el componente hematolgico el que nos da el sello de esta patologa, lamentablemente no todos los

prpuras de Schonlein-Henoch debutan con la alteracin de la hemostasia. b) una falla en las plaquetas: estas suelen dar compromiso generalizado y que en la gran mayora de las veces se acompaa de sangramientos de mucosas. Lo vamos a ver ms adelante (sic). 2.- El Sndrome Hemorragparo: cuando consulta por hemartrosis o por grandes hematomas provocados por traumas mnimos o espontneos. Uno orienta el estudio hacia alteraciones en los factores de la coagulacin o tambin llamado sd. hemoflico. 3.- El Sndrome Trombtico: Eventualmente esta patologa tan infrecuente en pediatra podra deberse a deficiencia de los anticoagulantes naturales o alteraciones de la fibrinolsis (tanto de la fibringenemia o del plasmingeno) PRUEBAS DE LABORATORIO: El estudio bsico de los factores de coagulacin, la va intrnseca se estima segn el TTPK y la extrnseca con el tiempo de protrombina. Ahora ambas pruebas en rango anormal nos sugiere alteracin de la va comn (X y V por ejemplo) Respecto a las plaquetas, se estudia con el recuento de plaquetas (buscando la trombocitopenia) y con el tiempo de sangra. Si se encuentra el tiempo de sangra aumentado con un recuento de plaquetas normal procedemos a estudiar las funciones plaquetarias como son la adhesin y la secrecin de la plaqueta; y tambin debemos investigar el estudio del factor VIII en todas sus formas centrndonos en el factor de Von Willebrand, que est alterado de forma mucho ms frecuente que la hemofilia (su incidencia es cercana a 1/50000, pero su variada clnica hace que no todas se diagnostiquen) y que como mencionamos anteriormente se manifiesta como una alteracin de la funcin plaquetaria. Los pacientes con alteraciones trombticas o que cursan con cuadro infeccioso es bueno investigar la fibrinlisis que se estudia con el tiempo de lsis de la euglobulina y por la presencia de los productos de degradacin de la fibrina (examen muy importante en la CID, pues es causa de que la fibrinolisis que el paciente est sangrando) PATOLOGAS 1.1 TROMBOCITOPENIAS: Es una de las patologas hematolgicas que se ve en pediatra siendo la forma ms frecuente el prpura tombocitopnico inmunolgico. Son causas de disminucin del nmero de plaquetas circulantes: a) Disminucin de la produccin: a nivel de la mdula sea, como anemias aplstica, prpura amegacarioctico o por infiltracin de la mdula sea en los leucmicos. En todas ellas el mielograma va a alterarse ayudando en el diagnstico. Otra causa encasillable aqu es una produccin de plaquetas inefectivas como se ve en una serie de sndromes preleucmicos o mielodisplsicos. b) Aumento de la destruccin: Es la ms frecuente de las causas fisiopatolgicas, puede deberse a la destruccin por un gran consumo

- perifrico de carcter no inmunolgico como lo son el Sd. Hemoltico urmico o la CID. - una serie de cuadros hereditarios de poca frecuencia. - Lo ms frecuente son las causas inmunolgicas tal como la Trombocitopenia del recin nacido (poco frecuente causada por incompatibilidad de los grupos clsicos as como la anemia hemolticas del recin nacido) y el Prpura trombocitopnico inmunolgico que por ser la patologa ms frecuente lo veremos ms adelante. c) Distribucin anmala: Es el caso del secuestro esplnico, pues en un individuo con esplenomegalia altera su relacin normal de 2/3 circulantes a 1/3 secuestrada hasta 1/5 circulantes a 4/5 secuestradas inclusive. 1.1.1 Prpura trombocitopnico inmunolgico (PTI): Se entiende por un desorden hemorrgico adquirido en el que se producen disminucin de las plaquetas resultado de la creacin y sntesis de anticuerpos contra ellas. La edad donde se presenta con ms frecuencia es en el preescolar, al igual que las leucemias y otras patologas que son su diagnstico diferencial. Respecto a patogenia se ha demostrado que estos anticuerpos son de tipo IgG y circulan en el plasma de los enfermos. Estos anticuerpos pueden producidos por el propio cuerpo contra la plaqueta (patologa autoinmune) o pueden secundarios a ciertos procesos infecciosos que es lo que habitualmente sucede en pediatra y por eso que evolucionan en forma aguda. El 70% -80% de los nios el PTI la forma en que se desencadena es por una infeccin, pues poseen el antecedente de un cuadro de las vas respiratorias altas (resfriado) 2-3 semanas antes del cuadro purprico con petequias, equmisosis generalizados acompaado por sangramientos de mucosas, o bien una enfermedad exantemtica o incluso una vacuna y como consecuencia de esto se produce que el antgeno viral produce anticuerpos especficos para este y que el COMPLEJO antgeno-anticuerpo se absorbido sobre la superficie de las plaquetas, luego son reconocidas por los macrfagos y son fagocitadas [complejos y plaquetas] y por lo tanto se destruye. Es una enfermedad aguda pues el cuadro viral es autolimitado y dura entre 4-8 semanas hasta 6 meses. Adems por ciertos mecanismos en la mdula sea o sistema retculoendotelial se produce una alteracin inmunolgica que lleva a reconocer a las plaquetas como un cuerpo extrao al cuerpo, causando una evolucin crnica. Como en nios predomina la forma aguda es un cuadro de muy buen pronstico siendo lo que determina gravedad por mortalidad, el 1% de probabilidad de que haga una hemorragia cerebral. Hay que cuidar los sangramientos por las mucosas pues podra producir un sndrome anmico sobreagregado. Este cuadro purprico NO tiene FIEBRE ni VISCEROMEGALIAS, ni gran compromiso del estado general. Al hemograma se ve una serie roja normal (o con una anemia secundaria a los sangramientos), una serie blanca normal y una trombocitopenia marcada (< 10000). Se dice que si las plaquetas no estn tan bajas existe mayor posibilidad de seguir una evolucin crnica. Se habla de prpura crnico cuando un PTI lleva ms de 6 meses de evolucin, pueden presentar visceromegalia y suelen carecer del antecedente de infeccin.

Aunque para realizar el diagnstico de PTI basta con la clnica y el hemograma, es conveniente pedir un mielograma para descartar otras patologas que causan trombocitopenia tal como las leucemia y tambin cuando se decide utilizar terapia corticoidal. El tratamiento es principalmente el reposo, evitar que el nio realice deportes de contacto u otras condiciones que favorezcan los sangramientos. Consideramos que el nio tiene riesgo de hacerlas mientras su recuento de plaquetas sea < de 25000, y para hacer deportes debe ser aprox. 100000. a) Si el paciente slo presenta un Sd. purprico sin sangramiento de mucosas, el tratamiento es de reposo y observacin independiente del recuento de plaquetas que tenga. b) En cambio si presenta sangramientos, especialmente si se asocia a recuentos plaquetarios < 10000, uno debe empezar con un breve tratamiento de corticoides con Prednisona va oral con dosis de 2mg/Kg/da nunca por ms de 3 semanas, la otra indicacin de corticoides es frente a la sospecha de una hemorragia cerebral, donde se ocupan bollus de Metilprednisolona endovenosa por tres das, logrando aumentar recuentos de plaquetas casi normales entre las 24 y 36 horas. Otra perspectiva de tratamiento es el uso de Gammaglobulinas endovenosas en altas dosis para que acte como competidor con las plaquetas con los macrfagos, con el problema de ser carsimos (3 a 4 millones de pesos) y el alza plaquetaria no es definitiva. Su uso se sugiere mayormente al paciente con riesgo de hemorragia cerebral y si no hay se debe utilizar terapia corticoidal. El tratamiento de las prpuras de evolucin crnica: si el nio posee un recuento >50000 se le restringen los deportes violentos y ocupar cascos en el caso de hacerlos; si el recuento es < 30000, pero sin sangramiento debe ocupar breves terapias corticoidales, si sangran hay que jugar entre las terapias anteriores que ya explicamos. La esplenectoma se realiza slo cuando el paciente se hace dependiente de los corticoides y en mayores de 5 aos. HEMOFILIAS Todas son enfermedades hereditarias transmitidas recesivas ligadas al cromosoma X, es decir ligadas al sexo. Son la hemofilia A (dficit de factor VIII y el 70% de las hemofilias), la hemofilia B (dficit del IX) y la hemofilia C (dficit del XI y es rarsima) [no es ligada al sexo]. Se manifiestan en tres formas: las leves, moderadas a severas. Son ms frecuentes las severas y luego las moderadas y cuando el nio comienza a caminar empiezan a presentar hematomas y hemartrosis. Uno sospecha la enfermedad y pregunta por antecedentes de la familia materna salvo en la hemofilia C En los exmenes de laboratorio uno halla un TTPK aumentado y debe determinar la cantidad de factores VIII y IX circulantes para determinar el tipo especfico de hemofilia. Estas enfermedades deben diagnosticarse de forma precoz y tratarlas de la mejor forma posible, pues as uno evita que estos nios lleguen a ser adultos con caractersticas de invlido [por el dao articular por las

sucesivas hemartrosis] Pilares del tratamiento: 1.- Educacin de que es una enfermedad crnica y que debe consultar a la mnima sintomatologa de dolor. Deben estar muy protegidos y debe ocupar casco, rodilleras, etc. hasta que adquiera conciencia de su patologa. 2.- Transfusiones de liofilizados o crioprecipitados especficos para su patologa. - En caso de hemofilia A se hace transfusiones de crioprecipitados que contengan el factor VIII (son 80 Unidades) o plasma fresco congelado o el liofilizado (desde 200-1500 unidades por frasco). Las Unidades a poner son segn los sangramientos y lo ideal sera utilizarla en forma profilctica 2-3 veces por semana. - En caso de hemofilia B contienen el factor IX el plasma fresco congelado y el liofilizado. Aqu no es til el crioprecipitado de all de la importancia del estudio para discriminarla de la hemofilia A - En caso de hemofilia C el tratamiento es a base de plasma fresco congelado. INT. Csar Maturana Donaire VI ao MEDICINA Ao 1999