CAP19

Captulo
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Trastornos sexuales y de la identidad sexual

Judith V. Becker, Ph.D. Richard J. Kavoussi, M.D.
Los mdicos atienden a pacientes que presentan diferentes trastornos y disfunciones sexuales. Una mujer que ha sido agredida sexualmente puede dejar de sentir deseo sexual. Un hombre que recientemente se ha quedado viudo puede experimentar dificultades para tener erecciones cuando empieza a salir con mujeres. Una mujer con esclerosis mltiple puede dejar de tener orgasmos. Las mujeres que han llegado recientemente a la menopausia pueden encontrar la penetracin dolorosa. Los pacientes que toman frmacos antidepresivos o antipsicticos pueden relatar que sufren una alteracin del funcionamiento sexual. Un adolescente puede pedir visita porque est angustiado por transvestirse. Un hombre adulto puede consultar porque fantasea tener relaciones sexuales con nios pre-adolescentes y tiene miedo de llevar a cabo estas fantasas. Por lo tanto, es importante que los mdicos estn bien informados sobre los distintos trastornos sexuales, que sepan realizar un historial sexual del paciente y que se familiaricen con las diferentes modalidades e intervenciones.
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Sexo y diferenciacin sexual
El sexo gentico de un individuo est determinado en el momento de la concepcin, pero su desarrollo a partir de ese momento est influido por muchos factores. En las primeras semanas de gestacin, las gnadas no estn todava diferenciadas. Si en el embrin est el cromosoma Y, las gnadas se diferenciarn en testculos. Una sustancia denominada antgeno H-Y es la responsable de esta transformacin. Si el cromosoma Y o el antgeno H-Y no se encuentran en el embrin, las gnadas se diferenciarn en ovarios. En un principio, y de forma similar a las gnadas, las estructuras genitales internas y externas tampoco estn diferenciadas en el feto. Si las gnadas se diferencian en testculos, se secreta el andrgeno fetal testosterona y estas estructuras se convierten en los genitales masculinos (epiddi691
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TRATADO DE PSIQUIATRA
mio, conductos deferentes, canal eyaculatorio, pene y escroto). En ausencia de andrgeno fetal, estas estructuras se convierten en genitales femeninos (trompas de Falopio, tero, cltoris y vagina). Es importante destacar que el desarrollo de la estructura embrionaria genital en tero depende de la presencia o ausencia de andrgenos fetales, cualquiera que sea su procedencia. As pues, si hay andrgenos fetales (p. ej., hiperplasia adrenogenital), se desarrollarn unos genitales masculinos, aunque existan unos ovarios, y el feto nacer con unos genitales ambiguos o masculinos. Asimismo, si no hay andrgenos fetales (p. ej., deficiencia enzimtica) o si los receptores andrognicos son defectuosos (p. ej., feminizacin testicular), se desarrollarn genitales femeninos incluso cuando el individuo posea un cromosoma Y y testculos. El desarrollo psicosexual tambin est influido por una interaccin compleja de factores, tanto prenatales como postnatales. Antes de tratar estos factores, es importante desglosar la conducta psicosexual en diferentes componentes. La identidad sexual es la percepcin individual y la propia conciencia de ser hombre o mujer. El rol sexual es la conducta que el individuo muestra y que lo identifica ante los otros como hombre o mujer (p. ej., llevar vestidos/maquillaje). La orientacin sexual es la atraccin ertica que siente un individuo (p. ej., excitacin por los hombres, las mujeres, los nios, los objetos no sexuales, etc.). Las hormonas prenatales ejercen una influencia sobre la diferenciacin cerebral de los mamferos. Sin embargo, no se ha descrito su efecto especfico sobre el desarrollo psicosexual de los humanos. Parece ser que estas hormonas contribuyen al desarrollo de las conductas del rol sexual y de la orientacin sexual, pero no parecen influir en la diferenciacin de la identidad sexual (Ehrhardt y Meyer-Bahlburg, 1981). La identidad sexual se desarrolla en los primeros aos de vida y generalmente se establece a los 3 aos de edad. Depende en mayor medida del sexo con el que se educa al sujeto, que de los factores biolgicos. Este hecho se observa en los estudios de nios nacidos con genitales ambiguos u opuestos al sexo gentico (Money y Ehrhardt, 1974). Estos nios desarrollan su identidad sexual de forma congruente con el sexo que se les asigna al nacer, tan pronto como sus padres lo deciden y los someten a las pertinentes correcciones hormonales y quirrgicas necesarias. Por este motivo, un nio con feminizacin testicular crecer con una identidad sexual femenina, incluso cuando e l l a t e n g a testculos, si se le ha asignado el papel de nia y se la ha educado como a tal y se cumplen las condiciones anteriores. De forma similar, un nio de sexo gentico femenino y con genitales ambiguos
debido a una hiperplasia adrenal congnita desarrollar una identidad sexual masculina, si se le educa como a un nio, o femenina si se le educa como a una nia. Una vez adquirida, la identidad sexual es muy resistente al cambio. Por ejemplo, si a un neonato de sexo gentico femenino (p. ej., debido a la exposicin a andrgenos fetales) se le educa como a un nio y, de repente, en la pubertad le crecen mamas y desarrolla otras caractersticas secundarias femeninas, su identidad sexual permanecer masculina y desear corregir estos cambios. Sin embargo, si la apariencia fsica de un nio es ambigua o si las personas que lo educan son contradictorias en la visin que tienen de l como hombre o como mujer, la identidad sexual no se desarrollar de forma marcada y, es posible, que ms adelante se d un cambio en su identidad sexual. Si la identidad sexual se desarrolla entre el nacimiento y los 3 aos de edad y depende de la educacin sexual, cules son los factores que contribuyen a su desarrollo? Son varias las teoras que intentan dar una respuesta a esta cuestin. Puede que haya factores biolgicos, todava no descubiertos, que influyan en el desarrollo de la identidad sexual y hay casos en los que se ha sugerido que los factores biolgicos pueden anular la asignacin sexual en el momento del nacimineto (Ehrhardt y Meyer-Bahlburg, 1981). De acuerdo con el modelo terico del aprendizaje, la identidad sexual inicia su desarrollo cuando el nio imita o se identifica con modelos de su mismo sexo. Entonces, se refuerza al nio por su identificacin y se le encamina hacia las conductas apropiadas del rol sexual. Segn la teora psicoanaltica, la identidad sexual se desarrolla como parte de la formacin general de la identidad, en la fase de separacin e individualizacin y depende en gran medida de la calidad de la relacin madre-hijo. Posteriormente, en la fase edpica, se modela el rol y la orientacin sexual.
C ri te rios para el diagnstico de trastornos de la identidad sexual

Los trastornos de la identidad sexual se caracterizan por una identificacin sexual acusada y persistente con el otro sexo (no slo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los nios, el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los siguientes rasgos: 1. Un deseo repetido de ser, o insistencia en que uno es, un miembro del sexo opuesto. 2. En los nios, preferencia por el transvestismo o simular vestimenta femenina; en las nias, insistencia en vestir ropa tpicamente masculina.
TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL
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TABLA 19-1.
CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DEL TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL En los adolescentes y en los adultos la alteracin se manifiesta por sntomas como preocupacin por eliminar las caractersticas sexuales primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirrgico u otros procedimientos para modificar fsicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado. C. La alteracin no coexiste con una enfermedad intersexual. D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Codificar segn la edad actual: Trastorno de la identidad sexual en nios. Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos. Especificar si (para individuos sexualmente maduros): Con atraccin sexual por los varones. Con atraccin sexual por las mujeres. Con atraccin sexual por ambos sexos. Sin atraccin sexual por ninguno. Trastorno de la identidad sexual no especificado Esta categora se incluye para codificar los trastornos de la identidad sexual que no se clasifican como un trastorno de la identidad sexual especfico. Los ejemplos incluyen: 1. Enfermedadres intersexuales (p. ej., sndrome de insensibilidad a los andrgenos o hiperplasia suprarrenal congnita) y disforia sexual acompaante. 2. Comportamiento transvestista transitorio relacionado con el estrs. 3. Preocupacin persistente por la castracin o la penectoma, sin deseo de adquirir las caractersticas sexuales del otro sexo.
A. Identificacin acusada y persistente con el otro sexo (no slo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los nios el trastorno se manifiesta por cuatro (o ms) de los siguientes rasgos: 1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo. 2. En los nios, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en nias, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina. 3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasas persistentes de pertenecer al otro sexo. 4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo. 5. Preferencia marcada por compaeros del otro sexo. En los adolescentes y adultos, la alteracin se manifiesta por sntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la conviccin de experimentar las reacciones y las sensaciones tpicas del otro sexo. B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuacin con su rol. En los nios, la alteracin se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: en los nios, sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a desaparecer, de que sera mejor no tener pene o aversin hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los nios; en las nias, rechazo a orinar en posicin sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversin acentuada hacia la ropa femenina.
3. Una preferencia marcada o persistente por el papel del otro sexo o fantasas referentes a pertenecer al otro sexo. 4. Un deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del sexo opuesto. 5. Una preferencia marcada por compaeros del sexo opuesto. En los adolescentes o adultos, los sntomas son: Un deseo firme de pertenecer al sexo opuesto. Ser considerado como del sexo opuesto. Un deseo de vivir o ser tratado como las personas del sexo opuesto. Tener la conviccin de que uno experimenta las reacciones y sensaciones tpicas del sexo opuesto. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuacin con su rol. El diagnstico se establece cuando adems no existe ninguna patologa intersexual. Por ltimo,
entra en consideracin el que la alteracin cause un malestar significativo, o alteraciones en el rea social, ocupacional o en cualquier otro aspecto importante del funcionamiento. En el DSM-IV, los trastornos de la identidad sexual se agrupan en una sola y amplia categora (Tabla, 19-1). No obstante, en este captulo se revisa el trastorno de la identidad sexual en el adulto (transexualismo) y en la niez.
Tra sto rno de la identidad sexual en el adulto (transexualismo)

El trastorno de la identidad sexual en el adulto (transexualismo) es poco frecuente y se estima que hay unos 30.000 casos en todo el mundo (Lothstein, 1980). Se han descrito diferentes casos a lo largo de la historia, pero ha sido solamente en los ltimos 25 aos cuando los cientficos y los medios de comunicacin han centrado su atencin en
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este fenmeno y han surgido mdicos especializados en las alteraciones de la identidad sexual. La mayor parte de las veces que los transexuales acuden a una consulta es para solicitar un cambio de sexo, es decir, cambiar su aspecto fsico (generalmente mediante procedimientos quirrgicos u hormonales) de forma que se corresponda con el sexo que autoperciben. No obstante, es importante recordar que no todos los individuos que desean un cambio de sexo son transexuales; este hecho tambin puede darse en el transvestismo (llevar ropa del sexo opuesto por razones erticas) o en la homosexualidad afeminada. Por lo tanto, es importante evaluar cuidadosamente al paciente antes de recomendar un cambio de sexo. Se interesan tres o cuatro veces ms los hombres que las mujeres por cambiar de sexo, pero se cambian de sexo el mismo nmero de hombres que de mujeres (Meyer, 1982). Prcticamente todas las mujeres que recurren a un cambio de sexo se interesan sexualmente por las mujeres. Los varones transexuales tienen una orientacin homosexual pero, aproximadamente a un 25%, les atraen sexualmente las mujeres. Parte de estos transexuales heterosexuales inician relaciones lesbianas despus del cambio de sexo. Este hecho es un dato ms acerca de la separacin existente entre la identidad sexual y la orientacin sexual. No obstante, se ha dicho que los transexuales, tanto varones como mujeres, son hiposexuales o asexuales. Sin embargo, tanto unos como otros, a menudo tienen miedo de la atraccin homosexual y prefieren mantenerse asexuales antes que reconocer su orientacin homosexual. Entre aquellos adultos que reciben el diagnstico de trastorno de la identidad sexual, hay un ndice elevado de patologa psiquitrica; son especialmente frecuentes los trastornos narcisista, antisocial y lmite de la personalidad, el abuso de substancias psicoactivas y las conductas autodestructivas o suicidas (Meyer, 1982). Estos pacientes pueden ser demandantes y manipulativos y suelen resistirse a otras intervenciones que no sean las de cambio de sexo. El trastorno de los individuos con inadecuacin sexual pueden categorizarse en trastorno primario o secundario (Person y Ovesey, 1974). Los transe xuales primarios presentan, de toda la vida, profundas alteraciones en el ncleo de su identidad sexual. Tienen una historia infantil de vestirse con ropas del sexo opuesto, pero nunca se han excitado llevndolas. Generalmente, tienen claros antecedentes de conductas propias del sexo opuesto. Los transexuales secundarios tambin pueden tener un largo historial de confusin en la identidad sexual, pero no obstante, en este caso, las al-
teraciones de la identidad son posteriores a otras conductas propias del otro sexo como el transvestismo o la homosexualidad afeminada.
Etiologa
Carecemos de explicaciones claras y pormenorizadas acerca de por qu se desarrolla el transexualismo. Como ya se ha mencionado anteriormente, parece que la identidad sexual se establece y est influida por los factores psicosociales que se dan durante los primeros aos de vida. Sin embargo, muchos autores han indicado que los factores biolgicos, si no son determinantes, puede que predispongan al individuo a padecer un trastorno de la identidad sexual. Aunque no se ha realizado ninguna correlacin con las anomalas especficas del lbulo temporal, se describen casos de individuos que se convierten en transexuales despus de padecer convulsiones con focalidad temporal y que mejoran con tratamiento anticonvulsivante. Los trabajos de electroencefalografa (EEG) en hombres y mujeres transexuales han puesto de manifiesto la existencia de anomalas en un 30-70% de los casos; sin embargo, slo en uno de los estudios se utiliz grupo control y no se tuvo en cuenta el efecto del tratamiento, concretamente con estrgenos (Hoenig, 1985). Algunos investigadores han observado niveles bajos de testosterona en hombres transexuales y niveles anormalmente elevados en mujeres con la misma patologa, pero estos hallazgos son poco consistentes y proceden de estudios en los que se han obviado los grupos control. Como se ha mencionado anteriormente, est demostrado que las hormonas fetales desempean una funcin en la adquisicin del rol sexual y quizs tambin en la orientacin sexual. No obstante, hasta el momento, no se ha descubierto su influencia sobre la identidad sexual. Por ltimo, en un elevado porcentaje de casos, las pruebas del antgeno H-Y han resultado ser negativas en los hombres transexuales y positivas en las mujeres transexuales; sin embargo, una vez ms, se ha fracasado al intentar replicar estos hallazgos de forma coherente (Hoenig, 1975). Los estudios familiares estn sujetos a las dificultades inherentes a la baja incidencia del transexualismo. Hasta la fecha, no se ha demostrado un claro aumento de la incidencia familiar. Los modelos tericos del aprendizaje sugieren que la disconformidad con el propio sexo surge a partir de la ausencia o de la incongruencia en el reforzamiento de la identificacin con modelos del mismo sexo. Se producen conductas e identificaciones con el sexo contrario y, las personas que educan al nio, las refuerzan de forma directa o encubierta.
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La teora psicoanaltica argumenta que, en el nio varn, la separacin precoz de la madre conduce a una fusin simbitica con ella y a una prdida completa de la individualizacin como persona independiente. En el caso del trastorno lmite de la personalidad, este proceso genera una confusin general de la identidad y una prdida de los lmites del ego en situaciones de estrs. En la inadecuacin sexual, el trastorno se limita al sexo. No obstante, se observa un deterioro similar del ego, de las relaciones objetales y de los mecanismos de defensa primarios (p. ej., la negacin y la disociacin) (Meyer, 1982).
Tratamiento
Debido a que la mayora de individuos con inadecuacin sexual acuden reiteradamente para solicitar un cambio de sexo (y a menudo ya estn bajo tratamiento con esteroides prescritos por otros mdicos) es extremadamente difcil que acepten un tratamiento que no tenga como fin un cambio de sexo mediante ciruga. Conciben la psicoterapia como un medio para desalentarlos de la ciruga. No obstante, al ser sta un proceso irreversible es importante someter al paciente a psicoterapia, incluso cuando est indicada la ciruga. La psicoterapia de apoyo, en el individuo transexual, puede utilizarse con diferentes propsitos. En primer lugar, se han descrito casos de remisin del trastorno de la identidad sexual, aunque en pocas ocasiones (ver ms adelante). En segundo lugar, un ensayo psicoteraputico es til en los casos en que el diagnstico no est claro. En tercer lugar, tratando los miedos a la homosexualidad se puede disminuir el deseo de un cambio de sexo quirrgico. En cuarto lugar, la psicoterapia es importante durante el proceso de cambio de sexo definitivo. Por ltimo, la terapia suele ser eficaz en la adaptacin postquirrgica de los transexuales. Por lo general, el psicoanlisis no se aconseja en el tratamiento del transexualismo debido al pobre funcionamiento del ego en estos pacientes (Meyer, 1982). Puede utilizarse la psicoterapia dinmica, utilizando las mismas reglas que en el caso de los pacientes con un trastorno lmite de la personalidad: terapia estructurada con limitacin del entorno, apoyo del ego y objetivos a corto plazo. La terapia conductual se ha utilizado con xito en diversos casos de transexualismo masculino (Barlow, 1979). El tratamiento incluye la identificacin de las pautas de conducta femeninas (p. ej., el modo de sentarse, de caminar, la conducta social y las caractersticas de la entonacin de la voz). A continuacin, estas conductas se modifican con la ayuda de grabaciones en vdeo y se modelan las conductas masculinas entrenando al paciente a aceptar el compromiso. Tambin se intenta cambiar el patrn de excitacin homosexual del paciente por un patrn heterosexual, aunque slo se consigue en uno de cada tres casos. El cambio al sexo contrario es la modalidad de tratamiento ms ampliamente utilizada y estudiada para los trastornos de la identidad sexual del adulto. Los primeros resultados fueron extremadamente positivos, con cambios espectaculares en las actividades sociales y en el nivel de satisfaccin. El tratamiento hormonal y la ciruga se volvieron ms asequibles para los adultos con un trastornos de la identidad sexual y, a menudo, se realizaban con poca preparacin o bien tan slo tras
Diagnstico y evaluacin
Los individuos que solicitan un cambio de sexo requieren una valoracin paciente y cuidadosa, por parte de un psiquiatra o de un psiclogo con experiencia, en el tratamiento de los trastornos de la identidad sexual. Como se ha mencionado anteriormente, los pacientes con otros diagnsticos psiquitricos primarios pueden presentarse como transexuales. Los pacientes psicticos pueden tener delirios centrados en sus genitales (p. ej., piensan que alguien ha sustituido sus genitales incorrectos o que Dios les ha llamado para que cambien su sexo, etc.). Generalmente, cuando se trata la psicosis, desaparece el deseo de cambiar de sexo. Los individuos con graves trastornos de la personalidad, y ms concretamente la personalidad lmite, pueden tener deseos pasajeros de cambiar de sexo, debido en parte a su difusin global de la identidad durante los perodos de estrs. Los homosexuales afeminados pueden desear cambiar de sexo para ser ms atractivos a los hombres; generalmente, este deseo flucta con el tiempo. Los travestis (descritos ms adelante en este captulo) padecen un trastorno de la orientacin sexual: se excitan llevando ropas femeninas. Para aumentar su excitacin pueden llegar a desear, realmente, el ser mujeres; pero, tambin en este caso, el deseo no se mantiene durante mucho tiempo y su identidad sexual es la masculina. Algunas veces, los adolescentes se sienten disconformes con el propio sexo debido al surgimiento de sentimientos homosexuales que necesitan resolver. En todos estos casos, se aconseja la utilizacin de psicoterapia para tratar y encaminar de forma adecuada la demanda de cambio de sexo del paciente. Desafortunadamente, los individuos que solicitan un cambio de sexo suelen ocultar la verdad con el fin de obtener un cambio hormonal y quirrgico. Por lo tanto, es necesario contactar con personas significativas del crculo social del paciente (miembros de la familia, esposa, compaero sexual) para confirmar la naturaleza generalizada y persistente de la alteracin de la identidad sexual.
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una breve consulta con un psiquiatra. Ello condujo a un incremento en la publicacin de trabajos en los que se describan bajas tasas de xito y a que el cambio de sexo dejase de considerase una panacea. Recientemente, Green y Fleming (1990) revisaron la literatura escrita entre 1979 y 1989 sobre transexuales que haban cambiado de sexo sometindose a ciruga (tanto de hombre a mujer como viceversa). Encontraron once estudios de seguimiento. Estos autores concluyeron que los factores preoperatorios predictores de resultado favorable eran la ausencia de psicosis y la estabilidad emocional y mental; que se produca una adaptacin con xito al sexo deseado de por lo menos un ao de duracin; que exista una comprensin de las consecuencias y limitaciones de la ciruga; y que haba una bsqueda de psicoterapia antes de la operacin. Segn estos autores existan pruebas de que el resultado era menos favorable para los transexuales secundarios, incluso cuando se les negaba la ciruga. Los datos de este estudio indicaban que los resultados podan considerarse favorables para un 97% de los transexuales que haban pasado de mujer a hombre y para un 87% de los que cambiaron de hombre a mujer. El cambio de sexo es un proceso prolongado que debe controlarse cuidadosamente. Deben detectarse los pacientes con otros diagnsticos psiquitricos primarios y los transexuales secundarios para proporcionarles un tratamiento adecuado. Si se considera que el paciente rene las condiciones para un cambio de sexo, debe instaurarse una psicoterapia con el fin de preparar al paciente para el nuevo rol sexual. El paciente debe salir al mundo y vivir en el rol del sexo opuesto. Los hombres debern llevar vestidos femeninos, depilarse, variar su identidad en los documentos oficiales y en el trabajo y practicar conductas femeninas. Las mujeres debern cortarse el cabello, disimular o ceir sus pechos y, de forma similar a los hombres, tendrn que adquirir una identidad masculina. Despus de uno o dos aos, si estas medidas han tenido xito y el paciente todava desea un cambio de sexo, se inicia un tratamiento hormonal. A los varones se les administra estrgenos, lo que produce una redistribucin ms femenina de la grasa corporal y un aumento del tamao de los pechos. Entre los efectos secundarios del tratamiento con estrgenos se encuentra la trombosis de venas profundas, las alteraciones tromboemblicas, el aumento de la tensin arterial, el aumento de peso, la disminucin de la tolerancia a la glucosa, las alteraciones hepticas y la depresin. La testosterona, que se administra a los pacientes de sexo femenino, produce redistribucin de la grasa, crecimiento del vello corporal y facial, aumento de tamao del cltoris y una voz ms grave. Los efec-
tos indeseables del tratamiento con testosterona son el acn, el edema secundario a la retencin de sodio y el deterioro de la funcin heptica. Despus de uno o dos aos de tratamiento hormonal puede estudiarse el caso, si el paciente todava lo desea, para un cambio de sexo quirrgico. En el caso de los hombres, el cambio de sexo consiste en una orquiectoma bilateral, la amputacin del pene y la creacin de una vagina artificial. A las mujeres se las somete a una mastectoma bilateral y a una histerectoma opcional, extirpando asimismo los ovarios. Los intentos de creacin de un pene artificial han obtenido escasos resultados; por este motivo es mejor para el paciente quitarle valor al papel del pene en la actividad sexual. Todos los resultados, tanto funcionales como cosmticos, de la ciruga han sido variables tanto en los transexuales masculinos como en los femeninos. Se recomienda la utilizacin de psicoterapia despus de la ciruga para ayudar al paciente a adaptarse a los cambios quirrgicos y para hablar sobre el funcionamiento y la satisfaccin sexual.
Trastorno de la identidad sexual en la niez Descripcin

Debido a la dificultad y a la confusin que comporta el tratamiento de los trastornos de la identidad sexual en el adulto y final de la adolescencia, los investigadores y los mdicos empezaron a evaluar y a tratar a los nios con problemas de identidad sexual. En trminos estrictos, estos trastornos se observan en el nio que se percibe a s mismo como perteneciente al sexo opuesto. No obstante, en los nios suele ser difcil separar la identidad sexual de la conducta propia del rol sexual. Los nios con una identidad sexual normal pueden jugar con muecas. Muchas nias, en nuestra cultura, son hombrunas y les gustan los juegos bruscos y de contacto fsico. Sin embargo, en este sndrome, existe una pauta repetitiva de conducta de adopcin del rol sexual opuesto, que se acompaa de una alteracin en la percepcin que el nio tiene acerca de ser nio o nia. Se desconoce su incidencia exacta, pero al igual que en la disconformidad con el propio sexo que se da en la vida adulta, es un trastorno poco comn. Estos nios expresan el deseo de llegar a pertenecer al sexo opuesto. Los nios desean tener una vagina y poder jugar a amamantar un beb. Las nias desean tener un pene y pueden simularlo con diversos objetos o bien orinar de pie. Los nios se ponen vestidos, maquillaje y joyas mientras que las nias se resisten a ponerse vestidos bajo ningn concepto y llevan el pelo corto. Ambos sexos se identifican con modelos de rol del sexo opues-
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to (p.ej., el nio, en un juego, insiste en que es una Supermujer). Al evaluar al nio, es importante no considerar slo la conducta; debe existir una alteracin de la identidad sexual. Al igual que en los adultos, en los nios deberan evaluarse otros trastornos psiquitricos como la psicosis y los trastornos adaptativos.
daje eclctico del tratamiento que comprenda el desarrollo de relaciones estrechas y de confianza entre el terapeuta masculino y el nio, la detencin del favorecimiento paterno de las conductas femeninas, la interrupcin de las relaciones excesivamente cerradas entre la madre y el hijo, la potenciacin del rol del padre y el hijo y el refuerzo de las conductas masculinas (Green, 1974).
Etiologa
La etiologa del trastorno de la identidad sexual en la niez, al igual que la de la disconformidad con el propio sexo de la vida adulta, no est clara. Las teoras, citadas anteriormente para el trastorno en adultos, tambin se han aplicado a estos nios. Se han propuesto algunos factores adicionales como la indiferencia o el refuerzo, por parte de los padres, de las conductas propias del sexo contrario; en la nia, vestirse con regularidad como un chico joven; la falta de juegos masculinos en los primeros aos de socializacin de un nio; la sobreproteccin maternal junto con la inhibicin de la brusquedad y de los juegos violentos; o la ausencia o el rechazo de un hombre mayor en los primeros aos de vida (Green, 1974).
TRASTORNOS SEXUALES
Fisiologa masculina y femenina
El funcionamiento sexual humano requiere la compleja interaccin de los sistemas nervioso, vascular y endocrino para conseguir la excitacin y el orgasmo. La excitacin sexual en el hombre puede ocurrir en presencia de estmulos visuales (p. ej., ver a su compaera desnuda), imaginando fantasas o por la estimulacin fsica de los genitales u otras zonas del cuerpo (p. ej., los pezones). Esto se acompaa de una descarga involuntaria de los nervios parasimpticos que controlan el dimetro y las vlvulas de los vasos sanguneos del pene. En consecuencia, aumenta el flujo sanguneo en los cuerpos cavernosos, dos canales de tejido especializado que se dilatan con la acumulacin de sangre, logrndose la ereccin. La estimulacin continuada desencadena la emisin de semen y la eyaculacin, que se hallan bajo el control de las fibras simpticas y del nervio pudendo. Los sistemas dopaminrgicos del sistema nervioso central facilitan la excitacin y la eyaculacin, mientras que los serotoninrgicos inhiben estas funciones. Adems, debe existir un determinado nivel de andrgenos para que se produzca la excitacin sexual y, hasta cierto punto, la ereccin y eyaculacin. En la mujer, al igual que en el hombre, la excitacin depende de las fantasas, de los estmulos visuales y de la estimulacin fsica. En general, esta ltima es ms importante para las mujeres, mientras que los estmulos visuales lo son ms para los hombres. En este caso, tambin se produce una descarga de los nervios parasimpticos y, en consecuencia, aumenta el flujo sanguneo en los genitales femeninos, dando lugar a una lubrificacin de la vagina y a un aumento del tamao del cltoris. La estimulacin continuada del cltoris, ya sea de forma directa o bien a travs del coito, desencadena el orgasmo. Los estrgenos y los progestgenos intervienen en el funcionamiento sexual femenino, aunque, en la mujer, los andrgenos son importantes para el mantenimiento de la excitacin sexual. Como en los hombres, los sistemas dopaminrgicos centrales facilitan la excitacin sexual y el orgasmo en la mujer, mientras que los serotoninrgicos inhiben estas funciones.
Evolucin
Los estudios retrospectivos de sujetos transexuales (Gren, 1974) han puesto de manifiesto una alta incidencia de conductas propias del sexo contrario durante la infancia. El seguimiento de nios con un trastorno de la identidad sexual revela que, en comparacin con un grupo control, las conductas persisten con ms frecuencia en la edad adulta y hay una mayor incidencia de conductas y fantasas homosexuales o bisexuales (Green, 1985).
Tratamiento
El tratamiento de estos nios se ha propuesto con el fin de evitarles el ostracismo y la humillacin por parte de sus compaeros, ayudar al nio a sentirse cmodo con su propio sexo y evitar el posible desarrollo de una disconformidad con el propio sexo en la edad adulta. La terapia conductual se ha utilizado para modificar las conductas propias del sexo contrario, de forma similar a la descrita anteriormente en los adultos, y tambin mediante el uso del control de contingencias (p. ej., reforzando las conductas apropiadas con premios). El tratamiento orientado analticamente aborda la dinmica familiar (p. ej., una madre fuerte y devaluadora de los masculino; un padre ineficaz y emocionalmente ausente) y la dinmica individual del nio (p. ej., la ansiedad de castracin tras una intervencin quirrgica). Se ha propuesto un abor-
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Es evidente que este proceso requiere que las conexiones vasculares y nerviosas estn intactas en todo el aparato genital y un funcionamiento endocrino normal. Cualquier alteracin que interfiera estos sistemas puede producir disfunciones sexuales: trastornos neurolgicos (p. ej., la esclerosis mltiple, los traumatismos de la regin sacra o lumbar de la mdula espinal, las hernias discales), trombosis de las arterias o venas del pene, diabetes mellitus (que produce lesiones vasculares y neurolgicas), trastornos endocrinos (p. ej., la hiperprolactinemia), enfermedades hepticas (que se acompaan de un incremento en la concentracin de estrgenos), etc. De forma similar, los frmacos que actan sobre alguna va de este sistema tambin pueden empeorar el funcionamiento sexual (Tabla, 19-2). As pues, los antihipertensivos, debido a sus efectos antiadrenrgicos, puede afectar la ereccin del pene y la lubricacin de la vagina. Los antipsicticos, los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la monoamino-oxidasa pueden inhibir estas mismas funciones debido a sus efectos anticolinrgicos. Los antipsicticos pueden alterar la excitacin y el orgasmo debido a sus efectos bloqueantes de la dopamina, mientras que los inhibidores de la recaptacin de serotonina (p. ej., la fluoxetina, la sertralina y la paroxetina) pueden inhibir la excitacin y el orgasmo debido a sus efectos serotoninrgicos. La espironolactona, los esteroides y los estrgenos pueden disminuir el deseo sexual por sus efectos antiandrognicos. El ciclo de la respuesta sexual en el hombre y la mujer comprende cuatro estadios: deseo, excitacin, orgasmo y resolucin (Masters y Johnson, 1970). El estadio de deseo se caracteriza por la imaginacin de fantasas sexuales o por las ganas de tener relaciones sexuales. El estadio de exci tacin , en hombres y mujeres, se caracteriza por las sensaciones erticas que ocasionarn la lubricacin de la vagina y la ereccin del pene; en este momento tambin se produce un aumento de la frecuencia cardaca y de la tensin arterial. Durante la fase orgsmica masculina, se eyacula el semen en salvas; en la mujer, el orgasmo consiste en contracciones rtmicas reflejas de la musculatura vaginal. Durante la r e s o l u c i n, el ltimo estado, las respuestas fisiolgicas especficas de cada sexo revierten al estado de reposo. En el hombre existe un perodo refractario, posterior al orgasmo, en el que no es posible tener otra ereccin (la duracin de este perodo vara entre individuos y aumenta con la edad). En las mujeres hay diferencias individuales: algunas tienen perodos refractarios despus del orgasmo, mientras que otras no los tienen y pueden tener mltiples orgasmos seguidos.
TABLA 19-2.
FRMACOS QUE PUEDEN INTERFERIR CON EL FUNCIONAMIENTO SEXUAL
Drogas de abuso Alcohol Opiceos Cocana Antihipertensivos Diurticos (tiazidas, espironolactona) Metildopa Clonidina Beta-bloqueantes Reserpina Guanetidina Antipsicticos Tioridazina (eyaculacin retardada) Clorpromazina Flufenazina Antidepresivos Tricclicos Inhibidores de la monoamino-oxidasa Inhibidores de la recaptacin de serotonina Trazodona (priapismo) Otros Cimetidina Esteroides Estrgenos
Trastornos sexuales
Los trastornos sexuales (Tabla, 19-3) aparecen cuando se producen alteraciones en alguno de los cuatro estadios de la respuesta sexual, ya sea por factores anatmicos, fisiolgicos o psicolgicos. La orientacin sexual no es un factor determinante; en consecuencia, tanto los individuos heterosexuales, homosexuales como bisexuales pueden experimentar una disfuncin sexual en algn momento de su vida. Los trastornos sexuales pueden ser de toda la vida o desarrollarse despus de un perodo de funcionamiento sexual normal. Por ejemplo, una mujer que nunca ha conseguido un orgasmo podra clasificarse como afecta de un trastorno orgsmico femenino primario (de toda la vida), mientras que una mujer que ha sido orgsmica en algn momento de su vida, pero que en la actualidad no es capaz de obtener un orgasmo, diramos que padece un trastorno orgsmico secundario (adquirido). Adems, las disfunciones sexuales pueden catalogarse de generalizadas, cuando se presentan con cualquier actividad sexual, o de situacionales si slo ocurren en determinados contextos. Por ejemplo, un hombre que tiene una ereccin durante la masturbacin, pero no durante la interaccin sexual con su pareja, presenta un trastorno de la ereccin situacional.
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TABLA 19-3.
TRASTORNOS SEXUALES
TABLA 19-4. Trastorno
PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS SEXUALES Prevalencia (%) 5-30 4-10 35-38 4-20
Deseo sexual hipoactivo Trastorno por aversin al sexo Trastorno de la excitacin sexual en la mujer Trastorno de la ereccin en el varn Trastorno orgsmico femenino (orgasmo femenino inhibido) Trastorno orgsmico masculino (orgasmo masculino inhibido) Eyaculacin precoz Dispareunia (no debida a una enfermedad mdica) Vaginismo (no debido a una enfermedad mdica) Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica Trastorno sexual inducido por sustancias Trastorno sexual no especificado
Trastorno orgsmico femenino Trastorno orgsmico masculino Eyaculacin precoz Trastorno de la ereccin en el varn
Cuando se realiza el diagnstico de un trastorno sexual, debera especificarse entre los siguientes tipos: disfuncin debida a factores psicolgicos o disfuncin debida a la combinacin de factores psicolgicos y de una enfermedad general. La disfuncin puede ser reciente o de toda la vida.
Epidemiologa
Se desconoce la prevalencia exacta de las disfunciones sexuales (Tabla, 194). Frank y col. (1978) estudiaron 100 parejas con buen nivel cultural y felizmente casadas. El 40% de los hombres refirieron disfunciones eyaculatorias o de la ereccin en algn momento de su vida. El 63% de las mujeres describieron disfunciones orgsmicas o de la excitacin sexual en algn momento de su vida. Adems, el 50% de los hombres y el 77% de las mujeres explicaron otras dificultades sexuales, como la falta de inters o la incapacidad para relajarse. Nathan (1986) analiz los datos de 22 historias sexuales de la poblacin general para estimar las tasas de prevalencia de diversas disfunciones sexuales; Spector y Carey (1990) evaluaron muestras provinientes de 23 comunidades para estimar la prevalencia. Estos estudios hallaron una amplia variedad en la estimacin de la prevalencia de las distintas disfunciones sexuales (Tabla, 19-4). Los estudios ms recientes de muestras clnicas sugieren que la frecuencia del deseo sexual hipoactivo, del trastorno orgsmico masculino y femenino y del trastorno de la ereccin en el varn han aumentado, mientras que el problema de la eyaculacin precoz ha disminuido (Spector y Carey, 1990). Es evidente que un porcentaje significativo de hombres y mujeres en nuestra sociedad padecen, en algn momento de su vida, problemas sexuales.
trapsquico, interpersonal y conductual) y enumera cuatro factores como etiolgicamente relevantes (Tabla, 19-5). Existen otros fatores que algunas veces generan o contribuyen a las disfunciones sexuales entre los que incluiramos el caso del individuo que posee una orientacin homosexual sin tener conocimiento de la misma y que intenta mantener relaciones sexuales con una persona de sexo contrario. Algunas disfunciones sexuales pueden generar problemas sexuales secundarios; por ejemplo, si un individuo no llega a excitarse o a experimentar un orgasmo, puede desarrollar un deseo sexual inhibido secundario, por falta de gratificacin positiva en la interaccin sexual. Muchos problemas sexuales tambin estn relacionados con traumas sexuales. Por ejemplo, una historia de incesto, de abuso sexual infantil o violacin, puede ser un factor de riesgo para desarrollar problemas sexuales (Becker y col., 1986). Los trastornos psiquitricos mayores incluyendo la depresin, la esquizofrenia y diversos trastornos de la personalidad pueden acompaarse de disfunciones sexuales (Fagan y col., 1988). Por ltimo, en muchos casos de disfuncin se hallan implicados tanto factores orgnicos como psicgenos; ste sera especialmente el caso del trastorno de la ereccin. Un hombre puede tener un grado leve de afectacin orgnica (p. ej., debido a una diabetes o a una insuficiencia vascular), fracasar diversas veces en la obtencin de una ereccin y volverse vulnerable a la ansiedad de ejecucin. En este caso, un tratamiento orientado a reducir los factores psicgenos puede ser suficiente para mejorar el funcionamiento sexual. Por otra
TABLA 19-5.
TEORA MULTICAUSAL DE LOS TRASTORNOS SEXUALES
Etiologa
Kaplan (1974) aboga por una teora multicausal de las disfunciones sexuales a diferentes niveles (in-
1. Informacin errnea o ignorancia con respecto a la interaccin sexual y social. 2. Culpa y ansiedad inconsciente relacionada con el sexo. 3. Ansiedad de ejecucin, como la causa ms frecuente de los trastornos de la ereccin y del orgasmo. 4. Falta de comunicacin en la pareja sobre sus sensaciones sexuales y sobre las conductas que quieren llevar a cabo.
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parte, aun en el caso de que existan indicios claros de la intervencin de factores psicolgicos en una disfuncin erctil, sigue siendo necesario descartar la existencia de anomalas orgnicas (LoPiccolo y Stock, 1986).
DESCRIPCIN Y TRATAMIENTO DE CADA TRASTORNO SEXUAL

Trastornos del deseo sexual Deseo sexual hipoactivo
Este trastorno (tambin conocido como deseo sexual inhibido o DSI) se caracteriza por la falta persistente o recurrente de fantasas sexuales o del deseo de tener relaciones sexuales. La alteracin tambin se acompaa de un malestar importante o de dificultades interpersonales. El diagnstico se realiza cuando esta disfuncin no aparece en el curso de otro trastorno del eje I (p. ej., depresin mayor) y no es debida a los efectos directos de una sustancia psicoactiva (alcohol, drogas ilegales o frmacos) o a una enfermedad mdica general. Es importante determinar si el deseo sexual hipoactivo es el problema principal o la consecuencia de otro problema sexual subyacente. Con frecuencia, el hombre o la mujer que padecen una inhibicin de la excitacin sexual o bien un problema orgsmico, pueden desarrollar un deseo sexual hipoactivo porque su actividad sexual no se acompaa de un refuerzo positivo. Tambin es importante diferenciar este trastorno, en el que se observa una ausencia de deseo y de fantasas sexuales, de la aversin al sexo, en la que se produce una evitacin de la actividad sexual debido a una ansiedad excesiva. Al igual que en otras disfunciones, este trastorno puede existir desde el inicio de la vida sexual o aparecer despus de un perodo de deseo sexual normal o producirse slo en un contexto determinado (p. ej., con la pareja habitual del individuo). Es importante averiguar si guarda relacin con el consumo de algn tipo de sustancia (drogas o frmacos). La valoracin de estos individuos requiere una exploracin mdica, una evaluacin psicolgica y una valoracin de la relacin. De todas las disfunciones, este trastorno ha sido el ms difcil de tratar. Se ha utilizado la testosterona (en hombres y mujeres) pero los efectos secundarios masculinizantes hacen que su uso sea problemtico en las mujeres. No existen indicios consistentes de que sea eficaz para aumentar el inters sexual en hombres pese a que en algunos de ellos los niveles plasmticos de testosterona son bajos (OCarroll y Bancroft, 1984). Adems, un estudio realizado en mujeres con un grupo control placebo, no obtuvo la testosterona fuese ms ventajosa que la terapia (Dow y Gallagher, 1989). Los tratamientos ms eficaces se basan en la combinacin de terapia cognitiva para modificar las creencias errneas (p.ej, la idea de que los dos miembros de la pareja siempre deben desear la actividad sexual al mismo tiempo), la terapia conductual (p.
Diagnstico diferencial
Los pacientes que presentan una disfuncin sexual deberan someterse a una exploracin mdica a cargo de un gineclogo o urlogo para descartar las causas orgnicas tratables. Como se ha mencionado anteriormente, podra tratarse de alteraciones locales de los genitales, enfermedades vasculares, alteraciones neurolgicas, trastornos endocrinos o enfermedades sistmicas. Siempre se debera preguntar al paciente sobre la medicacin que toma, incluyendo los frmacos sin prescripcin y las drogas ilegales. Se han desarrollado procedimientos psicofisiolgicos para medir las erecciones del paciente. Durante el sueo de movimientos oculares rpidos (REM), el hombre experimenta erecciones del pene definidas como tumescencia peneana nocturna (TPN). Aunque la medida de la TPN pueden ser errnea, es til en la evaluacin del paciente con problemas de ereccin causados por factores orgnicos (un hombre con impotencia psicgena debera tener erecciones mientras duerme, en cambio, un hombre con impotencia o r g n i c a n o debera tener erecciones en ningn momento). Sin embargo, como ya se ha mencionado, en muchos hombres las causas de su disfuncin erctil obedecen tanto a factores orgnicos como psicgenos y, en estos casos, los resultados de la prueba TPN deberan interpretarse con cautela: un hombre con predominio de los factores psicgenos puede no tener tumescencia peneana nocturna, mientras que un hombre con una disfuncin bsicamente orgnica, puede tener erecciones nocturnas. Algunos investigadores tambin han demostrado la existencia de cambios vasculares vaginales en la mujer durante el sueo REM, y se estn desarrollando tcnicas de medicin para evaluar estos cambios en las mujeres con disfunciones sexuales. Otros procedimientos de evaluacin son la medicin del flujo mediante Doppler y de la presin sangunea del pene, la arteriografa y las inyecciones de papaverina en el cuerpo cavernoso para medir la capacidad vascular, y la estimulacin de la raz nerviosa para evaluar la afectacin neurolgica.
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ej., el ejercicio de determinadas actividades para aumentar el placer sexual y la comunicacin) y la terapia de pareja (p. ej., utilizar las actividades sexuales individuales con el fin de controlar la relacin).
Trastorno por aversin al sexo

El trastorno por aversin al sexo se caracteriza por una aversin extrema persistente o recurrente y una evitacin de todo (o casi todo) contacto sexual con una pareja. La alteracin causa malestar o dificultades interpersonales marcadas y no ocurre nicamente en el curso de un trastorno clasificable en el eje I. Es importante diferenciar este trastorno del deseo sexual hipoactivo (Ponticas, 1992). El principal objetivo del tratamiento es reducir el miedo del paciente y la evitacin sexual. Esto se puede conseguir mediante la desensibilizacin sistemtica en la que el paciente se expone gradualmente, primero imaginariamente y despus en vivo, a las situaciones sexuales que generan ansiedad. Kaplan y col. (1982) han descrito la eficacia de los frmacos tricclicos y de la terapia sexual en el tratamiento de las fobias sexuales.
Trastornos de la excitacin sexual Trastorno de la ereccin en el varn

El trastorno de la ereccin en el varn se caracteriza por una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una ereccin apropiada hasta el final de la actividad sexual. Otro de los criterios es que la alteracin cause un marcado malestar o dificultades interpersonales. Generalmente, el tratamiento de la disfuncin erctil es fcil si el paciente tiene una pareja dispuesta a participar en la terapia. No obstante, es posible realizar el tratamiento sin la presencia del otro miembro de la pareja. En un principio, el clnico debera informar al paciente de que l no es el nico que tiene este problema sino que, de hecho, la mayora de los hombres, en algn momento de su vida, no son capaces de obtener una ereccin. El tratamiento ms eficaz de los trastornos de la excitacin y la ereccin, en pacientes con pareja, ha sido la asignacin de pautas de conducta para reducir gradualmente la ansiedad de ejecucin. Los ejercicios de focalizacin sensorial (Masters y Johnson, 1970) son una tcnica en la que el paciente acta inicialmente acaricindose con su pareja, sin prisa y en zonas no genitales, centrndose exclusivamente en su propio placer y en las sensaciones sexuales. Progresivamente, el paciente empieza a participar en actividades sexuales genitales (p. ej., tocando o mediante el contacto oral) sin realizar una penet r a c i n
hasta que la ansiedad haya disminuido lo suficiente como para funcionar con una ereccin completa. Se han empleado con xito la terapia de grupo, la hipnoterapia y la desensibilizacin sistemtica en los casos de dificultades en la ereccin. Una vez ms, estos tratamientos actan reduciendo la ansiedad asociada a la actividad sexual. Aunque el psicoanlisis no est indicado en el tratamiento de la disfuncin erctil, las intervenciones psicodinmicas pueden ser tiles para aliviar los conflictos intrapsquicos que contribuyen a la ansiedad de ejecucin. La terapia de pareja tambin es una ayuda para estos pacientes (Leiblum y Rosen, 1991). Tambin se han utilizado mtodos farmacolgicos para tratar los trastornos de la ereccin incluso cuando su causa principal no es orgnica. Es habitual la utilizacin de testosterona, por parte de los mdicos no psiquiatras, para tratar la impotencia. Sin embargo, su administracin no est indicada excepto cuando los problemas de la ereccin son debidos a un hipogonadismo (OCarroll y Bancroft, 1984). Como base de mantenimiento para el tratamiento de estos trastornos se han utilizado las inyecciones de sustancias vasoactivas en el interior de los cuerpos cavernosos; de este modo se pueden conseguir erecciones que duran varias horas. La mayora de inyecciones consisten en una combinacin de papaverina (relajante de la musculatura lisa) y fentolamina (bloqueante alfa-adrenrgico), aunque tambin pueden utilizarse otros componentes (p. ej., prostagladina E1) (Mahmoud y col., 1992). Entre los efectos secundarios de este tratamiento se encuentran el priapismo (ereccin dolorosa y prolongada), la formacin de ndulos fibrosos en el pene y una leve alteracin en las pruebas de funcionalismo heptico (Leveine y col., 1989). El xito conseguido con este tratamiento es elevado (alrededor de un 85%), con mejoras en la capacidad de ereccin, la satisfaccin sexual y la frecuencia de las relaciones sexuales (Althof y col., 1991). Sin embargo, hay un gran nmero de abandonos (alrededor de un 55%) debido al dolor de la inyeccin, a los efectos secundarios y al hecho de que slo pueden administrarse dos veces por semana (Cooper, 1991). La combinacin de las tcnicas tradicionales de terapia sexual y estas inyecciones pueden ser tiles incluso en aquellos hombres con disfunciones claramente p s i c o g nas (Weiss y col., 1991). Los frmacos de utilizacin tpica tambin tienen su papel en el tratamiento de la disfuncin erctil por su poder relajante sobre la musculatura lisa arterial del pene. Los parches de nitroglicerina han sido tiles para mejorar la ereccin en un 40% de los casos (Meyhoff y col., 1992); el efecto secundario ms frecuente es el dolor de cabeza. El
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minoxidil tpico tambin ha sido til para ayudar a algunos pacientes (Cavallini, 1991); sin embargo, se han de realizar ms estudios para evaluar la eficacia de este tratamiento. Entre las medicaciones de uso oral tambin se ha empleado yohimbina, un antagonista alfa-adrenrgico, para tratar la disfuncin erctil. Se ha obtenido una mejora completa o parcial en un 34%/38% de los pacientes en comparacin con el placebo, aunque sus efectos pueden tardar varias semanas en aparecer (Sonda y col., 1990; Susset y col., 1989). Los antagonistas dopaminrgicos como la bromocripriptina, tambin han resultado eficaces en estudios preliminares (Lal y col., 1991). El principal tratamiento no invasivo y no farmacolgico de la disfuncin erctil, es el uso de un aparato con una bomba de vaco externa. Este instrumento consiste en un cilindro de plstico con un extremo abierto y el otro conectado a una bomba de vaco. Mediante el vaco se consigue conducir la sangre hacia el pene. Se consigue desplazar un anillo de tensin desde el cilndro hasta la base del pene durante unos 30 minutos. Este sistema tiene un porcentaje de xito elevado (aproximadamente 85%) y un porcentaje relativamente bajo de abandonos (aproximadamente 20% por ao) (Turner y col., 1991). Estos aparatos tienen la ventaja de que no son invasivos, son relativamente baratos y tienen pocos efectos secundarios (los morados, la incomodidad fsica y el bloqueo de la eyaculacin son los ms comunes). Las desventajas son que las erecciones slo duran unos 30 minutos y que el paciente debe interrumpir la actividad sexual para utilizar el aparato (Turner y col., 1992). En hombres con impotencia orgnica pura u orgnica y psicgena a la vez, y que no responden a otras tcnicas de tratamiento, se puede implantar una prtesis peneana. En la actualidad existen dos tipos de prtesis: el implante curvado de silicona y el dispositivo hinchable. No obstante, slo deben emplearse despus de un cuidadoso examen psiquitrico, sexual y urolgico. Existen varios inconvenientes a contemplar cuando se practica este tipo de tratamiento: el riesgo de la ciruga y de una infeccin post-quirrgica, la destruccin de la capacidad natural de ereccin y las averas mecnicas (sobre el 20%). Sin embargo, los estudios de seguimiento sugieren que, si los candidatos se escogen cuidadosamente, hay un alto grado de satisfaccin para el paciente y su pareja (Pedersen y col., 1988).
lubrificacin y tumefaccin genital durante la excitacin y hasta el final del acto sexual. El diagnstico se realiza cuando el trastorno no ocurre en el curso de otro trastorno del Eje I y cuando no se debe a los efectos directos de alguna sustancia (ilegal o prescrita) o a una enfermedad mdica. El tratamiento de la alteracin de la excitacin sexual en la mujer a menudo implica la necesidad de reducir la ansiedad asociada a la actividad sexual. Por lo tanto, las tcnicas conductuales que se basan en la focalizacin sensorial son las ms efectivas (Kaplan, 1974).
Trastornos orgsmicos Trastorno orgsmico femenino

El trastorno orgsmico femenino (tambin conocido como orgasmo femenino inhibido) se caracteriza por la ausencia o demora persistente o recurrente del orgasmo despus de una fase normal de excitacin sexual. Los mdicos deberan tener en cuenta que las mujeres tiene una gran variabilidad tanto en el tipo como en la intensidad de la estimulacin necesaria para obtener un orgasmo. Otros factores que deben evaluarse son la edad de la mujer, su experiencia sexual y si recibe una estimulacin sexual idnea. Como en otros trastornos, el diagnstico se realiza si esta disfuncin crea un gran malestar o genera dificultades interpersonales, si no ocurre exclusivamente en el curso de otro trastorno del Eje I y si no se debe a los efectos directos de alguna sustancia psicoactiva o a alguna enfermedad mdica. La forma que con mayor frecuencia permite que una mujer con anorgasmia primaria (es decir, que nunca ha tenido un orgasmo) llegue a experimentar orgasmos, son los programas de masturbacin dirigida (LoPiccolo y Stock, 1986). Ha de abordarse cualquier malestar que la paciente pueda sentir al explorar su propio cuerpo. A continuacin, se la instruye mediante un programa sistemtico para ejercitar el msculo pubocoxgeo que es el que interviene en el orgasmo. Una vez que la paciente domina estos ejercicios, se somete a un programa de masturbacin que empieza con exploraciones visuales y tctiles de su cuerpo y con movimientos centrados en la palpacin genital. Tambin se aprende el uso de fantasas sexuales combinadas con la estimulacin. El mdico puede recomendar el uso de un vibrador si la mujer no es capaz de conseguir un orgasmo cuando se estimula los genitales. Una vez que ya es capaz de alcanzar el orgasmo mediante la autoestimulacin, debe ensear a su pareja (usando los ejercicios de la focalizacin sensorial descritos anteriormente) el tipo de estimulacin genital que desea para lograr el orgasmo.
Trastorno de la excitacin sexual en la mujer

El trastorno de la excitacin sexual en la mujer se caracteriza por una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una respuesta de
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En los casos de anorgasmia femenina situacional, es imprescindible analizar la relacin e implicar a la pareja en el tratamiento. Si est indicado se utiliza la terapia de pareja y los ejercicios de exposicin gradual. Los tratamientos que se centran en la comunicacin y las habilidades relacionales han demostrado tener un porcentaje de xito muy elevado (Milan y col., 1988). La queja ms frecuente en la mujer que padece un problema de anorgasmia es que no logra el orgasmo mediante el coito. Cuando se llega al orgasmo mediante el coito, que es el objetivo final del tratamiento, el mdico ha de asegurarse de que tanto la mujer como su pareja han entendido que es necesario estimularse adecuadamente antes y durante el coito. Adems, el clnico puede sugerir diferentes posiciones sexuales que permitan la estimulacin del cltoris, por la misma paciente o por su pareja, durante la realizacin del coito. Las mujeres con temor a dejarse llevar durante el coito, con frecuencia se benefician de la desensibilizacin sistemtica. Por ltimo, debe advertirse a la paciente que no espere alcanzar un orgasmo cada vez que realice el coito; slo una minora de mujeres tienen orgasmos de forma regular durante la ejecucin del mismo.
siente incmodo al tener que eyacular en presencia de su pareja, se lleva a cabo una desensibilizacin sistemtica para ayudarle a sentirse ms cmodo.
Eyaculacin precoz
La eyaculacin precoz se caracteriza por la aparicin persistente y recurrente de una eyaculacin en respuesta a una estimulacin sexual mnima antes, durante o poco tiempo despus de la penetracin y antes de que la persona lo desee. Al realizar el diagnstico se debe tener en cuenta la edad del paciente, las parejas o situaciones nuevas y la frecuencia de la actividad sexual. El tratamiento de la eyaculacin precoz supone entrenar al sujeto para tolerar altos niveles de excitacin sin eyacular y ensearle a reducir la ansiedad que acompaa a la excitacin sexual. La tcnica de parada y arranque constituye una forma de intervencin eficaz (Semans, 1956). Este mtodo consiste en colocar al paciente acostado mientras su pareja estimula suavemente su pene. El paciente se concentra en las sensaciones placenteras producidas por la estimulacin del pene y en las sensaciones que preceden a la necesidad de eyacular. Cuando siente que est a punto de eyacular, indica a su pareja que detenga la estimulacin. El paciente debe iniciar y detener el proceso al menos 4 veces antes de eyacular definitivamente. Un segundo procedimiento es la tcnica de compresin (Masters y Johnson, 1970). Puede practicarse junto con la tcnica de parada y arranque. En la tcnica de compresin, se ensea a la pareja del paciente a colocar su pulgar en el frenillo del pene y sus dedos ndice y corazn en el lado opuesto de la cabeza del pene. Cuando el paciente siente que est a punto de eyacular, la mujer comprime durante 5 segundos y despus deja el pene durante 30 segundos. El procedimiento se repite hasta que el individuo no siente urgencia por eyacular y, a continuacin, la pareja reanuda la estimulacin del pene. Los tratamientos mdicos de la eyaculacin precoz son las inyecciones intracavernosas de papaverina y fentolamina (Fein, 1990) y la administracin por va oral de frmacos como la clomipramina (Colpi y col., 1991).
Trastorno orgsmico masculino

El trastorno orgsmico masculino (tambin conocido como orgasmo masculino inhibido o eyaculacin retardada) se caracteriza por la dilacin persistente y recurrente de la eyaculacin, tras una fase de excitacin sexual normal, durante la relacin sexual. Se debe considerar la edad del paciente, as como tambin la focalizacin, intensidad y duracin de la estimulacin sexual. Como en los otros trastornos, la afectacin debe causar un marcado malestar. El tratamiento de este trastorno es similar al utilizado en el trastorno orgsmico femenino. Ha de aconsejarse al paciente que cuando se masturbe lo haga tan rpido como le sea posible y que eyacule mientras se imagina que su pene est eyaculando dentro de la vagina de su pareja. Una segunda tcnica consiste en ensear al paciente, y a su pareja, ejercicios de focalizacin sensorial. Si el paciente es capaz de masturbarse en presencia de su pareja, se le aconseja que coloque la mano de su pareja encima de la suya para que sta pueda observar qu tipo de estimulacin necesita. A continuacin, l debera colocar su mano encima de la de ella, mientras sta le masturba hasta la eyaculacin. Por ltimo, la mujer debera sentarse a horcajadas y estimular al hombre introduciendo el pene en su vagina cuando llegue el momento en que la eyaculacin es inminente. Si el hombre se
Trastornos sexuales por dolor Dispareunia

La caracterstica esencial de la dispareunia es el dolor genital persistente y recurrente, en hombres o mujeres, antes, durante, o despus del coito. Deben descartarse los trastornos inducidos por sustancias, la presencia de otros trastornos en el Eje I
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o la existencia de una enfermedad mdica. Es imprescindible realizar una exhaustiva exploracin fsica y ginecolgica. Si no existe ninguna patologa orgnica, hay que averiguar si se produce miedo o ansiedad en el momento de la actividad sexual. En algunas mujeres, se ha observado que la desensibilizacin sistemtica es eficaz en el tratamiento de este trastorno.
Trastorno sexual inducido por sustancias

El diagnstico de trastorno sexual inducido por sustancias se realiza si el paciente ha utilizado drogas o frmacos que provocan un deterioro del funcionamiento sexual y si los sntomas de la disfuncin se manifiestan durante la utilizacin de la sustancia o dentro de las 6 semanas siguientes despus de dejar de tomarla. Los individuos que abusan de las drogas tienen una alta probabilidad (hasta un 60%) de padecer disfunciones sexuales (Cocores y col., 1988; Schiavi, 1990). Las drogas de abuso pueden deteriorar el funcionamiento sexual por varios mecanismos. El uso crnico de cocana repercute sobre el funcionamiento sexual porque vaca los depsitos de dopamina. El uso crnico de opiceos y alcohol puede interferir tambin con el mecanismo de la dopamina endgena y de la serotonina, y ocasionar un deterioro del funcionamiento sexual.
Vaginismo
El vaginismo se caracteriza por la contraccin involuntaria, de manera recurrente o persistente, de la musculatura del tercio externo de la vagina; este hecho impide la penetracin del pene. Este problema slo puede diagnosticarse con certeza mediante una exploracin ginecolgica. Algunas de las mujeres que sienten ansiedad durante la relacin sexual pueden experimentar tensin muscular y algo de dolor durante la penetracin, pero no padecen vaginismo. Es importante descartar otros trastornos del Eje I (p. ej., un trastorno de somatizacin), los trastornos inducidos por sustancias psicoactivas y las enfermedades mdicas. La desensibilizacin sistemtica ha demostrado ser el mtodo teraputico ms eficaz contra el vaginismo. Un procedimiento til consiste en la insercin sistemtica de dilatadores de tamao gradualmente superior, ya sea en la consulta del mdico o en la intimidad del hogar de la paciente. Algunos mdicos ensean a la paciente o a la pareja a insertar gradualmente en la vagina un tampn o los dedos hasta que se pueda efectuar la penetracin del pene (Kaplan, 1974). Tambin se puede sugerir a la paciente que se acaricie suavemente los genitales y el cltoris durante el procedimiento de insercin. Adems, se aconseja que la penetracin del pene se efecte con el hombre acostado en posicin supina y la paciente controlando la penetracin y movimientos del coito. Los estudios de seguimiento han demostrado que, en la mayora de mujeres, se mantienen las ventajas del tratamiento con el paso del tiempo (Scholl, 1988).
PARAFILIAS
Los trastornos paraflicos (Tabla, 19-6) se caracterizan por la presencia de repetidas e intensas fantasas sexuales de tipo excitatorio durante un perodo de, por lo menos, 6 meses que por lo general engloban a objetos no humanos o a personas que no consienten. Son ejemplos de esta conducta el fetichismo (deseo sexual y fantasas sexuales mediante la utilizacin de objetos inanimados, la ropa ntima de mujer, etc.), el fetichismo transvestista (deseo sexual y fantasas sexuales excitatorias al vestirse con ropa del otro sexo) y la pedofilia (deseo sexual y fantasas excitatorias con nios prepberes). En el sadismo sexual se dan impulsos y fantasas sexuales excitatorias de actos (reales, no simulados) donde el sufrimiento psicolgico y/o fsico (incluida la humillacin) de la vctima es sexualmente excitante para el individuo. En el masoquismo, el individuo se excita sexualmente al ser humillado, pegado, atado o ante cualquier otra forma de sufrimiento. Otras parafilias, que tienen que ver con personas que no consienten son: el exhibicionismo (exposicin de los propios genitales a un extrao que no lo espera), el voyeurismo (observar ocultamente a personas desnudas, desnudndose o que se encuentran en plena actividad sexual) y el frotteurismo (excitacin sexual mediante el contacto y roce con un extrao). Algunos individuos se excitan por contacto sexual con cadveres (necrofilia), orina (urofilia), heces (coprofilia) o enemas (klismafilia). Para realizar el diagnstico de parafilia hay que aadir un criterio adicional: que la persona se haya dejado llevar por estos impulsos o que sienta un marcado malestar por ellos.
Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica general

El diagnstico de trastorno sexual debido a una enfermedad mdica general se realiza si existen datos en la historia, en la exploracin fsica o en los hallazgos de laboratorio que sugieren que la enfermedad mdica tiene un papel etiolgico en la gnesis de la disfuncin sexual (p. ej., un trastorno de la ereccin en el hombre debido a una enfermedad mdica, o una dispareunia como consecuencia de una enfermedad mdica).
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TABLA 19-6.
PARAFILIAS
Exhibicionismo Fetichismo Frotteurismo Pedofilia Masoquismo Sadismo Fetichismo transvestista Voyeurismo Parafilia no especificada Trastorno sexual no especificado
Epidemiologa
Las parafilias generan angustia personal en pocas ocasiones y, por lo general, estos individuos acuden para recibir tratamiento debido a la presin de sus cnyugues o de las autoridades. Por este motivo, existen pocos datos sobre la prevalencia o el curso de muchos de estos trastornos. La mayor parte de informacin acerca de las parafilias en las que existe una vctima (pedofilia, exhibicionismo) se ha obtenido a partir de los estudios con sujetos condenados por delitos sexuales. No obstante, estos datos son limitados, ya que muchos sujetos que realizan delitos sexuales no son detenidos y los que lo son tienden a omitir informacin respecto a su conducta desviada por miedo a persecuciones posteriores. Por ejemplo, en dos amplios estudios realizados en sujetos condenados por delitos sexuales se observ que estos individuos haban cometido slo un nmero pequeo de actos sexuales desviados (Gebhard y col., 1965). En cambio, los estudios realizados en sujetos con tendencias pedoflicas y que no han sido condenados, han demostrado que se cometen un elevado nmero de actos paraflicos (de 23,2 a 281,7 actos por individuo) (Abel y col., 1985). La gran mayora de los individuos que presentan estos trastornos son hombres. Por ejemplo, de entre los casos de abuso sexual descritos, un 90% de ellos han sido llevados a cabo por hombres (Finkelhor, 1986). Tradicionalmente, tambin se ha afirmado que los individuos con tendencias paraflicas realizan un solo tipo de conducta sexual desviada, pero estudios ms recientes sugieren que a menudo padecen ms de una parafilia (Abel y col., 1985). Es importante sealar que ms del 50% de estos individuos inician su inters paraflico antes de los 18 aos.
Etiologa
Se han propuesto diversas teoras para explicar el desarrollo de las parafilias. Al igual que en los trastornos de la identidad sexual, se ha postulado la intervencin de factores biolgicos. En animales, la
destruccin de determinadas zonas del sistema lmbico genera una hipersexualidad (sndrome de Kluver-Bucy) y, en algunos paraflicos, tambin se han observado alteraciones del lbulo temporal (p. ej., convulsiones psicomotoras o tumores temporales). Tambin se ha sugerido que los niveles anormalmente elevados de andrgenos pueden contribuir a una activacin sexual inapropiada. De todos modos, la mayora de los estudios se han realizado solamente en individuos con tendencias sexuales violentas y proporcionan resultados poco concluyentes (Bradford y McLean, 1984). Las teoras psicoanalticas han postulado que una ansiedad de castracin intensa durante la fase edpica del desarrollo conduce a la sustitucin de la madre por un objeto simblico (un objeto inanimado o una zona anatmica), como ocurre en el fetichismo y en el transvestismo. De forma similar, la sobreactivacin ansiosa hacia la madre puede llevar a elegir parejas sexuales seguras , aunque inapropiadas, como en la paidofilia y zoofilia o conductas sexuales seguras en las que no haya contacto sexual, como en el exhibicionismo y el voyeurismo. Algunas de estas teoras han sugerido que una parafilia representa el intento, por parte del individuo de recrearse y vencer la humillacin o el castigo de la primera infancia (Stoller, 1975). De acuerdo con la teora del aprendizaje, la activacin sexual se desarrollla cuando un individuo consuma una conducta sexual que pasa a ser reforzada por las fantasas sexuales y la masturbacin. Se cree que hay perodos de vulnerabilidad (p. ej., la pubertad) en los que puede actuar este mecanismo. Por ejemplo, si un adolescente tiene relaciones sexuales con un nio de siete aos y esta accin no tiene consecuencias negativas, el adolescente puede continuar elaborando fantasas acerca de tener relaciones sexuales con el nio y masturbarse con estas fantasas, llegando a excitarse con nios pequeos (pedofilia). De forma similar, si con un propsito ldico, un joven se pone las medias de su hermana o sus familiares le visten con ropas del sexo contrario y llega a excitarse, puede desarrollar una excitacin con el hecho de vestirse con ropas de mujer (fetichismo transvestista). Tambin existen otros factores que influyen en el desarrolo de una parafilia. Por ejemplo, se ha observado que muchos individuos con pedofilia son incapaces de mantener relaciones sociales y heterosexuales adultas (Araji y Finkelor, 1985). Tambin se ha observado que los individuos con tendencia a la pedofilia y al exhibicionismo tienen muchas creencias errneas acerca de su conducta sexual, como por ejemplo: es correcto tener relaciones sexuales con un nio, en la medida en que l est de acuerdo (Abel y Becker, 1984).
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Mientras contine el desarrollo de teoras y modelos explicativos, es importante que stas sean globales e incluyan factores evolutivos, neuroendocrinos y del aprendizaje social.
Diagnstico
Es importante distinguir ciertas parafilias, como el fetichismo y el fetichismo transvestista, de las variaciones normales de la conducta sexual. Algunas parejas potencian ocasionalmente su actividad sexual con actividades como las relaciones de esclavitud o la utilizacin de prendas de vestir propias del sexo contrario. De todas formas, el transvestismo slo debe diagnosticarse si un hombre heterosexual, durante un perodo de seis meses, ha tenido impulsos sexuales intensos y recurrentes y fantasas sexualmente excitantes acerca de transvestirse, y si la persona siente malestar por estos impulsos o los ha llevado a cabo. El diagnstico de parafilia slo se realiza cuando estas actividades son el nico medio o el preferido para excitarse sexualmente y alcanzar el orgasmo, o cuando la otra persona no consiente en la actividad sexual. Evidentemente, las actividades sexuales con personas que no consienten, como el contacto sexual con nios o el exhibicionismo, nunca pueden considerarse correctas (los nios nunca pueden dar su consentimiento para tener relaciones sexuales con un adulto). Las conductas sexuales inapropiadas no siempre son el resultado de una parafilia. Un paciente psictico puede vestirse con ropas del sexo contrario debido a la idea delirante de que Dios desea que oculte su verdadero sexo. Un paciente manaco puede exhibirse ante las mujeres debido a su hipersexualidad y a la creencia de que ligar con ellas. Un paciente con demencia puede comportarse sexualmente de forma inapropiada (p. ej., masturbarse en una sala llena de gente) debido a su deterioro cognitivo. Los sujetos con un retraso mental pueden tener conductas sexuales inadecuadas por su deterioro cognitivo, por su escaso control de impulsos y por falta de informacin sexual. Los individuos con personalidad antisocial tambin pueden cometer actos sexuales desviados como parte de su negligencia global para con las leyes y las normas sociales. Al examinar a un individuo con un comportamiento paraflico hay que realizar una evaluacin psiquitrica cuidadosa y excluir las posibles causas, anteriormente mencionadas, de esta conducta. Se debe realizar una detallada historia sexual, anotando el inicio y curso de las fantasas y conductas sexuales correctas y paraflicas, y el nivel de control actual sobre la conducta desviada. Adems, hay que evaluar las ideas errneas acerca de
su conducta sexual (distorsiones cognitivas), las habilidades sociales y asertivas con parejas adultas adecuadas, las disfunciones sexuales y la informacin que posee acerca de la sexualidad. Se ha utilizado la medicin de la ereccin peneana o evaluacin falomtrica para valorar objetivamente la excitacin sexual en los individuos que presentan conductas paraflicas. Esto es importante porque estos individuos, especialmente los que tienen problemas con la ley, se muestran reticentes a revelar la magnitud real de sus fantasas y conductas sexuales desviadas. Se coloca un transductor (un aro delgado de metal o bien un medidor de distensin de mercurio enfundado en goma) alrededor del pene y se registra el grado de ereccin mientras se expone al individuo a diferentes estmulos sexuales (grabaciones, diapositivas, vdeos) que representan escenas sexuales normales y paraflicas. Posteriormente, la informacin se registra mediante un polgrafo o un ordenador y se compara el grado de excitacin ante las escenas sexuales desviadas con el obtenido en las escenas no paraflicas. La evaluacin falomtrica de la edad y sexo de preferencia de un individuo tiene una altsima validez discriminante con las personas que abusan de menores que no son de la familia (Freund y Blanchard, 1989). En cambio, en las personas que slo cometen incesto es menos probable que con esta prueba se les detecte una predileccin sexual por menores de edad, si los comparamos con los anteriores (Barbaree y Marshall, 1989). Aunque la evaluacin falomtrica pretende medir el grado de preferencia sexual ante distintas categoras de estmulos, no detecta si el individuo ha realizado conductas paraflicas o si ha cometido algn delito sexual. Adems, algunos sujetos son capaces de modificar sus respuestas con la intencin de aparentar preferencias no paraflicas (Freund y col., 1988). Es necesario realizar nuevas investigaciones con la finalidad de estandarizar este instrumento de evaluacin y poder establecer sus propiedades psicomtricas.
Tratamiento
Los tratamientos biolgicos se han reservado, tradicionalmente, para los individuos con pedofilia o exhibicionismo aunque, ocasionalmente, algn individuo con otras parafilias solicita tratamiento farmacolgico. Debido al importante papel que desempean los andrgenos en el mantenimiento de la excitacin sexual, el objetivo bsico del tratamiento ha sido el bloqueo o la disminucin de los niveles plasmticos de andrgenos. La castracin quirrgica se ha utilizado ampliamente en Europa en individuos condenados por delitos sexuales. No
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obstante, algunos estudios han indicado que no constituye un mtodo eficaz para eliminar la conducta sexual desviada y que, al menos, un tercio de los hombres castrados todava puede realizar el coito (Heim, 1981). Desde finales de los aos sesenta, los frmacos antiandrognicos se han utilizado ampliamente en todo el mundo para tratar a los individuos con conductas sexuales desviadas. Dos sustancias derivadas de la progesterona, el acetato de medroxiprogesterona (AMP) y el acetato de ciproterona (ACP), son los ms ampliamente utilizados y estudiados. En Estados Unidos se han utilizado con menos frecuencia por consideraciones ticas y legales, como la cuestionable capacidad que puede tener un individuo a punto de ser condenado para dar su consentimiento informado. Parece ser que el AMP acta bloqueando la sntesis de testosterona, mientras que el ACP acta principalmente bloqueando los receptores andrognicos centrales y perifricos. Estos frmacos pueden administrarse por va oral o mediante una inyeccin depot intramuscular de liberacin retardada (se mejora el cumplimiento). Parece que estos frmacos no influyen en la direccin del impulso sexual hacia parejas adultas apropiadas, sino que actan disminuyendo la lbido y de este modo rompen el patrn de conducta sexual desviada y compulsiva del individuo. La AMP y la CPA son ms eficaces en los paraflicos que tienen un impulso sexual intenso y menos tiles en aquellos que tienen un bajo impulso sexual o una personalidad antisocial (Cooper, 1986). Recientemente, se ha estudiado el efecto que tiene la ACP sobre las erecciones nocturnas en sujetos con pedofilia. Segn Cooper y Cernovovsky (1992) la tumescencia peneana nocturna (TPN) es menor cuando los pacientes toman ACP. Los resultados de la evaluacin del nivel de activacin cuando los pacientes estn despiertos son ms variables: mientras los pacientes toman ACP los niveles plasmticos de testosterona, de hormona folculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) tambin disminuyen, pero los niveles de prolactina no sufren cambios significativos. Este tipo de frmacos nunca debe utilizarse como nica forma de tratamiento; el paciente debe conocer las responsabilidades que se derivan de su conducta sexual y participar en una terapia individual o de grupo. Los efectos secundarios ms importantes a largo plazo son el aumento de peso y de la tensin arterial, la intolerancia a la glucosa y las enfermedades de la vescula biliar (Meyer y col., 1985). Otra va prometedora son las formas alternativas de tratamiento farmacolgico. La fluoxetina se ha utilizado con xito en los pacientes con voyeu-
rismo (Emmanuel y col., 1991), exhibicionismo, pedofilia y frotteurismo (Perilstein y col., 1991), y en personas que han cometido violaciones (Kafka, 1991). Stein y colaboradores (1992) han documentado la utilizacin de frmacos serotoninrgicos (p. ej., fluoxetina, clomipramina, fluvoxamina o fenfluramina) en el tratamiento de pacientes con obsesiones sexuales, adicciones y parafilias. En contradiccin con los estudios antes citados, estos autores hallaron que este tipo de medicaciones no eran eficaces para tratar las parafilias. Plantearon la hiptesis de que la impulsividad y la compulsividad pueden enmarcarse dentro de un espectro neurobiolgico en el que obsesiones y compulsiones estaran en el extremo compulsivo y las parafilias en el extremo impulsivo. Es evidente que hacen falta nuevas investigaciones para evaluar la eficacia de los frmacos serotoninrgicos en el tratamiento de estos trastornos. El psicoanlisis y la terapia psicodinmica tambin se han utilizado para tratar las parafilias. Esta terapia se basa en la resolucin e identificacin de los conflictos precoces, de los traumas y de las humillaciones, con el fin de eliminar la ansiedad del individuo hacia parejas apropiadas y al mismo tiempo capacitarlo para renunciar a sus fantasas paraflicas. Aunque es til para algunos individuos, los resultados de la psicoterapia psicodinmica han sido decepcionantes como nica forma de intervencin en los casos de excitacin sexual desviada (Crawford, 1981). Se han utilizado diversas terapias conductuales para tratar las parafilias. Los mtodos de condicionamiento aversivo (como, p. ej., los olores repulsivos) y la sensibilizacin encubierta, se han utilizado para disminuir la conducta sexual desviada. (En esta ltima, el individuo asocia sus inapropiadas fantasas sexuales con escenas aversivas que provocan ansiedad, bajo la gua de un terapeuta). La saciacin es una tcnica en la que el individuo utiliza sus fantasas post-orgsmicas de forma repetitiva hasta el punto de saciarse con los estmulos desviados; en esencia, se trata de que aborrezca sus fantasas y su conducta anmala (Marshall y Barbaree, 1978). Entre las terapias cognitivas utilizadas, tambin se encuentran el entrenamiento en habilidades sociales y la restructuracin cognitiva para cambiar las creencias desadaptativas del individuo. En una revisin exhaustiva acerca de los resultados del tratamiento en una gran variedad de agresores sexuales, Marshall y colaboradores (1991) concluyeron que los programas ms efectivos eran los que utilizaban intervenciones cognitivo-conductuales y los que combinaban los antiandrgenos con el tratamiento psicolgico.
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Trastorno sexual no especificado

Hay varios trastornos sexuales que no son ni disfunciones ni parafilias pero que, sin embargo, todava se consideran trastornos. Entre stos se encuentran los sentimientos de inadecuacin respecto a la ejecucin sexual u otros rasgos relacionados con los estndares autoimpuestos de masculinidad o femenidad, el malestar ocasionado por tener repetidas relaciones sexuales con amantes que se consideran slo como objetos que son usados, o el malestar persistente e intenso por la propia orientacin sexual.
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Trastornos sexuales y de la identidad sexual

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

C ri te rios para el diagnstico de trastornos de la identidad sexual

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Tra sto rno de la identidad sexual en el adulto (transexualismo)

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Trastorno de la identidad sexual en la niez Descripcin

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

FRMACOS QUE PUEDEN INTERFERIR CON EL FUNCIONAMIENTO SEXUAL

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

TABLA 19-4. Trastorno

TEORA MULTICAUSAL DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

DESCRIPCIN Y TRATAMIENTO DE CADA TRASTORNO SEXUAL

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Trastorno por aversin al sexo

Trastornos de la excitacin sexual Trastorno de la ereccin en el varn

Trastornos orgsmicos Trastorno orgsmico femenino

Trastorno de la excitacin sexual en la mujer

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Trastorno orgsmico masculino

Trastornos sexuales por dolor Dispareunia

Trastorno sexual inducido por sustancias

Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica general

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Trastorno sexual no especificado

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

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