Universidad de Via del Mar Escuela de ciencias de la salud Carrera de Kinesiologa

MECANISMOS Y SUSTANCIAS INVOLUCRADAS EN LA CAPTACIN DE GLUCOSA DURANTE EL EJERCICIO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO II. TESIS DE TTULO PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO EN KINESIOLOGA

Autores: MONSERRAT GONZLEZ HERNN JIMNEZ MACARENA RIVERA Profesor Gua: Klgo.; Mg Astrid Von Oetinger Giacoman

Via del Mar-Chile 2012

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Universidad de Via del Mar Escuela de ciencias de la salud Carrera de Kinesiologa

MECANISMOS Y SUSTANCIAS INVOLUCRADAS EN LA CAPTACIN DE GLUCOSA DURANTE EL EJERCICIO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO II. TESIS DE TTULO PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO EN KINESIOLOGA

Autores: MONSERRAT GONZLEZ HERNN JIMNEZ MACARENA RIVERA Profesor Gua: Klgo.; Mg Astrid Von Oetinger Giacoman

Via del Mar-Chile 2012

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CALIFICACIN

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTOS

NDICE DE CONTENIDOS

NDICE DE TABLAS Y FIGURAS

RESUMEN

La diabetes tipo dos es una de las patologas crnicas no transmisibles de mayor aumento en los ltimos aos, la Organizacin Mundial de la Salud estima que habrn 300 millones de personas con diabetes en 2025 [1]. Describir los mecanismos y las sustancias involucradas en la captacin de glucosa durante el ejercicio en pacientes con diabetes mellitus tipo II tipo 2, entregar una pauta que permitir dar a conocer otras vas de sealizacin que cumplen un papel importante en la captacin y transporte de glucosa desde el msculo-esqueltico. Los objetivos de este trabajo fueron; Determinar las posibles sustancias y mecanismos involucrados en la captacin de glucosa durante el ejercicio en pacientes con diabetes mellitus tipo II, e identificar las sustancias que cuenten con mayor sustento cientfico Se buscaron ensayos clnicos, estudios de tipo experimental y reviews

publicados entre los aos 2002 y 2012 relacionados con los mecanismos y las sustancias involucradas en la captacin de glucosa durante el ejercicio en pacientes con diabetes mellitus tipo II. Se analizaron diversas investigaciones en base criterios de inclusin y exclusin, adems de evaluar su validez interna con la escala de PEDro.

ABSTRACT

The diabetes type two is one of the chronic not transmissible pathologies of major increase in the last years, the World Health Organization estimated that there will be 300 million persons with diabetes in 2025 [1]. To describe the mechanisms and the substances involved in glucose uptake during exercise in patients with diabetes mellitus type 2, given a pattern that allows knowing other signaling pathways that play a significant role in glucose uptake and transport from skeletal muscle. The objectives of this study were: Determinate Substances and possible mechanisms involved in glucose uptake during exercise in patients with type II diabetes mellitus and identify substances that have more scientific support. We searched for clinical trials, experimental studies and reviews published between 2002 and 2012 related to the mechanisms and the substances involved in glucose uptake during exercise in patients with type II diabetes mellitus. We analyzed several studies based inclusion and exclusion criteria, and to assess its internal validity PEDro scale.
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I.- INTRODUCCIN

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DMII) es mucho ms frecuente que la de tipo 1, representando aproximadamente al 90% de los casos con Diabetes Mellitus [2]. La DMII se asocia a un aumento de la insulina plasmtica (hiper-insulenemia), siendo esta la respuesta compensatoria de las clulas beta pancreticas a la disminucin de la sensibilidad por la insulina de las clulas diana, siendo este fenmeno conocido como resistencia a la insulina [2], este desarrollo de resistencia a la insulina y alteracin del metabolismo de la glucosa suelen ser procesos graduales, que comienzan con una ganancia de peso que conduce a la obesidad, sin embargo an no se conoce el mecanismo que vincula a ambos trastornos. Algunos estudios indican que el nmero de receptores de insulina es menor en las personas obesas que en las delgadas, sobre todo en el msculo esqueltico, el hgado y el tejido adiposo. A pesar de ello, parece que la mayor parte de la resistencia a la insulina se debe a anomalas de las vas de sealizacin que relacionan la activacin del receptor con mltiples efectos celulares [2]. Se cree que existe una relacin estrecha entre la alteracin de la sealizacin insulnica y los efectos txicos de la acumulacin de lpidos en tejidos tales como el msculo esqueltico y el hgado que se debera a la excesiva ganancia de peso. La resistencia a la insulina forma parte de una serie consecutiva de trastornos que se conoce como sndrome metablico que se caracteriza por:

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Obesidad (acumulacin de grasa abdominal), Resistencia a la insulina, hiperglicemia en ayunas, anomalas de los lpidos, con aumento de triglicridos en la sangre, y la disminucin del colesterol unido a protenas de alta densidad y, por ltimo, hipertensin. Cuando la resistencia a la insulina es prolongada, ni siquiera las concentraciones elevadas de insulina bastan para mantener una regulacin normal de la glucemia. En las primeras fases de la enfermedad, la consecuencia es una hiperglicemia moderada tras la ingestin de hidratos de carbono. Cuando la diabetes tipo II progresa, las clulas del pncreas son incapaces de producir insulina suficiente para evitar la hiperglucemia, esto lleva a un dao de las celular pancreticas [2]. La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad con una alta prevalencia en los mayores de 15 aos que viven en Chile, 9.0% aproximadamente de acuerdo a la ENS 2009-2010, por lo cual se hace relevante conocer el comportamiento de esta patologa con el fin de tener un mayor sustento cientfico para poder implementar las polticas pblicas necesarias [3]. Otra referencia es la dada por la federacin internacional de la diabetes, en donde puede apreciarse (tabla 1) la prevalencia para latino Amrica por pas [4].

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14.0% 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% Argentina Peru Guayana Francesa Puerto Rico Colombia

Nicaragua

Costa Rica

Paraguay

Brazil

Bolivia

Cuba

Panama

El Salvador

Republica Dominicana

Guatemala

Tabla 1.0: Prevalencia estimada, en porcentaje de DM en Latino Amrica en pacientes de 2079 aos [4].

II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2.1 JUSTIFICACIN Y APORTES A LA KINESIOLOGA QUE OTORGAR LA INVESTIGACIN

La diabetes es una de las enfermedades metablicas que ha incrementado en los ltimos aos en la alta tasa de sedentarismo, a cambios alimentarios y niveles de actividad fsica entre otros en la poblacin chilena. Se estima a nivel mundial que 173.000.000 de pacientes padecan diabetes al ao 2002, y se estima que aumentara a 366.000.000 para el ao 2030; dos tercios de estos corresponde a pases en vas de desarrollo, Asia, frica y Latinoamrica. El diagnstico de esta enfermedad ha aumentado en pacientes ms jvenes y en Chile segn las ltimas encuestas del ao 2008, hubo 13.636 pacientes en
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Venezuela

Chile

Ecuador

Honduras

Uruguay

hemodilisis, considerando que el costo per cpita en hemodilisis (HD) es de $530.000, se estima que el costo anual de HD por nefropata diabtica asciende a 30 mil millones [1].

Dentro de la formacin de pre-grado no solo de los kinesilogos, sino, en gran parte los profesionales de la salud y entrenadores se ha dado una falencia con respecto a los fundamentos fisiolgicos de la captacin celular de glucosa excluyendo los mecanismos relacionados con la insulina, esto toma vital importancia en el tratamiento de pacientes Diabticos tipo II, siendo un tratamiento ms efectivo y que mejora significativamente la calidad de vida, adems de disminuir las enfermedades asociadas con el sedentarismo y la diabetes.

Frente a estas inquietudes, hemos decidido presentar esta tesis, con el objetivo de describir los mecanismos de las distintas sustancias y

mecanismos involucrados en la captacin de glucosa durante el ejercicio en pacientes con diabetes mellitus de tipo II y fundamentar cientficamente, utilizando informacin actualizada, la utilizacin del ejercicio como una tcnica teraputica efectiva por los profesionales de la salud para tratar a pacientes con diabetes mellitus de tipo II.

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2.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIN

Cules sern los mecanismos y sustancias involucradas en la captacin de glucosa durante el ejercicio en pacientes con diabetes mellitus tipo II?

OBJETIVO GENERAL

Describir los mecanismos y las sustancias involucradas en la captacin de glucosa durante el ejercicio en pacientes con diabetes mellitus tipo II.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Determinar las posibles sustancias y mecanismos involucrados en la captacin de glucosa durante el ejercicio en pacientes con diabetes mellitus tipo II.

Identificar las sustancias que cuenten con mayor sustento cientfico y que se encuentren involucradas en la captacin de glucosa durante el ejercicio en pacientes con diabetes mellitus tipo II.

HIPOTESIS : No amerita

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III.- MARCO TERICO 3.1 HISTORIA DE LA DIABETES MELLITUS

La descripcin ms antigua de diabetes fue documentada en unos escritos Hindes alrededor del ao 1500 A.C. Ellos la describieron como una enfermedad misteriosa que causa sed, una enorme produccin de orina, y atrofia en el cuerpo con moscas y hormigas que son atradas por la orina de las personas. El termino Diabetes probablemente fue acuado por Apolonio de Memphis haciendo referencia a la alta cantidad de miccin generada con respecto a los lquidos consumidos. Ms tarde, la palabra Mellitus fue agregada por hacer lo dulce de la orina. Los fsicos griegos prescriban ejercicio, preferiblemente sobre un caballo, para generar una friccin moderada y aliviar la miccin excesiva [5]. Las primeras investigaciones que relacionaron la diabetes con el metabolismo del glucgeno y las clulas de los islotes del pncreas fueron descubiertas por Paul Langerhans. En 1916

Sharpey-Shager de Edimburgo sugiri la falta de una sola sustancia faltante en el pncreas proponiendo el nombre de insulina. Investigadores como E.L Scott y Nikolae Paulesco tuvieron xito al extraer insulina del pncreas de perros experimentales. Luego, en 1922 Banting y Best inyectaron la extraccin en bruto del pncreas, lodo marrn espeso, en un nio de 14 aos. Sus niveles de azcar bajaron considerablemente pero desarrollo un absceso en el sitio de la inyeccin enfermndolo gravemente. Luego de administro un extracto refinado luego de 6 semanas, causando cadas en los niveles de azcar en la
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sangre bajo en sangre de 520 mg/dl a 120 mg/dl a las 24 horas. En 1978, la tecnologa de recombinacin de ADN fue usada para producir Insulina humana sinttica en E. coli. Alrededor de 1980 comenz la produccin en masa de rADN y alrededor de los 90 la estructura de la insulina fue modificada alterando una secuencia aminoacdica (adicin, delecin o el intercambio de aminocidos) para producir insulina con mejor farmacocintica, lo que se convirti en la insulina moderna [5].

3.2 DIABETES MELLITUS

Como definicin de diabetes se acepta la publicada por la OMS como el termino diabetes mellitus expresa un trastorno metablico de etiologa mltiple, caracterizado por la hiperglicemia crnica debido a alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas , a consecuencia de defectos en la secrecin de insulina, accin de la hormona o de ambos. Los efectos de la diabetes mellitus se manifiestan como dao crnico, disfuncin e insuficiencia en diversos rganos [6]. La hiperglicemia crnica se asocia en el largo plazo dao, disfuncin e insuficiencia de diferentes rganos especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos [7]. Es un trastorno que afecta la capacidad del cuerpo de producir o utilizar la insulina. La insulina es una hormona producida

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en el pncreas que ayuda a transportar la glucosa (azcar en sangre) de la sangre a las clulas para que puedan romper y utilizarlo como combustible [8]. La diabetes es el resultado de los niveles anormales de glucosa en la sangre. Esto puede causar graves consecuencias a corto y largo plazo que van desde dao cerebral a amputaciones y enfermedades del corazn (ADA, 2007) [8]. En 1997 la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), propuso una clasificacin que est vigente. Se incluyen 4 categoras de pacientes y un 5 grupo de individuos que tienen glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes (tambin tienen mayor riesgo cardiovascular): [7]

1. Diabetes Mellitus tipo 1 2. Diabetes Mellitus tipo 2 3. Otros tipos especficos de Diabetes 4. Diabetes Gestacional 5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada

Sntomas: Los sntomas caractersticos son: sed, poliuria, visin borrosa y prdida de peso. En sus formas ms severas, es posible que se desarrolle una

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cetoacidosis o un estado hiperosmolar no cetsico, con letargo o coma, el que sin tratamiento adecuado termina en la muerte [8].

Factores que contribuyen a la DM La diabetes implica niveles crnicos de glucosa anormalmente elevada (hiperglucemia). Muchos pacientes, especialmente aquellos con diabetes tipo 2, tambin tienen la presin arterial elevada (hipertensin), altos niveles crnicos de insulina (hiperinsulinemia) y los niveles poco saludables de colesterol y otras grasas en la sangre (hiperlipidemia). Todos estos factores contribuyen a las complicaciones a largo plazo de la diabetes, que incluyen:

La

enfermedad del

vascular corazn

(angiopata y derrame

diabtica), cerebral:

aterosclerosis, Estas afecciones

enfermedades

cardiovasculares son la principal causa de muerte en personas con diabetes.

Enfermedad renal (nefropata diabtica): La diabetes es la principal causa de enfermedad renal terminal que requiere tratamiento con dilisis o un trasplante de rin [8,9].

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Enfermedades de los ojos: Estos incluyen la retinopata diabtica, glaucoma y cataratas. La diabetes es la principal causa de discapacidad visual y ceguera [8].

Dao en los nervios (neuropata diabtica): Esta

complicacin

de

la

hiperglicemia est relacionada con la activacin de la Aldosa Reductasa y con la glicosilacin de protenas. La activacin de b2 -Proten Kinasa C poco o nada tiene que ver con esta complicacin, ya que en las fibras nerviosas sometidas a hiperglicemia no existe un aumento sino una disminucin del diacilglicerol. Muy precozmente en la evolucin de la Diabetes, la activacin de la Aldosa Reductasa en el nervio produce una deplecin de Mioinositol, lo que lleva a una disminucin del diacilglicerol. Esto produce una menor actividad de la ATPasa Na+/K+y edema axonal [9].

Dificultad para pensar: Muchos estudios han relacionado la diabetes a un mayor riesgo de prdida de memoria, demencia, enfermedad de Alzheimer y otros dficits cognitivos. Recientemente, algunos investigadores han sugerido que la enfermedad de Alzheimer podra ser "diabetes tipo 3", que implica resistencia a la insulina en el cerebro [8].

Las infecciones y las heridas: las condiciones de los pies y trastornos de la piel, tales como lceras, diabetes hacer la primera causa no traumtica del pie y
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amputaciones de las piernas. Las personas con diabetes tambin son propensos a las infecciones como la enfermedad periodontal, candidiasis, infecciones de las vas urinarias y las infecciones por hongos [8]

Cncer: La diabetes aumenta el riesgo de tumores malignos en el colon, pncreas, hgado y otros rganos [8].

Los trastornos musculo-esquelticos: Condiciones que van desde la gota a la osteoporosis con el sndrome de las piernas inquietas, el sndrome de dolor miofascial son ms comunes en los pacientes diabticos que en los no diabticos [8].

Complicaciones del embarazo: La diabetes aumenta el riesgo de preeclampsia, aborto involuntario, y defectos de nacimiento [8].

Dificultades emocionales: Muchos, pero no todos los estudios que exploran las conexiones entre la diabetes y la enfermedad mental han encontrado mayores tasas de depresin, la ansiedad y otras psicolgicas en los pacientes diabticos. Adems de la hiperglucemia crnica, los pacientes diabticos pueden experimentar episodios agudos de la hiperglucemia y la hipoglucemia

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(glucosa baja). Los casos graves pueden causar convulsiones, dao cerebral y coma diabtico potencialmente fatal [8].

Emergencias agudas de glucosa son:

Choque insulnico: Esta etapa avanzada de la hipoglucemia es generalmente debido a la cantidad excesiva de insulina o medicamentos para ciertos agentes antidiabticos [8].

Cetoacidosis diabtica: Sndrome causado por dficit de insulina y/o desenfreno de las hormonas catablicas, caracterizado por hiperglicemia, deshidratacin, desequilibrio electroltico y acidosis metablica. Afecta de

preferencia a los diabticos insulino dependientes, pero no es infrecuente en los no dependientes en condiciones de estrs metablico [10].

Estado hiperglucmico hiperosmolar no cetnico: Se hiperglicemia, severa deshidratacin, hiperosmolaridad

caracteriza asociada

por a

compromiso de conciencia y ausencia de acidosis metablica significativa. Afecta de preferencia a pacientes sin Diabetes Mellitus previa o con diabetes tipo 2. Tiene una elevada letalidad [10].

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Diabetes tipo 1: Caracterizada por una destruccin de las clulas beta pancreticas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de

tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos: 1. Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95%

de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutmico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 . Esta forma tambin se asocia a genes HLA. Una enfermedad autoinmune en la cual el sistema inmune destruye por error las clulas beta de toma de insulina del pncreas. Normalmente se desarrolla ms rpidamente que otras formas de diabetes. [11] 2. Diabetes idioptica: Con igual comportamiento metablico,

pero sin asociacin con marcadores de autoinmunidad ni de HLA [11]. La diabetes tipo 1 se debe a la destruccin autoinmunitaria selectiva, mediada por el linfocito T, de las clulas B de los islotes pancreticos. Se estima que los macrfagos estn entre las primeras clulas inflamatorias en hacerse presente en los islotes. Ms tarde, los islotes se infiltran con clulas mononucleares activadas secretoras de la citocina. Los linfocitos T supresores de CD8 constituyen la mayor parte de estas clulas y se estima que son la principal causa responsable de la destruccin de la clula B. La destruccin autoinmunitaria de la clula B, un proceso que se estima mediado por
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citocinas, tiene lugar gradualmente en el trascurso de aos hasta que se pierde suficiente masa de clula B para producir los sntomas de la deficiencia de la insulina. En el momento del diagnstico algunos islotes muestran infiltracin activa, en tanto que otros islotes estn atrficos y constan solo de clulas A secretoras de glucagn y de clulas D secretoras de somatostatina [11]. Al parecer la susceptibilidad gentica tiene una participacin algo ms importante en el desarrollo de la diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo 2, segn se evidencia con la comparacin de las tasas de concordancia en los gemelos monocigotos. El riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 tambin es claramente mayor en los parientes de primer grado de las personas con

diabetes tipo 1 (2 a 6%). Al menos, 50% de la susceptibilidad gentica para la diabetes tipo 1 se ha relacionado con los genes del complejo principal de la histocompatibilidad que codifican los antgenos leucocitarios humanos de clase II [11]. Aunque se considera que la destruccin de la clula B corresponde a un proceso mediado por clula y no a un proceso humoral, los anticuerpos se asocian con el desarrollo de la diabetes tipo 1 y se han utilizado en estudios de investigacin para pronosticar el inicio de la diabetes [11]. Por lo general se diagnostica en nios y adolescentes, ya veces en los adultos jvenes. Para sobrevivir, los pacientes deben administrar medicamentos insulina regularmente. La diabetes tipo 1 sola llamarse diabetes juvenil y diabetes insulino-dependiente mellitus (DMID). Sin embargo, estos trminos no

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son exactos porque los nios pueden desarrollar otras formas de diabetes, los adultos a veces se desarrollan formas de tipo 1, y otro de la diabetes pueden requerir terapia con insulina [11] Una variacin de tipo 1 que se desarrolla ms tarde en la vida, por lo general despus de los 30 aos, se llama diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). A veces, los pacientes con diabetes autoinmune desarrollar resistencia a la insulina debido a un aumento de peso o genticos factores. Esta condicin se conoce como diabetes doble [8] Diabetes Mellitus tipo 2 Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de

insulina. Es un grupo heterogneo de pacientes, la mayora obesos y/o con distribucin de grasa predominantemente abdominal, con fuerte

predisposicin gentica no bien definida (multignica). Con niveles de insulina plasmtica normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirientes) [7]. La diabticos tipo 2, de inicio en la adultez, se presenta como consecuencia de una sobrecarga metablica, stress oxidativo , incremento en la tasa de apoptosis y perdida de la expresin de grnulos secretorios de insulina, sin embargo alteraciones genticas especifica en GSIS no han sido aun dilucidadas; a diferencia de lo casos de diabetes tipo 2 MODY en los cuales si
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se han observado mutaciones en factores de trascripcin como son HNF4 alfa , en la glucokinasa y en PDX1(homeobox-1 pancretica y duodenal) [12].

Su naturaleza gentica ha sido sugerida por la altsima concordancia de esta forma clnica en gemelos idnticos y por su trasmisin familiar. Si bien se ha reconocido errores genticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos, en la gran mayora se desconoce el defecto, siendo lo probable que existan alteraciones genticas mltiples (polignicas) [7]. El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes es una resistencia insulnica que lleva insulnica, e hiperinsulinismo a un incremento de la sntesis y secrecin compensatorio, capaz de mantener la ms

homeostasia metablica por aos. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulnica y secrecin, se inicia la expresin bioqumica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes clnica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabticos de corta evolucin son

hiperinsulinmicos y esta enfermedad es un componente frecuente en el llamado Sndrome de Resistencia a la Insulina o Sndrome [8]. Metablico. Otros componentes de este cuadro y relacionados con la insulinaresistencia y/o hiperinsulinemia son hipertensin arterial, dislipidemias, obesidad traco-abdominal (visceral), gota, aumento de factores

protrombticos, defectos de la fibrinlisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos tienen aumentado su riesgo cardiovascular. La obesidad y el
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sedentarismo son factores que acentan la insulina-resistencia. La obesidad predominantemente visceral, a travs de una mayor secrecin de cidos grasos libres y de adipocitoquinas (factor de necrosis tumoral alfa,

interleuquinas 1 y 6) y disminucin de adiponectina, induce resistencia insulnica. Si coexiste con una resistencia gentica, produce una mayor exigencia al pncreas y explica la mayor precocidad en la aparicin de DM tipo 2 que se observa incluso en nios. Para que se inicie la enfermedad que tiene un caracter irreversible en la mayora de los casos, debe asociarse a la insulinaresistencia un defecto en las clulas beta. Se han postulado varias hiptesis: agotamiento de la capacidad de secrecin de insulina en funcin del tiempo, coexistencia de un defecto gentico que interfiere con la sntesis y secrecin de insulina, interferencia de la secrecin de insulina por efecto de frmacos e incluso por el incremento relativo de los niveles de glucosa y cidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad) [7]. La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los aos su control metablico de va empeorando producto de la resistencia a la insulina y a mayor deterioro de su secrecin [8]

Los factores de riesgo y causas de la diabetes

Esta enfermedad generalmente se considera multifactorial, que involucra a varios factores predisponentes y factores de riesgo. En muchos casos, la
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gentica, los hbitos y el medio ambiente, pueden contribuir a la diabetes de una persona. Para complicar las cosas, no puede haber factores contrarios de riesgo para las diversas formas de la enfermedad. Por ejemplo, la diabetes autoinmune (tipo 1 y la diabetes autoinmune latente del adulto, LADA) es ms comn en personas de raza blanca, pero la diabetes metablica (tipo 2 y diabetes gestacional) es ms comn en personas de otras razas y etnias. Tipo 1 generalmente se diagnostica en los nios, pero la edad avanzada es un factor de riesgo para el tipo 2 y diabetes gestacional [8]. Resistencia a la insulina, prediabetes y sndrome metablico son factores de riesgo importantes de la diabetes tipo 2. Otros factores de riesgo de diabetes y causas incluyen:

La gentica y los antecedentes familiares: Ciertos genes son conocidos por causar diabetes de la madurez de los jvenes (MODY) y el sndrome de Wolfram. Los genes tambin contribuyen a otras formas de diabetes, incluyendo los tipos 1 y 2 [8].

Historial mdico familiar es tambin influyente en diversos grados: Por ejemplo, una persona cuyos padres tiene diabetes tipo 1 tiene una probabilidad del 10 al 25% de desarrollar la enfermedad, de acuerdo con la Asociacin Americana de Diabetes, y alguien cuyos padres tiene diabetes tipo 2 tiene un 50% de probabilidades de desarrollar esta enfermedad [8].
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Peso y cuerpo: El sobrepeso y la obesidad son factores importantes en la diabetes tipo 2 y diabetes gestacional. El exceso de grasa, especialmente alrededor del abdomen (obesidad central), promueve la resistencia a la insulina y el sndrome metablico [7].

3.3 Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus II

Como se ha descrito anteriormente, la diabetes mellitus tipo II, es un grupo heterogneo de desrdenes metablicos incluyendo una hiperglicemia y una accin deteriorada de la insulina o de la secrecin de la misma. Lo que fisiolgicamente ocurre, es que las clulas Beta del pncreas sintetizan insulina constantemente, sin tener en cuenta los niveles de glucosa. La insulina es almacenada en las vacuolas y liberada una vez activa por una elevacin de los niveles de glucosa en sangre [13]. La insulina es la hormona principal que regula la captacin de glucosa de la sangre en la mayora de las clulas, incluyendo clulas msculo-esquelticas y adipocitos. Es tambin la mayor seal de conversin de glucosa a glucgeno para el almacenamiento interno en el hgado y las clulas msculoesquelticas. Una cada del nivel de glucosa en sangre resulta en un descenso
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en la liberacin de insulina desde las clulas Beta y un aumento en la liberacin de glucagn desde las clulas Alfa, la cual estimula la conversin de glucgeno a glucosa. Durante el ayuno nocturno, la glucosa es producida en gran parte por glucogenlisis y gluconeognesis [13]. Hay tres defectos claves en el comienzo de la hiperglicemia en DM II: 1.- Aumento de la produccin de glucosa heptica. 2.- Disminucin de la secrecin de insulina. 3.- Dao en la accin de la insulina [13]. El paciente con DM II comienza primero con una resistencia a la insulina la cual se refiere a una supresin o un retraso de la respuesta a la insulina. La insulino resistencia es generalmente post-receptor, la cual se refiere a un problema con la respuesta de las clulas a la insulina, ms bien, que un problema con la produccin de insulina [13]. En este estado de evolucin de la diabetes que es el primero, el paciente presenta glicemias normales pero con hiperinsulinemia. Cuando ya se ha pasado a la etapa de la DM II propiamente tal, en este estado, ocurren dos fenmenos: una hiperglicemia con hipoinsulinemia [14].

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Figura 1: Vas de sealizacin de la insulina en la regulacin de la translocacin de GLUT-4 en el msculo-esqueltico de mamferos.

Como se muestra en la figura, la insulina activa la dimerizacin del receptor de tipo tirosin kinasa de la insulina (IR) por unin con la subunidad-alfa de IR. Una vez IR activado se fosforila a s mismo y al sustrato receptor de insulina -1 (IRS1). Fosforilado IRS1 se une a fosfatidilinositol 3 kinasa (IP3K), siendo reclutado a la membrana plasmtica y convertido en fosfatidilinositoles-4,5bifosfonato (PIP2) para fosfatidilinositoles-3,4,5-trifosfato (PIP3). El aumento de PIP3 recluta fosfatidilinositol-dependiente de protena kinasa-1 (PDK1) y AKT a la membrana plasmtica donde AKT es activado por PDK-1 mediada por fosforilacin. AKT activado fosforila a AS160/TBC1D1, la cual inhibe la

activacin de su protena Rab GTPasa (GAP) hacia la actividad particular de la isoforma Rab. La inhibicin de GAP aumenta la conversin de un Rab menos activo llamado GDP-loaded a uno ms activo GTP-loaded. Un aumento de
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GTP-loaded activo permite un almacenamiento de vesculas de GLUT-4 para luego acoplarse y fusionarse a la membrana plasmtica. Cuatro estados de translocacin del GLUT-4 se han propuesto: Transferencia vectorial: las vesculas de GLUT-4 son transportadas a la periferia de la clulas posiblemente a lo largo de los microtbulos. Tethering: las vesculas de GLUT-4 son retenidas cerca de la periferia de la clula a travs de un remodelamiento de la actina del citoesqueleto. Acoplamiento: las vesculas de GLUT-4 se unen la membrana plasmtica a travs de la interaccin de VAMP-2 con complejos diana SNARE. Fusin: incorporacin irreversible de las vesculas de GLUT-4 a la membrana plasmtica se mejora a travs de la accin de MUNC-18 sobre las protenas SNARE [13]. La glucosa es captada desde el flujo sanguneo a travs de una familia de facilitadores de transporte (los transportadores de glucosa, GLUTs). En los estados de insulino resistencia tanto en la obesidad como en la diabetes de tipo 2, la expresin de GLUT4 esta disminuida en el tejido adiposo, pero se preserva en el tejido muscular [15]. Se ha investigado bastante en la identificacin de los genes causantes de la diabetes tipo 2. Por ejemplo los genes candidatos cuyo producto gentico defectuoso pudiera explicar la resistencia a la accin de la insulina podran incluir a la insulina propiamente tal, al receptor de la insulina o algunos vas post-receptor responsables de los efectos post-receptor de la insulina, mientras que los genes que regulan la liberacin de insulina son candidatos para defectos de celular tipo B [15].
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Estos resultados ayudaron a descubrir los genes y las vas implicadas en la patognesis de la diabetes tipo 2 que pudieran ser nuevos blancos para las intervenciones mdicas en donde se han identificado tan solo una base gentica para la enfermedad en subgrupos muy pequeos de pacientes. Se encontr que los defectos de en seis genes distintos importantes para la

funcin de las clulas B (p. ej., glucocinasa, factores nucleares hepticos) son la causa de diabetes en individuos con diabetes de inicio en la madures de los jvenes (MODY), un trastorno autosmico dominante causante nicamente de 5% de casos de diabetes tipo 2, que se caracteriza por diabetes leve en individuos delgados son mucho ms jvenes que el promedio de pacientes adultos tipo 2 [15]. De manera similar a la resistencia a la accin de la insulina podra abarcar el de la insulina, el receptor de sta, o los productos gnicos responsables de los efectos post-receptor de la insulina. Por tanto, se considera que la resistencia a la insulina se debe a defectos post-receptor en la

sealizacin distal a las cinasas del receptor para insulina, como los sustratos para el receptor para insulina (p.ej., IRS-1) o en los productos finales de genes regulados por insulina, como el transportador de glucosa en el tejido adiposo y musculo-esqueltico (GLUT-4). Los intentos para identificar los genes candidatos post-receptor posibles en los humanos dependen de los resultados de estudios en animales (generalmente en ratones transgnicos), que demuestran los efectos importantes de la deplecin en sitios especficos (p.ej., hgado, msculos, tejido adiposo, cerebro) de elementos importantes de la vida de sealizacin de la insulina, incluidos el receptor para la insulina, IRS y GLUT-4 [2]. Por ejemplo, la disminucin en la expresin de GLUT-4 en el tejido
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adiposo, que tambin ocurre en los humanos con diabetes, causa alteracin de la actividad de la insulina sobre el msculo y el hgado, mientras que las mutaciones en las protenas IRS pueden causar tanto resistencia a la insulina como defectos en la secrecin de la insulina en las clulas Beta. Exmenes en mltiples genes especficos candidatos para mutaciones genticas tienen aun que identificas diferentes causantes importante de diabetes tipo 2, los estudios de anlisis de vinculacin amplia de genoma tambin estn llevndose a cabo en linajes o poblaciones especificas (e.j, indios PIMA que tienen 50% de incidencia de diabetes tipo 2) para intentar la identificacin de la localizacin cromosmica de los defectos genticos que subyacen en la diabetes tipo 2. Usando este abordaje, el gen para calpaina 10, una proteasa de cistena cuya funcin en la liberacin de insulina o accin apenas se est explorando, se ha asociado con diabetes tipo 2 en mexicoamericanos y algunas otras poblaciones [16]. La importancia de la obesidad en la diabetes tipo 2 queda en evidencia por el hecho de que la prdida de peso en los diabticos tipo 2 obesos puede aminorar, o incluso evitar, el trastorno metablico de la enfermedad. La

evidencia que surge sugiere que un tejido adiposo, al ser utilizado como combustible y Hormona endocrina, es un rgano importante en la patognesis de la resistencia a la insulina en diabetes tipo 2. Las hormonas producidas por el tejido adiposo (adipocinas), como la resistina, una protena que se sintetiza en mayores cantidades en el tejido adiposo de ratones obesos y ocasiona resistencia a la insulina en el tejido adiposo y el msculo, o la adiponectina,

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protena con posible actividad sensibilizante

a la insulina, cuya produccin es

deficiente en los ratones obesos, podran ser el vnculo faltante entre la obesidad y la diabetes en humanos. Adems, la produccin de factor de necrosis tumoral (TNF) por el tejido adiposo tambin puede ocasionar la resistencia a la insulina al estimular e inactivar la fosforilacin de las protenas de unin del receptor de la insulina, como IRB-1 (substrato del receptor de la insulina-1), el cual es llave en la transmisin de la seal para la insulina y para el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-I) [16].

Figura 2: Patognesis de la DM II. Las teoras actuales en DM II incluyen un defecto en la captacin de glucosa mediada por la insulina en el msculo-esqueltico, una disrupcin de la funcin secretora en los adipocitos, una disfuncin en las clulas Beta pancreticas, dao en la sensibilidad y la respuesta a la hiperglicemia en el sistema nervioso central, una acumulacin excesiva de lpidos, y un dao en la oxidacin de cidos grasos debido a la obesidad, sedentarismo y predisposicin gentica.

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3.4 Formas de captacin de glucosa desde el msculo esqueltico

Es conocido ya, que hay mecanismos y sustancias captadoras de glucosa desde el msculo esqueltico, ya que la contraccin muscular es un estmulo importante para el ingreso de la glucosa a la clula muscular, los transportadores de glucosa tambin cumplen una funcin clave, y de estos hay dos tipos:

I.

Los

vinculados

al

sodio

(intestinales

renales)

co-

transportadores de Na+/Glucosa: En el ser humano los monosacridos de la dieta como la glucosa, la galactosa y la fructosa, se absorben en el duodeno y en la parte superior del yeyuno en el intestino delgado. La glucosa y la galactosa entran en las clulas epiteliales intestinales en contra de sus gradientes de concentracin por un mecanismo de cotransporte dependiente de sodio (Na+). [17] En el epitelio intestinal y epitelio de los tbulos contorneados proximal y distal existen sistemas de co-transporte de glucosa acoplados a Na+ que permiten la absorcin rpida de esta molcula desde el leo hacia el sistema portal y adems de la reabsorcin de la glucosa filtrada en el glomrulo nuevamente al torrente circulatorio. Este sistema se denomina SGLT (Sodium/Glucose Transporters), del cual se conocen 6 isoformas (SGTL1-6) que aprovechan el transporte del Na+ a favor de su gradiente de
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concentracin para generar una corriente electroqumica que produce los cambios conformacionales necesarios para la traslocacin de la glucosa a travs de la membrana plasmtica [18]. Como se menciona anteriormente el ion Na+ proporciona la fuerza motriz para el movimiento de la glucosa al interior celular. El gradiente qumico de Na+ que impulsa el transporte de la glucosa se mantiene por accin de la bomba de Na+ y potasio (K+), llamada tambin ATPasa de Na+/K+ por utilizar trifosfato de adenosina (ATP) como fuente de energa. El Na+ que ingres al interior celular junto con la glucosa o la galactosa es bombeado hacia fuera nuevamente, mantenindose el gradiente a favor de la entrada de este in. La glucosa y la galactosa se mueven posteriormente hacia los vasos sanguneos intestinales siguiendo su gradiente de concentracin [17].

II.

Los que transportan glucosa a travs del mecanismo de difusin por gradiente o la familia de Gluts: Corresponden a las protenas encargadas del transporte de los monosacridos al interior de todas las clulas del organismo. Se han identificado 14 de ellas (GLUT 1-GLUT 14) divididas en tres subfamilias de acuerdo a las similitudes en su secuencia y a sus caractersticas funcionales, como su especificidad al sustrato (glucosa, fructosa y/o galactosa), sus valores de Km, o su respuesta a los bloqueadores especficos citocalasina B y forskolina. En este caso, la glucosa entra a las clulas por otros mecanismos, como los sistemas facilitadores del transporte de glucosa o GLUT. Estos
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transportadores se expresan en todos los tejidos del organismo, constituyendo el principal mecanismo de entrada de la glucosa todas las clulas. Los GLUT transportan la glucosa a favor de su gradiente de concentracin, de ah el nombre de difusin facilitada. Estos

transportadores son glicoprotenas cuya masa molecular flucta entre 45 y 55 kDa, el anlisis de hidropata predice una estructura con 12 cruces transmembranales conectados entre s por asas hidroflicas; la primera asa es externa y en algunos GLUT presenta un sitio de glicosilacin. Tienen sus grupos amino y carboxilo terminales del lado citoslico de la membrana. Presentan sensibilidad a la citocalasina B. La selectividad a la glucosa est determinada por una serie de secuencias de aminocidos altamente conservadas; por ejemplo, la secuencia QLS de la hlice 7 es importante para el reconocimiento de la glucosa en el GLUT 1, en el GLUT 3 y en el GLUT 4; asimismo, se ha descrito que la arginina y la glicina de los segmentos 4 y 10, as como el triptfano de la hlice 10 y las secuencias glicina/arginina o arginina/lisina localizadas en las asas que unen a las hlices 2 y 3 y las que unen a las hlices 8 y 9, son tambin sitios de unin a la glucosa. Por otro lado, el arreglo dileucina (seal crtica para el transporte de glucosa) intracelular, cerca del carboxilo terminal es crtico para la internalizacin de los transportadores en el reciclado de los mismos. Se ha sugerido que cinco de los cruces forman un poro acuoso por donde es transportada la glucosa [17].

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3.4.1 Clasificacin de los GLUT

a) GLUT clase I: Estos sistemas de transporte comprenden a las bien caracterizadas isoformas GLUT 1 a GLUT 4 y al recientemente identificado GLUT 14.

GLUT-1: Se codifica por un gen localizado en el cromosoma 22 y est formado por 664 aminocidos. Tiene una Km de 1 a 2 mM y adems transporta galactosa [17]. Este GLUT tambin se conoce transportador de glucosa de eritrocito/cerebro cuya cintica de transporte se ha investigado desde hace ms de 40 aos principalmente en eritrocitos humanos cuando Widdas y colaboradores en 1952 propusieron la existencia de un mecanismo de transporte de glucosa saturable en la placenta humana [18]. Se expresa en muchos tejidos, como en los eritrocitos, en las clulas endoteliales del cerebro y en las clulas neuronales, entre otras. En el msculo esqueltico su mayor expresin se presenta durante la gestacin y disminuye despus del nacimiento. Sin embargo, era moderna del estudio de este transportador comenz en 1977 cuando Kasahara y Hinkle lograron purificarlo en 1977 a partir de las membranas de eritrocitos, hecho que fue posible gracias a que representa el 5% del total en peso de la membrana plasmtica eritrocitaria [17,18].
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GLUT-2: Est constituido por 522 aminocidos y se codifica por un gen localizado en el cromosoma 3. Tiene una Km de 17 mM. Se expresa principalmente en las clulas pancreticas, en el hgado, en el rin y en la membrana basolateral del intestino delgado. Transporta tambin galactosa y fructosa [18]. Gracias a su elevado Km este GLUT transporta glucosa proporcionalmente a su concentracin por lo que se le atribuye la propiedad de glucosensor en las clulas que lo poseen, en especial en hgado y clula beta pancretica; as, por ejemplo, con una baja concentracin de glucosa en plasma este GLUT no es capaz de transportar glucosa al interior de la clula beta y por ende, la secrecin de insulina es muy baja. Otra accin interesante del GLUT-2 es que interviene en el metabolismo heptico de la glucosa ya que despus de las comidas, el hgado es capaz de incorporar la glucosa proveniente de los alimentos gracias al GLUT-2 para ser convertida rpidamente en glucgeno. De forma inversa, durante el perodo post-pandrial tardo (perodo comprendido de 6 a 8 horas despus de las comidas) el glucgeno sufre degradacin generando molculas de glucosa que salen de la clula heptica a la sangre, manteniendo as los niveles de glucosa plasmtica dentro de lmites normales [18].

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GLUT-3: Este transportador alta afinidad por la glucosa y se expresa en tejidos que tienen un alto requerimiento de este azcar, aunque tambin transporta galactosa. Est formado por 596 aminocidos y se codifica por un gen localizado en el cromosoma 12. Tiene una Km para la glucosa de 2 mM. En los seres humanos se presenta en mayor expresin en el sistema nervioso central, en la placenta, en el hgado, en el rin y en el corazn. En el cerebro su funcin est acoplada al GLUT-1, permitiendo el transporte vectorial de la glucosa desde la sangre hasta las neuronas [17]. Estudios recientes han comprobado su expresin en las clulas de trofoectodermo de embriones de ratn. El bloqueo de GLUT 3 conlleva a la muerte por apoptosis del embrin comprobando la importancia de este transportador en el desarrollo embrionario [18]

GLUT-4: Es uno de los transportadores ms estudiados. Presenta alta afinidad por la glucosa y se expresa en aquellos tejidos sensibles a la insulina, como el msculo esqueltico, el tejido adiposo o el corazn. Actualmente se sabe que la insulina estimula la incorporacin del GLUT 4 a la membrana plasmtica a partir de vesculas intracelulares, incrementando de 10 a 20 veces el transporte de la glucosa. El GLUT 4 est formado por 509 aminocidos y se codifica por un gen localizado en el cromosoma 17. Tiene una Km para la glucosa
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de 5 mM [17]. En condiciones basales, la vasta mayora de las molculas de Glut-4 se encuentran localizadas dentro de vesculas en el citosol que forman dos tipos de

compartimientos bien definidos, ya que un grupo de estas vesculas responden a la seal de la insulina y otro grupo responde fundamentalmente al estmulo que representa la actividad fsica. Este comportamiento representa un

mecanismo muy fino de regulacin del metabolismo de la glucosa que solo permite la entrada de glucosa al tejido muscular cuando es lo suficientemente elevada como para estimular la secrecin de insulina y que en ltima instancia favorecer la entrada del excedente de glucosa al interior muscular. Uno de los eventos ms importantes en la bioqumica moderna ha sido la dilucidacin de los mecanismos involucrados en la respuesta de las vesculas que contienen Glut-4 a la seal insulnica y que finalmente conducen a la fusin de stas con la membrana plasmtica. Este intrincado sistema requiere el concurso de una serie de protenas de las vesculas y de la membrana que se denominan en conjunto protenas SNARE. La traslocacin del Glut-4 a la membrana tambin requiere de la activacin de la enzima fosfatidilinisitol3-cinasa (PI-3K) por intermedio del IRS-1 fosforilado, que forma un complejo con dicha enzima que produce un incremento de su actividad unas 20 veces. Igualmente, una
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segunda va de activacin de la traslocacin (por ejercicio) se lleva a cabo gracias a la activacin de la enzima AMPK por el incremento de la relacin AMP/ATP y por alosterismo positivo por el AMP. Existe evidencia reciente de que una tercera va de traslocacin de Glut-4 a la membrana que involucra la sntesis de xido ntrico (NO) durante la contraccin muscular y activacin ulterior de la enzima guanilato ciclasa, ya que en experimentos utilizando Nitroprusiato de Na+(donador de NO) se observ un incremento en el transporte de glucosa en clulas de msculo esqueltico aislado [18].

GLUT-14: El gen humano que codifica a este sistema de transporte est localizado en el cromosoma 12p 13.3 (17.1M), aproximadamente 10 Mb antes del inicio del gen de GLUT 3, con el que tiene una alta identidad. El GLUT 14 consiste de 11 exones y hasta hace poco se consideraba un pseudo-gen, ya que no se haba encontrado un producto proteico derivado. Actualmente se sabe que la expresin de GLUT 14 tiene dos formas editadas alternativas: una corta (GLUT 14-S) que tiene 10 exones y codifica para una protena de 497 aminocidos, que es 94.5 % idntica al GLUT 3 y una forma larga (GLUT-L) que tiene un exn ms y codifica para una protena de 520 aminocidos y que difiere con el GLUT 14-S slo en el amino

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terminal. se expresan especficamente en el testculo, con mayor predominancia que el GLUT 3 [17].

b) GLUT clase II: Dentro de esta clase encontramos al transportador selectivo de la fructosa, el GLUT 5 y a los transportadores GLUT 7, GLUT 9 y GLUT 11.

GLUT-5: La expresin de este transportador es altamente regulada durante el desarrollo. Es trasportador exclusivo de la fructosa en el intestino delgado, testculos y rin. Est formado por 501 aminocidos y est codificado por un gen localizado en el cromosoma 1 [17]. Su expresin en el msculo esqueltico humano se relaciona a su capacidad de utilizar la fructosa para la gluclisis y la sntesis de glucgeno de forma independiente de la incorporacin por medio del Glut-1 y el Glut-4. Este transportador no posee uno de los dominios de reconocimiento de la glucosa, el dominio QLS, en la alfa hlice N 7, por lo tanto, no transporta glucosa [18].

GLUT-7: Transportador clonado desde el intestino humano. Corresponde a un transportador de alta afinidad a la glucosa y a la fructosa, originalmente fue descrito como un transportador del
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retculo endoplsmico. Est formado por 524 aminocidos y tiene un 53% de identidad con el GLUT 5. Presenta una afinidad para la glucosa de 0.3 mM y para la fructosa de 0.06 mM. El RNA mensajero del GLUT 7 ha sido detectado en el intestino delgado, en el colon, en los testculos y en la prstata [17]. GLUT-9: El gen que codifica para este transportador est localizado en el cromosoma 4p 15.3-p 16 y consiste de 12 exones que codifican una protena de 540 aminocidos. Este

transportador se expresa en rin, en el hgado, intestino delgado, placenta, en los pulmones y en los leucocitos [17].

GLUT-11: Transportador que tiene una muy alta similitud con el GLUT 5, de alrededor de un 42%. Constituido por 496 aminocidos y se codifica por un gen localizado en el cromosoma 22. Se han detectado tres isoformas de este transportador (GLUT 11-A, GLUT 11-B y GLUT 11-C) que difieren entre s por su secuencia de aminocidos del amino terminal. GLUT 11-A se expresa principalmente en el corazn, en el msculo esqueltico y en el rin; GLUT 11-B se expresa en el rin, en el tejido adiposo y en la placenta; GLUT 11-C se expresa en el tejido adiposo, en el corazn, en el msculo esqueltico y en el pncreas. Tienen baja afinidad por la glucosa y por la citocalasina B [17]. A diferencia del Glut 4 la actividad del transporte de glucosa del Glut 11 es inhibida en gran medida por la fructosa, lo que lleva a pensar que este es
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un transportador para fructosa con baja afinidad para la glucosa [17].

c) GLUT clase III: Esta familia de GLUT comprende a GLUT 6, al GLUT 8, al GLUT 10, al GLUT12 y al transportador de mio-inositol acoplado a protones (HMIT).

GLUT-6: Corresponde a una protena formada por 507 aminocidos. Tiene baja afinidad por la glucosa, aunque no se ha determinado si transporta a la fructosa. Se expresa en el cerebro, en el bazo y en los leucocitos [17]. Este GLUT es muy similar al GLUT 8 con un 44,8% de homologa [18].

GLUT-8: Es una protena de 42 kDa, formada por 477 aminocidos y cuyo gen se localiza en el cromosoma 9 de humano. Este transportador presenta un 29.4% de similitud con el GLUT 1. Como se encuentra localizado intracelularmente, se cree que no est involucrado en el consumo basal de la glucosa y su expresin, migracin y reciclado depende de diversos estmulos hormonales y nerviosos (insulina entre ellos), aunque otros factores estresantes como la hipoxia y la hipoglucemia pueden inducir su funcin. Presenta alta afinidad por la glucosa y es inhibido especficamente por la D-fructosa y la D-galactosa [17].
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Se expresa de manera predominante en testculos, blastocisto y cerebro (cerebelo e hipocampo) y en mucha menor cantidad en el bazo, prstata, intestino delgado, corazn, cerebro y msculo esqueltico [18].

GLUT-10: Es expresado de manera importante en pacientes con diabetes mellitus tipo II. El gen se localiza en el cromosoma 20q12-13.1. Este transportador est formado por 541

aminocidos. Tiene un 35 % de similitud con el GLUT 3 y con el GLUT 8. Se expresa predominantemente en el hgado y en el pncreas. Debido a su localizacin tisular y su funcin se considera, que las alteraciones en el gen del GLUT 10 estn involucrados en la susceptibilidad a la DM II [17].

GLUT-12: Este transportador fue originalmente clonado de una lnea celular de cncer de mama y su expresin se ha detectado en la glndula mamaria de ratas. Es una protena formada por 621 aminocidos con una masa molecular de aproximadamente 67 kDa [17]. Se expresa en el msculo esqueltico, tejido adiposo e intestino delgado [18.]

HMIT: Tambin conocido como GLUT 13. se le conoce como el transportador a mioinositol acoplado a H+. Est formado por 629
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aminocidos. Tiene un 36% de similitud con el GLUT 8. [17] Se expresa fuertemente en clulas de la gla y en algunas neuronas con la capacidad de transportar mioinositol y glucosa cuando se encuentra a una alta concentracin [18].

Figura 4: Clasificacin de la familia de los sistemas facilitadores del transporte de glucosa (GLUT) del humano en funcin de la similitud de su secuencia. Los nmeros dentro de los corchetes del rbol indican el porcentaje de identidad.

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3.4.2 Nuevas sustancias involucradas en la captacin de glucosa

Desde hace muchos aos que se sabe que el ejercicio es una herramienta fundamental para tratar a los pacientes con diabetes mellitus tipo II y que el doctor patlogo Elliot Joslin ya haba descubierto. l deca que llevando un control estricto de la glucosa en la sangre a travs de una dieta, ejercicios y pruebas constantes podra extender la vida y prevenir las complicaciones de esta enfermedad. Por lo tanto se sabe que el ejercicio ayuda a controlar los niveles de glicemia en la sangre como va alternativa al tratamiento farmacolgico tradicional. Lo que se intenta dar a conocer en esta revisin, son las distintas sustancias y mecanismos involucrados en la captacin de glucosa durante el ejercicio en pacientes con diabetes mellitus tipo II y estas sustancias y mecanismos a describir son las siguientes: AMP-k, Calcio-calmodulina dependiente de las protenas kinasas, Protena kinasa C, AKT sustrato de 160 KDA (AS160), Bradicinina, Mef 2, PGC 1 alfa, Calcineurina , P38(MAPK), Vanadio, Glut4, Estrgeno, Snap23, VAMP2, Munc 18c, Syntaxin 4, AICAR (5aminoimidazole-4-carboxamide ribonucleoside), Hexoquinasa II, IGF 1, Proinsulina del pptido C y Oxido Ntrico.

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IV.- Mecanismos y sustancias involucradas en la captacin de glucosa en DM II.

4.1 AICAR (5-Amino-4-imidazola carboxamida ribosa).

La 50osforil kinasa activada por AMP (AMPK) es un importante sensor de energa dentro del musculo-esqueltico. El AMPK es activado por el incremento en la relacin AMP/ATP y creatina (Cr)/fosfocreatina(PCr), por la contraccin muscular, y farmacolgicamente por la 5-amino-4 amidazola carboxamida ribosa (AICAR). El AICAR es un compuesto permeable el cual es 50osforilado para formar ZMP un mimtico del AMP en la cascada de sealizacin del AMPK. Dentro de los efectos metablicos del AICAR se incluyen un incremento en la captacin de glucosa y la reparticin de los cidos grasos (FA) hacia la oxidacin y alija de la esterificacin al triacilglicerol [19]. As como el ejercicio, el efecto estimulador del transporte de la glucosa por el AICAR no es inhibido por la wortmanina (un inhibidor del P13K, generando una inhibicin la captacin de glucosa) y sus aditivos a la de un estimulo mximo de insulina [20]. Adems, una infusin de AICAR inhibe la sntesis heptica de cidos grasos y estimula la oxidacin de cidos grasos (FA), lo cual podra aparentemente promover la gluconeognesis, reduciendo la produccin heptica de glucosa [21].
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Miguel A. Iglesias et al, en su estudio con ratas Wistar machos, demostraron que el AICAR incrementa la actividad del AMPK preferentemente en la fibra muscular blanca y esto fue asociado con una supresin sustancial de los niveles de glucosa y FA en el plasma. En las ratas, el 70% del musculo est compuesto de fibras tipo Iib, el principal componente del musculo blanco. Por tanto, el AMPK mediado por respuestas metablicas en el musculo esqueleto blanco luego de la administracin de AICAR podra tener una importante influencia en la homeostasis de la glucosa u los lpidos en todo el cuerpo [22]. Lemieyx et al, demostraron que la infusin de AICAR genera la translocacin de GLUT4 a la membrana plasmtica del musculo esqueltico, sin embargo, no se ha dado la translocacin a los tbulos-T, el mayor componente del rea de superficie celular en el musculo. Esta evidencia sugiere que la activacin del AMPK incrementa selectivamente la translocacin del GLUT4 a la membrana plasmtica, excluyendo la membrana de los tbulos-T [23]. El AICAR es el primer estimulo conocido en incrementar la captacin de glucosa sin un reclutamiento detectable de GLUT4 en los tbulos-T. Esto adems sugiere que la translocacin de GLUT4 estimulado por la contraccin muscular a los tbulos-T atraviesa un mecanismo independiente del AMPK [23]. Pold et al, demostraron en su estudio con ratas ZDF, que una inyeccin diaria subcutnea puede prevenir, o al menos posponer, el desarrollo de hiperglicemia en los modelos de roedores diabticos, adems, demostraron tanto en el grupo de roedores con ejercicio como los que reciban dosis de AICAR, un aumento

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en la accin de la insulina perifrica, y los cambios exhibidos por ambos grupos con tratamiento fueron casi idnticos [24].

4.2 AMP-K.

La diabetes tipo 2 se caracteriza por un metabolismo anormal de la glucosa, grasa y la insulina, debido en parte a la resistencia a las acciones de la insulina en los tejidos perifricos. El beneficio del ejercicio en pacientes diabticos es bien conocido y la investigacin reciente indica que la protena quinasa activada por AMP (AMPK) juega un papel importante en este [25]. El AMPK es una protena quinasa de serina/treonina filogenticamente conservada [27], la adenosina 50-monofosfato (AMP)-activa la protena quinasa (AMPK) el cual es un actor clave en la regulacin del metabolismo de la

energa, colocndolo en el centro de la escena en los estudios de la diabetes y enfermedades metablicas expresado en los principales rganos

metablicamente [26], acta como un integrador de seales reguladoras en constante seguimiento del estado de energa sistmica y celular [27]. La AMPK pertenece a la familia de la energa de deteccin de enzimas que se activan por estrs celular que resulta en la deplecin de ATP [26], por lo tanto es una enzima que funciona como un sensor energtico que se activa en condiciones de agotamiento de fosfato de alta energa. Tras la activacin, las
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funciones de AMPK para restaurar el ATP celular mediante la inhibicin de los procesos de consumo de ATP, as como acelerar los procesos de generacin de ATP [25] AMPK se est implicado en la estimulacin del transporte de glucosa y la oxidacin de cidos grasos producida por estos estmulos. El aumento en el conocimiento sobre las funciones del AMPK como regulador de la

coordinacin de anablicos (sntesis y almacenamiento de la glucosa y cidos grasos) y procesos catablicos (oxidacin de la glucosa y cidos grasos) representa una atractivo blanco teraputico para la intervencin en muchas de las condiciones de desequilibrio energtico [27]. La activacin heptica del AMPK disminuye PEPCK y G6 Pase lo que se reduce la gluconeognesis; aumenta b oxidacin de cidos grasos y triglicridos y disminuye la sntesis de colesterol y se invierte el hgado graso [29]. En el tejido adiposo, la activacin de la AMPK disminuye la expresin de PPARg, disminuye la adipognesis y la lipognesis y la liplisis aumenta, disminuye la liberacin de TNFa e IL-6 de los adipocitos y aumenta su degradacin y aumento de la secrecin de adiponectina. Los dos medicamentos ms importantes los 2 medicamentos que son utilizados para l tratamiento de la diabetes son la metformina, rosiglitazona, y adipocinas como la adipocinectina y leptina muestran sus efectos metablicos parcialmente a travs de la AMPK. Estos datos sugieren que la AMPK puede ser una sustancia clave en el

desarrollo de nuevos tratamientos para la obesidad, la diabetes tipo 2 y el sndrome metablico [25].
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La activacin de la AMPK se piensa para mediar, al menos parcialmente, los aumentos en la oxidacin de cidos grasos del msculo esqueltico y el transporte de glucosa que se producen durante el ejercicio agudo. El efecto estimulante sobre la oxidacin de los cidos grasos son los resultados de la fosforilacin y la inhibicin de la acetil-CoA carboxilasa (ACC) de la AMPK [30]. AMPK estimula el transporte de glucosa al msculo esqueltico est expuesto a los estmulos que reducen la carga de energa intracelular. La eficacia de la AMPK para activar el transporte de glucosa es comparable a la observada con la insulina en el msculo, pero las seales proximales mediadoras insulina y AMPK-regulado el transporte de glucosa son distintos. El hallazgo de que la activacin de AMPK provoca un nuevo mecanismo de sealizacin que conduce a un mayor transporte de glucosa en el msculo esqueltico tiene importantes implicaciones clnicas y teraputicas. AMPK tambin mejora la sensibilidad a la insulina a transporte de glucosa, y el mecanismo de este efecto no se entiende tambin totalmente [28].

En conclusin la activacin del AMPK contribuye a muchos efectos beneficiosos para la salud del ejercicio fsico sobre la glucosa y el metabolismo de los lpidos de forma aguda aumentando la eliminacin de glucosa muscular y la oxidacin de cidos grasos y, crnica, mediante la mejora de nmero de mitocondrias y su funcin [30]. Ahora hay tambin indicios de que el sistema AMPK est

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involucrado en los efectos beneficiosos de la restriccin calrica en Alargamiento vida til [29].

4.3 AS160.

Hace algn tiempo ya es conocida la importancia de las protenas Rab (Ras gene from rat brain o gen Ras del cerebro de rata) en el metabolismo de la glucosa y su captacin. Las Rab son protenas que regulan la fusin y el transporte intracelular de membranas y vesculas en las clulas eucariticas. Participan tanto de la va endoctica como de la exoctica. Se cree que estas protenas facilitan y regulan la cintica del anclaje y apareamiento de v-SNARE y t-SNARE. Tambin, activan otras protenas efectoras que acercan las vesculas a su membrana blanco e intervienen en la fusin, acelerando y dirigiendo este proceso. Se sabe que los complejos multiproticos que incluyen a las Rab, las SNARE y a otras protenas de anclaje, permiten la interaccin inicial entre dos vesculas con la posterior fusin de las membranas de cada una [31]. Dentro de las famosas protenas activadoras de Rab encontramos al sustrato Akt de 160 Kda (AS160), lo que hace esta protena es activar a las GTPasa Rab ya que sta molcula (GTPasa Rab) ha sido recientemente identificada como ltima en la va de regulacin implicada en la sealizacin de insulina para la captacin de glucosa en el msculo esqueltico del ratn [32].
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Tomoyuki Yuasa and cols. reportaron que la activacin de la GalfaqPCRs promova la fosforilacin de AS160 por la AMPK y a su vez se estimulaba la translocacin de Glut-4 y la captacin de glucosa en varias lneas celulares [33]. Sin embargo Lorena Eguez et al. En su estudio, analizan el shRNA de ratones y demuestran que la protena activadora AS160 Rab GTPasa es un regulador negativo de la exocitosis basal de Glut-4. Pero a su vez descubrieron que al haber una cada de la AS160, dio lugar a una redistribucin parcial de los compartimentos intracelulares de Glut-4 a la membrana plasmtica con un aumento concomitante en la captacin de glucosa basal y un aumento de hasta 3 veces en la exocitosis de Glut-4 basal [34]. La fosforilacin insulino-dependiente del AS160 se requiere para la

translocacin de Glut-4. Tambin en un estudio de Farah S. and cols. se ha demostrado que la activacin de Akt, C/N PKC, o 2-AMPK se interceptan en AS160 para regular el trfico de Glut-4, por lo tanto el potencial de AS160 va en aumento como terapia para aumentar la captacin de glucosa muscular [35]. En otro estudio se concluy que fisiolgicamente la hiperinsulinemia aumenta la fosforilacin de AS160 en el msculo esqueltico humano y que los efectos de la accin de la insulina sobre AS160 puede poner en peligro el trfico de Glut-4 en la diabetes de tipo II [36] En este estudio de Katsuhiko Funai y Gregory Cartee, el objetivo primario fue evaluar la evolucin temporal de los efectos de contraccin sobre el transporte de glucosa y la fosforilacin de Akt, AMPK, CaMKII y AS160. Nuestro objetivo

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primario fue evaluar la evolucin temporal de los efectos de contraccin sobre el transporte de glucosa y la fosforilacin de Akt, AMPK, CaMKII y AS160. Msculos epitrocleares de rata fueron aislados para estudiarse en estado de contraccin y sin contraccin durante 5, 10, 20, 40, 60 min. Fosfo-Akt sustrato (PAS) de anticuerpos se utiliz para medir la fosforilacin de AS160 PAS mediante la cuantificacin de la banda ~ 160-kDa en inmunotransferencias PAS (PAS-160); una banda separada en 150 kDa (PAS-150) que respondieron de manera similar a la contraccin era tambin identificado. De este estudio se concluy que el AS160 (PAS-160) y el TBC1D1 (PAS-150) responden a la contraccin transitoriamente a pesar de la estimulacin sostenida, tambin se observ que la activacin continua de AMPK fue insuficiente para sostener el aumento en PAS-160 o PAS-150 y que la elevacin sostenida de PAS-160 o PAS-150 fue innecesaria para mantener la contraccin estimulada por el transporte de glucosa durante un mximo de 60 minutos [37]. Hans C. Dreyer and cols concluyeron que la fosforilacin de AS160/TBC1D4 del musculo esqueltico y la captacin de glucosa a travs de la pierna aumenta durante el periodo de recuperacin post ejercicio siguiendo con ejercicios de carga intensa [38]. Grantley and cols en su estudio hipotetiza que el AS160 se localizan en las vesculas contenedoras de Glut-4 que a travs de su interaccin con IRAP (Insulin-regulated aminopeptidase) donde inhibe la actividad de los substratos Rab en zonas vecinas, efectivamente la inmovilizacin de vesculas

intracelularmente [39]. Hiroyuki sano enfatiza que la insulina estimula la

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fosforilacin del AS160 y que la AS160 se requiere para la translocacin de GLUT4 y que esta fosforilacin da seales de translocacin a travs de la inactivacin de la funcin de BPA Rab [40].

En otro estudio de Daniela Baus et al., En su trabajo quisieron identificar una variante de noble de AS160 (variante 2 de AS160, AS160_v2) que carece del exn 11 y 12. Seala que estudios basados en inmunofluorescencia indican una relacin directa del AS160 con una baja del Glut-4 basal, pero no bajo

condiciones de estimulacin de insulina. Adems una sobreexposicin de AS160_v2 (variante 2 del AS160) ligeramente mejor la captacin de glucosa en un modelo de insulino resistencia pero no fue capaz de prevenir completamente la induccin de la resistencia a la insulina. Esto fue acompaado con la disminucin de la fosforilacin de AKT y AS160_v2. Concluyen que la variante 2 del AS160 parece ser un regulador noble de transporte de glucosa que positivamente influencia la captacin de glucosa [41]. Otro estudio de Katsuhiko Funai et al. Indica que una sesin de ejercicio individual puede aumentar la insulina-independiente del transporte de glucosa inmediatamente despus del ejercicio y de insulina dependiente del transporte de glucosa (GT) por varias horas despus del ejercicio. El sustrato Akt de 160 kDa (AS160) y TBC1D1 son protenas Rab GTPasa de activacin que han sido propuestas para contribuir a estos efectos del ejercicio. Para comprobar, si estos eventos de sealizacin o fosforilacin de TBC1D1 eran importantes para

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la mejora de insulina estimulada por GT despus del ejercicio fueron estudiadas ratas Wistar macho (lnea albina de ratas parda creada genticamente por el Instituto Wistar para su empleo en laboratorio) utilizando cuatro protocolos experimentales (2-h de ejercicios de natacin, diferentes con respecto a los plazos de toma de muestras del msculo y si el alimento se proporcion postejercicio) que se sabe que varan en su influencia de independencia de insulina y dependencia de la insulina GT post-ejercicio. Finalmente concluyen que aumento la fosforilacin de AS160 pero no aument PAS- TBC1D1 o la actividad de AKT, la cual es importante para el aumento de la estimulacin de insulina GT post-ejercicio en el msculo esqueltico de la rata. Tambin apoyan la idea de que el aumento de la fosforilacin de TBC1D1 puede jugar un papel en el aumento independiente de la insulina en GT post-ejercicio [42].

4.4 Bradiquinina.

La bradiquinina es un pptido conocido por su papel en la vasodilatacin y puede, junto con la adenosina, ser un importante regulador del flujo sanguneo durante el ejercicio generando proteasas y protenas precursoras para la bradiquinina en su accin y presencia sobre el musculo liso vascular. Adems se han encontrado receptores especficos para la bradiquinina tanto en el musculo cardiaco como en el esqueltico, asocindola de esta manera a un

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efecto hipermico para ambos tipos celulares durante el ejercicio moderado e intenso [42]. Estudios previos han demostrado que la bradiquinina estimula directamente la translocacin de GLUT4 e incrementaba la captacin de 2-desoxi-d-glucosa (2DG) a travs de una va independiente de la insulina tanto en adipositos 3T3-L1 y Miotubos L6 [42]. As mismo Tetsuya et al [15] usando termocapril en ratones con KK-Ay provoca un incremento de la bradiquinina en las clulas musculares, demostrando que aumenta parcialmente la translocacin de GLUT4. K. La bradiquinina acta por unin al receptor G-Proteina-acoplada, tanto B1 como B2, sealando predominantemente a travs de receptores B2 para mediar en la mayora de sus acciones, en el tejido vascular a travs de la activacin de ON, sintasas (eNOS) por una va Ca2 independiente. Adems se ha estudiado el hecho de que la bradiquinina mejora la accin de la insulina, sin embargo, gran parte de sus acciones ha sido atribuidas a la accin sobre el tejido vascular y el torrente sanguneo, la posibilidad de un efecto directo sobre los tejidos diana para la insulina no han sido excluidos pero estos mecanismos no han sido dilucidados [15]. K Beard et al, en un estudio con Ratas obesas Zucker , demostraron que la bradiquinina aumenta mnimamente la translocacin de GLUT4, pero que en conjunto con la insulina aumenta significativamente. La bradiquinina ha sido implicada como un factor vasoactivo asociado al aumento de la sensibilidad de la insulina. Beard demostr que la adicin de bradiquinina directamente en adipositos aislados aumenta la captacin de 2DG insulino estimulado. Gibas M
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et al, demostraron que, y en acorde a previos estudios, adems de rol sensibilizador para insulina, genera adems un aumento en la concentracin de calcio va receptores B2 pancreticas aumenta la secrecin de insulina en ratas normo trmicas [44]. Schweitzer G, usando ejercicios en ratas in vivo descarta la accin del la bradiquinina en la disminucin de la glucosa sangunea post ejercicio a travs de receptores B2 fundamentalmente por la rpida degradacin de la bradiquinina por quinasas, basndose que en estudios previos se utilizo bradiquinina exgena, no excluyendo el hecho de que pudiese participar en otros procesos relacionados con la glucosa, incluyendo la captacin de glucosa durante el ejercicio [45].

4.5 Calcineurina.

La enzima Calcineurina

(PPP3C) o Serina-treonina

protena

fosfatasa

2B cataliza la reaccin de defosforilacin de una fosfoprotena. Este grupo de enzimas eliminan el grupo fosfato unido a un aminocido serina otreonina de un amplio rango de fosfoprotenas incluyendo algunas enzimas que han sido fosforiladas bajo la accin de una kinasa. Son muy importantes en el control de eventos intracelulares en clulas eucariotas. La calcineurina es una enzima dependiente del calcio y una protena fosfatasa estimulada por la calmodulina. Es responsable de la activacin de la transcripcin de la interleucina-2 (IL-2),
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protena a su vez responsable de la estimulacin del crecimiento y diferenciacin de los linfocitos T. La calcineurina defosforila el factor nuclear del linfocito T activado, el componente citoplasmtico NFATc (factor de

transcripcin que entonces puede ir al ncleo y activar los genes involucrados en la sntesis de IL-2), la HSPB1 y SSH1. Cuando un antgeno interacciona con un receptor de un linfocito T, hay un incremento del nivel citoplasmtico de calcio que entonces activa la calcineurina unindose a la subunidad reguladora y activando la unin de la calmodulina. La calcineurina induce diferentes factores de transcripcin que son importantes en la transcripcin de los genes IL-2. La IL-2 activa a los linfocitos T e induce la produccin de otras citoquinas. De esta forma gobierna la accin de los linfocitos citotxicos y las clulas NK. Se cree que la cantidad de IL-2 producida por las clulas T es signo de la amplitud de la respuesta inmunitaria [46].

Se ha demostrado que la calcineurina promueve la hipertrofia muscular a travs de la va de sealizacin IGF-1. En el estudio de Yun Chau Long et al. Seala que la expresin de genes esenciales para la glucosa en el musculo esqueltico y el metabolismo de los lpidos est estrechamente coordinado en apoyar un cambio en la utilizacin del sustrato. AMP-protena kinasa activada (AMPK) y la calcineurina (un regulador de calcio serina/treonina protena fosfatasa) regulan programas genticos metablicos del msculo esqueltico en respuesta a cambios en los estado energticos y niveles de input neuronal,

respectivamente. Finalmente concluyen que la AMPK y la calcineurina activan

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reguladores transcripcionales tales como peroxisoma proliferador activado del receptor gamma coactivador 1alfa y el factor potenciador de miocitos as como aumentar la capacidad oxidativa del msculo esqueltico y la expresin de genes mitocondriales. La activacin de AMPK o ya sea la va de la calcineurina tambin pueden mejorar la capacidad de almacenamiento de glucgeno y sensibilidad a la insulina en el msculo esqueltico [47].

La calmodulina activa la serina/treonina protena fosfatasa (calcineurina) activa las fibras musculo esquelticas rpidas a lentas a travs de la induccin del programa de expresin gnica de las miofibrillas lentas de la fibra musculo esqueltica (remodelacin), mejorando as la captacin de glucosa estimulada por insulina y provocando proteccin contra la resistencia a la insulina inducida por la dieta. Finalmente, las mejoras en el transporte de glucosa en el msculo esqueltico en respuesta a calcineurina inducida por la remodelacin del msculo se limitan a la accin de la insulina [48].

En otro estudio de Jeffrey Ryder et al., indica que la reprogramacin del perfil de expresin del gen msculo esqueltico puede tener aplicaciones teraputicas para la enfermedad metablica. En este estudio utilizaron ratones transgnicos que expresan calcineurina activa en el msculo esqueltico, reportaron que el msculo esquelticos se reprograma por la activacin de calcineurina que conduce a mejorar la captacin de 2 deoxyglucosa estimulada
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por insulina en el musculo extensor digital largo (EDL) comparado con ratones de tipo silvestre, concomitante con el aumento de la expresin de protena del receptor de insulina, Akt, transportador de glucosa 4, y peroxisoma proliferador activado del receptor gamma coactivador 1. Ya que por esta reprogramacin gnica que provoca la calcineurina debido a que altera la expresin de este gen, provoca que las fibras musculares rpidas se transformen en fibras musculares de contraccin lenta, mejorando as el transporte de glucosa estimulada por insulina [49].

En un estudio de Shi-Yan Li et al. en el cual examino entre otros la va de la calcineurina en los efectos cardiacos de la IGF-1 (insulin growth factor) contra la toxicidad de la glucosa, y se concluy que el IGF-1 puede ofrecer proteccin cardiaca en contra la glucosa, en parte, a travs de una IP3 kinasa / Akt / mTOR / p70S6K-dependiente e independiente de la va de la calcineurina [50].

Ruiz et al. recalcan en su estudio que seala si no se utiliza glucosa como fuente de carbono en los resultados de la activacin transcripcional de numerosos genes su expresin se ver reprimida. El gen HXT2 codifica una levadura de alta afinidad transportadora de glucosa que slo se expresa en condiciones de limitacin glucosa. Demostraron que HXT2 es rpida y potentemente inducida por la alcalinizacin del medio ambiente, y esto requiere tanto de la Snf1 (regulador en la fermentacin de la levadura) y de las vas de
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calcineurina.

Finalmente

concluyen

que

sorprendentemente,

el

calcio

extracelular permite el crecimiento de un mutante Snf1 de baja glucose en una forma de calcineurin/Crz1-dependiente, lo que indica que la activacin de la calcineurina es suficiente para anular una deficiencia importante en la repression de la va de la glucosa [51].

4.6 Calcio/calmodulina dependiente de protenas kinasas (CaMKII).

El calcio no slo acta sobre la Protena Kinasa C (PKC), tambin ejerce sus propias acciones sobre las clulas dianas, y esto lo hace principalmente a travs de la unin y regulacin de la calmodulina (CaM). La calmodulina es una pequea protena citoslica, ubicua y que muestra una actividad, como su propio nombre indica, regulada por calcio. Se encuentra constituida por una sola cadena polipeptdica y fija Ca+2 con una alta afinidad (4 iones de calcio por molcula). La calmodulina une calcio de forma cooperativa, lo que significa que pequeas variaciones en la concentracin del in se traducen en una gran actividad de la protena. El complejo Ca+2 -calmodulina, al igual que ocurre en otras rutas, activa una serie de kinasas que en ltima instancia fosforilan factores de transcripcin, que regulan la expresin gnica. La enzima fosfodiesterasa de AMPc anteriormente descrita, se halla bajo regulacin por parte de este complejo, lo que vendra a significar un nexo de unin entre la

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actuacin de dos segundos mensajeros, el calcio y el AMPc. Diferentes estudios han proporcionado pruebas de que aumentos en Ca+2 citoslico trabaja como mediador en el efecto de las contracciones musculares en el transporte de glucosa [52,20].

Se sabe

que la cafena provoca la liberacin de Ca+2 desde el retculo

sarcoplsmico. La incubacin de los msculos epitrocleares de la rata con una concentracin de cafena, plantea que a niveles muy bajos de Ca+2 citoslico produce la contraccin resultando en un aumento de tres veces el transporte de glucosa. Por lo tanto, hay evidencia de que tanto Ca+2 y la AMPK estn implicados en la estimulacin del transporte de glucosa por las contracciones musculares [20].

Segn En el estudio de Witczak C. et al. Donde demostraron en ratones que la contraccin muscular aument la captacin de glucosa 3,5 veces en los msculos, tanto en los ratones salvajes como en ratones AMPKalfa 2i, pero STO-609 disminuy significativamente la absorcin de glucosa (~ 24%) slo en los ratones AMPKalfa 2i. Finalmente concluyeron que la CaMKKalfa en la regulacin de la absorcin de glucosa en el msculo esqueltico es independiente de la AMPK y la activacin de Akt [53].

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T. Jensen et al. aseguran que el Ca2+ / Calmodulina (CaM) inhibidor competitivo KN-93 se ha utilizado anteriormente para evaluar 5 -AMP- protena quinasa activada (AMPK) independiente del Ca2+ sealizando la captacin de glucosa estimulada por la contraccin en el msculo durante la intensa electroestimulacin ex vivo. Tambin proponen que la CaMKKs acta en el msculo esqueltico del ratn regulando la fosforilacin de la AMPK y la captacin de glucosa en el inicio de la contraccin tetnica leve y que un interruptor dependiente de la intensidad y / o del tiempo se produce en importancia relativa de AMPKKs durante la contraccin [54].

En otro estudio de C. Witczak and cols habla sobre estudios anteriores que usando inhibidores qumicos sugirieron que la Ca+2 sensible serina/treonina kinasa Ca+2 / calmodulina-dependiente de protena kinasa II es una llave reguladora de la insulina y de la captacin de glucosa estimulada por la contraccin del msculo esqueltico. Los resultados del estudio demuestran que la CaMKII no regula la captacin de glucosa estimulada por insulina en el msculo esqueltico. Sin embargo, CaMKII juega un papel fundamental en la regulacin de la absorcin de glucosa inducida por contraccin en el musculo esqueltico [55].

Estos resultados demuestran que la regulacin de la contraccin inducida por la absorcin de cidos grasos y la oxidacin, se produce en parte a travs de
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Ca2+ independiente de la activacin de ERK1 / 2, as como Ca2+ dependiente de la activacin de CaMKII y AMPK [56].

Finalmente en este estudio donde Rose A. et al. indican que la CaMKII es la ms importante y multifuncional CaMK en el msculo esqueltico y su activacin se produce rpidamente y se mantiene durante el ejercicio continuo, siendo mayor la activacin durante el ejercicio intenso [57].

4.7 Estrgeno.

Los estrgenos son hormonas

sexuales esteroideas (derivadas

del

ciclopentanoperhidrofenantreno) de tipo femenino principalmente, producidos por los ovarios y, en menores cantidades, por las glndulas adrenales. En su funcin endocrina, los estrgenos atraviesan la membrana celular para llegar al ncleo, en el que se encargan de activar o desactivar determinados genes, regulando la sntesis de protenas. Los estrgenos inducen fenmenos de proliferacin celular sobre los rganos, principalmente endometrio, mama y el mismo ovario. Tienen cierto efecto preventivo de la enfermedad cerebro vascular y, sobre el endometrio, actan coordinadamente con los gestgenos (grupo de hormonas en la que se incluye la progesterona), otra clase de
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hormona sexual femenina que induce fenmenos de maduracin. Los estrgenos presentan su mayor concentracin en los primeros 7 das de la menstruacin [58]. Los estrgenos actan con diversos grupos celulares del organismo, especialmente con algunos relacionados con la actividad sexual, con el cerebro, con funcin endocrina y tambin neurotransmisora [58]. En un estudio de Sang-Hoon Suh se examinaron los efectos de los anticonceptivos orales en flujo de glucosa y los dems tipos de sustratos de oxidacin del cuerpo (lpidos y carbohidratos) durante el descanso (90 min) y a dos intensidades de ejercicio [60-min en bicicleta ergomtrica a 45 y 65% de consumo de O2 peak (VO2 mximo)]. Finalmente se concluy que el anlogo sinttico de la hormona ovrica contenida en los anticonceptivos orales tiene mayores efectos metablicos sobre el metabolismo de la glucosa durante el ejercicio que las hormonas endgenas del ovario [59].

En otro trabajo de Rodrigo Barros et al. Donde se estudi la expresin de dos receptores de estrgeno ER alfa y ER Beta, y su influencia en la regulacin del transportador de glucosa GLUT-4 y est asociado a una protena estructural llamada caveolin-1 localizada en los gastrocnemios del ratn. Finalmente los resultados del estudio indicaron que ER alfa es un regulador positivo de la expresin de Glut-4, mientras que ER Beta tiene un rol supresor. Y tanto ER Alfa como ER Beta son necesarios para la expresin de caveolin-1. Estos

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resultados indican que la colocalizacin de caveolin-1 y Glut-4 no son en absoluto un requerimiento para el metabolismo de la glucosa del msculo, pero la reduccin del Glut-4 puede contribuir a la resistencia de insulina observado en ER Alfa del ratn [60].

En un estudio de Darleen Sandoval et al. Concluye que el estrgeno tiene un papel fundamental en el presente dismorfismo sexual en respuesta

contraregulatoria a la hipoglicemia en las personas sanas [61].

En otro trabajo realizado por Jen-Ying-Deng et al. Los resultados demostraron que los receptores de estrgeno son una llave reguladora en la estimulacin de resveratrol insulino dependiente e independiente de la captacin de glucosa, la cual se podra explicar por los efectos protectores de revestrol en el sndrome de insulino resistencia inducido por la dieta [62].

Segn Kohr et al. El objetivo de su estudio fue determinar si la inhibicin de los estrgenos en el tejido adiposo de ratn hembra afecta a la masa adiposa y al metabolismo, hemos generado ratones transgnicos que expresan EST a travs del promotor aP2. La captacin de glucosa fue mitigado en el tejido adiposo parametrial durante un clamp hiperinsulinmico y euglucmico en ratones transgnicos EST (estrgeno sulfotransferasa). En contraste, la

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sensibilidad heptica a la insulina se ha mejorado pero la sensibilidad a la insulina del msculo no se alter en ratones transgnicos EST [63].

En otro estudio de Galyna Bryzgalova donde el objetivo fue elucidar el mecanismo molecular subyacente al efecto antidiabetgeno y de bajo peso de 17B estradiol (E2) en ratones. Finalmente se concluy que el tratamiento con E2 ejerce efectos antidiabetgenos y antiobesidad en ratones sometido a dieta alta en grasas y sugiere que esto est relacionado al descenso en la expresin de genes lipognicos en tejido blanco adiposo e hgado y la supresin de expresin heptica de G-6-pasa. El Descenso de niveles en plasma de resistina probablemente tambin juega un papel importante en este contexto [64].

En el siguiente estudio de Campbell y Febbraio examinan los roles de los esteroides sexuales de la mujer 17B estradiol (E2) y progesterona (Prog), en la captacin de glucosa y la expresin de la protena Glut-4. Segn los resultados obtenidos en el estudio se concluye que la deficiencia de estrgeno en animales tiene una disminucin de la capacidad para la captacin de glucosa estimulada por la contraccin y el aumento de glucgeno usado durante el ejercicio aerbico. Sin embargo, cambios en la captacin de glucosa estimulada por la contraccin puede no ser explicado por el transporte de contenido proteico alterado, la ausencia de E2 no tiene efecto en la protena Glut-4 [65].

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Otro estudio de Bryzgalova et al. Donde concluyen y afirman que los estrgenos actuando va ER alfa, regulan la homeostasis de la glucosa principalmente por modulacin heptica de la sensibilidad insulnica, en la cual puede ser debido a la regulacin positiva de genes lipognicos a travs de la supresin de la expresin de Lepr (receptor de leptina) [66].

4.8 Glut-4.

Hexosas como la glucosa, galactosa y fructosa cumplen funciones importantes en las clulas eucariotas. Estas molculas son incapaz de difundir directamente a travs de las membranas celulares por lo que requieren de protenas transportadoras especializadas para entrar al interior celular. Dichas

biomolculas perteneces a un grupo de transportadores constituidas por 2 familias de protenas: La familia de los Gluts (del ingls Glucose Transporters) y la familia de los co-transportadores de sodio y glucosa [67].

Cualquier Transportador de difusin facilitada para Hexosas (GLUTS) se encuentra dentro del contexto de una gran familia de protenas, puede notarse de forma inmediata que todas poseen caractersticas comunes que en trminos bioqumicos se denominan firma molecular de los transportadores de glucosa y que no es ms que un conjunto de secuencias primarias aminoacdicas extremadamente conservadas que determinan estructuras secundarias y terciarias que son responsables de las caractersticas funcionales de la
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protena: Especificidad por uno o ms carbohidratos, afinidad por el sustrato, distribucin tisular, ubicacin celular, regulacin de su actividad hormonar [67]. Se han identificado 14 de ellas (GLUT -1 a GLUT-14) divididas en tres subfamilias de acuerdo a las similitudes en su secuencia y a sus caractersticas funcionales, como su especificidad al sustrato (glucosa, fructosa y/o galactosa), sus valores de Km, o su respuesta a los bloqueadores especficos: Citocalasina B y forskolina. El Glut-4 es un transportador de alta afinidad para la glucosa (KM = 5 mM) que se expresa fundamentalmente en el tejido muscular estriado, tejido muscular cardiaco y adipocitos. Este trasportador no se expresa en tejidos embrionarios (ni per ni post-implantacin) y es nico en el sentido de la regulacin de su localizacin en el citosol o en la membrana por la insulina. En condiciones basales, la vasta mayora de las molculas de Glut-4 se encuentran localizadas dentro de las vesculas en el citosol que forman dos tipos de comportamientos bien definidos, ya que un grupo de vesculas responde a la seal de la insulina y otro grupo responde fundamentalmente al estimulo de la actividad fsica. Este comportamiento representa un mecanismo muy fino de regulacin metablica de la glucosa que solo permite la entrada de glucosa al tejido muscular. La translocacin del Glut-4 a la membrana requiere de la activacin de la enzima fofatidilinositol-3-kinasa (PI-3K) por intermedio del IRS-1 fosforilado, que forma un complejo con dicha enzima que produce un incremento de su actividad unas 20 veces. Igualmente una segunda va de activacin de la translocacin (por ejercicio) se lleva a cabo gracias a la activacin de la enzima

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AMPK por el incremento de la relacin AMP/AMPK u por alosterismo positivo por el AMP [67]. Cuando la insulina se une a su receptor, hay un cambio conformacional que estimula la actividad del receptor (de tipo tirosinkinasa). El receptor se autofosforila y a su vez fosforila a otras protenas, donde la ms importante es llamada sustrato del receptor de la insulina (IRS-1). La IRS-1 Activa dos vas intracelulares: La cascada de las kinasas activadas por mitgenos (MAPK) que intervienen en la regulacin de la expresin gentica de diversas protenas, entre las cuales se encuentras el GLU-1 y el GLUT-4. La otra va activada por IRS-1 es la de la fosfatidil-inositol 3 Kinasa (PI3K) la cual est involucrada en diversos efectos metablicos, principalmente en la translocacin y exocitosis de los GLUT-4 que llevan a su insercin en la membrana. Por otra parte, la activacin de esta va disminuye la endocitosis de las vesculas que contienen molculas de glut-4, incrementando su nmero en la membrana celular [17]. Este proceso de endocitosis y exocitosis de los glut-4 permiten que sean reciclados continuamente, permitiendo con ello regular el nmero de transportadores presentes en la membrana plasmtica para la captacin de glucosa [67]. En la contraccin muscular, ya sea elctrica o por ejercicio, aumenta la captacin de glucosa por el transporte activado por la AMPK y la protena kinasa 1 dependiente de Ca2+/calmodulina (CAMK1). Las contracciones musculares aumentan las concentraciones de CA2+/calmodulina y Ca2+, esto activa la CaMK1K y activando consecutivamente a la AMPK, adems, el aumento de la relacin AMP/ATP (debido tambin a la concentracin muscular)

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activa tanto la kinasa de AMPK (AMPKK) como la AMPK. La AMPK aumenta la transcripcin de GLUT 4 y por mecanismos aun en estudio generan su translocacin, dando como resultado el aumento del transporte y fosforilacin de la glucosa (figura 2) [68].

Figura 5: esquema de las vas de sealizacin del 5AMP y Ca2+/calmodulina producidos por la contraccin muscular, para la captacin de glucosa. Las contracciones musculares aumentan las concentraciones citoplasmticas de AMP, Ca2+/calmodulina. El AMP activa el AMPK y la AMPKK. El Ca2+/calmodulina activa la CaMK1. El AMPK aumenta la transcripcin de GLUT-4 y de hexocinasas, y por mecanismos aun estudiados transloca el GLU4 a la membrana celular [68].

Existe evidencia reciente de que una tercera va de translocacin de GLU-4 a la membrana involucra la sntesis de Oxido ntrico (NO) durante la contraccin muscular y la activacin ulterior de la enzima guanilato cliclasa, ya que en experimentos utilizando Nitroprusiato de Na+ (donador de NO) se observ un incremento en el transporte de glucosa en las clulas de msculo esqueltico aislado [67].

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4.9 Hexoquinasa-2.

La hexoquinasa II, que pertenece al grupo de las glucoquinasa, es la enzima cuya funcin es la de catalizar la fosforilacin de la glucosa [67]. En el estudio de Fueger et al. El objetivo fue determinar los lugares especficos de la incapacidad de la absorcin de glucosa en el msculo en ratones conscientes C57BL/6J resistentes a la insulina alimentados con una dieta alta en grasas. Los ratones de tipo silvestre y los sobreexpresado con hexoquinasa2 fueron alimentados con una dieta estndar alta en grasas y estudiados a los 4 meses de edad. En conclusin, la alimentacin alta en grasas perjudica tanto la captacin de glucosa del musculo por la estimulacin de insulina como por el ejercicio, pero nicamente la captacin de glucosa muscular estimulada por el ejercicio fue corregida por la sobreexpresin de hexoquinasa II [68]. Captacin de glucosa en el msculo (MGU) es distributivamente controlada por tres etapas en serie: la entrega de la glucose a la membrana muscular, transportar a travs de la membrana muscular, y la fosforilacin intracelular a la glucosa 6-fosfato por la hexoquinasa (HK). Una especie de ratn transgnico (knockout) con un HKII parcial fue comparado con el grupo control de ratones silvestres ambos tipos de ratones pertenecen a la misma camada durante un periodo de sedentarismo o ejercicio moderado. Rg, es un ndice del metabolismo de la glucosa que se midi usando 2-deoxy-[3H]glucosa. En conclusin, la captacin de glucosa del msculo se ve afectada por la reduccin
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de la actividad de HK durante el ejercicio, un estado fisiolgico caracterizado por flujo de glucosa alta. Este deterioro es crticamente dependiente en la tasa de glucosa en el tejido metablico y se correlaciona con capacidad tejido oxidativo [67]. En otro estudio de Vernom et al., examinaron las respuestas moleculares agudas en el msculo esqueltico para ejercer estmulos divergentes mediante la combinacin de ataques consecutivos de resistencia y ejercicio de resistencia. Ocho hombres fueron elegidos con edades entre 16.6-29.2, masa corporal entre 68.7-77.7 y VO2 peak de 48.3-59.7 mlkg-1min-1. Fueron asignados al azar para completar las pruebas consistentemente de cualquiera de los dos ejercicios de resistencia (8x5 extensiones de pierna, 80% 1 repeticin mxima) seguido por un ataque de ejercicio de resistencia (30 minutos de bicicleta, 70% de VO2 peak) o viceversa. Se realiz una biopsia del vasto lateral del cudriceps en reposo, luego de 15 minutos despus de cada ataque de ejercicio, y despus de 3 horas de recuperacin pasiva para determinar una sealizacin temprana y respuestas de mRNA. Finalmente concluyeron que las respuestas agudas para los diversos ataques de actividad contrctil son modificados por el orden del ejercicio. Como el nivel de mRNA en la hexoquinasa II fue mayor despus de la bicicleta con resistencia que despus del ejercicio de resistencia en bicicleta. Mientras aumentos modestos en el mRNA del peroxisoma proliferador receptor activo gamma coactivador 1 alfa no revel un efecto en el orden [69].

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4.10 IGF-1.

El factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) es una hormona pptida estructuralmente relacionada con la insulina, la cual tiene un efecto pleiotrpico en clulas de crecimiento y en el metabolismo. Dentro de las acciones biolgicas atribuidas al IGF-1 se incluyen propiedades quimio-tcticas, habilidad para liberar citoquinas, promover la angiognesis y estimular la produccin de matriz extracelular [70]. EL IGF adems contribuye en las clulas pancreticas con su crecimiento y desarrollo regulando la replicacin, renovacin y apoptosis de las clulas [75]. Se ha demostrado que la administracin de IGF-1 aumenta la captacin de glucosa e inhibe la produccin heptica de glucosa (HGP) en sujetos normales [71]. Estudios epidemiolgicos han demostrado que las personas con bajos niveles sricos de IGF-I tienen un riesgo dos veces mayor de desarrollar intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2 [72]. Los efectos del IGF-1 sobre la sensibilidad a la insulina estn, en parte, relacionados con su habilidad para suprimir a la hormona de crecimiento, la cual tiene un efecto antagnico a la insulina; sin embargo, el IGF-I adems mejora la sensibilidad a la insulina cuando es dada junto a un antagonista de la hormona del crecimiento (pegvisomant por ejemplo), lo que sugiere una mejora

independiente del efecto del IGF sobre la sensibilidad a la insulina [71].

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El receptor de IGF-I (IGF-IR) est estrechamente relacionado con el receptor de la insulina, ambos son miembros de la subclase de receptores de tipo tirosina kinasa y usan a menudo cascada de sealizaciones idnticas. Los msculos, en particular, expresan una larga concentracin de receptores de IGF-1 que ha demostrado activar la translocacin de receptores de tipo GLU-4 y mejorar la captacin de glucosa en el msculo [73]. El IGF-IR pertenece a la superfamilia de receptores de tipo tirosina kinasa (RTK) y medias diferentes vas de sealizacin cruciales que tienen la funcin de regular una serie de respuestas biolgicas incluyendo el anclaje dependiente/independiente de clulas de crecimiento, proliferacin,

diferenciacin, y apoptosis [74]. El IGF 1 adems cumple un rol importante en la respuesta muscular frente al ejercicio, es tanto anablico como mitognico para clulas musculoesquelticas pudiendo tambin funcionar tanto paracrinamente como

autocrinamente para promover la hipertrofia y la regeneracin muscular, y su produccin es modificada en funcin de las cargas musculares, aumentando a mayor carga [76].

4.11 MAPK.

La protein-kinasa activada por mitgenos p38 (p38) tambin conocida como protein kinasa activada por estrs 2, es parte de una familia de serina/teorina
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prolin-dirigidas kinasas. Es destacable que la estimulacin por citokinas proinflamatorias genera un incremento de la fosforilacin de p38 tanto como ILGF1, la contraccin muscular, cidos lipdicos, 5-aminoimidazola-4-carboxamida ribonuclesida, citokinas pro-inflamatorias e isquemia tambin aumenta la captacin de glucosa [77]. Somwar S, et al demostraron que la inhibicin farmacolgica de MAPK p38 y la expresin de un dominante negativo mutante para p38 reduce la estimulacin insulino-dependiente de la captacin de glucosa sin alterar la translocacin de GLUT4 [77].

Se ha encontrado que la insulina y la contraccin muscular estimulan el estado fosforilado y la actividad kinasa del p38 MAPK, sin embargo, el efecto estimulatorio de la insulina sobre la p38 kinasa an no son del todo claras, sin embargo esta sustancia podra estar ayudar a explicar el aumento de la sensibilidad por la insulina en la captacin de glucosa en periodos post-ejercicio [78]. Mei Yu et al, encontraron que el ejercicio agudo aumenta la sealizacin de la p38 MAPK, asimismo, el ejercicio y la contraccin incrementan la fosforilacin del p38 MAPK teniendo una respuesta igual de intensa tanto en sujetos entrenados como no-entrenados [79]. Li H et al, demuestran que la contraccin muscular genera un incremento en la fosforilacin del p38, teniendo un mayor efecto observado luego de 5 minutos luego de un ciclo de trabajo al 10 % y al 1% contracciones en ciclos de trabajo [80] .Sin embargo, Mei Yu et al, sugieren
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que en atletas altamente entrenados podran someterse a una adaptacin parcial a la sealizacin del p38 MAPK en el musculo esqueltico [79]. La p38 parece contribuir con la patognesis de la neuropata diabtica marcndose un aumento en su actividad a nivel de la corteza renal en situaciones de hiperglicemia. Donghong Fang et al, sugieren que el tratamiento con insulina previene el aumento cortical de la p38 en ratas diabticas tipo II y se atenuaron las anormalidades patolgicas de la neuropata diabtica, sin embargo un profundo incremento la activacin del p38 a nivel cortical en los riones no es eliminada por el tratamiento tardo con insulina y resulta en una hipertrofia glomerular y la expansin de la matriz extracelular [81]. Xiuli Lu et al, sugieren que el exceso de generacin de ROS por cargas de colesterol inducen una activacin persistente de la sealizacin del MAPK p38, en conjunto estas sustancias generan apoptosis de las clulas MIN6 mediadas por una va de estrs oxidativo. Esta citotoxicidad por colesterol se ha mostrado ms en macrfagos y en clulas endoteliales vasculares. Estos hallazgos, promueven evidencia directa que a nivel celular la hipercolesterolemia, bajo condiciones diabticas, perjudica el funcionamiento de las clulas pancreticas [82].

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4.12 MEF-2.

El potenciador de GLUT-4 se basa en la interaccin concertada entre los factores de transcripcin MyoD y MEF-2 y el receptor de la tiroides-1 para producir la expresin completa. La sobreexpresin de GLUT4 en el msculo esqueltico aumenta en todo el cuerpo la accin de la insulina. El ejercicio aumenta el GLUT4 expresin de genes y protenas, y se requiere un sitio de unin para los miocitos factor potenciador 2 (MEF-2) en el GLUT-4 para esta respuesta [83]. El ser humano promotor de GLUT4 est regulado a travs de la funcin de cooperacin de dos elementos distintos reguladores, y se han identificado dos regiones conservadas en el promotor del gen GLUT4 que se requieren para el normal expresin de GLUT4 musculo esqueltica. La primera regin contiene un sitio de unin para la miocitos factor potenciador 2 (MEF2) factor de transcripcin, entre -464 y -473 pb, y parece que un MEF2A / D heterodmero se une esta secuencia. Sin embargo, este sitio no es suficiente para soportar toda la expresin de GLUT4, y otra regin entre -712 y -742 pb, denominado Dominio 1, tambin se requiere. Un nuevo factor de transcripcin, llamado GLUT4 factor potenciador (FMAM), se encontr que se unen a esta regin. Parece que MEF2 y el FMAM interactuar fsicamente con el fin de inducir la expresin de GLUT4. Una sola sesin de ejercicio es suficiente para aumentar tanto la transcripcin GLUT4 y la abundancia de ARNm. Sin embargo, los mecanismos moleculares que sustentan esta respuesta siguen siendo en gran parte inexplorado, sobre todo en el msculo esqueltico humano [84].
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MEF2 (miocitos factor potenciador 2) son una pequea familia de factores de transcripcin que juegan un papel clave en la diferenciacin del msculo estriado, el desarrollo y el metabolismo, en la supervivencia neuronal y la formacin de sinapsis, y en la seleccin de linfocitos y la activacin [85]. Es un factor de transcripcin con muchas funciones, incluyendo el desarrollo embriolgico en el cerebro, corazn y msculo esqueltico, es posible que estos mecanismos tambin sean responsables de regular la expresin de una variedad de genes metablicos durante el ejercicio [83]. Los MEF2 tienen isoformas activas en el msculo esqueltico son A, C y D, esto en el msculo esqueltico completamente desarrollado, en MEF2 es

necesario aumentar la expresin del ARNm de GLUT4.(2) PGC-1 media el aumento de GLUT4 expresin, en gran parte, por la unin y el msculo selectivo MEF2C factor de transcripcin [86]. Est regulada por diversos factores, tales como Ca2 + en el msculo y desfosforilacin por calcineurina. MEF2 contiene una secuencia conocida de localizacin nuclear que abarca los aminocidos 472-507 de la secuencia primaria, lo que indica que MEF2 se puede activar para trasladar al ncleo [83]. En los sistemas celulares, la regulacin MEF-2 es un equilibrio entre la represin transcripcional de las histonas desacetilasas (HDAC) y la activacin transcripcional por el factor nuclear de clulas T activadas (NFAT), peroxisoma proliferador activado del receptor-Coactivador 1 (PGC-1 ), y la p38 quinasa activada por mitgenos de protena [83].

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Dado que MEF2 es un factor de transcripcin requerido para los genes de respuesta de ejercicio muchos, es posible que estos mecanismos son responsables de regular la expresin de una variedad de genes metablicos durante el ejercicio. Estos mecanismos tambin podran proporcionar dianas para el tratamiento y gestin de estados de enfermedad del metabolismo, como la obesidad y la diabetes tipo 2, que se caracterizan por la disfuncin mitocondrial y la resistencia a la insulina en el msculo esqueltico [87].

4.13 MUNC-18c.

Munc18 son protenas solubles de 66 a 68-kDa con ningn dominio transmembrana aparente, sin embargo, se encuentran con frecuencia en la membrana plasmtica mediante la interaccin directa con sus sintaxinas afines. [89]. La ruptura de la unin de MUNc18c a sintaxina 4 perjudica la translocacin de vesculas de Glut-4 estimulado por insulina en adipocitos 3T3L1.Tres homlogos, Munc18 (para mamferos unc18) a, b, c, y las protenas se han identificado en las membranas plasmticas de mamferos. Munc18a se expresa principalmente en las neuronas y clulas neuroendocrinas, mientras que Munc18b y Munc18c se expresa de forma ubicua [88]. Adems, Munc18a y Munc18b tienen acciones preferentemente de unin para las isoformas de sintaxina, mientras que la Munc18c slo se une con la
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sintaxina 4 con alta afinidad. Las protenas pertenecientes a la familia Sec1 / Munc18 (SM protenas) son protenas citoslicas que se asocian con membranas diana a travs de interacciones de unin de alta afinidad con sus sintaxinas afines [88]. El ncleo, complejo SNARE est regulada por la Sec1/Munc18 (SM) de la familia de protenas, que se unen selectivamente a sus isoformas de sintaxinacon alta afinidad. El proceso de la secrecin de insulina utiliza mltiples pares de Munc18- isoformasintaxina, la accin de la insulina en los tejidos perifricos parece utilizar slo el Munc18c-syntaxin4. Es importante destacar que, isoformas recientes han asociado la obesidad y la diabetes tipo 2 en los seres humanos con los cambios en los niveles de protena y polimorfismos de un solo nucletido (SNP) de Munc18 y las isoformas de sintaxina relevantes para estos procesos de exocitosis, aunque los mecanismos moleculares subyacentes a los fenotipos observados siguen siendo incompletos [89]. Estudios estructurales han llevado a la conclusin general de que las protenasMunc18 comparten una estructura general similar en la que un pequeo dominioNH2-terminal plegadas, medie su interaccin con la membrana plasmtica sintaxina, mientras que el resto del dominio COOH-terminal lleva a cabo la funcin efectora, mal entendido que aparece esencial para la fusin. Dulubova y otros han especulado que un bucle determinado entre los dominios 2 y 3 de protenas Munc18puede ser crtico para esta funcin efectora,

consistente con los hallazgos en nuestros propios estudios que muestran que un pptido inhibidor dirigido a esta regin o una mutacin de punto nico dentro
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de la que se altera la interaccin sintaxina- Munc18cen los adipocitos 3T3L1. Estos resultados, en combinacin con los estudios funcionales de la fusin de vesculas SNARE, sugieren que Munc18c juega un papel crtico en la transicin entre la sintaxina-4 en estados abierto y cerrado [88]. Munc18c es un importante regulador positivo in vivo en mltiples tipos de clulas crticos para la secrecin de insulina y la accin de la insulina [88]. El aumento del nmero de Syn4-Munc18c "sitios de fusin" en la membrana plasmtica del msculo esqueltico aumenta la cantidad de GLUT4 disponible para aumentar la velocidad global de insulina mediada por la captacin de glucosa in vivo [90].

4.14 Oxido Ntrico.

El xido ntrico, es una molcula con diversas funciones fisiolgicas, se produce en vivo a travs de la conversin de L-arginina en L-citrulina por la xido ntrico sintasa (NOS). La familia de la enzima xido ntrico sintetasa se compone de tres miembros: tipo I, xido ntrico sintasa neuronal, tipo II, xido ntrico sintasa inducible, y tipo III, xido ntrico sintasa endotelial. Estas isoformas, aunque estructuralmente relacionadas, difieren entre s en su origen gentico, distribucin anatmica, la dependencia de iones para la actividad, y funciones patofisiolgicas [91].

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El xido ntrico se genera continuamente por el msculo esqueltico, una produccin que se incrementa por las contracciones. El msculo esqueltico normalmente expresa la xido ntrico sintasa neuronal y endotelial. xido ntrico sintasa inducible tambin se expresa en el msculo esqueltico pero en condiciones inflamatorias [91]. Un mediador potencial de la AMPK es la sealizacin de la va del xido ntrico. [91]. Un aumento en la produccin de xido ntrico a travs de la regulacin de la sintetasa de xido ntrico es visto como beneficioso durante el ejercicio debido a sus efectos sobre la prestacin de la sangre, la captacin de glucosa, la contractilidad y contraccin de acoplamiento excitacin [91]. En la diabetes tipo 2 la funcin endotelial se encuentra alterada. Se ha demostrado que se encuentra alterado tanto la vasodilatacin mediada por el oxido ntrico y la vasodilatacin independiente de xido ntrico o por prostaciclina (PGI2) [94].

Desacoplamiento de la sintasa de xido ntrico endotelial que resulta en el anin superxido (O2-) en lugar de la formacin de xido ntrico (NO) causa disfuncin endotelial diabtica. La sintasa de xido ntrico regula la movilizacin y la funcin de las clulas progenitoras endoteliales (CPE), reguladores clave de la reparacin vascular. Postulamos un papel de la sintasa de xido ntrico para desacoplar nmero reducido y la funcin de las clulas progenitoras endoteliales en la diabetes [92].
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Mecnicamente, el desacoplamiento de la sintasa de xido ntrico endotelial en los vasos sanguneos de los pacientes diabticos conduce a la excesiva produccin de anin superxido y disminuye la disponibilidad del xido ntrico [92]. Un inhibidor endgeno del xido ntrico sintasa es la dimetilarginina asimtrica (ADMA), es elevada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Actividad vascular xido ntrico se reduce en la diabetes, lo que lleva a problemas de vasodilatacin dependiente del endotelio y la agregacin plaquetaria elevada. Es posible que la reduccin de la actividad del oxido ntrico contribuye al aumento de la morbilidad cardiovascular en pacientes con diabetes. De nota, los niveles elevados de ADMA son predictivos de la enfermedad de la arteria cartida. Adems, 2 estudios recientes indican que el plasma ADMA es un predictor independiente de eventos cardiovasculares y la mortalidad total [93]. Algunos hallazgos apoyan la idea de que la vasodilatacin dependiente de oxido ntrico disminuye en pacientes con DM2. Evidencia farmacolgica tambin sugiere inhbil no dependiente de la capacidad de respuesta vasodilatadora en la piel humana. Estudios con iontoforesis local de acetilcolina y nitroprusiato han demostrado vasodilatacin disminuida para ambos dependientes del endotelio y el endotelio independiente-NO estmulos en algunos grupos de pacientes con DM2 [95].

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Existen estudios que indican que la AMPK mediada por la activacin de la va del xido ntrico desempea un papel en la mediacin de los efectos de AICAR para estimular el transporte de glucosa GLUT y translocacin en el msculo cardaco [96]. En otro estudio se ha demostrado que el oxido ntrico donante tambin aument la captacin de glucosa y la translocacin de GLUT4. La inhibicin de la oxido ntrico sintetasa con N-nitro-L-arginina y N-metil-L-arginina reduce la absorcin de la glucosa estimulada por AICAR [96].

4.15 PGC- 1alfa.

El ejercicio estimula el PGC-1 y aumenta la expresin de genes VO 2 mx.[100]. Consistentemente, los bajos niveles de PGC-1 ARNm y variacin de la secuencia de nucletidos en el PGC-1 se asocian con un menor nivel de VO 2 mx. y riesgo incrementado de diabetes. As, la variacin de la secuencia del PGC-1 puede interactuar con la actividad fsica para modificar el riesgo de la diabetes a travs de cambios en el metabolismo energtico oxidativo [100]. PGC 1 alfa es miembro de una familia de coactivadores de transcripcin que juegan un papel central en la regulacin del metabolismo energtico celular. Est fuertemente inducida por la exposicin al fro, que une este estmulo ambiental para la termognesis adaptativa [97]. Estudios recientes han aclarado
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la funcin de los coactivadores de PGC-1 en tejidos diferentes y han puesto de relieve las consecuencias de la desregulacin de PGC-1 en enfermedades como la diabetes, la obesidad, cardiomiopata, o la neurodegeneracin [99]. El PGC- 1 alfa estimula la biognesis mitocondrial y promueve la remodelacin del tejido muscular a una composicin del tipo de fibra que es metablicamente ms oxidativo y menos glucoltica en la naturaleza, y participa en la regulacin de los hidratos de carbono y el metabolismo lipdico [97], por lo tanto, este coactivador es un potente coactivador trascripcional que interacciona con una variedad de factores de transcripcin (por ejemplo: MEF2, Erra, NRF-1, NRF-2) para regular la glucosa y el metabolismo de los cidos grasos, la biognesis mitocondrial y la transformacin de las fibras musculares tipo II a fibras tipo I [98]. Recientemente, este coactivador de receptores nucleares y factores de transcripcin se ha demostrado que controla la gluconeognesis heptica, un elemento importante de la patognesis de diabetes tipo 1 y tipo 2 [101] Peroxisoma proliferador activado del receptor coactivador-1 alfa (PGC-1 alfa) es un coactivador transcripcional implicado en la transcripcin de los programas de la gluconeognesis heptica, la fosforilacin oxidativa y la liberacin de insulina por las clulas beta. La resistencia a la insulina, alteracin de la regulacin positiva compensatoria de la secrecin de insulina, y la gluconeognesis heptica mejorada son las caractersticas de la diabetes tipo 2, el PGC-1 puede jugar un papel patognico en cada componente de esta triada. PGC-1

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interacta con el factor nuclear de hepatocitos (HNF)-4, el receptor de glucocorticoides y el FOXO1 para ejecutar programas transcripcionales de insulina regulada por gluconeognesis. Adems, PGC-1 aumenta la captacin de glucosa en las clulas musculares por la induccin de la expresin a travs de GLUT-4 [102].

4.16 Protena Kinasa C

La isoforma clsica de la PKC ha sido implicada en la degradacin del receptor de insulina y la inhibicin de la actividad de la kinasa del receptor de insulina a travs de la fosforilacin de serina/treonina en la subunidad-beta del receptor de insulina o el substrato 1 del receptor de insulina. La desregulacin o cambios en los nivel de expresin de la isoforma de la PKC, especialmente la d y han sido asociadas con la resistencia a la insulina y a la diabetes tipo 2 en varios animales y pacientes diabticos. Recientemente, las investigaciones se han concentrado en el posible rol de una isoforma atpica de la PKC en la cadena de sealizacin de la insulina involucrada en la estimulacin de la captacin de glucosa. La insulina a demostrado activar la PKC atpica a travs de fosfatidil inositol (PI) 3-kinasa en una via dependiente. Esto estimula la translocacin de las vesculas de GLUT4, requerida para activar la translocacin y el transporte de glucosa [103].

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Consecuentemente a la unin de la insulina a su receptor en la superficie celular y su activacin de la actividad kinasa de la sub unidad beta del receptor de insulina, un numero de substratos intracelulares del receptor de insulina (IRSs) son fosforilados en su residuo de tirosina (Y), y grupos cidos especficos de la tirosina fosforiladas, en turno, activan la cascada de sealizacin. Una de esas cascadas (PI3K) es ahora aceptada generalmente por ser requerida por el transporte de glucosa insulino-estimulado,

particularmente en clulas que contienen el transportador de glucosa GLUT4, por ejemplo, celular musculo esqueltica y adipocitos, envueltos en la activacin del fosfatidilinositl (PI) 3-kinasa, por medio de pYXXM (subunidad cataltica p85) sobre miembros de la familia IRS (y otras protenas similares), esta interaccin con los dominios src homologo (SH)2 de la subunidad reguladora p85 de la PI 3-kinase (fig.1). La subunidad cataltica p110 del PI 3-kinase es activada por ellos, y estas conducen a incrementar los niveles de PI-3.4.5(PO4)3 (PIP3) y otros D3-PO4 fosfoinosilados en la membrana celular, cuando estn activados un numero de proteinkinasas, ya sea directamente o a travs de la activacin mejorada o la accin del 3-fosfoinositol dependiente de la protena kinasa-1 (PDK-1), la cual fosforila de manera importante los residuos de treonina en la activacin de ciertos lasos de protena kinasa. Ambas PI3kinase/PDK-1-dependiente de protena kinasa han sido postuladas por ser importantes para el transporte de glucosa insulino-estimulada son aPKC- y -/ y la protena kinasa B (PKB o Akt). De esas dos protenas kinasas, como ya se ha aludido, hay fuerte evidencia que la aPKCs sirve de interruptor molecular terminal que participa en la respuesta del transportador de glucosa no solo
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durante la accin de la insulina si no tambin durante la accin de un nmero de otros agonistas importantes, incluyendo tiazolidinedionas (TZD),

carbohidratos y ejercicio. Se ha descrito que la activacin de la aPKCs pueden ser afectadas no solo por medio del incremento de PI 3-kinasa/PDK-1-

dependiente en PIP3, como es usado por la insulina y ciertos otros factores de crecimiento en las celular musculo-esquelticas y de adipocitos pero tambin por ciertos otros cidos lipdicos, tal como se utiliza por los carbohidratos, glucosa, sorbitol y ejercicio. [104].

Figura 6: Vas de sealizacin en los adipocitos y / o msculos esquelticos mediado por la insulina, tiazolidinedionas (TZD), ejercicio, el 5-AMP- protena quinasa (AMPK) activador de 5amino-imidazol-4-carboxamida-1-D-ribsido (AICAR) y carbohidratos (CH2O) para activar GLUT4 (G4), translocacin a la membrana plasmtica y los efectos de la diabetes tipo 2 en estas vas de sealizacin. FFA, cidos grasos libres; TNF-alfa, factor de necrosis tumoral; PPAR, receptor de peroxisoma proliferatoractivated; IRS-1/2, receptor de insulina sustrato-1/2, de la PAC, CBL- protena activada ; PI, fosfatidilinositol, PI3K, PI 3-quinasa, PKB, protena quinasa B, la PKC, la protena quinasa C; PDK-1, 3-phosphoinositide dependiente de la protena quinasa-1; PYK2, rica en prolina tirosina kinasa-2, ERK, seal extracelular-quinasa regulada; PLD , la fosfolipasa D, SH2, src homologa 2 dominios, PA, cido fosfatdico [104].

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Streton et al, demostraron que, en respuesta a la insulina, aPKCs (PKC atpicas) son capaces de asociarse con IRS-1 Serina fosforilado tanto en vivo como en in vitro sin afectar los niveles de expresin total de IRS-1 [105]. Weigert y sus colaboradores (41) han sugerido que la fosforilacin de este sitio por aPKC sirve como una seal de atenuacin para la insulina y que la mutacin de este residuo que se produce una alanina resulta en slo en una sealizacin sostenida de IRS-1 pero mantiene la captacin insulino-estimulado en un rango elevado [106].

4.17 Proinsulina y Pptido C.

El pptido C se forma a partir de proinsulina co secretada con insulina, es una entidad independiente con caractersticas bioqumicas y fisiolgicas que difieren de los de la insulina [113]. Est formado tpicamente de 31 aminocidos de longitud y contiene 4 o 5 residuos cidos y, en slo unas pocas especies, un solo residuo bsico. Es muy variable en su estructura, pero en general est desprovista de los aminocidos aromticos. Aunque muchos estudios no han conseguido detectar estructuras ordenadas en el C-pptido (Weiss et al., 1990), los estudios de equilibrio de desnaturalizacin ms recientes han indicado que no es una espiral aleatoria, sino que contiene una estructura ordenada

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detectable tanto cuando libre o unido a insulina en la proinsulina. La regin central del pptido-C por lo general contiene un segmento rico en glicina que se esperara para conferir gran flexibilidad, permitiendo que se doble sobre s misma para formar una estructura en forma de U o de horquilla cuando se une a las cadenas de insulina en la proinsulina nativa [108]. Es bien sabido que el pptido C tiene una funcin importante en la sntesis de insulina. Despus de la escisin de la proinsulina en las clulas-del pncreas, el cido 31-amino del pptido C es secretada en la circulacin portal en concentraciones equimolares con insulina [107]. La proinsulina se une dbilmente al receptor de insulina, la hormona bioactiva es liberada por el procesamiento proteoltico, el trnsito es a travs del aparato de Golgi y la entrada es en granulos secretores inmaduros, el pptido C se escinde por convertasas de prohormonas especficas. La escisin se produce en sitios conservados dibsicos (BC y uniones CA) [112]. Despus de su descubrimiento en 1967, se crea que el C-pptido poda ejercer efectos fisiolgicos similares a los de la insulina. Sin embargo, ninguna influencia sobre la glucosa o el metabolismo de lpidos se pudo demostrar, y el pptido C fue considerado posteriormente como un producto de desecho de la sntesis de insulina. Sin embargo, se ha encontrado que es til como un indicador de la funcin de las clulas , y desde la dcada de 1970, el pptido C se ha utilizado como un marcador sustituto para el seguimiento del curso de diabetes tipo 1 y 2 y la determinacin de los efectos de intervenciones diseadas para preservar y mejorar residual -funcin de la clula [107].
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La proinsulina consiste en una cadena A, un pptido de conexin (pptido C), y una cadena B. Los enlaces de pptido C de la insulina A y B en las cadenas de proinsulina, proporcionan un medio para promover su plegamiento y

ensamblaje eficiente en el retculo endoplasmtico durante la biosntesis de la insulina. Luego, facilita el transporte intracelular, la clasificacin, y el procesamiento proteoltico de la proinsulina en insulina biolgicamente activa en los grnulos secretores de maduracin de las clulas . Estas mltiples funciones imponen restricciones significativas en la estructura del pptido C que se conservan en la evolucin. Despus de la escisin de proinsulina, el pptido C intacto se almacena con insulina en la fase soluble de los grnulos secretores y se libera posteriormente en cantidades equimolares con insulina,

proporcionando un indicador til independiente de la secrecin de insulina [108]. Est claro que la proinsulina del pptido C no es biolgicamente inerte, sino que tiene, adems, acciones biolgicas, cuya ausencia podra contribuir en el desarrollo de las neuropatas diabticas. La utilizacin de glucosa en todo el cuerpo bajo condiciones sujetas a euglicmicos, son mejoradas por el pptido C. Adems, se ha demostrado que tiene una relacin sobre los vasos, esto incluye la estimulacin del xido ntrico (NO), la reduccin del intercambio leucocito-endotelio, y la proteccin contra el dao por re perfusin isqumica del corazn. Adems, su respuesta ha sido examinada en animales [110]. El pptido ha demostrado generar un efecto beneficioso en la regeneracin de fibras nerviosas en el deterioro de pacientes diabticos por la normalizacin de las respuestas de genes y expresin de factores neurotrficos [111].

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De los efectos multifacticos del pptido-C descritos anteriormente, debera estar claro que el pptido ya no puede ser considerado un irrelevante subproducto de la biosntesis de insulina. Su unin especfica a las membranas celulares, su particular modelo de sealizacin intracelular con efectos en los extremos que implican la activacin y una mayor expresin de eNOS y la Na +, K +-ATPasa, y la activacin de varios factores de transcripcin importantes todos atestiguan el pptido-C es un pptido bioactivo endgeno. Los numerosos estudios en modelos animales de diabetes y los primeros ensayos clnicos en pacientes con diabetes tipo 1 demuestran que la sustitucin de pptido C da lugar a efectos beneficiosos sobre las anomalas diabetes inducida funcional y estructural de los nervios perifricos, los riones y el cerebro [107]. Existe alguna evidencia de que el pptido C y la insulina pueden interactuar sinrgicamente en la va de sealizacin de la insulina. La evidencia clnica sugiere que la sustitucin de C-pptido, junto con la terapia de insulina regular, puede ser beneficiosa en pacientes con diabetes tipo 1 y sirven para retardar o prevenir el desarrollo de complicaciones a largo plazo [113].

4.18 Sintaxina 4.

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La sintaxina-4 es una molcula que pertenece a la familia de las sinaptobrevinas (VAMPs). Estas protenas en la membrana vesicular

intervienen en el proceso de exocitosis de grnulos de insulina, ya que reconocen una protena membrana vesicular y la anclan. Posteriormente, se fusionan a las membranas y se libera el contenido de la vescula al espacio extracelular [114].

En un estudio de Beth Spurlin et al. Se analiz los islotes de sintaxina-4 en ratones heterocigotos que fueron aislados y comparados con los islotes de ratones de tipo silvestre que no ha sufrido modificacin gentica. Tomados en conjunto, los datos del anlisis, apoyan la nocin de que Sintaxina 4 en funcin de complejos SNARE son esenciales para la fusin bifsica de grnulo de insulina en las clulas beta pancreticas [115]. En otro estudio de Fukuda et al. Se encontr que DOC2b (una protena de unin para la sintaxina-4) es una protena SNARE positiva para la regulacin de vesculas de fusin de GLUT-4 y media el transporte de glucosa estimulada por insulina en adipocitos [116]. Los estudios han sugerido un papel importante para homlogos sinaptobrevina y sintaxina en este caso, especialmente los receptores solubles en v soluble N-etil maleimida de la protena de unin celubrevina (SNARE) y asociada a vesculas de membrana de protena-2 (VAMP-2) y la sintaxina 4 t-SNARE, pero la expresin de estas protenas no ha sido estudiado en los tejidos
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insulinresistentes. Finalmente los datos de este estudio sostienen que los niveles de protena SNARE pueden verse alterados en los estados de insulinoresistencia y que los niveles de estas protenas estn modulados por agentes que aumentan la sensibilidad a la insulina. Adems los datos de este estudio demuestran por primera vez la expresin alterada de protenas conocidas en la regulacin de la traslocacin GLUT-4 en un modelo de diabetes [117].

En otro estudio de Beth Spurlin et al. Se quiso investigar el impacto de la creciente abundancia de protena sintaxina-4 en la homeostasis de la glucosa in vivo, para eso ingeniaron Tetraciclina represora en ratones transgnicos que sobreexpresaban sintaxina-4 por 5 veces en el musculo-esqueltico y pncreas y el triple en el tejido adiposo. En conclusin los datos sugieren que el incremento en nmero de sitios de fusin de sintaxina 4 MUNC18c en la membrana plasmtica del musculo esqueltico, aumenta la cantidad de Glut-4 disponible para incrementar la velocidad global de captacin de glucosa mediada por insulina in vivo [118]. En el estudio de Matthew DAndrea-Merrins et al. Se utiliz in vivo la resonancia con fluorescencia de energa en un tipo de adipocitos, co-inmunoprecipitacin, y la unin en ensayos in vitro, donde proporcionaron datos para indicar que MUNC18c tambin se asocia con una afinidad casi igual a una mutacin de la sintaxina 4 en un estado constitutivamente abierto (sin plegar) (L173A/E174A, LE). Finalmente se concluyo que la conformacin de apertura en la sintaxina 4

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en lugar de la disociacin de MUNC18c es el evento crtico requerido para el acoplamiento de vesculas del Glut-4 [119]. En un revisin sistemtica de Jenna Jewell et al. donde se estudia los mecanismos que subyacen a la liberacin de insulina y la captacin de glucosa, en especial el rol de las protenas MUNC18c y sintaxina-4, y se confirma que estas protenas son claramente conexiones comunes en el mecanismo de exocitosis de los grnulos de insulina y de la traslocacin de vesculas de Glut4, sin embargo los procesos bioqumicos completos an est por dilucidarse [89].

4.19 SNAP-23.

SNAP -23 y su homlogo SNAP- 25 son las protenas SNARE, que son esenciales para la exocitosis regulada en diversos tipos de clulas. Trabajos recientes han demostrado que la SNAP-25 y SNAP-23 estn parcialmente localizados en los dominios de balsas esfingolpidos / ricos en colesterol de lpidos de la membrana plasmtica y que la integridad de estos dominios es importante para la exocitosis [120]. El sistema SNARE parece tener un papel importante en la fusin de gotas de lpidos [123].

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VAMP-2, sintaxina 4, y SNAP 23, que se encuentra en el msculo y clulas grasas, forman un complejo SNARE que es similar pero no idntico a su contraparte neuronal, constituido por VAMP-2, sintaxina 1, y SNAP 25 [120]. SNAP23, es probable que sea un catalizador de fusin junto con syntaxin-4 y vescula protena asociada a la membrana -2 (VAMP). Adems, el contenido endgeno de SNAP23 parece ser un limitante insulino-dependiente de GLUT-4 y su exposicin en la superficie celular. En diversos estudios se ha demostrado que la SNAP-23 est implicada en la translocacin dependiente de la insulina del transportador de glucosa GLUT4 a la membrana plasmtica. Los cidos grasos inducen una va errnea al SNAP23 de la membrana de plasma al interior de la clula, dando lugar a resistencia a la insulina celular que puede ser superado mediante el aumento de los niveles de SNAP-23, esto se presenta en vivo en las biopsias de msculo esqueltico de pacientes con DT2 (diabetes de tipo 2).Por otra parte, existen estudios que han demostrado una relacin lineal entre la cantidad de SNAP-23 en la membrana plasmtica de los msculos esquelticos humanos biopsias y la sensibilidad a la insulina sistmica. Syntaxin-5 es baja en pacientes DT2, lo que conduce a una disminucin de la fosforilacin dependiente de la insulina de Akt (tambin conocida como protena quinasa B). As, tanto la SNAP-23 y sintaxina 5-estn muy implicados en el desarrollo de resistencia a la insulina [121]. En las clulas musculares no transfectadas, el GLUT-4 se inserta en la membrana en los sitios de membrana volantes soportados por estructuras de

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actina corticales. Notablemente, SNAP-23 y sintaxin 4 parece concentrarse en los sitios de contacto de la malla de actina con la membrana plasmtica. En algunos estudios se ha demostrado previamente que SNAP23 puede jugar un papel en el desarrollo de resistencia a la insulina. En concreto, puso de manifiesto que la acumulacin de de gotitas de lpidos en los cardiomiocitos despus del tratamiento con cidos grasos resulta en una redistribucin de SNAP23 al interior de la clula, que coincide con el desarrollo de resistencia a la insulina celular, Sin embargo, este tratamiento no afecta a la cantidad total de SNAP23 [122]. Estos estudios tambin muestran que el tratamiento con cido oleico disminuye la sensibilidad a la insulina de las clulas musculares del corazn, y esta sensibilidad est completamente restaurada por la transfeccin con SNAP23. Por lo tanto, SNAP23 podra ser un vnculo entre la sensibilidad a la insulina y la entrada de cidos grasos a la clula [123].

4.20 VAMP-2.

La protena VAMP-2, junto con las sinaptobrevinas, sintaxinas y SNAP25 son los principales componentes de una protena compleja envuelta en el acoplamiento y/o fusin de vesculas sinpticas en la membrana pre sinptica. Esta protena es codificada en los humanos por el gen

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VAMP-2. VAMP-2 es un miembro de las protenas asociadas a vescula de membrana/familia de la sinaptobrevina [124].

VAMP-2 junto con la Sintaxina-4 y NSF son 3 elementos envueltos en el complejo SNARE cuya funcin es la de acoplar y fusionar las vesculas de GLUT-4 sensibles a la insulina con la membrana plasmtica [13]. En un estudio de Lin Y. y Sun Z. Donde el propsito fue probar la hiptesis de que T3 (hormona tiroidea) promueve la captacin de glucosa a travs de la mejora de la insulina inducida por la fosforilacin de AKT y la translocacin de VAMP2 en adipocitos 3T3-L1. La cada de VAMP-2 usando siRNA, abrog los efectos de T3 en la insulina inducida por la translocacin de GLUT-4 y la captacin de glucosa, lo que sugiere que VAMP-2 es un mediados importante de estos procesos. Finalmente concluyeron que T3 puede promover la captacin de glucosa a travs de la mejora de la insulina inducida por la fosforilacin de AKT y la subsecuente translocacin de VAMP-2 y GLUT-4 en adipocitos 3T3-L1. VAMP-2 es esencial para T3 ya que gracias a VAMP-2 podr aumentar la insulina inducida por la translocacin de GLUT-4 y subsecuente captacin de glucosa en adipocitos [126].

En un estudio de Varinder et al., sealan que la insulina y la hipertonicidad aumentan el contenido de GLUT-4 en la superficie de las clulas musculares. La insulina mejora la exocitosis de GLUT-4 con disminucin de la endocitosis. La respuesta de la insulina pero no la de la
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hipertonicidad se ve reducida por la neurotoxina Ttano, la cual se unir vescula asociada a la protena de membrana VAMP-2 y VAMP-3, y es rescatado al introducir el VAMP-2 resistente al ttano. Para examinar si el mecanismo SNARE es requerido para la fusin del ttano insensible a la vesculas de GLUT-4 a la membrana plasmtica, el mioblasto L6 que esta establemente expresando myc-tagged GLUT-4 fue transientemente transfectado con factor N-etilmaleimida sensible (DN-NSF) o con ARN de interferencia al ttano por el VAMP-2 (TI-VAMP siRNA) resistente a la neurotoxina. Ambas estrategias redujeron marcadamente el nivel basal de GLUT-4myc y hubo ganancia de GLUT-4myc en la superficie en respuesta a la hipertonicidad. El efecto de la insulina fue abolido por DNNSF, pero solamente en parte reducido por TI-VAMO siARN. Ellos proponen finalmente que la insulina y la hipertonicidad reclutan GLUT4myc, pero distintas fuentes se han definido por VAMP-2 y TI-VAMP, respectivamente [125].

4.21 Vanadio.

El vanadio es un elemento natural en la tierra, el 23 en la tabla peridica, que a menudo es encontrado en forma de cristales de un color blanco y gris metlico [127], teniendo una abundancia de 0,02% en la naturaleza, teniendo una concentracin intracelular de 20 nM, se estima adems que la cantidad de
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vanadio en el cuerpo humano (en forma natural) es aproximadamente 100200g [128]. El inters por la qumica del vanadio en su forma biolgica y farmacolgica a incrementado en los ltimos 20 aos. Esto se basa principalmente en el efecto similar a la insulina de los componentes del vanadio, y de la presencia de vanadio en ciertas haloperoxidasa y nitrogenasas [129]. Las acciones insulino-mimticas del vanadato han sido estudiadas en varios tejidos en sujetos sanos y diabticos) en clulas que responden la insulina. La administracin de vanadato a ratas diabticas ha mostrado imitar a la insulina en la translocacin de GLUT-4 del citosol a la membrana tanto in vitro como in vivo, sin embargo, los compuestos del vanadio han demostrado ser txicos en las dosis en que alcanza un efecto mimtico al de la insulina [130]. La diabetes tipo 2 est asociada con una resistencia insulnica progresiva de los tejidos perifricos, y a pesar de los niveles plasmticos de insulina. En la ltima dcada los componentes del vanadio ganaron la atencin como un candidato para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. El tratamiento tanto con componentes del vanadio en su forma orgnica e inorgnica disminuye significativamente los niveles de insulina en plasma y mejora la sensibilidad por la insulina en modelos animales con resistencia a la insulina [131]. Cabe agregar que en ratas zucker obesas y diabticas el tratamiento crnico con vanadio reduce el alto nivel de glucosa en plasma. El efecto gluco-

regulatorio de la insulina es mediado principalmente por la mejora de la

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utilizacin/captacin de glucosa perifrica y la supresin del excrecin de glucosa heptica, esto es similar a como el vanadio mejora la sensibilidad a la insulina, logrando imitar el proceso metablico de la insulina sobre estos tejidos. Ya que el incremento de la captacin glucosa en msculos no est asociado a alteraciones en el RNAm de GLUT-4 o a la expresin de protenas por el tejido, el efecto estimulador del Vanadio sobre la glucosa o el transportador de esta podran ser mediado por una translocacin ms eficiente del GLUT4 o un incremento en su actividad intrnseca. En adicin a su efecto sobre la captacin de glucosa, el vanadio restaura la actividad de la enzima clave en el metabolismo de la glucosa (glucosa sintetasa a y fosforilasa a) y las enzimas hipognicas (enzima mlica y la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa) en animales con insulino resistencia. El vanadio tambin mejoro el efecto de la insulina en ratas Zucker obesas diabticas y preservo efectivamente la funcin d las celular- del pncreas. En adicin de los efectos en el tejido perifrico, la

insulina regula el apetito y el consumo de comida a travs de la inhibicin del neuro-pptido Y hipotalmico (NPY), conduciendo a un incremento en la secrecin de leptina desde los adipocitos. Previos estudios con bis-maltolatooxovanadio(BMOV) y bis-etilmaltolato-oxovanado IV (BEOV), 2 potentes agentes reductores de la concentracin de glucosa asociados a vanadio, redujeron el peso corporal y el apetito en ratas obesas Zucker, un mecanismo propuesto por la accin del vanadio podra ser que el vanadio imita el efecto de la insulina en el hipotlamo y ese cambio observado en el peso corporal y el apetito luego del tratamiento con BMOV podra estar relacionado a niveles alterados de NPY en el hipotlamo [131].
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En adicin a su accin sobre el metabolismo de la glucosa, los componentes del vanadio pueden modular el metabolismo de los lpidos tanto in vivo como in vitro. El tratamiento con NaOV (una de las formas del vanadio como sal) en ratas zucker disminuye significativamente los triglicridos en plasma. El

vanadato tambin ha mostrado reducir el colesterol total y libre en sujetos normales, lo cual puede ser debido a la inhibicin de los pasos involucrados en la biosntesis del colesterol. En hepatocitos aislados y adipocitos el NaOV

modula el metabolismo de los lpidos a travs de la estimulacin la actividad lipognica y reduciendo la lipoltica [132].

V.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La meta es lograr niveles de glicemia lo ms cercano al rango normal, resguardando la seguridad del paciente. Como la diabetes tipo 2 se caracteriza por insulino-resistencia y una declinacin progresiva de la funcin de la clula beta, lo esperable es que los niveles de glucosa en sangre se deterioren a travs del tiempo, lo que amerita un abordaje teraputico dinmico. Lo importante es tener en consideracin que los pacientes con DM II son un grupo heterogneo, por lo tanto los planes y metas teraputicas deben ser personalizados. Por otro lado el mdico tambin debe considerar los siguientes factores [1].

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Nivel de la hiperglicemia Riesgo de hipoglicemia Efectos colaterales del medicamento Enfermedades concomitantes Capacidad para adherir al plan teraputico Preferencias del paciente Costos

ESQUEMA TERAPUTICO UTILIZADO EN CHILE

Son bastantes los medicamentos utilizados para la DM II hoy en da. La industria farmacolgica ha avanzado bastante en este punto, demostrado que para esta patologa hay otros frmacos ms adems de la ya conocida metformina y de la terapia con insulina propiamente tal. Son nueve clases de medicamentos los que estn disponibles actualmente para el tratamiento de la diabetes como son la insulina, sulfonilureas, biguanidas, inhibidores de la alfa glucosidasa, tiazolodinedionas, glinidas, anlogos del pptido-simil al glucagn e inhibidores DPP-IV (dipeptidil peptidasa IV) [1,6].

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Figura 7: Tratamiento de la diabetes tipo 2 segn mecanismos de accin [1].

VI.- TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Existen algunas medidas no farmacolgicas como la prdida de peso, reduccin de la ingesta de sal y de alcohol, abandono del tabaco y ejercicio fsico, que si bien no han sido especficamente estudiadas en pacientes diabticos, han demostrado ser eficaces en reducir la PA en la poblacin general y deben formar parte de la estrategia teraputica [151].

6.1 INFLUENCIA DEL EJERCICIO EN PACIENTES CON DM2

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El ejercicio y la dieta son los pilares fundamentales en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, siendo su combinacin ms efectiva que su uso

aislado para mantener una prdida de peso adecuada y una mejora del control metablico. La prdida ponderal conduce a una disminucin en la resistencia a la insulina y puede ser ms beneciosa en la progresin de l a diabetes mellitus tipo 2 cuando la secrecin de insulina an es adecuada [134].

El ejercicio es un componente importante en el manejo de la diabetes, de manera que puede ser utilizado para fomentar la salud y la calidad de vida de los pacientes afectados de dicha enfermedad [134].

Existen una serie de objetivos a obtener con el ejercicio fsico para que este sea efectivo en trminos de prevencin y terapia de diabetes tipo2, de dislipidemia, de insulino resistencia, de hipertensin arterial de exceso de adiposidad, de osteopenia y sarcopenia en el ser humano contemporneo. Las alteraciones que otorga la vida sedentaria al ser humano actual, por las condiciones de vida, son tanto centrales como perifricas, sin embargo en gran parte de los pacientes con factores de riesgo y los portadores del sndrome metablico, poseen una baja tolerancia al esfuerzo o una disminuida capacidad de trabajo, cuyas limitaciones son perifricas y no centrales. Esto ha quedado en evidencia mediante la determinacin de la diferencia arterio-venosa y del cuociente respiratorio durante el ejercicio [150].

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El ejercicio fsico es una intervencin potente para mejorar la accin de la insulina en la homeostasis de la glucosa en individuos tanto sana y resistente a la insulina, as como en pacientes con diabetes tipo 2. Este efecto beneficioso del ejercicio fsico se debe en parte a la accin mejorada de la insulina sobre la captacin de glucosa en el msculo esqueltico, sin embargo, los mecanismos subyacentes no estn claros. Adaptaciones del msculo esqueltico al entrenamiento son mltiples, incluyendo la mejora de los efectos

hemodinmicos de la insulina [133].

El ejercicio por s solo, en ausencia de cambio en el peso corporal, es capaz de aumentar la captacin de la glucosa, debido a que el msculo esqueltico es el depsito ms grande para la eliminacin de la glucosa, la atrofia muscular con la edad, la sarcopenia y/o la inactividad exacerba los problemas de la captacin de glucosa perifrica debido a la deficiencia de insulina o falta de sensibilidad [6].

La debilidad muscular, disminucin de la masa muscular, disminucin del nmero de fibras musculares y del tamao estn relacionados entre s, y pueden preceder, la resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, y la diabetes tipo 2 [6].

111

Se ha demostrado que el ejercicio puede mejorar la sensibilidad a la insulina y la glicemia de control, los mecanismos subyacentes a tales beneficios no se entienden completamente, de hecho, hay estudios recientes de los beneficios metablicos de la actividad fsica, pero no hay ninguna revisin sistemtica de los efectos del ejercicio resistido sobre determinadas adaptaciones del msculo en las personas con diabetes tipo 2 [6]. La relevancia del ejercicio fsico como terapia no farmacolgica no est solamente enfocada al tratamiento del paciente diabtico sino tambin a la disminucin de su incidencia en sujetos con riesgo de padecer la enfermedad [135, 136].

La mantencin de la glicemia en reposo como en ejercicio se establece bajo rangos muy estrechos. Sin embargo, el nivel normal de glicemia puede ser mantenido a travs de la glucogenlisis heptica, la gluconeognesis o bien movilizacin de otros sustratos energticos que sirven como alternativa. [137,138].

El ejercicio fsico es un potente estmulo para la captacin de glucosa muscular pudiendo aumentar hasta 20 veces el nivel de reposo. En sujetos sanos, en estado post-prandial, la captacin de glucosa del torrente sanguneo satisface entre un 15-30% los requerimientos del tejido muscular activo durante ejercicio de moderada intensidad; esto puede aumentar a 40% durante ejercicio de alta intensidad. Es importante recalcar que la tasa de

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captacin de glucosa aumenta exponencialmente con ejercicios de intensidad mayor al 50% del VO2 mx [138].

6.2 BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN DM2

El ejercicio tiene efectos metablicos favorables en lo que es el control de la glicemia, la prdida de peso corporal, y efectos en otros factores de riesgo (como el aumento del colesterol, la hipertensin), y los efectos vasculares directos. Sin embargo, a pesar de un nmero de estudios sugiriendo efectos favorables en el control metablico y los factores de riesgo ECV, el efecto neto de estos en los resultados clnicos en DMT2 es an un tema a definir: Uno de los efectos agudos del ejercicio en la diabetes mellitus tipo 2 es la disminucin de la glucemia, actuando de forma sinrgica con la insulina en los tejidos sensibles a sta. La mayora de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 obesos muestra una disminucin de los niveles de glucemia tras el ejercicio fsico correlacionada con su duracin e intensidad, as como con la glucemia pre-ejercicio. Esta reduccin en los niveles de glucemia se atribuye a la disminucin en la produccin heptica de glucosa con un incremento paralelo de su consumo por parte del msculo esqueltico. La disminucin de la

produccin heptica de glucosa se debe a un mecanismo de feed-back negativo asociado a niveles mantenidos de insulina durante el ejercicio y a niveles elevados de glucemia antes del ejercicio. Este efecto reductor de la glucemia
113

es, adems, mantenido tras un ejercicio

de mediana intensidad. Durante

ejercicios de corta duracin y de alta intensidad, las glucemias sanguneas frecuentemente se incrementan en obesos con diabetes mellitus tipo 2 que tienen hiperinsulinemia y permanecen as hasta 1 hora despus del ejercicio debido al incremento de hormonas contra reguladoras [6]. El ejercicio fsico mejora y mantiene la adaptabilidad cardiorrespiratoria, fuerza muscular, resistencia y composicin corporal [6].

6.3 CONTROL DE GLICEMIA EN EL EJERCICIO FSICO

El ejercicio fsico mejora el control metablico (HbA1c, glicemia o sensibilidad a la insulina), Se logran mejoras que van desde -0,38 a -0,97 puntos porcentuales en la HbA1c con ejercicios de 135 a 270 min. por semana durante 6 meses [139]. El beneficio del ejercicio es modesto sobre los niveles de HbA1c, pero clnicamente significativo y solo comparable al resultado de una intensa intervencin farmacutica [139].

Investigaciones previas han reportado que el ejercicio fsico produce una mejora en la sensibilidad y resistencia a la insulina, lo cual producira una gran reduccin en la medicamentacin del paciente DMT2 [140, 6].

114

Se habla de que existe una buena relacin entre la prdida de Grasa Corporal y mejora del control glicmico [136], aunque sin embargo esto ltimo puede ser independiente de la prdida de grasa [141], como la mejora en la sensibilidad a la insulina, efectos sobre los transportadores de glucosa (Glut 4) la contraccin muscular puede ayudar a la circulacin de los transportadores de glucosa (GLUT4) a la membrana plasmtica con independencia de la insulina. La hipertrofia muscular y la circulacin sangunea tambin son mecanismos que contribuyen a dicho control glicmico [6].

6.4 FACTORES DE RIESGO DEL EJERCICIO FSICO EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2.

El ejercicio fsico es una herramienta muy beneficiosos especficamente en lo que significa la disminucin de la HTA, dislipidemia o colesterol elevado, Obesidad y mejora en el perfil lipdico, incluso si este se combina con una dieta balanceada en pacientes obesos con DMT2 [II (A)]. Mediante esto se produce una reduccin de la Presin arterial sistlica en 5,6 + 3,7 mmHg y Presin arterial diastlica en 5,5 + 4,4 mmHg, junto con modestas reducciones en los valores de triglicridos en un promedio de 26,6 mg/dL y pequeos aumentos en las lipoprotenas de alta densidad en un promedio de 5,0 mg/dl [6].

115

6.5 RIESGOS CARDIACOS DEL EJERCICIO DE ENTRENAMIENTO EN DM 2

El riesgo de un acontecimiento cardiaco importante durante un ejercicio fsico es bastante bajo, incluso en pacientes con paro cardiaco, de riesgo elevado no se ha divulgado ninguna muerte durante dicho ejercicio, y el beneficio que este experimenta excede sustancialmente su riesgo [142,143].

116

La preocupacin principalmente est relacionada siempre con el peligro de una enfermedad coronaria. La deteccin de la enfermedades coronarias, se logra a travs de pacientes con sntomas cardiovasculares, de los cuales ellos se deben evaluar adecuadamente antes de seguir con cualquier tipo de programa de ejercicios, un electrocardiograma anormal, en pacientes con DMT2 asintomticos se sugiere como prueba til para estratificar el riesgo [142,143]. La raza claramente tiene un efecto sobre la prevalencia de las alteraciones subclnicas en enfermedades arterio-coronarias, siendo mayor en blancos por un 78%, orientales 68%, los hispanos 58% y los africanos 54%, el test de esfuerzo se recomienda en pacientes sintomticos o con diagnsticos de enfermedad arterio coronarias (CAD) si hay cambios en el estado clnico menor a 2 aos. En pacientes con DMT2, pero sin historia de CAD, se recomienda si hay dolor de pecho o disnea de esfuerzo, sospecha de CAD, con ECG anormal o si se prev ejercicio vigoroso [142,143].

Tanto la contraccin muscular esqueltica como la insulina, incrementan el transporte de glucosa a la clula muscular. Los mecanismos moleculares por los cuales la insulina y el ejercicio aumentan esta captacin de glucosa han sido parcialmente dilucidados, con grandes avances en estos ltimos 10 aos. Sin embargo se sabe con bastante certeza que los mecanismos por los que actuara el ejercicio y la insulina serian diferentes; de hecho existen varios estudios que han demostrado un efecto aditivo del ejercicio y la insulina en la captacin de la glucosa muscular esqueltico [6, 144,145].

117

Es as como existe evidencia de pules de Glut-4 distintos, unos sensibles a insulina y otros sensibles al ejercicio. Hasta la fecha se ha descrito que, la enzima censora de energa AMP-Activated Protein Kinasa, juega un rol importante en el transporte de glucosa mediado por la contraccin muscular [147].

En cuanto a la frecuencia como estipula Elliot Joslin, en su tratado, 1935 el ejercicio debiera ser diario; pero si nos ajustamos a la realidad el ejercicio tendra que tener una frecuencia mnima de 4 veces por semana, sin tener 2 das consecutivos de reposo; la intensidad debe ser entre 40 y 75% de su mximo consumo de oxigeno. En relacin a la duracin este deber contemplar de 20 a 45 minutos; respecto al tipo de ejercicio este debe ser principalmente aerbico. La especificidad de extremidades debe ser enfocada a las extremidades inferiores, lo cual se explica por la asimetra observada de sensibilidad. [147,149].

118

Sin embargo este no sera el nico mediador sino tambin una serie de mediadores posibles dentro de los cuales, los con mayor apoyo bibliogrfico encontramos a: el Calcio, xido Ntrico, Bradicinina y Akt. [146, 147,148] Teniendo en cuenta las bases moleculares de la captacin de glucosa y la contraccin muscular hay que tener presente que el componente ms importante de la capacidad fsica que ha sido relacionado con la prevencin en diabetes corresponde a la potencia aerbica. Entonces el ejercicio fsico con adecuada intensidad en su entrenamiento tanto de resistencia como sobrecarga corresponde al arma teraputica para el paciente diabtico tipo 2. Para lograr los beneficios del ejercicio fsico en los pacientes diabticos hay que tener en cuenta que la evaluacin de su capacidad aerbica es fundamental, como parte de la evaluacin inicial del paciente diabtico; entendiendo que este tipo de pacientes tiene un menor consumo mximo de oxigeno comparado con sujetos sanos; la evaluacin mdica previa est enfocado a descartar las

complicaciones crnicas propias del paciente diabtico que contraindique la prctica de ejercicio fsico y el ajuste medicamentoso; desafortunadamente el ejercicio es comnmente subutilizado como terapia no farmacolgica a pesar de los cambios beneficiosos tanto en la tolerancia a la glucosa como la sensibilidad a la insulina; cambios que normalmente se revierten dentro de 48 horas respecto a la ltima sesin de ejercicio [144,145,146,147,149,6]. Es as como, la actividad fsica regular debiera de ser un imperativo para mantener el control glicrico, mejorar la sensibilidad insulnica y control que el peso corporal en este tipo de pacientes.[144,145,146,147,149, 6]

119

El programa bsico de ejercicio teraputico para el paciente diabtico consta de ciertos requisitos respecto a: frecuencia, intensidad, duracin, tipo y especificidad de extremidades a ejercitar.

VII.- CAPITULO III: MARCO METODOLGICO

Tipo de Investigacin: Revisin Sistemtica

Diseo de Investigacin: Descriptivo

Materiales: MATERIALES Base de datos: www.jap.org, www.pubmed, www.fisterra.com,

www.clinicalevidence.com, www.physiobase.com, www.medline.com, www.cochranelibrary.net, www.scielo.cl.

Poblacin y muestra: Se analizaron 118 artculos entre el ao 2002 y 2012, en los cuales se describe mediante experimentacin o descripcin, sustancias y mecanismos implicados en la captacin de glucosa en pacientes diabticos tipo 2, que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin que se describen a continuacin..

120

Operacionalizacin de las variables:

Se realiz una bsqueda en fuentes virtuales de informacin cientfica, utilizando los trminos de:

Ejercicio, captacin de glucosa, diabetes mellitus II, glucose uptake, excercise.

Se realiz una bsqueda manual de todos los ttulos para su potencial inclusin y bsquedas adicionales para las citas pertinentes.

Protocolos de evaluacin y de recoleccin de datos:

Se us la escala de PEDro (Anexo Tabla 1), la cual asign un valor numrico, donde, mientras ms alto es el puntaje es indicativo de mayor calidad del artculo. Dicha escala tiene una buena confiabilidad de aplicacin con respecto a otras escalas ya validadas y es de eleccin al momento de realizar trabajos de investigacin relacionados con la Kinesiologa. Esta valoracin de artculos tambin es conocida como validez interna.

Tratamiento estadstico: No amerita.

121

RESULTADOS

Se revisaron 118 artculos que cumplieron con los criterios de inclusin, de los cuales 72 fueron estudios experimentales y 42 no experimentales.

Dentro de los experimentales solo 10 fueron ciegos, 62 sin sesgo y no hubieron doble ciegos. 25 estudios fueron aleatorizados, 25 con grupo control y 47 sin grupo control, adems, dentro de estos 19 fueron estudios in vitro. La cantidad de artculos encontrados para cada sustancia

AICAR

4 7 7 4 6

6
13 4 5 6

AMP-K AS160 Bradiquinina Calcineurina CaMKII Estrogeno GLUT-4 Hexoquinasa-2 IGF-1 MAPK

8 5 6 7 3 3

Figura 8: Cantidad de artculos (en unidades) para cada sustancia descrita.

Se analizaron 72 artculos de diseo experimental segn la escala de PEDro. En el total de valores, la gran mayora de trabajos, 33, tuvieron valores bajos y

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solo la minora, 2, tuvieron valores elevados. Las cantidades totales de trabajos evaluados con la escala de PEDro se describen en la tabla X

Cantidad articulos V/S Valores (Escala PEDro)

35 Cantidad de articulos 30 25 20 15 10 5 0 1a2 3a4 5a6 Valores (PEDro) 7a8 9 a 10

Grfico 2: Cantidad de trabajos en funcin de los valores en escala de PEDro.

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DISCUSIN

La diabetes tipo 2 se caracteriza por un metabolismo anormal de la glucosa, grasa y la insulina, debido en parte a la resistencia a las acciones de la insulina en los tejidos perifricos. El beneficio del ejercicio en pacientes diabticos es bien conocido y la investigacin reciente indica que la protena quinasa activada por AMP (AMPK) juega un papel importante en este. En todos los estudios que se analizaron sobre la accin del AMPK en la captacin de glucosa desde el msculo-esqueltico se concluy que el AMPK es un actor clave en la regulacin del metabolismo de la energa, colocndolo en el centro de la escena en los estudios de la diabetes y enfermedades metablicas expresado en los principales rganos metablicamente. Acta como un integrador de seales reguladoras en constante seguimiento del estado de energa sistmica y celular. AMP kinasa tambin interviene en la oxidacin de cidos grasos estimulada por contraccin. En 6 estudios analizados, los 6 concluyeron que la activacin del AMPK

contribuye a muchos efectos beneficiosos para la salud del ejercicio fsico sobre la glucosa y el metabolismo de los lpidos de forma aguda aumentando la eliminacin de glucosa muscular y la oxidacin de cidos grasos y, crnica, mediante la mejora de nmero de mitocondrias y su funcin. Ahora otros estudios indican que hay indicios de que el sistema AMPK est involucrado en los efectos beneficiosos de la restriccin calrica en Alargamiento vida til. En el caso del MEF-2 de los 5 estudios analizados para conocer la accin de este, 4 de ellos indican que el MEF-2 es un factor de transcripcin requerido para los genes de respuesta al ejercicio y refieren que es posible que estos mecanismos sean
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responsables de regular el metabolismo durante el ejercicio, adems de que podran proporcionar dianas para el tratamiento y gestin de estados de

enfermedad del metabolismo como la obesidad y la diabetes tipo 2, que se caracterizan por la disfuncin mitocondrial y la resistencia a la insulina en el msculo esqueltico, el otro estudio nos muestra que el MEF-2 juega un papel clave en la diferenciacin del msculo estriado, el desarrollo y el metabolismo, en la supervivencia neuronal y la formacin de sinapsis, y en la seleccin de linfocitos y la activacin. Con respecto al xido Ntrico es una molcula con diversas funciones fisiolgicas, se produce en vivo a travs de la conversin de Larginina en L-citrulina por la xido ntrico sintasa (NOS). 1 de los estudios analizados refiere que un aumento en la produccin de xido ntrico a travs de la regulacin de la sintetasa de xido ntrico es visto como beneficioso durante el ejercicio debido a sus efectos sobre la prestacin de la sangre, la captacin de glucosa, la contractilidad y contraccin de acoplamiento excitacin. Algunos hallazgos apoyan la idea de que la vasodilatacin dependiente de xido ntrico disminuye en pacientes con DM2.. Estudios con iontoforesis local de acetilcolina y nitroprusiato han demostrado vasodilatacin disminuida para ambos dependientes del endotelio y el endotelio independiente-NO estmulos en algunos grupos de pacientes con DM2. Uno de los estudios analizados refiere que existen estudios que indican que la AMPK mediada por la activacin de la va del xido ntrico desempea un papel en la mediacin de los efectos de AICAR para estimular el transporte de glucosa GLUT y translocacin en el msculo cardaco.

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Con respecto al PGC-1 ALFA uno de los 6 estudios analizados nos muestra que el ejercicio estimula el PGC-1 y aumenta la expresin de genes VO 2 mx. Otro estudio refiere que PGC 1 alfa es miembro de una familia de coactivadores de transcripcin que juegan un papel central en la regulacin del metabolismo energtico celular. Estudios recientes han aclarado la funcin de los coactivadores de PGC-1 en tejidos diferentes y han puesto de relieve las consecuencias de la desregulacin de PGC-1 en enfermedades como la diabetes, la obesidad, cardiomiopata, o la neurodegeneracin. Se demostr que el PGC-1 puede jugar un papel protagnico en la resistencia a la insulina, alteracin de la regulacin positiva compensatoria de la secrecin de insulina, y la gluconeognesis heptica mejorada. PGC-1 interacta con el factor nuclear de hepatocitos (HNF)-4, el receptor de glucocorticoides y el FOXO1 para ejecutar programas transcripcionales de insulina regulada por gluconeognesis. Adems, PGC-1 aumenta la captacin de glucosa en las clulas musculares por la induccin de la expresin a travs de GLUT-4.

En diversos estudios se ha demostrado que la SNAP-23 est implicada en la translocacin dependiente de la insulina del transportador de glucosa GLUT4 a la membrana plasmtica. Uno de los estudios analizados nos muestra que los cidos grasos inducen una va errnea al SNAP-23 de la membrana plasmtica al interior de la clula, dando lugar a resistencia a la insulina celular que puede ser superado mediante el aumento de los niveles de SNAP-23, esto se presenta en vivo en las biopsias de msculo esqueltico de pacientes con DT2 (diabetes
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de tipo 2).Por otra parte, existen estudios que han demostrado una relacin lineal entre la cantidad de SNAP-23 en la membrana plasmtica de los msculos esquelticos humanos biopsias y la sensibilidad a la insulina sistmica. Syntaxin-5 es baja en pacientes DT2, lo que conduce a una disminucin de la fosforilacin dependiente de la insulina de Akt (tambin conocida como protena quinasa B). As, tanto la SNAP-23 y syntaxin 5-estn muy implicados en el desarrollo de resistencia a la insulina.

Un estudio de 7 analizados sobre la Proinsulina y Pptido C nos informa que el pptido C se forma a partir de proinsulina co secretada con insulina, es una entidad independiente con caractersticas bioqumicas y fisiolgicas que difieren de los de la insulina. Otro de los estudios analizados refiere que se ha

encontrado que es til como un indicador de la funcin de las clulas , y desde la dcada de 1970, el pptido C se ha utilizado como un marcador sustituto para el seguimiento del curso de diabetes tipo 1 y 2 y la determinacin de los efectos de intervenciones diseadas para preservar y mejorar residual -funcin de la clula. Todos llegan a la conclusin que el pptido ya no puede ser considerado un irrelevante subproducto de la biosntesis de insulina. Los numerosos estudios en modelos animales de diabetes y los primeros ensayos clnicos en pacientes con diabetes tipo 1 demuestran que la sustitucin de pptido C da lugar a efectos beneficiosos sobre las anomalas diabetes inducida funcional y estructural de los nervios perifricos, los riones y el cerebro. Existe alguna evidencia de que el pptido C y la insulina pueden interactuar
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sinrgicamente en la va de sealizacin de la insulina. La evidencia clnica sugiere que la sustitucin de C-pptido, junto con la terapia de insulina regular, puede ser beneficiosa en pacientes con diabetes tipo 1 y sirven para retardar o prevenir el desarrollo de complicaciones a largo plazo. Con respecto a Munc-18 2 estudios de los 3 analizados nos muestran que Munc18c es un importante regulador positivo in vivo en mltiples tipos de clulas, crticos para la secrecin de insulina y la accin de la insulina. El aumento del nmero de Syn4-Munc18c "sitios de fusin" en la membrana plasmtica del msculo esqueltico aumenta la cantidad de GLUT4 disponible para aumentar la velocidad global de insulina mediada por la captacin de glucosa in vivo.

El AICAR es una de las sustancias que claramente activa la cascada de sealizacin del AMP-K fuera del ejercicio, sin embargo, esta activacin es selectiva, logrando generar la translocacin de GLUT-4 a la membrana celular, excluyendo a los Tbulos T, componente importante en el rea de superficie celular.

Respecto al AICAR se ha demostrado que tienen preferencia en su accin sobre fibras musculares IIb pudiendo de esta manera tener un efecto importante sobre la regulacin de glucosa y lpidos, pudiendo funcionar como frmaco para la prevencin de la hiperglicemia sumndose al efecto de la actividad fsica.

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Otras de la sustancias estudiadas es la Bradiquinina que es un elemento que ha demostrado aumentar la captacin de glucosa en las fibras musculares principalmente a travs de 2 mecanismos, el primer es la generacin de la translocacin de GLUT-4 siendo un efecto de bajo impacto, y un segundo efecto dado por el aumento de la produccin y de la sensibilidad del receptor de la insulina, eso sumado a su efecto vasodilatador los que probablemente son los verdaderos causantes de la disminucin de los niveles de glucosa sanguneas tras su aplicacin. Sin embargo este efecto puede ser muy limitado postejercicio, bsicamente por su alta degradacin por quinasas. Con respecto al GLUT-4 es claramente la protena de mayor importancia en los mecanismos de captacin de glucosa, su translocacin a la membrana celular se debe a la activacin de la via MAPK y PK1 Ca2+ dependiente. A pesar de que el

conocimiento de este receptor no es nuevo, sus vas de actividad aun no estn completamente descrita, sin embargo, se ha demostrado el amplio espectro de seales que generan su translocacin, generando un amplio espectro teraputico, lo que permite una gran versatilidad en el tratamiento de la diabetes.

IGF-1 es una sustancia tiene principalmente 2 efectos, el primero es aumentar la sensibilidad del receptor de la insulina, y el segundo es su habilidad para disminuir la actividad de la hormona de crecimiento (el cual tiene un efecto antagnico sobre el receptor de la insulina). Se ha sugerido una accin directa sobre la translocacin del GLUT-4 en parte por su larga concentracin de

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receptores en la fibra muscular, sin embargo la va de accin de esta cascada aun no se ha dilucidado completamente. Con respecto al PKC existen investigaciones sobre esta sustanci que son bsicamente sobre su isoforma atpica, ya que su isoforma clsica es un inhibidor de la actividad del receptor de la insulina, activando en las clulas musculoesquelticas y en adipocitos la translocacin de GLUT-4 a travs de la va de fosfatidilinositl 3 kinasa (PI3K). Sus vas de sealizacin aun no estn realmente descritas.

Otra de las sustancias estudiadas es el vanadio es un elemento natural presente en bajas concentraciones en el cuerpo humano. El inters por esta sustancia comenz con el descubrimiento de su accin insulino mimtica, , larga concentracin de receptores generando translocacin de GLUT-4, mejorando la actividad enzimtica clave en el metabolismo de la glucosa y se postula, adems, su capacidad para mejorar la accin y sensibilidad por la insulina, convirtindolo en un candidato importante en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, es un elemento con un umbral de toxicidad muy bajo, convirtindolo en un elemento difcil de utilizar. En 7 de los 12 estudios escogidos para estudiar la accin del AS160 en la captacin de glucosa desde el msculo-esqueltico se observ que es una sustancia importante en la sealizacin de la insulina y que ha demostrado ser muy eficaz en estimular la translocacin de GLUT-4 ya que regula el trfico de este mismo ya que durante el ejercicio se aumenta la fosforilacin del AS160 y por consiguiente captacin de glucosa desde el msculo. Tambin en otros
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estudios se apoya la idea de que puede generar un aumento del nivel de insulina dependiente del transporte de glucosa post-ejercicio. En el caso de la Calcio-Calmodulina dependiente de protenas kinasas (CaMKII), los 6 estudios escogidos mostraron algn tipo de evidencia de que tanto el calcio como el AMPK estn implicados en el transporte de glucosa estimulada por la contraccin muscular y que la CaMKKs acta en el msculo esqueltico del ratn regulando la fosforilacin de la AMPK y la captacin de glucosa en el inicio de la contraccin tetnica leve. Tambin se muestra en los trabajos que CaMKII es la CaMK ms importante y multifuncional CaMK en el msculo esqueltico y su activacin se produce rpidamente y se mantiene durante el ejercicio continuo, siendo mayor la activacin durante el ejercicio intenso. Con respecto a la Calcineurina, de los 5 estudios analizados 3 resultaron tener efectos positivos sobre la captacin de glucosa. Se demostr que la Calcineurina aumenta la capacidad oxidativa del msculo-esqueltico y la expresin de genes mitocondriales, mejorando la capacidad de almacenamiento de glucgeno y la sensibilidad a la insulina muscular. Tambin se demuestra que la activacin de la Calcineurina es suficiente para anular una deficiencia importante en la represin de la va de la glucosa. El estrgeno otra hormona importante en la regulacin del metabolismo de la glucose. De los 8 estudios son 7 los que demostraron tener efecto beneficioso en la homeostasis de la glucosa. Los estudios demostraron que el estrgeno tiene efectos positivos en la disminucin de la glucosa post-ejercicio, tambin que mejora la sensibilidad heptica a la insulina y que tiene un efecto antiabetgeno. En otro estudio se evidencia que un descenso en esta hormona provoca una disminucin en la
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capacidad para captar glucosa estimulada por la contraccin muscular. En la Sintaxina-4 de los 6 estudios analizados los 6 demuestran tener efectos a favor de la captacin de la glucosa, donde sealan que junto a las dems protenas SNARE son una conexin importante para el mecanismo de exocitosis de los grnulos de insulina y de la translocacin de vesculas de GLUT-4. Otro estudio revela que mientras ms sitios de unin para Sintaxina-4 hayan, aumenta la cantidad de Glut-4 disponible para incrementar la velocidad global de captacin de glucosa mediada por insulina in vivo. En el caso de la hexoquinasa II, que pertenece al grupo de las glucoquinasa, es la enzima cuya funcin es la de catalizar la fosforilacin de la glucosa. Uno de los estudios analizados concluy que la alimentacin alta en grasas perjudica tanto la captacin de glucosa del musculo por la estimulacin de insulina como por el ejercicio, pero nicamente la captacin de glucosa muscular estimulada por el ejercicio fue corregida por la sobreexpresin de hexoquinasa II. En el caso del VAMP 2

132

Se observo una gran cantidad de trabajos con valores bajos en la escala de PEDro (1 a 4), esto se debi a la falta de aleatoriedad y la falta de grupos de control en los artculos. Sin embargo, gran parte de los estudios son recientes y sus objetivos fueron los de desvelar nuevos mecanismos y acciones en las sustancias, conocimiento que funcionan como directriz para futuros estudios.

133

CONCLUSIN

Se sabe que la Diabetes Mellitus tipo II es un grupo complejo y heterogneo de desordenes metablicos caracterizados por hiperglicemia y deterioro en la accin de la insulina y/o secrecin de la misma. La etiologa y la fisiopatologa de la DM II an no han sido dilucidadas por completo, pero si hay teoras al respecto que se acercan bastante a la causa y al cmo se produce esta enfermedad, y que en este trabajo se ha puesto al descubierto en base a estudios publicados en los ltimos aos. Si bien, es conocido ya que en la DM II, en la fisiopatologa de esta enfermedad especficamente, que las vas de sealizacin de la insulina se ven alteradas, y se deja en claro en esta revisin que hay otras vas alternativas que pueden suplir esta funcin, captando la glucosa del msculo con dieta y por sobre todo ejercicio, donde se pone de manifiesto la actuacin de estas vas hasta hace unos aos desconocidas y que cumplen un papel importante en la captacin y transporte de glucosa desde el msculo-esqueltico. En este estudio se deja en claro que el ejercicio fsico es un importante estimulo para la regulacin de mltiples procesos metablicos y transcripcionales en el msculo esqueltico. Por ejemplo, el ejercicio incrementa la captacin de glucosa, la perfusin capilar, la velocidad de sntesis de glucgeno, la sensibilidad a la insulina, lleva a una remodelacin estructural de las clulas y a una hipertrofia compensatoria. El ejercicio fsico ha sido identificado como un

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activador fisiolgico del transporte de glucosa independientemente de insulina, incrementando la expresin de genes y activando el transporte de glucosa por una va independiente apoyada bsicamente en la translocacin de GLUT4 lo que tiene un implicancia teraputica muy importante en el control de la

homeostasis de la glucosa en pacientes diabticos insulino resistentes. Los estudios analizados en esta tesis tuvieron bajos valores segn la evaluacin con la Escala de Pedro, sin embargo, a pesar de esto muchos estudios llegaron a conclusiones similares lo que da una cierta validez subjetiva del conocimiento planteado, esto puede ser debido a que gran parte de este conocimiento es reciente de tal manera que estos estudios intentan dar a conocer e instaurar nuevas bases para futuros estudios.

Finalmente concluimos que los mecanismos y sustancias con mayor sustento cientfico que corrobor el efecto positivo sobre el mecanismos de captacin de la glucosa en la DM II son AS160, GLUT-4, AMPK, ON, CaMKII, Vanadio, Sintaxina-4 y AICAR.

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ANEXOS Y APENDICES

Anexo 1: Escala de PEDro

Criterios 01-C riterios de elegibilidad fueron especificados (no se cuenta para el total) 02- Sujetos fueron ubicados aleatoriamente en grupos 03- La asignacin de grupos fue encubierta 04- Los grupos tuvieron una lnea de base similar en los indicadores de pronostico ms importante 05- Hubo un cegamiento para todos los sujetos 06- Hubo un cegamiento para todos los terapeutas que administraron la intervencin 07- Hubo cegamiento de todos los asesores que midieron al menos uno resultado clave 08- Las mediciones de al menos un resultado clave fueron obtenidas en mas del 85% de los sujetos inicialmente ubicados en los grupos 09- Todos los sujetos medidos en los resultados recibieron el tratamiento o condicin de control tal como se les asigno, o si no fue el caso, los datos de al menos uno de los resultados claves fueron analizados con intencin de tratar 10- Los resultados de comparaciones estadstica entre grupos fueron reportados en al menos un resultado clave 11- El estudio provee puntos y mediciones de variabilidad para al menos un resultado clave Si 1 1 1 1 No 0 0 0 0

1 1

0 0

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