You are on page 1of 11

FARMACOLOGA CLNICA ACTIVIDAD ORIENTADORA 14 TTULO: MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN LA SEPSIS URINARIA. FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL.

Sumario Medicamentos empleados en el tratamiento de la sepsis urinaria. Utilizacin de frmacos en la insuficiencia renal. Nefrotoxicidad por frmacos. Objetivos. Los objetivos de este tema son: Explicar el uso de los antimicrobianos en las sepsis urinaria, a travs de su espectro de accin principal mecanismo de accin. Caractersticas farmacocinticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas. Explicar el uso de frmacos en la insuficiencia renal a partir de los criterios de utilizacin de frmacos en esta enfermedad. INFECCIN DEL TRATO URINARIO. Es un problema comn en la prctica mdica diaria ms frecuente en la mujer que en el hombre, aunque antes de los 6 meses y a partir de los 70 aos es tan frecuente en uno como en otros sexos. La Escherichia coli es el agente patgeno identificado con ms frecuencia, causante del 80% de las infecciones de las vas urinarias superiores e inferiores, el Staphylococcus saprophyticus ocupa el segundo lugar, como inductor de estas infecciones, otros microorganismos frecuentes son la Klebsiella pneumoniae y el Proteus mirabilis. Se estima que el 95% de las infecciones agudas no complicadas que se presentan en la comunidad son producidas por E. Coli, Proteus, Klensiella, y especies de Enterococos, y se obtiene una respuesta teraputica efectiva cuando se prescriben antimicrobianos por va oral. Las infecciones nosocomiales se producen por microorganismos ms resistentes y requieren del empleo de antimicrobianos por va parenteral. INFECCIN DEL TRATO URINARIO. Seleccin Del Tratamiento Antimicrobiano. Para seleccionar el tratamiento antimicrobiano en una infeccin urinaria es necesario considerar: Si la infeccin es complicada o no complicada. Espectro de actividad de los antimicrobianos frente a los microorganismos probables.

Concentraciones que alcanzan el antimicrobiano en la orina. Efectos adversos de los antimicrobianos. Antecedentes de hipersensibilidad del paciente. Efecto de los antimicrobianos sobre la flora vaginal o intestinal que predisponen a la aparicin de sepsis urinarias recurrentes. ANTIMICROBIANOS MS EMPLEADOS. Teniendo en cuenta los microorganismos ms frecuentes en la infeccin del trato urinario los antimicrobianos ms empleados son: o o o Otros: o o o Betalactmicos, asociados a inhibidores de las betalactamasas. Aminoglucsidos Glucoptidos. Sulfas absorbibles Fluorquinolonas Antispticos urinarios

A continuacin orientaremos el estudio de las Sulfas absorbibles y Antispticos urinarios, te recomendamos revises las caractersticas farmacolgicas de otros frmacos citados que fueron estudiados en el tema 1 de nuestra asignatura. SULFAMIDAS. Las Sulfamidas significaron un avance importante en la quimioterapia de las enfermedades infecciosas, el descubrimiento de las mismas en 1900, tiene su origen a partir del Prontosil, un colorante que contiene el grupo Sulfonamida, inicialmente se evidencio la efectividad de las sulfonamidas en infecciones estreptocciccas y posteriormente en infecciones puerperales y meningocccicas, el advenimiento de los antibiticos motivo a que declinara el uso de este grupo de frmacos aunque aun siguen ocupando un lugar en la teraputica antibacteriana. Del gran numero de sulfamidas existentes solo unas pocas son utilizadas hoy en la practica medica es frecuente clasificarlas segn sus caractersticas farmacocinticas, las cuales condicionan en gran medida su uso teraputico. Sulfamidas. Clasificacin. Las sulfas pueden calcificarse en: Sulfas que se absorben muy poco por la va oral y son activas en la luz intestinal: Sulfasalazina. Talilsulfatiazol. Sulfaguanidina. Sulfas absorbibles de vida media corta entre 5 y 6 horas: Sulfixosazol.

De vida media intermedia entre 10 y 11 horas: Sulfadiacina. Sulfametoxazol. De vida media larga entre 100 y 230 horas: Sulfadoxina Sulfametoxina Sulfas de accin tpica: Sulfacetamida Sulfadiacina de plata Resistencia. Debido a la aparicin de resistencia declino el uso de los sulfamidados hasta la dcada de 1970, en que se combina Sulfametoxazol con Trimetoprim y se logro un aumento en la utilizacin de este grupo de antimicrobianos nuevamente por el efecto bactericida de la combinacin dando lugar al Cotrimoxazol. MECANISMO DE ACCIN. Estos dos componentes bloquean la sntesis de cido flico en dos etapas diferentes: Bloqueo secuencial, en la cascada de la sntesis representa una accin potenciadora de la de cada componente. El cido flico intervine en la sntesis de timidita, purinas y metionina, es necesaria para la sntesis de ADN, ARN y protenas indispensables para el crecimiento bacteriano, las sulfamidas bloquean la sntesis de cido flico bacteriano mediante la inhibicin de la enzima Dihidropteroico - sintetasa, mientras que el Trimetroprim inhibe a la enzima Dihidrofolato reductasa como sealamos esta inhibicin secuencial de la sntesis del cido flico refuerza el efecto antibacteriano. Cotrimoxazol. El espectro de la combinacin inicialmente fue muy amplio y un gran nmero de grmenes fueron sensibles al medicamento pero el uso y abuso de este producto condujo de nuevo a la resistencia y hoy en dia la sensibilidad fundamental es para: Pneumoystis carinii, V. Cholerae, S. aereus, (incluyendo sepas resistentes a la Meticilina) S. pneumoneae, E. coli, P. mirabilis y vulgaris, Enterobacter y Shiguella. La combinacin es poco toxica, las reacciones ms frecuentes son: Trastornos gastrointestinales, como nauseas, vmitos, mareos, diarreas, dolor abdominal, Prurito Reacciones de hipersensibilidad, como fiebre y erupciones cutneas.

En pacientes con dficit de folato: Megaloblastosis, leucopenia y trombocitopenia. Es importante que durante el estudio independiente revises en tu libro de texto y otros materiales que se encuentran en el Cd de la asignatura las caractersticas farmacocinticas, interacciones medicamentosas y usos teraputicos de estos frmacos. Sulfonamidas. Interacciones. Las Sulfonamidas desplazan a las sulfonilureas, anticoagulantes orales y anticonvulsivantes de su unin a las protenas plasmticas e inhiben su metabolismo por lo que potencian el efecto de estos frmacos, no deben asociarse a los acidificantes urinarios por que aumentan el riesgo de cristaluria. INFECCIN DEL TRACTO URINARIO. Debido a la alta incidencia de infecciones urinarias por microorganismos resistentes se prefiere la combinacin Sulfametoxazol mas Trimetoprim = Cotrimoxazol. USOS TERAPUTICOS. Que se emplea fundamentalmente en el tratamiento de: Pielonefritis aguda no complicada. Infecciones del tracto urinario bajo no complicadas. Infecciones urinarias recidivantes, constituyen una indicacin muy frecuente de esta combinacin. Otros usos de las sulfamidas son: Nocardiosis: o Sulfixosazol y sulfadiacina

Clamidiasis: o Sulfixosazol segunda lnea ms Tetraciclinas.

Dermatitis herpetiforme: o Sulfapiridina ms Daxona

Profilaxis de infecciones menngeas solas o asociadas a Rifampicina. Colitis Ulcerosa: o Sulfasalacina

Infecciones intestinales: o Sulfamidas no absorbibles

Quemaduras: o Sulfamilon

Sulfadiacina de plata

Lepra asociadas a Rifampicinas e Isoniacida

Profilaxis de la fiebre reumtica: Sulfamidas de accin retardada en casos de hipersensilidad a la penicilina

Otras indicaciones del Cotrimoxazol incluyen: Infecciones bacterianas respiratorias Exacerbaciones de bronquitis crnica Otitis media aguda en nios. Sinusitis aguda en adultos por sepas sensibles de Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. Infecciones intestinales por: o o Shiguella o Eschericha coli o E. coli, diarrea del viajero. Salmonelosis (Salmonella) alternativa de la ampicilina.

Infecciones por protozoos: Plasmodium y Toxoplasma Neumona por Pneumocystis carinii (Primera eleccion) ANTISPTICOS URINARIOS. En el grupo de los antispticos urinarios podemos citar frmacos que solo tienen utilidad en la prevencin y tratamiento de infecciones limitadas al tracto urinario, como: Nitrofuantoina Fosfomicina Acidificante urinarios: cido mandlico cido ascrbico Cloruro de amonio

A continuacin haremos referencia a las caractersticas ms relevantes de la nitrofurantoina.

NITROFURANTOINA. La Nitrofurantoina es un antisptico urinario que pertenece al grupo de los Nitrofuranos sintticos, son muy sensibles a este frmaco: Eschericha coli y otras bacterias coniformes, en un 96%. Menos sensible Klebsiella y Enterobacter en un 92%. REACCIONES ADVERSAS. Las reacciones adversas son relativamente frecuentes alrededor de un 10% o ms, los ms comunes son los trastornos digestivos como: Nuseas, vmitos, anorexia, diarreas, dolor abdominal constipacin, dispepsias, y flatulencias que mejoran con la administracin de alimentos. USOS TERAPUTICOS. Se usa como tratamiento alternativo en infecciones urinarias no complicadas. INFECCIN DEL TRACTO URINARIO. SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO. Sin olvidar los factores que deben tenerse en cuente para seleccionar el tratamiento antimicrobiano emprico en una infeccin urinaria y teniendo en cuenta los microorganismos ms frecuentes se recomienda: PIELONEFRITIS AGUDA No complicadas: Cotrimoxazol Fluorquinolonas (No usar rutinariamente) Cefalosporinas (1ra generacin) Cefalexina No complicadas que requieren hospitalizacin por la gravedad de los Sntomas: Cotrimoxazol Fluorquinolonas Aminopenicilinas Amoxacilina y Ampicilina Ureidopenicilinas Piperacilina Meslocilina Mezlocilina Aminoglucsidos

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO. Infecciones urinarias complicadas: Fluorquinolonas Aminopenicilinas + Aminoglucsidos Ureidopenicilinas + Aminoglucsidos Carbapenmicos (Emipenen y Menopenen)

Infecciones urinarias bajas no complicadas: Cotrimoxazol Fluorquinolonas Aminopenicilnas + Inhibidores de betalactamasas. Infecciones urinarias en el embarazo: Aminopenicilinas Cefalosporinas (1era G). Infecciones urinarias no socomiales: Ureidopenicilinas Cefalosporinas (3era y 4ta G) Carbapenmicos PLANTAS MEDICINALES. Se reporta el uso de las plantas medicinales como antispticos urinarios es el caso de: Tamarindus indica (tamarindo) Salvia officinalis (salvia de castilla) Rin. El rin es un rgano que realiza varias funciones en el organismo como: Control de la homeostasis y de la presin arterial. Elimincacion de sustancias de desecho Sntesis de eritropoyetina. Regulacin del metabolismo fosfoclcico.

Un variado numero de enfermedades entre las que destacan la diabetes mellitus, la HTA y las glomerulonefritis conducen con el tiempo a un deterioro de la funcin excretora y endrocrinometabolica del rin, lo que puede desencadenar una insuficiencia renal crnica. Los riones intervienen en la eliminacin de muchos frmacos, en ocasiones con carcter preferente e incluso exclusivo, en consecuencia la enfermedad renal dar lugar a una significativa reduccin de la eliminacin de numerosos medicamentos y de los metabolitos que se eliminan por esta va, adems los frmacos que se excretan por el rin alcanzan concentraciones que pueden ser nefrotoxicas lo que puede reducir aun ms su eliminacin. ENFERMEDAD RENAL. Por consiguiente al utilizar los frmacos en la enfermedad renal se debe: Evitar frmacos nefrotxicos. Ajustar las dosis de los frmacos con un ndice de teraputico pequeo para evitar su acumulacin. Vigilar la posible aparicin de efectos txicos.

RESPUESTA A LOS FRMACOS. La alteracin en la respuesta a los frmacos en el enfermo renal puede deberse a factores: Farmacocinticos y Farmacodinmicos Farmacocinticos: Excrecin de los frmacos principalmente. Alteraciones en absorcin, distribucin y metabolismo. Farmacodinmicos: Aumento del efecto de los frmacos. Mayor sensibilidad a la accin nefrotxica de los medicamentos. Reduccin del acceso al lugar de accin que disminuye la eficacia de otros frmacos. PRESCRIPCIN DE FRMACOS. La respuesta alterada a los frmacos en los pacientes con insuficiencia renal obliga en ocasiones a elegir otras alternativas y puede ser necesario realizar ajustes de dosis para impedir la aparicin de efectos adversos. En estos pacientes, es importante: Utilizar frmacos eficaces y seguros que no empeoran en la funcin renal. Tener en cuenta el riesgo de acumulacin. ndice teraputico del frmaco. Riesgo de nefrotoxicidad. Por estos motivos se recomienda enfocar de forma escalonada la decisin de administrar nuevos frmacos a los enfermos renales, teniendo en cuenta los siguientes elementos: Funcin renal del paciente, que puede ser a travs del aclaramiento de creatinina. Necesidad de tratamiento farmacolgico, en especial evitar la polimedicacin. Seleccin del medicamento, tomando en consideracin que el binomio eficacia toxicidad no se altere en enfermedades renales. Ajustes de dosis, si el aclaramiento de creatinina esta por debajo de 50 ml/min excepto en frmacos con margen teraputico muy pequeo. Monitorizacin de la respuesta farmacolgica. Resumiendo para prescribir frmacos de forma adecuada en los pacientes con insuficiencia renal se tendrn en cuenta: Cambios farmacocinticos y farmacodinmicos que se producen. Riesgo de acumulacin. ndice teraputico de los frmacos.

Relacin beneficio/riesgo. Ajuste de dosis Enfermedad Renal. Ajuste De Dosis. El ajuste de dosis es obligatorio si se presenta alguna de las siguientes circunstancias: Fraccin excretada del frmaco en la orina de forma inalterada, es superior al 40%. El frmaco o su metabolito activo poseen un margen teraputico estrecho. El rin es el lugar ms importante de in activacin. Existe disminucin importante de la unin a protenas. El ajuste se basara en el estado de la funcin renal, en principio no se modificara la dosis inicial y la dosis de mantenimiento debe reducirse segn las alteracin del filtrado glomerular. Enfermedad Renal. Ajuste De Dosis Diaria. El ajuste de dosis diaria de un frmaco pude realizarse mediante: Reduccin de la dosis por toma. Un intervalo de administracin o ambos procedimientos. La seleccin del mtodo depende de las caractersticas del medicamento y del efecto que se desea obtener. Existen algunas formulas que permiten el calculo de la dosis y el intervalo de la administracin de los frmacos, tambin se pueden utilizar tablas para el ajuste de dosis en la insuficiencia renal, pero es necesario tener en cuenta que la funcin renal sea cambiante, que el paciente puede tener peculiaridades que alteren su significado y que pueden no ser aplicables al nio o al anciano. A continuacin se presentan algunos frmacos cuyo uso en pacientes con insuficiencia renal implica un claro riesgo por lo que deben evitarse o utilizarse con precaucin, durante el estudio independiente debes revisar en el libro de texto otros frmacos que deben evitarse, reducir la dosis o monitorizar sus concentraciones en pacientes con insuficiencia renal.

FRMACOS Y DILISIS. Cuando un paciente con insuficiencia renal precisa someterse a un programa de dilisis, puede eliminar con rapidez el frmaco durante la dilisis, bajando los niveles sricos ms de lo esperado en estos casos puede ser necesario administrar una dosis suplementaria para reponer lo eliminado. A continuacin presentamos algunos frmacos de uso habitual en lo que es necesaria la administracin de una dosis suplementaria al finalizar la sesin de hemodilisis:

Los frmacos pueden producir lesiones renales que afectan el glomrulo, el tbulo, el intersticio, y los vasos, as como alteraciones funcionales, las alteraciones ms importantes son la insuficiencia renal aguda las lesiones tubulares, la mayor parte de los efectos nefrotxicos de los medicamentos son reversibles cuando se suprime el tratamiento, por estas razones es preciso que el mdico sea capaz de identificar aquellos medicamentos potencialmente nefrotxicos y evitar o suspender su uso cuando sea necesario. MECANISMOS DE NEFROTOXICIDAD. Los mecanismos de nefrotoxicidad pueden ser una agresin directa qumica o alrgica, y lesiones indirectas debidas a la precipitacin del propio frmaco de calcio o de cido rico, adems los frmacos pueden provocar alteraciones hidroelectroliticas que representan un riesgo en el enfermo renal, por ejemplo: retencin de lquido, hiponatremia, hipernatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, hipermagansemia y acidosis. Se ha estimado que del 5 al 20% de los casos de insuficiencia renal aguda pueden deberse a frmacos, medicamentos de uso habitual como los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden producirla. La lesin tubular ocasionada por frmacos es la ms caracterstica y suele ser dependiente de la dosis, es causada por medicamentos que se eliminan por el rin y se acumulan cuando hay lesin renal previa o como consecuencia de la nefrotoxicidad que producen. Las alteraciones glomerulares pueden manifestarse como: Proteinuria, Sndrome nefrtico, y Glomerulonefritis.

Teniendo en cuenta el tipo de lesin que se produce a nivel renal te presentamos algunos ejemplos de frmacos nefrotxicos, durante el estudio independiente debes revisar otros ejemplos.

CONCLUSIONES

Los antimicrobianos ms empleados en la infeccin urinaria son: Cotrimoxazol, fluorquinolonas, betalactmicos y aminoglucsidos. La respuesta alterada a los frmacos en los pacientes con insuficiencia renal obliga a tener en cuenta el riesgo de acumulacin, el ndice teraputico, el riesgo de nefrotoxicidad y puede ser necesario realizar ajustes de dosis. Las alteraciones ms importantes causadas por los frmacos nefrotxicos son la insuficiencia renal aguda y las lesiones tubulares, la mayor parte de estos son reversibles cuando se suprime el tratamiento.