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Alimentos fortificados

Luis Tacsan Chen1 Melany Ascencio Rivera2

Resumen
El Programa de Fortificacin de Alimentos en Costa Rica ha sido pionero en el Istmo Centroamericano. Uno de los primeros alimentos fortificados fue la sal con yodo, desde 1972 y con flor desde 1987. El impacto de la primera fortificacin se observ en 1979 al disminuir la prevalencia del bocio endmico de 18% en 1966 a 3,5% en ese ao. Le ha seguido otras fortificaciones de alimentos basadas en los resultados de las encuestas nutricionales de 1982 y 1996. A la fecha se fortifican 6 alimentos: Sal (yodo y flor), harina de trigo y de maz (hierro y cido flico), leche fluida y en polvo (acido flico, vitamina B12 y vitamina A), azcar (vitamina A) y el arroz (cido flico, vitamina B12, Selenio, Zinc y vitaminas del complejo B). Los efectos han sido exitosos, segn los resultados obtenidos en la Encuesta Nacional de Nutricin 2008-2009.

Introduccin
os micronutrientes, trmino comn utilizado para referirse al conjunto de vitaminas y minerales, participan en diversos procesos vitales del ser
1 2 Mdico, Pediatra, Salubrista. Director, Direccin Desarrollo Cientfico y Tecnolgico en Salud, Ministerio de Salud. Lic. en Nutricin, M.Sc. en Nutricin. Jefa Unidad Gestin de la Investigacin, Ministerio de Salud.

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humano como la utilizacin de energa, formacin de hormonas y de protenas, multiplicacin celular, funcionamiento del sistema nervioso y barreras inmunolgicas entre otras. La deficiencia de micronutrientes durante la gestacin puede ocasionar daos severos irreversibles, durante la niez afecta grandemente el desarrollo fsico y mental de los nios y las nias y aunque en menor grado tambin a los adultos. Basta que exista una pequea deficiencia de micronutrientes por un tiempo prolongado para que las funciones del organismo se vean alteradas, la mayora de veces casi imperceptibles, es por ello que a este tipo de deficiencias suele llamrsele -hambre oculta- (La Roche Lta: 1997: 1-16). La deficiencia de vitamina A, anemia por deficiencia de hierro y trastornos por deficiencia de yodo son las formas ms comunes de malnutricin por micronutrientes que afectan a ms de la tercera parte de la poblacin mundial; sin embargo, ltimamente estn cobrando importancia la deficiencia de folatos, cinc, selenio y vitaminas que tienen funcin antioxidante como la vitamina E, los betacarotenos y la vitamina C (La Roche Lta: 1997: 1-16; Lotfi et l., 1996: 1-22). Estas deficiencias ocurren principalmente por ingesta inadecuada de alimentos ricos en micronutrientes, alteracin en la absorcin o utilizacin de nutrientes debida posiblemente a infestaciones parasitarias las cuales tambin incrementan las necesidades metablicas de muchos micronutrientes. La pobreza es la causa principal de esta situacin la cual tambin est relacionada con el bajo acceso a alimentos, inadecuadas condiciones sanitarias y conocimiento deficiente sobre prcticas alimentarias (La Roche Lta: 1997: 1-16; Lotfi et l., 1996: 1-22).
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La reduccin y control de la deficiencia de micronutrientes puede lograrse mediante la aplicacin de las siguientes cuatro estrategias: diversificacin de la dieta, fortificacin de alimentos, suplementacin con vitaminas y minerales y control de medidas sanitarias. Estas estrategias pueden aplicarse simultneamente y dependiendo de la magnitud y severidad de la deficiencia (FAO-ILSI, 1997: 11; La Roche Lta: 1997: 1-16; Lotfi et l., 1996: 1-22). La fortificacin de alimentos es la adicin de nutrientes a alimentos de consumo comn para mejorar o mantener la calidad de la dieta, generalmente se aplica en respuesta a una deficiencia demostrada de nutrientes mediante indicadores clnicos, bioqumicos y de consumo (FAO-ILSI, 1997: 11; La Roche Lta, 1997: 1-16). Es una de las intervenciones con mejor costo efectividad y tiene la ventaja de que es de amplia cobertura y no modifica los hbitos alimentarios de la poblacin (ACC/SCN, 2001: 85-91; La Roche Lta: 1997: 1-16; Nestel, 1993:6-8). La fortificacin de alimentos requiere de una planificacin cuidadosa a fin de asegurar que el vehculo y el fortificante seleccionados sean los ms adecuados para obtener una buena estabilidad del nutriente y del alimento que se utiliza como vehculo y llegar a la poblacin ms necesitada. Debido a que algunos nutrientes causan caractersticas indeseables de olor, color y sabor en el alimento al cual se les agrega, en algunas ocasiones es necesaria la fortificacin mltiple de alimentos a fin de satisfacer las necesidades nutricionales de la poblacin (Lotfi et l., 1996: 1-22).

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Desarrollo
Legislacin

Las bases legales para la fortificacin de alimentos en Costa Rica estn contenidas en los artculos 2 y 226 de la Ley General de Salud que dicen textualmente Es funcin esencial del Estado velar por la salud de la poblacin y Todo productor o fabricante de alimentos deber cumplir con las disposiciones que el Ministerio decrete ordenando el enriquecimiento, equiparacin de determinados alimentos, a fin de suplir la ausencia o insuficiencia de alimentos nutrientes en la alimentacin habitual de la poblacin (Ministerio de Salud, 1974:3 y 32). En la actualidad se han emitido reglamentos para la fortificacin obligatoria de la sal, harina de trigo, azcar, harina de maz, leche y arroz (Cuadro 1). Costa Rica ha tenido una trayectoria en el tema de fortificacin de alimentos desde 1942 con la yodizacin de la sal promovida por el Dr. Clodomiro Picado y en respuesta a la alta prevalencia de bocio endmico, especialmente en la provincia de San Jos; sin embargo, este no fue ejecutado sino hasta el ao de 1972 en que se emiti un nuevo reglamento de acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Nutricin de 1966. Posteriormente este reglamento ha tenido modificaciones, una de las cuales fue el agregado de flor a partir de 1989 (Castro, 1997: 19-35; Gobierno de Costa Rica, 1989:3). En 1958 se emite el decreto para el enriquecimiento de la harina de trigo con hierro, tiamina, riboflavina y niacina; ste fue modificado en 1997, a fin de agregar cido flico. (Gobierno de Costa Rica, 1958:47-48; Gobierno de Costa Rica, 1997:4-5; Gobierno de Costa Rica, 2002:2).
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Cuadro 1. Legislacin sobre fortificacin de alimentos en Costa Rica. Nutriente fortificado o enriquecido A. Flico Tiamina. Vitamina B12 Niacina Vitamina E Selenio Cinc Vit. A Tiamina Riboflavina Niacina Ac. Flico Hierro (fumarato) Hierro (bisglicinato) Vit.A. Ac.flico Cantidad declarada del nutriente segn decreto 1,8 mg/kg (1800 ug) 6,0 mg/kg 10,0 g /kg 50,0 mg/kg 15,0 UI/kg 105,0 g 19,0 mg/kg 5 mg/kg. (5000 ug/kg) 6,2 mg/kg 47,2 mg/kg 55 mg/kg 1,8 mg/kg (1800 ug) 55mg/kg 1,4 mg/250 ml 180 ug/250 ml 40 ug/250 ml
Contina...

Alimento

Nmero y ao de publicacin del decreto

Arroz

N. 30031-S 2001

Azcar

N. 2701-S 1974/ 1998/2003

Harina de trigo.

N. 26371-S. 1997 N. 30039-S decreto modificado 2001

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Leche

N. 29629-S 2001

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302 Nutriente fortificado o enriquecido Hierro (bisglicinato) Niacina Tiamina Riboflavina Ac. Flico Yodo Cantidad declarada del nutriente segn decreto 22 mg/kg 45 mg/kg 4 mg/kg 2,5 mg/kg 1,3 mg/kg (1.300 ug) 30 60 mg/kg 30.000 - 60.000 ug/kg 175 225 mg/kg Flor

...continuacin

Alimento

Nmero y ao de publicacin del decreto

La Salud Pblica en Costa Rica

Harina de Maz

N. 28086-S 1999

Sal

N.18959-MEIC-S 1989 N. 30032-S 2001

Fuente: Diario Oficial La Gaceta.

En 1974, Costa Rica, fue el primer pas del mundo en fortificar el azcar con Vitamina A. En 1979 se hace un estudio sobre la deficiencia de vitamina A y se encuentra una mejora muy significativa en la poblacin infantil. Estos datos fueron apoyados por la encuesta de vitamina A realizada en 1981 un ao despus de haber descontinuado la fortificacin. A raz de estos resultados, ese mismo ao, se suspende definitivamente la fortificacin (Novygrodt, 1983:31-39). Entre 1996 y 2000, nuevas investigaciones demostraron la deficiencia de este nutriente, por lo que a partir de junio del 2003 el azcar se fortifica nuevamente con vitamina A (Ministerio de Salud, 1996:28-31, Gobierno de Costa Rica, 1998:3, Gobierno de Costa Rica, 2000:2). En 1999, se emite el decreto para la fortificacin de la harina de maz con hierro, tiamina, niacina, riboflavina y cido flico (Gobierno de Costa Rica, 1999:1-2). En el ao 2001, se establece la fortificacin de la leche con vitamina A, hierro y cido Flico y en el 2003, es fortificado el arroz el cual fue modificado posteriormente y actualmente es fortificado con cido flico, tiamina, niacina, vitamina B12, vitamina E, selenio y cinc (Gobierno de Costa Rica, 2001:4; Gobierno de Costa Rica, 2002:2-3, Gobierno de Costa Rica, 2008:2-3). En todos los decretos ejecutivos se estipula la responsabilidad del Ministerio de Salud de confirmar, mediante un anlisis de muestras tanto de alimentos nacionales como importados, el cumplimiento de los niveles de fortificacin establecidos en el reglamento. Tambin el Ministerio de Salud, tiene la potestad de decomisar aquellos alimentos cuyo contenido de micronutrientes no sea el establecido en el decreto. La existencia de un equipo tcnico consciente de la importancia de una buena estrategia de negociacin
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entre el sector pblico y privado, as como el inters que las autoridades nacionales y los organismos internaciones brinden a este tema, constituye un factor primordial para la promulgacin exitosa de polticas pblicas (Ministerio de Salud et l., 2006:54-61).
Evolucin de la deficiencia de micronutrientes

A partir de 1966 en Costa Rica se han efectuado varias encuestas nutricionales que han mostrado cmo el perfil epidemiolgico nutricional ha variado a consecuencia de las diferentes intervenciones de carcter social aplicados a travs del tiempo. Estas encuestas han demostrado una notable reduccin de la deficiencia de yodo y flor, lo cual se atribuye a lo exitoso de los programas de yodacin y fluoruracin de la sal. La prevalencia de bocio se redujo de 18 a 3,5% y en 1996 solamente el 9% de los escolares tena excrecin deficiente de yodo. Por otra parte se observ que la caries dental se redujo de manera importante pasando de un CPOD de 9,1 a la edad de 12 aos en 1984 a 4,8 en 1996. Segn los datos de la ltima encuesta nutricional realizada en el 2008-2009 el CPOD en nios de 1 a 12 aos fue de 0,7 lo cual est por debajo de 1 a 3 considerado como leve de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (Ministerio de Salud, 1996:1-45). Entre 1966 y 1981 se redujo la deficiencia de retinol en nios preescolares, pasando de 32% a 1,8%, no obstante en la Encuesta Nacional de Nutricin realizada en 1996 se observ que aument a 8,9% y que el 31% tenan carencia marginal de esta vitamina. Esta situacin motiv reactivar la fortificacin del azcar con vitamina A; de igual manera se fortific la leche con esta vitamina; como producto de lo anterior, la deficiencia en preescolares se redujo a 2,8%
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segn lo demuestran los datos de la Encuesta Nacional de Nutricin 2008-2009 (Ministerio de Salud, 1996:1-45, Ministerio de Salud, 2009:27-44). Las anemias nutricionales por su parte, que se haban mantenido altas desde que fueron detectadas en 1966 hasta 1996, por primera vez mostraron una reduccin significativa al detectarse por medio de la Encuesta Nacional de Nutricin 2008-2009 una reduccin del 71,2% en preescolares al pasar de 25,4 a 7,6% y en mujeres edad frtil una reduccin del 46,8%, al pasar de 18,9 a 9,9%. Lo anterior es congruente con la disminucin del grado de deficiencia en las reservas de hierro (ferritina) al reducirse en 52,4% al pasar de 55,3% a 25,4% en el mismo periodo. Estos resultados son compatibles con la fortificacin de alimentos con hierro, cido flico y vitamina A (figs 1-3) (Ministerio de Salud, 1996:1-45, Ministerio de Salud, 2009:27-44.
Figura 1. Prevalencia de anemia en preescolares por zona.

Preescolar: nios < 5 aos hemoglobina (Hb) < 11,0 mg/dl, de 5-6 aos<11,5 mg/dl Escolar: nios de 7-11 aos Hb < 11,5 mg/dl, de 12 aos Hb < 12,0 mg/dl Mujer 15 aos: Hb < 12,0 mg/dl Hombre 20 aos: Hb < 13,0 mg/dl

Fuente: Ministerio de Salud, Encuesta Nacional de Nutricin, Costa Rica, 1982-1996-2008/2009.

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Figura 2. Prevalencia de anemia en mujeres en edad frtil por zona.

Preescolar: nios < 5 aos hemoglobina (Hb) < 11,0 mg/dl, de 5-6 aos<11,5 mg/dl Escolar: nios de 7-11 aos Hb < 11,5 mg/dl, de 12 aos Hb < 12,0 mg/dl Mujer 15 aos: Hb < 12,0 mg/dl Hombre 20 aos: Hb < 13,0 mg/dl

Fuente: Ministerio de Salud, Encuesta Nacional de Nutricin, Costa Rica, 1982-1996-2008/2009.

En lo que se refiere al cido flico el impacto de la fortificacin con dicha vitamina ha sido demostrada en Costa Rica al igual que en Chile, Estados Unidos y Canad, al observarse una notable reduccin de la prevalencia de deficiencia de folatos sricos en mujeres en edad frtil y en la prevalencia de defectos congnitos del tubo neural (Tacsan y Ascencio, 2004:S40-S43; Hertrampf, Corts, 2004:S44-S48; Yetley, Rader, 2004:S50-S59; Ray, 2004:S35-S39). Segn la ltima informacin disponible para Costa Rica se observa una importante disminucin 50,5% de los defectos congnitos del tubo neural al pasar de 9,7/10.000nv en el periodo 1997-1998 a 4,9/10.000nv en el ao 2008 (INCIENSA, 2009).
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Figura 3. Porcentaje de preescolares segn grado de deficiencia en las reservas de hierro (ferritina).

Fuente: Ministerio de Salud, Encuesta Nacional de Nutricin. Costa Rica, 1996-2008/2009.

Conclusiones
Costa Rica ha sido pionera y lder internacional en el campo de la fortificacin de alimentos. Fue el Dr. Clodomiro Picado en la dcada de los cuarenta quien calific a San Jos con el nombre de la Ciudad de los Gechos, al observar con relativa frecuencia personas que presentaban signos importantes de bocio endmico y por consiguiente recomend en forma innovadora en aquellos aos la fortificacin de la sal con yodo. Muchos aos han pasado desde poca, y al pasar las pginas de nuestra historia sobre este tema, vemos que tambin el pas fue el primer pas Centroamericano en fortificar el azcar con vitamina A en la dcada de los cincuenta y tambin en aplicar flor a la sal. A la fecha se fortifican 6 alimentos: sal, azcar, harina de trigo y de maz, leche y arroz con los diferentes vitaminas y minerales sealados
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anteriormente. Como producto de todo este esfuerzo nacional se han controlado varios problemas nutricionales que antes constituan serios problemas de salud pblica a saber: bocio endmico, caries dentales, anemias nutricionales, defectos congnitos del tubo neural y la deficiencia de vitamina A. Gloria a nuestro antepasados y esperamos hacerles merecido honor siguiendo su ejemplo para beneficio de nuestra patria.

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