Compendio de Radiologia

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Compendio de Radiologa
Duarte A., Lpez S., Pea M.
Historia de la Radiologa
La radiologa es la especialidad mdica que se ocupa de generar imgenes del interior del cuerpo mediante diferentes agentes fsicos (rayos X, ultrasonidos, campos magnticos, etc.) y de utilizar estas imgenes para el diagnstico y, en menor medida, para el pronstico y el tratamiento de las enfermedades. Tambin se le denomina genricamente radiodiagnstico o diagnstico por imagen. En 1895 un alemn llamado Wilhelm Conrad Rntgen descubre los rayos X. El profesor Rntgen era, en ese momento, un importante fsico alemn de 50 aos de edad, Rector de la Universidad de Wurzburg, Alemania, con 48 artculos cientficos publicados. En Octubre de 1895, cuando trabajaba intensamente con rayos catdicos en un cuarto oscuro, pudo ver un resplandor en un pequeo papel con cubierta fluorescente, el cual era producido por una energa que no era visible ni conocida a la cual denomin Rayos X. Luego observ que esta energa atravesaba el cartn negro, un libro y madera. Esto oblig al cientfico a aislarse del mundo exterior en su laboratorio, donde coma y dorma, no permitiendo el ingreso a nadie, ni an a sus asistentes, para poder concentrarse sin ninguna distraccin a u descubrimiento. Grande fue su asombro cuando vio los huesos de la mano de su esposa en el papel fluorescente al interponerla a los Rayos X. industrial y mdico; sin embargo, no fue hasta finales de los 70 que se lograron los equipos a tiempo real tal como los conocemos actualmente. En 1973, el britnico Hounsfield presenta en Londres el primer tomgrafo computarizado, en el cual la imagen no es analgica, como en la radiologa convencional, sino digital. El equipo, que le vali un premio Nobel, fue desarrollado en base a los trabajos matemticos. El tomgrafo mide la atenuacin de los rayos X conforme pasan a travs de una seccin del cuerpo desde diferentes ngulos, y luego, con los datos de estas medidas, el computador es capaz de reconstruir la imagen del corte. En 1980 se crea la Resonancia Magntica y el departamento se llama imaginologa. La ms reciente aportacin de la tecnologa al diagnstico por la imagen es la resonancia magntica. Su descubrimiento les vali el premio Nobel de Fsica en 1952 a Bloch y Purcell, pero no fue hasta 1981 que se publicaron los estudios de los primeros pacientes sometidos a la tcnica de R.M. con la espectroscopa, lo que permitira una localizacin precisa de la fuente de la actividad metablica en vivo. La gran diferencia de la resonancia magntica con todas las otras tcnicas radica en que en lugar de radiaciones utiliza un pulso de radiofrecuencia y, una vez finalizado el pulso, se capta una seal proveniente del paciente, la cual es procesada por un equipo computarizado para reconstruir una imagen. En el filamento general de voltaje, los electrones chocan con el nodo y da el 99% de calor y 1% de rayos X. los rayos x son ondas electromagnticas. Los rayos X son una radiacin electromagntica de la misma naturaleza que las ondas de radio, las ondas de microondas, los rayos infrarrojos, la luz visible, los rayos ultravioleta y los rayos gamma. La diferencia fundamental con los rayos gamma es su origen: los rayos gamma son radiaciones de origen nuclear que se producen por la desexcitacin de un nuclen de un nivel excitado a otro de menor energa y en la desintegracin de istopos radiactivos, mientras que los rayos X surgen de fenmenos extranucleares, a nivel de la rbita electrnica, fundamentalmente producidos por desaceleracin de electrones.
En 1940 se hace los principios del ultrasonido en USA. El uso del ultrasonido de alta frecuencia en problemas martimos se inici en la primera guerra mundial y las investigaciones, entre 1948 y 1958, para la aplicacin de esta tcnica al diagnstico fue un trabajo en conjunto de personal y equipo militar,
Mtodos del Rayo X

Tubo al vaco
Voltaje
Fig. 3: metodologa en representacin esquemtica del Rayo X
La energa de los rayos X en general se encuentra entre la radiacin ultravioleta y los rayos gamma producidos naturalmente. Los rayos X tambin pueden ser utilizados para explorar la estructura de la materia cristalina mediante experimentos de difraccin de rayos X por ser su longitud de onda similar a la distancia entre los tomos de la red cristalina. La difraccin de rayos X es una de las herramientas ms tiles en el campo de la cristalografa. Los rayos X son producto de la desaceleracin rpida de electrones muy energticos (del orden 1000eV) al chocar con un blanco metlico. Segn la mecnica clsica, una carga acelerada emite radiacin electromagntica, de este modo, el choque produce un espectro continuo de rayos X (a partir de cierta longitud de onda mnima). Sin embargo experimentalmente, adems de este espectro continuo, se encuentran lneas caractersticas para cada material. Estos espectros continuo y caracterstico se estudiarn ms en detalle a continuacin. La produccin de rayos X se da en un tubo de rayos X que puede variar dependiendo de la fuente de electrones y puede ser de dos clases: tubos con filamento o tubos con gas. El tubo con filamento es un tubo de vidrio al vaco en el cual se encuentran dos electrodos en sus extremos. El ctodo es un El tubo con gas se encuentra a una presin de aproximadamente 0.01 mmHg y es controlada mediante una vlvula; posee un ctodo de aluminio cncavo, el cual permite enfocar los electrones y un nodo. Las partculas ionizadas de nitrgeno y oxgeno, presentes en el tubo, son atradas hacia el ctodo y nodo. Los iones positivos son atrados
filamento caliente de tungsteno y el nodo es un bloque de cobre en el cual esta inmerso el blanco. El nodo es refrigerado continuamente mediante la circulacin de agua, pues la energa de los electrones al ser golpeados con el blanco, es transformada en energa trmica en un gran porcentaje. Los electrones generados en el ctodo son enfocados hacia un punto en el blanco (que por lo general posee una inclinacin de 45) y producto de la colisin los rayos X son generados. Finalmente el tubo de rayos X posee una ventana la cual es transparente a este tipo de radiacin elaborada en berilio, aluminio o mica.
Fig. 4: representacin de cmo se produce el rayo X.
hacia el ctodo e inyectan electrones a este. Posteriormente los electrones son acelerados hacia el nodo (que contiene al blanco) a altas energas para luego producir rayos X. El mecanismo de refrigeracin y la ventana son los mismos que se encuentran en el tubo con filamento. Los sistemas de deteccin ms usuales son las pelculas fotogrficas y los dispositivos de ionizacin. La
emulsin de las pelculas fotogrficas vara dependiendo de la longitud de onda a la cual se quiera exponer. La sensibilidad de la pelcula es determinada por el coeficiente de absorcin msico y es restringida a un rango de lneas espectrales. La desventaja que presentan estas pelculas es, por su naturaleza granizada, la imposibilidad de un anlisis detallado pues no permite una resolucin grande. Los dispositivos de ionizacin miden la cantidad de ionizacin de un gas producto de la interaccin con rayos X. En una cmara de ionizacin, los iones negativos son atrados hacia el nodo y los iones positivos hacia el ctodo, generando corriente en un circuito externo. La relacin entre la cantidad de corriente producida y la intensidad de la radiacin son proporcionales, as que se puede realizar una estimacin de la cantidad de fotones de rayos X por unidad de tiempo. Los contadores que utilizan este principio son el contador Geiger, el contador Proporcional y el contador de destellos. La diferencia entre ellos es la amplificacin de la seal y la sensibilidad del detector. En resumen el tubo de coraza de vidrio al vaco que da voltaje por un filamento que hace que los electrones chocan con un ctido que da el 99% de calor y el 1% de rayos X. Cada electrn tiene una velocidad que se llama kilovoltaje y tambin tienen la intensidad llamada amperaje. Tienen tiempo de exposicin en fracciones de segundo. Trabajar con el miliamperaje que sea el menor posible. La radiografa negra tiene mucho Kv est muy penetrada. En el haz del rayo X es posible ver las diferentes densidades de los tejidos: 1. Densidad 2. Clcica 3. Aire 4. Grasa 5. Tejidos Blandos: msculo 6. Metlica
Las imgenes tomadas de frente son imgenes coronales, las de lado son imgenes en sagital, axial o transversal, caudal, craneal, proximal o distal. Nos sirve para percibir las proyecciones. Ejemplo: trax posteroanterior, post es donde incide el rayo, si se auesta en abteroposterior.
Va la identificacin a la derecha del paciente, va el nombre del hospital, del paciente y la edad del paciente.
Fig. 5: representacin de una placa de rayos X.
Antes de poner la pelcula en el negatoscopio se toma la pelcula para arriba, para ver si no est al revs y se pone en la caja. Cmo evaluar la radiografa? Verla con la luz adecuada. Distancia apropiada de 11.5maproxiamadamente, pero debe de ser de 0.5-1m. Nivel de percepcin. Si se mira al centro no se ve adecuadamente y se pierde la periferia. Ejemplo tomar radiografa de trax, se ven de dos formas:
A.
B.
Nomenclatura
Radiopaco: es lo que se observa en mayor cantidad de radiacin. Ejemplo: el hueso. Radiolcido: es lo que permite el paso de la mayor cantidad de luz. Ejemplo: el pulmn que se ve grisceo lcido.
Fig. 6: A. vista representativa de la radiografa de pulmn en zigzag. B. vista representativa de la radiografa de pulmn de la periferia y despus al centro.
Usar la metodologa en anlisis de zonas. Para no equivocarse tienen que saber que buscan, decir porque piden la radiografa.
Resonancia Magntica
Mide la exposicin a radiacin. En la radiografa
de trax, la exposicin de una sola radiacin es de 0.08 mREM. La tomografa computada tiene radiacin. Requisitos para disminuir la radiacin: 1. Equilibrio costo-beneficio. 2. No hace estudios innecesarios. 3. Radiografa al rea de referencia con uso de colimadores que disminuyan la imagen. 4. Uso de proteccin, delantal plomado, anteojos, guantes y collarines plomados para proteger la tiroides. 5. Uso de pantallas para disminuir la cantidad de variacin. 6. Un paciente sobreexpuesto presenta catarata, prdida del cabello, prdida de uas, mucosa oral con lceras o sangrado, piel enrojecida (eritema), elementos de sangre disminuidos, las gnadas producen infertilidad y alteracin del aire. En mujeres embarazadas en el primer trimestre hay un cambio mutagnico, aborto en amidacin. Adems presentan trastornos de los sentidos, trastornos neurolgicos como ataxia, desorientacin, muerte por cambios respiratorios, cncer papilar de tiroides, anemia, leucemia y cncer de mama pero en una baja incidencia. Las sustancias que se miran en estructuras son: 1. Aire. Ejemplo pacientes con infeccin por H. pylori, el aire dilata el estmago. Dao en visera hueca en el abdomen, se ve en radiografa de pie en el diafragma derecho con aire, es por enfermedad cido pptica, balazo o divertculo. 2. Calcio. Ejemplo: una imagen radiopaca con imagen clcica cerca del hgado pensamos en un clico biliar. Una mama calcificada es otro ejemplo. 3. Tejidos. No permiten visualizar y se usan contrastes: Naturales: aire, gases como el nitrgeno, calcio. Artificiales: Liposolubles: no se usan porque producen embolia grasa y produce inflamacin en abdomen. Hidrosolubles. Los que no producen reaccin como el bario (en el rectoenema). Los derivados yodados.
Imagen. Se ilustran los tipos y marcas de medios de contraste.
El bario no produce reaccin anafilctica, cuando entra al organismo se deshidrata, produce reaccin qumica si sale del parnquima. Produce broncoaspiracin si hay perforacin en colon, se va al peritoneo y causa peritonitis. Si hay colon irritable causa obstruccin. Los yodados se usan en todos los exmenes radiolgicos. Hay de dos tipos: 1. Inico: que produce ms reaccin anafilctica. 2. No inicos: produce menos reaccin anafilctica. Que se presenta de 1/150,000 pacientes. Puede ser de leve a severa llevando a la muerte y se hace filtro apropiado. Los pacientes con reaccin anafilctica presentan nuseas, vmitos, palidez, sudoracin, taquicardia, disnea, espasmo larngeo, paro cardio-respiratorio y combinaciones. No hay pruebas para alergia al yodo y en personas asmticas no se debe de usar.
Radiografa simple-Generalidades
Se ha hecho disminucin del uso de la radiografa de columna vertebral, la cantidad de radiacin que se usa en una radiografa de columna vertebral es una de las mayores en cuanto a las radiografas simples. Nosotros podemos comparar un trax, una mano, un crneo y una columna, sta usa ms radiacin; por eso algunos prefieren usar la resonancia magntica, porque se ve tanto el tejido seo como el blando; pero en nuestro medio el problema es el costo de 500 lempiras una radiografa de columna versus a una REM que cuesta 9,000 lempiras. En otros pases se hace y tienen acceso por el seguro que tienen los pacientes. Cmo se toma una radiografa? 1. Crneo se toma en AP (antero posterior) y lateral. La rbita depende del sitio de inters. Si a nosotros nos interesa el techo de la rbita se ve en una proyeccin de Caldwel y para el piso de la rbita es la proyeccin de SemiWater. Si lo que queremos ver que a un paciente lo golpearon lateralmente en el proceso frontal del maxilar superior vemos entonces una oblicua de rbita. Si lo que le paso al paciente es un trauma en hueso propio-nasal lo que se pide es perfirograma o escrito tambin como hueso propio-nasal. Si lo que andan buscando es maxilar superior, que casi siempre es por traumas, se pide como radiografa de maxilar superior. El maxilar inferior si tiene diferencia porque es mandbula, si es de frente se pide mandbula en AP para ver el mentn. Si lo que se golpea es la rama oblicua o la rama ascendente se pide oblicua izquierda o derecha de mandbula. Si el paciente estuvo con el odontlogo el cual le hizo muchos procedimientos y afect la articulacin temporomandibular entonces se pide radiografa de articulacin temporomandibular boca abierta y boca cerrada. Hay unos meniscos y cuando se luxan esos meniscos hay una limitacin de movimientos hacia adelante o hacia atrs del cndilo. 2. Clavcula. Se pide en AP. 3. Hombro tambin se pide en AP. Hay una situacin que no es emergencia pero es necesario conocerla es que, si yo giro mi brazo hacia adentro o para afuera y me tomo la radiografa de hombro, puede ser que mire mejor las calcificaciones de las bolsitis. Las bolsitis calcificada se ve mejor en rotacin externa y rotacin interna del hombro. 4. El hmero se pide en AP. El hmero es difcil ponerlo en lateral, pero si el paciente se pone de lado y levanta el otro brazo, a travs del trax se toma una radiografa y se ve el hmero lateralmente del brazo que no est levantado. Esto se llama transtorcico. Esa radiografa lo que hace es ver la cabeza humeral que se desplaza hacia adelante y hacia atrs. El hmero entonces normalmente se toma en AP, pero si queremos ver una fractura del cuello que se desplaza la cabeza hacia adelante y atrs pedimos una transtorcica. 5. Codo se pide AP y lateral. 6. Antebrazo se pide AP y lateral. 7. Mueca se pide AP y lateral. Aqu hay una observacin, recordemos que en el escafoides cuando se traumatiza y se fractura se puede necrosar. Entonces cuando sospechamos lesin del escafoides se pone radiografas para escafoides, el tcnico ya sabe que tiene que tomar una de frente, una oblicua derecha y una oblicua izquierda. Todas estas se llaman proyecciones para escafoides.
8. La mano por trauma es AP y oblicuo. Ahora si se quiere ver que un cuerpo extrao esta en la parte palmar o dorsal se pide en AP y lateral. 9. Trax. No es lo mismo resaltar la parte sea que el corazn y los pulmones, son dos cosas bien diferentes. Aqu se puede evaluar fracturas o silueta cardiaca y pulmn. El trax normalmente es PA y lateral. Es en PA porque el corazn de la columna vertebral esta puesto un poco anterior, entonces se pone la pelcula para acercarla en PA y el tamao del corazn es ms confiable. Ahora si es al revs en AP el corazn est ms alejado y se ve ms grande, aumenta 20% el tamao. Entonces se tienen que acercar la pelcula para ver el tamao del corazn por eso se pide en PA. Cuando un paciente se toma radiografa acostado porque no se puede poner de pie, ya sea por fractura de pelvis o un infarto o edema pulmonar, ese tamao de ese corazn est 20% ms grande, esto es por efecto de fotografa. Entonces para evaluar el corazn se pide en PA. Ahora la situacin es que en nuestro hospital a los pacientes solo les toman una radiografa de trax, lo cual no est bien, porque se deja de evaluar hasta un 26% del rea pulmonar. En PA se van a superponer la trquea, la columna vertebral, los hilios pulmonares, los bronquios, el diafragma, la mama, un montn de estructuras porque es un solo plano es 2D, es planar; entonces todas las estructuras van sumndose en densidades. Qu pasa si ponemos el paciente en lateral? Ahora si se podr ver detrs del corazn, el ngulo posterior ms bajo, por eso es que en los derrames pleurales pueden haber hasta 250cc de lquido y apenas borrarse un poco el ngulo, porque esa parte es ms declive, cuando ya se ve indica que hay 250cc de lquidos. Entonces en radiografa se deben pedir en dos proyecciones para poder valorar
toda el rea pulmonar. Para lateral es para saber si hay neumona. Existe otra proyeccin que es bueno conocerla cuando no hay ultrasonido en emergencias, se tiene un paciente con opacidad en la radiografa de trax, se quiere saber si esa opacidad es lquido o engrosamiento pleural; lo que se hace es que al paciente se acuesta en el lado de inters y se toma la radiografa, si hay lquido se ve asi:
Esto se llama radiografa en decbito lateral izquierdo o derecho con rayos tangenciales. El trax seo se toma en AP y oblicuo del lado que nos interesa. 10. En abdomen hay dos situaciones: El paciente que tiene dolor clico ya sea biliar o renal, ese paciente siempre se toma radiografa simple de abdomen que es el paciente acostado boca arriba. Cualquier paciente con cualquier causa de abdomen agudo. Todo paciente que tiene una ruptura de vscera hueca tiene aire subdiafragmtico derecho. Entonces a este paciente se toma rayos X de abdomen en dos posiciones: en decbito y de pie. Un error en nuestro hospital es que se deja de valorar el hueso plvico, y los rganos no se soportan igual que acostados que de pie. 11. La pelvis se toma en AP. 12. La articulacin coxofemoral se usan varias proyecciones pero la ms importante es AP. Por ejemplo: la abuelita perdi el horario, se levant a las 3:00 am para hacer pipi,
cuando todo el mundo est dormido, se desliz en el bao y se fractur la cadera. Vemos entrar a la abuela en una camilla y vemos que tiene un pie ms largo que el otro y un pie cado; esto indica fractura coxofemoral, del cuello intertrocantrica. A esta paciente se toma radiografa de frente, pero levantarle la pierna y despus tomarle el rayo entre las piernas le duele a la seora, esto es la proyeccin axial. Por eso es mejor usar en AP, actualmente lo que se hace es tomografa computada a la cadera, pero de urgencia se aprende en AP derecha o izquierda. 13. Fmur se toma en AP y lateral. 14. Rodilla se toma en AP y lateral. 15. Pierna se toma en AP y lateral. 16. Tobillo se toma en AP y lateral. 17. El pie por trauma se toma en AP y oblicuo. Existe una condicin paracalcnea, puede ser dos cosas: que el paciente cay de 2m de pie se lastima el calcneo y el tercio proximal del peron. la otra condicin es que sale un pico seo en la base que se llama espoln calcneo, este lastima el tejido graso y blando y puede producir fasceitis, esto puede haber una ruptura o tendinitis y se maneja con ultrasonido de tejido blando o con resonancia. calcificacin de la insercin del tendn de Aquiles.
18. Columna sabemos que son 7 cervicales, 12 torcicas, 5 lumbares, 5 sacras y un coxgeo. Pero todas se toman en AP y lateral. Pero existen dos condiciones: a. Cuando emergen las races nerviosas de la parte cervical, sentimos parestesias, adormecimiento y hormigueos. Cuando queremos saber si hay compresin radicular este lleva tambin se toma en AP, lateral y oblicuos. b. Cuando estamos en la regin lumbar, los sitios donde mayor frecuente hay hernias de disco son: L3-L4, L4-L5 y L5-S1. Aqu emergen races, se desplaza un disco intervertebral y comprime una de las races nerviosas. Entonces para ver esas compresiones o una disminucin del espacio se pide tambin en AP, lateral y oblicua a la parte lumbar.
Fig. 11: Representacin esquemtica de los sitios mas comunes de hernias lumbares.
Resumiendo, todas se toman igual en AP y lateral, pero la cervical y la lumbar se pueden tomar tambin en oblicuo.
Fig. 9: A. radiografa de un espoln. B. fotografa de un tendn de Aquiles derecho calcificado.
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Radiografa simple de Crneo

En la radiografa simple de crneo se evala lo siguiente: 1. Mineralizacin sea: Esto nos ayuda a distinguir si un paciente es joven o es anciano segn la densidad sea, (el anciano tiene menos calcio). 2. Tablas: son 2, la interna y la externa. En medio de estas dos tablas esta una estructura llamada diploe. 3. Estructuras vasculares: se acentan en tumores como en los meningiomas. 4. Suturas: si estn separadas en un nio, podemos pensar en un sndrome de hipertensin endocraneal (la separacin normal debe de ser de 2 a 3 mm, si aumenta es un sd, de HTE). Tambin puede haber fusin prematura de las suturas, y esto produce deformaciones llamadas sinostosis. 5. Calcificaciones. Pueden ser fisiolgicas o patolgicas. Las calcificaciones fisiolgicas son: habenulas, calcificacin de la glndula pineal, hoz interhemisferica. Y las anormales o patolgicas se asocian a: granulomas (como en la tuberculosis), cisticercosis (cuando hay calcificaciones mltiples), y tumores. 6. Fracturas: pueden haber hundimiento, para esto es mejor una TAC. 7. Piso del crneo: se divide en anterior, medio y posterior. El piso anterior, es todo lo que esta por delante de la pared anterior de la silla turca, y el piso posterior es todo lo que esta en la regios posterior de la pared de la silla turca. El piso medio se encuentra en medio de las paredes de la silla turca. En los tumores intracraneales, el primer signo de afeccin se ve cuando hay desmineralizacin de la pared posterior de la silla turca. Ahora lo que mas se usa en la TAC y la RM. 8. Peascos: en la vista anterior (PA) de crneo se observa una serio de agujeros en la regin de la orbita que se extienden lateralmente, all se identifican la cadena de huesecillos y estructuras del odo medio (peasco del temporal). Ahora para observa estas estructuras es mejor valorarlas con TAC y RM.
Imagen donde se muestra el piso craneal y sus divisiones. Imagen por Adoni Josu Duarte. Septiembre 2005.
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El ventrculo derecho y la auricula izquierda normalmente no se ven. Si estos se agrandan lo que se observara un doble halo. Evaluacin de cardiomegalia: Se saca por medio del incide cardio-torcico (X/Y) que normalmente debe de ser menor de 0.5, si es mayor de este se dice que hay cardiomegalia. X, es la medida longitudinal que hay en el espacio mas ancho de la silueta cardiaca y Y es la medida longitudinal que hay en el espacio mas ancho del trax. Si no se dispone de regla, se puede hacer una medida emprica, donde se mide con una hoja el ndice X, y si este sobrepasa la mitad de la imagen torcica hay cardiomegalia.
Radiografa de Trax.
El trax se evala en dos proyecciones, una PA y otra lateral. La proyeccin AP solo se hace en pacientes encamados. En la radiografa de AP, el corazn puede aumentar en un 20% su tamao. Los que evala en una radiografa de trax es: 1. Trquea. Es una estructura tubular que tiene unos 22 mm de dimetro y que se bifurca para formar los bronquios. En la bifurcacin se encuentra el Angulo de la Carina que normalmente debe de ser de 60. Si se abre ms de 60 puede haber algn cuerpo ocupante como tumores, aurcula izquierda dilatada o aumentada de tamao, la presencia de ganglios agrandados. Luego los bronquios se dividen en bronquiolos. En bronquio izquierdo manda un bronquiolo al lbulo superior y uno al lbulo inferior. El bronquio derecho manda una rama al lbulo superior otra al lbulo medio y otra al lbulo inferior. No se pueden observar bronquiolos terminales ni alveolos. 2. Silueta Cardiaca. Las estructuras que normalmente se deben diferenciar son:
3. Hilios Pulmonares. Estas estructuras se observan como densidades radiolgicas similares. El derecho esta ms alto (parecido como el diafragma). La parte superior es mas angosta que la parte inferior (esto por la posicin de la persona, si esta de pie, la sangre se acumula ms en las partes bajas, y en las partes altas no se ve tan dilatado). Si hay mayor tamao en la parte superior, decimos que hay redistribucin de flujo (hipertensin venosa pulmonar) y la sangre acumulada en esa rea no ha salido al intersticio (como es en el caso de pacientes con ICC que llega con disnea, edema de miembros inferiores etc.,), cuando el liquido sale al intersticio se ve un infiltrado central en el pulmn que respeta la parte apical (en un paciente de pie), esto es ya un edema agudo de pulmn y lo mejor para
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este paciente es ingresarlo a UCI y adminstrale diurticos, y se vera su mejora. 4. Vascularidad pulmonar. La clavcula divide paralelamente en 3 reas el pulmn partiendo del hilio a la periferia. Los vasos sanguneos se hacen ms prominentes en la primera porcin y menos en la segunda sin que se puedan ver en la tercera porcin. Si se ven en la tercera regin hay aumento de la Vascularidad.
Puede haber diferencias en cuanto al alto de las cpulas de los lados diafragmticos, es por variaciones anatmicas, pero si hay sintomatologa si pueden ser significativos. 7. Costillas. El borde superior mas notado, mas horizontal, identifican las partes posteriores de las costillas, ahora, las partes inferiores o anteriores son mas oblicuas y mas borrosas. La primera costilla es la que cruza medialmente la clavcula, y de all se cuentan las otras para identificar un nivel especfico. 8. Tejidos blancos. Es importante identificar los normal, por ejemplo: a. Musculo esternocleidomastoideo en la parte superior. b. La anteposicin de la escapula o del omplato puede ser visible en pacientes que no se ponen en posicin correcta. c. El pectoral puede ser prominente en pacientes que se han sometido a trabajos donde es necesario hacer fuerza y esto produce hipertrofia muscular fisiolgica. d. La mama en las damas e. El pezn que normalmente esta en el 5to o 6to espacio intercostal anterior. f. Pacientes ancianos que han perdido grasa subcutnea, es probable que al momento de la radiografa se hagan pliegues cutneos y produzcan falsas opacidades. Si hay dudas en una radiografa de PA, se debe tomar una lateral para confirmar.
5. Parnquima pulmonar. Presencia de tejidos anormales. 6. Diafragma. Se ve en forma de cpula en las partes inferiores de los pulmones. El derecho esta ms alto que el izquierdo. Otra cosa que es importante evaluar son los ngulos, deben de ser agudos y deben de verse claramente. Con un pequeo borramiento de un Angulo quiere decir que hay lquido, (hasta de 200ml) y esto sugiere un derrame pleural.
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Imagen normal de una PA de trax.
Imagen donde se observan modificadas las reas donde pasa la trquea, las clavculas, las primeras costillas y la silueta cardiaca.
Imagen donde se observa redistribucin de flujo en los vasos superiores que sugiere hipertensin pulmonar.
Imagen donde se observa infiltracin central sin afeccin apical que junto a la clnica sugiere edema agudo de pulmn.
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Imagen donde se ve un infiltrado en patrn en panal de abejas compatible con tuberculosis.
Imagen donde se observa una masa en el hilio pulmonar del lado derecho, compatible con un tumor broncgeno.
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Hallazgos en Crneo
Radiografa simple y con medio de contraste
En el crneo, se observan las orbitas, lo que se observa arriba son los senos frontales, el tamao del seno frontal no tiene significancia. Luego el septum nasal y las celdillas etmoidales. Tambin se observa una fisura innominada que se usa para ver sui la radiografa esta rotada, si no es simtrico esta rotado. Cuidado al observar opacidades, si esta mas radio-lucido, o mas opaco, y es necesario ver si en uno de los senos hay algn nivel hidroareo, ya que no es lo mismo tratar una cavidad solo con inflamacin a tratar a un paciente con secreciones. Actualmente la sinusitis no se necesita una radiografa simple, sino que solamente se diagnostica por medio de la clnica, la radiografa se usa en un Paciente que no mejora, si el paciente no mejora, hacemos tomografa computada, ya que se puede ver los ostium y los meatos, o tambin se pueden ver con endoscopia nasal para determinar la causa.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
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Porcin basilar del occipital Cuerpo del esfenoides Cresta galli Celdillas etomoidales areas Suelo del antro esfenoidal Agujero redondo Seno frontal Ala mayor del hueso esfenoides Conducto auditivo interno Sutura lamdoidea Masa lateral del atlas Ala menor del hueso esfenoides Apfisis mastoides Tabique nasal Apfisis odontoides Porcin petrosa del temporal Sutura sagital Silla turca Hendidura esfenoidal Cara temporal del ala mayor del esfenoides
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En una proyeccin lateral, primero se observa la mineralizacin sea, normalmente el crneo es asimtrico, uno mira las tablas, las suturas (estructuras como aserradas) los vasos sanguneos son lineales pero dan ramas, y las fracturas son lineales, y generalmente los vasos siempre van a un lago venoso. Como se distingue un lago venoso de una imagen destructiva o de un quiste, sencillo, es por que en este van a drenar vasos. Tambin se observan lo pisos
del crneo. La imagen heterogenia son las celdillas etmoideas (sirven para el equilibrio). Bajo la silla turca esta el seno esfenoidal, hacia adelante est las celdillas etmoidales y luego la orbita. El antro maxilar, tiene su piso y abajo esta el paladar, es importante observar bien el piso del palar, y que este no se confunda con el piso del antro maxilar.
3. cuerpo del maxilar inferior 5. Sutura cononaria 8. protuberancia occipital interna (inion) 10. hueso frontal 14. ala mayor del esfenoides 17. sutura lamdoidea 24. hueso occipital 26. hueso parietal 27. silla turca 30. ala del maxilar inferior 31. porcin escamosa del hueso temporal
La fusin del crneo es una anomala congnita, es necesario mejor la TAC o RM. Ojo con trastornos de depsito clcico, pueden ser anormalidades congnitas. Las opacidades asimtricas son anormales y ms si el rgano es simtrico como en el cerebro. Normalmente no son simtricos, pero no debe de haber diferencia (ej., en los hemangiomas).
Las estructuras vasculares hiperramificados pueden ser hemangiomas. Los pacientes post-quirrgicos pueden tener sondas de derivacin (en pacientes con hidrocefalia) las sondas son radio-opacas. Las balas tambin son radio-opacas, y son ms intensos que el hueso. Es necesario verlo en 2
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planos y una oblicuo para ver donde esta la estructura que se observa y ubicarla bien anatmicamente. Recordar que lo mandatorio es la clnica.
Si hay un cavidad con un nivel puede ser una absceso sobreinfectado, si hay una cavidad fuera del pulmn con un nivel hidro-aereo, puede ser un neumo-hidrotorax.
Tomografa computarizada
Con una TAC se observan muy bien los cornetes, septum el antro maxilar y se determinan los puntos de unin entre la cavidad sinusal, la cavidad maxilar. A veces hay imgenes polipides que pueden ser hongos y pueden obstruir el sitio de evacuacin y se produce aumento de secreciones y producen inflamacin. Tambin la TAC sirve para ver extensin y ubicacin, por ejemplo un tumor maxilofacial. Las densidad: lo hiperdenso (hueso, metal, sangrado parenquimatoso agudo, hematoma epi o subdural, calcificaciones patolgicas), isodenso (igual densidad) hipodenso (mas bajo, eje, edema, infartos, lquidos, zonas de secuela de infartos o donde hubo edema por tumor).
Imagen: PA de Crneo con levantamiento del mentn, donde revela una estructura radio-opaca en la parte superior de la orbita, compatible por historia clnica, a una bala.
Un crneo en lateral, con deformidad en silla turca, se asocia a trastornos de hipfisis (asociada a sintomatologa con cefalea, galactorrea, amenorrea), las cartidas (puede tener calcificacin o dilatacin de las cartidas), siempre la clnica es lo mandatorio. Una imagen radio-opaca lineal en medio de los hemisferios puede ser la hoz inter-hemisfrica que es normal. En un paciente de senos paranasales se hace que el paciente levante mas el mentn, hace que se observe mejor los antos maxilares. Si son bien definidos, es normal. Si hay procesos destructivos pueden ser un tumor o un proceso inflamatorio se van a ver asimtricos.
Sangrado de ganglios basales, con edema perifrico, lugar ms frecuente de ACV de hipertensos. Los sangrados subaracnoideos llenan las cisternas, cisuras y la base del crneo. Hematoma epidural, que tiene la concavidad hacia adentro. Si es al revs, es bicncavo es subdural. No es lo mismo un sangrado de 24 horas (por los componentes frricos), ni uno de una semana ni el de un mes. Entre mas tiempo pasa mas se parece al LCR. Lesin qustica que tiene reforzamiento. Si hay una imagen que resalta con un material de contraste y hacen un refuerzo en anillo pensamos en un parasito como cisticerco, un tumor o un absceso. Clnicamente se descarta cualquiera de estos tres.
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tiempo. Ahora se han cambiado estas tcnicas con TAC, RM, o con arteriografas con sustraccin digital. Si hay dilataciones saculares pueden ser aneurismas
Imagen: Tomografa computada del cerebro con los patrones de hiperdenso, hipodenso e isodenso. Imagen: Tomografa computada donde se observa una hemorragia en los ganglios basales.
Imagen: Se ilustran los tipos de hemorragias entre las meninges correspondientes.
Un cisticerco, se ve como mltiples imgenes, hipodensas, si tienen un punto hiperdenso es el esclex, y viendo la periferia que tiene reas de edema con material de contraste por que hay mas Vascularidad. Un tumor tiene que ver con sntomas de ms cronicidad, un absceso es ms agudo. Los meningiomas refuerzan mucho con material de contraste, si hay dilatacin de las cavidades frontales, los vasos del piso estn opacificadad. Antes se resaltaba la estructura vascular y se tomaban varias radiografas para ver las estructuras vasculares en las diferentes fases de la circulacin de un determinado
Imagen: TAC donde se observa una estructura en refuerzo de anillo en el lbulo izquierdo de un paciente son sintomatologa aguda.
Un paciente joven que tiene Cefalea, con perdida de conocimiento tiene aneurisma que se rompi o una malformacin arteriovenosa que sangro. Los osteromas generalmente no tienen sintomatologa, se pueden ver con radiografia simple. Los osteromas son muy frecuentes en los huesos de la cara, y son clnicamente evidentes
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cuando causan deformacin, obstruccin o algn tipo de neuropata.
Imagen donde se observa una estructura con reforzamiento de anillo de un paciente con sintomatologa crnica.
Imagen: radiografa AP simple de crneo donde se observa una estructura radio-opaca en la regin nasal, siendo mas prominente en el lado derecho, que clnicamente esta causando obstruccin de los seos a derechos. Patolgicamente es compatible con un osteoma.
Imagen: Radiografa de contraste por bario, donde se observa una dilatacin aneurismtica en la arteria cerebral media.
En RM al igual que en TAC se pueden cambiar los contrastes, lo que es negro se vuelve blanco, y lo que es blanco se vuelve negro. La fosa posterior se evala mejor con RM, el tejido blando se evala mejor con RM, por eso es mejor usar este instrumento. Ahora para evaluar msculos, tendones, es mejor usar RM. Ac se usa USG por que es mas barato, y se puede llevar a la cama del paciente. El problema del ultrasonido es que es operador dependiente. Para la parte sea es mejor TAC. El abombamiento del crneo, es un proceso crnico, como un tumor (el ms frecuente es el glioma). Recordando los patrones del refuerzo en anillo, un parasito o un absceso no van a abombar el crneo. Un paciente con antecedentes de un tumor primario, que tiene cefalea, se le hace una TAC con contraste, para ver mejor, decimos que tiene un proceso
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metstasico. La RM, el hueso es hiperintenso, y lo dems es hipointenso. Las estructuras con centro hipotenso con orilla hipertensa pueden ser un cisticerco o un tumor. Otra cosa que se ve mejor es la medula espinal, todos los tejidos blandos de la columna vertebral. Si hay una imagen hiperintensa que cruza la lnea media, pensamos en un tumor. Cada arteria tiene una regin de irrigacin. Lo estructura anormal que se adapta a cada regin de cada arteria es un
evento vascular, con eso diferenciamos las ACV de los tumores. No todos los cisticercos pueden ser quistes mltiples, sino que pueden ser ramos de uvas. Todo tiene un protocolo, cada estudio da diferente informacin. Si un paciente se cayo, se golpeo el crneo, lo mejor es tomar una Radiografa, si el paciente tiene una cefalea, o una trastorno motor, es necesario hacer una TAC.
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Radiografa de Abdomen
Normalmente el hipocondrio derecho es homogneo, ya que es el sitio del hgado. En la zona inferior esta el colon. Si observamos un espacio entre el hgado y el diafragma (el diafragma se observa como una opacidad lineal) se observa un neumoperitoneo. Puede ser que el aire este en toda la periferia del hgado, se observa en los vasos portales, ej., En la neumatosis intestinal. Si el aire esta en forma lineal y tiene rama derecha y una izquierda y va a la va central, puede ser el conducto biliar perforado por algn calculo que hace que pase aire de intestino al la va biliar. A veces el gastroenterlogo hace una endoscopia (colangioscopa retrgada) para inspeccionar la va biliar y para observarla entra o secciona la ampolla de vter para que salgan los clculos, esto hace que entre aire del intestino a la va biliar en forma retrograda o simplemente las cirugas previas. Entonces puede ser: 1. Perifrico (vasos portales) 2. Central (va biliar) 3. Focal (absceso) El paciente llega con una tumoracin pulstil en abdomen, la radiografa muestra una imagen lineal redondeada con una calcificacin (aneurisma de aorta) puede ser que el paciente llegue con dolor abdominal sbito con distencin abdominal e hipotensin, puede ser que se halla roto y o que haya hecho una diseccin aortica, este paciente es candidato para una prtesis se pone un catter por la femoral y se pone un sten (prtesis) formando una luz en el conducto arterial.
Imagen. Radiografa simple de abdomen, donde se muestra una estructura area que indica dilatacin de la va biliar secundaria a un clculo biliar.
Imagen. Radiografa de Trax, donde se observa un neumoperitonero (flecha). Observe el espacio que hay entre el hgado y el diafragma.
Paciente diabtico, alcohlico, se observa una radiografa puntiforme en el epigastrio, eso es signo de pancreatitis crnica, esa es la secuencia, primero el alcoholismo, luego la pancreatitis crnica luego la diabetes. A veces hay pacientes damas que llegan con una sensacin de pesadez en el hueco plvico, con dolor, sangrados anormales. En el USG se observa un tero grande. En la radiografa se observan calcificaciones, uno piensa en fibromas calcificados. Si tuviera la forma de un
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diente, pensamos en un teratoma. Las imgenes opacas y clcicas, nos hace pensar en muchas patolgicas. A veces se observa una opacidades, pequeas, clcica y nodular, el paciente llega con dolor en la fosa iliaca derecha, hay leucocitosis, rebote positivo, se hace el diagnostico, calculosis en la apndice, es necesario operarlo, sino este se puede romper. En un paciente asintomtico con apendiculitos no es necesario operarlo que no hay signos de inflamacin de la apndice, y este no se puede romper.
niveles sern tanto ms amplios cuanta ms alta sean las asas intestinales, ms cortos cuanto ms distales. Una paciente traumatizado, con sangre en la orina, es necesario hacer USG para ver presencia de liquido libre, sino se hace esto es hacer un lavado peritoneal. Sino se poner un materia de contraste por medio de sonda vesical, y en la radiografa se muestra que el liquido de contraste sale de la vejiga afirmando en diagnostico de ruptura vesical, aunque son USG es suficiente.
Imagen. Radiografa de la fosa plvica, donde se observa una estructura calcificada, compatible con
un teratoma.
Un paciente llega con antecedentes de cirugas previas abdominales, con distencin abdominal, vmitos, y con gases por dentro, se piensa en un cuadro obstructivo intestinal, es necesario ver donde esta la dilatacin ya que en la perte distal esta la obstruccin. Si se ve un nivel hidro-areo, en forma de gradas hay que pensar en un cuadro obstructivo intestinal. En las radiografas en bipedestacin las oclusiones mecnicas presentan una escalera de niveles hidroareos que comienzan en la mitad izquierda del abdomen superior y que progresan tanto ms a la derecha y la porcin inferior cuanto ms distal sea la oclusin. Los
Imagen. Radiografa simple de abdomen donde se observa dilatacin proximal (flecha) de intestino. Observe la disminucin del dimetro de la va digestiva inferior a distal a la obstruccin.
Para ver la va urinaria, es necesario hacer contraste. Lo que mas interesa es ver que se va a hacer con los pacientes que requieren material de contraste. Anteriormente solo haba una opcin, la de uso de contraste (inicos, que producan mas reacciona adversa), y es necesario preguntarle a los paciente sobre los antecedentes sobre el uso de yodo o bario, cualquier significado que pueda ser importante o algo simple como una rash, hipotensin o algo mas grave como un paro respiratorio. Ahora se usa el material no
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ionico, estos producen menor nmero de reacciones adversas. Lo primero que se hace es usar un USG o una TAC o RM, como segundas alternativas. El pielograma intravenoso ya no se hace, lo que se hace es una TAC simple, multicorte, para ver donde esta la calcificacin y la dilatacin. Tambin hay placas simples que pueden ver donde estn los clculos clcicos.
iyecta material de contaste por la ampolla de vter). Es mejor hacer la resonancia, solo que en nuestro medio es difcil por los costos y la colangioresonancia magnetica. La va biliar no debe medir ms de 9mm en USG o ms de 11mm en Rayos X, si mide mas, la va biliar esta dilatada. Si hay un defecto de llenado hay que pensar en un clculo. Si hay opacificacin parcial de la va, y luego se interrumpe, podemos pensar en un tumor, no como en un clculo que hace la forma regular. Tambin se pueden ver imgenes tubulares que pueden ser parsitos.
Imagen. Radiografa simple de abdomen en bipedestacin con imagen de vlvulo de ciego, se observa una escalera de niveles hidroareos
Las colangiografia por contraste, hace que se ver la va biliar opacificificada. Un paciente ictrico, con clico biliar, de evolucin aguda, uno debe de pensar en un calculo biliar. Si el paciente tiene ictericia, con dolor sordo, el paciente puede tener un colangiocarcinoma, menos frecuente en la ampolla de vter o vescula biliar. Con una aguja cutnea llamada chiva se canaliza material de contraste a la va biliar(se aspira una ves ya puesta para ver si esta en via biliar), y se inyecta material de contraste (colangiografia percutnea) o puede el medico hacer una colangiografia retrgada endoscpica (por medio del endoscopio, entra,
Imagen. Radiografa torcica con contraste intra uretreral (pielograma de contraste), donde se observa una obstruccin a nivel del urter derecho.
Las arteriografas han disminuido grandemente, como en la suprarrenal. Sin embargo se mira mejor el rbol vascular. Ahora se usa el multidetector, con un solo bolo de contraste a 3D y 4D. El Doble contraste (se introduce aire y bario) ayuda a observar ulceras y pequeas lesiones como plipos intestinales. Cuando las ulceras son hacia a fuera del rgano son ulceras, y las intraluminares son sospecha de malignidad. En el duodeno, se observa de igual manera, solamente que tiene pliegues que confluyen en
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la ulcera, y edema perifrico con rigidez por la fibrosis.
Imagen. Radiografa de abdomen con contraste de colon. Observe el patrn en servilletero o en mordida de manzana (flecha) que sugiere carcinoma de colon. Imagen. Radiografa simple de abdomen, donde se observa un clculo clcico (flecha) a nivel de la pelvis renal del lado derecho.
Michas veces la cavidad del estomago no se distiende, y la mucosa es irregular y engrosada, y la clnica nos dice que el paciente ha perdido pero, ha estado con sintomatologa crnica como vomito, pensamos en un cncer gstrico. Estos pacientes son candidatos para una TAC para ver la extensin y localizacin de la lesin. Puede ser que el estomago distienda bien, pero en una regin irregular en la mucosa, pensamos en colon. So observamos una manzana, y la mordemos solo al centro, miramos una imagen en servilletero o en mordida de manzana pensamos en: - Falta de distensibilidad - Bordes irregulares - Deformidad - Mucosa engrosada. Para esto es necesario entrar y hacer una biopsia de colon.
Imagen. Colangiografia percutnea. Observe la dilatacin de la va biliar y el clculo obstruyendo la salida del flujo.
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El bazo no se ve. Si se quiere ver su semiologa, es necesario USG, y luego cualquier otro mtodo de imagen. Si el paciente viene con un trauma y viene descompensado, se trata de compensar, luego se mete a USG para ver si no tiene un hematoma de bazo. Si un paciente tiene lquido dentro de la cavidad se le hace un USG. Luego se hace un lavado peritoneal, si tiene sangre, tiene una hemrragoa. La vertebra dorsal 12 a las 1 a 2 lumbar, van a estar los riones (uno mas bajo del otro). Depende la raza para ver el tamao, en un adulto promedio tiene unos 11cm. Cuando los clculos se sobreponen a los psoas es difcil diferenciales. La mayora de los clculos biliares son radio-lucidos y en la va urinaria son mas radio-opacos (clcicos). El colon tiene austras. El intestino delgado no tiene, generalmente no se ve, lo que se hace es que inyecta material de contraste y vas a ver que tiene vlvulas y se ve un tipo de apilamiento de monedas. Ciego Si se ve una Imagen que no se llena, vlvula ileocecal engrosada e irregular hay un tumor. Se habla de tumores cuando en la imagen hay: defecto de llenado, deformidad, falta de distensibilidad y contornos irregulares. La radiografa de abdomen ahora casi no se usa porque se obtienen mejores resultados (aunque mas caro) con la colonoscopa virtual que se hace con tomografa computada. Se adquiere imgenes volumtricas. Tomando algunas imgenes se pueden hacer reconstrucciones, en stas se puede recorrer toda la longitud. Tiene ms sensibilidad y especificidad que la colonoscopia ptica. Si el gastroenterlogo entra con el colonoscopio y hay algn efecto de llenado o hay alguna estenosis a veces no puede pasar, o si el colon es muy redundante o da muchas vueltas, a
veces no puede llegar a evaluar todo el colon; con la colonoscopia virtual si puede. Para ello se requiere: Que el paciente tenga buena preparacin intestinal para no tener falsos positivos con residuos fecales y Usar un aparato para tener una buena imagen. La colonoscopia virtual va a sustituir el colon por enema y parece que va a sustituir tambin la colonoscopia ptica. Recto En recto se coloca una sonda y se ve que el sigmoides se distiende, pero se ve que en la unin del rectosigmoides hay una imagen de mordida de manzana (es deformidad, es contorno irregular, falta de distensibilidad, engrosamiento de la mucosa) entonces se debe de sospechar y descartar la presencia de un CA de colon. Retroperitoneo En una imagen axial, transversal del abdomen se ve que la columna vertebral est posterior y a los lados los riones, delante de la columna esta la aorta y la vena cava, al lado derecho una porcin del colon ascendente, al lado izquierdo una porcin del colon descendente y tambin hay una porcin de duodeno y pncreas. En los espacios que estn alrededor de los riones hay fascias que son imgenes lineales. Hay una fascia anterior y una posterior. El espacio que esta entre el rin y la fascia anterior es el espacio pararrenal anterior, y el espacio que esta entre la fascia y la parte posterior es el espacio pararrenal posterior. Un engrosamiento de la fascia pararrenal anterior puede ser debido a un proceso inflamatorio pancretico, el pncreas se inflama, libera enzimas alrededor, hace un proceso inflamatorio y engrosa la imagen lineal. Las dos fascias (anterior y posterior) se unen y forman la fascia lateroconal. A la par de las vrtebras estn los msculos paraesternales.
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Imagen. Radiografa de abdomen con material de contraste, muestra el patrn de mordida de manzana e nivel de ciego, compatible con un tumor volumtrico.
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Mamografa
A pesar que la tecnologa ha avanzado en los ltimos 20 aos, la mamografa sigue siendo el mtodo de eleccin para la evaluacin de la mama. La que mejor esta dando resultados es la mamografa digital (se procesa la imagen en un ordenador y hay un montn de herramientas que se pueden usar como, por ejemplo, cambiar al contraste sin necesidad de volver a irradiar al paciente, o hacer uso de lupas, de mediciones, etc.) Lo que no se ha podido cambiar es la compresin, usa 18kg de presin. No se puede quitar porque hay que separar el tejido mamario para poderlo evaluar. La compresin separa las estructuras para evaluar. La mejor recomendacin es hacer el estudio 5 6 das despus de la ltima menstruacin porque es cuando menos duele la evaluacin. Que se requiere de preparacin para una mamografa: 1. 5 a 6 das despus de la ultima menstruacin para que sea menos dolorosa. 2. No usar cremas, talco o desodorante con talco porque pueden dar falsas imgenes porque se ensucia el plato donde se coloca la mama con grasa o crema. 3. Pedir al paciente que use vestido de 2 piezas para que a la hora del examen solo se descubra la pieza de arriba. 4. Se aconseja que sea una tcnica la que haga el examen porque hay mucha manipulacin. Tiene que acomodar la mama: hay que tratar de introducir lo ms que se pueda la regin de la cola de la mama, sacar adecuadamente los pectorales, poner la mama de forma simtrica, etc. 5. No se puede hacer la mamografa de un solo lado. La mama se valora de forma comparativa todos los cuadrantes para ver si hay algn cambio o asimetra. La mamografa puede detectar cambios muy temprano en cuanto a forma, distorsin de la morfologa, sobre todo al mostrar microcalcificaciones. Los grumos de microcalcificaciones son signos tempranos de un CA temprano. Se puede detectar canceres tempranos cuando aun no son palpables, o detectar tambin canceres bilaterales. Los pacientes se dividen en 2 grupos de edades: 1. Pacientes menores de 35 aos. El mtodo de eleccin a evaluar es un ultrasonido. La patologa mas frecuente es un fibroadenoma. 2. Pacientes mayores de 35 aos. Es la edad cuando comienza el CA de mama. Se evala en primera instancia con mamografa. Se hace una mamografa cada 2 aos hasta los 49 aos, luego 1 mamografa al ao de por vida. Se hace ultrasonido cuando: Se sospecha lesin slida, qustica o mixta. En mamografa se encuentre una asimetra No se palpe nada En mamografa encontramos una distorsin de la forma o asimetra, no se define como tumor y se quiere hacer una biopsia perctanea. Se utiliza el ultrasonido para confirmar si existe o no una lesin. Si por USG no encontramos, all paramos; si encontramos una lesin, nos sirve para identificar el sitio para tomar la biopsia. En conclusin ayuda a disminuir las biopsias innecesarias. Para valorar cualquier estructura en radiologa hay que pensar antes qu la componen. En la mama tenemos que ver la piel, el parnquima glandular, la areola y el pezn, los conductos galactforos y hay que ver tambin los tejidos de sostn (los ligamentos de cooper), tejido graso y fibroso, msculo pectoral, costillas, msculos intercostales, arterias, venas y linfticos. Normalmente las venas no deben
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verse, estn prominentes cuando hay una masa. A veces se ven adenopatas axilares sin necesidad de haber un tumor sino que de otra causa por ejemplo inflamatoria. En resumen la mama se compone por piel, tejido subcutneo, grasa, tejido glandular, grasa, msculo pectoral, costillas y msculos intercostales. No todas las patologas en mama son malignas. Algunas enfermedades benignas son: 1. Ginecomastia: en varones o mujeres por medicamentos para el corazn, cirrosis, sobreestimulacion hormonal. 2. Enfermedad fibroquistica: frecuente en pacientes mayores de 35 aos. 3. Fibroadenoma: frecuente en pacientes jvenes, son tumores benignos. 4. Fibrolipoma 5. Papilomatosis 6. Adenosis, ectasia, mastitis, hematomas.
Imagen. Mamografa que muestra tejido mamario normal.
Algunas enfermedades malignas: 1. Enfermedad de pager 2. Metstasis
Es importante preguntar al paciente que le ha pasado antes. Por ejemplo una paciente que esta dando de lactar, se le pone grande la mama, se le pone tensa y no le sale leche, esta paciente tiene una mastitis. Si desarrolla abscesos, la morfologa mamaria se va a distorsionar y si vemos esta mama sin saber que le pasaba o porque le piden el examen, se puede pensar que la distorsin es un cncer y no cambios despus de una mastitis. Otro ejemplo: a una joven que juega basketball le dan una patada en la mama y se le forma un hematoma, cuando ese hematoma se reabsorbe distorsiona la morfologa y por tanto hacernos pensar que es otra cosa. Por eso siempre es importante pedir antecedentes antes de hacer la mamografa. Como abordar a un paciente varn si tiene una mama grande: La mama del varn se maneja igual a la mama de la dama. Aunque el varn no tiene tejido glandular pueden existir quistes o tumores Si se sospecha lesin se hace USG, si se confirma la lesin se hace un biopsia. Antecedentes de riesgo de CA de mama: Si un familiar cercano tiene cncer de mama (mama, ta, abuela) las posibilidades que la paciente pueda tener CA aumenta importantemente. Hay que cuidarse si existe antecedentes haciendo conciencia que hay que hacerse evaluaciones peridicas. Traumas, operaciones, biopsias Quimioterapia Menarquia tarda o menopausia en tiempo que no deba ser Nuliparidad Mujeres que no dan de mamar. Si la mama cumple la funcin final que es amamantar, es ms difcil que la clula se desvi hacia la atipia. La radioterapia produce fibrosis
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Indicaciones para realizar mamografa: Bsqueda de masa o de un CA primario. La causa mas frecuente de metstasis en la mujer es la mama. Si hay ndulos pulmonares, varias lesiones cerebrales o varias lesiones en hueso se debe pensar que es metstasis y hay que buscar en mama. En varn la causa mas frecuente de metstasis es el pulmn. Cambios en el pezn y piel como enrojecimiento, que el pezn se invierta, se engruese la piel, hay dolor e inflamacin, se pone rojo y caliente, o hay secreciones. Ulcera en pezn + masa + enrojecimiento + piel de naranja = CA. Ahora se presenta por ndulo palpable y secrecin sanguinolenta. Evaluacin peridica ( 1 cada 2 aos hasta 49 aos y luego 1 cada ao de por vida). Evaluacin contralateral. La mama no se puede evaluar de forma aislada. Anormalidades no clnicamente evidentes como un Ca palpable. Las lesiones benignas son de borde ntido, grosero y perifrico. Las lesiones malignas son pequeas e irregulares. Las lesiones malignas se acompaan de microcalcificaciones o llamadas en grano de arena (son como granitos de azcar) con o sin ndulo es signo de un CA temprano. 5 o ms en 1 cm2 con o sin ndulo hay que hacer biopsia. Si la biopsia sale negativa se controla al paciente, se hace un estudio cada 6 meses por 2 a 2 aos y medio. Si siempre esta normal se olvida, porque se ha visto que el tiempo evolutivo que un CA se demora para hacerse manifiesto es de 2 aos. Las secreciones en el pezn fuera de gestacin o lactancia son patolgica. Una lesin mamogrfica irregular con 5 o ms microcalcificaciones que no tenga ndulo, tiene que hacerse biopsia. Hay agujas que se llaman
arjones, se le quita la camisa, se deja puesto el hilito o arcon, el medico sigue el hilito y all esta la lesin. Si tiene ndulo: se ve con ultrasonido, se pone anestesia en piel para que no moleste tanto, se introduce aguja, se toma clulas ya sea que tome un taco o citologa y se manda al patlogo. Estas son biopsias percutneas guiadas por USG. La ventaja es que se puede llegar al sitio de inters. Si la biopsia es negativa hay que controlar al paciente cada 4 -6 meses por 2 aos (porque el tiempo evolutivo de un CA es 2 aos).
Imagen. Mamografa donde se observan mltiples calcificaciones, indicativas para biopsia.
Los equipos de mamografa se han desarrollado mucho en los ltimos aos. Hay 2 tipos: Digital. El aparto es el mismo. Se cambia la plataforma donde se pone la mama y esa imagen se puede manejar o distribuir a travs de esa pequea red digital que es el equipo ms el rea donde se analiza la imagen. Convencional. La diferencia es que hay que imprimir la pelcula en un casset y verla en una radiografa, no se puede ver en un monitor. La digital se ve en un monitor pero tambin se puede imprimir en una pelcula plstica como una radiografa para registrar la imagen. Tiene
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la ventaja que es mas fcil ver la imagen en un monitor agrandado que verla esttica, adems se puede manipular la imagen, se aclara o se oscurece segn guste. Indicaciones de USG: Pacientes jvenes. Porque tienen mucho tejido glandular se ve mejor. Pacientes mayores de 35 aos para confirmar si hay una lesin o no Para saber si la lesin es slida o quistita. Para saber si se debe hacer biopsia o no. Las prtesis se valoran igual que cualquier mama. Se puede hacer mamografa. Tomografa computada Si ya se ha detectado un CA de mama y paciente aparece con sntomas de tos, hay que buscar metstasis a pulmn. Si quiere resecar un CA de mama, se necesita para ver si hay ganglio, ver la extensin de lo que hay que operar (valora la extensin). Galactografa Es el estudio de los conductos de la mama. La condicin para hacerse es que debe de haber una secrecin porque a travs del conducto por donde se segrega la secrecin se pone un catter pequeo con una aguja pequea que puede ser una mariposa (tamao 25) sin punta, la pasa por el conducto, se pone un material hidrulico y se puede dibujar el conducto para ver si hay plipos o lesiones en la pared.
Resonancia magntica Se una en lesiones que no se adecuadamente en USG o tomografa.
ven
Imagen. Mamografa simple. Observe la estructura nodular malignas en la mama.
Imagen: Mamografa donde se observa un ndulo subcutneo, que sugiere una probable enfermedad maligna. Imagen: Mamografa. Galactografa normal.
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TAC de Abdomen
Antes de hacerla se interroga al paciente que le pasa, porque viene. Ejemplo: Si el paciente usa esteroides de forma crnica porque tiene un problema suprarrenal, se examina y se ve el hgado un poco prominente, liso, no es duro, no es nodular. El hgado tiene una densidad similar al bazo. Cuando el hgado tiene menos densidad es un signo de esteatosis heptica (en desnutridos, diabticos, pxs que usan esteroides de forma crnica, problemas inmunoalrgicos, etc.). El hgado se ve hipodenso en TAC. Antes de hacer el examen se debe de recibir una solicitud donde se indica que examen se requiere, Se debe de decir que tiene el paciente. Por ejemplo: Paciente con disminucin de peso y se palpa una masa en el epigastrio, buscar en estomago. Paciente con hematuria, buscar en vas biliares Paciente con masa pulstil, indolora buscar estructuras vasculares o aneurisma. Paciente con trauma buscar rotura de rgano o hematoma. El TAC se hace en 2 fases: Fase inicial Fase contrastada con un material yodado IV. En esta fase se quiere tratar de ver como se resaltan las estructuras, como se comportan desde el punto de vista vascular. Se visualiza bien reforzada la aorta y la vena cava.
Fig. Este es un TAC del abdomen superior que muestra esteatosis desproporcionada
El estomago se ve hiperdenso porque antes del examen se da de tomar un material de contraste yodado o de bario, eso hace que se opacifique el sistema digestivo. Hay una tendencia a ya no usar, en algunos exmenes, derivados de yodo o sustancias yodadas porque cuando se hace la imagen puede producir artefactos cuando estamos estudiando la va biliar o pncreas; es preferible llenar el estomago de agua (1L) para distender el estomago e identificar cual es el sistema digestivo.
El hgado se divide en lbulos izquierdo (segmento medial y lateral) y derecho (segmento anterior y posterior), separados por la vescula y algunos ligamentos. Las cruras diafragmticas son imgenes lineales. El efecto de llenado se da probablemente por un trombo. Hematuria silenciosa (No hay disuria) Al hacer evaluacin de la va urinaria se encuentra masa renal. (Por USG o RX por contraste que es el pielograma) Al saber que hay una masa se utiliza Tomografa Computada para ver que tipo de lesin es, si es slida, qustica o mixta o compleja, ver
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hasta donde se extiende y donde se localiza. El papel de la Tomografa Computada en la mayora de los casos es: Confirmar la lesin, ver la extensin y ver que tipo es (slida, qustica o mixta). Si la vena cava se refuerza con contraste indica que hay metstasis.
de los riones estn las suprarrenales. Pueden haber paciente que son hipertensin y que no responden adecuadamente al tratamiento, puede ver feocromocitoma. Pacientes con dolor sbito e hipotensin puede haber sangrado, pacientes con trastornos endocrinos pueden tener tumores que tengan actividad ordenada.
Fig. Masa renal de 5cm de dimetro sin medio de contraste.
Un hgado heterogneo, con lesiones hipodensas, parece tener septas, membranas o criptas, se ven imgenes difusas hiperdensas, es porque tienen algn contenido. Bazo Paciente recibe trauma en hipocondrio izquierdo, se pone plido, sudoroso, taquicrdico y hace hipotensin que puede estabilizarse, tiene fractura costal. Se debe buscar hematoma en el sitio mas frecuente de formacin de hematomas: el bazo. Tericamente este paciente se debe de meter directamente al tomgrafo donde se hacen imgenes rpidamente (menos de 1 min.) Se ve una hipodensidad en la periferia del bazo y esos son los hematomas. Si no hay TAC se hace USG. Suprarrenales Una asimetra en riones, abajo hay una densidad y arriba hay otra densidad. Arriba
Imagen. Hematoma subcapsular esplenico con gran efecto de masa
Paciente sptico, con dolor y un poco ictrico, al palpar duele, si se trata de una sola lesin puede ser absceso heptico amebiano, si son mltiples lesiones puede ser absceso heptico bacteriano, tambin puede ser un tumor necrosado infectado. Al haber abscesos que no responden bien al tratamiento hay que hacer biopsia. A medida que comienza la agresin de la ameba, el tejido va cambiando su consistencia y estructura a medida se va necrosando y forman imgenes cambiantes que no son iguales a los das, semanas o meses. El paciente puede recibir tratamiento, mejorar en forma significativa porque el tratamiento le esta haciendo efecto y sin embargo la lesin tarda mas en mejorar.
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Sabio Consejo: Nunca de una opinin con una sola imagen, sin preguntar que le pasa al paciente.
A veces es necesario hacer evaluaciones, cuando tenemos un tumor primario. Ejemplo: Paciente con tumor de mama que empieza a sentir dolor en sacro se le hace TAC computada para ver si hay lesiones destructivas. TEP + TAC. Tomografa por emisin de positrones + Tomografa computada se supone que es un poco mas sensible o similar que la medicina nuclear. Es un mtodo caro. Si tenemos un paciente con metstasis (mandar un montn de radiografas simples no es correcto) le haramos el diagnostico para comenzar, en nuestro medio deberamos utilizar medicina nuclear. Fuera de nuestro medio, lo correcto es hacer una Tomografa por emisin de positrones (se pueden ver lesiones que no se ven en la tomografa normal).
Imagen. Tomografa computada: feocromocitoma derecho de 6,6 cm e izquierdo de 6,5cm
Pancreatitis Paciente con dolor epigstrico que tomaron o comieron mucho, se siente mejor sentado, desde que se le ve se le ve delicado. Primero se hacen exmenes generales: orina, qumica, leucocitos, amilasa, lipasa, electrolitos. Desde el punto de vista radiolgico, de entrada se puede valorar con un ultrasonido porque es mas barato y esta mas a la mano, pero realmente se valora mejor con TAC. El TAC es el mtodo que mejor define el proceso inflamatorio del pncreas. Si el paciente ya esta ingresado, ya esta en tratamiento y se quiere saber si no ha desarrollado pseudoquistes como complicacin, se puede controlar con USG. El proceso inflamatorio puede llegar a la fascia pararenal anterior, se engrosa y se vuelve irregular. Masa heterognea que desplaza al rin son tumores renales. Al tener lesin se hace UGS y TAC y puede ser candidato de biopsia, al tener la extirpe de la lesin es mas fcil saber que manejo se le va a dar.
Imagen. Pancreatitis Aguda Edematosa
Apendicitis Aguda Pacientes con dolor en epigastrio que se va a fosa iliaca derecha, tienen posicin antialgica, rebote positivo, leucocitosis tienen apendicitis aguda. Si ese paciente toma analgsicos y el medico sin saber le da
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antiespasmdicos, luego no se sabe lo que tiene. En las radiografas se puede encontrar un hilio reflejo en fosa iliaca derecha, un borramiento del psoas por la inflamacin y una escoliosis antialgica. (Placa simple y de pie). Si hacemos USG podemos ver apndice cecal engrosado de sus paredes, dimetro acentuado. Normalmente la apndice no debe de medir mas de 6 mm en dimetro transverso, si mide mas es porque esta inflamado. Si vemos que hay liquido alrededor de la apndice entonces esta perforada. Hay otros pacientes que con USG no logramos ver que es lo que tienen, stos son candidatos a tomografa computada. Cuando la apndice se rompe, sale aire, si esta inflamado tambin va a haber un proceso inflamatorio periapendicular, cuando inyectamos material de contaste se resalta porque hay mas vasos. Nos vamos
directamente al ciego miramos un rea de liquido y vemos como reforz alrededor y hay una burbuja area fuera de la luz.
Imagen. TAC donde se observa un proceso inflamatorio del apndice, que junto a cuadro clnico propician informacin de un desencadenante agudo.
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Radiografas y Tomografa de Trax. Hallazgos

Esta es la apariencia de una placa de trax normal. Recordemos que tenemos que ver la trquea, los hilios pulmonares, contorno de la silueta cardiaca, la vascularidad pulmonar, el parnquima pulmonar, el diafragma, trax seo y tejidos blandos. En esta imagen la traquea se ve central, tubular, lcida, que esta sobrepuesta sobre la columna vertebral. Se describe que hay una opacidad que borra parte de la silueta cardiaca, el sitio que corresponde a aorta ascendente, borra tambin parte del hilio pulmonar, esta situada hacia el lbulo medio derecho. Esto se asocia ms al diafragma izquierdo que est abatido y el derecho que esta elevado. En la historia clnica refiere tos con expectoracin, estertores, fiebre, dolor indica un proceso neumnico. ciantico, al percutir se escucha timpnico. Si esta aumentado la radiotransparencia es que esta a aumentado el volumen areo. Hay imgenes lineales que indica estructuras vasculares, hay aire en el espacio pleural y eso indica neumotrax. El neumotrax se ve con hemotrax del paciente sobredistendido, aumento de la radiotransparencia porque hay ms aire, hay ausencia de la vascularidad porque el pulmn se colaps y al colapsarse se ve la pleura visceral. Si el paciente est con mucha dificultad respiratoria se puede herniar y las estructuras de la lnea media se van a otro lado, es una urgencia porque el paciente puede morir.
Imagen. Radiografa simple de trax donde se observa un neumotrax de lado izquierdo que comprime todas las estructuras y las desplaza hacia el lado contrario.
Imagen. Radiografa simple de torax donde se observa un infiltrado neumnico en el lbulo medio del pulmn derecho.
Se ve un aumento de la radio transparencia (ms negro), el pulmn se colapsa y se identifica la pleura visceral, hay ausencia de vascularidad en el rea. El paciente se ve con disnea porque tiene dificultad respiratoria, puede estar
En esta imagen se ve cardiomegalia. Se mide el dimetro ms ancho del corazn con el ms ancho del trax, esto se llama medir el ndice cardiotorcico, si es mayor de 0.5 est agrandado. Se mide con regla u hoja de papel se mide la silueta cardiaca, y si esta pasa de la mitad del trax es mayor de 0.5. Hay imgenes lineales alrededor del pericardio y se ve una imagen lcida lo que indica neumopericardio.
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Si se ven unas imgenes lineales areas siempre y que se ven al pedculo vascular y se ven que van hacia la parte ceflica (arriba) y a la parte media se habla de un neumomediastino.
Imagen. Radiografa simple de trax, donde se observa un neumopericardio. Se observa una banda de densidad de gas rodeando la silueta cardiaca en la cavidad pericardica.
Imagen. Radiografa simple de trax, donde se observa un neumomediastino.
Si el paciente est plido, sudoroso, que tuvo un dolor epigstrico sbito, que siempre ha padecido de lcera, pero que actualmente est sin tratamiento. Se encuentra con un abdomen un poco distendido; se piensa en una perforacin de vsceras huecas que da aire subdiafragmtico (neumoperitoneo). Se ve imagen lineal que es el diafragma y por debajo hay aire. Lo misma pasa al que se le perfora un divertculo, o que le dan una apualada y le perforan el abdomen o por cirugas. Esto se puede ver con el paciente de pie. Si no se puede poner en pie, se acuesta del lado bueno y el aire se busca en el flanco, fuera de lo que es el colon, de la luz intestinal. Esto es un rayo tangencial. Siempre se da una visin general a la radiografa, despus se le pregunta al paciente y despus uno empieza a pensar en cada una de las estructuras. Si el paciente con HTA que no recibe medicamentos, que tiene disnea de pequeos esfuerzos, edema en miembros inferiores, que tiene regurgitacin yugular, ciansis. Se ve en la radiografa un aumento de espacio intercostales, con aumento de la radiolucides es distensin pulmonar. Esto se busca la traque que esta central, la silueta cardiaca se mide por si esta grande por la HTA, en los hilios no se definen los contornos vasculares y hay una tendencia que la parte superior es ms ancha; cuando cambia esa inversin que arriba es ms ancho y abajo es ms angosto es una hipertensin venosa pulmonar. Porque normalmente es ms angosto arriba y ms ancho abajo, porque la persona de pie por gravedad hay ms volumen en la parte inferior, siendo ms ancho. Cuando esto cambia se llama redistribucin de flujo o hipertensin venosa pulmonar. La otra cosa es que hay una opacidad que borra parte de las estructuras vasculares que esta en la parte central, estas opacidades se da en pacientes que tienen edema pulmonar y presentan hemoptisis. A veces pueden tener derrames. El edema pulmonar no siempre lo produce la ICC; se sabe si es cardiaco o no por el simple hecho que el corazn este grande es cardiognico, sino est grande entonces es no cardiognico como las personas ahogadas, los que suben
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grandes alturas y algunas drogas. Cuando es un cor-pulmonar hay un corazn alongado, los hilios estn como puntiagudos, hay una hipertensin arterial pulmonar, hay sobredistensin pulmonar con espacios intercostales aumentados.
El sitio hiliar est muy denso aumentado de volumen, esa opacidad no es normal, se descarta un tumor mediastino, ganglios, linfomas, ganglios con sarcoidosis, timoma. A estos pacientes se les hace proyeccin lateral de trax y TAC. Opacidad ovalada de contornos definidos, que no borran el contorno de la silueta cardiaca, que miden tanto por tanto, con o sin calcio, basal. Si borra el contorno de la silueta cardiaca es anterior, sino la borra es posterior. Se hace TAC, biopsia, edad, sexo, frecuencia, posibilidades diagnsticas. El paciente tiene CA de colon, se piensa en metstasis. Se borra el contorno de la silueta cardiaca y los hilios pulmonares, esa opacidad que compromete casi el hemitrax izquierdo y el derecho; hace concavidad y se identifica el derrame pleural, hay imgenes nodulares es metstasis ganglionares (se presentan como ndulos pulmonares mltiples) son radiopacidades que se superponen al hilio, a la silueta cardiaca, en el parnquima pulmonar; se piensa en metstasis. Si hay lesiones nicas se hace TAC para poder ver si las lesiones son nicas o mltiples, si son de un lado o ambos lados, si tiene ganglios asociados o no. A veces hay sitios que no se ven bien en la radiografa, esa lesin hipodensa que se ve enfrente de la vrtebra atrs de los vasos suprarticos entre los dos hilios pulmonares es una lesin qustica. Ese mismo paciente en una radiografa se va superponer el esternn, el corazn, la columna y los msculos paravertebrales, realmente TAC da mejor informacin sobre localizacin y extensin. Hay estructuras que no se ven con radiografa como el esfago, el endoscopista solo ve la luz y no ve lo de afuera. Hay una masa esfago cuando la luz central est desplazada a la periferia con TAC. A veces es necesario hacer cortes hasta la parte inferior para poder ver el compromiso del hgado. Acordmonos que un Ca pulmonar da metstasis a glndulas suprarrenales y por eso hay que ver desde los pices pulmonares hasta las suprarrenales.
Imagen. Radiografa que muestra un edema agudo de pulmn.
Trquea retrada indica un colapso pulmonar o fibrosis o masas que crecen hace que empuja la trquea. Dentro de esa opacidad apical hay una imagen lcida lobulada, el hilio est retrado, casi todo el pulmn est radiolcido sobredistendido con diafragmas aplanados (normalmente son en forma de cpula), esto indica pacientes desnutridos con tuberculosis. (fibrotrax)
Imagen. Radiografa simple de trax, donde se observa el pulmn izquierdo totalmente fibrosado.
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Ultrasonido
El ultrasonido es el mtodo de diagnostico menos invasivo. Son ondas de sonido mayor de 20,000mHz no audibles. Necesitan un medio para difundirse. El medio donde mejor se difunde es el lquido, pero tambin se difunden por slidos como el hgado por ejemplo. La onda no se difunde adecuadamente a travs del aire o del hueso. Por medio de este principio podemos decir cuando esta indicado o no un ultrasonido. El ultrasonido no esta indicado: Cuando vamos a evaluar una estructura que tenga aire. (Ejemplo: el estomago) Cuando vamos a evaluar hueso. Se puede ver lo que esta alrededor del hueso pero no se puede ver matriz sea. La onda de sonido nos permite ver adecuadamente los tejidos como hgado, rin bazo, tero, ovario. Algunas ondas se van a desplazar, otras se van a atenuar, pero las ondas que regresan son las que permiten la imagen. A travs de un estimulo elctrico, un emisor emite ondas de sonido, las ondas viajan. No se puede usar el ultrasonido para buscar plipos, sino que se usa la colonoscopia virtual. Nomenclatura: Anecoico (Liquido produce reforzamiento posterior) Hiperecoico Hipoecoico. El mtodo que mas diferencia lo slido de lo lquido es el ultrasonido. Ejemplo: paciente joven con masa en la mano, USG ayuda a ver si es quiste o tumor. Vescula Debemos mencionar por ultrasonido cual es el tamao de la vescula, generalmente mide no mas de 9 cm. Si mide ms de 9 cm., esta agrandada. La pared normalmente mide 4 mm. El conducto coldoco mide hasta 6 mm. normalmente, si mide ms de 9 esta dilatado y si mide entre 6-9 es indeterminado. Se pueden ver algunas imgenes ecognicas como puntitos en la pared, se cambia al paciente de posicin: se pone a la derecha y no se mueve, se pone a la izquierda y no se mueve, se pone de pie y tampoco se mueve entonces son plipos. Los plipos son imgenes hiperecoicas fijas a la pared. Dentro de la vescula tambin a veces podemos ver unas imgenes hipognicas en la vescula biliar, adentro hay un montn de ecos que se mueven cuando el paciente cambia de posicin, y cambian de forma, entonces debemos de recordar que el jugo biliar no es mas que precipitaciones de las sales minerales de la bilis; se hacen grumos
En el asa intestinal podemos ver por ultrasonido: Pared Liquido alrededor del asa por trauma Plastn Masas
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que cambian de forma con el cambio de posicin del paciente. La va biliar es una imagen como si fuera una escopeta, la imagen inferior es el vaso portal y la imagen de arriba es la va biliar. Al encender el color, la que da seal de flujo es el vaso y la otra es la va biliar. Pncreas Utilizamos la sombra del cuerpo vertebral como referencia, la imagen en frente es la aorta y la que esta al lado es la vana cava. En frente est la mesentrica y despus cruza una imagen transversal que es la vena esplnica. Esos puntos de referencia estn en el sitio donde est el pncreas. A veces no se ve entonces le pedimos al paciente que tome mucho aire, al tomar aire, las estructuras del trax descienden y hacen que desciendan las asas del intestino, no interfieren y se puede ver mejor. Otra forma es tratar de inflar el abdomen, hacer que el estomago desplace el asa y que a travs del liquido del estomago se pueda ver detrs el pncreas. Cuando hay un paciente con sospecha de pancreatitis de entrada podemos pedir USG, pero acurdense que los mejores detalles y las mejores definiciones de estructura van a ser dadas por TAC. El USG se usa para control una vez iniciado el tratamiento. Hueco Plvico Pacientes con hematuria, no hay clico, no hay disminucin de peso son pacientes que tienen tumores de pared de vejiga urinaria, de clulas transicionales son mas comunes. Para medir extensin y localizacin el USG no es tan bueno.
Por ejemplo paciente con masa en abdomen palpable, cuando se puso el emisor de sonido se vio que era una imagen ecognica, mixta, slida pero no se poda saber que haba alrededor. Para extensin y localizacin usar siempre TAC. Porque interesa que la vejiga este llena para hacer USG? Porque es un medio a travs del cual se va a distribuir mejor el sonido Cuando la vejiga se llena, desplaza las asas intestinales. Para ver hueco plvico en dama, para ver tero y ovario, hay que llenar vejiga urinaria. Es preferible hacer USG abdominal primero antes de transvaginal, porque si hay una masa all no mas se puede desplazar a otros puntos para verse mejor, sin embargo si se hace intracavitario tiene mejor definicin de imagen porque esta mas cercano. Si al tomar radiografa se encuentra calcificaciones en tero, son miomas. En USG el tero se ve agrandado, heterogneo y con fibromatosis. Ovario Hay que tener cuidado al decirles que tienen quistes porque normalmente los folculos son qusticos. Los folculo transportan el ovulo, son inmaduros y despus van cambiando de tamao, de 2030 mm se consideran maduros, se rompen y sueltan al ovulo, sin embargo tienen tamao y no son quistes patolgicos sino fisiolgicos.
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Pacientes que tienen infertilidad se les hace un seguimiento a travs de la estimulacin para ver si desarrollan o no el folculo. En paciente femenina es importante saber cuando fue su ltima menstruacin porque si esta alrededor del 14vo da puede haber dolor y deberse a: Que se rompi un quiste Ectpico si tiene vida sexual activa. Apendicitis Si no se les encuentra masa solo un poco de liquido en fondo de saco, eso es Sndrome del 14vo da. Casi siempre se llega a diagnostico por clnica. Si la paciente tiene vida sexual activa y tiene amenorrea, al hacer USG se encuentra imagen sacular, saquito que tiene muchos ecos alrededor (se llaman ecos restringentes), hiperecicos, son sacos gestacionales. A veces tienen episodio de sangrado que significa amenaza o tienen sangrado que va aumentando y a veces va acorde con un saco anembrionado. Sangrado + dolor + masa = Ectopico. El USG es til para ver si embarazo tiene o no tiene complicaciones como miomas, quistes de ovario, masas de ovario. En embarazo temprano sirve para saber si hay o no embarazo gemelar. Hay muchas alteraciones que pueden verse por USG en embarazos: Vitalidad Presencia o no de saco gestacional Presencia o no de eco embrionario Presencia o no de actividad cardiaca fetal, si se hace a travs del abdomen casi siempre se ve alrededor de la 8va semana, si se hace transvaginal puede verse mas o menos a la 4ta semana.
El USG se necesita en embarazo temprano para saber edad gestacional. Lo ms fiable para determinar edad es la longitud crneocaudal. Hay mediciones de circunferencia ceflica, longitud humeral y femoral, circunferencia abdominal, dimetro biparietal; a medida que va aumentando el embarazo los rangos van cambiando. Al inicio la longitud craneocaudal tiene una variabilidad de mas o menos 1 semana, pero a medida va aumentando puede ser mas o menos de 3 semanas.
Hay varias anormalidades que se pueden ver en embarazo, por ejemplo: Alrededor de la 12va semana se puede medir el grosor de la traslucensia bucal, se supone que cuando esta aumentada puede estar asociada a cambios congnitos. El desarrollo del crneo indica crneo normal o anencefalia EL desarrollo de los ventrculos indica crneo normal o hidrocefalia. No se puede determinar la presencia de derrame pleural o lquido ascitico que tiene incompatibilidad RH, o presencia de masa qustica que en productos femeninos pueden ser quistes de ovarios. Si tienen muy poco liquido amnitico se puede asociar a agenesias renales Si no vemos estomago adecuadamente puede haber un haz o estreches esofgica. Si vemos 2 burbujas, una que es estomago y otra que es duodeno puede ser estenosis a nivel de duodeno.
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Hay un montn de patologas que se pueden ver, tanto en la madre como en el producto, no solo se utiliza el USG para ver el sexo. Tambin se utiliza para: Ver la implantacin de placenta, caractersticas del cordn umbilical, si hay cordn al cuello que no permita descenso adecuado. Decir si es nio o nia, depende del bebe y a veces depende de la suerte. Se pueden hacer transabdominal o transvaginal que est ms cerca, pero ste ltimo no se hace solo para determinar sexo porque lo estamos invadiendo y podemos llevar bacterias del exterior al interior. Por va transabdominal se puede ver el sexo cercano alas 16 semanas.
Como hay parmetros normales, podemos medir velocidades adecuadas en determinados rganos y de eso deducir adecuada o no oxigenacin. Tambin permite ver el comportamiento de algunas lesiones. Por ejemplo si hay ndulo tiroideo, hipoecico (negruzco) de contorno difuso, muy vascularizado con inicio de resistencia aumentada, con calcificaciones centrales, casi siempre es un CA. Medios de contraste para USG No usamos en nuestro medio. Por all estn tratando de desarrollar algunos medios de contraste que son a base de microburbujas, cuando se pone el emisor, se inyecta el contraste y se ve igual o semejante a una arteriografa. Se realza la estructura vascular.
Hay emisiones de sonda de baja frecuencia y de alta frecuencia, que van desde 2.5 a 12 o 14 mHZ. Los de baja frecuencia se usan para penetrar ms. Los de alta frecuencia penetran menos pero se ven mas definidos todos los rganos cercanos. Por ejemplo: Ver globo ocular (1012mHz) penetra poco pero da mejor resolucin. Estructura vascular En ese torrente donde hay liquido que son los vasos, hay flujo, hay movimiento. El USG toma el movimiento y lo traduce en un color o lo traduce en una espiga de sstole o distole. Si la sangre se aleja del trasductor nos da un color, y si se acerca nos da otro color (rojo o azul).

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Mtodos del Rayo X

Fig. 4: representacin de cmo se produce el rayo X.

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Fig. 5: representacin de una placa de rayos X.

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Imagen. Se ilustran los tipos y marcas de medios de contraste.

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Fig. 9: A. radiografa de un espoln. B. fotografa de un tendn de Aquiles derecho calcificado.

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Radiografa simple de Crneo

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Imagen normal de una PA de trax.

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Imagen donde se ve un infiltrado en patrn en panal de abejas compatible con tuberculosis.

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Imagen: Se ilustran los tipos de hemorragias entre las meninges correspondientes.

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cuando causan deformacin, obstruccin o algn tipo de neuropata.

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la ulcera, y edema perifrico con rigidez por la fibrosis.

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Imagen. Mamografa que muestra tejido mamario normal.

Algunas enfermedades malignas: 1. Enfermedad de pager 2. Metstasis

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Imagen. Mamografa donde se observan mltiples calcificaciones, indicativas para biopsia.

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Resonancia magntica Se una en lesiones que no se adecuadamente en USG o tomografa.

Imagen. Mamografa simple. Observe la estructura nodular malignas en la mama.

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Fig. Masa renal de 5cm de dimetro sin medio de contraste.

Imagen. Hematoma subcapsular esplenico con gran efecto de masa

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Imagen. Tomografa computada: feocromocitoma derecho de 6,6 cm e izquierdo de 6,5cm

Imagen. Pancreatitis Aguda Edematosa

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Radiografas y Tomografa de Trax. Hallazgos

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Imagen. Radiografa simple de trax, donde se observa un neumomediastino.

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Imagen. Radiografa que muestra un edema agudo de pulmn.

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