Rev Colomb Cir.

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Rev Colomb Cir.Historia 2012;27:15-24 clnica

ARTCULO ESPECIAL

La historia clnica: elemento fundamental del acto mdico

Fernando Guzmn1, Carlos Alberto Arias2

Palabras clave: registros mdicos; tica mdica; legislacin mdica; confidencialidad.

Introduccin
La historia clnica es uno de los elementos ms importantes de la relacin entre mdico y paciente. Esta relacin, objetivo esencial de la medicina, se encuentra consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su artculo IV:
[] La relacin mdico-paciente es elemento primordial en la prctica mdica. Para que dicha relacin tenga pleno xito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y autntico [].

a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno. El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se transcribe en la historia. La licitud se debe a que la misma norma jurdica respalda a la historia clnica como documento indispensable.

Importancia y repercusiones de la historia clnica Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano.
Por definicin, la historia clnica es la relacin de los eventos de la vida de una persona. En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsin en la informacin puede redundar en su propio perjuicio. Adems, se registran datos familiares que tambin se consideran de un manejo delicado.

La historia clnica es una de las formas de registro del acto mdico, cuyas cuatro caractersticas principales se encuentran involucradas en su elaboracin y son: profesionalidad, ejecucin tpica, objetivo y licitud. La profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto mdico, pues en esencia son los mdicos quienes estn en capacidad de elaborar una buena historia clnica. La ejecucin es tpica cuando se hace conforme a la denominada lex artis ad hoc, debido a que la medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese momento,
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Intenta encuadrar el problema del paciente.

De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se ubica dentro de un marco terico que sea capaz de integrar sus sntomas, signos y documentos paraclnicos, con el objetivo de explicar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en sus mismas races.

Cirujano cardiovascular, Hospital Militar Central, Bogot, D.C., Colombia; Miembro de la ACC; Magistrado, Tribunal Nacional de tica Medica. Cirujano cardiovascular, Hospital Militar Central, Bogot, D.C., Colombia.

Orienta el tratamiento.
El individuo que acude en busca de consejo y alivio para sus enfermedades se llama paciente. Quien recibe la informacin, la procesa y la utiliza para entregar una opinin
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Fecha de recibido: 16 de noviembre de 2011 Fecha de aprobacin: 16 de noviembre de 2011

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cientfica y con base en ella disponer un tratamiento, se llama mdico. Y una de las partes ms importantes del acto mdico es la disposicin teraputica, sea de tipo biolgico o psicolgico. En la historia clnica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a esa opinin cientfica. De all, la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor nmero de datos en forma ordenada y as llegar a conclusiones vlidas.

Adquiere carcter docente.

Hoy en da, el trabajo mdico, especialmente el de tipo hospitalario, se lleva a cabo en equipo. El ejercicio exclusivamente individual es cada vez ms escaso. En las escuelas de medicina y en los hospitales se impone a los docentes la responsabilidad de velar por el correcto desempeo de los practicantes (internos y residentes) y de responder por sus errores culposos, claro est, siempre y cuando [] pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitar el hecho [] (Cdigo Civil, Artculo 2347 in fine). La estructura de un hospital universitario se mueve alrededor de la jerarqua acadmica de sus docentes. All trabajan los especialistas por varios motivos, entre los que se cuentan: el volumen de casos que pueden ser atendidos, el tipo de enfermedades que presentan los pacientes que acuden a esa institucin, la posibilidad de efectuar investigaciones clnicas especficas por la clase de lesiones que all se observan, el honor de la docencia, la remuneracin y el amor al trabajo hospitalario. En la historia clnica se registran las acciones teraputicas y de manejo mdico de los pacientes. Asimismo, en forma explcita o no, se encuentran elementos de la participacin del equipo mdico, incluyendo las notas del personal en adiestramiento, todas las cuales deben ir respaldadas por la firma del responsable legal del enfermo:
[] 5. Conforme con la tradicin secular, el mdico est obligado a transmitir conocimientos al tiempo que ejerce la profesin, con miras a preservar la salud de las personas y de la comunidad. Cuandoquiera que sea llamado a dirigir instituciones para la enseanza de la medicina o a regentar ctedras en las mismas, se someter a las normas legales y reglamentarias sobre la materia, as como a los dictados de la ciencia, a los principios pedaggicos y a la tica profesional [], Ley 23 de 1981,

Posee un contenido cientfico de investigacin.

La investigacin cientfica es uno de los objetivos de la medicina. Con esto no se hace referencia a grandes proyectos y mtodos de extrema sofisticacin nicamente. Cada paciente es sujeto de su propia investigacin, comenzando por el diagnstico de su enfermedad. Ciertamente, en el campo teraputico, el mdico se debe atener a lo dispuesto en las leyes, los cdigos de tica y la lex artis. Por lo tanto, debe orientar el tratamiento, la prescripcin de medicamentos y la planeacin de procedimientos invasivos, de acuerdo con las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y la ciencia mdica. Investigar no es administrar sustancias no aceptadas por estudios cientficos previos. Esto es experimentacin humana sin consentimiento y constituye un delito. El Cdigo de tica Mdica hace referencia a este punto:
[] 2. El hombre es una unidad squica y somtica, sometido a variadas influencias externas. El mtodo clnico puede explorarlo como tal, merced a sus propios recursos, a la aplicacin del mtodo cientfico natural que le sirve de base, y a los elementos que las ciencias y la tcnica ponen a su disposicin. En consecuencia, el mdico debe considerar y estudiar al paciente, como persona que es, en relacin con su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad y sus caractersticas individuales y ambientales, y adoptar las medidas, curativas y de rehabilitacin correspondientes. Si as procede, a sabiendas podr hacer contribuciones a la ciencia de la salud, a travs de la prctica cotidiana de su profesin [], Artculo 2, Ley 23 de 1981.

y el Decreto 3380 de 1981:

[] Artculo 30. Las historias clnicas pueden utilizarse como material de consulta y apoyo a los trabajos mdicos, con sujecin a los principios del secreto profesional y de la propiedad intelectual [].

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Historia clnica

Constituye importante elemento administrativo.

Por obvias razones de tipo econmico y gerencial, la historia clnica es el documento ms importante para respaldar los procedimientos practicados, las complicaciones sufridas y los costos monetarios de quienes responden por cada enfermo.

Tiene implicaciones mdico-legales.

Por un lado, es parte del contrato de servicios mdicos, cuyo fundamento se basa en varios aspectos, a saber: Capacidad de los sujetos. Se origina en el uso completo de las facultades intelectuales, el criterio suficiente para juzgar los riesgos y alternativas, as como la integridad de las funciones mentales para comunicar esta decisin. Consentimiento. Se basa en la manifestacin expresa de voluntades y el acuerdo mutuo. El consentimiento se define como la declaracin de voluntad sobre un objeto (Artculo 1517 del Cdigo Civil). Toda declaracin de voluntad debe tener por objeto una o ms cosas en que se trata de dar, hacer o no hacer. Objeto lcito. Esto quiere decir, ajustado a la ley. Causa lcita. O sea, aquella permitida por la ley, es decir, de acuerdo con el orden pblico y las buenas costumbres. Entre el paciente y su mdico se establece la tpica relacin de contrato consensual, por la cual el mdico se compromete a colocar todos los medios de su parte para devolver o mantener la salud del enfermo, quien, a su vez, se compromete a pagar unos honorarios al profesional por su trabajo. Esta forma de relacin puede ser de varios tipos: a travs de entidades hospitalarias de servicio pblico en donde el mdico es un empleado a sueldo; a travs de instituciones como el seguro social; mediante entidades privadas que contratan su infraestructura con corporaciones, ofreciendo su cuerpo mdico como parte del contrato, o por medio de empresas de medicina prepagada.

Aunque en estos casos el paciente no busca voluntariamente al mdico, se somete a ser atendido por quien se encuentra de turno o llamada. Esto no descarta la relacin contractual entre el mdico y el enfermo, sino que, ms bien, involucra a un tercero: la institucin prestadora de servicios, que le paga al mdico por su trabajo y debera garantizarle al enfermo la mejor atencin posible. La historia clnica es elemento fundamental en cualquiera de las formas de contratacin. En segundo lugar, es la base de demostracin de la diligencia mdico-hospitalaria. Diligencia es la cualidad por la cual el mdico ejerce su acto profesional utilizando los principios de cuidado, exactitud, ciencia y conocimiento, con el objeto de llegar a un diagnstico preciso de las condiciones de un enfermo, para orientar su tratamiento. Negligencia, la actitud contraria a la diligencia, es sinnimo de abandono, dejadez, desidia, descuido e incuria. Es un acto mediante el cual se viola un deber de atencin, estando en capacidad intelectual y tcnica de preverlo. La Corte Suprema de Justicia manifiesta a este respecto:
[] el mdico tiene el deber de poner todo su cuidado y diligencia siempre que atienda o beneficie a sus pacientes con el fin de probar su curacin o mejora; lo que por negligencia, descuido u omisin cause perjuicio a la salud de aquellos incurre en una conducta ilcita que ser calificada por el juez segn su magnitud [], Legis. Jurisprudencia y Doctrina. Bogot: Legis; 87.Tomo XVI. 184. p. 322.

El acto mdico negligente es una transgresin a normas comunes de sensatez a diferentes niveles. Es decir, constituye un descuido u omisin tal, que al comparar la conducta de un mdico con la de otro que posea un conocimiento similar y el correspondiente sentido comn de responsabilidad que les ha conferido la experiencia y el estudio respectivos, y de quienes se esperara una conducta lgica, mesurada y acorde con el deber de cuidado y la lex artis que rigen el acto determinado que se analiza, se concluye que obr por fuera de los parmetros mnimos de cuidado. La historia clnica es uno de los elementos probatorios de la diligencia, desde su elaboracin formal hasta su trasfondo cientfico.

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En tercer lugar, posee carcter probatorio ante la ley. La historia clnica es una forma de prueba, pues se considera documento. De acuerdo con el Cdigo de Procedimiento Civil (Seccin III, Rgimen Probatorio, Ttulo XIII, Pruebas, Captulo I, Artculo 175):
[] Sirven como pruebas, la declaracin de parte, el juramento, el testimonio de terceros, el dictamen pericial, la inspeccin judicial, los documentos, los indicios y cualesquiera otros medios que sean tiles para la formacin del convencimiento del juez [].

Caractersticas de la historia clnica

Su prctica es obligatoria. Ningn acto mdico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clnica. En las instituciones de salud se exige la historia clnica como elemento indispensable para ejercer una medicina de calidad. Por otro lado, en caso de complicaciones (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene excusa. Es irreemplazable. La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del mdico. Es lgico que no se puedan conocer detalles de cada paciente, ni por el nmero ni por la complejidad individual de cada ser humano. Es privada y pertenece al paciente. Aqu se integran los conceptos de confidencialidad, secreto profesional e informacin. Confidencialidad. Existe un aspecto relevante y es el de la historia clnica como documento reservado, calidad que se le reconoce sin dudas en Colombia, como lo prueba el ejemplo reciente del 29 de septiembre de 1993: el magistrado Carlos Gaviria de la Corte Constitucional, declar que los jerarcas de las fuerzas armadas no pueden violar la reserva de la historia clnica de quien pertenece a la institucin castrense, pues eso va en contra de los derechos elementales de la persona. La Ley 23 ya lo haba contemplado en su Ttulo II, Captulo III, Artculo 34:
[] La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley [].

El mismo Cdigo, en su artculo 251, expresa:

[] Son documentos los escritos, impresos, planos, dibujos, cuadros, fotografas, cintas cinematogrficas, discos, grabaciones magnetofnicas, radiografas, talones, contraseas, cupones, etiquetas, sellos y, en general, todo objeto mueble que tenga carcter representativo o declarativo [].

Documento es todo aquel elemento perceptible por los sentidos del odo y la vista que al ser examinado sirva para comprobar la existencia de un hecho o una manifestacin del intelecto y que, por lo tanto, puede ser llevado fsicamente ante el juez. Segn el profesor J. Parra Quijano, en el aspecto procesal y probatorio hay dos tipos de documentos: solemne, cuando la ley impone que un acto se celebre por medio de un documento especfico, como la venta de un inmueble o un consentimiento informado, y probatorio, cuando se constituye como objeto permanente de representacin como medida de seguridad (historia clnica). Adems, la historia clnica es parte de la funcin del mdico como auxiliar de la justicia, evento consagrado en la Ley de tica Mdica:
[] 6. El mdico es auxiliar de la justicia en los casos que seala la ley, ora como funcionario pblico, ora como perito expresamente designado para ello. En una u otra condicin, el mdico cumplir su deber teniendo en cuenta las altas miras de su profesin, la importancia de la tarea que la sociedad le encomienda como experto y la bsqueda de la verdad y slo la verdad [].

Asimismo, en el Artculo 38:

[] Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la revelacin del secreto profesional se podr hacer: A) al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga;

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B) a los familiares del enfermo, si la revelacin es til al tratamiento; C) a los responsables del paciente cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces; D) a las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la Ley; E) a los interesados, cuando por defectos fsicos irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cnyuge o de su descendencia [].

profesin, lo callar, puesto que jams hay necesidad de divulgarlo, considerando siempre la discrecin como un deber en tales casos [].

El secreto profesional mdico cubre aquello que por razn del ejercicio de la profesin, se haya visto, odo o comprendido y que no es tico o lcito revelar, salvo que exista una causa justa y en los casos contemplados por disposiciones legales. Segn Uribe Cualla, existen tres tipos de secreto profesional mdico: Absoluto. El mdico debe callar siempre todo, bien sea en privado o ante la justicia. Relativo. No debe guardarse frente a la justicia, para as colaborar en la bsqueda de la verdad. De conciencia. El mdico debe divulgar la verdad.

Esta norma tiene, a su vez, repercusin para efectos procesales, ya que el mdico, al igual que otros profesionales, no est obligado a declarar sobre aquello que se le ha confiado o ha llegado a su conocimiento por razn de su oficio o profesin (Artculo 214 del Cdigo de Procedimiento Civil). Infortunadamente, la confidencialidad de la historia clnica est siendo negada por los nuevos sistemas de salud y las tecnologas que utilizan. En principio, tienen acceso a la historia clnica el mdico tratante, los que atienden las interconsultas, el personal paramdico y el personal en adiestramiento que se admite para el manejo del caso especfico. Sin embargo, aunque existen indicaciones especficas sobre formatos de informacin (Resolucin 3905 de junio de1994), las entidades prestadoras de servicios (EPS) disponen de la informacin a su arbitrio, particularmente a travs de sus auditores mdicos. El Decreto 3380 contempla la violacin de la confidencialidad en la siguiente forma:
[] Artculo 23. El conocimiento que de la historia clnica tengan los auxiliares del mdico o de la institucin en la cual ste labore, no son violatorios del carcter privado y reservado de sta. Artculo 24. El mdico velar porque sus auxiliares guarden el secreto profesional, pero no ser responsable por la revelacin que ellos hagan [].

Segn Uribe Cualla, se requieren varias condiciones para que exista violacin del secreto profesional: que el infractor tenga una profesin u oficio; que el asunto se haya conocido con motivo del ejercicio profesional, aunque no tenga nada de confidencial; que cuando el mdico con la revelacin de lo secreto, no obstante tener la obligacin de guardarlo, causa algn perjuicio o haya la posibilidad de causarlo, o que se haga con plena conciencia (delito) o inadvertidamente (falta moral).

La violacin del secreto se contempla en el Cdigo Penal:

[] El que teniendo conocimiento, por razn de su profesin, arte u oficio, de un secreto, lo revelare sin justa causa, incurrir en arresto de tres meses a un ao y suspensin para ejercer tal profesin, arte u oficio por el mismo tiempo [].

Secreto profesional. En el juramento hipocrtico se estipula:

[] Aquello que yo viere u oyere en la sociedad, durante el ejercicio, o incluso fuera del ejercicio de mi

Informacin. La informacin que se presente al paciente debe ser verdadera, clara, completa y discutida con el mismo. Esta informacin es un derecho esencial del paciente para poner en ejercicio su libertad. De lo contrario,
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al presentar el mdico una explicacin errnea, falsa o malintencionada, no solamente est faltando a un principio tico, sino que est vulnerando la libertad de decisin del paciente. La informacin adecuada equivale al conocimiento de las alternativas de tratamiento y de todas las posibles complicaciones que implique el procedimiento o teraputica al cual vaya a ser sometido. A este respecto, puede presentarse la discusin sobre si debe informarse la verdad completa, por las repercusiones que tal informacin pueda tener en el enfermo que no se encuentra preparado para recibirla. Es obvio que en este punto hay que ser muy prudente y cuidadoso, pues de la forma como se presenten las cosas al paciente, pueden depender efectos negativos. Algunos afirman que el paciente debe conocer toda la verdad, con el objeto de arreglar sus asuntos familiares y econmicos en forma definitiva. Otros, por el contrario, piensan que no se debe angustiar al paciente y, ms bien, someterlo al tratamiento sin que sepa que su pronstico es psimo. La Ley 23 de 1981 habla de la responsabilidad en caso de riesgo previsto (Ttulo II, Captulo I, Artculo 16):
[] La responsabilidad del mdico por reacciones adversas, inmediatas o tardas, producidas por efecto del tratamiento, no ir ms all del riesgo previsto. El mdico advertir de l al paciente o a sus familiares o allegados [].

Adems, debe estar libre de especulaciones. Se aceptan nicamente las disquisiciones diagnsticas y los criterios de las juntas mdicas. De resto, la historia clnica es descriptiva. Existen algunas situaciones en las que se enuncian juicios de valor, pero son de alta peligrosidad debido a las implicaciones legales que conllevan. En la elaboracin de la historia clnica el paciente debe expresar su versin de los sntomas y el mdico no puede guiarlo hacia un diagnstico especfico.

Fundamentos de la historia Base cientfica y humana

Si por conocimiento entendemos el conjunto de representaciones intelectuales sobre las cuales tenemos certeza de verdad, es necesario distinguir entre el conocimiento vulgar y el conocimiento cientfico. El primero simplemente conoce la cosa o el hecho, sin dar explicaciones ni razones metdicas. El segundo, en cambio, explica y razona sobre las cosas y los hechos conocidos, y los expresa con cuidado para evitar errores. La Ciencia es pues una forma coherente y sistemtica de conocimiento que acepta y explica la realidad, predice su conducta y la controla. El cuerpo de ideas obtenido despus de probar la certeza del conocimiento, constituye la ciencia, es decir, el conocimiento racional, sistemtico, exacto y verificable. La ciencia busca construir explicaciones a partir de observaciones organizadas y logradas en condiciones reconocidas como vlidas. Por otro lado, el mtodo cientfico es un procedimiento para describir condiciones en que se presentan sucesos especficos. Es la aplicacin de la lgica a los hechos observados. A travs de l se plantean problemas, se prueban hiptesis e instrumentos de trabajo de investigacin. Su inters se centra en determinar caractersticas, propiedades, relaciones y procesos en los hechos observados; es verificable; se puede someter a confrontacin emprica; es relativo, sus afirmaciones pueden ser reformadas; es sistemtico; es comunicable por medio de un lenguaje especfico; es descriptivo, explicativo y predictivo. La tecnologa es la aplicacin de los conocimientos para resolver problemas humanos. Es el juego de

Aunque el mdico debe ofrecer siempre alguna esperanza a su paciente, las circunstancias actuales obligan a ofrecer la informacin en forma clara. De lo contrario, se est transgrediendo el derecho de la persona a conocer la verdad y a proceder segn sus necesidades. De cualquier forma, una buena prctica consiste en informar siempre a la familia sobre la situacin real del paciente y su enfermedad, con el vocabulario y en la oportunidad que aconsejen la prudencia y el buen juicio del mdico, pero teniendo siempre en cuenta la autorizacin del paciente para presentar dicha informacin. Es objetiva y veraz. Se basa en hechos ciertos y describe las situaciones como son y no como el mdico quisiera que fueran.
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procesos, herramientas, mtodos, procedimientos y equipo que se utilizan para producir bienes y servicios. La tecnologa determina el curso de la sociedad. Sin embargo, no debemos ser simples usuarios de la tecnologa, sino sus administradores, tomando decisiones inteligentes que evalen su impacto sobre los seres humanos y el medio ambiente. Por esta razn, cuando se habla de la medicina como una ciencia, es preciso considerar, a la vez, una tecnologa que le proporciona instrumentos y una tica que le imprime carcter a su trabajo. Pero no puede olvidarse la esencia humana de la actividad mdica, enunciada en forma clara en el Artculo 1 de la Ley 23 de 1981, que dice en uno de sus apartes:
[] 1. La medicina es una profesin que tiene como fin cuidar de la salud del hombre y propender por la prevencin de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingos de nacionalidad, ni de orden econmico-social, racial, poltico y religioso. El respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humansticas que le son inherentes [].

Claridad
Claridad es sinnimo de luz, transparencia y distincin. Constituye una caracterstica de la perfeccin intelectual y formal que se traduce en coherencia intelectual entre lo anotado en las pginas de la historia clnica y lo que est ocurriendo con el enfermo; a esto se suma la utilizacin de trminos adecuados, buena estructura lingstica y justificacin de los actos que se originen en las condiciones del paciente.

Legibilidad
Uno de los defectos tradicionales de los mdicos es la falta de claridad en su escritura. Y esto es perjudicial no solamente para quien trata de interpretar los manuscritos en casos de urgencia o interconsulta, sino para quien juzga la actividad mdica (auditores, superiores jerrquicos, jueces, etc.). La historia clnica debe ser completamente legible. Las abreviaciones deben, en lo posible, evitarse. Las firmas deben ir acompaadas del nombre de quien escribe en la historia clnica y, si es factible, de un sello.
[] Artculo 36. En todos los casos la historia clnica deber diligenciarse con claridad [].

Concordancia con la lex artis

La locucin latina lex artis, literalmente ley del arte o regla de la tcnica de actuacin de la profesin de que se trata, ha sido empleada para referirse a aquella evaluacin sobre si el acto ejecutado se ajusta a las normas de excelencia del momento. Por lo tanto, se juzga el tipo de actuacin y el resultado obtenido, teniendo en cuenta las caractersticas especiales de quien lo ejerce, el estado de desarrollo del rea profesional de la cual se trate, la complejidad del acto mdico, la disponibilidad de elementos, el contexto econmico del momento y las circunstancias especficas de cada enfermedad y cada paciente. La lex artis tiene en cuenta la actuacin y el resultado. Se basa en el cmulo de conocimientos de la profesin en el momento en el cual se juzga o evala la accin mdica y lo que con ella se obtiene.

Integridad y estructuracin interna

No puede omitirse ninguna de sus partes constitutivas. Debe existir orden y coherencia entre las diferentes partes de la historia clnica. No solamente debe ser completa, sino estructurada entre sus partes.

Partes de la historia clnica Interrogatorio

Es el punto esencial de contacto entre el mdico y el paciente. Se basa en la confianza, el respeto y la sinceridad de ambas partes. Los cuatro primeros elementos son: la presentacin mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo la describe.

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Examen fsico inicial

Est constituido por la percepcin sensorial del mdico, y sus elementos constitutivos siguen siendo la inspeccin (apreciacin visual), la palpacin (tacto), la percusin (odo) y la auscultacin (odo).

Anatmico: se ubica el rgano lesionado. Por sndromes: se integran los signos y se tratan de agrupar dentro de una determinada enfermedad o sndrome. De impresin o de presuncin: se presenta cuando no se puede ubicar el problema dentro de los esquemas que el mdico tiene en mente. Es, en esencia, tentativo o hipottico, y no compromete en forma definitiva el criterio del mdico. Fisiopatolgico: hay inferencia del mecanismo de produccin de la enfermedad. Diferencial: se hace mediante comparacin con enfermedades que tienen algunos signos y sntomas similares. Por exclusin o descarte: se hace cuando se descartan otros diagnsticos posibles y probables, mediante pruebas clnicas o paraclnicas. Etiolgico: se logra al encontrar la causa de la enfermedad. Anatomopatolgico: se sustenta mediante inspeccin directa de los rganos y su examen microscpico.

Diagnstico de ingreso
La importancia del diagnstico radica en varios aspectos: aclara lo que no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino teraputico que se debe seguir; organiza la secuencia de eventos, encaminada a buscar la curacin o el alivio; integra el concurso de recursos tcnicos y humanos para tales fines; controla el resultado de la intervencin mdica; es la base para efectuar pronsticos; en fin, es la esencia misma del acto mdico. El diagnstico es una hiptesis de trabajo. Para ello debe recordarse que las hiptesis son proposiciones que pueden ser puestas a prueba para verificarlas y determinar su validez. Deben ser conceptualmente claras, objetivas y especficas, y poder ponerse a prueba con las tcnicas disponibles. En medicina, las hiptesis diagnsticas son proposiciones lgicamente formuladas que afirman la existencia de una relacin entre dos o ms factores o entidades y que deben someterse a prueba para ser aceptadas como vlidas. El proceso diagnstico pasa por las siguientes etapas: 1. etapa anatmica, 2. etapa de diagnstico funcional, 3. ubicacin en estereotipos de sndromes, 4. integracin fisiopatolgica, 5. confirmacin paraclnica, 6. investigacin etiolgica y 7. confirmacin anatomopatolgica. Desde otro punto de vista, los tipos de diagnstico son: Topogrfico: se intenta determinar la regin afectada por la enfermedad.

Examenes paraclnicos
Son aquellos que se obtienen por medio de la tecnologa, e incluyen el laboratorio clnico, las imgenes diagnsticas y las pruebas funcionales, entre otros. Sirven para confirmar una sospecha clnica. En ningn momento son bsquedas al azar. Aunque existen algunos exmenes de laboratorio bsicos, cada una de las pruebas paraclnicas debe analizarse, justificarse y evaluarse cuidadosamente, pues todas son costosas. Obviamente que no puede llegarse al extremo de pretender eliminarlas de plano, pues sera negar el avance mismo de la medicina en los ltimos siglos. Pero, solicitar una enorme cantidad de exmenes sin haber examinado bien al enfermo luego de un excelente interrogatorio, niega la esencia misma del acto mdico, pues el contacto del profesional con el paciente es irreemplazable.
[] Artculo 10. El mdico dedicar a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluacin adecuada de su salud e indicar los exmenes indispensables

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para precisar el diagnstico y prescribir la teraputica correspondiente. Pargrafo. El mdico no exigir al paciente exmenes innecesarios, ni lo someter a tratamientos mdicos o quirrgicos que no se justifiquen [], Ley 23 de 1981. [] Artculo 7. Se entiende por exmenes innecesarios o tratamientos injustificados: a) Los prescritos sin un previo examen general. b) Los que no corresponden a la situacin clnicopatolgica del paciente [], Decreto 3380 de 1981.

Posesin del derecho. Es la titularidad del derecho, bien o inters sobre el cual el sujeto consiente el acto mdico. Libertad. Atentan contra esta condicin la coaccin de cualquier tipo (fsica, moral, intelectual, econmica, etc.) y la falsa informacin o engao por parte de cualquiera de los sujetos. Informacin. Es el conocimiento de las alternativas de tratamiento y de todas las posibles complicaciones que implique el procedimiento o tratamiento al cual vaya a ser sometido. La decisin que tome el enfermo es absolutamente personal e individual.

Procedimientos diagnsticos invasivos

Entran dentro de la categora de elementos de confirmacin o descarte de una sospecha clnica justificada. Todos tienen algn tipo de riesgo y su costo es elevado. Por lo anterior, deben ir acompaados del consentimiento informado.

Descripcin
En los procedimientos invasivos, particularmente los de tipo quirrgico, se describen paso a paso las circunstancias que llevan a los hechos, las decisiones tomadas y los efectos producidos. Ellas son la justificacin del acto teraputico invasivo y, por lo tanto, deben ser meticulosas.

Evolucin
Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los siguientes das, semanas, meses o aos de tratamiento. Las notas de evolucin deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo ocurrido en das anteriores.

Informe de complicaciones
Debe distinguirse entre los diversos tipos de eventos que ocurren en los pacientes: Iatrogenia, Puede catalogarse como un dao (directo o indirecto) ocasionado por el mdico en forma inevitable, cumplindose la norma de atencin (por ejemplo, oxigenoterapia y fibrosis pulmonar; quimioterapia e infeccin, etc.). Puede asimilarse muchas veces al caso fortuito. Accidente. Es el evento sbito, repentino e imprevisto, en el cual no existe tampoco violacin de la norma de atencin. Se puede asimilar, si se sigui la lex artis, a fuerza mayor. Complicacin. Es un evento inmediato o tardo tambin con el nexo de causalidad directo o indirecto de la actuacin del mdico, con produccin de un resultado no satisfactorio y que debi estar enmarcado dentro de la teora del riesgo previsto. Complicacin culposa. Es similar a la anterior, pero no encuadrada dentro del riesgo previsto y es debida a negligencia, impericia o imprudencia del mdico.
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Procedimientos invasivos teraputicos

Debido a que forman parte del arsenal mdico y representan franco riesgo, siempre se deben acompaar del documento de consentimiento. Ese consentimiento debe ser exento de vicio: error, fuerza o dolo (Artculo 1508 del Cdigo Civil). En caso contrario, el acto estar viciado de nulidad y no producir ningn efecto o producir otro distinto al que normalmente se persigue con este obrar. Las condiciones mnimas para que pueda existir un acto de consentimiento mdico son, de acuerdo con varias legislaciones, las siguientes: Capacidad. Es el pleno uso de las facultades intelectuales y el criterio suficiente para juzgar los riesgos y alternativas.

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[] Artculo 16. La responsabilidad del mdico por reacciones adversas, inmediatas o tardas, producidas por efecto del tratamiento no ir ms all del riesgo previsto. El mdico advertir de l al paciente o a sus familiares o allegados [], Ley 23/81. Asimismo, el Decreto 3380 declara: [] Artculo 12. El mdico dejar constancia en la historia clnica del hecho de la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla. Artculo 13. Teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento mdico pueda comportar efectos adversos de carcter imprevisible, el mdico no ser responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardos de imposible o difcil previsin dentro del campo de la prctica mdica al prescribir o efectuar un tratamiento o procedimiento mdico [].

La autopsia clnica hospitalaria es sumamente complicada, pues el patlogo debe tener conocimiento completo de la historia clnica, formacin cientfica profunda, habilidad para encontrar las causas de la enfermedad y estructuracin profesional suficiente para poder explicar las causas de la muerte. Los resultados de la autopsia deben incluirse en casos de fallecimiento hospitalario.

Resumen de historia
Debe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad de los eventos en su totalidad. De su estructura depende la credibilidad del acto mdico ante los pacientes y de los profesionales de la salud ante la sociedad.

Conclusiones
La historia clnica es el documento mdico por excelencia. Gran cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades de medicina transcurre alrededor del diseo de una buena historia clnica de quienes se encuentran bajo su cuidado. Las implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente mdico-legal, en un momento en que el ejercicio mdico se ha tornado complicado, presionado y, en muchos aspectos, verdaderamente angustioso. La elaboracin de una buena historia clnica es indispensable para los mdicos de cualquier nivel jerrquico.

Documentos especiales
Hacen referencia a eventos poco frecuentes de la relacin entre mdico y paciente, e incluyen, entre otros: abandono del tratamiento, abandono del hospital, algunas quejas especiales, autorizacin de donaciones, autorizacin de abandono de procedimientos en caso de enfermedad terminal, etc.

Autopsia
La auditora mdica ms implacable es el Departamento de Anatoma Patolgica que, esencialmente, evala el error y el actuar mdico.

Referencias
Guzmn F. Cambiar el ejercicio de la profesin mdica? Prensa Mdico-Quirrgica. 1994;1:3-8. Guzmn F. La responsabilidad civil del mdico. Rev Colomb Cir. 1994;9:207-14. Guzmn F, Gonzlez N, Lpez C. La historia clnica. En: Guzmn F, Franco E, Roselli D, editores.De la responsabilidad civil mdica. Biblioteca Jurdica Dike. Medelln: Ediciones Rosaristas; 1995. p. 182-91. Guzmn F. La historia clnica: elemento fundamental del acto mdico. Revista Colombiana de Ciruga Plstica. 1999;5:115-25. Guzmn F. La historia clnica: elemento fundamental del acto mdico. Heraldo Mdico. 1999;226:33-52.

Correspondencia: Fernando Guzmn, MD Correo electrnico: ferguzmancol@gmail.com Bogot, D.C., Colombia.

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