VESCULA Y VA BILIAR. ANATOMA. Va biliar extrahepatica. Anatoma normal.

La va biliar extrahepatica se compone de: La bifurcacin de los conductos hepticos derecho e izquierdo. El conducto heptico comn. El coldoco. El conducto cstico. La vescula biliar.

Conducto heptico izquierdo: Esta formado por los conductos que drenan los segmentos hepticos II, III y IV. Sigue un trayecto horizontal por la base del IV segmento y tiene un recorrido extraheptico de 2 cm o ms. Conducto heptico derecho: Esta formado por los conductos hepticos posterior derecho (segmento VI y VII) y el anterior derecho (segmento V y VIII) Tiene un recorrido extraheptico corto. El conducto heptico suele bifurcarse fuera del hgado delante de la bifurcacin de la vena porta. Conducto heptico comn: Es anterior al ligamento hepato-duodenal y se une al conducto cstico para formar el coldoco. Coldoco: Se extiende desde la confluencia del cstico con el conducto heptico comn hasta la parte inferior de la ampolla de Vater, por donde desemboca en el duodeno. La longitud del coldoco vara entre 5-9 cm dependiendo de su punto de unin con el cstico. El coldoco se divide en 3 segmentos: Supraduodenal. Retroduodenal. Intrapancreatico.

La porcin distal del coldoco y el conducto pancretico tienen 3 formas de llegar al duodeno. Unin por fuera de la pared duodenal, originando un conducto comn largo Unin dentro de la pared duodenal, originando un conducto comn corto. Sin unin, originando dos orificios de desembocadura independiente.

Vescula biliar: Es una bolsa piriforme que se continua con el heptico comn y el coldoco a travs del cstico. Se aloja en la cara inferior del hgado envuelta en parte por una capa de peritoneo Se divide anatmicamente en: Fondo. Cuerpo. Infundbulo Cuello.

El cuello vesicular y el cstico contienen pliegues de mucosa con orientacin espiral (Vlvulas de Heister) La longitud del cstico vara entre 1 y 4 cm y suele unirse al heptico comn en ngulo agudo

Variaciones anatmicas comunes. Variaciones en la confluencia de los conductos hepticos derecho e izquierdo. A) Anatoma normal 57%.

B) Confluencia del conducto heptico posterior derecho con el heptico comn 12%.

C) Fusin del conducto heptico anterior derecho con el heptico comn distal a la unin entre el conducto heptico posterior derecho y el heptico comn 16%.

Variaciones de la confluencia del conducto cstico con el heptico comn. A) Anatoma normal, unin en ngulo agudo B) El cstico puede discurrir paralelo al heptico comn y luego unirse en la cara derecha para dar el coldoco. C) El cstico puede trazar un recorrido anterior o posterior al conducto heptico comn para luego retornar a modo de espiral y unirse por la cara izquierda del heptico comn para dar el coldoco. D) El cstico puede fusionarse con el conducto heptico derecho o el conducto heptico derecho segmentario (Anterior o posterior). E) Se puede observar adems un conducto heptico accesorio (colecistohepatico) que entra a la vescula biliar a travs de la fosa cstica.

Variaciones anatmicas de la vescula biliar. Son raras y menos comunes que las variaciones en la va biliar. A) Agenesia de vescula biliar (200 casos publicados) B) Duplicacin de vescula biliar (1/4000 RN): dos vesculas por separado, cada una con conducto cstico independiente. C) Vescula bilobulada Anatoma vascular. La vescula biliar esta irrigada por la arteria cstica que suele ser rama nica de la arteria heptica derecha. Variaciones del origen de la arteria cstica son: Origen en la arteria heptica izquierda. Origen en la arteria heptica comn. Origen en la arteria gastroduodenal. Origen en la arteria mesentrica superior.

La arteria cstica suele discurrir paralela y medial al conducto cstico y antes de ingresar a la vescula se divide en las ramas superficial y profunda El triangulo de Calot esta formado por el borde heptico, el borde vesicular y el cstico, y en su interior se encuentra habitualmente la arteria cstica. La irrigacin de la va biliar extrahepatica se origina: Distalmente en las arterias gastroduodenal, retroduodenal y pancreatoduodenal posterosuperior. Proximalmente en la arteria heptica derecha y la arteria cstica.

Estas arterias irrigan el heptico comn y el coldoco a travs de ramas paralelas en las posiciones horarias 3 y 9.

FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGIA. Fisiologa biliar. Conductos biliares. A lo largo de su paso por los conductillos hepticos y conductos hepticos la bilis de los canalculos se modifica por la absorcin y secrecin de agua y electrolitos. La secretina aumenta el flujo biliar fomentando la secrecin activa por parte de conductos y conductillos biliares de un jugo rico en cloruro. La secrecin tambien es estimulada por la CCK y gastrina. Vescula biliar. Las principales funciones de la vescula son: Almacenar la bilis Concentrar la bilis.

Principalmente durante el ayuno y liberarla despus de las comidas al duodeno. La capacidad habitual de la vescula es de 40-50 ml. Se producen 600 ml de bilis cada da. La bilis suele concentrarse 5 a 10 veces mediante la absorcin de agua y electrolitos. El transporte activo de NaCl en el epitelio vesicular es la fuerza motriz que concentra la bilis. El agua se absorbe de forma pasiva. La concentracin de la bilis influye en la solubilidad de 2 componentes esenciales de los clculos, el calcio y el colesterol. Aunque el epitelio vesicular absorbe el calcio, no lo hace con la misma eficacia que con el sodio y el agua lo que origina un aumento relativo en la concentracin de calcio en la bilis. A medida que se concentra la bilis se producen cambios en la capacidad de solubilizar el colesterol. La solubilidad se eleva en la fraccin micelar, pero la estabilidad de las vesculas de fosfolpido y colesterol disminuye mucho. Como la precipitacin del colesterol obedece a mecanismos vesiculares ms que a micelares, el efecto neto de la concentracin de la bilis es una mayor tendencia a la nucleacin del colesterol.

El epitelio de la vescula biliar secreta 2 productos al lumen: Glucoproteinas. Hidrogeniones.

Las glucoproteinas se secretan principalmente en las glndulas del cuello y conducto cstico. Este forma una interfase entre el epitelio y la bilis. Protegindolo de las sales biliares. La secrecin de hidrogeniones reduce el pH de la bilis, esta acidificacin de la bilis fomenta la solubilidad del calcio. El pH se reduce de 7,5-7,8 hasta 7,1-7,3. Motilidad biliar. Vescula biliar La contraccin tnica del esfnter de la ampolla de vater mantiene una presin constante dentro del coldoco (10-15 mmHg) y facilita el llenado de la vescula. Esto se interrumpe por episodios de vaciamiento parcial de la vescula biliar (10-15 % del contenido). Esto se coordina con la fase III del CMM. Mediado en parte por la motilina. La liberacin postprandial del contenido vesicular requiere la coordinacin de la contraccin vesicular y la relajacin del esfnter de Oddi. La CCK representa el mayor estimulo para el vaciamiento de la vescula. La vescula vaca el 50-70% de su contenido en 30-40 minutos tras un estimulo alimentario. Se vuelve a llenar lentamente en 60-90 minutos. Los defectos de la motilidad de la vescula biliar incrementan el tiempo de permanencia de la bilis en la vescula (estasis) propiciando la litiasis. Esfnter de Oddi Es una estructura compleja que acta de forma independiente a la musculatura duodenal. Genera una zona de alta presin entre el coldoco y el duodeno. Sus funciones son: Regula el flujo de bilis y jugo pancretico al duodeno Evita la regurgitacin del contenido duodenal al rbol biliar Deriva la bilis hacia la vescula.

La presin esfinteriana se reduce en respuesta a las comidas, esto es mediado por la CCK. 8

El reflejo colecistoesfinteriano es el reflejo que permite que el esfnter de Oddi se relaje ante la contraccin de la vescula biliar. Bacteriologa. La bilis de los conductos y vescula biliar se encuentra normalmente estriles si no hay clculos u otras lesiones. La bacteribilia aumenta en presencia de clculos u obstruccin de la va biliar. La positividad del cultivo biliar depende de varios factores: Gravedad Tipo de enfermedad biliar. Edad del paciente.

Porcentajes de bacteribilia. Clculos biliares sintomticos y colecistitis crnica Colecistitis aguda Colecistitis crnica Colelitiasis + coldocolitiasis Colelitiasis + coldocolitiasis + colangitis 11-30% 46%. 22%. 58%. 94%.

Todos los pacientes con postcolecistectomia con coldocolitiasis residual tienen bacteribilia. - Calculo biliar sintomtico en > 60 aos - Calculo biliar sintomtico en < 60 aos 45% 16%

En los pacientes con colangitis de causa benigna el porcentaje de bacteribilia es menor que en los de causa maligna. Por lo tanto la presencia de bacteribilia depende de la presencia litiasis, la inflamacin aguda de la vescula, la edad sobre 60 aos y la etiologia de la obstruccin. Los grmenes predominantes en colelitiasis sintomtica, colecistitis aguda y colangitis son los aerobios gram negativo. E. Coli Klebsiella spp.

En causas malignas el porcentaje de Klebsiella es mayor que el de E. coli (72% v/s 35%), en cambio en las benignas la predominante es la E. coli (43% v/s 31%).

Sin embargo cada vez se asilan con mayor frecuencia agentes resistentes de Pseudomonas y enterobacterias, sobre todo en pacientes con obstruccin maligna y tratamiento antibiotico previo. Otros grmenes aerobios gram positivos aislados son el enterococos y estreptococos viridans Anaerobios aislados son Bacteroides spp y Clostridium spp en el 10-13% Especies de Candida se aslan en pacientes en estado crtico principalmente. En la mayora de los casos de colelitiasis sintomtica, colecistitis aguda, coldocolitiasis sin colangitis se asla un nico microorganismo. Las infecciones polimicrobianas se aslan ms en pacientes con colangitis. Ante el fracaso teraputico se debe sospechar candida, bacterias multiresistentes y en la presencia de ms de 2 bacterias. La principal va de colonizacin es la ascendente. Seleccin de antibiticos. La mayora de los pacientes que se somete a ciruga o algn procedimiento programado de la va biliar requiere de profilaxis antibitica. Profilaxis antibitica en diferentes intervenciones. Colecistectomia abierta Colecistectomia VLP - Bajo riesgo - Alto riesgo Alto riesgo: o Anciano o Colecistitis aguda reciente. o Ictericia. o Aumento de riesgo a conversin. Otras cirugas abiertas sobre la va biliar. Piperacilina-tazobactam. Ampicilina-sulbactam. Ticarcilina-acido clavulanico. Ciprofloxacino + metronidazol. Sin profilaxis Cefazolina 1-2 gramos cefazolina 1-2 g dosis nica

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Cefoperazona. Cefotetan. Cefotaxina. Ceftriaxona. ERCP. - Bajo riesgo - Alto riesgo o drenaje biliar percutaneo Sin profilaxis. dem al anterior

Alto riesgo: Obstruccin biliar y alto riesgo de endocarditis infecciosa.

Antibiticos de uso teraputico. Colecistitis aguda: Cefotetana. Cefoxitina. Ceftizoxima. Ciprofloxacino-metronidazol. Piperacilina-tazobactam. Ticarcilina-acido clavulanico. Ampicilina-sulbactam. Ciprofloxacino-metronidazol. Imipenem-cilastatina. Meropenem Cefepima.

Colangitis aguda:

El riesgo de infeccin se correlaciona con la presencia de bacteribilia. La incidencia de IHO en pacientes sometidos a colecistectomia VLP por colecistitis crnica es del 1%.

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Ictericia obstructiva. Las cifras normales de bilirrubina total oscilan entre 0,5 y 1,3 mg/dl. Cuando superan los 2 mg/dl se manifiesta clnicamente. Uno de los primeros cambios que notan los pacientes es la coluria. La bilirrubina es el resultado normal de la descomposicin de la hemoglobina de los eritrocitos senescentes en el SRE. La BI (no conjugada) insoluble. Se transporta hacia el hgado unida a la albmina. Se transporta al hepatocito a travs de la membrana del sinusoide heptico, luego la enzima uridina difosfato glucoroniltransferasa conjuga la bilirrubina no conjugada con acido glucoronico para dar formas conjugadas hidrosolubles. Monoglucoronido de bilirrubina. Diglucoronido de bilirrubina.

La bilirrubina conjugada se secreta activamente al canalculo biliar. La bilirrubina conjugada se transforma en urobilinogeno en el ileon terminal y colon. 10-20 % del urobilinogeno se reabsorbe por el sistema portal. o Luego se vuelve a secretar o se elimina por los riones.

Estudio diagnostico. Los trastornos que provocan ictericia pueden dividirse en 1) Trastornos que causan ictericia mdica. a. Hiperproduccin b. Disminucin del transporte o conjugacin. c. Anomalas en la excrecin de bilirrubina 2) Trastornos que causan ictericia quirrgica. a. Obstruccin de la va biliar

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Anomala en el metabolismo de la bilirrubina Hiperproduccin.

Bilirrubina predominante No conjugada

Ejemplos. - Transfusiones mltiples - Reaccin transfusional. - Sepsis. - Quemaduras. - Hemoglobinopatias congnitas. - Hemlisis - Enfermedad de Gilbert. - Sndrome de Crigler-Najjar. - Ictericia neonatal. - Hepatitis vrica. - Inhibicin por frmacos. - Sepsis. - Sindrome de Dubin-Johnson. - Sindrome de Rotor. - Cirrosis. - Amiloidosis. - Cncer. - Hepatitis (vrica, OH, toxica) - Embarazo. - Coledocolitiasis. - Estenosis benigna. - Cncer periampular. - Colangiocarcinoma. - Pancreatitis crnica. - CEP.

Alteracin de la captacin o conjugacin de los hepatocitos

No conjugada.

Alteraciones en el transporte y excrecin

Conjugada

Obstruccin biliar.

Conjugada

Sd: Crigler Najjar: Forma de ictericia familiar causada por dficit congnito de UDP-GT. Existen dos tipos I y II. Tipo I: AR, mutacin homocigoto, actividad de UDP-GT nula. o Ictericia neonatal severa > 20 mg/dl de BI. o Quernicterus muerte. o Tratamiento de sostn = Fototerapia y plasmaferesis. o Tratamiento definitivo TOS. Tipo II: Sndrome de Arias, mutacin de ambos alelos, uno con actividad mnima. o Ictericia oscilante entre 6 y 20 mg/dl (ante estresores) o Rara vez Kernicterus. o Predomina forma monoglucoronizada de bilirrubina en duodeno. o Tratamiento con inductor enzimtico (fenobarbital) o fototerapia. 13

Enfermedad de Gilbert: Mutacin de gen promotor de UDP-GT, disminuye actividad enzimtica en 30 a 50% Ictericia leve de 2-4 mg/dl (aumenta con estresores) La mayora asintomtico Predominio de forma diglucoronizada, pero monoglucoronizada. No requiere tratamiento.

aumento

de

la

forma

Sndrome de Dubin-Johnson: AR, causa mutacin de protena transportadores de aniones orgnicos a travs de la membrana canalicular del hepatocito Ligera ictericia fluctuante 2-5 mg/dl a base de conjugada. Se acumulan pigmentos en el hgado (degradacin de la adrenalina) Biopsia (+) Buen pronostico, evitar estrgenos.

Sndrome de Rotor: AR, defecto en el almacenamiento heptico de la bilirrubina por dficit de alguna protena de transporte intracelulular. Hiperbilirrubinemia fluctuante a base de conjugada Pronostico excelente y no necesita tratamiento.

En la evaluacin de un paciente con ictericia se deben explorar, anamnesis, examen fsico, pruebas hepticas, estudios de imagen. La elevacin de las fosfatasas alcalinas es el marcador ms sensible de obstruccin de la va biliar extrahepatica y puede preceder a la elevacin de la bilirrubina. Los estudios de imagen en un paciente con ictericia tienen 3 objetivos: Confirmacin de la obstruccin biliar mediante la observacin de dilatacin de la va biliar extra o intra heptica o ambas. Identificacin del lugar y causa de obstruccin Seleccin de la modalidad ms idnea para tratar la ictericia.

Ecografa abdominal. Constituye el estudio inicial Puede mostrar: o Dilatacin de los conductos biliares extrahepaticos (> 10 mm), intrahepaticos (> 4 mm) tiene una sensibilidad del 90%.

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o Identificacin de la colelitiasis (S 95%) o Identificacin de masas hepticas o pancreticas.

TAC abdomen y pelvis. Es muy sensible para detectar la dilatacin de la va biliar. Es menos sensible que la ecografa para detectar la colelitiasis. Es ms exacta que la ecografa para detectar la causa y el lugar de obstruccin. Constituye el estudio inicial ms adecuado ante la sospecha de ictericia obstructiva de causa maligna.

Colangiografia RNM. Proporciona detalles anatmicos exquisitos y es incruenta.

ERCP y Colangiografia transhepatica percutanea. Son tcnicas invasivas Complicaciones del 2-5 % Otorgan posibilidad de realizar mtodos teraputicos. ERCP: Ayuda sobre todo en tumores periampulares y coldocolitiasis. CTHP: Tcnica preferida para pacientes con obstruccin proximal.

Tratamiento endoscopico: Algunos trastornos causantes de ictericia pueden tratarse mediante la ERCP. - Retiro de clculos del coldoco post esfinterotoma (exito 85-90%) - Dilatacin de estenosis malignas de la porcin media o distal del coldoco mediante la colocacin de prtesis. Tratamiento percutaneo. Este abordaje se prefiere en las lesiones proximales de la va biliar, proximal a la bifurcacin de los hepticos.

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Factores de riesgo quirrgico en paciente con ictericia obstructiva. Antes de escoger el mejor tratamiento hay que evaluar los trastornos mdicos del paciente. Esto se logra con el estudio preoperatorio. Alteraciones especficas son: Heptica. Pancretica. Trastornos de la barrera gastrointestinal. Alteraciones inmunitarias. Trastornos de la coagulacin. Trastornos en la cicatrizacin de las heridas.

Los siguientes factores han demostrado aumentar la morbimortalidad perioperatoria en pacientes con ictericia obstructiva. Desnutricin proteica. Sepsis (colangitis) Insuficiencia renal.

Drenaje biliar preoperatorio. El alivio preoperatorio de la ictericia se han propuesto como mtodos para reducir el riesgo quirrgico en los pacientes ictericos. Sin embargo en diversos estudios controlados randomizados no se ha demostrado que este acto disminuya la morbimortalidad de los pacientes con ictericia obstructiva. Incluso hay metaanalisis que demuestran aumento de las complicaciones generales sin proporcionar ninguna ventaja. Aunque el drenaje biliar preoperatorio no debe utilizarse sistemticamente ante un paciente con ictericia SI AYUDA A DETERMINADOS PACIENTES CUIDADOSAMENTE ELEGIDOS con: Desnutricin avanzada. Sepsis de origen biliar.

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ICTERICIA Anamnesis Examen fsico Laboratorio.

Hiperbilirrubinemia indirecta

Hiperbilirrubinemia directa o combinada

Evaluacin de hemlisis

Sospecha de enfermedad extrahepatica

Sospecha de enfermedad intrahepatica Cribado de hepatitis

Sospecha de coldocolitiasis ecografa Conductos Normales CRNM Conductos dilatados

Sospecha de obstruccin maligna TAC Masa o cond. dilatados

normal

ERCP Terapeutica ERCP o CTHP

NORMAL

coledocolitiasis

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COLELITIASIS. Patogenia de los clculos biliares. La bilis facilita la absorcin intestinal de lpidos y de vitaminas liposolubles. Adems constituye la va de excrecin de solutos orgnicos como la bilirrubina y el colesterol. Los principales solutos orgnicos que componen la bilis son: Sales biliares Bilirrubina Colesterol. Fosfolipidos.

Las sales biliares solubilizan los lpidos y facilitan su absorcin. Los fosfolipidos se sintetizan en el hgado con las sales biliares. El soluto final ms importante de la bilis es el colesterol, que tambien se produce en el hgado. La alimentacin contribuye en pequea cantidad. El colesterol es poco polar y no se solubiliza en agua y tampoco en la bilis. El volumen de bilis secretado por el hgado diariamente varia entre 500-1000 ml. Los clculos biliares se deben a la incapacidad para mantener solubilizados algunos solutos biliares, sobre todo el colesterol y las sales de calcio. Los clculos se clasifican segn su contenido de colesterol o de pigmento. Los clculos pigmentarios pueden ser negros o pardos. Los clculos de colesterol puro son raros 10%. La mayora de los clculos de colesterol contienen sales de calcio en su interior, del 70-80 % de los clculos biliares se componen de colesterol. Los clculos pigmentarios negros dan cuenta del 20-30% restante.

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La arenilla o barro biliar es un precipitado biliar que contribuye a la patogenia de la colelitiasis. Se trata de una mezcla de cristales de colesterol, granos de bilirrubinato de calcio y una matriz gelatinosa de mucina. Se encuentra. Ayuno prolongado. Uso extenso de NPT.

Esta probablemente es el nucleador de los clculos de colesterol. Clculos biliares de colesterol Patogenia multifactorial, abarca 3 etapas en esencia. 1) Sobresaturacin de colesterol en la bilis. 2) Nucleacin de los cristales. 3) Crecimiento del clculo. La clave para mantener solubilizado el colesterol es la formacin de: - Micelios (complejo entre sales biliares, fosfolipidos y colesterol) - Vesculas de colesterol y fosfolipido La solubilidad del colesterol depende de la concentracin relativa de sales biliares, colesterol y fosfolipidos. A modo general una relacin no litogenica la componen un bajo porcentaje de colesterol, alto de fosfolipidos (lecitina) y alto de sales biliares. Zona micelar: Colesterol totalmente soluble. Las alteraciones en estas concentraciones relativas provocan precipitacin de cristales de colesterol. La sobresaturacin de colesterol se ve en varios pacientes que NO poseen clculos, por lo que la sobresaturacin de colesterol constituye un estado en el cual se pueden o no formar clculos, esto va a depender de factores que activen o supriman la nucleacin. Nuclecin: Proceso mediante el cual se forma y conglomeran los cristales de colesterol monohidratado. Existe un transporte neto de colesterol y fosfolipidos desde las vesculas a los micelios, los fosfolipidos se transfieren con ms eficiencia que el colesterol por lo que las vesiculas remanentes se enriquecen de colesterol, estas vesculas con abundante colesterol se agregan en forma de vesculas multilaminares que precipitan en forma de cristales de colesterol monohidratado. Entonces:

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Fosfolipido y colesterol desde vesculas a micelios. Vesculas con mayor contenido de colesterol. Agregacin de las vesculas (laminar). Precipitacin de cristales de colesterol monohidratado.

Existen factores que favorecen la nucleacin. Glucoproteinas de la mucina. Transferrina. Inmunoglobulinas.

Para que los clculos de colesterol provoquen sntomas deben crecer hasta un tamao con el cual provoquen lesin mecnica del epitelio vesicular o una obstruccin a la salida de la bilis. Pueden crecer de 2 maneras: Deposito de nuevo precipitado en la interfaz bilis-calculo. Fusin de 2 clculos.

La estasia de la bilis fomenta la formacin de los clculos. Estados de estasis son: Ayuno prolongado. NPT. Vagotoma. Tumores productores de somatostatina. Tratamiento con somatostatina.

Clculos pigmentarios. La precipitacin de los siguientes aniones (bilirrubina, carbonato, fosfato, palmitato) con el calcio forma sales de calcio insoluble que sirven de nido para la formacin de clculos de colesterol. Adems el bilirrubinato de calcio y el palmitato de calcio son componentes fundamentales de los clculos pigmentarios. Los clculos pigmentarios se clasifican como negros o pardos. Los clculos negros son alquitranados y se acompaan a menudo de estados hemolticos o cirrosis. La hemlisis aumenta la bilirrubina indirecta. Estos clculos se encuentran en bilis estril y se encuentran casi exclusivamente en vescula.

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Los clculos pardos tienen una estructura frrea y suelen encontrarse en los conductos biliares y predominan en los asiticos Estos contienen casi siempre ms colesterol y palmitato de calcio y se dan como clculos primarios del coldoco en occidentales con alteracin de la motilidad biliar e infeccin bacteriana asociada.

Evolucin natural de la colelitiasis. La colelitiasis puede ser asintomatica o complicarse con: Clico biliar. Colecistitis aguda. Coldocolitiasis con o sin colangitis. Pancreatitis por colelitiasis. leo biliar. Carcinoma de vescula. Hidrops vesicular. Empiema vesicular. Plastrn vesicular.

La incidencia de colelitiasis es mayor en el sexo femenino y aumenta con la edad en ambos sexos. Existen factores dietarios y frmacos que aumentan o disminuyen el riesgo de colelitiasis sintomtica. Del 1-2% de los sujetos con colelitiasis asintomatica experimentaran sntomas, complicaciones de la colelitiasis o requerir colecistectomia en un ao. 2/3 de los pacientes con coldocolitiasis asintomatica se mantendrn asintomticos por 20 aos. Mientras ms tiempo permanezcan silentes los clculos, menor posibilidad existe de que experimenten sntomas. Los pacientes con clicos biliares tienen ms riesgo de padecer una complicacin o necesitar una colecistetomia que los asintomtico. Del 1-3% de los pacientes con clicos biliares leves experimentan cada ao complicaciones relacionadas con la colelitiasis y al menos 6-8% requerirn colecistectomia al ao. Estos porcentajes aumentan segn la intensidad o recidiva de los clicos biliares. El 70% de los pacientes con episodios mantenidos de clico biliar sufren episodios repetidos en menos de un ao. 21

Sobre el 90 % de los carcinomas de vescula se presentan en vesculas calculosas. Por el contrario la incidencia de carcinoma de vescula en pacientes con colelitiasis es del 5% como promedio.

Diagnostico de la enfermedad vesicular. Radiografa abdomen simple. Suele constituir examen inicial de paciente con dolor abdominal agudo. Rendimiento diagnostico en enfermedad biliar es bajo. Solo el 10-15% de los clculos tienen suficiente calcio como para verse en la radiografa. Rara vez aporta informacin til como aerobilia y vescula calcificada. Es til para descartar otras causas de dolor abdominal agudo. Ecografa. Es la tcnica preferida para documentar los clculos biliares y ayuda muchsimo para reconocer los clculos biliares y la dilatacin de la va biliar. Caracteristicas de los clculos son la sombra acstica y la ausencia de la reflexin de la onda acstica detrs del clculo. Adems estos cambian de posicin con los movimientos del paciente. Con estas caracteristicas la exactitud es cercana al 100%. La tasa de falsos negativos es del 5% y se debe a factores como. Clculos pequeos. Falta de bilis alrededor del clculo. Calculo impactado en el cstico. leo

Gamagrafia biliar. Aporta informacin anatmica y funcional. Se utilizan anlogos del acido aminodiacetico marcado con tecnecio 99 que se excreta por la va biliar al poco tiempo de su inyeccin. Al cabo de 1 hora deben ser captados por el hgado, vescula, va biliar y duodeno. Una captacin lenta por el hgado indica una alteracin parenquimatosa.

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La falta de la visualizacin de la vescula (vescula excluida) con visualizacin del coldoco y duodeno deben hacer pensar en la obstruccin del cstico. El llenado de la vescula y coldoco con llenado tardo del duodeno seala obstruccin del coldoco a nivel de la ampolla. La principal indicacin de la gamagrafia biliar es el diagnostico de la colecistitis aguda. La S y E de la gamagrafia en la colecistitis aguda se acerca al 95%. TAC de abdomen y pelvis. Ayuda a estudiar ms los canceres de vescula ms que la litiasis. Sin embargo los clculos calcificados se reconocen en la mitad de los pacientes. Es una prueba sensible para la colecistitis aguda.

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COLECISTITIS LITIASICA CRNICA. Patogenia. El termino colecistitis crnica implica un proceso inflamatorio continuo o recidivante de la vescula. En la mayora de los casos (>90%) el factor causal son los clculos biliares que producen episodios recurrentes de obstruccin del cstico manifestada por clicos biliares. Con el paso del tiempo estos episodios se siguen de cicatrizacin y disfuncin vesicular. Desde el punto de vista histopatolgico la colecistitis crnica se caracteriza por: Aumento de la fibrosis subepitelial y subserosa con infiltracin de mononucleares.

Manifestaciones clnicas. El sntoma principal asociado a la colecistitis crnica o a la colelitiasis sintomtica es el dolor. El trmino clico biliar es impreciso ya que este patrn (clico) se da muy poco. La obstruccin del conducto cstico ocasiona un aumento progresivo de la tensin en la pared de la vescula que ocasiona un dolor constante en la mayora de los pacientes. Este dolor se localiza en HD o epigastrio o ambos. Suele irradiarse a la parte superior derecha del dorso, escapula derecha o la regio interescapular. La intensidad a menudo es tal que en el primer episodio se solicita atencin inmediata. Clsicamente ocurre despus de una comida grasa (50%) y adems ocurre en ms de una hora despus de comer. El dolor de los dems pacientes no guarda relacin con las comidas y suele comenzar en la noche, despertando al paciente. La duracin caracterstica del dolor oscila entre 1-5 horas, es raro que dure ms de 24 horas y casi nunca ms de una hora. Cuando el dolor dura ms de 24 horas se debe pensar en colecistitis aguda.

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Con frecuencia la frecuencia es ms que semanal. El 60-70% tiene nauseas o vmitos. El 50% presenta sensacin de plenitud postprandial y eructos. La fiebre y la ictericia son poco comunes en el clico biliar simple. La exploracin fsica es normal en la colecistitis crnica, sobre todo si no hay dolor. Durante el episodio de clico se aprecia dolor leve a la palpacin del HD. Los valores de bilirrubina, transaminasas, FA son casi siempre normales en las colelitiasis no complicadas Diagnostico. El diagnostico de la colecistitis crnica o la colelitiasis sintomtica exige 2 elementos: Dolor abdominal compatible con clico biliar. Presencia de clculos biliares en la ecografa.

Los diagnsticos diferenciales que deben incluirse son: RGEP. Enfermedad ulcerosa pptica. Pancreatitis aguda. SII.

La ecografa es muy sensible 95-98%. Tratamiento. El tratamiento de eleccin para los pacientes con colecistitis crnica o colelitiasis sintomtica es la colecistectomia VLP programada. La tasa de mortalidad es del 0,1 % y la causa es la complicacin cardiovascular. La complicacin ms importante de la colecistectomia VLP es la lesin de la va biliar. En conjunto las complicaciones afectan a menos del 10% de los pacientes (???) < 5% de las colecistectomias VLP por colecistitis crnica requieren una conversin. Despus de la ciruga ms del 90% queda asintomtico en caso de cuadro clsico.

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COLECISTOSIS HIPERPLASICA. Se caracteriza por la proliferacin de elementos de tejido normal. Las 2 lesiones ms comunes son Colesterolosis. Adenomiomatosis.

La colesterolosis hay evidencia de depsitos de colesterol en las clulas epiteliales de la lamina propia. La bilis tiene una cantidad mucho mayor de colesterol. Es un trastorno ocasionado por alguna alteracin en el transporte del colesterol en el epitelio de la vescula. El depsito de colesterol en la pared da lugar al aspecto de fresa. La adenomiomatosis se caracteriza por la hiperplasia del msculo y de la mucosa de la vescula. La degeneracin maligna es poco habitual. No esta claro si estos trastornos pueden o no generar sntomas. Estos pacientes deben someterse a colecistectomia solo si los sntomas lo justifican HIDROPS VESICULAR. Se desarrolla cuando el calculo se impacta en el cstico o en el cuello de la vescula, en este caso la bilis se reabsorbe, la vescula se distiende y llena de material mucinoso Generalmente la vescula es palpable y dolorosa. El clculo impactado puede inflamar el coldoco y causar ictericia leve. La hidropesa vesicular puede persistir sin complicaciones pero casi siempre esta indicada la colecistectomia precoz para evitar las complicaciones como: Empiema vesicular. Perforacin vesicular.

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COLECISTITIS LITIASICA AGUDA. Fisiopatologa. Del 90 95 % de las colecistitis agudas se correlacionan con clculos biliares. La obstruccin del cstico por un calculo determina el clico biliar (primera etapa de la colecistitis aguda), si el conducto cstico permanece obstruido la vescula se distiende y la pared se inflama y edematiza. En los casos ms graves (5-18%) este proceso se sigue de isquemia y necrosis de la pared. En general el clculo se desplaza y el cuadro cede poco a poco. El 50% de los pacientes con colecistitis aguda no complicada tiene bacteribilia. Si la colecistitis es ms intensa puede haber sepsis. Manifestaciones clnicas. El dolor en el HD representa el sntoma ms frecuente en los pacientes con colecistitis aguda. El dolor puede parecerse a los episodios previos de clico biliar, pero es ms persistente (das v/s horas). Otros sntomas frecuentes son las nauseas, vmitos y fiebre. En el examen fsico hay dolor localizado a la palpacin y defensa en el HD los que separa este episodio del clico biliar. Adems puede detectarse una masa en el HD y el signo de Murphy (parada inspiratoria con la palpacin profunda del hipocondrio derecho). Adems suele haber leucocitosis leve 12.000-14.000 La bilirrubina > 4 mg/dl y las FA y las transaminasas pueden aumentar.

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Diagnostico. La ecografa es la tcnica ms til ante la sospecha de colecistitis aguda. Detecta la presencia o ausencia de clculos. Detecta el engrosamiento de la pared vescular (> 4 mm) Detecta lquido pericolecistico. Signo de Murphy ecogrfico.

La S es del 85% y la E de 95%. La gamagrafia es ms sensible 95% e igualmente especifica. Tratamiento. Una vez establecido el diagnostico de colecistitis aguda se debe dejar al paciente con las siguientes indicaciones. 1) Rgimen cero. 2) Antibiticos parenterales. 3) Analgesia parenteral. a. AINES (< PG < Mucina < presin sobre pared < dolor) b. METAMIZOL 4) Colecistectomia VLP temprana (antes de la 48 horas) Las tasas de morbilidad, estancia hospitalaria y tiempo de retorno laboral son menores que con la colecistectomia VLP. Las tasas de mortalidad son iguales a las de la colecistectomia abierta. La tasa de conversin de VLP a abierta en la colecistectomia abierta es del 4-35%. El momento ms oportuno se ha investigado y se ha llegado a la conclusin de que lo mejor es la intervencin laparoscpica temprana < 48 horas por. Sin cambios en las tasas de conversin. Sin diferencias en las complicaciones. Menor estancia hospitalaria. Menor costo.

Esto en comparacin con los que se someten a colecistectomia tras 6 semanas de tratamiento medico. Factores que predicen la conversin son: Edad avanzada. Sexo masculino. Elevada ASA Obesidad. 28

Engrosamiento de la pared vesicular.

Por ello la colecistectomia VLP debe realizarse antes de las 48 horas del diagnostico de colecistitis aguda litiasica. La conversin esta indicada cuando se dificulta la visualizacin de las estructuras anatmicas (cstico principalmente)

Complicaciones de la colecistitis aguda. La colecistitis aguda puede evolucionar hacia: Empiema vesicular. Colecistitis enfisematosa. Perforacin de la vescula.

A pesar del tratamiento antibiotico. En todos estos casos la indicacin es la colecistectomia urgente. Empiema vesicular. El empiema se debe a la proliferacin bacteriana dentro de una vescula obstruida que se llena de pus. Los pacientes con empiema se encuentran: Postrados. Fiebre alta. Leucocitosis importante.

La tasa de conversin es alta en caso de empiema. Colecistitis enfisematosa. Es una infeccin secundaria a organismo anaerobios productores de gas. En estos casos se observa aire en la pared de la vescula o en su interior, tanto en la radiografa o TAC. Existe colelitiasis en el 50% de los pacientes. Se da ms en los hombres (75%) v/s mujeres (25%) y en los pacientes con DM. Se caracteriza por dolor intenso en el hipocondrio derecho y sepsis. Se perfora en el 40%

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Se acompaa de coldocolitiasis en el 9%. El tratamiento se basa en la administracin precoz de antibiticos y colecistectomia de urgencia.

Perforacin vesicular. Se da hasta en un 10 % de las colecistitis agudas y es secuela de la isquemia y gangrena de la pared vesicular. Afecta sobre todo al fondo de la vescula. La perforacin puede ser: Contenida. Hacia una vscera hueca Hacia la cavidad peritoneal

En el 50 % de los casos la perforacin esta contenida en el espacio subhepatico por el epipln, el duodeno, el hgado y la flexura heptica del colon. Formando un absceso localizado. En menor cantidad de casos la vescula se perfora hacia una vscera (duodeno o colon), estableciendo una fstula colecisto-enterica. Pocas veces se produce una perforacin libre con peritonitis. Si ocurre una perforacin de la vescula esta se manifiesta por: Aumento del dolor con la palpacin del abdomen. Aumento de la fiebre. Aumento de la leucocitosis. Dolor generalizado en caso de perforacin libre de la vescula.

El tratamiento de eleccin en los pacientes con perforacin vesicular es: Reposicin de fluidos. Antibiticos parenterales. Colecistectomia de urgencia.

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COLECISTITIS ALITIASICA AGUDA. Representa el 5-10% de las colecistitis agudas y el 1-2% de los colecistectomizados. En general sigue un curso ms fulminante que la litiasica y suele progresar a gangrena, empiema o perforaciones. De ordinario afecta a pacientes postrados, que han sufrido traumatismos, quemaduras, nutricin parenteral prolongada o ciruga mayor (no biliar) como aneurisma aortico o circulacin extracorprea. No se conoce bien la causa de la colecistitis aguda alitiasica pero siempre se han implicado factores como. Estasis biliar. Isquemia de la pared vesicular

La estasis biliar es frecuente en los pacientes crticos que no han recibido nutricin enteral lo que favorece la colonizacin bacteriana de la vescula. La isquemia explica la gran incidencia de gangrena vesicular. Los signos y sntomas son similares a los de la colecistitis aguda litiasica, pero se ven enmascaradas por los signos y sntomas de otras afecciones del paciente crtico. La ECO y la TAC tienen un rendimiento similar al de la colecistitis litiasica, pero no muestran el clculo. La colecistectomia urgente es el tratamiento idneo. La incidencia de gangrena, empiema o perforacin es mayor al 50% por lo que se realiza colecistectomia abierta. La tasa de mortalidad de la colecistitis aguda alitiasica es alta y es del 40 % en gran parte debido a la enfermedad asociada.

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DISQUINESIA BILIAR. Un grupo de pacientes que presentan sntomas de clico biliar, intolerancia a los alimentos grasos y nauseas, pero no presentan clculos en la vescula en el examen ecogrfico. En general se solicitan otras pruebas para descartar otras lesiones. El estudio generalmente incluye: TAC EDA. ERCP.

Todos salen negativos Hay que pensar en estos casos en el diagnostico de disquinesia biliar o colecistitis alitiasica crnica. La gamagrafia con CCK, Tc 99, HIDA ha ayudado a reconocer a estos pacientes. La CCK se infunde por va IV luego de llenar la vescula de Tc 99. a los 20 minutos se calcula la fraccin de eyeccin de la vescula biliar y se considera patolgica una fraccin de eyeccin < 35%. El tratamiento es la colecistectomia VLP con xito del 85-94%. La mayora de estos pacientes muestran signos histopatolgicos de colecistitis crnica.

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INDICACIONES Y TCNICAS DE LA COLECISTECTOMIA. Contraindicaciones de la colecistectomia laparoscpica. Coagulopata descontrolada. EPOC grave. ICC Imposibilidad de reconocer las estructuras anatmicas.

La tasa de conversin de la cole-VLP programada es del 5% La tasa de conversin de la cole-VLP aguda es del 30%.

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COLEDOCOLITIASIS. Los clculos en el coldoco se clasifican segn el origen y el tiempo en que se descubran en relacin con la colecistectomia. Casi todos los clculos se forman inicialmente en la vescula biliar y posteriormente migran al coldoco a travs del cstico. Estos clculos se denominan clculos secundarios. Los clculos que se originan en la va biliar se denominan clculos primarios de la va biliar. Clculos retenidos: Se descubren dentro de los dos primeros aos despus de la colecistectomia. Clculos recurrentes o de neoformacin: Son los que se descubren 2 aos posteriores a la colecistectomia. Los clculos primarios del coldoco se asocian con estasis e infeccin biliar, suelen ser del tipo pigmentario pardo y se deshacen con facilidad al manipularlos. Las causas que producen estasis biliar pueden ser: Estenosis de va biliar. Estenosis papilar. Disfuncin del esfnter de Oddi.

Como ya dijimos los cultivos son positivos en la gran mayora de los pacientes con estasis biliar, la asociacin de estasis y las glucoronidasas bacterianas facilitan la desconjugacin del diglucoronido de bilirrubina y la precipitacin de la bilirrubina en forma de sal clcica. Entonces: Glucoronidasas bacterianas. Desconjugacin del Diglucoronido de bilirrubina Formacin de bilirrubinato de calcio. Precipitacin de bilirrubinato de calcio.

Se debe corregir la causa de estasis biliar para evitar la nueva formacin de clculos. 34

Manifestaciones clnicas. Del 7-15% de los pacientes sometidos a colecistectomia tienen coldocolitiasis. Mucho de ellos tienen antecedentes de clnica y laboratorio compatible con la obstruccin biliar, sin embargo la obstruccin coledociana litiasica es pasajera por lo que la clinica y el laboratorio puede estar ausente. Del 1-2% de los pacientes sometidos a colecistectomia VLP sin CIO presentan un calculo coledociano residual. Las manifestaciones clnicas de la coldocolitiasis son. Clico biliar. Ictericia Acolia Coluria.

Adems los pacientes con coldocolitiasis y colangitis pueden presentar fiebre y escalofrios. La bilirrubina srica > 3 mg/dl, las transaminansas y las FA se elevan casi siempre en los pacientes con obstruccin biliar. Sin embargo no son sensibles ni especificas de obstruccin. La bilirrubina srica posee el VPP mximo de 28-50%. Los datos de laboratorio de hasta un tercio de los pacientes con coldocolitiasis son normales. La ecografa aporta informacin adicional sobre el diagnostico de coldocolitiasis, Si el coldoco esta dilatado > 5mm el 58% de los pacientes tiene coldocolitiasis y si no esta dilatado el 1% El 60-70 % de los clculos en el coldoco muestran sombra ecognica La colangioresonancia para coldocolitiasis tiene una S: 95% y una E: 89%. La ERCP es el gold estndar para la deteccin preoperatoria de coldocolitiasis. Ofrece la ventaja de ser teraputica. En manos expertas se logra canular y realizar la colangiografia en ms de un 90% de los pacientes. Las complicaciones de la ERCP diagnostica son: Pancreatitis Colangitis. 35

Se dan hasta en un 5% de los pacientes. La endosonografia se puede aplicar en pacientes evitando el riesgo de colangitis y pancreatitis, sin embargo tiene menor sensibilidad que la ERCP. Paciente con alto riesgo de coldocolitiasis ERCP Pacientes con riesgo intermedio de coldocolitiasis ColangioRNM. Pacientes con bajo riesgo de coldocolitiasis CIO.

Tratamiento endoscopico. El abordaje endoscopico previo a la colecistectomia es til en los pacientes con sospecha fundada de coldocolitiasis. Sobre todo si no se puede explorar laparoscpicamente el coldoco (o sea si no se puede realizar una CIO) La extraccin endoscopica de los clculos previo a la colecistectomia puede evitar la ciruga abierta. Adems si no se puede extraer endoscpicamente el clculo del coldoco por: Clculos mltiples en la vescula. Clculos intrahepticos. Grandes clculos en la vescula. Clculos impactados. Divertculos duodenales Gastrectoma previa. Estenosis del coldoco.

Esta informacin puede aprovecharse despus para la colecistectomia y se puede efectuar una exploracin abierta del coldoco o una intervencin de drenaje. Los clculos del coldoco que no se sospechan previo a la ciruga o que se detectan en la CIO pueden ser tratados endoscpicamente posterior a la colecistectomia en caso de que no se pueda realizar la exploracin laparoscpica del coldoco. La esfnterotoma y extraccin endoscopica de los clculos es de eleccin en los casos de clculos residuales. La presencia de ictericia, dolor de origen biliar y dilatacin de la va biliar obligan a sospechar de lesin del conducto o de retencin de clculos. Complicaciones de la esfnterotoma son (5-8%)

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Colangitis. Pancreatitis. Hemorragia.

La tasa de mortalidad es del 0,2-0,5%. La ERCP permite la eliminacin de todos los clculos del coldoco en el 71-75% con 1 sesin, y con varias sesiones 84-95%.

Coldocolitiasis clnica Ecografa P. hepticas. Coldoco > 5 mm + Mnimo 2 de los siguientes - BT > 1,5 mg/dl. - FA > 150 - GOT > 100 - GPT > 100

Colecistitis o Pancreatitis o Coldocolitiasis en remisin Coldoco > 5 mm + Coldoco < 5 mm +

Mnimo 2 de los siguientes - BT > 1,5 mg/dl. - FA > 150 - GOT > 100 - GPT > 100

Colangio RNM + ERCP teraputica. Colecistectomia VLP + CIO Riesgo de coldocolitiasis de 93% ERCP teraputica. Colecistectomia VLP + CIO Riesgo de coldocolitiasi s de 32% Colecistectomia VLP + CIO Riesgo de coldocolitiasi s de 4%

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Clico biliar. + Coldoco < 5 mm + - BT < 1,5 mg/dl. - FA < 150 - GOT < 100 - GPT < 100

Colecistectomia VLP

Riesgo de coldocolitiasis 1%

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Por lo tanto de lo anterior podemos concluir que: Indicaciones de CIO. 1) Clnicas. a. Cuadro clnico de coldocolitiasis. b. Antecedentes de clnica de coldocolitiasis. c. Pancreatitis. d. Colangitis. e. Ictericia. f. Coluria. g. Acolia. h. Colecistitis y minimo 2 alteraciones de laboratorio. 2) Laboratorio. a. BT > 1,5 mg/dl. b. FA > 150. c. GOT > 100 d. GPT > 100. 3) Imagenes. a. Via biliar dilatada (coledoco > 5 mm) b. Calculo en coldoco detectado por RNM. Exploracin laparoscpica del coldoco. La exploracin laparoscpica con CIO y canulacin transcstica permite la extraccin de los clculos del coldoco en el 75-95% de los casos. La morbimortalidad es similar a la de la colecistectomia aislada. La extraccin de los clculos en el coldoco en el intraoperatorio por va laparoscpica, versus la extraccin endoscopica postoperatoria, tienen tasas de complicaciones y retencin litiasica similar, sin embargo disminuye la estancia hospitalaria en el primer grupo. Exploracin abierta del coldoco. Se realiza una coledocotoma longitudinal. Se retiran los clculos (baln, cestillos, catteres) Se puede realizar coledocoscopa si se dispone de coledocoscpio. Se coloca sonda T. Se realiza una CIO de control.

La mortalidad de la exploracin abierta del coldoco es del 0-2% La morbilidad es del 8-16% La tasa de clculos retenidos con coledocoscopa es del 5%.

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SINDROME DE DOLOR POSTCOLECISTECTOMIA. Hasta un 20 % de los pacientes se queja de dolor recurrente o de otros sntomas posterior a la colecistectomia. Sin embargo la incidencia del sndrome postcolecistectomia a disminuido con la mejora en las tcnicas diagnosticas. Si se presenta dolor episdico en el HD, ictericia y fiebre poco despus de la colecistectomia se debe sospechar en. Retencin de clculo en el coldoco. Lesin de va biliar.

Un nmero reducido de pacientes sufre dolor persistente de origen biliar causado por disfuncin del esfnter de Oddi. DISFUNCIN DEL ESFNTER DE ODDI (DEO) El esfnter de Oddi es una estructura muscular compleja que rodea la porcin distal del coldoco, el conducto pancretico y la ampolla de Vater. El dolor clico biliar caracterstico y los episodios de pancreatitis aguda recidivante han sido atribuidos a un sndrome clnico mal definido denominado disfuncin del esfnter de Oddi. La disfuncin del esfnter de Oddi puede obedecer a una anomala funcional o estructural del esfnter. La fibrosis del esfnter por: Migracin de clculos biliares. Trauma endoscopico. Pancreatitis. Otros procesos inflamatorios inespecficos.

Pueden aumentar la presin esfinteriana. La presin esfinteriana se puede elevar a su vez sin que exista ninguna anomala estructural (disquinesia o espasmo del esfnter de Oddi). Suele asociarse a anomalas difusas de la funcin gastrointestinal. La DEO debe sospecharse ante un paciente con cuadro clnico caracterstico de clico biliar sin causa orgnica aparente. Aproximadamente el 1 % de los pacientes sometidos a colecistectomia presenta DEO.

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No existen pruebas sensibles ni especificas para detectar DEO. Los pacientes con DEO pueden presentar elevacin de las transaminasas o de la amilasa. Las pruebas ecogrficas de la DEO comprenden: Dilatacin del coldoco. Aumento del dimetro del coldoco como respuesta a la CCK. Aumento del dimetro del conducto pancretico en respuesta a la secretina.

El retraso en el vaciamiento del contraste del coldoco tras la ERCP tambien indica DEO. La Manometra endoscopica para valorar la presin del esfnter de Oddi. La presin basal del esfnter por sobre 40 mmHg se ha correlacionado con una respuesta satisfactoria a la ablacin del esfnter. Para tratar la DEO se emplea la esfnterotoma endoscopica y tambien la esfinteroplasta con septectoma transampular. xito del 60-80%.

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LEO BILIAR. Es una obstruccin mecnica del tubo digestivo producida por un clculo de gran tamao. Casi siempre despus de su paso a travs de un a fstula bilio-enterica espontnea. El 75% de estas fstulas aparece entre la vescula biliar y el duodeno, en menor porcentaje las fstulas se crean entre la vescula biliar y el colon o el estomago. Las fstulas bilio-entericas suelen seguir a episodios de colecistitis aguda con gangrena y perforacin de la pared vesicular hacia vsceras adyacentes. O bien a una necrosis producida por el clculo biliar impactado. El leo biliar afecta ms a los ancianos (edad promedio > 70 aos). El leo biliar afecta a menos del 1 % de los pacientes con colelitiasis. Supone hasta un 25% de las obstrucciones intestinales en los pacientes seniles sin cirugas abdominales previas ni hernias. La clnica del leo biliar es la clnica de la obstruccin intestinal. La obstruccin inicialmente puede ser intermitente (por el paso del clculo a travs del intestino) hasta que se atasca definitivamente. El 50% de esto pacientes presenta el antecedente de sntomas colelitiasicos. El lugar de la obstruccin suele coincidir con el lugar ms estrecho del ID (ileon) o del IG (Sigmoides). El tratamiento inicial del leo biliar se basa en aliviar la obstruccin. Esto se logra generalmente eliminando el clculo a travs de una enterotoma. Se deben buscar otros clculos ya que se describe un porcentaje de recurrencia del 10%. El cierre de la fstula bilio-enterica y la colecistectomia estn indicados debido a la alta frecuencia de colecistitis y colangitis recurrente en los pacientes con fstula bilio-enterica. Se ha descrito cncer de vescula en el 15% de estos pacientes. El abordaje de la fstula se diferir segn las condiciones del paciente.

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CLCULOS INTRAHEPATICOS. Los clculos intraheptico o hepato-litiasis son endmicos en el este de Asia. Rara afeccin de poblacin occidental. Se asocian con otros trastornos de la va biliar: Estenosis benignas. CEP. Quistes del coldoco Tumores de la va biliar.

Aparece en forma aislada sin ningn factor como los nombrados arriba en el 10 % de los casos. Los factores que contribuyen a la formacin de los clculos intrahepticos son: Estasis biliar. Infecciones bacterianas. Mucina biliar.

La mayora de los clculos intrahepticos son grandes, blandos, contienen cilindros bacterianos y bilirrubinato clcico. Se conocen como clculos pigmentarios pardos. Manifestaciones clnicas. La mayora de los pacientes con hepatopatia experimenta: - Colangitis - Dolor en HD - Ictericia - Prurito 67% 63%. 39% 6%

Los clculos intrahepticos se diagnostican mediante: ERCP. TAC. Colangio-RNM

Los clculos intrahepticos suelen aparecer en los 2 conductos hepticos.

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Tratamiento. El objetivo es la correccin del trastorno subyacente de la va biliar y la eliminacin de todos los clculos del rbol heptico. Lo ltimo se logra tras varias intervenciones generalmente. Por ello el acceso biliar duradero resulta imprescindible. El abordaje quirrgico comprende: Colecistectomia Reseccion de las posibles estenosis, tumores o quistes del coldoco. Coledocoscopa y extraccin de cualquier calculo intraheptico.

La continuidad bilio-enterica se reestablece a travs de una heptico-yeyunostoma en Y de Roux. Cuando existe una obstruccin biliar prolongada y atrofia segmentaria o cirrosis se debe realizar una segmentectoma. El 50 % de los pacientes requerira de otras intervenciones para tratar las estenosis persistentes o eliminar clculos. xito del 94% con este enfrentamiento.

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ENFERMEDAD BILIAR ALITIASICA BENIGNA. PLIPOS DE LA VESCULA BILIAR. Se dan entre el 3-7% de las personas sanas exploradas por ecografa y 2-12% de las piezas exploradas tras la colecistectomia. Consisten en: 1) Pseudotumores benignos a. Adenomiomatosis. b. Plipos de colesterol 2) Neoplasias benignas a. Adenomas. 3) Neoplasias malignas a. Adenocarcinomas. Plipos de colesterol: Son la lesin ms comn Suelen ser < 10 mm. Poseen aspecto ecognico pedunculado y caracterstico. Son mltiples en el 30 % de los casos.

Adenomiomatosis. Se manifiesta como plipo sesil Posee microquistes caractersticos en el ecografa. Casi siempre > 10 mm.

Adenomas y adenocarcinomas. Pueden ser sesiles o pedunculados. Casi siempre miden > 10 mm. Pueden ser difciles de separar en la ecografa si no hay invasin transmural.

Los factores asociados con neoplasias malignas son: 1) 2) 3) 4) Edad mayor de 60 aos. Coexistencia de clculos biliares. Aumento confirmado del tamao. Tamao superior a 10 mm.

La ecografa endoscopica probablemente sea ms sensible que la abdominal para separar las distintas lesiones polipoideas de la vescula.

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Indicaciones de colecistectomia VLP son: 1) Lesiones polipoides sintomticas. 2) Lesiones asintomticas + 1 de los factores de riesgo enunciados previamente. Se pueden observar los plipos en caso de: Plipo asintomtico en < 60 aos, < 10 mm y que no crece en los controles ecograficos no manifiesta signos ecograficos de neoplasia maligna.

ESTENOSIS BENIGNA Y LESIN DE LA VA BILIAR. La estenosis benigna de la va biliar se asocia con una multitud de trastornos: Pancreatitis crnica. CEP. Colangitis aguda. Diversas enfermedades autoinmunes. Traumatismo abdominal contuso o perforante.

Sin embargo la mayora de las estenosis benignas son secundarias a la iatrognica en la colecistectomia VLP. La mayora de las lesiones se reconoce en el quirfano o durante el postoperatorio inicial. Si no se diagnostica y trata adecuadamente trae secuelas como: Colangitis recidivante. Cirrosis biliar secundaria. Hipertensin portal.

Patogenia. La mayora de las lesiones de los conductos biliares suceden durante la colecistectomia. Mediante colecistectomia abierta se da en 1/800 colecistectomias. Mediate colecistectomia VLP se da en 1/120 colecistectomias. (0,85%). De este porcentaje el 0,55% son lesiones graves y el 0,3% son lesiones menores o de escape.

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Factores implicados en la lesin de la va biliar en la cole-VLP son: Con ms de 20 operaciones la tasa disminuye. Pacientes con complicaciones de la colelitiasis. o Colecistitis aguda. o Colangitis o Pancreatitis o Ictericia inflamacin crnica. Grasa periportal. Obesidad. Mala exposicin del campo quirrgico. Hemorragia

Por lo comn el sexo masculino, el envejecimiento, el mayor numero de episodios de clico biliar se relacionan con la mayor dificultad tcnica. Las aberrancias anatmicas se citan como favorecedoras de las lesiones. Conducto heptico derecho aberrante que se une al conducto heptico comn despus de atravesar el triangulo de Calot.

La lesin laparoscpica clsica ocurre cuando se alinea el cstico con el coldoco y se confunde el cstico con el coldoco, este ltimo se liga y se corta. Posteriormente se liga y se corta el conducto heptico derecho. Para reducir y detectar precozmente las lesiones de va biliar se ha recomendado la CIO sistemticamente. Otra causas de estenosis son: Coledocotoma Anastomosis bilio-entericas. Ciruga de ulcera duodenal.

Manifestaciones clnicas. Las lesiones se pueden manifestar y detectar en el intraoperatorio, postoperatorio precoz o meses despus. Aproximadamente el 25% de las lesiones ductales principales se reconocen en el quirfano debido a: Escape de bilis. Anomalas colangiogrficas.

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- Reconocimiento tardo de las anomalas anatmicas. En el resto de los casos (75%) la lesin se reconoce con posterioridad a la ciruga. Los pacientes con escape biliar a travs del mun del cstico, un conducto heptico derecho aberrante seccionado o una lesin lateral del coldoco acuden con: Dolor. Fiebre. Hiperbilirrubinemia leve (2,5 mg/dl).

Estos sntomas son causados por el biloma o una peritonitis biliar. Estos ocurren en la primera semana post-colecistectomia. El grado del dolor y los sntomas pueden ser sutiles en un comienzo, en ocasiones la bilis escapa por la incisin quirrgica o drenaje. El diagnostico de biloma o peritonitis biliar debe plantearse ante cualquier paciente que presente flatulencia y anorexia por ms de unos das despus de una cole-VLP. La forma de presentacin de las lesiones obstructivas es la ICTERICIA acompaada o no de dolor. Raramente el paciente ocurre aos despus de la ciruga biliar por una colangitis o una cirrosis biliar. Diagnostico. Si se sospecha un escape biliar se puede confirmar la presencia de liquido abdominal, absceso o biloma por una TAC o ECO ABDOMINAL. Las colecciones intraabdominales se deben drenar percutaneamente. Para comprobar el diagnostico de fuga biliar se puede recurrir a la gamagrafia con HIDA marcado con Tc 99. La anatoma del rbol biliar puede demostrarse a travs de una ERCP. El estudio diagnostico de un paciente icterico con sospecha de lesin del arbol biliar es algo distinto: TAC y ECO revelan la presencia de dilatacin ductal intra y extrahepatica. En pacientes con dilatacin ductal intrahepatica la CTHP alivia la ictericia y define la extensin proximal de la lesin. Critico para proponen tratamiento.

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Tratamiento. Va a depender del momento en el que se realiza el diagnostico, tipo, extensin y grado de la lesin. Escapes biliares por el cstico. Drenaje percutaneo de la coleccin + colocacin de endoprotesis biliar.

Lesiones laterales de la va biliar detectadas en la colecistectomia. Colocacin de sonda T ha travs de la coledocotoma.

Lesin de conducto heptico aislado < 3mm o que drena un nico segmento heptico. Ligar sin problemas

Lesin de conductos de ms de 3 mm Probablemente drene ms de un segmento o todo el lbulo por lo que requieren reimplantacin.

Lesiones principales de la va biliar (coldoco y heptico comn) Reparar en el momento de la colecistectomia si son detectadas Si se diagnostica en postoperatorio precoz o Colocacin de catter transheptico para descomprimir la va biliar o Reparacin diferida (6-8 sem) de la lesin. Se realiza anastomosis entre conducto e intestino sin tensin. La anastomosis termino terminal es excepcional en caso de que la longitud del conducto no sea afectada de lo contrario la estenosis es segura. En general se realiza una heptico-yeyunostomia en Y de Roux O una coldoco-yeyunostoma T-L. Resultados. La mayora de las veces (91%) son resultados buenos. La mortalidad operatoria es < 1%. Las estenosis proximales son de peor pronostico que las dstales. Las complicaciones habituales son: - Colangitis. - Absceso subhepatico. - Absceso subfrnico. - Escape de bilis. - Hemofilia. -

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2/3 de las recidivas se manifiestan en los primeros 2 aos. COLANGITIS AGUDA. Es una infeccin bacteriana de la va biliar. Sumamente variable: De leves a graves. La triada de Charcot es: fiebre, dolor, ictericia. Fisiopatologa. La colangitis clnica se debe a la combinacin de 2 factores: Concentraciones bacterianas elevadas en la bilis. Obstruccin biliar.

Los microorganismos ms frecuentes son: E. Coli. Klebsiella pneumoniae. Enterococos Bacteroides fragillis.

La colangitis clnica y la bacteremia no sucede a no ser que la obstruccin aumente la presin intraductal. La presin normal de la va biliar es de 7-14 cmH20. En presencia de bacteribilia y presin intraductal normal la vena heptica y la linfa periheptica se encuentran estriles. Al ocurrir una obstruccin parcial o total la presin aumenta de 18-29 cmH20. En estas condiciones aparecen de inmediato bacterias en la sangre y linfa. La fiebre y los escalofros que ocurren en la colangitis se producen por bacteremia generalizada causada por reflujo colangio-linftico y colangio-venoso. Etiologia. Las causas ms frecuentes de obstruccin son: Coldocolitiasis. Estenosis benignas. Estenosis de anastomosis bilio-entericas. Colangiocarcinoma. Cncer periampular.

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En los ltimos aos las estenosis malignas se han erigido como las principales causas de colangitis. La ERCP, la CTHP y la colocacin de endoprotesis son causas conocidas de bacteremia. Estas se aplican a menudo a pacientes con estenosis benignas. Manifestaciones clnicas. La colangitis se manifiesta de maneras muy variables: desde leve a severo, incluso llegando al compromiso hemodinmico y al compromiso del sensorio (pentada de Reynolds). La fiebre es el sntoma inicial ms comn y suele acompaarse de escalofros. La ictericia es un signo frecuente pero puede faltar, sobre todo en pacientes con endoprotesis permanente. El dolor tambien se da en forma habitual, pero suele ser leve. Un dolor intenso, ya sea espontneo o a la palpacin obliga a sospechar un diagnostico diferente a la colangitis. Hasta un 33% de los pacientes con coldocolitiasis (del este asitico) se presenta con shock septico. Diagnostico. La colangitis es un diagnostico clnico. Las pruebas de laboratorio confirman la presencia de una obstruccin biliar. Leucocitosis. Hiperbilirrubinemia. Elevacin de la FA. Elevacin de las transaminasas

Los estudios de imagen tambien ayudan a confirmar el diagnostico: ECO-RNM-TAC. Muestran dilatacin de la va biliar. Posibles masas pancreticas. Clculos en el coldoco.

La colangiografia suele solicitarse antes o como parte del tratamiento. La ERCP y la CTHP se asocian con una incidencia de colangitis del 4-7%. Se deben administrar antibiticos por va parenteral antes de la realizacin de estos procedimientos.

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Tratamiento. El tratamiento inicial de los pacientes con colangitis consiste en la terapia con antibiticos Algunos pacientes solo presentan una afeccin leve que puede ser tratada con antibiticos por va oral de forma ambulatoria. La mayora de los pacientes necesita ATB por va EV. Casi todos los pacientes con colangitis responden al tratamiento con antibiticos aislados. Sin embargo se precisa de una descompresin biliar urgente en el 15% de los pacientes que no responden inicialmente al rgimen antibiticos (primeras 12-24hrs). La descompresin biliar puede realizarse a travs de una ERCP o una CTHP. Cuando no es posible la descompresin biliar a travs de una ERCP una CTHP la exploracin quirrgica del coldoco y la colocacin de una sonda T son la indicacin ms apropiada. La mortalidad de las colangitis en conjunto se aproxima al 2% sin embargo estas cifras son superiores en los casos de colangitis toxicas 5 %. Las causas de morbimortalidad mayor son: Insuficiencia renal. Abscesos hepticos. Neoplasias malignas.

La antibioticoterapia y las tcnicas de descompresin de la va biliar son menos exitosas en colangitis en contexto de obstruccin biliar maligna. En estos se debe recurrir con mayor frecuencia a cambios en los esquemas antibiticos y mltiples sesiones de drenaje y colocacin de prtesis. En causa benigna: Curacin > 80 % Fracaso 15 % Recidiva 3%

En causa maligna. Curacin Fracaso 60 % 35 %. 52

Recidiva

10 %.

Los abscesos hepticos son frecuentes en los pacientes con lesin de la va biliar y deben sospecharse en aquellos pacientes que no responden al tratamiento antibiotico. Los pacientes con colangitis litiasica deben ser sometidos a una colecistectomia tras 6-12 semanas por que la recurrencia de sntomas biliares es significativamente mayor en aquellos en los cuales no se someten a una colecistectomia (6 25 %)

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COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA. La CEP es una enfermedad colestsica del hgado que se caracteriza por estenosis fibrticas que afectan al rbol biliar intra y extraheptico sin ninguna causa precipitante Cuando la estenosis difusa de la va se deba a colangitis aguda, clculos en el coldoco, trauma quirrgico u otros agentes txicos se empleara el trmino de colangitis esclerosante secundaria. La evolucin clnica de los pacientes con CEP es muy variada, desde asintomtico por aos a rpida progresin de lesiones obliterantes de la va cirrosis heptica 2 e insuficiencia heptica. Factores geneticos e inmunitarios son importantes en la patogenia de este trastorno. La CEP se observa ms con ciertos haplotipos de HLA como B8-DR3 que tambien estn presentes en otras enfermedades autoinmunitarias como: DM insulinodependiente. Enfermedad de Graves. Sd de Sjgren. Miastenia gravis.

Enfermedades asociadas. Las mayores asociaciones son con la colitis primariamente ulcerosa. En raros casos se asocia a: EC. Tiroiditis autoinmune. Fibrosis retroperitoneal

La incidencia de CU en pacientes con CEP es del 60-72%. Y su sintomatologa (la de la CU) suele preceder en meses o aos a los sntomas hepticos. Adems los pacientes con CEP tienen ms riego de colangiocarcinoma. Este puede manifestarse pronto en la evolucin de la CEP y a menudo se diagnostica al mismo tiempo. El riesgo de colangiocarcinoma se aproxima a 1% anual entre los pacientes con CEP. La mayora de los pacientes con CEP que sufre colangiocarcinoma no tienen cirrosis (aparicin temprana)

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Del 10-15% de los pacientes sometidos a trasplante heptico presentan colangiocarcinoma no sospechado en la pieza de hepatectoma. Manifestaciones clnicas. La edad media en que se presenta la CEP varia entre los 40-45 aos. 2/3 de los pacientes con CEP son varones. Los enfermos acuden al medico por signos y sntomas de hepatopatia colestsica. Ictericia (sntoma ms frecuente) Prurito Fatiga Dolor abdominal recurrente difuso

O por anomalas en las pruebas hepticas: Cerca del 75% manifiesta sntomas iniciales. Los sntomas de colangitis bacteriana (triada de Charcot) se dan rara vez, sobre todo si no ha habido manipulacin de la va biliar. Un pequeo porcentaje se presenta con signos y sntomas de heptopata avanzada: Ascitis. Hemorragia digestiva variceal. Esplenomegalia.

La sobrevida media es de 10-12 aos a partir del diagnostico. Diagnostico. El diagnostico de CEP suele establecerse mediante una ERCP. Que muestra estenosis multifocales difusas de los conductos intra y extrahepticos. La afectacin aislada de los conductos extrahepticos ocurre en el 5-10% de los pacientes. La bifurcacin de los conductos hepticos suele ser la porcin del arbol biliar con la estenosis ms grave La biopsia heptica ayuda a la determinacin del grado de fibrosis o la presencia de cirrosis. Los anticuerpos antimitocondriales son negativos

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En 2/3 es posible detectar pANCA (anticuerpo antineutrofilos citoplasmaticos con patrn perinuclear)

Tratamiento. El tratamiento puede ser Medico. Endoscopico Quirrgico.

Se debe administrar vitaminas liposolubles, calcio y triglicridos de cadena corta. La colestiramina ayuda a reducir el prurito pero no altera la evolucin de la enfermedad. El acido ursodeoxiolico disminuye la bilirrubina y las transaminasas sricas pero no retrasa la progresin de la enfermedad ni mejora los sntomas. Las estenosis de la va biliar son tratadas a travs de la colocacin de endoprotesis a travs de ERCP o CTHP. Esta intervencin mejora los sntomas y el laboratorio a corto plazo. Los pacientes con sntomas persistentes de ictericia son candidatos a tratamiento quirrgico con reseccion de va biliar extrahepatica con heptico-yeyunostomias bilaterales. Esta tcnica ha ofrecido resultados razonables a corto plazo. Esta intervencin solo es valida en pacientes no cirrticos ni con fibrosis importante en la biopsia en los cuales mejora la sobrevida y retrasa la necesidad de transplante, no as en los cirrticos. La supervivencia de los pacientes a los 5 aos es de 85 % y la supervivencia del injerto es del 72 % a los 5 aos. En un 10 % recurre la CEP en el rgano transplantado. La sobrevida de los pacientes con colangiocarcinoma casual < 1 cm es similar al de los pacientes sin colangiocarcinoma.

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QUISTES BILIARES. El quiste del coldoco es una dilatacin congnita rara de la va biliar extrahepatica, intrahepatica o ambas. Aparecen a menudo en la lactancia y resto de la infancia, sin embargo esta enfermedad se diagnostica con mayor frecuencia en la adultez. La incidencia varia en 1-100.000-150.000 en occidente. Esto es mucho mayor en Japon. Afectan a las mujeres 3-8 veces ms. Etiologia y clasificacin. Son de origen congnito. Adems se ha documentado una anomala en la confluencia del conducto pancretico-biliar en el 90-100 % de estos pacientes. El conducto pancretico se une al coldoco en un lugar situado ms de 1 cm proximal a la ampolla, determinando un conducto comn largo y un reflujo libre de las secreciones pancreticas hacia los conductos biliares. Esto ultimo determina una elevacin de la presin en los conductos biliares provocando un dao inflamatorio en el epitelio biliar que podrian relacionarse con aparicin de quistes en el coldoco. La clasificacin fue propuesta por Alonso Lej y modificada por Todani. Tipo I: Tipo II: Tipo III: Tipo IVA: Tipo IVB: Tipo V: Dilataciones fusiformes o quisticas unicas de la VBEH. Divertculo sacular supraduodenal extraheptico. Divertculo intraduodenal (coledococele). Quistes extra e intrahepticos fusiformes. Quistes extrahepticos mltiples. Quistes intrahepticos mltiples (Enfermedad de Caroli).

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La frecuencia con la cual se presentan es la siguiente: Tipo I: Tipo IV Tipo II, III y V Manifestaciones clnicas. La triada clsica asociada a los quistes del coldoco es: Dolor en HD. Ictericia. Masa abdominal. 50 % 35 % < 10 %

Esta se da en < 10 % de las situaciones. Las manifestaciones clnicas difieren entre los adultos y los nios. Adultos. - Dolor abdominal - Ictericia - Nauseas - Colangitis - Pancreatitis - Masa abdominal 87% 42%. 29%. 26%. 23%. 13%.

El anlisis de laboratorio de estos pacientes revela alteraciones discretas de la funcin heptica en el 60% de los pacientes. El diagnostico se puede establecer mediante Ecografa abdominal o TAC. La colangiografia (endoscopica, transhepatica o por RNM) es necesaria para establecer el tipo y planificar la extensin del tratamiento quirrgico. 58

Tratamiento. Tipo I y II. Se basa en: Colecistectomia. Reseccion de la VBEH, incluido el quiste. Heptico-yeyunostoma en Y de Roux.

El colangiocarcinoma es raro en los nios con quistes del coldoco, pero esto aumenta hasta en un 30 % en los adultos. Esto respalda la reseccion del quiste. Se recomienda tambien la reseccion de la VBEH en los quistes tipo IV. Si los quistes intrahepticos se confinan a un solo lbulo se debe considerar la lobectoma. Los quistes intrahepticos bilobulares se acompaan de un alto riesgo de litiasis intrahepatica y se combaten con endoprotesis transhepticas prolongadas para disponer de un acceso continuo al rbol biliar intraheptico a fin de limpiar los conductos de clculos.

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ENFERMEDAD BILIAR MALIGNA. CNCER DE VESCULA BILIAR. El cncer de vescula biliar es una neoplasia maligna agresiva que afecta fundamentalmente a los ancianos. Con excepcin de los casos que se detectan tempranamente de forma incidental al realizar una colecistectomia por colelitiasis el pronstico es casi siempre malo. La mayora de estos tumores se detectan en etapas avanzadas cuando son irresecables y se tratan de manera conservadora (paliativa) En los ltimos aos se han obtenido resultados alentadores con un abordaje radical del cncer localizado. Incidencia. Representa la 5 neoplasia del aparato digestivo en USA. Es 2-3 veces ms comn en la mujeres. En parte por la mayor incidencia de colelitiasis en las mujeres. Ms del 75% de los pacientes tienen ms de 65 aos. La incidencia de cncer de vescula en USA es de 2,5 por cada 100.000 hbts. La incidencia varia segn la etnia y regin geogrfica. La incidencia es ms alta en la poblacin indgena. Y la mayor incidencia esta en Chile. Etiologia. Algunos factores se han asociado al riesgo de cncer de vescula. 60

1) 2) 3) 4)

Colelitiasis. Anomalas en la unin del conducto pancretico-biliar. Vescula de porcelana. Otros trastornos de la va biliar (quistes del coldoco, CEP)

Colelitiasis. Existe una fuerte asociacin entre colelitiasis y CVB. 75-90 % de los pacientes con CVB tienen colelitiasis. La incidencia de clculos biliares aumenta con la edad. A los 75 aos en 35 % de las mujeres y el 20 % de los hombres tienen colelitiasis en USA. El CVB es 7 veces ms frecuente en presencia de colelitiasis y colecistitis crnica. El riesgo de CVB es mayor en aquellos con colecistitis crnica en comparacin con aquellos con colelitiasis asintomatica. En el 1% de las colecistectomias programadas por colelitiasis se descubre CVB.

Anatoma patolgica y estadificacin. El 90% de los CVB son adenocarcinomas. Los otros tipos de canceres son: Epidermoides. Clulas en avena. Indiferenciado Adenoescamoso. Carcinoide.

El 6 % de los adenocarcinomas muestra rasgos papilares. Estos suelen diagnosticarse en estadios localizados y tienen una supervivencia mayor. En el momento del diagnostico el cncer se localiza: - Pared de vescula - Metstasis en gg regionales u rganos adyacentes - Metstasis a distancia 25%. 35%. 40%.

El drenaje linftico de la vescula es previsible y se corresponde con el patrn de diseminacin del CVB. 61

1: Ganglio del conducto cstico. 2: desciende por el coldoco a Ganglios linfticos pericoledocianos. 3: Ganglios situados detrs de la cabeza del pncreas. 4: Ganglios linfaticos inter aorto-cavos. Otras vas de drenaje son los ganglios retroportales y celiacos derechos. La invasin heptica puede obedecer a: - Invasin directa a travs de la fosa cstica. - Invasin angio-linfatica del tracto portal. - Diseminacin hematgena a distancia. TNM Tumor (T). T1a: T1b: T2: T3: T4: Tumor invade la lmina propia. Tumor invade la tnica muscular. Tumor invade el tejido conjuntivo perimuscular, no ms all de la serosa ni del hgado Tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade directamente el hgado u otro rgano adyacente (incluidos los conductos biliares extrahepticos) Tumor invade la vena porta o la arteria heptica o varios rganos o estructuras extrahepticas.

Ganglios linfaticos (N) N0: N1: Sin metstasis ganglionares. Metstasis ganglionares regionales.

Metstasis a distancia (M) M0: M1: ESTADIOS. IA: IB: IIA: IIB: T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T1N1M0 T2N1M0 62 Sin metstasis a distancia. Con metstasis a distancia.

T3N1M0 III: IV: T4NXM0 TXNXM1.

Manifestaciones clnicas. Suele manifestarse por dolor en el HD que a menudo remeda otros trastornos frecuentes. El adelgazamiento, la ictericia y la masa palpable son hallazgos iniciales ms raros. Se han establecido 5 sndromes clnicos diferentes para establecer los sntomas y signos de los pacientes con CVB. 1) 2) 3) 4) 5) Colecistitis crnica (clico biliar) Colecistitis aguda. Obstruccin biliar maligna. Tumor extrabiliar maligno. Otros problemas gastrointestinales. % 40-45 % 15-20 %

Sndrome Colecistitis crnica (clico biliar) Colecistitis aguda

Clnica - Dolor postprandial en HD. - Con cambios recientes en sus caracteristicas. - Dolor breve, espontneo y con la palpacin del HD. - Nauseas, vmitos y fiebre. Obstruccin biliar maligna - Ictericia. - debilidad. - Adelgazamiento. - Anorexia. - Dolor Tumor extrabiliar maligno - Anorexia. - Adelgazamiento. - Debilidad Otros problemas GI - HDA. - Obstruccin intestinal Diagnostico.

30-35 %

25-30 % < 5 %.

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La ecografa suele ser la primera modalidad diagnostica para evaluar un paciente con dolor en HD. Los signos ecograficos habituales del cncer de vescula son: Masa heterogenea que reemplaza la luz de la vescula. Irregularidades en la pared de la vescula.

La S de la ecografa para detectar el CVB va desde un 70-100 %

La TAC evidencia una masa que reemplaza a la vescula o que se propaga a los rganos adyacentes. La TAC helicoidal expone la anatoma vascular. La RNM abdominal ayuda a diferenciar el CVB de lesiones adyacentes al hgado o de infiltracin del permetro venoso portal. La colangiografia tambien ayuda en el diagnostico de los pacientes con ictericia, el signo colangiogrfico caracterstico es una estenosis larga del conducto heptico comn. La angiografa, la TAC helicoidal y la RNM permiten visualizar la constriccin de la vena porta o de la arteria heptica. Si los estudios radiolgicos indican que el tumor es irresecable: Metstasis hepticas. Metstasis peritoneales. Constriccin de la vena porta. Invasin heptica extensa.

Esta indicada una biopsia del tumor que puede ser realizada a travs de gua ecogrfica o tomografica. Tratamiento. La intervencin quirrgica ms idonea a realizarse en un CVB localizado la determina el estadio anatomopatolgico. T1: Se reconocen posteriores a la colecistectomia por colelitiasis. La supervivencia a 5 aos para T1a es de 100 %. Y T1b 85%.

Por ello la colecistectomia constituye el tratamiento adecuado para los T1.

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Se ha descrito la recidiva de los canceres en los puertos de laparoscopia, as como carcinomatosis peritoneal tras la colecistectomia VLP incluso en pacientes con CVB in situ. Se observa un escape de bilis en el 26-36% de las colecistectomias, y aparentemente ms comn en los casos de cncer (50 %). El vertido biliar comporta una escasa supervivencia aun en las primeras etapas en este tipo de cncer (T1 y T2). por ello se precisa de una colecistectomia abierta en los casos donde se sospeche de CVB para reducir al mnimo la posibilidad de escape biliar y diseminacin tumoral.

Los estadios II y III (ms all de la tnica muscular) se asocian a una mayor incidencia de metstasis en ganglios regionales y precisan de una colecistectomia ampliada con Linfadenectoma de los ganglios: GG del conducto cstico. GG pericoledocianos. GG portales. GG celiacos derechos. GG pancreato-duodenales posteriores.

La reseccion del coldoco facilita la reseccion de los gg linfaticos pericoledocianos. La extensin al parnquima heptico se observa con frecuencia. La colecistectomia ampliada debe incorporar al menos un margen de 2 cm ms all de la extensin palpable o ecogrfica. Reseccion en cua (tumor pequeo) Reseccion anatmica (tumor ms grande)

La laparoscopia estadificadora esta indicada antes de la reseccion de los pacientes con CVB dada la gran incidencia (48-55%) de metstasis hepticas y peritoneales no detectadas con tcnicas no invasivas. El tratamiento del CVB es paliativo en la mayora de las ocasiones. Ictericia Dolor Endoprotesis biliar por va endoscopica o percutanea. Bloqueo del ganglio celiaco.

Quimioterapia: Malos resultados. Radioterapia: Sin evidencia de prolongar la sobrevida.

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Supervivencia. Depende del estadio anatomopatolgico. Estadio IA T1a: T1b: 85-100%

100 %. 85%. 60 %

Estadio IB T2:

60 % con colecistectomia ampliada (20 % con colecistectomia) 28-63 %

Estadio IIA T3:

28-63% con colecistectomia ampliada. 19-25 %

Estadio IIB T1N1 T2N1 T3N1

19-25%

Estadio III Estadio IV

0-20 % 0%

0 % A 5 aos. Sobrevida promedio de 1-3 meses. Del total de los pacientes con CVB < 15% estar vivo a los 5 aos.

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COLAGIOCARCINOMA. Es un tumor poco frecuente que puede ocurrir en cualquier parte de la va biliar intra o extrahepatica. Suelen localizarse en la confluencia de los conductos hepticos (60-80%). Casi todos los colangiocarcinomas se manifiestan por ictericia. Por lo que el colangiocarcinoma debe sospecharse ante cualquier paciente con ictericia obstructiva. En la mayora de los casos el tumor es irresecable y el tratamiento paliativo. Incidencia. La incidencia de colangiocarcinoma aumenta con la edad. La incidencia es similar en ambos sexos. La incidencia es de 1 por 100.000 hbts ao en USA. Factores de riesgo. Algunas enfermedades se han vinculado con el colangiocarcinoma como: CEP. Quistes del coldoco. Hepatolitiasis.

Las caracteristicas comunes en estas patologas son la litiasis, la estasia biliar y las infecciones.

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Los canceres de los pacientes con CEP suelen ser extrahepticos y se asientan principalmente en la bifurcacin. Son difciles de diferenciar de las estenosis benignas asociadas a la CEP. La edad media del colangiocarcinoma y de la CEP es la 5 dcada de la vida. Al parecer el riesgo de colangiocarcinoma no se relaciona con la evolucin de la CEP. El riesgo de colangiocarcinoma en pacientes con quistes del coldoco aumenta sin parar con la edad del paciente. 5-10 % de los pacientes con hepatolitiasis presenta un colangiocarcinoma. Existe tambien un aumento del riesgo de colangiocarcinoma entre los pacientes sometidos a anastomosis bilio-entericas. El 5 % de los pacientes desarrollo colangiocarcinoma entre 1118 aos posterior a la anastomosis. El riesgo se acenta ms despus de la esfinteroplasta transduodenal y coldoco-duodenostoma que con la heptico-yeyunostoma. Y se asocio fundamentalmente con episodios repetidos de colangitis. Estadificacin y clasificacin. Segn criterios anatmicos el colangiocarcinoma se clasifica en 3 grandes grupos. Primer grupo: INTRAHEPATICOS. Corresponde al 6 % El tratamiento al igual que en el hepatocarcinoma es la hepatectoma.

Segundo grupo: PERIHILIAR. Corresponde al 67 %. Se tratan mediante la reseccion del conducto biliar, preferentemente a travs de reseccion heptica.

Tercer grupo: DISTAL. Corresponde al 27 % Se tratan igual que las neoplasias periampulares a travs de pancreticoduodenectomia.

Los canceres de la bifurcacin de los conductos hepticos se subclasifican segn su localizacin anatmicas (Clasificacin de Bismuth). Clasificacin de Bismuth de los canceres de la bifurcacin. Tipo I: Heptico comn.

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Tipo II: Tipo IIIa: Tipo IIIb: Tipo IV:

Bifurcacin sin llegar a los intrahepticos secundarios. Bifurcacin llegando a los intrahepticos secundarios derechos. Bifurcacin llegando a los intrahepticos secundarios izquierdos. Afecta a los conductos intrahepticos secundarios de ambos lados.

TNM. Tumor (T) T1: T2: T3: T4: Tumor confinado al conducto biliar. Tumor se extiende ms all de la pared del conducto biliar. Tumor invade hgado, vescula, pncreas o ramas de porta o arteria heptica. Tumor invade cualquiera de los siguientes: Vena porta principal o ambas ramas. Arterai hepatica comun. Colon. Estomago. Duodeno. Pared abdominal.

Ganglios (N) N0: N1: Sin metstasis ganglionares. Con metstasis ganglionares. 69

Metstasis (M) M0: M1: Estadios. IA: IB: IIA IIB T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 T4NxM0 TxNxM1. Sin metstasis. Con metstasis.

III IV

Manifestaciones clnicas. Mas del 90 % de los pacientes con tumores perihiliares o dstales consultan por ictericia Los pacientes con colangiocarcinoma intraheptico casi nunca manifiestan ictericia hasta las fases finales de la enfermedad. Otros signos y sntomas menos comunes son: Prurito. Fiebre. Dolor abdominal leve. Fatiga. Anorexia Perdida de peso.

La colangitis no representa una manifestacin inicial frecuente, salvo tras la manipulacin de la va biliar. Diagnostico. En el momento de presentacin, la mayora de los pacientes con tumor perihiliar y distal presentan cifras de bilirrubina total mayor de 10 mg/dl. Adems presentan elevacin de las FA. 70

El CA 19-9 serico puede elevarse en el colangiocarcinoma. Pero suele descender una vez que se alivia la obstruccin. El estudio radiolgico de los pacientes con colangiocarcinoma debe delimitar la extensin completa del tumor, incluida la afeccin de los conductos biliares, hgado, vasos portales y mtx a distancia. Los estudios iniciales se basan en ECOGRAFA ABDOMINAL o TAC DE ABDOMEN Y PELVIS. Los colangiocarcinomas intrahepticos se visualizan fcilmente con la TAC, sin embargo los perihiliares o dstales (ms comunes) son difciles de reconocer a la ECO o TAC convencional. El colangiocarcinoma hiliar da una imagen de dilatacin de la VBIH con vescula y VBEH normal o colapsada Los tumores dstales dilatan la vescula y la VB IH y EH. La dilatacin de la va biliar documentada con los estudios anteriores se debe complementar con una colangiografia que puede ser endoscopica o percutanea (ERCP o CTHP). La extensin ms proximal del tumor es el dato esencial para establecer la resecabilidad de los tumores perihiliares. Esto se obtiene de mejor manera con una colangiografia percutanea. La Colangio-RNM establece de manera a lo menos igual la extensin de los tumores hacia proximal. La sensibilidad de la biopsia incisinal por raspado, cepillado o lavado es baja. O estudios citolgicos en la bilis. Estos se reservan para pacientes que no sern operados y no descartan nada. Del 7-15% de los pacientes con sntomas preoperatorios y datos en los estudios imagenologicos y en el acto quirrgico compatible con una obstruccin biliar maligna presentan finalmente una lesin benigna demostrada por el patlogo. Tratamiento. El tratamiento curativo solo es posible mediante una reseccion completa. La hepatectoma parcial es la intervencin preferida para pacientes con: Colangiocarcinoma intraheptico anatmicamente resecable y sin cirrosis avanzada.

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Aquellos pacientes con tumores que afecten la confluencia o la zona proximal del heptico comn (Bismuth II y I respectivamente) sin invasin vascular pueden aspirar a la reseccion local del tumor. La continuidad bilio-enterica se reestablece mediante hepticoyeyunostomias bilaterales. Si el estudio preoperatorio revela compromiso del conducto heptico derecho o izquierdo (Bismuth IIIa o IIIb) se programara una lobectoma derecha o izquierda segn corresponda. Para obtener mrgenes negativos a veces se requiere reseccion del lbulo caudado adyacente. Estas intervenciones comportan mayores morbimortalidades intraoperatorias. La pancreato-duodenectoma comporta la intervencin idnea en el caso de colangiocarcinoma distal resecable. En el quirfano se detecta hasta en un 50% metstasis peritoneales o enfermedad localmente irresecable que no se haba detectado en el estudio preoperatorio. El uso de laparoscopia estadificadora puede evitar la laparotoma. La colocacin de endoprotesis para descomprimir la va biliar debe ir acompaada de colecistectomia debido al riesgo de colecistitis aguda que se presenta en estos pacientes. Para paliar los tumores perihiliares irresecables se puede utilizar: Coldoco-yeyunostoma en Y de Roux con colocacin intraoperatoria de catteres biliares de silastic. Colangio-yeyunostoma del segmento III o V.

Para paliar los tumores dstales irresecables se puede: Colecistectomia + heptico-yeyunostoma en Y de Roux proximal al tumor y una gastroyeyunostomia para evitar la obstruccin gstrica.

Los pacientes con signos inequvocos de tumor irresecable en la primera evaluacin debe ser sometido a medidas paliativas no quirrgicas por va endoscopica o percutanea. Radioterapia. Prolonga la sobrevida, especialmente en los pacientes con tumor irresecable. En diversos estudios no aleatorizados y no controlados. Quimioterapia. No prolonga la sobrevida.

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Supervivencia. Depende del estadio y de la posibilidad de reseccion. Colangiocarcinoma intraheptico resecable: 30-40 % a 5 aos. Colangiocarcinoma perihiliares resecables: 10-20 % a 5 aos. Colangiocarcinoma distal resecable: 28-45% a 5 aos (32 meses de sobrevida promedio) Colangiocarcinoma IH irresecable: 6-7 meses de sobrevida. Colangiocarcinoma PH irresecable: 5-8 meses de sobrevida. TUMORES METASTASICOS Y DE OTRA NATURALEZA. Los hepatocarcinomas y las metstasis hepticas pueden ocasionar ictericia obstructiva por extensin directa a los conductos biliares perihiliares. El hepatocarcinoma y las MTX de carcinoma de colon y recto tambien embolizan la va biliar en ocasiones. Se deben a descamacin de clulas tumorales que se implantan en la va biliar Los cistoadenomas y los cistoadenocarcinomas se originan en el epitelio biliar. El tumor o la mucina que producen tambien pueden obstruir los conductos biliares. Por ultimo los tumores hepticos primarios o secundarios que obstruyen en ocasiones la va biliar al metastizar en ganglios linfaticos perihiliares o pericoledocianos. Los tumores primarios que ms obstruyen la va biliar por mtx en gg linfaticos son: Hepatocarcinoma. Carcinoma de colon y recto. Carcinoma de pncreas.

El linfoma puede remedar un colangiocarcinoma perihiliar, este es ms extenso y responden

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