Vitor Hugo Lima Barreto

O INTERNATO DO CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO: viso de preceptores sobre o processo de ensinoaprendizagem nos cenrios de prtica

Dissertao apresentada a Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, como requisito parcial para obteno do Ttulo de Mestre Profissional em Ensino em Cincias da Sade.

So Paulo 2012 Vitor Hugo Lima Barreto

O INTERNATO DO CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO: viso de preceptores sobre o processo de ensinoaprendizagem nos cenrios de prtica

Dissertao apresentada a Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, como requisito parcial para obteno do Ttulo de Mestre Profissional em Ensino em Cincias da Sade.

Orientador: Prof. Dr. Mario Alfredo De Marco

So Paulo 2012

Ficha Catalogrfica

Barreto, Vitor Hugo Lima O internato do curso medicina da Universidade Federal de Pernambuco: viso dos preceptores do processo de ensino-aprendizagem nos cenrios de prtica

Tese (Mestrado) - Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, Programa de Ps-Graduao em Ensino em Cincias da Sade Ttulo em ingls: Teaching and learning during internship placements of the Federal University of Pernambuco: preceptors perspective. Palavras-chaves: 1. educao mdica 2. graduao mdica 3. internato mdico 4. integrao ensino-servio 5. preceptoria 6. ensino-

aprendizagem

Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina Centro de Desenvolvimento do Ensino Superior em Sade

Diretora do CEDESS: Profa. Dra. Maria Ceclia Sonzogno

Coordenadora do Programa de Ps-Graduao: Profa. Dra. Sylvia Helena Souza da Silva Batista

Vitor Hugo Lima Barreto O INTERNATO DO CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO: viso de preceptores sobre o processo de ensinoaprendizagem nos cenrios de prtica

Dissertao apresentada a Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, como requisito parcial para obteno do Ttulo de Mestre Profissional em Ensino em Cincias da Sade.

Presidente da Banca: Profa. Dr. Mario Alfredo De Marco

BANCA EXAMINADORA Profa. Dra. Eliana Martorano Amaral Profa. Dra Rosana Fiorini Puccini Profa. Dra.Sylvia Helena Souza da Silva Batista

Aprovada em 14/09/2012

Dedicatria

Dedico este trabalho minha querida famlia: Eleonora, me e inspirao profissional; Olmpia, av e provedora de amor

incondicional; Lara, esposa e companheira de todas as horas e todas as obras; ngela, mesogra sempre de braos abertos para acolher; Pricles, pai-sogro orientador dos trajetos, trabalhos e atitudes em vida.

Agradecimentos
A Profa. Dra. Sylvia Helena Souza da Silva Batista, coordenadora do programa de mestrado, cujas aes no CEDESS e na Educao na Sade me inspiram e ensinam. Ao Prof. Dr. Mario Alfredo De Marco, orientador dedicado, sempre disponvel para nossos encontros presencias e virtuais sincrnicos ou assincrnicos. Agradeo pelo cuidado durante todo o processo de elaborao deste trabalho. A Profa. Dra. Irani Ferreira da Silva, pela dedicao com que conduziu a turma do Mestrado Profissional 2010 nas disciplinas ministradas, apresentando-me a uma rigorosidade tica e metodolgica amorosa. Ao Prof. Dr. Jos Antonio Marques Maia de Almeida pela energia, criatividade e bom humor no ensino da educao. A Profa. Dra. Ldia Ruiz Moreno, pela coragem em desafiar seus estudantes e apropri-los de segurana. A Profa. Dra. Maria Ceclia Sonzogno, pela dedicao e sabedoria com que conduz a coordenao do CEDESS. A Profa. Dra. Otlia Maria Lcia Barbosa Seiffert, pelos aprendizados sobre avaliao e sua importncia contnua. A Profa. Dra. Paulete Goldenberg, pela perspectiva crtica da realidade atual e histrica. Prof. Dr. Nildo Alves Batista, pelo engajamento poltico inspirador na UNIFESP e na ABEM. A Sueli Pedroso, Secretaria do Mestrado, pela disponibilidade e eficincia na gesto administrativa de todo o Mestrado Profissional. Aos Professores e Tcnicos do CEDESS pelo trabalho e dedicao vivenciados juntos. vi

Aos meus amigos de turma, por todas as timas vivncias durante o mestrado, sejam as dificuldades ou as diverses. Um grande abrao a Gustavo, Izaias, Amanda, Adlia, Bernadete, Carlos, Cristiane, Francine, Gilmara, Magali e Stefania. A todos os que nasceram durante estes dois anos (o Davi, filho do Gustavo, a Lara, filha do Izaias e o Caetano, filho da Cristiane) e me proporcionaram esperana em um mundo melhor. A Professora Regina Monteiro, orientadora da Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade, pela inspirao profissional e para a vida. Aos estudantes do internato Arnaldo, Cynara, Filippe, Flvia, Leandro e Milton que desenvolveram uma pesquisa em conjunto sobre a perspectiva do estudante do internato e apoiaram a realizao do presente estudo. A Deus e todos os espritos protetores que me conduzem nesta jornada temporria na Terra.

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A que a posio anterior de autodesvalia, de inferioridade, caractersticas da alienao,

que amortece o nimo criador dessas sociedades sempre comea a e as s ser

impulsiona imitaes,

substituda por uma outra, de autoconfiana. (1967) Paulo Freire

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Sumrio
Dedicatria .................................................................................................................. v Agradecimentos ......................................................................................................... vi Lista de figuras ............................................................................................................ x Lista de quadros ......................................................................................................... xi Lista de abreviaturas e smbolos ............................................................................... xii Resumo .................................................................................................................... xiv Apresentao do autor .............................................................................................. xv 1 Introduo ................................................................................................................ 1 2 Objetivos .................................................................................................................. 3 3 Incurso na literatura e na histria ........................................................................... 4 4 Mtodo ................................................................................................................... 20 5 Resultados ............................................................................................................. 26 6 Discusso ............................................................................................................... 70 7 Concluses............................................................................................................. 96 8 Anexos ................................................................................................................ 100 9 Referncias .......................................................................................................... 108 Abstract Apndices

Lista de Figuras
Figura 1. Instrumento para auto-avaliao do preceptor quanto ao seu perfil de feedback.....................................................................................................................59 Figura 2. Processo de ensino-aprendizagem entre um encontro e outro com o paciente......................................................................................................................72

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Lista de Quadros
Quadro 1. Ficha de avaliao do Internato de Medicina da Instituio de 37 Ensino................................................................................................. Quadro 2. Doze dicas para a boa conduo da visita beira do leito................ 71

Quadro 3. Modelo de visita em cinco passos ..................................................... 71 Quadro 4. Modelos de discusso de caso: Tradicional e Preceptor em Um 74 Minuto ................................................................................................ Quadro 5. Modelos de discusso de caso: Preceptor em Oito Passos ............. Quadro 6. Exemplo de discusso utilizando Preceptor em Um Minuto ............. Quadro 7. Modelo Integrativo para Discusso de Casos (MIDC) ...................... 75 75 76

Quadro 8. Mtodo para promover a habilidade de elucidar os sentimentos, 77 incmodos e preocupaes dos pacientes. ......................................

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Lista de Abreviaturas e Smbolos

ABEM ABP APMGC

Associao Brasileira de Educao Mdica Aprendizagem Baseada No Problema Associao Portuguesa de Medicina Geral e Comunitria Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico Diretrizes Curriculares Nacionais (do Curso de Graduao em Medicina) Diretrizes de Observao da Prtica Clnica Diria Ensino Distncia Eight Step Preceptor (Preceptor em Oito Passos) Hospital Baro de Lucena Hospital das Clnicas Harvad Medical School (Escola Mdica de Harvard) Hospital da Restaurao Hospitais Universitrios Integrao Ensino-Servio ou Docente-Assistencial Instituto de Medicina Integral de Pernambuco Modelo Integrativo para Discusso de Casos Modelo Tradicional de Discusso National Board of Medical Evaluation (Comisso Nacional de Avaliao Mdica) National Health Service (Servio Nacional de Sade )

CINAEM

DCN DOPCD EAD ESP HBL HC HMS HR HU IDA IMIP MIDC MTD

NBME NHS

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OMP OPAS

One Minute Preceptor (Preceptor em Um Minuto ) Organizao Pan-americana de Sade Objective Structured Clinical Examination (Atendimento de situaes clnicas padronizadas) Programa de Educao pelo Trabalho Poltica Nacional de Ateno Bsica Projeto Poltico Pedaggico Projeto de Incentivo s Mudanas Curriculares na Graduao em Medicina Rapport-building (vinculao), Assessment (avaliao), Focused preceptor development (desenvolvimento focado no preceptor), Thanks/Trinkets (agradecimento) Reportar, Interpretar, Manejar e Educar Sistema nico de Sade Universidade Federal de Pernambuco Universidade de Fortaleza

OSCE PET-Sade PNAB PPP

PROMED

RAFT RIME SUS UFPE UNIFOR

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Resumo
Introduo: Os cursos de medicina do Brasil oferecem, nos seus dois ltimos anos, o estgio obrigatrio nas cinco reas bsicas (clnica mdica, cirurgia, pediatria, sade coletiva e gineco-obstetrcia), chamado Internato. O Internato o perodo em que o estudante est em contato direto com a o trabalho e prtica mdica, sendo responsvel por uma parcela importante da formao profissional. Estimulados pela publicao das novas Diretrizes Curriculares para a graduao em Medicina, os cursos implementaram uma ampliao dos cenrios de prtica muito alm dos hospitais universitrios. Servios de sade das redes municipais e estaduais passaram a compor os estgios do internato. Poucos cursos, porm, apresentam um conhecimento profundo dos cenrios de prtica da rede de sade e de como se desenvolve o ensino-aprendizagem facilitado por preceptores nesses servios. Objetivo: O presente estudo dedicou-se a conhecer a realidade do Internato do Curso de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco atravs da perspectiva do preceptor. Metodologia: Trata-se de um levantamento descritivo, de natureza qualitativa, em um corte transversal, que caracterizou um estudo de campo, aplicado s cinco reas bsicas do internato e que envolveu vinte e um preceptores coordenadores de treze servios de sade. Foram realizadas entrevistas, utilizando roteiros semi-estruturados, com os preceptores coordenadores dos servios de sade envolvidos no internato, atravs de uma amostra criteriosa. Os critrios principais foram: ser preceptor coordenador de ensino e atuante na prtica diria de preceptoria. Para a avaliao e crtica dos dados foi adotada a anlise de contedo, realizada em trs etapas: pr-anlise, anlise e inferncias e interpretaes. Resultados: Um total de vinte um preceptores foram entrevistados. As categorias temticas mais relevantes para o estudo foram: expectativa do preceptor para a formao mdica durante o rodzio; modelos de ensino da preceptoria; gesto do ensino e integrao ensino-servio. Os preceptores apresentam expectativas diversas entre si, porm coerentes na maior parte com os documentos que referencia a educao mdica, porm sem cit-los. Os preceptores apresentam modelos de ensino centrados no preceptor, no estudante e no problema, sendo os ltimos uma menor parte. A gesto do ensino apresenta-se de forma pragmtica, organizando o encontro entre educador e educando, porm sem planejamento da ao pedaggica em si. A integrao ensino-servio esta representada atravs de aes pontuais por parte da instituio acadmica, porm a demanda dos preceptores abrange a educao permanente e fatores motivadores para atuao contnua no ensino. As anlises das categorias indicaram um afastamento importante entre as prticas cotidianas nos servios e o preconizado nas Diretrizes Curriculares e no Projeto Poltico Pedaggico do Curso de Medicina. Concluses: O estudo representa um aprofundamento sobre as atividades de ensino nos cenrios de prtica do internato. As categorias analisadas representam pontos cruciais para o aperfeioamento da integrao ensino-servio. As expectativas dos preceptores abarcam o contedo dos documentos formais, porm estes devero ter acesso aos marcos referncias da reforma dos cursos de medicina para a devida apropriao. Apesar de preconizado, o ensino problematizador a prtica de poucos preceptores com uma formao em educao. Um programa de desenvolvimento docente do preceptor poder aproximar as prticas dirias nos cenrios. Os preceptores exercem uma gesto de ensino focada na agenda de atividades, enquanto que a universidade executa poucas atividades de integrao. Aes de integrao ensinoservio especficas podero qualificar os estgios obrigatrios nos cenrios de xv

prticas na rede de sade. Planejamentos participativos podero apoiar a construo de expectativas comuns entre servios, academia e estudantes. Metodologias ativas de ensino da prtica mdica podero ser sugeridas em acordo com as concepes pedaggicas dos documentos de referncia. A gesto do ensino poder ser alvo de aes de educao permanente para preceptores, a fim de aprimorar suas competncias educacionais. Outros estudos devero abordar a perspectiva do estudante, do professor e do gestor, importantes para complementao das informaes obtidas no presente estudo.

Palavras-Chave:

Educao

Mdica,

Graduao

Mdica,

Internato

Mdico,

Integrao Ensino-Servio, Preceptoria, Ensino-Aprendizagem.

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Apresentao do autor
A aproximao da educao na sade, enquanto objeto de minha curiosidade, aconteceu durante a graduao de medicina, iniciada em 1999, na Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Ingressei no movimento estudantil, entusiasmado com os jogos internos, e conheci um mundo diferente do que me havia sido apresentado at o terceiro semestre da graduao. Descobri a extenso universitria, atravs de projetos de educao popular em sade; descobri o movimento de reforma da educao mdica, participando da IV Fase do Projeto da Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico (CINAEM); descobri a humanizao em projetos que proporcionavam um contato diferenciado com pessoas internadas no Hospital Universitrio. A extenso apresentou-me Paulo Freire, o que enalteceu minha Pernambucanidade. Os dilogos que travei com Freire, em seus livros, aproximaram-me do Centro de Educao da UFPE, onde conheci a Profa. Eliete Santiago, discpula de Paulo, que me mostrou a possibilidade de educar de forma bela e cuidadosa. Os encontros da CINAEM expressaram meus sentimentos e pensamentos sobre o processo educativo que vivia nas disciplinas da graduao mdica, e foram muito alm. Conheci uma comunidade com a qual me identifiquei e me vinculei enquanto ser humano, a Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM). A humanizao me provou a possibilidade de ser um profissional diferente e produzir sade e cuidado com alegria, prazer e empatia. Desde ento, me aproximei da histria local da reforma do curso de medicina da UFPE. Na poca, em 2002, a coordenao do curso estava nas mos de Profa. Emlia Perez, que conduziu todo o processo de transio curricular de maneira corajosa e participativa. Fui aluno monitor do Projeto de Incentivo s Mudanas Curriculares na Graduao em Medicina (PROMED) e participei dos bastidores da reforma, compreendendo suas maiores dificuldades e limitaes, aprendendo que era com um passo a frente que no estvamos mais no mesmo lugar, parafraseando Chico Science. xvii

Aps a graduao, fiz residncia em Medicina de Famlia e Comunidade na primeira turma da UFPE e tive oportunidade de dar continuidade s construes vivenciadas na graduao. Atravs de uma proposta construtivista, os residentes integravam o planejamento de suas atividades educativas, foi quando vivenciei minha primeira experincia docente na graduao mdica. Os residentes participavam do planejamento e execuo de um mdulo da graduao intitulado Fundamentos da Ateno Bsica I. Tal mdulo passou a ser campo de prtica de uma ao docente reflexiva: de aulas tericas e provas, transitamos para tutorias e objetivos de aprendizagem. As narrativas docentes refletiam minhas prprias contradies educativas, mesclando um modelo educativo tradicional, bancrio, com um modelo educativo emergente, libertrio. O tema foi produto de minha monografia de concluso da residncia, apresentada no Congresso Brasileiro de Educao Mdica em 2008. A residncia apresentou-me, tambm, a novos desafios pedaggicos, entre estes, o da preceptoria. Fui mdico preceptor de internos e residentes do primeiro ano e, atravs desta prtica, interessei-me pelo ensino em servio e, conseqentemente, pela integrao docente-assistencial. Atualmente, continuo com o duplo encargo na educao de profissionais de sade, de preceptor e docente, porm no mais como residente, mas como professor da UFPE e Mdico de Famlia da Prefeitura da Cidade do Recife. E nesse contexto que me esforo para tentar transformar o que est ao meu alcance.

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1 INTRODUO
O trabalho realizado teve por base uma pesquisa de campo dedicada a ouvir diretamente os protagonistas do dia-a-dia do internato de medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Focalizou particularmente o papel que o supervisor de estgio ou preceptor tem no processo de ensino-aprendizagem da prtica mdica. Preceptores das redes estaduais e municipais tm adquirido uma responsabilidade crescente na formao mdica no Brasil e no Mundo. So profissionais da assistncia ou da gesto que aceitam receber em sua rotina diria estudantes matriculados nos ltimos dois anos do curso de medicina. A busca empreendida no presente estudo visa ampliar a compreenso e dar maior visibilidade aos eventos que constituem as prticas dos estudantes de medicina, conduzidos pelos supervisores. A trajetria percorrida nesta pesquisa tem pontos em comum com o estudo desenvolvido por Paul Worley et al (2004), que atravs das anotaes em dirios de campo feitas por estudantes, identificaram as atividades pedaggicas rotineiras do ensino da prtica mdica, na Austrlia. Tambm com o trabalho de Andrew Grant et al (2010) na Ateno Primria da Inglaterra, onde utilizaram grupos focais e incidentes crticos para estudar as atividades de preceptoria nos estgios locais. Estes autores e suas pesquisas foram encontrados durante a trajetria percorrida na elaborao e execuo da pesquisa e foram importantes para compreenso do material analisado, embora no haja nem continuidade nem integrao significativas entre a presente pesquisa e aquela linha de trabalho j publicada. A literatura especfica na rea da educao mdica apresenta como principais destaques nos ltimos anos os trabalhos desenvolvidos pela Associao Brasileira de Educao Mdica mediante a realizao de fruns especficos para o internato de medicina, alm de apresentao de relatrios com a sntese elaborada durante os espaos coletivos de discusso.
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O principal enfoque ao se realizar a pesquisa em apreo visa precisamente fazer com que a atuao dos profissionais de sade seja mais valorizada pelas instituies acadmicas. A pesquisa reconhece suas dificuldades e facilidades, assim determinando pontos cruciais para a interveno e apoio docente das escolas de ensino superior. Afora o empenho de se buscar contribuir para uma sntese sobre a temtica, quase 10 anos aps a implantao em 2003 do novo currculo do ensino mdico na UFPE, a presente pesquisa valorizou especialmente o fato de abrir espao reflexo e dar voz aos personagens silenciosos desse sistema, pessoas de fato dedicadas formao dos estudantes. Tenta-se dar clareza s relaes

humanas que ocorrem no processo de ensino-aprendizagem no ambiente de trabalho profissional, dentro de instituies pblicas de sade e de prtica para estudantes em formao que a convivem. A importncia do presente trabalho est diretamente ligada necessidade marcante de um maior nmero de estudos do tema. Est em jogo o

aperfeioamento da proposta de formao dos graduandos em medicina em todo o pas. preciso ir busca da melhoria da qualificao terico-prtica-experiencial desses estudantes, da valorizao e de oportunidades novas de aperfeioamento para os preceptores; repercusses disso vo aparecer na interao com os usurios dos servios de sade, na melhoria das relaes nos ambientes de servio de sade, entre muitos outros benefcios sociais, profissionais e educacionais.

2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral Conhecer as principais caractersticas do processo de ensino-

aprendizagem em servios de sade da rede local bem como sua coerncia com os objetivos de aprendizagem propostos pela instituio universitria de ensino e com as diretrizes curriculares para o internato do curso de medicina tendo por base o relato de preceptores coordenadores envolvidos.

2.2 Objetivos Especficos Conhecer a proposta e a oferta de ensino-aprendizagem dos cenrios de prtica dos servios de sade mediante o relato dos preceptores; Analisar a oferta pedaggica dos preceptores e suas respectivas unidades de sade para os estudantes durante os rodzios, tendo por base o relato dos preceptores; Comparar os objetivos de aprendizagem propostos pela academia e pelas diretrizes curriculares com aquelas da oferta dos cenrios de prtica identificadas e analisadas neste trabalho.

3 INCURSO NA LITERATURA E NA HISTRIA

A educao mdica est intimamente relacionada prtica mdica e organizao da prestao de cuidados em sade. No Brasil, durante o perodo colonial, a aprendizagem do cuidar no se dava nas universidades, j que estas no existiam. O ensino da medicina acontecia no dia-a-dia atravs do difcil, mas inevitvel, dilogo entre ndios, negros, jesutas, fsicos, barbeiros e boticrios. Os aprendizes eram escolhidos de forma personalista e o cenrio de aprendizagem no inclua livros escritos ou aulas tericas. As Casas de Misericrdia tornaram-se, aps a chegada da Famlia Real e fundao das primeiras escoas mdicas, os campos de prtica do cuidado, dominados pela perspectiva religiosa. Anteriormente instalao da formao em ambiente acadmico, os manuais mdicos ganharam popularidade entre os que no tinham acesso a profissionais, constituindo a medicina de cabeceira. Com o desenvolvimento das primeiras escolas mdicas, os grandes hospitais se tornaram o principal cenrio de aprendizagem, atravs da

implementao do modelo anatomoclnico francs e do paradigma climatolgico da patologia. Este ltimo justificaria o corporativismo da poca, restringindo atuao mdica e publicaes aprovao de instituies regionalizadas. O ensino da atuao mdica adquiriu, nesta poca, um carter progressivamente observacional. Os anfiteatros representam bem a estrutura das instituies de ensino onde os estudantes assistiam as intervenes do cuidar (EDLER; FONSECA, 2006). O primeiro movimento em prol da melhoria do ensino mdico aconteceu em 1870, atravs das Conferncias Populares da Glria. Representavam um espao para compartilhar as atualidades da cincia, cultura e poltica entre acadmicos e membros da aristocracia. Neste palco, foram denunciadas as condies precrias do ensino mdico e, aps um longo perodo de reclamaes pblicas, programaram-se as melhorias necessrias poca. As melhorias culminaram nas Reformas Sabias que seguiam uma influncia germnica, com a construo de diversos laboratrios e reestruturao dos currculos mdicos. A Lei do Ensino Livre (1879) e a Constituio Republicana (1891) tornaram-se marco legal importante para a criao de novas
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escolas mdicas no Brasil. Aos poucos os ambientes laboratoriais foram mesclandose ao pragmatismo clnico, unindo pesquisa e prtica mdica (EDLER; FONSECA, 2006). O relatrio de Flexner, publicado em 1910 nos Estados Unidos representou mais uma virada de pgina nesta histria: denunciou o ensino mdico observacional, fortaleceu a importncia e excelncia dos Hospitais Universitrios em sua fragmentao do cuidado atravs das diferentes enfermarias para cada especialidade mdica. O relatrio Flexner apropriou o ensino e a pesquisa da capacidade de um maior aprofundamento nas especialidades mdicas, porm direcionou a prtica para um modelo compreendido por Edgar Morin como reducionista (2003). Os estudantes acabavam por se vincularem a um dos setores do hospital durante todo o curso mdico. Acabavam por se super especializarem antes mesmo do trmino do perodo da graduao. Isto provocou uma incoerncia importante entre o perfil dos recm-graduados e a demanda encontrada na prtica clnica. Coerente com o paradigma cientfico vigente poca e com os desafios de sade enfrentados pela sociedade, o relatrio impulsionou a medicina para a superespecializao, sob forte influncia da corporao mdica associada ao grande capital, principalmente da indstria farmacutica e instituiu o sistema mdico capitalmonopolista associado s universidades (PAGLIOSA; ROS, 2008). O objetivo da medicina cientfica era conhecer as unidades bsicas ou elementares da fsica, qumica e biologia e encontrar nestas as respostas para os problemas, a exemplo das doenas infectocontagiosas, combatendo-as atravs de um arsenal teraputico medicamentoso. As universidades e suas escolas mdicas se subdividiram em departamentos especficos para produo de conhecimento e ensino de graduao e ps-graduao. A graduao foi cindida em ciclo bsico e clnico e cada universidade constitui seu prprio hospital-escola para oferecer um ensino exclusivamente hospitalar. Os demais servios de sade se organizaram de forma semelhante, construindo ilhas de referncia buscadas aleatoriamente por usurios no seu itinerrio de cuidado. As conquistas do modelo hegemnico so comemoradas at
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hoje, principalmente por ter possibilitado um extenso aprofundamento cientfico em subreas do conhecimento biomdico. As perdas, porm, tambm foram importantes, considerando a excluso de diversas racionalidades do cuidado existentes na poca, como a homeopatia, plantas medicinais, por exemplo (PAGLIOSA; ROS, 2008). Contemporneo ao de Flexner, o Relatrio de Dawson de Penn, produzido em 1920 na Inglaterra, sob as influncias devastadoras de uma guerra mundial e suas dificuldades assistenciais, props pela primeira vez uma organizao diferenciada dos servios de sade e da educao mdica. Para o melhor aproveitamento dos recursos destinados sade, Dawson criou a noo de servios primrios, secundrios e tercirios, organizados a partir de critrios epidemiolgicos, integrando a medicina preventiva com a curativa a partir das necessidades da populao. Propunha, ainda, a coordenao do sistema por uma organizao governamental, prembulo dos atuais sistemas nacionais de sade (PENN, 1920). Neste novo modelo, o mdico generalista ganhava destaque, pois era o profissional responsvel pela coordenao do cuidado e regulao do acesso aos demais servios; diferente do proposto por Flexner, em que o usurio era o principal regulador, transitando entre os servios e especialidades de forma praticamente aleatria, muitas vezes influenciado por interesses mercantis. A proposta de Dawson influenciaria diretamente a formao mdica e centraria esforos na formao de um profissional generalista, preparado para assistir a grande maioria da populao. Os hospitais universitrios fariam parte integrante do sistema, constitudo enquanto referncia para as situaes sem resoluo no nvel primrio ou secundrio. O relatrio Dawson consolidou na histria da humanidade a sade enquanto direito. Atravs da histria mais recente da organizao dos sistemas de sade no mundo e do ensino da medicina, possvel perceber influncias diretas dos dois relatrios. No Brasil, porm, a predominncia da influncia do sistema mdico capital monopolista foi e ainda evidente, tanto no sistema de sade como nas escolas mdicas (PAGLIOSA; ROS, 2008).
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A consolidao do sistema pblico de sade no Brasil esteve em constante disputa com os interesses corporativos e do grande capital. Das Casas de Misericrdia, Caixas de Aposentadorias e Penses, Superintendncia de

Campanhas de Sade Pblica, Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social at o Sistema nico de Sade (SUS), notrio o avano da sade na perspectiva dos direitos humanos. Hoje se convive, porm, com um sistema misto, onde o acesso sade continua a ser influenciado pelo mercado. As escolas mdicas, em sua maioria sob forte influncia do modelo flexneriano, esto compartimentalizadas em

departamentos, cujos interesses esto muitas vezes dissociados das necessidades do sistema de sade e da populao. A produo do conhecimento e de recursos humanos est sob o forte impacto das indstrias relacionadas ao setor da sade. Em especial, as indstrias farmacuticas e de exames complementares tm grande interesse nas

competncias e/ou incompetncias desenvolvidas durante a graduao mdica. As incompetncias tornam-se extremamente relevantes, pois permitem ao profissional ser facilmente manipulado com o assdio de informaes divulgadas por essa indstria, quase sempre repletas de conflitos de interesse. Foi neste contexto que no mundo e, consecutivamente, no Brasil surgiram os movimentos de reformulao do ensino mdico. A influncia de Flexner chegou s escolas brasileiras na dcada de 40, no primeiro movimento de reestruturao significativa das faculdades de medicina. Em 60, uma nova reformulao criou os departamentos de Medicina Preventiva, a partir de uma influncia da sade pblica e do relatrio de Dawson (MARSIGLIA, 1995). Na dcada de 70, a perspectiva de Medicina Comunitria ganhou fora, aproximando ainda mais o mundo do servio e do ensino (MARSIGLIA, 1995). Marco histrico mundial, as conferncias de Edimburgo, organizadas pela Federao Mundial de Educao Mdica e influenciadas pela Declarao de Alma Ata de 1978, trouxeram uma reflexo sobre a educao mdica em pases desenvolvidos e em desenvolvimento (FEUERWERKER, 2006).

A Declarao de Edimburgo ressaltou a necessidade de mudanas na formao de mdicos, orientando os pases a diversificarem os campos de prticas segundo as necessidades reais da populao, incorporando, alm dos

conhecimentos tcnicos, competncias profissionais e valores sociais educao. Os profissionais deveriam desenvolver a educao permanente atravs de metodologias ativas de aprendizagem, integrando o conhecimento cientfico com a atuao em servios de sade na promoo, preveno, tratamento e reabilitao de doenas (FEUERWERKER, 2006). No Brasil, a reflexo sobre o ensino da medicina ganhou mais fora com o projeto da Comisso Interinstitucional de Avaliao do Ensino Mdico (CINAEM), em 1996. Contando com uma ampla representao de instituies envolvidas no ensino da medicina e atravs de metodologias participativas, a Comisso elaborou em suas primeiras etapas um diagnstico acerca das escolas brasileiras (MERHY; ACIOLE, 2003). O diagnstico inicial apresentou pontos cruciais, que precisavam ser mudados para a qualificao da formao dos profissionais mdicos, entre eles: inadequao do modelo pedaggico das escolas s necessidades da populao; dificuldades na gesto e no planejamento dos cursos de medicina; ausncia de formao pedaggica do corpo docente e desempenho insatisfatrio dos estudantes ao final da graduao (MERHY; ACIOLE, 2003). Em fases subsequentes, a CINAEM definiu eixos para a transformao local das escolas: o novo processo de formao, a profissionalizao da docncia mdica, a gesto transformadora e a avaliao transformadora. Concomitante aos trabalhos da CINAEM e em consequncia da aprovao da nova Lei de Diretrizes e Bases para a Educao Brasileira, foram produzidas, de maneira participativa, as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina (DCN). As Diretrizes representaram um marco legal para a transformao do ensino da medicina no Brasil (BRASIL, 2001). A partir da produo da CINAEM e das Diretrizes, os Ministrios da Sade e da Educao passaram a integrar uma srie de aes para incentivar e financiar a transformao das escolas. Os projetos e programas com este objetivo foram: o
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PROMED, Projeto de Incentivo s Mudanas Curriculares na Graduao em Medicina; o PR-SADE, Programa Nacional de Reorientao da Formao de Profissionais da Sade, incluindo outras reas alm da medicina; e mais recentemente as diversas modalidades do PET-SADE, Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade. As repercusses de todos estes incentivos foram singulares em cada escola, representando avanos diferentes e peculiares. No curso de medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), o movimento mundial e nacional de transformao da educao mdica teve um reflexo direto na reforma curricular que aconteceu no ano de 2003. A participao dos docentes do curso de medicina da UFPE nos espaos de discusses nacionais da educao mdica foi sempre proativa, em especial dos professores dos departamentos Materno-Infantil e Medicina Social. Neste sentindo, a UFPE integrou a CINAEM, participou da construo das DCN, elaborou projetos para o PROMED, PR-SADE e PET-SADE. Em 2003, a UFPE consumou a reforma curricular do curso mdico com a produo de um Projeto Poltico Pedaggico (PPP) (UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO, 2006), a exemplo do movimento nacional, de maneira participativa. Tal projeto apresentava, como principais avanos, a implementao de eixos verticais e horizontais como estratgia para integrao dos conhecimentos, alm do aumento da durao do internato, estgio final obrigatrio, de um para dois anos, diversificando os cenrios de prtica pelas redes municipal e estadual de sade. Apesar da diversificao dos cenrios, o ensino continua concentrado dentro de instituies de nvel tercirio. A maior parte dos rodzios acontece em centros hospitalares, enquanto que uma menor parte acontece em servios de sade secundrios e primrios. A incoerncia entre a necessidade de sade da populao e a vivncia dos estudantes persiste. Entre as limitaes, o movimento local de reforma no conseguiu concretizar a profissionalizao de seu corpo docente e consequentemente no introduziu metodologias ativas de ensino-aprendizagem na graduao, apesar de algumas iniciativas particulares. A gesto do curso, representada pela coordenao,
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no conseguiu vencer as barreiras impostas pelos treze departamentos envolvidos na formao mdica, permanecendo fragilizada para a implementao de mudanas mais concretas. Com a expanso dos campos de prtica do internato, a Integrao Ensino-Servio ou Docente-Assistencial (IDA) tornou-se mais um grande desafio para a gesto do curso, aumentando em muito o nmero de atores envolvidos no ensino da graduao, em especial os preceptores. Estes, apesar de no constarem na lista oficial, ampliaram o corpo docente da UFPE, adquirindo um papel fundamental na formao dos estudantes de medicina. A Integrao Docente-Assistencial alvo de polticas pblicas da sade e da educao h muitas dcadas. Marsiglia aborda o tema historicamente atravs de uma descrio das diversas publicaes governamentais acerca do tema e da evoluo do conceito de integrao docente-assistencial, incluindo caractersticas de co-gesto, multidisciplinaridade, educao permanente e pesquisa no trabalho. Analisa, ainda, as resistncias apresentadas pela academia no processo de integrao, poca concentrado nos departamentos de Medicina Preventiva e nas experincias de Medicina Comunitria (MARSIGLIA, 1995). As DCN afirmam a necessidade de que a IDA esteja presente longitudinalmente na graduao. , porm, no internato mdico que essa relao se intensifica na vida do estudante, da escola e dos servios. A integrao entre sistema de sade e escola trouxe um benefcio especial s novas faculdades de medicina que no possuam servios prprios. O SUS representa um campo de prtica pblico para escolas pblicas e privadas, o que para as ltimas se torna um servio gratuito que seria responsvel por uma boa parcela dos gastos necessrios educao mdica. interessante, porm, perceber a mudana do perfil de escolas mdicas no aspecto pblico-privado. Atualmente, as escolas privadas superaram

numericamente as escolas pblicas, porm com avaliaes at ento inferiores. Entra em jogo um novo conflito de interesses, no relacionado com a indstria de insumos para a sade, mas diretamente envolvida com a formao de profissionais.

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Grande parte do custo da formao de profissionais de sade est no desenvolvimento de suas atividades prticas (PIERANTONI, 2009). Desta forma, se as escolas privadas necessitassem estruturar servios prprios de sade, isso inviabilizaria economicamente seu funcionamento. A IDA torna-se, portanto, uma soluo para este problema, principalmente no Internato. O internato do curso de graduao em medicina o perodo relativo aos dois ltimos anos da formao mdica. Teve seu incio nas escolas mdicas na dcada de 40 por influncia do modelo americano, como complemento s atividades tericas desenvolvidas nos anos iniciais do curso. Em 1969, tornou-se

obrigatoriedade em todas as escolas (CHAVES; GROSSEMAN, 2007). Tambm chamado de estgio curricular obrigatrio de treinamento em servio, foi descrito de forma bastante superficial nas Diretrizes Curriculares:
A formao do mdico incluir, como etapa integrante da graduao, estgio curricular obrigatrio de treinamento em servio, em regime de internato, em servios prprios ou conveniados, e sob superviso direta dos docentes da prpria Escola/Faculdade. A carga horria mnima do estgio curricular dever atingir 36% (trinta e cinco por cento) da carga horria total do Curso de Graduao em Medicina proposto, com base no Parecer/Resoluo especfico da Cmara de Educao Superior do Conselho Nacional de Educao (BRASIL, 2001, p.4).

O internato de medicina tem sido fonte de fruns nacionais, no intuito de aprofundar sua compreenso. A Associao Brasileira de Educao Mdica, em seus diversos encontros desde 2006, priorizou essa pauta em sua programao, determinando o internato como um dos programas prioritrios da instituio. Entre as diversas concluses dos fruns anuais, estava a necessidade de pesquisar o momento do internato e produzir documentos especficos que direcionassem as caractersticas do estgio de forma mais detalhada que a exposta nas DCN (STREIT et al, 2009). A proposta da ABEM constituir, dada sua complexidade, diretrizes especficas para o internato, norteadas pela DCN, que considerem a formao do profissional com competncias para a ateno sade, tomada de deciso, comunicao, liderana, gerenciamento de recursos e educao permanente. Alm do desenvolvimento docente, a ABEM incluiu a formao pedaggica do preceptor como mais uma prioridade para a qualificao do Internato.
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Um grupo de trabalho, constitudo por docentes de todo Brasil, elaborou e aplicou, em 2006, um questionrio com o objetivo de conhecer a realidade dos internatos nas escolas. Os resultados apontaram aspectos importantes do estgio no pas, entre eles: a estruturao estava centrada nas cinco reas bsicas do ensino mdico, incluindo a sade coletiva; a expanso da durao do estgio obrigatrio de um para dois anos havia sido consenso entre as escolas; na maior parte do tempo, os estudantes estagiavam em hospitais da rede, seguindo um modelo ainda hospitalocntrico, principalmente nos rodzios de clnica mdica, cirurgia e gineco-obstetrcia (STREIT et al, 2009). A pesquisa diagnosticou ainda que: raros programas ofereciam aos acadmicos a escolha de um rodzio optativo; os modelos de avaliao encontrados estavam concentrados no aspecto cognitivo da aprendizagem, atravs de provas escritas e testes de mltipla escolha ao final do estgio; poucos programas realizavam a avaliao dos atores que integravam o internato, como docentes ou preceptores (STREIT et al, 2009). Entre os principais avanos, estaria a insero dos internos em todos os nveis de ateno, inclusive primria, apesar das despropores na durao dos estgios. A superviso por preceptores estaria concentrada no perodo da manh, e nos outros momentos o estudante ficaria sob superviso do residente. Percebeu, por fim, a falta de formao para o trabalho de superviso, tanto do preceptor quanto do residente (STREIT et al, 2009). Nesta perspectiva, os profissionais de sade dos servios de assistncia depararam-se com o desafio de construir um novo papel profissional. A origem da palavra preceptor vem do termo latim praecipio, que vem de pre e capio e no seu sentido original significa prescrever, tomar antecipadamente. Foi, tambm, aplicada aos mestres das ordens militares, mas, desde o sculo XVI, vem sendo utilizada para designar aquele que d preceitos ou instrues, educador, mentor, instrutor. O termo preceptor atualmente utilizado para denominar o papel educativo destes profissionais e vrios estudos tm focado seu papel formador. Na literatura de educao na sade, existe um consenso quanto ao conceito de preceptor (BOTTI; REGO, 2008). Percebe-se a utilizao da
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nomenclatura para designar aquele profissional que no da academia e que tem importante papel na insero e socializao do graduando ou recm-graduado no ambiente de trabalho, tendo a funo de estreitar a distncia entre teoria e prtica. O termo est associado a diversos contextos, como: conduo, instruo clnica, superviso em ato, ensino (OMANSKY, 2010). Em geral, constitui uma relao de ensino-aprendizagem com tempo determinado e objetivos pr-definidos

externamente pela instituio de ensino do educando. O preceptor representa um modelo para a atuao prtica do estudante, guiando-o na organizao de comportamentos e estratgias para o cuidado aos usurios (BAKER; WALKER, 2003). A relao representa uma oportunidade de experimentao das presses do dia-a-dia no trabalho com usurios e com outros profissionais, do sistema local, estadual e federal, suas leis e regulamentaes. Entre as responsabilidades da preceptoria est tambm a de avaliar a evoluo da aprendizagem dos estudantes, garantindo a concretizao dos objetivos prdefinidos (SHANNON et al, 2006). Diversas pesquisas no mundo tm escutado os profissionais em atuao como preceptores, apresentando fatores facilitadores e dificultadores do trabalho formativo em servio. Os aspectos apresentados como positivos classificam-se em trs categorias: afetivos, cognitivos e materiais (AGUWA, 2008, p.606). Entre os ganhos afetivos esto: a gratido dos profissionais pela preceptoria recebida na sua poca de estudante, que os estimula a repetirem o mesmo com novos acadmicos; a percepo de crescimento pessoal relacionado com o processo de ensino; o prazer vivenciado no ensino e na aquisio de competncias pedaggicas; a construo de vnculos afetivos com os estudantes e, ainda, a aproximao com a academia. Cognitivamente, os profissionais se sentem estimulados a estudar mais para ensinar e entram em contato com novos conhecimentos apresentados pelos estudantes (OMANSKY, 2010). Outros benefcios envolvem remunerao adicional, certificao complementar, acesso a bibliotecas universitrias, alm de descontos em eventos de educao continuada como congressos, cursos, etc. Existem ainda ganhos que no so discutidos abertamente pelos preceptores, como a diviso da

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carga de trabalho dirio, a representao enquanto referncia para estudantes que o indicaro pacientes e a influncia na escolha profissional dos educandos. Os fatores considerados obstculos para a preceptoria esto relacionados aos atores participantes do processo de ensino-aprendizagem: instituio de ensino; gesto e equipe do servio; preceptor. Os relacionados academia seriam tanto a pouca participao do corpo docente nos servios, quanto a participao excessiva, em que o docente confunde sua atuao com a tarefa assistencial (BAKER; WALKER, 2003). A comunicao inadequada com a universidade tambm um fator dificultador, como, por exemplo, quando a instituio no informa previamente sobre a chegada de um estudante ao servio e seus objetivos de aprendizagem (OMANSKY, 2010). No mbito da gesto e equipe do servio, as dificuldades so a falta de apoio dos gestores institucionais e de outros profissionais do servio ao preceptor, sobrecarregando-o ainda mais. Em vrios servios, a assistncia no est organizada para receber os estudantes, o que requer do preceptor esforo no sentido de planejar suas atividades assistenciais em conjunto com as educacionais (BAKER; WALKER, 2003). Alguns preceptores referem uma diminuio de produtividade devido funo educativa, e muitos usurios preferem ser atendidos pelos profissionais a estudantes (SHANNON et al, 2006). O principal obstculo referente aos prprios preceptores o excesso de funes, que dificulta sua participao em eventos propostos pelas instituies de ensino. A responsabilidade com os estudantes, quando percebida como mais uma tarefa dentro das diversas atribuies, considerada fator de risco para estresse e at mesmo para a sndrome do estresse laboral crnico. Vrios preceptores afirmam ainda se sentirem frustrados quando percebem no corresponder s demandas dos estudantes. Tal situao ocorre com maior frequncia quando os objetivos de aprendizagem propostos pela academia no so bem compreendidos pelo preceptor, ou quando no correspondem realidade no servio. O planejamento do horrio para atividades do servio e da preceptoria tambm um aspecto difcil, caso o profissional no tenha habilidade ou tempo para se organizar (OMANSKY, 2010). Por ltimo, muitos preceptores
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identificam nos estudantes necessidades individualizadas, que requereriam um cenrio de prtica peculiar para cada um, porm, nem sempre os profissionais tm capacidade de coordenao e planejamento para lidar adequadamente com tais singularidades. Na perspectiva de aperfeioar a integrao ensino-servio, as instituies de ensino tm elaborado diversas estratgias de atuao. Manuais para preceptores, estudantes e professores so desenvolvidos, no intuito de esclarecer papis e objetivos (BAKER; WALKER, 2003). Esto sendo criadas propostas para que a funo do preceptor seja equiparada ao status de docente das universidades, alm da carga horria da preceptoria ser contada como crdito para programas de ps-graduao e pontuao para comisses de acreditao profissional (OMANSKY, 2010). Vrios meios de comunicao so utilizados para melhorar as relaes entre preceptores, estudantes e professores, como encontros presenciais, telefone, internet (lista de emails, portais virtuais dos cursos), vdeos e CD-ROMs educativos (BRAMSON et al, 2007). A abertura de mecanismos de troca de informao essencial para que os preceptores possam contribuir com a elaborao dos objetivos desenvolvidos pelos professores e estudantes, avaliao dos estudantes e participao no mundo acadmico por meio da pesquisa e extenso. A importncia da educao permanente tem sido enfatizada em iniciativas como oficinas, seminrios e cursos de ensino a distncia, onde as competncias pedaggicas so desenvolvidas; todavia, o comprometimento de preceptores ainda pequeno, fato que alerta para a importncia do apoio e incentivo dos gestores a tal participao. O interesse dos preceptores vai desde conhecimentos tcnico-cientficos at competncias pedaggicas. A gesto dos servios de sade tem proposto a diminuio da demanda assistencial para os profissionais envolvidos com o ensino, alm de determinao de carga horria especfica para as atividades educativas, como na Poltica Nacional de Ateno Bsica, reconhecendo a sobrecarga sobre estes profissionais como fator prejudicial qualidade da preceptoria (BRASIL, 2006). Em muitos pases, a certificao da preceptoria d ao profissional direito carteira de professor, conferindo descontos em eventos cientficos e culturais, entre
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outros. Os preceptores referem ainda como expectativas a participao em atividades de pesquisa, remunerao financeira e acesso a bibliotecas universitrias (AGUWA, 2008). Algumas instituies tm investido no desenvolvimento de competncias para preceptoria. Dois exemplos so o Programa Plataforma da Associao Portuguesa de Medicina Geral e Comunitria (APMGC) e a Capacitao de Preceptores para Programa de Residncia da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC). O programa plataforma estabelece cinco competncias fundamentais para o(a) preceptor(a): a de planejamento, de elaborao de metodologias de ensino-aprendizagem, relacional, tcnica e avaliativa (CARVALHO et al, 2004, p.147). Entre atitudes importantes para preceptoria segundo a SBMFC estariam: cordialidade, capacidade de aceitao, empatia, autenticidade, capacidade de escuta, conhecimento de si, inquietude cultural, maturidade, inteligncia e rapidez mental, estabilidade emocional, bom carter, juzo crtico, liderana (LOPES, 2006). Em relao s competncias relacionadas a metodologias de ensino, vrias tcnicas tm sido desenvolvidas para a aprendizagem em servio, entre elas: consulta ombro a ombro, filmagem e discusso de consultas, discusso de casos clnicos, seminrios temticos, perguntas pedaggicas, objetivos de aprendizagem pactuados e observao direta. A discusso de casos clnicos a metodologia mais utilizada, para ela foram desenvolvidos modelos como o one minute preceptor (preceptor em um minuto) e o eight step preceptor (preceptor em oito passos) (BAKER; WALKER, 2003). Com relao avaliao do educando, a SBMFC recomenda algumas aes a serem seguidas pelos preceptores: centrar no desempenho e no na personalidade; compreender a resposta do estudante ao retorno do preceptor; refletir os comportamentos em relao ao resultado com usurios; garantir privacidade; ser honesto e ter o intuito construtivo, comunicar a avaliao instituio de ensino; compartilhar as estratgias de melhora especficas para cada estudante e no generalizar as colocaes para o grupo todo (BAKER; WALKER, 2003).
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Em uma avaliao informal do Curso de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco, ao final de um dos semestres letivos, percebeu-se que desde o incio da reforma do curso, em 2003, o nmero de preceptores (mais de mil profissionais) superou em muito o nmero de professores (aproximadamente quatrocentos). At o momento, porm, no existe um cadastro institucional dos preceptores atuantes no curso. A ampliao dos campos de prtica para os servios de sade que estruturam o Sistema nico de Sade em Pernambuco incluiu equipes inteiras de profissionais na tarefa de educar mdicos em formao, principalmente durante o Internato (UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO, 2010). Como exemplo, pode-se citar o Departamento Materno-Infantil, com seus dezoito professores, em comparao com os mais de duzentos preceptores envolvidos nos rodzios do internato em pediatria. O mesmo ocorre com as outras reas bsicas dos rodzios do internato: clnica mdica, cirurgia, sade coletiva e ginecologia-obstetrcia. Desde o incio da reforma, diversas atividades foram realizadas pela Coordenao do Curso de Medicina da UFPE, no sentido de aprimorar a integrao ensino-servio atravs de planejamentos, oficinas de integrao, etc. Em abril de 2010, foi planejada e realizada uma oficina para preceptores dos diversos nveis assistenciais do sistema de sade. O relatrio produzido durante o evento apontou uma srie de metas a serem alcanadas, coerentes com a reviso bibliogrfica do tema (UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO, 2010). Entre as principais atividades listadas no relatrio estavam: planejamento e pactuao de objetivos de aprendizagem previamente chegada dos estudantes nos servios; criao de mecanismos de comunicao entre a academia e os servios; percepo da equipe de sade do servio enquanto equipe preceptora multiprofissional; apoio pedaggico e avaliao mtua (estudante/preceptoria e servio) atravs de instrumentos especficos. Constavam ainda como propostas no documento: produo de um manual de preceptoria com uma compreenso integral do curso de medicina (plano de atividades, carta de apresentao, objetivo do estgio, contedo terico, competncias, mtodo de avaliao, etc.); disponibilizao de bibliografia referente
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ao desenvolvimento pedaggico da preceptoria; contribuio da academia para formao permanente dos profissionais enquanto preceptores e orientao dos servios de assistncia universitrios enquanto referncia terciria e quaternria para a rede de sade; desta forma os servios da rede dariam acesso ao hospital universitrio. As atividades discriminadas no relatrio como inerentes preceptoria foram: organizao do processo de trabalho para garantir a insero do estudante no acolhimento, recepo, orientao e auxlio aos estudantes; planejamento, sob a coordenao do preceptor de referncia, da execuo das atividades propostas pelos cursos; participao no planejamento destas atividades junto aos cursos; nfase na importncia do trabalho em equipe, do estabelecimento de vnculo com o usurio, da abordagem familiar e dos determinantes sociais do processo sadedoena. Ainda consideradas funes do preceptor foram: incluso dos estudantes no processo de trabalho em equipe multiprofissional, tendo em vista as particularidades e especificidades de cada profisso, respeitando campo e ncleo de saber; adoo de postura tica e profissional; desenvolvimento da capacidade de avaliar e ser avaliado, proposio e participao nos processos de avaliao. Quanto s atividades do corpo docente, foram acrescentadas ao relatrio: acompanhamento dos servios de sade para apoio matricial; participao nas reunies de discusso de caso; instituio do papel do tutor de referncia por unidade, que integre as prticas de todos os cursos; superviso docente, se possvel no servio, principalmente para atividades especficas dos cursos em que no h profissionais da rea na equipe; superviso local das atividades propostas (visitas peridicas ao servio e rea), mantendo contato com a equipe. Os docentes foram considerados responsveis ainda pela definio de objetivos para as prticas dos estudantes (visitas, aulas prticas, estgios curriculares); comunicao antecipada equipe sobre o envio do estudante ao servio, para que esta possa se estruturar na distribuio de tarefas; planejamento, monitoramento e avaliao das atividades e estgios, adequando-os de acordo com a necessidade e disponibilidade do curso e do servio; orientao e estmulo
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avaliao dos estudantes pela equipe e vice-versa, propondo instrumentos para enriquec-la. O relatrio considerou, igualmente, funes dos professores da instituio de ensino: o estmulo participao dos preceptores e da equipe na avaliao final do estgio/atividade; a disponibilidade e abertura para troca de conhecimentos, procurando estar familiarizado com o modelo de assistncia sade e sua prtica; o dilogo com a equipe sobre os estgios e promoo da interdisciplinaridade; a orientao dos estudantes quanto interao com a equipe e comunidade (postura, identificao, vestimentas, etc.) e a construo de um grupo de trabalho docente que funcione como referncia para a equipe e os estudantes nos assuntos pertinentes aos estgios e atividades (UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO, 2010). Desde a reforma curricular em 2003, o Internato do curso de medicina da UFPE no foi oficialmente avaliado. O estgio envolve servios das redes municipal, estadual e federal em todos os nveis assistenciais. Profissionais das diversas especialidades mdicas, incluindo em alguns rodzios, profissionais de outras reas da sade, participam da formao de futuros mdicos. Neste contexto a pesquisa a ser apresentada se desenvolveu.

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4 MTODOS
4.1 Desenho de estudo Trata-se de um levantamento descritivo, de natureza qualitativa, em um corte transversal e anlise documental (JANSEN, 2010). Foram realizadas entrevistas, utilizando roteiros semi-estruturados, com os preceptores

coordenadores dos servios de sade envolvidos no internato, atravs de uma amostra criteriosa e diversificada. Foram selecionados os servios em que o maior nmero de estudantes realiza os rodzios do estgio obrigatrio. O instrumento de coleta de dados abordou as atividades desenvolvidas por preceptores durante o perodo do rodzio, como atores principais dos estgios, excluindo neste momento professores e gestores. As respostas foram analisadas e comparadas aos objetivos propostos pela academia nos projetos pedaggicos de cada rodzio (CRESWELL, 2009). A comparao com os documentos que referenciam o processo de ensino-aprendizagem do internato da UFPE (DCN, Projeto Poltico-Pedaggico e Projetos de cada um dos rodzios) foi realizada atravs da releitura destes com ateno especial para as temticas apresentadas pelas categorias de anlise definidas pelo o estudo. Os projetos de cada rodzio foram obtidos a partir da aprovao do estudo no Comit de tica atravs de contato com a coordenao do curso e/ou coordenador do rodzio. 4.2 Populao e Amostra A populao de preceptores dos servios de sade estadual e municipal bastante ampla e distribuda por todo o Grande Recife (Regio Metropolitana). Entre as dificuldades para acessar esta populao est a ausncia de um cadastro ou registro de preceptores organizado pela academia ou por gestores dos servios. Foram consideradas no estudo as cinco reas bsicas do Internato (Sade Coletiva, Clnica Mdica, Cirurgia, Gineco-obstetrcia e Pediatria) e os servios nos quais o maior nmero de estudantes realiza suas prticas. Devido s dificuldades de acesso, optou-se por uma amostragem criteriosa e diversificada.

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Os preceptores convidados para a pesquisa estavam diretamente envolvidos na coordenao do internato dentro dos servios de sade. Foram convidados trs preceptores de cada rea, totalizando 15 convites. Os servios considerados foram: Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco, Hospital da Restaurao, Hospital Getlio Vargas, Hospital Otvio de Freitas, Hospital Baro de Lucena, Hospital Agamenon Magalhes, Instituto de Medicina Integral de Pernambuco, Hospital da Aeronutica, Unidades de Sade da Famlia do Recife (em nmero de vinte unidades) e os ambientes da gesto de Recife, Olinda, Camaragibe e do prprio Hospital das Clnicas. Os preceptores coordenadores dos servios listados foram convidados atravs de contato telefnico para entrevista, orientada por um roteiro semiestruturado. Nesta ocasio lhes foi feita a apresentao do Termo de Consentimento (Anexo 1) e sua disponibilizao para envio por email, alm do agendamento do encontro presencial para realizao da entrevista. A lista de preceptores coordenadores e seus contatos foram obtidos, em sua maior parte, atravs dos docentes coordenadores das cinco reas do internato, e, quando esses no dispunham dos contatos, atravs dos prprios estudantes do internato. O estudo abarcou uma amostra de vinte e um preceptores coordenadores de servios. Destes, quatro eram preceptores de servios de pediatria hospitalar; trs de clnica mdica hospitalar; trs de gineco-obstetrcia hospitalar; trs da gesto de dois municpios e um hospital; trs preceptores da ateno primria do Recife de unidades de sade da famlia e cinco de cirurgia da rede hospitalar estadual. Os servios nos quais atuavam incluam: Hospital da Restaurao (HR); Hospital das Clnicas (HC); Hospital Baro de Lucena (HBL); Hospital Getlio Vargas (HGV); Instituto de Medicina Integral de Pernambuco (IMIP); gesto municipal de sade de Olinda e Recife; e unidades de sade da famlia do Recife, especificamente nos Distritos Sanitrios IV e V. Em duas entrevistas realizadas, os preceptores convidados no compreenderam o carter individual do instrumento de pesquisa e ampliaram o convite para outros preceptores presentes no servio naquele momento. Estas duas entrevistas aconteceram, dessa forma, como um grupo focal espontneo, compondo o material coletado para anlise. Uma delas foi realizada no servio de pediatria de
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um hospital, com a presena de dois preceptores, e a segunda, no servio de cirurgia de um hospital estadual, com participao de cinco preceptores. Um preceptor convidado da rea de cirurgia cancelou a entrevista que no pode ser remarcada por suas dificuldades de agenda. Ao final da coleta de dados, a amostra foi de catorze preceptores e dois grupos focais espontneos, totalizando vinte e um preceptores. O processo de amostragem considerou o fenmeno de saturao na avaliao da necessidade de novas entrevistas. 4.3 Critrios de incluso e excluso Preceptores: Foram selecionados para participar do estudo, mdicos que atuavam em uma das cinco reas bsicas do internato, de um dos servios em que mais de um tero do nmero total de estudantes estagia. Alm disso, era necessrio ser coordenador do internato no servio, estar em atividade de fato. Como critrios de excluso consideraram-se o fato de ter se afastado no ltimo semestre por mais de quinze dias das funes de preceptor e no ser profissional lotado no servio onde estava como preceptor. 4.4 Instrumentos para a coleta de dados Foi utilizado um roteiro semi-estruturado para os preceptores

coordenadores de servios (Anexo 2) e um gravador digital de udio, que armazenou as entrevistas em sua memria interna, atravs de arquivos no formato mp3. Estes arquivos foram ento transferidos para o computador porttil do pesquisador, cujo acesso est restrito por uma senha intransfervel. 4.5 tica O projeto de pesquisa foi aprovado no Comit de tica da Universidade Federal de Pernambuco (Anexo 3), contando com a carta de anuncia da Coordenao do Curso de Medicina (Anexo 4), em 26 de agosto de 2011. Consecutivamente foi aprovado pelo Comit de tica da Universidade Federal de So Paulo em 23 de setembro de 2011 (Anexo 6). 4.6 Anlise de dados: As entrevistas foram literalmente transcritas, como exemplificado no Apndice 1. Foi utilizado o mtodo da anlise de contedo da pesquisa qualitativa para as entrevistas semi-estruturadas de acordo com a metodologia categorial
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temtica, que permite identificar, posteriormente coleta, as categorias de anlise em funo das generalidades e peculiaridades encontradas nas respostas dos participantes. A anlise de contedo aconteceu em trs etapas: pr-anlise, descrio analtica e interpretao inferencial. O fenmeno de saturao foi levado em considerao para determinao da suficincia da amostra. A pr-anlise foi realizada atravs da leitura flutuante de todo o material transcrito. O intuito da leitura flutuante apreender e organizar, de forma no estruturada, aspectos importantes para as fases seguintes da anlise. A proposta permitir o surgimento de impresses e eixos de anlise para o material coletado, produzindo uma perspectiva desapegada de idias pr-concebidas, transcendendo a mensagem explcita, para conseguir perceber mensagens implcitas, contradies, silncios e indcios no bvios. A leitura flutuante preparou as fases seguintes atravs da seleo de unidades de anlise e o processo de categorizao e subcategorizao. As transcries foram realizadas em um programa de edio de texto comum, o mesmo permitiu a incluso de comentrios em trechos das entrevistas relevantes para esta etapa da anlise, como exemplificado no Apndice 2. A descrio analtica envolveu o processo de levantamento de unidades para recorte das entrevistas. Os comentrios e trechos destacados na primeira leitura foram reunidos em um documento nico, para construo das categorias de anlise. Uma primeira lista de categorias foi levantada a partir da leitura flutuante: Sentimento demonstrado pelo preceptor em relao a ser educador; Respostas diante de atitudes do estudante; Conhecimento das diretrizes curriculares; Modelo de ensino-aprendizagem / mudana de modelo / conhecimento sobre aprendizagem de adultos; Apropriao de metodologias pedaggicas;

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 Integrao

ensino

servio

identificao

do

papel

da

universidade e do professor; Benefcios da relao com estudante; Capacidade de aprender com o processo; Correlao estudante; Reconhecimento do aprendizado/ mudana do estudante; Formao em educao; Perspectiva da gesto do processo de ensino-aprendizagem; Transformao de um servio para o enfoque tambm no ensino (estrutura, processo de trabalho, etc.); Identificao de influncias externas ao rodzio; Uma reavaliao das categorias permitiu a reunio dessas em unidades mais amplas, de carter descritivo do contedo analisado: Proposta para formao dos estudantes e sua correlao com as diretrizes e documentos do internato; Modelos de ensino-aprendizagem, metodologias e relao com formao em educao; Modelos de gesto das aes de ensino-aprendizagem no servio; Existncia ou ausncia de comunicao na integrao ensino servio e aes da universidade/docentes nos servios; Percepo estudantes; Sentimentos em relao ao ser preceptor e educador;
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entre

expectativa

pessoal, institucional

do

de

benefcios

malefcios

da

relao

com

 Adequao ou inadequao da infra-estrutura e dinmica organizacional do servio para integrar os estudantes e fatores que prejudicam os rodzios Respostas diante de atitudes dos estudantes; Reconhecimento da aprendizagem do estudante e do preceptor. As entrevistas foram revisitadas atravs de duas novas leituras para a anlise, atravs das categorias definidas nas etapas anteriores. Este processo foi facilitado por um programa de planilhas, onde foi construdo um quadro constando, em sua primeira linha, as categorias de anlise, constituindo colunas. Na coluna inicial estavam enumeradas as entrevistas dos preceptores, para ento incluir trechos relevantes de todas as entrevistas para cada uma das categorias de anlise. Ao final desta atividade, o produto foi um quadro com as categorias e os trechos relevantes de todas as entrevistas, exemplo no Apndice 3. O quadro foi ento utilizado para a elaborao de subcategorias. A releitura de todos os trechos da categoria apoiou a definio das subcategorias, que foram resumidas com o quantitativo absoluto de fenmenos que se enquadravam em sua delimitao. Os recursos de comentrios do segundo programa tambm foram bastante teis para conseguir perceber as subcategorias. medida que todos os trechos de uma determinada categoria eram relidos, criou-se um comentrio, que de forma somativa, continha as unidades que comporiam as subcategorias, a exemplo no Apndice 4. Em fase posterior, as subcategorias foram transferidas para um terceiro programa, o CMAP Tools, de uso gratuito, que possibilitou o reagrupamento das subcategorias em unidades descritivas um pouco mais amplas, apoiando a discusso dos dados a partir de bibliografia relevante. Para cada categoria foi gerada uma imagem do agrupamento das subcategorias em novas unidades mais abrangentes, como demonstrado no Apndice 6. As imagens produzidas pelo programa foram finalmente utilizadas no processo de inferncia e interpretao. Nesta etapa, foram importantes as leituras prvias do pesquisador, suas hipteses e vivncia enquanto estudante de medicina,

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interno, preceptor e docente, pois possibilitaram uma aproximao do processo de ensino-aprendizagem do internato pela perspectiva do preceptor. Os resultados obtidos foram ento relacionados aos documentos formais que expressam a demanda institucional do curso de medicina da UFPE.

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6 RESULTADOS
Os vinte um preceptores entrevistados representaram quinze servios de sade diferentes, j citados anteriormente. Destes preceptores, nove eram do sexo masculino e doze do sexo feminino. Apenas dois tinham menos de trinta anos de vida, dois com mais de sessenta anos e outros dezessete, tinham entre trinta e sessenta anos de idade. As entrevistas duraram em mdia quarenta minutos e os udios foram armazenados em um banco de dados, protegido por senha, prprio do autor. Aps a transcrio e exaustiva anlise qualitativa dos dados coletados nas entrevistas com os preceptores, foram definidas categorias e subcategorias de anlise. As categorias, em um total de nove, foram: 1)Proposta para formao dos estudantes e sua correlao com as diretrizes e documentos institucionais do internato; 2)Modelos de ensino-aprendizagem e sua repercusso nas metodologias e relao com formao em educao; 3)Modelos de gesto das aes de ensinoaprendizagem no servio; 4)Existncia ou ausncia de comunicao e integrao ensino-servio, repercusses da universidade e docentes nos servios; 6)Percepo de benefcios e malefcios da relao com estudantes; 6)Sentimentos em relao ao ser preceptor e educador; 7)Adequao ou inadequao da infra-estrutura e dinmica organizacional do servio para integrar os estudantes, alm de outros fatores que prejudicam os rodzios; 8)Respostas diante de atitudes dos estudantes; e 9)Reconhecimento da aprendizagem do estudante e do preceptor. As primeiras quatro categorias, apresentadas logo a seguir, mostraram maior afinidade com os objetivos delimitados pela pesquisa. Atravs destas, foi possvel reconhecer o ensino mdico nos servios de sade e correlacionar com as expectativas institucionais, descritas nos documentos oficiais. Proposta para formao dos egressos e sua correlao com as diretrizes e documentos institucionais do internato; Modelos de ensino-aprendizagem e sua repercusso nas metodologias e relao com formao em educao; Modelos de gesto das aes de ensino-aprendizagem no servio;
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 Existncia ou ausncia de comunicao e integrao ensino-servio, repercusses da universidade/docentes nos servios. As trs categorias expostas adiante abarcaram temticas reiteradamente presentes e marcantes na literatura sobre o tema. Assim, so significantes para a legitimao da metodologia e da anlise de estudo. Os resultados encontrados esto coerentes com a produo bibliogrfica mundial. Foram estas: Percepo de benefcios e malefcios da relao com estudantes; Sentimentos em relao ao ser preceptor e educador; Adequao ou inadequao da infra-estrutura e dinmica

organizacional do servio para integrar os estudantes, alm de outros fatores que prejudicam os rodzios. Por outro lado, a categoria respostas diante de atitudes dos estudantes demandar uma apropriao exclusiva, a ser feita no futuro, sobre a temtica de feedback ou retorno do preceptor para o estudante; e a ltima categoria listada no pargrafo inicial deste captulo Reconhecimento da aprendizagem do estudante e do preceptor no obteve uma saturao adequada de respostas para ser levada em considerao neste momento, apesar da relevncia do tema abordado. Esta categoria relata falas dos preceptores quanto a formas de perceber o aprendizado do estudante e do prprio preceptor. Representam, porm, um quantitativo pequeno de falas, que no se repetiram de forma suficiente para serem consideradas saturadas. A partir da prxima seo esto descritos os resultados referentes a cada categoria de anlise de acordo com a ordem apresentada acima no incio deste captulo. 6.1 Propostas para formao dos estudantes e sua correlao com as diretrizes e documentos institucionais do internato Uma importante categoria da pesquisa est relacionada s expectativas dos preceptores para com o rodzio dos internos. A anlise distribuiu as respostas dos preceptores em seis subcategorias, apresentadas em ordem decrescente de ocorrncia: ensino de procedimentos e aes tcnicas; ensino de contedo bsico
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para a formao; apresentao de sua especialidade; expectativas alm das possibilidades do rodzio; ensino do mundo de trabalho; e ensino singularizado ou centrado na necessidade do estudante. Ensino de procedimentos e aes tcnicas A relao com o usurio e sua famlia um dos aspectos tcnicos muito considerados pelos preceptores. Durante os rodzios, porm, os estudantes no dispem de espaos pedaggicos para o desenvolvimento de competncias relacionais. De maneira geral, este tipo de atividade desenvolvida de forma emprica pelo estudante, com base em suas vivncias pessoais e observao de residentes e preceptores. O curso de medicina da UFPE no apresenta, em sua grade curricular, eixos ou mdulos para o estudo e/ou desenvolvimento prtico desta habilidade. Este fato, porm, no parece incomodar os preceptores, que no citam atividades prticas pertinentes para o ensino-aprendizagem, como exemplificadas abaixo: PRECEPTOR 10: Voc tem que saber abordar a criana e educar a me, conversar com a me, acolher a me, sensibilizar. PRECEPTOR 13: Ento, se ele souber fazer uma anamnese bem feita, souber interpretar aquilo e aprender um pouco do relacionamento mdico-paciente, eu acho que o resto ele aprende na vida e no livro. Um segundo aspecto mencionado a correlao entre os contedos abordados nos anos prvios e a prtica durante o internato. Alguns preceptores consideram que o internato cenrio pedaggico ideal para este tipo de desenvolvimento: GRUPO FOCAL ESPONTNEO 1: (espero) que o estudante aplique os conhecimentos adquiridos com o curso, porque temos a impresso que ele tem muitos conhecimentos desconectados e quando chegam nesta etapa, muitos ficam perdidos na elaborao do histrico e principalmente de hipteses. PRECEPTOR 4: O que a gente faz aqui sedimentar o que na faculdade voc aprendeu.
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Outros preceptores consideram a importncia da produo do pronturio, reflexo sobre diagnstico diferencial e definio de condutas: PRECEPTOR 4: Eu espero que ao final do perodo ele seja capaz de atender com respeito o paciente, saber ouvir, saber entender, saber formular hipteses diagnsticas pertinentes e condutas teraputicas bsicas. PRECEPTOR 13: Ento, na verdade, ele tem que aprender como ele vai colher informaes do paciente, como ele vai fazer o exame fsico, como ele vai interpretar aquilo e como ele vai fazer, digamos, as vias de raciocnio diagnstico. Ensino de contedo bsico para a formao A expresso bsico surgiu na fala de diversos preceptores. Parece existir uma perspectiva de que a graduao e o internato teriam como objetivo a formao de um contedo ou de um conhecimento bsico. Possivelmente, para os preceptores, o bsico est relacionado formao mnima. Nas DCN, a expresso no utilizada para descrever o ensino mdico. Utiliza-se, porm, a denominao generalista para nomear de forma mais abrangente o objetivo da formao. No discurso dos preceptores a expresso bsica esteve correlacionada s doenas mais comuns, procedimentos bsicos e contedo mnimo. A utilizao da expresso bsico est diretamente relacionada com o distanciamento dos preceptores das prprias DCN, ao mesmo tempo em que expressa a conscincia das limitaes de uma graduao de seis anos, dos quais dois so de prtica intensiva. PRECEPTOR 1: Eu acho que o estudante tem que ter noes das coisas bsicas mesmo, das doenas mais comuns. Porque a impresso que eu tenho que os estudantes chegam ao rodzio de clnica mdica querendo saber a exceo, ou seja, aquela doena rara ou o que tem de diferente. GRUPO FOCAL ESPONTNEO 2: Ningum pretende que em 6 semanas, 12 semanas, voc aprenda pediatria toda. PRECEPTOR 14: Ento, quem vai fazer GO, que se interesse mais ainda pela cincia da sade da mulher, mas quem no vai fazer GO, que saia com
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conhecimento bsico pra saber respeitar e conduzir de maneira adequada a mulher em qualquer outra especialidade em que ele faa uma interconsulta, entendeu? Apresentao de sua especialidade Preceptores tambm consideraram importante a apresentao de suas especialidades aos estudantes. Esta preocupao estaria possivelmente relacionada ao desejo de influenciar o graduando na sua escolha profissional aps a faculdade. PRECEPTOR 11: ...a expectativa que eu tenho que eles entendam o processo de gerenciamento pblico dentro da dimenso grande, da sociedade, da dimenso de um gestor pblico. Ter um link com a sociedade. E a, como eu estou dentro do controle social, eu entro bem nessa parte a, eu os levo todo ms pra reunio do controle social, ento, assim, eu entendo que pra ele se inserir como profissional futuramente, ele vai estar inserido num sistema de gesto, ento ele tem que entender essa malha, como funciona. PRECEPTOR 9: ...no geral, compreender a importncia e o papel de uma ateno primria resolutiva e qualificada, que possvel existir. PRECEPTOR 3: O que a gente espera que ele consiga entender a atividade da vigilncia em sade, porque parece que quando ele v a teoria l trs, fica uma coisa muito distante do que a prtica da vigilncia em sade. Expectativas alm das possibilidades do rodzio A expectativa de alguns preceptores ultrapassou em alguns momentos a possibilidade do ensino-aprendizagem no internato. No processo de ensinoaprendizagem do estudante e do preceptor, comum haver um superfaturamento das expectativas, que ao longo da experincia de ambos transforma-se para um objetivo mais prximo da realidade. PRECEPTOR 12: Eu acho que 80% das condies obsttricas, ele tem condies de resolver... ...eu acho que ele tem condies de identificar ou ele deveria ter condies de identificar quase que 90% das condies obsttricas gerais e pelo menos resolver a uns 80%...

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PRECEPTOR 6: Olha, isso mudou muito ao longo dos anos, sabe? Eu esperava, quando comecei isso, que as pessoas fossem chegar num determinado nvel de conhecimento que permitisse fazer triagem com segurana. Mas faz uns cinco anos que eu cheguei concluso que isso s uma quimera. Ensino do mundo de trabalho A preocupao com a adaptao e aprendizagem no mundo do trabalho surge no discurso de dois preceptores: PRECEPTOR 9: Como lidar com a ateno primria com a realidade aqui de Recife? Com todas as dificuldades de infra-estrutura, de processo de trabalho (...), de poder estar organizando esse processo do trabalho, de poder fazer mais. Como por exemplo, uma das questes que a gente trabalha pouco na universidade, que so os conflitos das relaes no trabalho. PRECEPTOR 8: Mas a gente tenta passar para eles tambm como bom, como prazeroso trabalhar num servio de sade pblica. Ensino singularizado Um dos preceptores traz tona a possibilidade de moldar seus prprios objetivos aos objetivos, potencialidades e limitaes dos diferentes estudantes. Apresenta ainda a perspectiva da construo da autonomia do estudante. PRECEPTOR 9: Depende de pessoa para pessoa, s vezes temos estudantes que a gente sabe que podem mais, que a gente vai dar mais, nem sempre a gente pode ir alm. PRECEPTOR 9: Sim, uma expectativa tambm que ele tenha autonomia de estar lidando com a prpria clnica, eu acho que um processo de construo da autonomia. Todas as expectativas apresentadas pelos preceptores so abarcadas nas DCN de uma maneira geral: contedo bsico, procedimentos mais comuns, apropriao das cinco reas bsicas da medicina, preparao para o mundo do trabalho, inclusive a perspectiva de um ensino centrado no estudante e construo da autonomia.
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No fica claro, porm o quanto os prprios preceptores conhecem as DCN. Em nenhum momento citam os documentos relacionados aos objetivos da instituio de ensino. Quando falam de suas expectativas, demonstram uma perspectiva prpria, personalizada. Entre outras expectativas dos profissionais, no ditas ou veladas, esto o desejo de ser admirado pelos estudantes, assim como admiravam seus prprios preceptores, e de ter suas expectativas correspondidas pelos mesmos. 6.2 Modelos de ensino-aprendizagem, seleo de metodologias e a relao com a formao em educao A categoria aqui detalhada representa uma variedade de metodologias pedaggicas da prtica mdica apresentada nas entrevistas. Muitas destas fazem parte do cotidiano dos servios desde o incio do ensino mdico no espao universitrio. As metodologias puderam ser classificadas em dois grupos: modelo de ensino tradicional ou centrado no formador; modelo de ensino emergente, centrado no estudante ou no problema; ambos os modelos abarcam metodologias mistas, cuja aplicao poderia enquadrar-se em um modelo ou outro. O maior nmero de ocorrncias foi das metodologias mais tradicionais ou centradas no formador. Entre estas, estavam os seminrios apresentados por residentes ou por preceptores em que o estudante no teve participao na escolha do tema. Em geral, estes seminrios no se enquadram na perspectiva multidimensional de um problema, como prope a conceituao pedaggica do termo e da tcnica original seminrio. Os estudantes, cujos interesses no eram considerados, raramente participavam, ficando calados ou inibidos. PRECEPTOR 3: No incio, a gente d essa aula para que ele tenha uma coisa assim, bem prtica, do que a gente faz no dia-a-dia, do que a vigilncia espera desse sistema. PRECEPTOR 4: Existem atividades, eles passam pelas atividades tericas dos residentes da pediatria.

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PRECEPTOR 12: Eles tambm podem participar dos seminrios que tm pra residncia mdica, mas normalmente eles no se sentem, assim, com abertura suficiente de ir pras reunies. PRECEPTOR 14: seminrio de residente, tem um momento de discusso no final tambm, se eles quiserem perguntar... A tambm de novo personalidade, porque a sala muito cheia. Ento tem umas 80 pessoas que ningum se conhece direito. Eles s vezes ficam meio tmidos, mas at perguntado: algum quer perguntar alguma coisa e etc.? Outra atividade bastante comum so as reunies clnicas. Estas, facilmente transformam-se em palco da vaidade dos especialistas, seguem uma metodologia expositiva, onde mais uma vez o estudante, tambm chamado doutorando, apenas assiste s disputas entre residentes e preceptores (referidos por staff), em especial os ltimos, para definir quem est com a razo ou quem sabe mais. PRECEPTOR 6: Na reunio, na verdade, eles vo presenciar as discusses que a gente faz, as apresentaes dos residentes. PRECEPTOR 10: Estas so reunies clnicas em que eles apresentam os casos e participam das discusses. E, na maioria das vezes, quem apresenta o residente, mas em alguns casos o doutorando, ele participa com o staff. PRECEPTOR 14: A entra muito de perfil. Reunio clnica geral do servio, dificilmente eles participam. ...porque mais uma exposio mesmo, ou ento uma combinao de condutas, que a realmente fica mais pra staff e etc. Se eles quiserem se manifestar, eles tm todo o direito; eles so perguntados, mas normalmente eles no o fazem. Os famosos Clubes de Revistas, tambm so bastante comuns. Os preceptores definem o artigo que dever ser lido, pertinente ou no s morbidades presentes no servio. O estudante pode ou no estar atuante, a depender da diviso de tarefas durante a atividade. PRECEPTOR 12: Normalmente tem um clube de revista. Vocs so 10, ento se organizem a em duplas ou trios porque a vocs vo ficar encarregados,
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faz um sorteio e tal, semana que vem o grupo tal vai preparar sobre um clube de revista tal, assim ou assado. Os casos denominados Massachusetts esto cada vez mais comuns nas enfermarias. Representam de maneira geral casos raros, com que os estudantes da graduao dificilmente tero contato nos seus futuros ambientes de trabalho. PRECEPTOR 13: Ento a gente tem o que? Tem seminrios, tem reunio clnica, tem clube de revista, s vezes tem algumas aulas, s vezes tem reunio que a gente chama de Massachusetts, que no caso pegar aqueles casos (...) e fazer diagnstico diferencial, mas eu acho que o doutorando acaba muito como expectador, certo? A realizao de procedimentos tcnicos muitas vezes atividade exclusiva dos residentes. O estudante, assim, atua como observador e sua participao na execuo do procedimento fica a critrio do residente. PRECEPTOR 1: Acesso central s vezes tambm eu vejo, mas eu no vejo os meninos darem tanto para os alunos, fica mais para o residente mesmo. Eles ficam olhando, aprendendo. PRECEPTOR 6: Ele faz evoluo diria e ele v procedimentos a maior parte do tempo, porque o servio, em termos de procedimentos, voltado para o residente, o foco no o estudante de medicina. PRECEPTOR 11: No tem muito que botar a mo na massa no. Alguns preceptores ainda colocam claramente seu papel enquanto transmissor do conhecimento. GRUPO FOCAL ESPONTNEO 2: Eu acho legal, eu acho que eu tenho essa, sei l, essa facilidade pra transmitir. Um preceptor percebe que as atividades esto muito centradas nos residente, mas refere no conseguir dar conta da demanda da educao dos dois pblicos. PRECEPTOR 13: Olha s, uma coisa que eu acho que eu sinto falta (...), mas a gente tambm no consegue dar conta disso, ter atividade especfica pro
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doutorando. O doutorando acaba participando das atividades normais da enfermaria com todo mundo. Mas nas atividades tericas propriamente ditas, ele fica muito ouvindo, s. O modelo centrado no supervisor, alm das repercusses nas prticas pedaggicas, tambm influencia as metodologias de avaliao. A instituio de ensino estabelece que a nota final do estudante seja composta por um componente prtico, computado pelo preceptor, com o valor de 60% da nota, e um componente terico, computado pelo coordenador institucional do internato. A instituio fornece aos preceptores uma ficha de avaliao com alguns critrios. A ficha, porm, no apresenta uma orientao para seu preenchimento (Quadro 1). Assim, cada preceptor tem liberdade de optar por seu formato de preenchimento. As caractersticas de uma avaliao tradicional apresentaram-se de maneira mais frequenten nas falas dos preceptores. As avaliaes apenas cognitivas, ao final do processo de ensino-aprendizagem, sem um retorno para estudantes, predominaram. PRECEPTOR 1: A, no final, geralmente est tambm sendo feito um questionrio, uma provinha, que a d pra eles fazerem a ss para ter idia de conhecimento, de como ficou, at para eles terem uma noo mesmo do que que eles aprenderam ou no. A avaliao pode ser preenchida por um preceptor, por um residente, pelo preceptor e residente ou por vrios preceptores. PRECEPTOR 2: A gente sempre fez a avaliao cada um

individualmente. Eu, quando pegava, no juntava os outros profissionais pra gente fazer uma avaliao, normalmente o preceptor faz uma avaliao ele sozinho mesmo. PRECEPTOR 4: A gente avalia como eles requerem a avaliao, que a partir da ficha. Com os preceptores e auxiliados pelos residentes. A opinio do residente levada em conta, logicamente ela tem que ser moderada, pois quem delibera o staff.

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GRUPO FOCAL ESPONTNEO 1: O residente. Eles so supervisionados diretamente pelo residente. PRECEPTOR 11: ...ento, o que eu propus? Que fosse coletiva essa avaliao, feito no perodo passado, porque pra mim muito difcil avaliar um aluno que passa no acolhimento e em dois dias eu passo rea do controle social, do sistema de gesto, e eles vo pra rede, e eu no sei sobre eles l. Eles (preceptores) mandam por email essa fichinha, a eu junto e tiro uma mdia. De qualquer forma, parcialmente coletivo. PRECEPTOR 12: Ento, o coordenador, ele delega a misso de dar a nota ao residente que t na sala de parto e que t no dia-a-dia, entendeu? A pode ser o residente mais graduado, residente do 2 ou do 3 ano, ou pode ser o prprio residente do 1 ano. PRECEPTOR 13: Ela feita, a avaliao, digamos, a nota do dia-a-dia prtico (...), em conjunto entre o residente, que fica mais diretamente com ele, e o staff do grupo. Existe uma expectativa oculta de que a avaliao seja algo que no demande muito empenho ou tempo da parte do preceptor, assim a avaliao tradicional encaixa-se perfeitamente. PRECEPTOR 10: Eu no tenho como avaliar todos, eu me reno com estes residentes, eles do as notas e avalio se elas esto compatveis com a realidade. A nota parte, portanto, na maioria das vezes, dos residentes, e eu acato ou no, dependendo da minha percepo dos casos. PRECEPTOR 11: Veja, eu uso a opinio dos preceptores, eles me mandam (...), porque s um momento e muito corrido, a eu noto que eles no tm muito tempo de estar avaliando pra me mandar... De maneira geral no dada ao estudante a possibilidade de pensar sobre sua prtica ou ter um retorno para ratificao ou retificao do seu percurso de aprendizagem.

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Quadro 1: Ficha de avaliao do Internato de Medicina da Instituio de Ensino

AVALIAO CONTNUA

NOTA

Atitude do Aluno (avaliao realizada pelo preceptor do servio) (0 a 10,0)

Pontuao:

Com relao s atividades programadas: Assiduidade e pontualidade Interesse e participao Reflexo crtica sobre a realidade vivenciada

Com relao s equipes de trabalho e usurios dos servios: Comunicao e relacionamento

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Responsabilidade e conduta tica

Fonte:Comisso do Internato do Curso de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco; 2011.

Surgiram falas tambm apresentando um modelo de aprendizagem centrado no estudante ou no problema. Em termos de frequncia, estas foram menos comuns que as primeiras. Neste modelo, apresentaram-se seminrios em que os estudantes so proativos nas escolhas de tema e das apresentaes. PRECEPTOR 1: Digamos que tem um paciente diabtico que est descompensado e o aluno nunca viu como ajuste de dose de insulina, quando que comea. A voc diz: vamos fazer um seminrio sobre isso aqui. Todo dia marca alguma coisa e fica perguntando. PRECEPTOR 1: A na quinta-feira tem o clube de revista que so vrios artigos e a tanto os acadmicos tm que mostrar, como tambm todos os residentes, a tem a discusso. Em alguns momentos, o preceptor deixa entender que os estudantes exigem um enfoque em suas necessidades de aprendizagem. PRECEPTOR 7: No. Na maioria das vezes, eles trazem. A gente decide (o tema) junto, de acordo com o que eles viram ou com o que eles esto sentindo mais... Surgiram tambm algumas atividades mais inovadoras, como rodas de conversa, desenvolvimento de protocolos assistenciais e tutorias com a utilizao da Aprendizagem Baseada No Problema (ABP). PRECEPTOR 6: Mesmo tendo aulas gravadas no computador, eu fao um regime de relgio. Eu sento num crculo e cada um vai falando de uma coisa. Eu vou fazendo perguntas para instigar o raciocnio e eles vo respondendo sucessivamente, como um ponteiro de um relgio, para que nenhum fique sem falar. Alguns professores tm a aula no computador, vo apresentando e discutindo, fazendo como uma exposio dialogada. Depende muito do professor.

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PRECEPTOR 8: Dependendo do momento do servio, a gente vai dando a atribuio para o estudante. J aconteceu de eles participarem da construo de um protocolo de acesso. Porque a gente j tinha um protocolo clnico, a eles chegavam com um protocolo clnico bem bonito, todo colorido e a gente dizia: a gente no quer assim, no, isso a o clnico, mas a partir disso, como que voc vai garantir o acesso do usurio aqui na ateno bsica? Voc est mandando ele para a ateno especializada, mas ele tem como ir? (...) Eles faziam um protocolo de acesso que englobava at a ouvidoria. PRECEPTOR 9: Deixo vontade para o que o estudante prefere. A maioria das vezes so rodas de conversa sobre o tema, s vezes so seminrios ou exposies ou resumos, cada um l um texto, traz uma parte, tem uma discusso. PRECEPTOR 14: D um caso pra abrir e fechar o caso. Ento, lgico, tem um pouquinho de personalidade. Aqueles problemas normais de ABP entendeu? Quem tmido, no fala. Os da federal, assim, menos acostumados a PBL (ABP) do que os da UPE. Mas todos participam. Algumas atividades prticas em que o estudante assume a

responsabilidade sobre o usurio tambm o colocam como ator central na produo do cuidado: triagem de usurios no centro obsttrico, visita domiciliar, atividades de grupo, busca ativa e notificao, consulta ambulatorial, evoluo de pessoas internadas na enfermaria, definio de hiptese diagnstica e conduta. Nestas, o preceptor tem um papel importantssimo na maneira como as atividades sero desenvolvidas. O preceptor pode delegar ao estudante a etapa mais mecnica do processo e ele prprio desenvolver a atividade mais reflexiva e criativa ou ele pode fazer com que o estudante se implique no processo, cobrando deste a etapa reflexiva e criativa. O segredo parece estar na capacidade do preceptor em delegar responsabilidade supervisionada para o estudante. PRECEPTOR 1: Segue uma ordem. Tanto nos casos clnicos... Comea no estudante, depois vai para o residente do primeiro ano, depois vai para o residente do segundo ano e depois o preceptor fala. Sempre assim, ento em todas as atividades eles tm que estar presentes.

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GRUPO FOCAL ESPONTNEO 1: Quando tem a visita geral, quem passa o caso tambm o aluno e ele cobrado tambm na hora. Se o paciente no estiver sendo muito bem conduzido e tiver alguma dvida, o pessoal vai perguntar primeiro a ele (doutorando) e, se ele no souber responder, vai perguntar ao residente. E o chefe que passa a visita pode chegar: mas por que voc no sabia disso? Na verdade eu vejo que ele bem cobrado. PRECEPTOR 3: Ele faz a busca ativa dos casos de notificao, eles notificam o caso, casos de notificao compulsria, eles fazem a reviso crtica do preenchimento da declarao de bito, declarao de nascimento. PRECEPTOR 4: Mas na visita diria, o melhor lugar para voc abordar, porque quem apresenta o prprio interno, ele que o responsvel. Tem a estrutura: o interno, o R1 e o R2 ou s o R1 ou s o R2. Mas o leito do interno junto com o staff. Ento, ele apresenta, discute. PRECEPTOR 6: Ele que faz o atendimento, a gente s supervisiona depois. A menos que ele se ache incapaz de fazer alguma etapa da anamnese ou do exame fsico, habitualmente, o doutorando faz sozinho o atendimento, de porta fechada. E quando eu sou a preceptora, eles j sabem que, ao me chamar, eles j devem ter formulado diagnstico e conduta para discutir comigo, se aquilo mesmo ou se no . PRECEPTOR 7: No. Eles esto indo sozinhos para as visitas. Vo com as agentes de sade e a gente discute aqui. Algumas, eu estou percebendo que eu vou ter que ir (...), eles percebem mesmo que essa daqui realmente tem essa limitao, a gente no vai conseguir dar conta de tudo. Mas eu gosto de deixar eles irem sozinhos. PRECEPTOR 9: A gente sempre trabalha com Olha: vocs vo estar aqui tendo a segurana de estar acompanhando as pessoas nos mais diversos espaos, desde consulta, visita, atividade de grupo. Todo atendimento discutido, atendimento coletivo no hiperdia e atividade educativa que ele promova, construa uma palestra, o que for, a gente problematiza com eles no que pode melhorar.

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Existem repercusses do modelo centrado no estudante ou no problema, tambm nas metodologias avaliativas dos preceptores. Surgem no discurso dos preceptores aspectos de uma avaliao formativa, processual, por competncia, atravs de objetivos de aprendizagem, com a possibilidade de um feedback, alm da prpria avaliao do preceptor e do rodzio pelo estudante. PRECEPTOR 3: Para mim a avaliao ideal a avaliao formativa, a qual no dia-a-dia voc vai corrigindo, no uma que reprova ou aprova. PRECEPTOR 4: feita no dia-a-dia. A gente avalia como eles requerem a avaliao, que a partir da ficha. Com os preceptores e auxiliados pelos residentes. PRECEPTOR 6: Uma coisa que feita sistematicamente quando ele (estudante) termina o internato de pediatria, etapa um, ele recebe, no dia que vai fazer a prova terica, uma folha em branco, onde eles escrevem pontos positivos, pontos negativos, sugestes para melhorar. Nesses pontos, a gente pede at que eles no se identifiquem. PRECEPTOR 8: Ento a gente chama avaliao parcial para que eles dem a importncia devida situao, mas na verdade a gente avalia o todo: a postura do estudante, o grau de interesse, a passagem dele pelo servio, etc. PRECEPTOR 9: Ento tem 3 avaliaes: no incio, no meio e no final. O estgio tem dois meses, e nesse perodo a gente pode fazer o feedback, a devolutiva para cada um. PRECEPTOR 14: Domnio cognitivo, habilidades e psicomotor, entendeu? E afetivo que atitude, entendeu? Postura, relacionamento com o paciente, com os colegas, com o preceptor, etc. A utilizao de um modelo tradicional ou mais inovador no est diretamente relacionada a um ou outro preceptor. Percebe-se a utilizao de metodologias de ambos os modelos por diversos preceptores. Inclusive algumas atividades podem ser desenvolvidas em um modelo e no outro. Quando o estudante faz a evoluo da enfermaria, cabe ao preceptor ou ao residente a tarefa de desenvolver a capacidade do estudante de tomar decises ou tom-las todas
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sozinhos. Pode acontecer de o supervisor ter por inteno a construo de autonomia do estudante, mas na hora h a deciso, o raciocnio todo desempenhado por ele prprio, de maneira quase que imperceptvel. Fica para o estudante a atividade mais mecnica do dia-a-dia. As atividades relatadas pelos preceptores so em ordem decrescente de frequncia de aparecimento: visita beira do leito, evoluo das enfermarias, estimulao do estudante atravs de questionamento, observao de atividades, superviso do preceptor ou do residente, leitura de texto para discusso, ordenamento das falas para participao, consulta ombro a ombro. Os relatos abaixo falam das visitas beira do leito e as atitudes pedaggicas dos preceptores. PRECEPTOR 1: Quando tem a visita geral, quem passa o caso o aluno e ele cobrado na hora. O chefe que passa a visita pode chegar e perguntar: mas por que voc no sabia disso? Na verdade eu vejo que ele (estudante) bem cobrado. PRECEPTOR 4: Mas o leito do interno junto com o staff. Ento ele apresenta, discute. Voc no s discute o paciente, voc faz um paralelo. Por exemplo, esse paciente est com 6 meses de idade, quadro de dispnia, foi internado h pouco tempo, quais seriam as hipteses diagnsticas? E por que voc pensou? GRUPO FOCAL ESPONTNEO 1: A discusso do caso ocorre na visita. Todo dia passada visita, eles chegam mais cedo, fazem a evoluo e depois feita a visita. PRECEPTOR 12: Assim que chegam, do uma geral pra ver quais so as pacientes que esto internadas, pegam o sonar, fazem a evoluo, fazem a ronda do BCF, identificam se est tudo bem e assim feita essa visita... Pode-se perceber que nas duas primeiras falas os preceptores descrevem a ao pedaggica atravs do questionamento. Nas duas seguintes os preceptores falam da visita, porm de uma forma mais rpida e automtica. possvel que, nestes dois casos, os estudantes no sejam estimulados a se responsabilizar pelas hipteses diagnsticas e condutas.
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Ganham destaque as atividades de produo do cuidado no includas no ncleo da atuao mdica, como coletar sangue para exames, acompanhar o paciente na realizao dos exames, resgatar exames no laboratrio, entre outros. Apesar da reclamao constante dos estudantes, os preceptores compreendem que estas atividades, embora no de forma exclusiva, so importantes para o desenvolvimento do estudante. A partir destas, eles compreendem o funcionamento do servio, tm uma possibilidade de construir vnculo com os usurios e relacionarse com outros profissionais da sade. ENTREVISTA 10: Algumas vezes acompanhar os pacientes nos exames, descer para a endoscopia. Antigamente isso ocorria com mais frequncia, o doutorando tinha que ir com o paciente porque no tinha burocrata. Hoje em dia isso quase no acontece e, quando acontece, porque precisa de uma ateno especial e s vezes o paciente se vincula ao doutorando e no quer fazer aquele exame sozinho. PRECEPTOR 13: O fato de voc ir acompanhando o paciente pro exame momento em que, muitas vezes, voc chega a ter um dado da histria clnica que ele no disse quando fez a anamnese do internamento, porque achou que no era importante. E na hora da conversa, assim, naquele bate-papo, no sei por que, surge outra coisa. Mesmo que no seja uma informao clnica propriamente dita, eu sempre acho que, ao voc conhecer a vida do paciente, na realidade, voc aprende muita coisa com isso. perceptvel no discurso dos preceptores representaes de mudanas no modelo de ensino-aprendizagem, como a possibilidade de reconhecer diferenas no processo de aprendizagem de adultos e sua resistncia ao novo. PRECEPTOR 8: O ser humano quando est em um ambiente que ele no conhece, ele se arma um pouco porque ele no sabe o que que vem, ele no sabe o que que espera ele. A possibilidade de adaptar as atividades para o processo singular de cada estudante:

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PRECEPTOR 9: As visitas sempre so em conjunto, algumas vezes alguns estudantes j criaram um grau de autonomia que eles j visitaram sozinhos e vieram discutir, mas a maioria das vezes so com o agente ou o residente, que fazem visitas domiciliares tambm, e sempre discute. A convivncia com o erro como parte do aprender: GRUPO FOCAL ESPONTNEO 2: Voc aprende com as coisas do dia a dia, com os erros, e eu acho que quando voc encontra uma pessoa que no cobra de voc s o certo, procura passar pra voc como fazer e se coloca na posio de j ter errado, eu acho muito gratificante. Poder lidar com os limites do estudante em suas diferentes etapas de ensino. PRECEPTOR 12: Ento ele (estudante) chegou hoje, a gente no vai exigir dele que de repente j saiba ou entenda como funciona a fisiopatologia da preclmpsia. A possibilidade de rever sua prpria atuao em acompanhamento s mudanas tecnolgicas. Perceber seu papel muito mais como modelo ou role model do que de transmisso do conhecimento. PRECEPTOR 13: ...hoje em dia, eu acho que o papel da gente de preceptor completamente diferente do que era h 16 anos. Hoje em dia com palm, internet, uptodate, smartphone, etc. e tal, a gente no tem mais que trazer informao. As informaes, eles tm acesso a ela a qualquer minuto. Eu acho que o principal papel do preceptor hoje em dia ensinar a pessoa a ser mdico. dar exemplo do jeito que fala com o paciente, do jeito que voc colhe informao, do jeito que voc d uma notcia. A priorizao da qualidade em detrimento da quantidade. PRECEPTOR 6: Porque eu prefiro que a gente se empenhe e que as pessoas aprendam as coisas com qualidade do que pensar num nmero. Antigamente era assim, quando eu era estudante. S que isso no leva a nada, porque voc pode ter feito duzentos partos e no saber fazer o que a gente queria que voc soubesse.
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A formao docente dos preceptores parece ter uma repercusso maior no discurso conceitual. Preceptores com formaes docentes diversas utilizaram conceitos como avaliao formativa, avaliao por competncia, problematizao, autonomia, aprendizagem baseada em problemas. Entre as formaes

apresentadas pelos preceptores estavam: graduao em licenciatura, capacitao pedaggica, formao docente na residncia mdica e ps-graduao stricto sensu (mestrado e doutorado) com foco na educao ou no. Os preceptores avaliam, porm, de formas diferentes o papel destas formaes em seu desenvolvimento pedaggico. PRECEPTOR 3: A foi quando o prprio ministrio ofereceu um curso de capacitao pedaggica, para instrutores e supervisores. A fiz outra especializao, essa foi distncia pela FIOCRUZ. Mas foi um curso excelente tambm, de 600 e poucas horas, e fiz outra capacitao na rea de licenciatura, a acabei me aproximando mais dessa coisa. PRECEPTOR 6: Aquilo que tem no mestrado, eu paguei. uma coisa ridcula. um estgio de docncia. Eu aprendi muito, mas aquilo no era para ser suficiente como na prtica hoje. Voc no v isso no curso mdico, voc no v isso na residncia, pelo menos na residncia que fiz no tinha. Voc vai ver isso no mestrado, que uma cadeira do mestrado. Que nessa cadeira do mestrado, voc passa oitenta por cento do tempo ensinando as pessoas, e no aprendendo como deveria fazer... Ser que voc est tentando aprender alguma coisa? Era para voc aprender mais do que ensinar. 6.3 Modelos de gesto das aes de ensino-aprendizagem no servio. As principais atividades desenvolvidas pelos preceptores coordenadores para a gesto do ensino-aprendizagem esto correlacionadas ao desenvolvimento das agendas dos preceptores e as agendas dos estudantes. Para os preceptores, a principal preocupao garantir a superviso dos estudantes independente do horrio, apesar dos primeiros no estarem presentes durante todo o horrio pactuado, e sim os residentes. PRECEPTOR 4: A pediatria funciona com mdico staff de manh e de tarde. O nmero de staff pela manh bem maior, mas, tarde, so pelo menos
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dois profissionais mdicos do estado exclusivos para pediatria. Eles no so plantonistas, no so da emergncia peditrica. GRUPO FOCAL ESPONTNEO 1: E ns trabalhvamos no hospital onde havia uma hierarquizao muito grande. Ento, o preceptor do doutorando era o R1 e do R1 era o R2, para chegar ao chefe do servio da equipe em que estava trabalhando. PRECEPTOR 6: Geralmente, tem toda uma hierarquizao, pelo seguinte: quando voc est aqui, sempre tem mais de um residente rodando. Quem fica na atividade mais de triagem, de evoluo o R1. O R2, ele fica mais fazendo procedimentos, entendeu? Ento, na maior parte dos rodzios de obstetrcia, quem fica em contato direto com estudante o residente. PRECEPTOR 14: pra ficar, pra ficar. Sempre tem preceptor. Eventualmente, no horrio da madrugada de planto, pode ser que eles fiquem com os residentes, geralmente, eles esto junto com os residentes. A superviso mais imediata dos residentes, mas na passagem da visita e na discusso terica do preceptor. Se eles tiverem alguma dificuldade, tem preceptor disponvel sempre l. Isso a no falta no. E no aspecto agenda dos estudantes, o ressaltado conseguir adequar a quantidade de estudantes s possibilidades fsicas do servio. PRECEPTOR 12: Nos ambulatrios da ginecologia, s vezes voc tinha uma turma maior e a voc pegava aquele grupo, eu, por exemplo, dizia o seguinte: se vocs vierem os 12, vai ser impraticvel, porque a sala pra 6 pessoas no mximo. Ento, s vezes eu dizia vocs vm metade de manh e vm metade tarde. Aproveite o turno no caso que vocs esto ganhando e estudem, ago ra estudem gineco, estudem obstetrcia que eu vou perguntar, que eu vou indagar e tal. Porque na realidade o que que era pra acontecer, ter mais staffs, entendeu? Em funo das agendas corridas dos preceptores, so os residentes que realmente desenvolvem a preceptoria do doutorando. Os preceptores muitas vezes esto envolvidos em outros servios do sistema de sade, sejam pblicos ou privados.
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Apenas um preceptor enfatizou a importncia de organizar uma recepo aos estudantes com apresentao de regimento interno elaborado pelo servio e definio de um contrato de convivncia. PRECEPTOR 4: Por exemplo, de rotina, desde o meio do ano, a gente se rene com o grupo do internato, senta, passa as normas do hospital, entrega o regimento de estagirios, conversa com eles. A instituio de ensino atravs de uma das coordenaes de rea (sade coletiva) realizou oficinas locais para o planejamento das atividades educativas e adequao do servio ao processo de ensino-aprendizagem, porm esta no a rotina dos preceptores. Vale salientar que poucos preceptores entrevistados apresentaram em seus discursos esta preocupao. PRECEPTOR 8: Eu acho que isso era uma das nossas maiores expectativas, era essa interao realmente do servio com a universidade. E est sendo muito gratificante, porque a coordenao tem essa facilidade de trabalhar com oficinas, naquela metodologia de problematizao. A ltima oficina que a gente teve foi muito importante porque a gente se viu como um todo. Quando ficaram concludas as apresentaes, a gente pde perceber o que cada um fazia. O ensino, atravs de seu planejamento e suas atividades, sejam de gesto ou assistenciais, pode produzir o encontro da equipe em seu reconhecimento mtuo e trabalho de grupo. 6.4 Existncia ou ausncia de comunicao e integrao ensino-servio, a participao da universidade e docentes nos servios A integrao ensino-servio continua a ser um imenso desafio para a instituio de ensino. So diversas as falas dos preceptores que ressaltam a falta da universidade nos campos de estgio do internato externos ao hospital universitrio. Destacam a dificuldade de comunicao com os docentes, a necessidade de educao permanente da preceptoria para exercer a funo, ressaltam a importncia dos eventos pontuais que j acontecem e solicitam benefcios secundrios para se manterem na funo de supervisor.

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O aspecto comunicao na integrao ensino-servio essencial. Os preceptores reconhecem o bom funcionamento do rodzio de pediatria em que os coordenadores conseguem manter uma comunicao constante com os servios. Outros rodzios tm dificuldade em comunicar a chegada dos estudantes com antecedncia e no proporcionam ao rodzio um feedback sobre as impresses dos estudantes ao final dos estgios. Em alguns momentos, os estgios j foram suspensos devido a alguma dificuldade dos estudantes sem, porm, um aviso prvio aos preceptores responsveis. PRECEPTOR 4: A gente pode dividir a federal em duas partes. O internato de pediatria funciona como um relgio, o relacionamento com a federal excelente com a parte da pediatria. Em outros, eles deixam a desejar em outras partes. PRECEPTOR 6: Eu vou dizer uma coisa para voc que chocante. Para mim, dez anos na base onde eu estou, como se no existisse, para o internato, a faculdade de medicina. Se eu quisesse ensinar corte e costura aqui, eu teria passado quinhentos anos ensinando isso e ningum nunca teria nem tomado conhecimento. PRECEPTOR 9: Um dilogo mais prximo com a coordenao. Eu acho que, desde esse perodo todo, a coordenao do internato foi bem ausente na relao com a gente. PRECEPOTOR 10: Eu sinto falta de um feedback. Eu no sei o que acontece com estes doutorandos quando eles saem, inclusive foi uma coisa que falei com a coordenao no comeo do ano. Que ele simplesmente parou de enviar doutorandos e ns tnhamos 6 vagas e passaram a mandar 2 ou 3 porque abriu rodzio em outro hospital, mas gostaramos de saber o que que houve. O doutorando no quer mais vir para o nosso hospital? Eu no tenho a menor idia porque o doutorando no quer vir para o nosso, ns no temos esse feedback. PRECEPTOR 14: Eles nunca mandam com antecedncia quem que vai. Isso a eu meio que j desisti. A a gente comeou a devolver os alunos que no tinham ofcio. Foi a que eles comearam a enviar, porque nem ofcio eles queriam mandar. Mandavam assim, chegava o menino de boca por aqui.
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Algumas falas dos preceptores destacam a necessidade da presena dos docentes nos servios para reconhecimento de sua realidade e principalmente dificuldades locais. PRECEPTOR 3: Assim, agora a gente est se aproximando mais, porque eu nunca tinha tido a oportunidade de falar sobre a atividade que a gente faz como preceptora e eu acho que uma oportunidade boa, que a partir da vocs vo conhecer as dificuldades da gente, trazer e levar sugestes. GRUPO FOCAL ESPONTNEO 1: Ento, para a sua pergunta, na verdade, eu acho que a gente precisa de mais superviso docente. E uma influncia das tcnicas desenvolvidas na universidade. Os preceptores demandam a oferta de programas de educao permanente pela universidade, seja presencial ou distncia, principalmente na rea de educao na sade. Consideram ainda a possibilidades das inovaes tecnolgicas desenvolvidas pelas universidades chegarem at seus servios. Ao mesmo tempo, no demonstram uma capacidade ou uma disponibilidade em buscar estes conhecimentos de uma forma mais autnoma, reflexo provvel de uma educao tradicional ou at mesmo falta de tempo ou de priorizao. PRECEPTOR 2: Eu acho que uma educao continuada para a gente seria uma coisa muito boa. A gente tem pontualmente, mas eu acho que poderia ser alguma coisa melhor, porque poderia haver essa troca: j que a gente recebe os estudantes aqui, a gente poderia ter esse programa de educao continuada em PSF e que a gente pontualmente pudesse participar tambm. PRECEPTOR 3: Poderia oferecer um curso distncia, de oferecer para esse preceptor. Se for oferecido de uma maneira fcil de ser feita, distncia, por exemplo, mas de um contedo muito bom, porque vai te dar um suporte na hora que precisar. Vrios eventos organizados pela coordenao do curso e por alguns rodzios especficos, como o de sade coletiva, destacaram o papel do preceptor e os apoiaram no planejamento das aes pedaggicas nos servios. Estas aes,

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porm, tm um carter transversal e no longitudinal, algo que precisa ser revisto na instituio acadmica. PRECEPTOR 7: Uma das nossas expectativas a gente j est concretizando, que justamente essa interao da universidade com o servio, no sentido de a universidade preparar a gente melhor para receb-los. acontecendo algumas oficinas com a Sade Coletiva. PRECEPTOR 9: A gente tem experincias, teve um momento ano passado que a coordenao da sade coletiva chamou, e essa proposta de avaliao que a gente faz foi produzida em conjunto, eles ouviram a gente e tentaram mudar alguma coisa. Outras demandas tambm compem o discurso dos preceptores. Entre elas a possibilidade de incentivos financeiros diretos ou atravs de financiamento de participao em eventos; melhora da infra-estrutura dos servios; incluso do critrio de participao na preceptoria para ascenso profissional nos planos de cargo e carreira e a diminuio das demandas assistenciais para os profissionais envolvidos na superviso de estudantes. PRECEPTOR 6: Se, por exemplo, eu tivesse me dedicado s pesquisa, sem ver aluno, com uma boa publicao cientfica, eu teria possibilidade de galgar muito mais rapidamente bons salrios, e poderia ter tido pesquisa remunerada. Enquanto, por mais que eu me dedicasse aos estudantes, se eu tivesse aula todos os dias, dando aulas em sala e prtica, isso no absolutamente contado na progresso. Ento, essa dissonncia desanima bastante. a poltica da prpria universidade que um desestmulo. PRECEPTOR 6: Olha, hoje muito difcil abrir um curso mdico, apesar de todos os dias se abrir um, entendeu? Mas, muito mais difcil se abrir uma residncia. Sabe por qu? No tem preceptor. O preceptor hoje no recebe um real para ser preceptor. E sem dinheiro, as pessoas no querem ser preceptor. PRECEPTOR 12: Bem, tem algumas mudanas que o hospital vai sofrer, entendeu? Esto construindo esse pronto-atendimento, a h uma perspectiva, ou pelo menos foi aventado aqui pra gente que a triagem iria descer l pro pronto51

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atendimento, pro trreo. E eu acho que em termos de logstica, vlido. E como vai beneficiar a dinmica do servio, eu acho que pra eles, pro rodzio deles, vai ser um ganho, porque vai ter um espao, vai ter um profissional direcionado especfico pra aquela rea, naquele setor. PRECEPTOR 3: Em relao ao internato em si, acho que no. Acho que a nica coisa que eu sinto falta de mais leito; e mais preceptor pra poder ter assim mais acesso ao aluno. Principalmente mais leito. 6.6 Percepo de benefcios e malefcios da relao com estudantes A categoria que estuda os ganhos e perdas da atuao como preceptor bastante estudada na literatura sobre superviso de ensino. Entre os ganhos, os preceptores falam principalmente da possibilidade de educao continuada proporcionada pela atuao conjunta com os estudantes. Alguns preceptores colocam a relao com o estudante como uma relao de aprendizagem mtua, constituindo uma possibilidade constante de reviso da prpria prtica. PRECEPTOR 2: A gente tambm aprende com o estudante porque ele traz novidades, ele fala alguma coisa nova, ele pe em evidncia uma determinada tendncia e a gente forado a dar uma lidinha tambm. PRECEPTOR 4: Trabalhar com interno muito bom por um motivo, pois um fio de prumo da gente. O profissional, quando ele no t normalmente em atividade docente, mesmo ele no esteja exatamente na academia, ele tende a s reproduzir. PRECEPTOR 7: Mas eu acho que eu aprendo de medicina com os estudantes, no sentido de que eu revejo muito a minha prtica. Quando a gente est vendo algum caso de alguma coisa, eu revejo muito a minha prtica. A proximidade com pessoas jovens tambm traz uma motivao a mais para os preceptores, alm da satisfao em participarem da formao de futuros profissionais. Um preceptor afirma ainda que o servio s faz sentido devido s suas atividades educativas. PRECEPTOR 6: Se voc tirasse os estudantes daqui, a gente, na verdade, perderia tanto a nossa identidade, que ficaria uma coisa meio sem sentido,
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sabe? Porque pode ter certeza que muita gente est trabalhando aqui mais por isso do que pelo trabalho em si, entendeu? Porque se voc olhar para a paisagem, voc percebe que a paisagem no a razo. PRECEPTOR 8: Mas a gente tem que olhar que essas pessoas que a gente est cuidando, elas vo fazer a diferena no local que elas vo trabalhar. Eu acho que isso o que me estimula todo ms. Ento quando eu penso nisso, eu me sinto estimulada e sempre passo isso para os preceptores. A principal dificuldade foi a relao com estudantes desinteressados. Os preceptores falam ainda das dificuldades em conciliar a demanda assistencial com a demanda dos estudantes e ainda o desgaste devido repetio dos rodzios. PRECEPTOR 4: Teve poca que a gente teve uma mdia de dezoito internos, e nenhum queria fazer pediatria, ento era meio tumultuado. Isso desestimula. PRECEPTOR 8: Porque, alm de preceptora, eu sou interlocutora da ouvidoria. Ento eu tenho um servio que eu tenho que dar conta no final do ms, ento eu sei que muitas vezes para mim difcil ter que estar parando o servio para dar ateno. GRUPO FOCAL ESPONTNEO 2: A gente trabalha at o final e volta realmente para o comeo. s vezes fica muito desgastante, porque so doze turmas por ano, e s vezes fica repetitivo. PRECEPTOR 9: Seria o desinteresse, a desmotivao, resumindo assim sabe. Por mais que a gente tente, trabalhe, puxe motivao a partir da necessidade que o estudante quer, o interesse que ele quer, mas quando a gente d o feedback, faz a avaliao e no v a progresso. PRECEPTOR 14: A crise de compromisso t muito grande. Muitos alunos tm uma falta de postura muito sria, mas aqueles que tm compromisso muito bom ver crescer. Saber que voc pode tentar ajudar aquela pessoa a atingir o potencial que ela tem, muito bom assim. 6.6 Sentimentos em relao ao ser preceptor e educador
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Nas publicaes sobre as motivaes para ser preceptor, fica evidente o prazer que os preceptores demonstram em sua atuao enquanto educador. Nas entrevistas realizadas, os preceptores afirmam gostar bastante da sua atuao profissional. Para alguns sempre foi um sonho, at uma paixo; para outros sempre foi um interesse na atividade de trabalho. PRECEPTOR 1: Na verdade, apesar de estar na emergncia, a gente sempre tentava de alguma maneira dar algum suporte de ensino, j que eu sempre gostei. PRECEPTOR 2: Quando eu comecei o PSF, ligaram perguntando se a gente queria receber estudantes e eu achei interessante, porque a gente faz um vnculo com a universidade, uma troca, e a a gente comeou a receber estudante. PRECEPTOR 6: Foi no primeiro dia de aula. Eu me apaixonei primeira vista. E disse: um dia eu serei professora da Universidade Federal. Eu estava na UPE, h trs anos, quando passei no concurso daqui, ganhava o dobro l e pedi demisso. Era meu sonho. Para alguns, o mais importante o aspecto do aprendizado mtuo e a troca de experincias. Contribuir com a formao de outros profissionais, assim como receberam na sua formao, para alguns preceptores o mais importante. PRECEPTOR 6: Talvez lembrar um pouco o que eu era, entendeu? Assim, da mesma forma que voc cria um filho pensando em pagar uma dvida porque voc foi criado por algum, eu tambm me sinto em dvida com os meus colegas, hoje so meus colegas, mas que me ensinaram alguma coisa quando eu era estudante. Ento, eu acho que a gente tem que tentar manter vivo esse ciclo de ensino e aprendizado, sabe? Outros descobriram a possibilidade de ensinar em atuaes prvias preceptoria, como monitoria ou no ensino mdio. PRECEPTOR 3: De fato, a minha primeira experincia profissional foi como professora. E quando terminei enfermagem a eu comecei a ensinar em um curso de auxiliar de enfermagem. Por conta desse contato, eu gostei desse tipo de atividade.
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PRECEPTOR 7: Eu sempre gostei muito de ensinar. Eu fui professora de Francs a vida toda, entendeu? A, eu gosto muito dessa histria de ensinar. E eu tive uma experincia maravilhosa com um cara que eu passei, sei l, quase dez anos com ele, ensinado Francs. Era um juiz federal. Velhinho, oitenta e poucos anos, setenta e pouco na poca. E eu aprendi com ele que ensinar aprender muito. PRECEPTOR 9: E para mim foi uma grande redeno essa minha primeira aula, sabendo que era possvel sim eu estar em sala de aula, possvel ser professor, uma coisa que eu acreditava, o que era o trabalho integral com a famlia, e poder passar isso para os estudantes que esto no terceiro perodo. Uma coisa que no era muito comum para o nosso currculo naquela poca, ento eu fiquei muito feliz com o resultado disso, que me empolgou cada vez mais para eu estar indo para a Iniciao docncia e estar discutindo esse meu papel de professor. PRECEPTOR 10: Desde a graduao, desde o 3 perodo, eu j me engajava com a monitoria. uma atividade um pouco parecida, meio embrionria para meu incio na preceptoria. Desde o incio da faculdade j me despertava esse interesse, essa vontade, e durante quase todo meu perodo acadmico eu participei como monitora at mais ou menos o final do curso (perodo profissional). J fui monitora de fisiologia, endcrino e neurofisiologia. PRECEPTOR 12: ...Na poca de colgio sempre me colocava disposio pra ensinar, pra estar ajudando os outros colegas, minha irm que caula tambm, e a era uma coisa que eu j pensava em desenvolver. Existem profissionais que relacionam a atuao como preceptor ao servio em que trabalham. Justificam que, como trabalham em servios de sade escola, a atuao como preceptor inerente s responsabilidades profissionais. PRECEPTOR 4: Eu fui interna desse hospital em 1980 e tenho vinculo h anos com o hospital. Ento, fui convidada pra trabalhar com o internato. A minha primeira funo aqui foi como supervisora dos internos tarde, de pediatria. PRECEPTOR 6: ...Do mesmo jeito que ser pego numa tormenta, se voc sai para passear e a chuva lhe pega, a preceptoria me pegou assim. Eu sou
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preceptor antes de terminar a residncia, entendeu? Ento, eu no tive nenhum tempo para pensar em ser preceptor, no. Logo quando eu era R2, comearam a passar essas coisas para mim, de ficar com os internos, no porque houvesse um talento excepcional da minha pessoa, mas por no haver preceptores suficientes, entendeu? Para outros uma tendncia natural, pois julgam ter esta facilidade. PRECEPTOR 12: Eu acho que eu consigo estimular o aluno e o retorno que eu sinto quando ele v que t sendo cobrado, que ele estudou e que aquilo que ele estudou t sendo utilizado ali naquele rodzio, no dia dele, na prtica dele, faz com que eu tambm me sinta mais envolvido a estar estudando. Ento eu acho que mais assim, o fato de poder contribuir mesmo. PRECEPTOR 14: Sempre (...). Sou filha de professor, de famlia de professor, sempre foi natural pra mim conversar com gente desde que eu fiz medicina, desde acadmica, eu gostava de ensinar, fui monitora. Ento assim, era uma tendncia natural de ser preceptora. Fui do DA (...), discuti muita coisa sobre CINAEM. Eu tinha muito questionamento sobre o mtodo de ensino daqui. Sentimentos negativos esto mais uma vez relacionados aos estudantes desinteressados e sensao de abandono dos preceptores por parte da instituio de ensino. PRECEPTOR 7: Eu acho s que uma demanda da gente, eu no sei se a entrevista consegue traduzir bem, consegue pegar bem a sensao de abandono do preceptor da rede. Entendeu? Eu no sei se ela consegue captar isso bem. 6.7 Adequao ou inadequao da infra-estrutura e dinmica organizacional do servio para integrar os estudantes, alm de outros fatores que prejudicam ou facilitam os rodzios Diversas dificuldades esto presentes nos servios para a integrao com o ensino. Estas so da ordem do prprio servio, da instituio de ensino, do estudante e externas. A principal dificuldade do servio relatada pelos preceptores est relacionada ao prprio SUS. O baixo financiamento da sade e suas repercusses
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na assistncia esto diretamente imbricados na integrao ensino-servio. A pssima infra-estrutura, a insuficincia do quantitativo de profissionais e at mesmo a pequena quantidade de leitos so impeditivos para o ensino em servio. PRECEPTOR 1: O que desestimula no nem a preceptoria, na verdade o sistema do SUS. Porque como todo hospital pblico, a gente tem certas dificuldades de materiais, s vezes de marcar exames, tm essas dificuldades, esses empecilhos que acontecem e a acaba de certa maneira desestimulando. PRECEPTOR 2: Por exemplo, no sei se o SAME j voltou a oferecer pesquisa em pronturio, pois desde fim de setembro est sem funcionar a sala de pesquisa por conta de uma mudana de rea fsica do SAME e isso uma atividade crucial da gente. A partir disso, o estudante acaba sem ter atividade para ser feita. PRECEPTOR 6: Porque pode ter certeza que muita gente est trabalhando aqui mais por isso do que pelo trabalho em si, entendeu? Porque se voc olhar para a paisagem, voc percebe que a paisagem no a razo. PRECEPTOR 7: Acho difcil a estrutura da unidade para voc receber estudante. Assim, aqui, por exemplo, eu no tenho a possibilidade. At teria, se eu organizasse melhor minha agenda, mas teoricamente ainda no tenho muita possibilidade de deixar o aluno em uma sala sozinho, podendo fazer a dele e eu fazer a minha parte e a gente trocar depois. A instituio de ensino tambm apresenta algumas dificuldades reforadas pelos preceptores. Referem que o tempo dos rodzios curto para a necessidade de ensino-aprendizagem dos estudantes. O grande nmero de estudantes em cada servio acaba superlotando as enfermarias e ambulatrios, dificultando at mesmo a assistncia, alm do sentimento de abandono j referido anteriormente. PRECEPTOR 2: Eu acredito que o perodo que eu acho curto de 30 dias, que no 30 dias, pois tem feriado e fim de semana... Quando voc comea a estruturar o grupo, ele vai embora. E vem outro grupo que tem que recomear o processo de organizao.

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PRECEPTOR 6: No sabem, por qu? Porque ele passa um perodo curto. Agora, assim, na prtica mesmo de atender paciente na triagem, ele passa duas semanas. PRECEPTOR 11: As meninas escolheram a poltica de DST AIDS, que tiveram s um dia, mas eu tambm no sei se um dia daria, mas s um ms no d tempo, trabalhar nessa programao. Talvez no primeiro ms rodassem tudo, escolhesse um e no segundo ficasse. Preceptores referem ainda que os estudantes esto muito distantes da realidade do servio pblico de sade e das dificuldades enfrentadas pela populao brasileira. Este aspecto dificultaria a aprendizagem do estudante, pois muitos no aceitam a realidade encontrada e desta forma no conseguem desenvolver aes para o aperfeioamento do servio. PRECEPTOR 13: Eu vejo os meninos chegarem hoje no internato, na residncia, muito desconectados da realidade. Muita cincia, mas pouca conexo com a realidade, pouca conexo com o ser humano, com a pessoa, entendeu? E eu acho que isso o que s vezes acontece... Isso a fonte da histria toda. Porque voc vai ficando mais maquinal, ento voc vai se enchendo de planto, ento mais rpida a histria. Voc sabe pouqussimo da vida do seu paciente. Voc no conversa com ele. Voc no quer saber da vida dele. Entendeu? Um elemento externo aos servios e instituio de ensino foi lembrado por alguns preceptores com uma forte influncia sobre a prtica dos estudantes no estgio. A prova de residncia e seu modelo avaliativo centrado na cognio estimulam os estudantes a estudarem uma agenda diferente das demandas do servio e a cursarem programas extracurriculares preparatrios para as provas. Os estudantes desviam o foco de seus esforos para a prova e deixam para segundo plano as atividades do estgio. PRECEPTOR 10: a avidez deles por quererem passar na prova de residncia. A dificuldade que eles tm em se dedicar a estudar o caso do paciente e a atender a demanda de prova e principalmente da prova de residncia. Ento quando chega ao final do curso, quando uma turma que esta terminando, eles s querem estudar para o famigerado Medcurso e ai eles no tem o comprometimento.
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PRECEPTOR 12: Se esquiva. Ento eu (estudante) estou preocupado em estudar, principalmente agora, final de ano, que o cara t com a prova de residncia batendo na porta. O cara t aqui no rodzio, mas t ali no Medcurso, simulado, alguma coisa assim. Eu no estou criticando no, eu digo assim, pra ele aquele momento de estar aqui no t sendo bem aproveitado por conta da prova que ele tem que fazer, que ele tem que estudar. Os preceptores, porm, tambm afirmaram aspectos que facilitam a integrao. A incorporao do estudante produo do cuidado com o papel e responsabilidades definidas e a possibilidade de, atravs de sua ao, melhorar a resolutividade do servio, seria capaz de superar todas as dificuldades encontradas. Os servios em que seu principal papel educativo, como os Hospitais Universitrios (HU), independente do aspecto assistencial, os problemas seriam menores, pois no teriam que dar conta da demanda populacional. PRECEPTOR 2: Ele (estudante) faz a busca ativa dos casos de notificao, eles notificam o caso, casos de notificao compulsria, eles fazem a reviso crtica do preenchimento da declarao de bito, declarao de nascimento. Ele investiga casos no SAME para fazer o encerramento desses casos quando eles j foram notificados e fazem a digitao nos bancos de dados da gente, e claro que isso tudo depois a gente faz a reviso. Alguns at nos ajudam a fazer a confeco dos relatrios, do boletim trimestral da gente. PRECEPTOR 8: Por exemplo, na gerncia de contratos, a gente precisou comprar uns servios de imagem e a gente precisava fazer uma licitao, ento a gente pediu que eles (estudantes) ajudassem a gente com uma pesquisa: eles se colocando como compradores de servio, o que que eles precisariam saber de legislao, de local, enfim de vigilncia sanitria, de tudo que envolvesse o Rx para se comprar aquele servio. Ento eles foram pesquisar e depois eles apresentaram gente. A gente fez isso com vrios servios: RX contrastado, tomografia, os principais exames de diagnstico que a gente precisaria ter para a conta de servios, quais seriam os importantes, o que no poderia faltar na ateno bsica, por exemplo, endoscopia. Ento eles fizeram toda essa pesquisa para a gente, com essa viso que eles tm mais aprofundada do que ns, como estudantes terminando o curso de medicina. Ento isso foi muito importante para o nosso servio.
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Esta uma perspectiva de um preceptor, porm descontextualizada do importante papel dos HUs na rede assistencial, apesar destes no comporem na maioria das vezes esta rede. 4.8 Respostas diante de atitudes dos estudantes A leitura das entrevistas remete o pesquisador a diversas situaes reais vivenciadas pelos preceptores com os estudantes. So ocasies em que os supervisores estavam diante de conflitos com os acadmicos, tentando construir possibilidades de ao pedaggica. Algumas mais bem sucedidas que outras, em ocasies especficas, todas compem um leque de alternativas ou modelos de respostas ou feedbacks a serem utilizados na prtica de superviso de estgio. As respostas variam desde a no resposta, em que no h considerao alguma sobre a pessoa do estudante, at uma interveno que busca compreender a essncia de suas dificuldades em sua singularidade enquanto pessoa. Poderia ser criada uma roda de feedbacks possveis tanto para que o preceptor pudesse escolher qual utilizar, como tambm para perceber qual utiliza mais ou qual seu perfil de feedback (Figura1). Figura 1. Instrumento para autoavaliao do preceptor quanto ao seu perfil de feedback. Qual o seu?

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Fonte: Barreto, Vitor Hugo Lima, Pesquisa para o Mestrado Medicina UNIFESP, 2012.

De uma maneira geral as respostas so necessrias em situaes em que o estudante precisa corrigir, segundo o preceptor, seu roteiro de aprendizagem. Entre os feedbacks esto: A interveno nula e/ou de desistncia: o preceptor no dedica mais tempo ou esforos para o processo de ensino-aprendizagem do estudante e no d qualquer retorno sobre os motivos. PRECEPTOR 6: A, cria outra situao. Sabe qual ? s vezes, a pessoa se distancia do estudante porque ela tem medo de mostrar a profundidade da sua ignorncia. PRECEPTOR 7: A, qual foi a minha reao? Foi chutar o balde. Eu deixei de lado, entendeste? uma sada meio, no sei se infantil. Mas eu no estava podendo, era uma coisa a mais na minha vida que eu no estava a fim.
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A interveno em espelho: o supervisor acompanha, sem perceber, o grau de motivao do estudante. Caso o estudante esteja motivado, o preceptor estar, caso esteja desmotivado, o preceptor tambm se desmotiva. Novamente, no h um feedback e presume-se que o preceptor tenha uma expectativa na dependncia muito grande da aceitao ou olhar do estudante sobre ele . PRECEPTOR 7: A, ele (outro preceptor) disse: Estou ficando desmotivado. Eu respondi: Pois , tu ests sendo desmotivado pela desmotivao dele. Interveno pedaggica independente do estudante: neste caso o preceptor no d o feedback ao estudante, mas mesmo assim continua sua interveno pedaggica, que se torna mais importante que o prprio aprendizado em si. Nesta ocasio, o preceptor est muito mais centrado em sua prpria ao pedaggica do que no estudante. Interveno pedaggica negativa: o preceptor pode simplesmente devolver o estudante para sua instituio de origem sem necessariamente dar um retorno. O retorno ao estudante seria a prpria devoluo. Outra variante seria um retorno agressivo, como por exemplo, reclamar de forma pejorativa, de certa forma humilhando o estudante. PRECEPTOR 3: Faz muito tempo que a gente teve problemas, a gente j precisou devolver o estudante, porque ns somos a soluo, no o problema. O aluno problemtico, se ele comea a dar problema, devolve. Normalmente o que a gente tem o aluno que falta, que escorrega, que no vem, que inventa desculpa. Faz muito tempo que a gente devolveu um estudante. PRECEPTOR 7: Mas eu tenho algumas experincias difceis. E eu tenho muita dificuldade, porque a minha tendncia partir para a briga, sabe. meter a mo na cara e enfrentar, chamar de sei l o que. Eu no sou uma pessoa que sabe lidar muito bem com essas divergncias. Eu tenho muita dificuldade. A, eu esculhambo logo. PRECEPTOR 10: J tive casos, sim. Mandei de volta, no deixei completar o rodzio, porque eu conversei com a universidade e disse: eu no tenho
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condies de avaliar esta pessoa. Porque obrigao da universidade tambm avaliar seus estudantes e ns, s vezes, no sabemos como algumas pessoas caem de pra-quedas no internato. Alguns preceptores demonstram o desejo de atuar com este tipo de interveno, porm, no o fizeram concretamente, afastando-se do primeiro impulso e optando por outra interveno. PRECEPTOR 2: O que eu acho complicado, que eu j tive aqui, j tive vontade de dizer meu Deus do cu, melhor encerrar esse negcio, questo de educao. PRECEPTOR 12: Eu me lembro que teve um caso de um aluno que chegou pra mim l na ginecologia e a eu notei que ele tava meio fechado no ambulatrio e tudo. Eu disse : O que foi que houve? T chateado? Aborrecido? Ele disse: No, () porque eu no quero fazer gineco. Chega me deixou sem cho aquilo. Eu disse: Mas ser que depois do ambulatrio, voc no vai de repente querer? Ele disse: No, eu tenho certeza que no quero. A me deu uma vontade de dizer assim: Rapaz, porque tu no vais pra merda? Ento no aparea aqui, no perca meu tempo. Senti-me desrespeitado. Interveno inespecfica ou indireta: o preceptor fala da situao a ser corrigida para um grupo de estudantes, sem necessariamente especificar para quem est falando. Todo o grupo pode sentir-se responsvel ou prejudicado pela situao, ao mesmo tempo em que o estudante que deveria receber o feedback pode compreender a mensagem ou simplesmente esconder-se no grupo, fingindo que no com ele. PRECEPTOR 12: Totalmente, totalmente descomprometidos estes dois. E eu s acompanhando e alertando, entendeu, eu di sse pro grupo: Minha gente, vocs esto falhando, j a terceira vez que eu falo de assiduidade, j a terceira vez que eu falo de pontualidade, vocs no esto comprometidos, vocs no esto estudando, porque eu j perguntei essa mesma coisa no comeo e vocs no souberam responder. Isso tentando, falando pro grupo, mas lgico que a mensagem era para os dois.

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A Interveno direta pode acontecer de diversas maneiras: o preceptor pode interromper a atividade do estudante, independente desse estar com usurio ou colega(s), corrigir a situao e sugerir uma ao diferente. Pode, ainda, em um espao privativo, explicar ao estudante o que avalia de seu processo de aprendizagem e sugerir o que dever ser seguido; PRECEPTOR 1: , o problema voar! Ou inventar alguma histria que voc est vendo no rosto da pessoa que no real. A, o mais importante eu acho que voc chegar, puxar o aluno e conversar mais distante. No precisa expor tambm na frente dos outros. Chegar e conversar e tentar mostrar que daquele jeito ele s est se enganando, que desse jeito ele no vai conseguir crescer profissionalmente, que a partir desse estgio na faculdade, voc (o estudante) j vai estar se formando realmente como mdico e a sua impresso j vai ficando nos servios que voc est. PRECEPTOR 2: Voc (o estudante) no pode chegar (...) a sua medicao essa, no sei o que, antes de eu (preceptor) abrir a boca pra falar, ele (estudante) no sabe nem o que eu estou pensando j estava fazendo. A eu disse olha, calma, deixa ver, eu vou examinar e tal. Dei umas duas colocadas assim, a ele parou de fazer. Porque eu acho que tambm no por a. Ele no vem para c para agir sozinho. Vem para a gente conversar e debater. PRECEPTOR 2: J teve estudante de dizer o paciente est com o estado geral bom, consciente, orientado, falando, e o paciente era sequelado de AVC na cama. Eu disse, tem certeza que voc examinou esse paciente?, (estudante) Tenho. Eu disse venha c comigo, agora descreva o exame fsico olhando. E descobri o paciente e fiquei do lado. Ah, eu me enganei... Eu disse: foi? Pois , na medicina a gente no pode se enganar. PRECEPTOR 13: Ele no percebeu isso. A eu disse olha fulano, voc no fez exame neurolgico?, (estudante) No, porque eu no sei fazer o exame neurolgico completo. (Preceptor) mas no precisa ser completo, vamos l dar uma olhadinha. Se tem menos fora e no sei o que, alguma coisa assim e tal. Ele continuou no percebendo, ele mandou o paciente se sentar, o paciente carregou a perna pra se sentar.
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Houve tambm a interveno em dilogo: o preceptor, em um ambiente prprio e confortvel, constri a possibilidade de um dilogo onde ele no necessariamente afirmar suas convices sobre o processo ensino-aprendizado do estudante, mas far este refletir atravs de perguntas, sem ter que intimid-lo. PRECEPTOR 1: que de uma maneira geral muitos chegam achando que ah, pneumonia uma besteira, eu quero saber na verdade como que eu fao para tratar uma nefropatia por IgA, em vez de querer saber o comum. Eles chegam com uma viso e a gente vai aos pouquinhos tentando mostrar aquilo ali, e j saem realmente com outra. PRECEPTOR 8: Mas no final, isso foi uma conquista muito difcil, mas a gente conseguiu reverter um pouco o processo e dar pelo menos a garantia de que ele no passou em branco aqui. Ele pode at nem gostar, nunca olhar para esta questo da sade coletiva, mas a gente conseguiu pelo menos dialogar. Outra opo foi o retorno compartilhado: o preceptor compartilha sua percepo dos estudantes com outros preceptores e/ou membros da equipe, escuta outras opinies e ento intervm em grupo na situao. Constri um ambiente para uma avaliao do estudante e feedback de toda a equipe. PRECEPTOR 12: E a, ia se conversar com o coordenador do internato pra mostrar o que que tinha acontecido, pra se chegar a uma soluo. Finalmente a interveno compreensiva: o preceptor constri uma boa relao com o estudante e, em um determinado momento, tenta compreender as aes do estudante atravs de um aprofundamento em sua histria de vida, contexto familiar e social, entre outros. Atravs da compreenso da inter-relao destes fatores pactua ou negocia com o estudante possveis melhorias no processo de ensino-aprendizagem. PRECEPTOR 9: Tenho expectativa na relao da gente, que nos processos de avaliao que a gente faz, que a gente se sinta vontade de poder fazer um feedback tranquilo um para o outro. PRECEPTOR 9: Tive estudantes que tiveram problemas em relao sade mental, entre outras coisas. Que realmente estavam bastante desmotivados
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por estarem l, mas poder perceber que essa desmotivao por outras coisas inerentes da vida pessoal e poder ajudar ele como mdico da famlia, foi algo que foi motivador. interessante pensar que talvez situaes diferentes peam intervenes especficas e at estudantes especficos demandem determinadas aes. interessante que o preceptor reconhea suas intervenes e possa transitar nas variadas sadas para lidar com os diversos incidentes pedaggicos. PRECEPTOR 1: Claro que uma vez ou outra voc precisa pegar mais na mo de alguns que ainda no tm uma conscincia da sua funo. Porque a gente sabe que quando a gente escolhe a rea de sade, independente de ser medicina ou de ser outra coisa, a gente tem que ter realmente uma disponibilidade pessoal. uma entrega muito grande, no ?

6.9 Reconhecimento da aprendizagem do estudante e do preceptor O reconhecimento por parte do preceptor da evoluo do estudante um aspecto do ensino-aprendizado que traz muita satisfao. Os preceptores trazem nas entrevistas as diversas formas como percebem o aprendizado dos estudantes: a valorizao de aspectos da profisso antes desvalorizados; a aquisio de conhecimentos; o saber relacionar-se com os usurios; o amadurecimento profissional; ou a simples percepo que o estudante no mudou nada. PRECEPTOR 1: Aprender no s de conhecimento, mas eu acho que o mais importante a maturidade e a maneira de se relacionar com os pacientes. Porque hoje em dia o que a gente v muito so mdicos frios, que no olham no olho do paciente, que no sabem escutar. PRECEPTOR 6: Ruim aquele que no tem nenhum interesse, que chega ao final, a gente percebe que no chegou nem perto. PRECEPTOR 7: Quando a gente v o resultado na avaliao final que a gente faz todo ms com eles, mais uma discusso que um relatrio, que a gente discute os lugares que eles passaram, eles apresentam isso para a gente e a gente

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discute, a gente v a diferena de quando eles chegaram, normalmente armados, sem saber o que iam encontrar. Em alguns momentos, os estudantes podem simular a valorizao de um contedo ou atitude profissional por saberem o que o preceptor espera deles. Nestas ocasies, sbio do preceptor construir um ambiente sem denunciar suas prprias expectativas, podendo abarcar o estudante em sua autenticidade, por mais que v de encontro s suas prprias expectativas. O prprio preceptor tambm reconhece o seu aprendizado enquanto tal, fechando o ciclo do ensino-aprendizado. As adaptaes que os preceptores realizam nos servios a cada turma que passa pode ser uma forma de reconhecer este desenvolvimento da preceptoria. A possibilidade de planejar atividades diferentes para os novos estudantes, como novas atividades tericas ou prticas, perceber-se motivado para estudar, aprender sobre a relao com o estudante conseguindo motiv-lo, e a prpria mudana nas metodologias de avaliao seriam outros parmetros para o reconhecimento da evoluo do preceptor. Poucos, porm, reconhecem na rea de conhecimento da educao, educao na sade e educao mdica, um lugar para renovao de seus conhecimentos, prticas e atitudes enquanto preceptores. PRECEPTOR 3: E o primeiro contato com os estudantes foi esse com o curso que vem uma vez a cada semestre. Depois disso, tivemos a idia de oferecer como campo de estgio, para o doutorando ficar aquele perodo maior, a partir da experincia com o residente de enfermagem, porque a gente j tinha uma experincia de quatro anos com eles, a estruturou melhor. PRECEPTOR 9: Tive estudantes que tiveram problemas em relao sade mental, entre outras coisas. Que realmente estavam bastante desmotivados por estarem l, mas poder perceber que essa desmotivao por outras coisas inerentes da vida pessoal e poder ajudar ele como mdico da famlia foi algo motivador.

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6.10 Leitura e anlise dos documentos que referenciam o Internato do curso de Medicina da UFPE, das Diretrizes Curriculares Nacionais e a relao com os resultados obtidos atravs das entrevistas. Entre os documentos que regulam o internato do curso de medicina da UFPE, esto: as prprias DCN, o Projeto Poltico Pedaggico (PPP) do Curso de Medicina da UFPE e os projetos referentes a cada um dos rodzios. Como apresentado na Introduo, as DCN apropriam-se de maneira bastante superficial do internato. A consequncia sobre esta superficialidade uma demanda nacional de um documento exclusivo sobre o estgio obrigatrio. O PPP do curso de medicina da UFPE reproduz a considerao pouco aprofundada das DCN, apesar de apresentar um pequeno captulo dedicado ao internato. Cita a expanso do internato para dois anos e a incluso da rede de sade estadual e municipal como campo de prtica. Afirma a necessidade de atividades pedaggicas que enfatizem a prtica e tica mdica. Orienta a presena docente nos campos de prtica, algo pouco relatado pelos preceptores entrevistados. Sugere a construo de autonomia do estudante, atravs de uma responsabilizao gradual do cuidado. Este aspecto esteve presente na fala dos preceptores com uma formao pedaggica especfica como as citadas na segunda categoria de anlise, modelos de ensino-aprendizagem, porm no a realidade de boa parte dos preceptores. Assim como os preceptores, o PPP afirma que os estudantes devero se apropriar de um ncleo bsico de competncias, porm, no traz qualquer detalhamento sobre este. Cita a superviso dos preceptores, sem, porm, considerar as competncias necessrias para assumir a responsabilidade. Cita a problematizao e a avaliao por competncia e processual como recursos pedaggicos importantes. Sugere o desenvolvimento pedaggico docente, porm no se refere ao desenvolvimento dos preceptores. No apresenta recursos metodolgicos para concretizao da problematizao, assim como no menciona a gesto do ensino nas unidades. Cita metodologias relacionadas discusso da temtica da Biotica, porm esta temtica no levada em considerao atualmente pelos preceptores em atividades terico-prticas. No detalha aes de integrao ensino-servio ou mesmo o papel do docente nos servios, afim de apoiar as atividades de estudantes e preceptores.
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Os projetos destinados a cada rodzio foram produzidos de maneiras diferentes. Algumas foram escritos pelos coordenadores do internato, como a de clnica mdica, gineco-obstetrcia e pediatria. Outras foram produzidas com a participao dos preceptores em determinadas etapas do processo de elaborao, como a de sade coletiva. Uma nunca foi elaborada, a do internato de cirurgia, cuja fonte de informao limita-se a um email enviado pelo coordenador a coordenao do curso mdico da UFPE. Internato de Clnica Mdica: A ementa refere-se ateno primria e secundria como campos de prtica em que o estudante estaria apto a atuar ao final dos rodzios. Vale ressaltar, porm, que os cenrios de atuao do estudante durantes os rodzios de clnica mdica so, em sua maioria, hospitais tercirios, nos quais o estudante entra em contato com uma variedade de problemas de sade muito diferentes dos encontrados nos nveis primrio e secundrio. Alm da diferena epidemiolgica dos servios, os procedimentos tcnicos tambm apresentam peculiaridades, incluindo o prprio objetivo central de cada nvel assistencial. O documento refere-se a alguns dos princpios caros s DCN como a educao permanente e a formao do mdico generalista, porm no cita as DCN ou esclarece a forma como os estudantes construiro o domnio destes princpios. Os temas propostos para as atividades tericas e prticas no esto coerentes com o perfil de morbi-mortalidade dos servios do rodzio e no incluem temticas ticas ou de comunicao, preveno e promoo. Internato de Ginecologia e Obstetrcia: o programa do rodzio, assim com o de clnica mdica, refere-se ateno primria, porm, suas atividades desenvolvem-se em nveis assistenciais secundrios e tercirios. Apresenta diretrizes gerais compatveis com as DCN bem delimitadas, com distino entre conhecimentos, atitudes e habilidades. O contedo programtico est centrado em conhecimento biomdico, sem incluso de outras temticas relativas ao processo de trabalho ou aspectos ticos. Apresenta um detalhamento importante sobre as atividades realizadas nos hospitais escola para o rodzio de ginecologia. As atividades relacionadas parte de obstetrcia no esto includas e no foi entregue documento especfico para a etapa na coordenao do curso de medicina.

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Internato de Pediatria: o documento do rodzio de pediatria refere-se diretamente s DCN e aborda aspectos como tica, comunicao, preveno, promoo e reabilitao, porm sem esclarecer como estas atividades sero desenvolvidas. O contedo programtico tem um enfoque biomdico centrado em patologias. No aspecto avaliao, orienta os preceptores a avaliarem os estudantes de maneira processual, apesar do instrumento sugerido pela instituio no permitir este tipo de anlise. Acrescenta ao final do estgio, a possibilidade do prprio estudante apreciar o rodzio, algo que no acontece formalmente em nenhum deles, o processo, porm no realizado sistematicamente. O documento orienta os preceptores sobre a organizao ou gesto do processo educativo e adequao do servio ao estgio do estudante, atravs da determinao do nmero de consultas dos estudantes, o nmero de pacientes internados por estudantes, alm de atividades especficas a serem desenvolvidas. Internato de Sade Coletiva: o documento que referencia o rodzio foi produzido com a participao da coordenao do curso de medicina e com reformulaes importantes em oficinas com preceptores da ateno primria e da gesto dos municpios envolvidos. Est norteado pela Lei de Diretrizes e Bases e pelas DCN. Enfatiza a importncia da preveno, promoo e tratamento e detalha as atividades que sero desenvolvidas pelos estudantes, pactuadas com servios e gesto. Utiliza-se da problematizao para as atividades reflexivas dos estudantes em seminrios e orienta a avaliao processual dos estudantes atravs de um instrumento especfico. No cita, porm, outros aspectos das diretrizes como comunicao, liderana, entre outros. No instrumentaliza o preceptor de metodologias de ensino problematizadoras para o desenvolvimento das atividades pactuadas. De modo a resumir o contedo discutido comparando diretamente s categorias de anlise, podemos lanar algumas afirmaes. Os documentos gerais (DCN e PPP) apresentam uma concepo pedaggica, porm sem instrumentos para efetiv-la. Os documentos especficos (programas) na sua maioria no apresentam um modelo pedaggico, com exceo de pediatria e sade coletiva. Nenhum projeto detalha metodologias especficas para o desenvolvimento das atividades ou avaliao especficas dos preceptores e dos servios, a fim de dar70

lhes retornos sobre seus desempenhos. O contedo para atividades tericas est focado principalmente em doenas prevalentes. No fica claro nos documentos especficos at onde os preceptores foram consultados para contribuir com a definio de contedo programtico, atividades prticas, etc. O programa de sade coletiva, porm deixa clara a participao dos preceptores na elaborao do programa e metodologia avaliativa. Com relao gesto do ensino, o programa de pediatria, ginecologia e sade coletiva listam as atividades que devero ser desempenhadas pelos estudantes. Nos de clnica mdica, cirurgia e obstetrcia, no foi encontrada a informao. Na temtica integrao ensino-servio, nenhum dos documentos apresenta as atividades docentes ou institucionais responsveis pela relao.

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6 DISCUSSO
A discusso dos resultados encontrados visa correlacionar os achados do estudo s produes nacionais e internacionais. Assim, as categorias sero discutidas de forma separada, a fim de tornarem-se mais claras e concisas. Sero consideradas aqui as quatro primeiras categorias, cujos resultados mostraram-se mais significativos para a explicitao das principais caractersticas do processo de ensino-aprendizagem propriamente dito e as trs categorias que demonstram resultados semelhantes aos encontrados da reviso bibliogrfica. As categorias de expectativas, modelos pedaggicos, gesto do ensino e integrao docenteassistencial descrevem o processo de ensino-aprendizagem de forma mais clara que as categorias: benefcios e malefcios, adequao dos servios e sentimentos enquanto educador. 6.1 Expectativa para a formao dos estudantes e sua correlao com as diretrizes e documentos institucionais do internato A expectativa dos preceptores entrevistados variou desde procedimentos tcnicos, conhecimentos bsicos, aproximao da especialidade at expectativas, alm das possibilidades reais do prprio rodzio. Em pesquisa que demonstrou o grau de correspondncia entre as expectativas de preceptores entre si e entre preceptores e estudantes, Malloy et al (1998) puderam observar que os preceptores concordavam em grandes temas para o aprendizado de estudantes, porm discordavam das aes efetivas a serem realizadas pelos estudantes na prtica. No estudo de Malloy et all (1998), a discrepncia entre as expectativas dos estudantes e as expectativas dos preceptores foi enorme. As expectativas dos estudantes eram maiores que as dos preceptores. Os estudos permitem refletir sobre o encontro de atores com expectativas diversas: o estudante, preceptor, gestor, docente e usurio. Seria possvel afirmar a importncia do conhecimento das expectativas de todos os atores, a fim de que a conduo dos estgios possa produzir resultados mais efetivos e motivadores para todos (MALLOY et al, 1998). Nesta perspectiva, a produo dos documentos que norteiam os rodzios poder ser pensada por estes de forma participativa, possibilitando uma coerncia
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maior com a realidade e o desejo de todos. Majory Wenrich et al (2010) comprovaram, na Universidade de Washington, as diferentes expectativas de professores, estudantes e preceptores. Sugeriram a produo de agendas curriculares mais alinhadas, a fim de apoiar a integrao ensino-servio e o esclarecimento das expectativas para os estudantes, o que poder gerar menos desencontros entre os atores em cena no internato. Segundo Yu et al (2011), apesar das diferenas explicitadas, o aprendizado diversificado do corpo discente no parece afetar o desempenho dos estudantes quando h coerncia nos instrumentos de ensino e de avaliao. Com a expanso dos cenrios de prticas dos rodzios do internato, as vivncias dos estudantes podem diversificar bastante de um servio para outro. Porm, caso haja uma combinao entre preceptores e docentes quanto s metodologias de ensino e avaliao, estas diferenas no tero repercusso no produto final do estgio (YU et al, 2011). neste aspecto que ser importante discutir a categoria referente s prticas pedaggicas dos preceptores nos servios. A maioria dos documentos da UFPE sobre os rodzios do internato no afirma, de forma clara e objetiva, quais metodologias de ensino devero ser utilizadas e seus modelos de aplicao. 6.2 Modelos de ensino-aprendizagem e sua repercusso nas metodologias e relao com formao em educao A diversidade das metodologias de ensino-aprendizagem utilizadas no internato permitiu, na anlise dos resultados, a classificao em dois modelos centrais: o ensino centrado no educando e o ensino centrado no educador. Vrias metodologias, porm, compuseram uma terceira subcategoria, em que as metodologias, a depender de como fossem desenvolvidas, poderiam ser utilizadas nos dois modelos citados. Percebeu-se ainda a importante repercusso destes modelos nas metodologias avaliativas e a importncia da formao pedaggica dos preceptores em seus possveis formatos. Destacam-se nas falas dos preceptores aspectos tambm do no dito. Em grande parte, ao comentar sobre as diversas atividades tericas e prticas dos

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rodzios, os supervisores de estgio no detalharam as metodologias utilizadas nestas atividades. Um exemplo interessante o da atividade da discusso de caso beira do leito. Segundo pesquisa realizada na UFPE com os estudantes do internato, esta uma das atividades mais comuns aos doutorandos nos servios hospitalares em que estagiam (BARRETO et al, 2011). No so raros os relatos de estudantes e usurios, at mesmo na literatura ou cinema, de como esta atividade pode ser constrangedora, tanto para um como para outro. Na literatura da educao mdica existem diversos estudos analisando as formas mais eficazes e ticas de conduzir este tipo de atividade prtica. Muitos estudos elencam uma lista de dicas ou condies necessrias para uma boa facilitao da metodologia. Ramani (2003), da Universidade de Boston, citou doze dicas para a boa conduo da visita beira do leito (Quadro 2). Quadro 2. Doze dicas para a boa conduo da visita beira do leito. Pr-visita Preparao Planejamento Orientao Introduo Interao Observao Instruo Sntese Questionar Feedback Reflexo Preparao

Visita

Ps-visita

Fonte: Ramani, 2003, p. 113

Alguns departamentos de escolas mdicas construram um manual para orientao destes preceptores sobre a atividade especfica beira do leito. O departamento de emergncia da Universidade da Califrnia produziu um manual (Birnbaumer, 2007), para que os preceptores tivessem condutas semelhantes durante esta atividade. A secretaria de desenvolvimento docente da Universidade de Calgary props um modelo em cinco passos. Afirma que estes estariam direcionados para um ensino centrado no estudante e suas necessidades especficas (Quadro 3) (UNIVERSIDADE DE CALGARY, 2007).
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Quadro 3. Modelo de visita em cinco passos. 1. 2. 3. 4. 5. Preparar Questionar Ensinar Refletir Objetivos para estudo

Fonte: Universidade de Calgary, 2007, p. 6

As bases para este nvel de detalhamento desta atividade esto nas propostas do Dr. Ken Cox, mdico australiano que publicou uma srie de artigos sobre o tema em 1993. O mesmo subdividiu a visita beira do leito em dois ciclos: o ciclo de experincia/vivncia e o ciclo de reflexo/explanao. O esquema abaixo representa o movimento do processo de ensino-aprendizagem entre um encontro e outro com o paciente(Figura 2) (COX, 1993).
Figura 2. Processo de ensino-aprendizagem entre um encontro e outro com o paciente.

Encontro Clnico

Questionamento Sistemtico

Ciclo da Experincia de Visita

Ciclo da Experincia de Visita

Instruo

Preparao

Preparao para o prximo paciente

Ciclo de Explicao
Reflexo Trabalhando o Conhecimento Explicao
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Fonte: Cox, 1993, p. 18

Os preceptores entrevistados no relataram utilizar uma metodologia especfica em nenhuma das abordagens sobre as visitas beira do leito. muito provvel que reproduzam, com alteraes concebidas ao longo de suas experincias, os mesmos modelos de seus prprios preceptores durante a graduao ou residncia mdica. No se reportam bibliografia da educao mdica para melhor apropriao didtica de suas atividades, algo que poderia ser esperado dentro da competncia em educao permanente. O mesmo acontece para a maior parte das outras atividades pedaggicas do preceptor, sejam em espaos predominantemente prticos ou tericos. O curso de medicina da UFPE, atravs dos encontros realizados pela sua coordenao com preceptores, j identificou a necessidade da elaborao de publicaes como manuais para a devida orientao dos preceptores. A produo destes materiais fica sempre secundria a demandas outras, consideradas mais importantes ou emergenciais (UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO, 2010). Neste aspecto, ressalta-se a avaliao da CINAEM, que contribuiu para a compreenso da importncia da gesto dos cursos de medicina com uma governabilidade diferenciada da que se encontra hoje, em especial nas escolas pblicas (MERHY; ACIOLE, 2003). O ensino prtico da medicina, porm, no acontece apenas na presena dos usurios. H diversos momentos de ensino clnico na ausncia daqueles. Entre estas situaes esto a discusso no corredor, na sala ao lado, por telefone, via email ou ambiente virtual, etc. Muitos dos preceptores entrevistados enfatizaram a importncia o ato de questionar os estudantes com o objetivo de estimular o desenvolvimento das competncias necessrias para a atuao profissional. Nenhum, porm, detalhou a forma como elabora e aplica as perguntas para os estudantes. Em 1981, Ronald Edelstein analisou a atuao de preceptores no questionamento de estudantes e residentes. Edelstein classificou as perguntas desenvolvidas por preceptores em perguntas de primeira e segunda ordem. As perguntas de primeira ordem exigem raciocnio e as de segunda ordem exigem memria. Classificou as perguntas ainda em: perguntas para obter sinais clnicos,
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perguntas para estimular a gerao de hipteses, perguntas para estimular a interpretao de sinais e perguntas voltadas para o tratamento. Na anlise dos dados, pode-se perceber uma variao muito grande nas perguntas desenvolvidas por preceptores nos aspectos de primeira e segunda ordem. Os preceptores realizavam mais perguntas de segunda ordem. Na classificao mais detalhada, as perguntas relativas ao tratamento foram as que obtiveram maior coerncia entre os preceptores. O estudo conclui sobre a importncia do ensino para preceptores de estratgias pedaggicas centradas na resoluo de problemas e sobre a discusso coletiva de casos enquanto metodologia para o ensino destas habilidades (EDELSTEIN, 1981) A literatura destaca vrios modelos de organizao e discusso dos casos clnicos com estudantes. Os mais comuns so o One Minute Preceptor (OMP) e o Eight-step-preceptor (ESP). No artigo Clinical Teacher Training, Eugene Molodysky (2007) compara, atravs de uma reviso bibliogrfica, o que ele chama de Modelo Tradicional de Discusso (MTD) com os modelos do OMP e ESP. No MTD o centro da discusso o diagnstico/conduta e no as necessidades de aprendizagem do discente, o que caracteriza o papel do estudante enquanto fora de trabalho. De maneira geral, considera que no MTD o ensino perifrico, assim, o preceptor no conhece a compreenso do estudante sobre o problema e no consegue realizar o retorno ou feedback necessrio situao. O OMP e o ESP esto centrados no estudante, reconhecendo as suas principais necessidades. Vrios estudos tm se debruado na comparao dos modelos e avanado na proposta de novos esquemas de questionamento (Quadro 4) (Quadro 5). Quadro 4. Modelos de discusso de caso: Tradicional e o Preceptor em Um Minuto. Modelo Tradicional 1. Ateno direcionada para assistncia 2. Perguntas de segunda ordem 3. Pequenas exposies tericas 4. Oferece pouco ou nenhum feedback
Fonte: Ottolini, 2010, p100.

Preceptor em Um Minuto 1. Obter compromisso 2. Sondar evidncia cientfica 3. Ensinar regras gerais 4. Reforar os acertos 5. Corrigir os erros

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Quadro 5. Modelos de discusso de caso: Preceptor em Oito Passos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Avaliar nvel do estudante Escutar sem interromper Obter compromisso Sondar evidncia cientfica e raciocnio Ensinar regras gerais Reforar os acertos e corrigir os erros Identificar objetivos de aprendizagem Clima de aprendizagem positivo

Fonte: Ottolini, 2010, p100.

Pesquisas tm demonstrado a melhor eficcia e eficincia do OMP quando comparado ao MTD. O artigo de Molodysky demonstra algumas situaes como exemplo (Quadro 6). Quadro 6. Exemplo de discusso utilizando o Preceptor em Um Minuto. Habilidade 1 Obter compromisso O que voc acha que est acontecendo com o paciente? Qual pode ser o diagnstico? O que o levou pensar desta forma? Se fosse impetigo ou foliculite, no haveria descamao. Voc considerou bem a idade do paciente? Voc pode estar certo quanto ao impetigo, porm o uso de antibitico por oito dias no ser ideal se o diagnstico estiver incorreto.

Habilidade 2 Habilidade 3 Habilidade 4 Habilidade 6

Sondar por evidncias Ensinar regras gerais Reforar os acertos Corrigir os erros

Fonte: Ottolini, 2010, p102.

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Nenhum

destes

modelos,

porm,

consegue

avanar

para

uma

compreenso mais integrativa do estudante no aspecto biopsicossocial e espiritual do adoecer e a prpria integrao do usurio na rede de servios na continuidade do cuidado. Perguntas como: Qual o papel do adoecer neste momento da vida do usurio? ou O que representa para ele estar doente neste momento? ou ainda Como voc se sentiu diante da histria do usurio? usualmente no so colocadas. Atravs destas perguntas, poder-se-ia propor um novo modelo para discusso de casos: Modelo Integrativo para Discusso de Casos (MIDC). Incluir-se-iam os avanos propostos pelo ESP com perguntas que abrangessem os aspectos da integralidade (Quadro 7) (OTTOLINI, 2010). Quadro 7: Modelo Integrativo para Discusso de Casos (MIDC) Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Passo 5 Passo 6 Passo 7 Escutar sem interromper o estudante Perceber o nvel do estudante Responsabilizar Questionar sobre seu prprio raciocnio Ensino de questes gerais Reforo de aspectos positivos Questionar sobre o processo de adoecimento do usurio e sua representao simblica Passo 8 Questionar como o usurio integrar-se- na rede de sade local Passo 9 Questionar como o estudante sentiu-se

durante a produo do cuidado Passo 10 Manter um clima positivo para o aprendizagem Passo 11 Questionar aprendizagem
Fonte: Barreto, Vitor Hugo Lima, Pesquisa para o Mestrado Medicina UNIFESP, 2012.

ensino-

quanto

necessidades

de

Poucos preceptores reconhecem as metodologias de discusso de caso. Ser importante que estes formatos de discusso sejam incorporados em processos
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de formao de preceptores para utilizao no dia-a-dia dos estudantes. Fica cada vez mais evidente que, enquanto o estgio do estudante estiver focado em tocar o servio, sua formao especfica no ser priorizada, e os preceptores no estaro estimulados a buscar conhecimento para aprimorar suas prprias competncias pedaggicas. Seguindo o mesmo raciocnio, pode-se refletir sobre o ensino da relao mdico-paciente. Esta, em raras ocasies, foco de seminrios ou discusses formais durante o internato. Preceptores consideram que os estudantes realizam, em diversos momentos, prticas com o enfoque na relao com o usurio e com sua famlia. Porm, assim como no aspecto do questionamento, no organizam esta aprendizagem de maneira estruturada, com o apoio de literatura da educao mdica. Um estudo de Benbassat e Baumal (2004), da Brookdale Institute em Israel, abordou de forma bastante especfica um dos aspectos mais importantes da relao mdico-paciente: a empatia e seu ensino durante os estgios clnicos. Descrevem uma metodologia especfica para o ensino da empatia para os estudantes na abordagem da pessoa em atendimento. Identificam a empatia na situao clnica como um processo de mltiplos passos, em que o reconhecimento pelo mdico das preocupaes e interesses do usurio produz um engajamento emocional e um desejo de poder ajudar. Os autores listam alguns passos para o reconhecimento adequado pelo estudante dos aspectos mais subjetivos da pessoa e dicas para construo de uma relao recproca (Quadro 8). Quadro 8. Mtodo para promover a habilidade de elucidar os sentimentos, incmodos e preocupaes dos pacientes. Garantir o mximo de privacidade. Escutar atentamente a histria do paciente sem interromper por um tempo determinado. Estar atento para pistas verbais e no-verbais que representem o sentimento do paciente. Incentivar o paciente a falar no apenas dos sintomas, mas de sua famlia e sentimentos Perguntar qual o problema que mais o preocupa. Perguntar se o paciente tem alguma sugesto sobre seu cuidado. Perguntar como o paciente entende as causas do adoecimento. Encorajar o paciente a esclarecer qualquer dvida sobre sua sade.
Fonte: Benbassat; Baumal, 2004, p.166.

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O estudo demonstra uma possibilidade metodolgica para um ensino apropriado da empatia com passos que podero ser teis para a avaliao do estudante na averiguao de aquisio da habilidade e, assim, um retorno apropriado para retificao ou ratificao do processo de ensino-aprendizagem. O desconhecimento desta e de outras metodologias por parte dos preceptores reforam a necessidade de formao especfica no que tange o trabalho de superviso (BENBASSAT; BAUMAL, 2004). A observao tambm foi outra metodologia bastante utilizada pelos preceptores (BARRETO et al, 2011). Percebe-se em suas falas, porm, que mais frequenten a situao em que o estudante observa a atuao do preceptor do que o estudante sendo observado. Diversos estudos tm comprovado que a observao do estudante em plena atividade bastante infrequenten. Porm, os preceptores que o fazem tambm no ressaltam de forma mais detalhada como o fazem, se seguem alguma metodologia especfica ou roteiro pormenorizado. A observao do estudante pode ser feita de trs formas: atravs de uma gravao de vdeo, atravs de um encontro simulado ou atravs de um encontro com o paciente e observao direta do preceptor. Em algumas escolas se utiliza uma janela com um espelho falso por onde o preceptor ou professor observa o estudante sem que o usurio possa perceber. Estas, porm, so menos frequentens (HOWLEY; WILSON, 2004). A utilizao dos casos intitulados Massachussets, estado americano onde so desenvolvidos, tambm bastante corrente, principalmente nas enfermarias dos rodzios de Clnica Mdica. Os casos so publicados em uma revista de clnica mdica dos Estados Unidos. As situaes clnicas apresentadas so famosas por serem casos extremamente raros. Em 2006, Wofford e Singh, da Wake Forest University, estudaram a relevncia da utilizao de casos externos realidade do servio da faculdade de medicina. Os casos foram avaliados por estudantes sobre sua pertinncia para o ensino-aprendizado e por professores com relao coerncia com o currculo da escola. Os resultados demonstram que os casos mais coerentes com a proposta curricular foram os que tiveram maior valor pedaggico para os estudantes. O estudo reflete sobre a importncia da escolha de casos que sejam pertinentes ao contexto de ensino dos estudantes em estgios obrigatrios. Seria, assim, bastante propcio, que os preceptores fossem orientados a se
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apropriarem das DCN, do PPP e dos documentos produzidos para o internato, a fim de optar por casos coerentes com o que se espera da formao do profissional mdico em Pernambuco. Em um estudo produzido por Paul Worley et al (2004), da Flinders University, as concluses apontaram para a importncia das escolas mdicas conhecerem as atividades desenvolvidas pelos preceptores com os estudantes no campo da prtica. Ressaltou que em diferentes nveis assistncias (primrio, secundrio e tercirio) as atividades se modificam, inclusive variando o tempo de superviso do estudante pelo preceptor. Os estgios em ateno primria seriam os que estudantes teriam mais tempo com seus supervisores, diminuindo

progressivamente nos nveis secundrio e tercirio. Worley et al (2004) reconhecem que os acadmicos podero desenvolver competncias especficas em cada um dos nveis. No foi objeto de anlise do presente estudo a comparao entre as atividades realizadas nos nveis assistncias, o que poderia ser realizado em um segundo momento, ampliando tambm a quantidade de preceptores envolvidos na pesquisa. importante enfatizar que as metodologias das atividades pedaggicas desenvolvidas por preceptor e estudantes podero ser diferentes entre os nveis para o desenvolvimento das competncias peculiares a cada um destes. Outro aspecto fundamental do ensino em servio, principalmente, o do currculo informal e oculto. Este se relaciona ao processo de ensino-aprendizagem que ocorre em paralelo ao ensino formal, planejado pela instituio de ensino e pelo servio. Os preceptores de maneira geral, durante as entrevistas, no abordam esta temtica. No relatam como o estudante aprende com o comportamento adequado ou inadequado de um ou outro preceptor e at mesmo com a forma como o processo de cuidado se d dentro do servio de sade. Restringem-se a falar das atividades formais desenvolvidas durante o rodzio. Ser que desconhecem os conceitos? Ser que no se permitiram falar sobre o tema durante as entrevistas? O tema poderia compor uma nova categoria de anlise, que orientaria uma releitura do banco de dados, a fim de perceber nas falas as pistas para o currculo informal e oculto. Nesta perspectiva, as atividades desenvolvidas pelos estudantes muitas vezes denominadas por estes como burocrticas, estariam no cerne deste programa paralelo de ensino. Destas atividades os estudantes tero um acesso mais prximo
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ao usurio, como enfatizado pelos preceptores em algumas falas, porm tambm reconhecero as prticas equivocadas do sistema de sade. Joseph Fins et al (2003), da Cornell University , desenvolveram uma metodologia para incluir o currculo oculto e paralelo no programa central da educao mdica. Propuseram a observao ativa de um rodzio em cuidados paliativos durante duas semanas, antes da insero integral do estudante ao servio. Nestas duas semanas o estudante participa de discusses sobre as observaes realizadas. As discusses focam nos aspectos do currculo paralelo, como comportamento dos profissionais, comunicao com usurio e famlia e do currculo oculto, com prtica de gesto do cuidado do servio hospitalar, entre outros. Em uma avaliao em curto prazo, Fins et al obtiveram uma boa repercusso sobre a formao dos estudantes que passaram pela experincia, podendo, assim, ampliar a prtica para outros rodzios e servios. O currculo informal tambm estaria relacionado aos erros mdicos, tambm pouco discutidos, apesar de no pouco frequentens. Newell e

colaboradores (2008) estudaram, no internato de cirurgia da University of Columbia, o medo de errar dos estudantes e como se comportavam diante de eventual erro mdico do preceptor e residente. Newell et al (2008) afirmam que o medo do erro mdico est presente durante todo o rodzio e que os estudantes, em geral, no se pronunciam diante de erros eventuais de pessoas em funo superior a sua. A temtica, assim, faz parte de uma vivncia no includa nas discusses formais do internato, mas que certamente dever ser. As metodologias avaliativas de estgios clnicos tm sofrido diversas mudanas nas ltimas dcadas. Um levantamento sobre avaliao de estgios, realizado nas escolas mdicas dos Estados Unidos, evidenciou um decrscimo na utilizao de provas construdas pela prpria instituio. Este foi acompanhado por um aumento na utilizao de atendimento de situaes clnicas padronizadas (OSCE) e dos exames elaborados pela Comisso Nacional de Avaliao Mdica (NBME). Estas ltimas tm composto, junto com a avaliao do preceptor, um trip importante para o acompanhamento do desenvolvimento dos estudantes (LEE; WIMMERS, 2010).

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As professoras Lee e Wimmers, da University College of Los Angeles, analisaram em seu estudo a validade das trs metodologias citadas. Lee e Wimmers enfatizam que cada uma das metodologias foca em um dos trs aspectos da educao mdica: desempenho clnico, habilidades interpessoais e conhecimento clnico. Ressaltam a importncia de uma avaliao multifacetada durante o estgio obrigatrio, dada a complexidade do processo ensino-aprendizagem em ao. No Internato da UFPE, 60% da nota do estudante em um rodzio composta pela perspectiva do preceptor. Os resultados apontam, porm, para uma fragilidade do instrumento de avaliao que no orienta a preceptoria sobre como realizar esta ponderao. Diversos formatos surgem para avaliao da preceptoria: o residente avalia, o preceptor avalia, ambos avaliam juntos, a equipe toda avalia, avaliam junto com o estudante, etc. Em sua pesquisa, Lee e Wimmers demonstram que a avaliao realizada pelo preceptor atravs da observao do estudante durante o estgio, est principalmente centrada na performance clnica. Afirmam que os preceptores tendem a formar uma impresso geral do desempenho do estudante e avaliam todos os outros aspectos da aprendizagem a partir desta impresso. Alertam os preceptores para estarem atentos ao seu primeiro julgamento do estudante, para no deixar que uma impresso geral tenha um papel preponderante na avaliao final (LEE; WIMMERS, 2010). Uma pesquisa na University of North Carolina analisou a frequncia com que os estudantes eram observados individualmente na realizao das atividades cotidianas durante os rodzios. Lisa Howley e William Wilson (2004), autores do estudo, comprovaram que os estudantes no eram observados na maior parte dos rodzios. Nos rodzios na ateno primria, a observao por docentes era mais frequenten, enquanto que nos rodzios de cirurgia, menos. Howley e William concluram sobre a necessidade da reduo do valor da nota final do preceptor, caso no haja aes para mudana de comportamento dos supervisores. Os 40% restantes so computados atravs de uma prova escrita. Com perguntas abertas e/ou fechadas tipo mltipla escolha, as provas so elaboradas pelos prprios preceptores. A maneira como os preceptores produzem as provas, um aspecto importante para o estudo. Em uma pesquisa sobre provas desenvolvidas para avaliao do internato na rea de emergncia, Emily Senecal et
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al (2010), da Havard Medical School , destacaram algumas limitaes das avaliaes desenvolvidas internamente por uma instituio: o pequeno nmero de estudantes submetidos, que compromete a confiabilidade das questes; pequeno nmero de profissionais para validar o contedo das questes; escolha inadequada de questes para os objetivos do rodzio; alm da incompetncia tcnica para elaborao das questes. Senecal et al afirmam que o ideal seria que uma instituio nacional fosse responsvel pela produo destas provas, garantindo uma maior confiana e validade das questes. Recomenda s instituies que necessitem produzi-las, o esforo em seguir as diretrizes publicadas sobre a elaborao de questes, alm da avaliao constante dos aspectos dificuldade, confiana e validade. Os preceptores do Internato da UFPE envolvidos com a avaliao, no relataram como desenvolvem as questes ou se seguem a literatura sobre a temtica. Este aspecto aponta para a necessidade de desenvolvimento pedaggico dos supervisores para tanto, ressaltando que este tipo de contedo no est presente na formao em educao dos preceptores. Na Universidade Catlica do Chile, Glria Sandoval et al (2010) analisaram a utilizao de trs metodologias avaliativas, em um estudo semelhante ao de Lee e Wimmers. Em sua anlise, analisaram as metodologias avaliativas do rodzio de pediatria do internato: o OSCE, uma prova escrita e as Diretrizes de Observao da Prtica Clnica Diria (DOPCD). Esta ltima consiste em um instrumento que ajuda o preceptor a realizar uma observao mais objetiva das atividades dirias do estudante, evitando o olhar julgador alertado por Lee. Sandoval conclui sobre a importncia das mltiplas formas avaliativas, ressaltando seus potenciais e limitaes. Diversos outros modelos de avaliao tm sido elaborados nas escolas mdicas em todo mundo. Caracterizam-se essencialmente pela co-

responsabilizao, autoavaliao, sem mrito classificatrio, formativa, entre outros. Exemplos encontrados durante a reviso bibliogrfica foram: a Avaliao por Empoderamento atravs de um Amigo Crtico (FETTERMAN, 2009); e a avaliao RIME (Reportar, Interpretar, Manejar e Educar) (ESPEY et al, 2007). A formao pedaggica do preceptor pode representar um diferencial importante para o processo de ensino-aprendizagem durante o internato. Com os
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resultados observados na anlise das entrevistas, foi possvel perceber que os preceptores com esta formao, so os mesmos que abordam, na sua fala, conceitos do mbito da educao, alm de produzirem, na sua prtica, aes centradas nos estudantes, estas, porm, no exclusivas. Assim como na literatura mundial, poucos preceptores entrevistados tinham uma formao pedaggica especfica. Uma variedade de formaes surge nos discursos. Desde a psgraduao stricto e lato sensu at cursos de capacitao pedaggica ou graduao em licenciatura. A repercusso de cada um dos modelos sobre a atuao dos preceptores poderia ser um tema a ser estudado posteriormente. A Dra. Minerva Sotolongo et al (2006) da Faculdade de Cincias Mdica de Cuba, ao estudarem esta temtica , reforaram os diversos formatos de formao pedaggica dos preceptores da ateno primria. Entre estes estavam: formao pedaggica durante a residncia mdica, ps-graduao em Pedagogia, curso de preparao de tutores e desenvolvimento autnomo. Os autores destacam a importncia das competncias acadmicas (de conhecimento de sua rea especfica), competncias didticas e competncias organizativas no

desenvolvimento de uma preceptoria adequada. Durante as entrevistas, nenhum preceptor destacou esforos autnomos para seu desenvolvimento educacional, fora de ambientes institucionais. Suas competncias foram desenvolvidas de maneira centralizada no domnio tcnico, o que os impossibilita muitas vezes de reconhecer a importncia dos conhecimentos e habilidades educacionais. Desta forma, despertar a curiosidade destes preceptores para a cincia da educao seria o primeiro passo na construo da educao permanente. Ao refletir sobre a efetividade dos modelos encontrados nas entrevistas, pensar-se-ia em buscar na literatura as pesquisas relativas ao tema. Qual modelo teria os melhores resultados: o centrado no estudante ou no preceptor? Uma reviso de literatura por Kilminster e Jolly (2000), da University of Shefield no Reino Unido , analisou pesquisas com o enfoque nas prticas mais efetivas dos preceptores. Apesar das dificuldades evidentes em encontrar estudos sobre o tema, a pesquisa dos autores concluiu que a relao entre preceptor e estudante o fator isolado mais importante para uma superviso efetiva, sendo mais importante que o prprio mtodo de superviso utilizado. Vrios autores tm se debruado sobre teorias
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acerca do ensino com o enfoque na relao, porm estes no faro parte desta reviso. Parece importante que o preceptor tenha a possibilidade de transitar entre estas metodologias, adequando suas prticas aos estudantes, aos contextos, aos usurios, s relaes e a si mesmo. Uma transio tem acontecido de forma progressiva nas escolas mdicas do mundo, de um modelo de ensino tradicional, centrado no professor, para um ensino centrado no estudante. Em 1996, a Associao de Professores de Medicina dos Estados Unidos (APS), publicou em sua revista uma srie de artigos com uma ampla discusso sobre o internato (CURRY et al, 1996). Em um dos artigos intitulado Estratgias de ensino centradas no aprendiz durante o internato, descreve-se a fala de um estudante durante um de seus rodzios que representa bem a metodologia centrada no estudante: Deverei aprender sobre este paciente por mim mesmo, formular hipteses, buscar informaes sobre o caso e propor uma interveno? Ou deverei obter ajuda rpida dos especialistas?. Um dos princpios do modelo estaria representado pela frase: self education under guidance (autoeducao guiada). Raymond Curry et al (1996), autores do artigo, alertam, porm, que a gesto do curso e o seu corpo docente devero estar atentos para que realmente haja a superviso. Ao contrrio do que possa parecer, o papel do preceptor centrado no estudante demandar tanta disponibilidade quanto em outros modelos. Carl Rogers e Rachel Rosenberg (1997), ao descreverem o ensino centrado na pessoa, atriburam ao educador trs caractersticas atitudinais principais: veracidade, aceitao e empatia. Ser, porm, que estas atitudes podero ser desenvolvidas pelos preceptores? Ser que um curso de desenvolvimento educacional seria o suficiente? Na construo dos cenrios de ensino-aprendizagem ser necessrio compor os objetivos dos estgios incluindo as expectativas dos estudantes; atuar na resoluo de problemas em conjunto com a superviso e feedback constante; disponibilizar desenvolvimento docente para os preceptores; proporcionar cenrios de ensino que possibilitem o cumprimento dos objetivos de ensino; desenvolver a capacidade do estudante em acessar e criticar informao de forma rpida e eficiente; estimular o estudante a refletir em ato sobre suas aes e aprendizagem e realizar uma autoavaliao (CURRY et al, 1996).
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Um dos fatores impeditivos para o ensino centrado no estudante, de maneira mais singular, o tempo. Identificar as necessidades de cada estudante, planejar aes especficas e avaliar seus resultados demanda bastante tempo e energia por parte do preceptor. Na Harvard Medical School (HMS), Erik Alexander et al (2006) propuseram e avaliaram uma tecnologia do Ensino a distncia (EAD) para apoiar o processo do ensino singularizado. Os estudantes so submetidos, semanalmente, durante o rodzio de clnica mdica, a um pr e ps-teste. O prteste identifica as deficincias dos estudantes e o ps-teste avalia, em parte, as aes desenvolvidas para prover as necessidades especficas. Os autores

obtiveram uma boa aceitao por parte dos estudantes e os ps-testes tiveram um maior ndice de acertos, comparados aos pr-testes e a outros estudantes que no receberam uma interveno especfica de ensino. Concluem sobre a importncia de utilizar as tecnologias de EAD para facilitar o ensino centrado no estudante, tornando o modelo mais rpido e eficiente. No h uma avaliao, no estudo, sobre a aceitao e consumo de tempo por parte do docente ou preceptor, algo importante para a implementao da tecnologia em outros cenrios Na mesma perspectiva de tornar o ensino centrado no estudante mais eficiente, Steven Simon et al (2003), tambm da HMS, estudaram os fatores envolvidos na escolha de usurios para o atendimento de estudantes no cenrio ambulatorial. Evidenciaram, atravs de entrevistas com preceptores, trs fatores essenciais na deciso: a necessidade do estudante, a necessidade do paciente e a demanda do servio. Tendo estes fatores em mente, o preceptor poder gerenciar melhor o ensino centrado no estudante sem abrir mo de sua responsabilidade assistencial. Os estudos apresentados representam tecnologias a serem discutidas e desenvolvidas pela preceptoria, em espaos de formao continuada. Os documentos que representam as propostas para cada um dos rodzios do Internato da UFPE, praticamente no descrevem uma metodologia pedaggica a ser seguida pelos preceptores nos diversos rodzios. Alguns citam a problematizao como um recurso metodolgico, porm no orientam os preceptores em como desenvolver este tipo de atividade. Os estudantes acabam por atuar de forma perifrica nas atividades prticas e tericas dos rodzios, deixando a

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centralidade para os residentes e preceptores que definem as temticas a serem estudadas. Os documentos pouco descrevem as atitudes a serem desenvolvidas pelos estudantes durante o estgio. No contemplam, assim, a perspectiva de competncias enfatizadas nas DCN e no prprio PPP do curso de medicina da UFPE. Este deve ser um ponto a ser reanalisado pelos coordenadores de cada um dos rodzios. A avaliao dos estudantes est centrada em um instrumento sem uma orientao adequada do preceptor, que acaba por realiz-la de maneira diversa e pouco estruturada. Ser importante que o instrumento metodolgico da avaliao possa esclarecer, de maneira mais pormenorizada, qual a conduta a ser tomada pelo preceptor na hora de avaliar o estudante. Apesar de alguns preceptores mencionarem um processo de avaliao formativa ou contnua, este aspecto no est institucionalizado no instrumento de avaliao. Isto permite que os preceptores atribuam uma nota aos estudantes sem necessariamente dar um retorno sobre seu desenvolvimento e necessidades futuras. As informaes contidas nas entrevistas com os preceptores revelam muitos aspectos da realidade da integrao ensino-servio. A metodologia, porm, poder ser complementada com a observao direta das atividades de preceptoria nos servios. Uma pesquisa realizada no Baylor College of Medicine em 2004 observou preceptores da ateno primria em plena atividade de superviso de estudantes. Os preceptores desta escola americana, apesar de no terem o treinamento adequado, utilizavam recursos OMP e do ESP (HUANG et al 2004). Assim, os preceptores apresentam, atravs de sua histria profissional e educacional, recursos importantes para o ensino prtico. O desenvolvimento de competncias especficas ser necessrio para aprimorar as atividades j exercidas. 6.3 Modelos de gesto das aes de ensino-aprendizagem no servio Como demonstrado atravs dos resultados obtidos, a perspectiva de gesto de ensino dos preceptores coordenadores est limitada organizao do encontro de estudantes com os supervisores, sejam estes residentes ou preceptores. O que acontece durante os encontros e o como, ainda no foram fonte
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de detalhamento dos documentos relacionados ao internato. Apesar de existirem alguns rodzios com uma atuao diferenciada, apoiada pela docncia universitria, a instituio acadmica poder investir em uma atuao mais homognea e ampliada da gesto de ensino. Prideaux et al (2000), da Flinders University (Austrlia), enfatizaram as caractersticas fundamentais da preceptoria clnica, incluindo o aspecto gestor de ensino. Segundo os autores, o preceptor deve organizar o ensino de forma que o estudante aprenda a trabalhar em equipe, a gerir informaes tcnicas, a organizar adequadamente o tempo e supervisionar colegas. Os preceptores devem ainda dominar o currculo proposto pela instituio de ensino, alm de esclarecer os estudantes sobre os objetivos de aprendizagem do rodzio, garantir uma variedade de pacientes para o ensino, melhorar o desempenho dos estudantes e modificar condutas prticas atravs de retorno constante aos estudantes. A gesto do processo de ensino-aprendizagem pode ser evidenciada atravs das mudanas que ocorrem no processo de trabalho do servio, a partir do momento em que os estudantes comeam a se integrar no servio. Cada adaptao que a equipe de sade realiza para adequar o trabalho atividade de ensino fortalece a integrao ensino-servio. Edelia Huerta (1996), da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, registrou as mudanas ocorridas na Unidade Peditrica desde a entrada dos estudantes em conjunto com a academia. As modificaes incluram: qualificao da assistncia, desenvolvimento de pesquisa cientfica e estmulo constante para educao permanente. Estudos

futuros podero detalhar, com mais nfase, as alteraes micro-estruturais do processo de trabalho que acontecem aps a chegada do estudante. A eficincia de um servio de sade que integre ensino e assistncia tem sido fonte de diversos estudos quantitativos, que tm formulado metodologias especficas para este fim. Maria Estella Lobo et al (2009), da Universidade Federal do Rio de Janeiro, ao final de seu estudo sobre os Hospitais Universitrios, recomendaram dobrar o nmero de estudantes da graduao e aumentar em 14% o nmero de residentes. Para os preceptores que encaram as enfermarias como superlotadas de mdicos em formao, o dado parece ser absurdo. importante,

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porm, refletir sobre como esto organizadas as atividades dos estudantes e dos hospitais, para perceber a subutilizao de espao e de tempo. 6.4 Existncia ou inexistncia de comunicao e integrao ensino servio, participao da universidade e docentes nos servios Relembrando as subcategorias das entrevistas, os preceptores

apresentaram aspectos que consideram serem importantes na relao com universidade, mas que no esto acontecendo: educao permanente, meios de comunicao diretos, avaliao dos servios e preceptores e acompanhamento. Falaram de atividades que j ocorrem como eventos pontuais e atividades de planejamento em um dos rodzios. Apresentaram, tambm, uma lista de demandas que consideram importantes para estimular as atividades dos preceptores. A reviso bibliogrfica referente ao tema da categoria buscou aprofundar os conhecimentos sobre aes que de forma concreta consigam integrar os servios com as universidades. Um estudo realizado nos Estados Unidos, pela Escola de Medicina da Universidade da Pensilvnia, revisou a bibliografia acerca do papel de coordenador de estgios obrigatrios no pas. Atravs dos levantamentos encontrados, Katherine Margo (2007) afirma que o apoio das escolas mdicas aos coordenadores baixo. Percebeu, ainda, que os preceptores coordenadores no dispunham do tempo necessrio para o bom desempenho da funo. Assim, sem tempo e sem apoio, a atividade do coordenador de estgio precisa ser valorizada e apoiada de forma concreta. A autora, porm, ressalta a necessidade de estudos que evidenciem quais as necessidades de apoio do preceptor. Durante a presente pesquisa, a dificuldade em agendar as entrevistas com os preceptores, ressalta o envolvimento desses com diversas outras atividades assistenciais ou docentes, sejam no servio pblico ou privado. Dentro de cada instituio/servio que compe o campo de prticas do internato, difcil acreditar que algum, regulamente ou estabelea uma carga horria especfica para o preceptor e/ou coordenador. As atividades educativas esto inseridas na carga

horria da funo assistencial do preceptor, que em algumas situaes no so cumpridas a risca pelo mesmo. A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)
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reserva, para os profissionais em atuao neste nvel assistencial, uma carga horria de oito horas semanais, para dedicao s atividades de preceptoria e envolvimento com as instituies de ensino (BRASIL, 2011). A poltica representa um marco para a constituio do Sistema nico de Sade integrado com a formao dos profissionais. Ser importante a ampliao da proposta da PNAB para outras polticas de sade e nveis assistncias, respaldando de forma concreta a atuao de preceptores e preceptores coordenadores de estgio. John Spencer, do Reino Unido, em um editorial da revista Medical Education de 2003, reconhece as mesmas dificuldades enfrentadas pelas escolas mdicas neste pas. Spencer apresenta referncias bibliogrficas que rediscutem a relao entre o sistema de sade ingls e as escolas. Coloca em pauta que 70% do ensino prtico da graduao mdica acontece fora do ambiente universitrio. Alm do mais, assim como no Brasil, as universidades so constantemente incentivadas a priorizar a ps-graduao e a pesquisa, atravs dos financiamentos governamentais ou no governamentais. Spencer questiona se o ensino mdico no deveria estar sob a tutela do prprio sistema de sade ingls, o Servio Nacional de Sade (NHS). Assim, o prprio NHS estaria responsvel pela gesto e valorizao do trabalho dos preceptores enquanto educadores. interessante poder refletir atravs dos dois modelos apresentados acima. O modelo de sistema do Reino Unido estaria mais prximo do sistema brasileiro: a proposta de um servio pblico universal. Nos Estados Unidos, a discusso de preceptoria est centrada nos servios de sade vinculados diretamente s universidades. Desta forma, a discusso inglesa se torna mais prxima da realidade do Brasil e a complexidade da relao do sistema educacional com o sistema de sade. Vrios estudos tm reforado as falas dos preceptores entrevistados com relao ao aspecto educao permanente. Na Beylor College of Medicine (EUA), Huang (2004) analisou a capacidade dos preceptores de aplicao do mtodo de discusso de caso OMP sem o devido treinamento. Huang conclui sobre a necessidade imprescindvel de programas de desenvolvimento de preceptoria. David Stern (2000) estudou a repercusso das competncias pedaggicas dos preceptores no aprendizado dos estudantes. Stern comparou a classificao dos preceptores em
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competncias

pedaggicas,

com

uma

avaliao

do

desenvolvimento

dos

estudantes. Ele conclui que o desenvolvimento pedaggico dos preceptores tem uma repercusso direta no aprendizado dos estudantes, entre outros fatores. Em um estudo realizado com preceptores da ateno bsica da cidade do Rio de Janeiro, Trajman et al (2009) aplicaram um questionrio a 361 profissionais. Entre os resultados apontados estavam a demanda por uma maior integrao entre a instituio de ensino e os servio e uma maior valorizao da preceptoria por parte do Estado, no caso a gesto da sade. O mesmo foi afirmado por Baker, da Universidade da Tasmnia na Alteraria, em um levantamento com preceptores em rea rural realizado em 2002, Australia. Atualmente, na UFPE, apenas o rodzio de Pediatria realiza uma avaliao feita pelos prprios estudantes sobre preceptores e servios, porm no de forma sistemtica. A coordenao do rodzio responsvel por repassar as informaes para os preceptores. Nenhum dos estgios dispe de um instrumento de avaliao dos servios, que proporcione um retorno ao desempenho pedaggico dos preceptores. Na Faculdade de Medicina de Nantes, Frana, Ploteau et al (2007) implementaram um instrumento de avaliao de um rodzio de ginecologia e obstetrcia atravs de um questionrio. Os estudantes participaram ativamente da experincia, contribuindo com a avaliao do servio. Ploteau et al. ressaltaram a importncia da utilizao da avaliao para a concretizao de mudanas no desempenho dos preceptores e servio. Entre os benefcios solicitados pelos preceptores est o aspecto financeiro. Atualmente, alguns poucos planos de cargos e carreiras prevem uma bonificao financeira para o profissional que assume o papel de preceptor. Peters et al (2007), da Escola Mdica de Harvard, estudaram a repercusso de um pagamento especfico para a funo de preceptoria. Peters et al (2007) avaliaram a permanncia dos preceptores relacionada a valores de pagamentos diferenciados em diversos anos. Concluram que o pagamento est diretamente relacionado permanncia do profissional na funo de preceptor, apesar de no ser o principal motivador para participar da atividade, segundo as entrevistas realizadas. O primeiro motivador a satisfao com a atividade e em segundo lugar o relacionamento com estudantes dedicados. Neste estudo, os preceptores eram pagos cerca de US$900
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em 2003 e US$2600 em 2004. Algumas experincias no Brasil como o Programa de Educao pelo Trabalho (PET-Sade) tm experimentado o pagamento de preceptores, atravs de bolsas. Os resultados devero ser avaliados pelos rgos fomentadores. Nesta experincia, nem todos os preceptores recebem a bolsa, o que, por vezes, um fator gerador de conflitos nas equipes multiprofissionais. Alm do incentivo financeiro, universidades tm ampliado o leque de estmulos para a atividade de preceptoria. No Canad, os incentivos incluem: educao permanente, visita do corpo docente, eventos especiais de

reconhecimento e cartas de apreciao. Estes so alguns exemplos que podero ser utilizados nas universidades brasileiras (KUMAR et al, 1999). Outro aspecto da integrao ensino-servio a relao entre as unidades do sistema de sade e o Hospital Universitrio (HU). Preceptores afirmam a necessidade de referenciar pacientes para o HU, alm de conhecer os servios disponveis e as tecnologias e tcnicas em desenvolvimento. Atualmente, o HU da UFPE no est articulado ao SUS municipal ou estadual, mantendo uma marcao prpria em resposta demanda espontnea dos usurios. Uma experincia diferenciada vivenciada pelo HU da Universidade Federal de Minas Gerais. Carmo relatou em 2004 a experincia do HU-UFMG e sua relao com a rede municipal de sade. Atravs de entrevistas com os profissionais do HU, Carmo reconhece as dificuldades e resistncias iniciais ao processo, mas a avaliao final foi positiva. O agendamento dos servios de ateno terciria e quaternria do HU passou a compor a central de regulao municipal e estadual, entre outras diversas medidas. Este um dos aspectos polticos sobre os quais a coordenao do curso de medicina e a coordenao do internato devero se debruar para refletir e negociar com a direo do HU-UFPE. Atualmente na UFPE, os professores envolvidos com o internato desempenham as atividades docentes exclusivamente dentro da universidade. Os vinculados ao HU-UFPE desempenham atividades assistenciais vinculadas s suas atividades enquanto professor. Poucos professores desempenham atividades em servios externos das redes municipais ou estaduais, onde os estudantes realizam os estgios. Ainda assim, a articulao entre o prprio HU e os cursos de graduao da mesma instituio revela-se complicada. Em um estudo realizado na
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Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Olshowsky e Silva (2000) descrevem os conflitos existentes entre docentes e profissionais da assistncia. O estudo no abarca a perspectiva da gesto pedaggica do ensino da graduao nos servios, deixando de lado um aspecto importante da relao entre professores e tcnicos da instituio. A integrao dos hospitais universitrios s redes assistenciais um problema antigo, sendo tema de diversos eventos inclusive da Organizao Panamericana de Sade (OPAS), como bem relatado por Amador Neghme em um dos boletins de relatoria das oficinas da organizao, em 1970. Ainda na UFPE, os professores que desempenham atividades de integrao ensino-servio extramuros esto envolvidos principalmente com o planejamento de ensino, essencialmente nos rodzios de sade coletiva e pediatria. A bibliografia sobre o tema aponta para a participao docente nos servios externos das seguintes formas: assistncia, planejamento e organizao de atividades dos estudantes, superviso dos estudantes, discusso de casos com preceptores e feedback prpria atuao pedaggica dos preceptores (CAETANO et al, 2009). Alguns modelos de feedback ao preceptor vm sendo desenvolvidos. Estes teriam atuao do docente junto ao preceptor para um ensino centrado neste. O RAFT foi desenvolvido e avaliado na Universidade de Kansas, nos Estados Unidos. A sigla RAFT significa: Rapport-building (vinculao), Assessment (avaliao), Focused preceptor development (desenvolvimento focado no preceptor), Thanks/Trinkets (agradecimento). Scott Moser et al (2004) avaliaram as visitas

docentes utilizando o RAFT. Entrevistaram preceptores em reas urbanas e rurais. De maneira geral, os preceptores consideraram muito vlidas as contribuies dos docentes para suas atuaes pedaggicas. Os maiores desafios para o mtodo so: conseguir o tempo disponvel por parte dos docentes e agendar um bom momento em unidades distantes. A metodologia demonstrou-se dispendiosa financeiramente, porm com bons resultados na formao de preceptores, principalmente os que no tm uma boa adeso aos encontros presenciais. Outra experincia semelhante foi estudada em Saskatchewan, no Saskatchewan Institute of Applied Science and Technology no Canada (BASSENDOWSKI, 2010). A abordagem foi bem avaliada pelos preceptores, porm no foram avaliados os impactos sobre os estudantes.
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Diversas so as experincias de contribuio das universidades para os servios. Entre estas esto: cursos de desenvolvimento tcnico e pedaggico, contribuio com materiais hospitalares, compra de livros, realizao de eventos em conjunto com o servio, publicaes de manuais, como detalhado na Introduo. A quantidade de manuais encontrados durante a etapa de reviso bibliogrfica foi enorme. Para a anlise deste material caberia um estudo especfico, at mesmo para apoiar a produo de uma publicao especfica para o curso de medicina da UFPE. As demandas dos preceptores envolvidos na graduao dos cursos de fisioterapia, terapia ocupacional, enfermagem, odontologia e educao fsica da Universidade de Fortaleza (UNIFOR) esto coerentes com as apresentadas pela presente pesquisa. Caetano entrevistou em 2008 vinte preceptores das reas referidas. Os mesmos demandaram, alm de cursos, discusses de casos com os profissionais do servio e reunies. interessante perceber que as diversas graduaes da sade esto vivenciando o mesmo momento da medicina, ampliando cenrios de prtica e incorporando atores ao processo de ensino-aprendizagem (CAETANO et al, 2009). A mesma temtica em outras graduaes no foi o enfoque da reviso bibliogrfica do presente estudo, que se deteve sobre as pesquisas e os documentos voltados para o ensino mdico. A bibliografia no corresponde a uma quantidade vasta, porm o suficiente para a dedicao necessria para a produo do presente estudo em seu recorte da realidade. As aes de integrao tambm tm includo os recursos da informtica como lista de email, grupos de discusso de ensino-aprendizagem da clnica, DVDs e CD-ROMS sobre competncias do ensino da clnica, alm do apoio para lidar com estes formatos de tecnologia. Bramson et al (2007), da Texas University, avaliaram a utilizao destes recursos em um programa obrigatrio de desenvolvimento de preceptoria. Em comparao com os mtodos tradicionais de educao permanente, a utilizao de recursos da educao distncia obteve uma adeso maior por parte dos preceptores. Os autores demonstram a importncia de desenvolver programas de educao permanente, mas tambm de avali-los. Eckstrom (2006) avaliou a repercusso de uma formao em OMP na Universidade de Oregon, Estados Unidos. O estudo demonstrou a repercusso da formao atravs da perspectiva
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dos preceptores e estudantes. Ambos os grupos concordaram que houve melhoria do desempenho no ensino clnico. Eckstrom enfatiza a importncia da avaliao do desempenho dos estudantes como parte da avaliao dos programas de educao continuada dos preceptores. As colocaes dos preceptores esto coerentes com a bibliografia pesquisada. Esta apresenta ainda diversas experincias avaliadas de integrao ensino-servio, que podero ser estudadas e adaptadas realidade local. A categoria analisada gera uma credibilidade ainda maior do presente estudo, dada coerncia justificada. As demais categorias de anlise esto em concordncia com a vasta bibliografia sobre a atuao de preceptores na graduao. Estas incluem: benefcios e malefcios da relao com estudantes; adequao e inadequao dos servios ao ensino e sentimentos para com a atuao enquanto educador. Os benefcios de atuar enquanto preceptor esto bem descritos na literatura sobre o ensino profissional. Omansky, em 2010 no Hospital Wellesley no EUA, evidenciou benefcios intrnsecos da atuao dos supervisores de estgio. Entre os benefcios descritos estavam: o crescimento pessoal e profissional, a expanso de habilidades profissionais poder ajudar os estudantes em seu desenvolvimento. Para Shannon e colaboradores (2006), os preceptores de reas rurais da Austrlia relataram ter prazer em desenvolver as atividades de ensino, a possibilidade de educao permanente, a possibilidade de divulgar sua profisso e um processo constante de autoavaliao. Estes so achados compatveis com os resultados do presente estudo. Demonstra a capacidade da pesquisa local poder falar de aspectos que podem ser expandidos para outras realidades. Os malefcios encontrados por Omansky (2012) e Shannon e

colaboradores (2006) tambm estavam correlacionados com a carga excessiva de trabalho associado ao ensino. No consideraram, porm, aspectos relativos relao preceptor-estudante, quando estas se tornam problemticas, como por exemplo quando o preceptor percebe que estudante est desmotivado. Outra situao que surgiu na presente pesquisa foi a dificuldade com o recomeo

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constante das turmas e assim a repetio do processo de facilitao a cada dois meses (tempo de durao do rodzio). A categoria adequao ou inadequao dos servios representa um verdadeiro muro das lamentaes para os preceptores. Praticamente todos se referem s dificuldades encontradas na estrutura das unidades de servio pblico. Shimizu estudou a preceptoria em Ribeiro Preto no ano de 1999. Evidenciou as dificuldades estruturais do servios de sade para receberem os estudantes, seja no aspecto recursos humano quanto nos recursos materiais. O mesmo foi evidenciado por Trajman et al, em 2009 no Rio de Janeiro. O problema pode se tornar incontornvel caso os preceptores no consigam desenvolver a criatividade e motivao para desenvolver suas atividades assistenciais e de ensino apesar das dificuldades, enfatizando uma competncia atitudinal prxima a de resilincia. Vrios preceptores apontaram os cursos pr-prova de residncia como um problema para o ensino prtico. interessante apontar os achados de Silva e colaboradores (2011) em Braslia, que estudaram a viso dos estudantes sobre estes cursinhos. A maioria considera que os cursos preparatrio no atrapalham o internato e que aqueles so mais responsveis pela aprovao no concurso da residncia do que o prprio ensino prtico. J Santos evidenciou em 2009 que os estudantes que tiveram dois anos de internato tinham melhores resultados nas provas prticas de residncia do que os que tinham um perodo de internato inferior a um ano. Assim, o desempenho do estudante vai depender tambm do modelo de prova de residncia. Esta temtica poder ser fonte de um estudo mais aprofundado. Entre os facilitadores apresentados pelos preceptores entrevistados, est uma temtica que no foi encontrada nos estudos da reviso. A capacidade de integrar o estudante ao servio com responsabilidade definidas poder

eventualmente agregar qualidade e resolutividade equipe de sade. Este tema traz novamente tona a questo da gesto do ensino em servio. Tema que tambm dever ser aprofundado em outros estudos. A categoria relacionada aos sentimentos dos preceptores enquanto educadores tambm bastante homognea com a literatura global. Em geral, os
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preceptores sentem-se orgulhosos de poderem contribuir com a formao de futuros profissionais. Sentem-se ainda gratificados por poderem retribuir o que receberam, quando estudantes, de outros profissionais. Acrescentam um sentimento de obrigao em ensinar o que aprenderam. Spencer, em 2003 na Gr-Bretanha, refora os sentimentos descrito pelos preceptores entrevistados. Enfatiza ainda a crescente responsabilidade destes profissionais sobre a formao mdica na graduao e ps-graduao devido ampliao dos campos de prtica. As categorias discutidas acima representam de forma bastante clara a legitimidade do estudo e sua coerncia com achados de diversos autores no Brasil e no mundo.

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7 CONCLUSES

O internato do curso de graduao em medicina um momento crucial na formao do estudante. A insero do acadmico na realidade do sistema de sade brasileiro um momento nico, que contribuir de forma decisiva para a compreenso do processo sade-doena e do papel que exercer na vida profissional. Diversas pesquisas no campo da educao na sade tm estudado e contribudo para o aprimoramento do internato. Instituies como a ABEM tm dedicado tempo e criado espaos para refletir de forma participativa sobre o estgio obrigatrio e pretende futuramente propor diretrizes especficas para o internato mdico. A pesquisa desenvolvida teve por objetivo conhecer o processo de ensino-aprendizagem nos servios de sade da rede que integra o internato e a coerncia com os objetivos de aprendizagem propostos pela instituio de ensino e pelas DCN. Com um enfoque no preceptor de servio, em especial os que assumem um papel de coordenador local dos estudantes, a pesquisa aprofundou os conhecimentos sobre a atuao deste educador. Quatro categorias se destacaram no processo de anlise dos dados, aproximando a realidade vivenciada por estudantes e preceptores do conhecimento da pedagogia, especificamente da educao mdica: expectativas dos preceptores; modelos de ensino-aprendizagem; gesto do processo de ensino e integrao entre a instituio de ensino e o servio. Os preceptores entrevistados apresentaram expectativas bem definidas para os estudantes. Dentre estas expectativas, algumas demonstravam coerncia e outras no com os documentos que norteiam o ensino mdico, como as DCN, o PPP do curso de medicina da UFPE e os prprios documentos referentes a cada uma das cinco grandes reas do internato. A incoerncia entre as expectativas de todos os atores em cena durante o estgio obrigatrio tem repercusses importantes no processo de formao mdica. De maneira geral, os documentos destacados anteriormente no levaram em considerao a expectativa dos preceptores; tambm no houve espaos institucionais suficientes para que os preceptores
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reconhecessem as expectativas institucionais. Alguns documentos destacaram objetivos ou instrumentos de avaliao construdos de forma participativa com preceptores, porm foram experincias ainda isoladas. O modelo de ensinoaprendizagem e as metodologias de ensino so recursos estratgicos que, se compartilhados e elaborados de forma coletiva, podero integrar as demandas de estudantes, preceptores e docentes. Os relatos dos preceptores revelaram diversas metodologias de ensino e de avaliao. Estas apoiaram a anlise na diferenciao de modelos de ensino vigentes durante o internato. Pde-se perceber o modelo centrado no preceptor e o centrado no estudante. Entre os preceptores que apresentaram modelos de ensino centrados no estudante, estavam aqueles que possuam formao especfica na rea de educao de profissionais de sade, desde capacitaes at psgraduaes lato e stricto sensu. Os projetos pedaggicos do internato, em geral, no descrevem um modelo de ensino ou mesmo metodologias a serem implementadas pelos preceptores, apesar das DCN e do PPP do curso proporem uma perspectiva crtico-reflexiva de ensino. Existem diversas metodologias de ensino e de avaliao apresentadas na discusso de resultados que podero facilitar o ensino-aprendizado de preceptores e estudantes em uma perspectiva problematizadora. Estas metodologias esto sendo avaliadas atravs de pesquisas na rea de educao mdica e podem ser utilizadas com segurana para referendar a atuao do supervisor de estgio. Cabe instituio de ensino considerar estas metodologias, inclu-las nos documentos institucionais e apoiar a apropriao dos preceptores, desenvolvendo ainda avaliaes criteriosas atravs de pesquisas cientficas na rea da educao mdica. A gesto do ensino em servio desenvolvida pelos preceptores est restrita s atividades de organizao do encontro entre estudantes e supervisores, sejam os prprios preceptores ou residentes. O que acontece nos encontros propriamente ditos tem sido alvo de pouca reflexo e ao. Os documentos institucionais abordam, de maneira simplista, a coordenao do processo de ensinoaprendizagem. Poucos documentos descrevem aspectos como nmero de pacientes por estudante, horrio de chegada e sada, entre outros pr-requisitos. A tarefa, porm, exige bem mais de preceptores e docentes. Alguns rodzios tm
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desenvolvido planejamentos participativos com preceptores, nos quais eles elaboram uma perspectiva total do rodzio e sua insero na graduao mdica e refletem sobre sua atuao educadora. A gesto do ensino pode ser percebida, facilmente, pelas adaptaes ou modificaes realizadas no processo de trabalho das equipes de sade, para integrar os estudantes. Estudos demonstram ainda a subutilizao e baixa eficincia hospitalar na relao ensino-assistencial. Estas modificaes podero ser fonte de novos estudos que analisaro como os servios se adquam ao estudante. Ser que as mudanas so pertinentes? Se sim, para quem? Preceptor? Usurio? Estudante? Que fatores influenciam nestas

adequaes? As aes de integrao ensino-servio ainda so bastante escassas. Apesar de haver uma diversidade enorme de atividades possveis na literatura mundial, poucos so os rodzios que executam na prtica estas aes. A fala dos preceptores denuncia uma demanda por uma melhor comunicao, por uma avaliao com retorno de suas atividades educativas, por educao permanente, alm de motivaes especficas como remunerao, incentivos para participao em eventos cientficos, etc. Alguns rodzios j tm ampliado a comunicao com os servios atravs de telefone e listas de email. Outros, porm, seguem sem um contato continuado com os servios, s se comunicando quando da necessidade de envio do estudante. Esta comunicao essencial para a confluncia de expectativas, apropriao de modelo de ensino e metodologias avaliativas, fazendo do preceptor um verdadeiro gestor de ensino no seu servio. Assim, com o reconhecimento da crescente importncia da integrao ensino-servio e da atuao do preceptor na formao mdica, mecanismos de valorizao devem ser pensados e institudos na esfera das polticas pblicas, das polticas das instituies de ensino e das polticas de gestes locais, como as secretarias estaduais e municipais. Os servios devero ser avaliados e receber um retorno formal de sua atuao educadora para aprimoramento gradual. A integrao dos Hospitais Universitrios ponto crucial desta rede de incentivos aos servios municipais e estaduais envolvidos no ensino mdico. O presente estudo se destaca por priorizar a fala do preceptor na complexa trama que envolve a educao mdica na nossa atualidade. Outras vozes,
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porm, precisam ser tambm escutadas. Estudantes, professores, gestores e usurios tm muito a contribuir para uma compreenso mais completa do ensino na rede assistencial de sade. Os instrumentos pedaggicos propostos pelos estudos devero ser avaliados em projetos de pesquisas em futuro prximo, tanto o instrumento relativo aos modelos de feedback dado pelos preceptores, quanto o modelo integrativo de discusso de casos. Muitas aes podero ser desencadeadas atravs de pesquisas que aprofundem o conhecimento acerca da graduao mdica. Cabe a todos os participantes do processo, a apropriao para a ao. O presente estudos ter repercusses importantes na prtica educativa do autor em sua capacidade de integrar o ensino e servio, seja enquanto docente ou preceptor.

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8 ANEXOS

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Anexo I UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO COMIT DE TICA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Ttulo da pesquisa: O PROCESSO DE ENSINO-APRENDIZAGEM NOS CENRIOS DE PRTICAS DO INTERNATO DO CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO Pesquisador responsvel: Vitor Hugo Lima Barreto Endereo: Av. Prof. Moraes de Rego, n1236, 1 andar no prdio do Departamento de Medicina Social Centro de Cincias da Sade/UFPE, Cidade Universitria Recife-PE. Telefone: 2126-8760 / 94197127. Email:

barretovitor@hotmail.com Endereo do Comit de tica em Pesquisas em Humanos do CCS/UFPE: Av. Prof. Moraes de Rego, n1236, terceiro andar no prdio da Direo do Centro de Cincias da sade/UFPE, Cidade Universitria Recife-PE. Telefone: (81) 2126-8688; Email: cepccs@ufpe.br Endereo do Comit de tica em Pesquisas em Humanos da Unifesp: Rua Botucatu, 672 - 1 andar conj. 14, Vila Clementino, So Paulo SP. Telefone 66 (11) 6671-1062. Horrio de atendimento: das 9:00 as 16:00as - e:mail cepunifesp@unifesp.br Voc est sendo convidado a participar deste estudo, cujo objetivo conhecer os cenrios de prticas do internato do Curso de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco. Os resultados podero ser publicados em congressos, anais e revistas. Em conformidade com a resoluo 196/96, sero respeitados os princpios da biotica na pesquisa com seres humanos, comprometendo-se

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assegurar o sigilo e privacidade dos resultados obtidos, no acarretando nenhum tipo de dano aos participantes. O estudo descritivo, de natureza qualitativa, em um corte transversal. Sero realizadas entrevistas atravs de roteiros semi-estruturados com os preceptores coordenadores dos servios. As entrevistas sero agendadas atravs de contato telefnico com os preceptores em horrio de disponibilidade do prprio entrevistado. As entrevistas sero gravadas em udio digital e sero transcritas posteriormente para anlise. Os arquivos sero armazenados no computador do pesquisador responsvel, estando o acesso ao mesmo restrito por uma senha intransfervel. Como benefcio do estudo, os voluntrios sero escutados sobre sua prtica diria, podendo criticar e sugerir; recebero o projeto da pesquisa com artigos pertinentes sobre o assunto, alm dos resultados e concluses produzidos a partir do mesmo. O estudo poder subsidiar as atividades de integrao docenteassistencial, a fim de aprimorar a relao. Quanto aos riscos pertinentes ao estudo, o voluntrio poder se sentir constrangido no momento da entrevista semi-estruturada com gravao em udio digital, podendo ser considerado risco mnimo, pois suas informaes sero preservadas em sigilo e a sua identidade ser mantida desconhecida. Sua participao voluntria, sendo-lhe facultado o direito de participar ou no da pesquisa e de desistir a qualquer momento de participar. O estudo no lhe trar nenhuma despesa, porm no receber nenhum benefcio financeiro. O estudo poder ser divulgado em eventos ou publicaes cientficas, porm, nunca reveladas as identidades de seus participantes. Voc leu e entendeu as informaes acima descritas e concorda livremente em participar do estudo em questo. Recife, de de 2011.

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Assinatura

do

entrevistado

_______________________________________________________________

Assinatura

do

pesquisador

_______________________________________________________________

____________________________ ____________________________ Testemunha 1 Testemunha 2

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Anexo 2 Roteiro semi-estruturado de entrevista com preceptores coordenadores.

Como voc se tornou preceptor? Quais os fatores estimulantes e desestimulantes?

Quais as suas expectativas relacionadas ao ensino-aprendizagem do estudante do internato?

Quais atividades tericas so desenvolvidas durante o rodzio do internato? Como os temas so desenvolvidos?

Quais atividades prticas so desenvolvidas durante o rodzio? Como as atividades so desenvolvidas?

Quais as suas expectativas relacionadas ao papel da instituio de ensino?

Como acontece a avaliao do estudante?

Algum tema especfico, comentrio ou sugesto que voc gostaria de discutir?

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Anexo 3
Aprovao no Comit de tica da Universidade Federal de Pernambuco:

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Anexo 4

Carta de anuncia da Coordenao do Curso de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco

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Anexo 6

Aprovao no Comit de tica da Universidade Federal de So Paulo:

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9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICA
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