Ascitis

Se denomina ascitis (del griego asks, bolsa) a la coleccin lquida situada dentro de la cavidad peritoneal y en ntimo contacto con sus dos hojas, visceral y parietal. Su naturaleza (serofibrinoso, biliar, hemorrgico, purulento o quiloso) del lquido vara con los factores etiopatognicos que hayan intervenido en su produccin. Normalmente existen de 100-200 mL de lquido en el peritoneo. Etiopatogenia. Las causas determinantes de la ascitis son variadas; se admiten: mecnicas, inflamatorias, neoplsicas y humorales. Mecnicas. Un obstculo a la circulacin de retorno en el sistema porta, o que radique entre el hgado y el corazn derecho, produce ascitis. La causa ms comn es la cirrosis de Lannec (Cirrosis Alcoholica) y luego la insuficiencia cardaca derecha y la pericarditis constrictiva. Inflamatorias. Por agresin (infecciosa) del peritoneo. Neoplsicas. Por siembra peritoneal secundaria. o carcinosis peritoneal primitiva. Humorales. Por hipoproteinemia, en el sndrome nefrtico. Se dividen en dos grandes grupos: ascitis libre, que ocupa universalmente y sin obstculo el espacio comprendido entre ambas hojas peritoneales y ascitis enquistadas o tabicadas,en las que la formacin de adherencias hace que el lquido se acumule exclusivamente en determinados sectores del abdomen. Las ascitis libres, de acuerdo con la cantidad de lquido, se dividen en: Ascitis grado 1 (o de pequeo derrame). Cuando el volumen es escaso, menos de 3 L. En ocasiones el diagnstico clnico es evidente aunque no es infrecuente tener que realizar una ecografa para su comprobacin. Ascitis grado 2 (o de mediano derrame). Resulta cuando el volumen de lquido oscila entre 3-6 L, lo cual hace que el diagnstico sea evidente a travs del examen fsico del abdomen. Ascitis grado 3 (o de gran derrame). Cuando el volumen de lquido se encuentra entre los 6 y ms de 15 L. Se necesitan por lo menos 1 500 mL de lquido para que aparezcan los signos fsicos. Ascitis Refractaria: no puede ser movilizada o que es de recurrencia temprana (p.ej. tras paracentesis teraputica) y no puede ser prevenida mediante la restriccin de sodio y/o el tratamiento con diurticos.Hay dos tipos de ascitis refractaria: la resistente al tratamiento con diurticos y la ascitis intratable con diurticos. Sintomatologa. El derrame lquido en la cavidad peritoneal se reconoce por el examen fsico del abdomen. siempre y cuando sea de cierta magnitud. Los derrames de 1000 mi, aproximadamente, dan slo signos percutorios; cuando la cantidad es de por lo menos 5000 mi, aparece el sndrome asctico completo. Si el derrame es pequeo. entre 300 y 1000 ml, o no da signos de ninguna clase o lo hace a travs de un sndrome de aparente derrame de la base de la pleura derecha. Suelen encontrarse otros sntomas (extraabdominales) que evidencian la perturbacin funcional de algunos aparatos, particularmente el circulatorio y el respiratorio: disnea, palpitaciones y edema en los miembros inferiores.

Sindrome Ascitico!
Mas que una enfermedad es un verdadero sndrome, comn a muchas entidades nosolgicas. El diagnostico del mismo comprende varias etapas: Sindromografia, Diagnostico diferencial y precisar el Diagnostico Etiopatogenico.

1-Sindromografia ( Cuadro Clinico y Examenes Complementarios)

1-a Anamnesis
Debe sospecharse la presencia de ascitis cuando un paciente nos relata que ha notado distensin o aumento de volumen del abdomen en los das o semanas previas a la consulta. En ocasiones refieren algunos sntomas inespecficos tales como dolores difusos, pesantez abdominal y algunos trastornos funcionales del tubo digestivo, los que pueden preceder o acompaar el surgimiento de la misma. Su aparicin puede ser lenta o brusca; en este ltimo caso, suele acompaarse de grandes trastornos funcionales cardiorrespiratorios: taquicardia, disnea, etc. Dolor:Puede aparecer en los exudados (puesto que hay inflamacin) y en las ascitis hemorrgicas (hemoperitoneo). Fiebre:Sugiere causa infecciosa en primer lugar. Pero no hay que olvidar que muchos tumores pueden acompaarse tambin de fiebre como manifestacin paraneoplsica. Edemas:La coexistencia de edemas es frecuente, pero no tiene mucho valor de cara al diagnstico, pues puede deberse a diferentes causas: procesos que causan ascitis de tipo trasudado (hepatopatas, cardiopatas, hipoalbuminemia), tumores abdominales que producen ascitis y edemas por compresin de la vena cava; etc. Sndrome general:Tpico de los tumores, pero tambin de otros procesos de evolucin subaguda o crnica (ej, tuberculosis, cirrosis, etc). Antecedentes:Sobre todo, hay que averiguar la existencia de factores de riesgo de: hepatopatas (alcohol, drogadiccin, hepatitis, etc). En ausencia de datos de hepatopata, el origen neoplsico es la primera posibilidad. Lgicamente, sta se refuerza si existen antecedentes previos de tumores malignos. Un problema diagnstico diferencial es el caso de un enfermo adulto con disnea, ascitis y edema en los miembros inferiores. Para establecer si se trata de una cirrosis de Lannec o de una insuficiencia cardaca congestiva (las causas ms comunes de esta situacin en un adulto). En el cirrtico, primero se distiende el abdomen y luego los miembros inferiores, al revs que el cardaco. El aumento volumtrico del abdomen se tolera bien durante un tiempo prolongado; el enfermo advierte la necesidad

de agrandar progresivamente el cinturn de los pantalones pero no experimenta otros trastornos y, por lo regular, puede proseguir sus ocupaciones habituales. Slo cuando el derrame es grande aparecen las molestias inherentes a su presencia: la sensacin de pesadez, la disnea. el cansancio y los edemas perifricos.En el cardaco, todo lo contrario, primero experimenta la sensacin de disnea de esfuerzo, luego se edematizan las piernas y cuando aparece la ascitis, el enfermo se encuentra obligado a guardar reposo en la cama. El deterioro general es manifiesto. La ascitis se produce por obstruccion de venas supraheticas, se acompaarse de estados protromboticos : Sd Budd-Chiari Antedente de neo. + Ascitis: Carcinomatosis peritoneal Antecedente de VIH, Tto con inmunosupresores, alcoholismo, pobreza + Sintomas sistmicos (fiebre, perdida de peso, sudoracin nocturna) + Ascitis : Peritonitis Tuberculosa Anasarca+ Ascitis: orienta a Sd Nefrotico (Proteinuria, hipoalbuminemia, edema, HTA, hiperlipdemia) LES: artritis, eritema malar, nefropata + Distension Abdominal por acumulac de liq peritoneal

1-b Examen Fisico

Inspeccin. Abdomen aumentado en forma de obs o huevo de avestruz o por el contrario el clsico vientre de batracio. En las ascitis abundantes hay desplegamiento del ombligo, la piel del abdomen es lisa, brillante y tensa, a veces con circulacin colateral bien manifiesta: tipo portal, supraumbilical o periumbilical (cabeza de medusa). Posibilidad de hernia umbilical, exageracin de la lordosis lumbar, ensanchamiento de la base del trax. Piel: buscar alteraciones del color (ictericia que sugiere hepatopata, hiperpigmentacin sugerente de hemocromatosis, palidez que sugiere anemia) y lesiones localizadas secundarias a hepatopata (telangiectasias, araas vasculares, fibrosis palmar y eritema palmar). Ingurgitacin yugular: apunta la existencia de una cardiopata. No existe en las hepatopatas (salvo que haya otro trastorno asociado). Palpacin. La tensin parietal vara con la cantidad de lquido y con el tono muscular, de esto tambin depende la palpacin o no de las vsceras abdominales. Sin embargo, el vientre generalmente es renitente. Casi nunca hay dolor, salvo si existe un proceso inflamatorio. Se detecta edema del escroto o de los grandes labios, solo despus de la paracentesis (infiltracin subcutnea del lquido). Caracteristicas semiolgicas de hepatomegalia y esplenomegalia ( HTP) orienta tambin a ascitis. Percusin. Matidez en los puntos declives del abdomen que vara con los cambios de posicin. En decbito dorsal, matidez en flancos y por encima del pubis cuyo lmite superior aparente es cncavo hacia arriba, con hipersonoridad periumbilical. En decbito lateral, matidez en flanco inferior y sonoridad en el superior; todo esto en el caso de derrame libre. La percusin de las regiones lumbares es mate en las ascitis. Cuando el lquido es escaso se percute el abdomen estando el paciente en posicin de pie (matidez hipogstrica). En los casos de derrames tabicados hallamos zonas mates sin modificacin postural alternando con zonas sonoras: matidez en tablero de damas. Percutiendo por un lado y palpando por el opuesto se percibe el choque de la onda lquida: onda asctica de Tarral. El signo del tmpano aparece cuando hacemos movimientos depresivos, bruscos y entrecortados sobre el epigastrio o el hipocondrio derecho cuando existe hepatomegalia y sobre el hipocondrio izquierdo cuando existe esplenomegalia grosera. Se aprecia como si un cuerpo (hgado o bazo) de consistencia y flotacin de hielo, viniera a chocar, despus de ser sumergido en el lquido asctico, contra la punta de los dedos que exploran. Auscultacin. No da mayores elementos diagnsticos. La auscultacin combinada con la percusin de dos monedas en las partes declives del abdomen muestra el signo de la moneda de Pitres. Podemos obtener por la auscultacin, adems, el signo de Cruveilhier-Baunngarten: soplo en regin umbilical con thrill (estremecimiento). Otros sntomas Es posible encontrar anemia, trastornos circulatorios, lesiones renales, ictericia, fiebre, lesiones pulmonares, opsiuria (eliminacin de orina varas horas despus de las comidas), edema del escroto o de los grandes labios, hidrocele, prdida de peso.

1-c Examenes Complementarios

Radiografia Ecografa abdominal Resulta un proceder til para determinar la presencia de lquido en la cavidad abdominal. No solo es capaz de detectar la presencia de volmenes lquidos pequeos(hasta 100 mL) sino que permite identificar la causa que lo origina (hipertensin portal, hepatopatas, tumores, por ejemplo). Exmenes de laboratorio Extraccin por puncin abdominal con aguja fina de una pequea muestra del lquido ascitico (20-30 mL), que

puede ser realizada, bien en el punto medio de la lnea que va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior, en plena fosa iliaca izquierda, o bien en mitad de la lnea umbilicopubiana. Puede clasificarse como un trasudado (de origen mecnico) o como un exudado (de origen inflamatorio), Interpretacin macroscpica del lquido El aspecto macroscpico del lquido nos orientar la posible naturaleza de la afeccin. A reserva del examen realizado por el laboratorista, el clnico inmediatamente anota el volumen, el color, la viscosidad y el aspecto general, distinguiendo como tipos principales: 1. Lquido claro, trasparente, de color amarillo limn o amarillo verdoso (cetrino), fcil de obtener; corresponde generalmente a trasudados, que hacen recordar las enfermedades circulatorias (hipertensin venosa generalizada), renal o hepatoportal (cirrosis heptica no complicada). Tambin debe pensarse en enfermedad nutricional. 2. Lquido amarillo turbio. Secundario a tumores, traumas o infarto mesentrico, entre otros. 3. El lquido de color pardo debe hacer pensar siempre en quiste del ovario.

Caractersticas Densidad Contenido de protenas del lquido Contenido de albmina del lquido Protena del lquido/Protena srica GASA Gradiente de albmina (srica-lquido) Aspecto Rivalta cualitativa
Enfermedad Aspecto macroscpico

Trasudado < 1 015 < 30 g/L < 25 g/L 0,5 1,1 g/dL Claro, trasparente Negativo
Protenas, g/100 ml

Exudado > 1 015 > 30 g/L > 25 g/L > 0,5 < 1,1 g/dL Turbio Positivo
Leucocitos/ l

Gradiente de Eritrocitos, albmina en suero >10 000 o en lquido de clulas/ l ascitis, en g/100 ml >1.1 1%

Cirrosis

Ambarino o con bilis

<25

<250 (90%);a predominantemente mesotelial >1 000 (50%) tipos celulares variables >1 000 (70%); por lo regular >70% de linfocitos Predominantemente polimorfonucleares <1 000 (90%); por lo comn mesotelial, con mononucleares <250; mesotelial, con mononucleares

Neoplasias

Ambarino, hemorrgico, mucinoso o quiloso Claro, turbio, hemorrgico,

>25

<1.1

20%

Peritonitis tuberculosa

>25

<1.1

7%

Peritonitis pigena Insuficiencia cardaca congestiva

Turbio o purulento >25 Si es purulento Ambarino Variable, 1553

<1.1

Poco comn

>1.1

10%

Nefrosis

Ambarino o quiloso

<25

<1.1

Poco comn

2-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
AFECCIONES ABDOMINALES 1.VIENTRE ADIPOSO 2.EDEMA DE LA PARED 3.METEORISMO GENERALIZADO 4.NEUMOPERITONEO 5.MEGACOLON 6.TUMORES: HEPATOMEGALIA, ESPLENOMEGALIA, FIBROMAS, GLOBO VESICAL, TU DEL PERITONEO E HIDRONEFROSIS PSEUDOASCITIS: ESTENOSIS INTESTINALES AFECCIONES PELVIANAS 1.RETENCION URINARIA 2.QUISTE DE OVARIO 3.EMBARAZO SIMPLE HIDROAMNIOS

COMPLICADO

POR

3- DIAGNOSTICO ETIOPATOGENICO
PATOGENIA DE LA ASCITIS DE ORIGEN CIRRTICO El factor mas importante es la Hipertension Portal Sinusoidal. La fibrosis heptica aumenta la presin hidrosttica de los sinusoides y el liquido libre de protenas se escapa al interesticio heptico y es extraido por el sistema linftico. El flujo linftico se eleva de 1 litro a 20 litrospor dia, esta cantidad sobrepasa el drenaje linftico y el liquido se viertedentro de la cavidad peritoneal. Asimismo, la hipertensin portal por la accin del glucagn, xido ntrico y prostaglandinas, produce una vasodilatacin de todo el rbol arterial, pero sobre todo a nivel esplcnico. Esto da lugar a una disminucin del volumen sanguneo arterial efectivo (por aumento del continente), lo que ocasiona una disminucin de la presin arterial, estimulndose los sistemas renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simptico y la secrecin de ADH. Estos sistemas producen por una parte vasoconstriccin y, por otra, aumento de la reabsorcin tubular de sodio y agua, lo cual conduce a una expansin del volumen intravascular. En los pacientes con una hipertensin portal moderada, el mantenimiento de la presin arterial sera fundamentalmente a expensas de la expansin del volumen circulante, lo cual, al rellenar el rbol vascular dilatado, suprimira los estmulos que estimulaban los sistemas anteriormente descritos. Esto sera lo que ocurrira en los pacientes cirrticos sin ascitis, en los que existe una hipertensin portal moderada, un volumen plasmtico y un ndice cardiaco altos, unas resistencias perifricas disminuidas, una concentracin plasmtica de renina, noradrenalina y ADH normales y una capacidad de excretar sodio y agua libre tambin normales. Sin embargo, conforme avanza la enfermedad heptica y la hipertensin portal se hace ms marcada, la retencin renal de sodio y agua no es capaz de corregir el trastorno hemodinmico. Otros factores que tambin influyen en la aparicin de la ascitis en los pacientes cirrticos son la hipoalbuminemia con disminucin de la presin onctica, el exudado linftico a travs de la superficie heptica, probablemente una insensibilidad renal al pptido atrial natriurtico, que est aumentado en los pacientes con cirrosis y ascitis ,y una disminucin en la sntesis renal de prostaglandina E. ETIOLOGIA

1. Enfermedades hepticas: a) Cirrosis heptica (ms del 90 %). b) Hepatocarcinoma. c) Metstasis hepticas. 2. Enfermedades hepticas venoclusivas (ascitis mecnica por hipertensin venosa localizada) a) Sndrome de Budd Chiari. b) Afecciones oclusivas venosas. 3. Enfermedades cardiovasculares (por hipertensin venosa generalizada) a) Pericarditis constrictiva. b) Insuficiencia cardiaca derecha. c) Asistolias. d) Cor pulmonar crnico. 4. Enfermedades pancreticas: a) Pancreatitis aguda. b) Neoplasia de pncreas. 5. Enfermedades renales: a) Nefritis.

b) Arteriosclerosis renal. c) Riones poliqusticos. 6. Enfermedades malignas del abdomen: 7. Deficiencias nutricionales. 8. Afecciones del peritoneo: peritonitis TB,carcinomatosis, peritonitis reumtica. 9. Obstruccin de vasos linfticos o conducto torcico. 10. Enfermedades ginecolgicas: tumores de tero u ovrico. 11. Mixedema.