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El Sndrome de Mnchausen
Dra. Natalia Juliana Herrera, abogada
"Cuando un nio no es bien amado sino maltratado, o peor an, abandonado, se pasa la vida buscando el amor, y en su bsqueda escoge muchas veces alternativas no amorosas que terminan dandolo a l mismo y a su sociedad. Lic. Milena Rodrguez Navarro, Psicloga. Investigadora Judicial, Colombia

Breve resea preliminar. El Sndrome de Mnchausen es una enfermedad en s misma, donde se compromete la salud del sujeto enfermo. La variante abordada por este trabajo es el llamado Mnchausen por poderes, en que el sujeto enfermo no desarrolla la enfermedad en s mismo, sino en una persona sobre la que tiene alguna supremaca, generalmente menores a cargo o hijos. Es una forma de abuso muy elaborada y finamente perversa, que si se le aade el conflicto tico y legal, puede llevar al menor sometido a este abuso, a quedar en estado de desproteccin e indefensin, haciendo peligrar su vida. Es realmente difcil imaginar a un padre o a una madre infligir a un nio daos de tal magnitud como para poder causarle la muerte. En el plano del deber ser, los nios son queridos por sus padres y la familia no es, sino el mejor entorno para vivir y desarrollarse plenamente. Esto es verdad. Aunque, lamentablemente, para un nmero considerable de nios el maltrato y abuso proviene de las personas que deberan cuidarlos y protegerlos.

Orgenes. Evolucin. Diferenciacin entre Sndrome de Mnchausen (SM) y Sndrome de Mnchausen por Poderes (SMP). El trmino "Sndrome de Mnchausen" fue utilizado inicialmente para describir situaciones en las cuales los pacientes falsificaban sus propios sntomas, simulando enfermedades inexistentes o exagerando sntomas insignificantes. El sndrome de Mnchausen-by-Proxy (o Mnchausen-por-Poder), se configura cuando uno de los padres (generalmente la madre) simula o causa enfermedad de su hijo. Estos tipos de simulaciones conducen invariablemente a investigaciones mdicas complejas, hospitalizaciones, y ocasionalmente, cirugas innecesarias. El Manual de Diagnstico y Estadstica de la Asociacin Psiquitrica Americana de los Desrdenes lo describe como la produccin intencional de sntomas fsicos.

Caractersticas: El SMP es un maltrato infantil que concluye, como expresin extrema, en la muerte del

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infante. El enfermo de SMP siente satisfaccin por atencin. Es decir, la situacin le otorga todo el protagonismo, colocndolo en el centro del conflicto. Los dems estn pendientes de la abnegada actitud que tiene con su hijo, mostrndolo ante el comn como una persona solidaria y piadosa. El padre que est enfermo de Mnchausen, generalmente la madre, puede fabricar una historia mdica, causar sntomas fsicos, o alterar muestras de laboratorio o medidas de temperatura, propiciando que se someta al menor a innecesarios exmenes, estudios de laboratorio, internaciones y hasta intervenciones quirrgicas. En casos extremos, se causa la muerte del nio. Los porcentajes de mortalidad oscilan entre el 10% y 30% de los casos diagnosticados. A raz del difcil diagnstico de esta patologa, muchos casos mortales que son consecuencia del SMP quedan englobados en muertes accidentales, o directamente se acaba creyendo que es por alguna enfermedad congnita o gentica. Y, paradjicamente, la muerte puede ser resultado tanto del abuso en s, como de los tratamientos teraputicos a los que el menor es sometido por el staff mdico o por la propia madre. Una expresin diaria de este maltrato, se ve en la automedicacin de la madre para con sus hijos. La motivacin de ver y hacer sufrir al hijo y brindarle atencin se centra en el fin oculto de ganar reconocimiento como una ejemplar y abnegada madre, preocupada por la salud de su hijo, buscando atencin mdica innecesaria, deambulando por distintos mdicos y hospitales y alardeando en sus crculos sociales ntimos. Se vincula con el nio a partir de la enfermedad y no existe una real relacin filial. Este tipo de obsesin por la salud del nio, aparta al enfermo de SMP de toda sospecha de tenerla como agresora. En la consulta mdica la madre se muestra solcita y preocupada. Segn los dichos de la madre, el nio padece una multiplicidad de sntomas o variadas alergias desorientando a los mdicos. Una vez internados, los nios evolucionan rpidamente, porque el vigilante est ausente, o ya no tiene tanto poder sobre el nio. Sin embargo, se ver mas adelante que esto no es tan as. La respuesta que el menor brinda en una hospitalizacin cuando su agresor est cerca, es la repeticin de los sntomas. Los mecanismos para producir las enfermedades pueden ser: inventar una historia acerca de los hechos, proporcionar sustancias (sodio, aspirinas, barbitricos, laxantes, etc.), disminuir, interrumpir o modificar medicaciones indicadas, agregar sustancias a las muestras enviadas a laboratorio (orina contaminada con sangre menstrual o materia fecal, azcar, sal, etc.). La madre es la nica testigo de los sntomas del nio, por lo tanto existe una discrepancia entre los antecedentes y el examen fsico. Cuando la manipulacin se vuelve evidente, busca asistencia mdica en otro lugar. Es una enfermedad de difcil diagnstico, dado que el profesional debe ingresar en una esfera por dems

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intima de la familia del menor abusado, que es donde se engendra el sometimiento. Ms adelante, se ver como es la reaccin de cada persona del grupo familiar. Una vez diagnosticada, los mdicos la definen como una enfermedad frustrante y resistente al tratamiento. En la jerga mdica se dice: "En una familia una muerte sbita es anormal, dos es sospechoso. Tres es Mnchausen".

El agresor. En la gran mayora de los casos la agresora es la madre, y tiene conocimientos mdicos, sanitarios o farmacolgicos. Una minora de las enfermas de SMP (10-25%) tambin induce los sntomas en ellas mismas, es decir, que padecen SM. Generalmente, se trata de mujeres ignoradas y relegadas en su infancia, con distintos tipos de abuso y presencia de enfermedades en el seno de la familia. Rara vez el padre es responsable, generalmente se trata de hombres perturbados y mentalmente inestables, distantes de sus hijos y no involucrados en el cuidado de estos. En algunos casos, la madre causa los sntomas de su nio para intentar que su compaero regrese a la familia. Se presentaron casos en que el agresor vara, pudiendo citarse, por ejemplo, abuelos, padres adoptivos, nieras, etc. El mvil de semejante aberracin es lograr un prestigio social por una enfermedad misteriosa, el prestigio de la proximidad a eminencias mdicas, la atencin generada y el dramatismo generalizado. Algunas seales particulares de la madre agresora son: 1) negativa a la separacin del nio, o que alguien distinto de ella pueda cuidarlo cuide; 2) disposicin exagerada a que se le hagan prcticas medicas, u operaciones y/o tratamientos invasivos en general; 3) otros nios a su cuidado sufrieron enfermedades crnicas o episodios confusos, 4) Los resultados negativos de las prcticas mdicas nunca la tranquilizan y desea contrapruebas o nuevos anlisis que puedan ahondar ms.

El nio agredido. Sus Hermanos: La edad promedio en que se diagnostica el SMP es de 3 a 4 aos, sin embargo, eso no significa que esa sea la edad en que se inician los abusos. Por ejemplo, la sofocacin comienza entre el primer y tercer mes de vida, durando hasta los 6 a 12 meses, si el nio tiene suerte de sobrevivir. Se ha constatado en los primeros 20 aos de evolucin del SMP, 68 sntomas diferentes, pero en la actualidad, se han informado ms de 100 sntomas, todos inducidos y/o exagerados por su cuidador, entre ellos: dolor abdominal, vmitos, diarrea, prdida de peso, clicos, apneas, infecciones, fiebre, sangrado, envenenamiento y letargo. Nios ms grandes, vctimas de SMP, confirman al personal mdico las historias ms increbles, incluso sobre sus historias mdicas, a veces por el miedo de contradecir sus madres y otras veces debido a la persuasin de sus madres. Ellos mismos creen que realmente estn enfermos, con un des-

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orden misterioso que los doctores no pueden deducir. Hay otros casos en que el nio sabe que es improbable la historia de su madre, pero no habla, por miedo a avergonzarla o en la creencia de que nadie tomar en serio sus dichos. En el ambiente mdico se han divulgado seales de alarma respecto del SMP: 1) Prolongacin extraordinaria de sntomas inexplicables; 2) el nio no responde al tratamiento mdico o no lo tolera; 3) el nio presenta alergia a varias comidas y/o medicamentos. 4) la opinin mdica no condice con la descripcin de la madre. 5) la madre no se tranquiliza por resultados negativos en los exmenes. Los nios sometidos a este abuso, no slo sufren consecuencias fsicas del maltrato. Presentan sntomas psicolgicos tambin fabricados. Ello conduce a desrdenes emocionales y psicolgicos a largo plazo. Entre las consecuencias psicolgicas se encuentran: trastornos alimenticios de bebs, reclusin, hiperactividad, conductas problemticas en preescolares. Ms adelante, se advierte inasistencia escolar, problemas de aprendizaje, trastornos del sueo, nerviosismo. La mayora de los nios que sobreviven a su primera infancia, generalmente colaboran con su propio abuso, colaboran en el abuso de sus hermanos, o directamente, hacen a sus hermanos menores vctimas de SMP. Los hermanos pueden ser vctimas del mismo abuso por el mismo padre. En un estudio realizado, se detect que de 27 nios muertos consecuencia del SMP, un 48% tenan un hermano que haba sufrido el sndrome de muerte infantil sbito. (SIDS).

Estadsticas y Casos. Inglaterra, 1964. Usando la vigilancia por cmaras de video en hospitales diversos, en casos en que se sospechaba una sintomatologa provocada, se revel que en 33 de 39 casos de este tipo los padres realizaron maniobras de sofocacin intencionales (30 casos), dos trataron de envenenar a sus hijos, una madre fractur el brazo a una nia de 3 meses, y otro lo golpe repetidas veces. Estos padres parecan actuar metdicamente, sin provocacin previa y con premeditacin; seguidos de complejas y crebles mentiras que explicaban las consecuencias. Resta decir que la mayora eran mujeres, que fingan ser buenas madres, padeciendo junto a sus hijos. Simplemente son consumadas farsantes, asumiendo actitudes letales con sus hijos, y al minuto presentarse solcitamente frente al mdico o enfermera que visita a su hijo en la internacin.

Tratamiento. Se requiere un tratamiento de la vctima, su agresor y la familia interactuando con un equipo multidisciplinario que aborde aspectos biolgicos, psicolgicos y legales. Primero deber reconocerse el problema, intentando una comunicacin profunda entre los familiares, un plan de intervencin y prevencin

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para restablecer la integridad intrafamiliar, y brindndole a la familia herramientas para tratar temas difciles relacionados con los nios, usar mtodos de control que no impliquen castigos; limitar respuestas violentas y conductas impulsivas: promover la interaccin social de la familia, reduciendo su aislamiento fsico y psicolgico del resto de la comunidad.

Encuadre Legal del Sndrome de Mnchausen en el Derecho Argentino. La Doctrina y la jurisprudencia, las leyes vigentes, tratados internacionales con jerarqua constitucional, ponen a resguardo los derechos de los nios. El Cdigo Civil contempla el poder de correccin, que debe ejercerse moderadamente (arg. art. 1071 C.C.), excluyendo malos tratos, castigos o actos lesivos o que menoscaben psquicamente a los menores. El poder de correccin no puede ser nunca asimilado o comparado con el abuso que genera un paciente de SMP con su hijo. Una actitud correctiva ordinaria no ser punible o se le aplicar una condena especial (art. 34 inc. 4, art. 35 C. Penal). Un maltrato de esta envergadura, apoyado en el SMP es, lisa y llanamente, un delito (lesiones, homicidio, etc.) agravado por el vnculo, del que podr eximirse de pena a su autor de pena si se demostrase que no comprende la criminalidad de sus actos. Ahora bien, esta eximicin es bastante dificultosa de probar, porque el delito que comete es continuado, es decir, la repeticin de lesiones leves y/o graves y/o gravsimas, configura poco a poco, el delito de homicidio. Es tan intrincada la figura del agresor en estos casos, que un finalista no dudara en eximirlo de pena, porque ninguno de estos padres, quiere la muerte de su hijo. Sin embargo, el dao que causan y la alevosa caracterstica de sus actos, son motivos suficientes para que ningn juez dude de aplicar una condena ejemplar. Debera contarse en la causa penal, con todas las historias clnicas y antecedentes de los hermanos del nio. Traspolando lo dicho al mbito civil, maltratar a un menor es causa o puede configurar causa de prdida de la patria potestad (art. 307 inc. 3, C.C.), tipificado ese maltrato por poner en peligro la seguridad, salud fsica o psquica, por malos tratamientos. De probarse primariamente semejante maltrato, y como medida cautelar, el juez est habilitado a decretar la guarda del menor maltratado (art. 234 inc. 2 C.P.C.C. y C.P.C.C.N.)

El Sndrome de Mnchausen a la luz de la Ley 12.569, Proteccin contra la Violencia Familiar

Si hay una idea que es indiscutible a esta altura, ella es que un paciente con SMP es una persona que ejerce violencia. A la luz del art. 1 de la Ley 12.569, est incurso en accin y/o abuso que afecta la integridad fsica, psquica y la libertad de un menor. La Ley 12.569 es de aplicacin en hechos

6 de violencia familiar, aunque no configuren delito. Ello significa que, en los casos de SMP que claramente son delitos, agravados por el vnculo y por alevosa, la norma en cuestin se aplica concomitantemente a los fines de proteger a la vctima de su agresor. Es decir, el sistema represor del Fuero Penal, encontrar una adecuada sancin para el agresor, pero las medidas urgentes para proteger a un menor vctima de SMP, se encuentran centralizadas en la Ley 12.569, y en cualquier otra normativa que establezca medidas de proteccin de personas. La ley establece una legitimacin para denunciar para la generalidad de los casos, pero como en los casos de SMP la vctima es menor, rige el art. 4, es decir, la obligacin de denuncia, especficamente, de ser detectado el SMP en un nosocomio pblico o privado , pesar sobre los profesionales y personal de la salud. La oportuna denuncia ante confusos episodios puede constituir un antecedente en el difcil diagnstico de la enfermedad. Cumplen su primario deber de curar, objeto de su juramento, y por ello lo socorrern mdicamente, pero en el cumplimiento de la obligacin de denunciar, le estn dando inicio a una proteccin ms integral, que si es acatada en tiempo propio, quizs el menor no integre el 30% de mortalidad que tiene esta enfermedad. Es decir, que si denuncian hechos que son confusos, al menos, estar anticipndose el futuro y quizs se logre salvar la vida del menor, quitndolo del mbito de abuso. En la oportunidad de denunciar debern acompaar un informe pormenorizado de la situacin denunciada, a los fines de que el Juez pueda prescindir del informe que establece el art. 8. La denuncia podr ser realizada tambin por el propio menor, aunque en los casos de SMP es improbable que esto suceda, ya que el menor se encuentra sometido a un abuso que va mas all de su propia salud, es, adems, una dominacin psicolgica. Respecto de las medidas cautelares establecidas en el art. 7 de la ley en anlisis, deber decretarse la que la judicatura estime apta para salvaguardar la vida del menor. Deber realizarse un anlisis pormenorizado, ya que debe contemplar tanto la situacin de la hospitalizacin como la continuidad de la vida del menor, apartado del agresor. Entre tanto, se otorgar provisoriamente la guarda a persona idnea. La duracin de la medida a debera establecerse poniendo como condicin que el agresor y el grupo familiar lleven a cabo el tratamiento especfico que recomiende el Equipo Tcnico del Tribunal o Peritos.

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Bibliografa de consulta:

- Bossert, G. y Zannoni, E. Manual de derecho de familia, Astrea, Buenos Aires, 1999.

- Patit, Jos; Lossetti, Oscar; Trezza, Fernando C. Tratado de Medicina Legal y Elementos de Patologa Forense. Ed. Qurum, Buenos Aires, 2003.

- MAIDA S., Ana Margarita, MOLINA P., Mara Elisa y CARRASCO CH., Ximena. Sndrome de Mnchausen-porpoder: un diagnstico a considerar. Revista Chilena de Pediatra. [online], Mayo 1999, vol.70, no.3, p.215-220. (www.scielo.cl)

- SANTANA-TAVIRA, ROSALINDA; SANCHEZ-AHEDO, ROBERTO and HERRERA-BASTO, EMILIO. Child abuse: A worldwide problem. Salud pblica Mx. 1998, vol. 40, no. 1, pp. 58-65. (www.scielosp.org)