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PROTOCOLO HISTORIA CLNICA

PROTOCOLO HISTORIA CLNICA.


DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI. SUB GERENCIA CIENTIFICA ESE CLINICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO.

HISTORIA CLINICA La HISTORIA CLINICA es el nico documento vlido para demostrar el tipo de atencin mdica que un paciente ha recibido, y refleja la calidad de atencin brindada por el mdico y personal paramdico. La E.S.E. Clnica Maternidad Rafael Calvo C., tiene como poltica estricta e inflexible, mantener sus historias clnicas dentro de los ms altos estndares tanto de forma como de contenido. Todo profesional mdico o paramdico que labore en esta institucin, independientemente de su tipo de vinculacin deber ajustarse a las siguientes normas relativas a la elaboracin y manejo de la HISTORIA CLINICA INSTITUCIONAL. En cuanto al personal en formacin (Estudiantes de Medicina de Pre y Post grado, estudiantes de enfermera y auxiliares) estas normas hacen parte integral de su respectivo reglamento y como tal, su no observancia puede acarrear las sanciones correspondientes.

CAPITULO I

1. DEFINICIONES. a. La Historia Clnica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley. b. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

c. Equipo de Salud: Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud que realizan la atencin clnico asistencial directa del paciente y los Auditores Mdicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado. d. Historia Clnica para efectos archivsticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efecta el registro obligatorio del estado de salud, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atencin de un paciente, el cual tambin tiene el carcter de reservado. e. Archivo de Gestin: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los pacientes activos y de los que no han utilizado el servicio durante los tres aos siguientes a la ltima atencin. f. Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los pacientes que no volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador, transcurridos siete aos desde la ltima atencin. g. Archivo Histrico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su valor cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. 2. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA. Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la

historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad cientfica: Es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un paciente, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio. 3. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin a un paciente, tienen la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las caractersticas sealadas en el presente documento.

4. RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO TCNICO RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA Todo el personal que participa en la atencin de un paciente es responsable por la integridad, exactitud y guarda de la HISTORIA CLINICA y que sta cumpla con los propsitos para la cual ha sido diseada. Sin embargo, es el mdico quien tiene la mayor responsabilidad relativa tanto en forma individual como colectiva, la cual radica no solo en el registro de sus observaciones en forma oportuna, clara, completa y exacta, sino que adems debe revisar los aportes de otras disciplinas de la salud y comentar sobre ellos especialmente si los resultados son inesperados. Este podr delegar su elaboracin en un miembro del cuerpo profesional en formacin, siempre con su supervisin y orientacin, y, corroborando

con su sello y firma lo documentado, para que no pierda su carcter de responsable ante la Institucin y ante la ley. 5. SECRETO MEDICO O PROFESIONAL Toda persona que tenga acceso a la HISTORIA CLINICA o datos que formen parte de ella, deber guardar el secreto profesional. La persona que divulgue informacin de la historia clnica a personas no autorizadas ser sancionada. El cdigo penal Colombiano establece sanciones respectivas por la violacin a lo anteriormente estipulado.
ARTICULO 37. Entindase por secreto profesional mdico aquello que no es tico o lcito revelar sin justa causa. El mdico est obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razn del ejercicio de su profesin haya visto, oido o comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales. ARTICULO 38. Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la revelacin del secreto profesional se podr hacer: Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga. A los familiares del enfermo, si la revelacin es til al tratamiento. A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos pro la Ley. A los interesados, cuando por defectos fsicos irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cnyuge o de su descendencia. ARTICULO 39. El mdico velar porque sus auxiliares guarden el secreto profesional Este debe cobijar igualmente a todas aquellas personas que por su estado y profesin, reciben o tienen acceso a esta informacin confidencial.

a) b) c) d) e)

El Cdigo Penal Colombiano establece las sanciones respectivas por la violacin a lo anteriormente estipulado. CAPITULO II

6. GENERALIDADES La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. 6.1. APERTURA E IDENTIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA. En La E.S.E. Clnica Maternidad Rafael Calvo C., se realiza el proceso de apertura de historia clnica a los pacientes del servicio de Urgencias, Hospitalizacin, Ciruga Ambulatoria, Consulta Externa. La identificacin del paciente se har con el nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad; el nmero de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete aos, y el nmero del registro civil para los menores de siete aos. Para los extranjeros con el nmero de pasaporte o cdula de extranjera. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizar el nmero de la cdula de ciudadana de la madre, o el del padre en ausencia de sta, seguido de un nmero consecutivo de acuerdo al nmero de orden del menor (hijo a hija) en el grupo familiar. NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA.

Todos los folios que componen la historia clnica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma. Las hojas de evolucin, ordenes medicas son responsabilidad del (os) medico(s) tratante(s). Las hojas de enfermera es responsabilidad del personal de enfermera.

COMPONENTES.

Son componentes de la historia clnica, la identificacin del usuario, los registros especficos y los anexos. IDENTIFICACIN DEL USUARIO.

Los contenidos mnimos son : datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante; nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario, entidad afiliadora y tipo de vinculacin. ANEXOS. Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones quirrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para necropsia, declaracin de retiro voluntario y dems documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. ..1. Los reportes de exmenes paraclnicos podrn ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clnica. En los casos de imgenes diagnosticas, los reportes de interpretacin de las mismas tambin debern anexarse a la historia clnica. Las imgenes diagnosticas se entregaran al paciente, explicndole la importancia de ser conservadas para futuros anlisis, acto del cual deber dejarse constancia en la historia clnica con la firma del paciente.

..2.

..3.

En los casos de reportes de imgenes diagnosticas el prestador de servicios ser responsable de estas imgenes, si no ha dejado constancia en la historia clnica de su entrega. Cuando existiere esta constancia firmada por el usuario, ser este ltimo el responsable de la conservacin de las mismas.

CAPITULO III CONTENIDOS MINIMOS

Se entiende por HISTORIA CLINICA completa aquella que incluye la siguiente informacin. Datos generales del paciente. Motivo de consulta. Enfermedad actual. Revisin por sistemas. Antecedentes personales, familiares, alrgicos, ginecolgicos, de medicamentos y hbitos. Examen fsico completo el cual incluye siempre signos vitales. Diagnstico (s) tentativo (s) o definitivo (s) Plan (s) de diagnstico o de tratamiento. Evoluciones o controles Epicrisis o resumen de egreso

7.1. DILIGENCIAMINETO Y FORMATOS DE HISTORIA CLINICA. En la E.S.E. Clnica Maternidad Rafael Calvo C., actualmente existen cuatro (4) formatos de historia clnica disponibles en cada uno de los servicios. Ellos son:

7.1.1. HISTORIA OBSTETRICA. Para ser diligenciada en pacientes gestantes. 7.1.2. HISTORIA GINECOLGICA. Para ser diligenciada en mujeres no embarazadas. 7.1.3. HISTORIA DEL RECIEN NACIDO. Se diligenciar en todo Neonato mayor de 20 semanas y/o mayor de 500 gramos de peso al nacer. 7.1.4. HISTORIA DER ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS. Para ser diligenciada en aquella paciente que amerit atencin en el servicio de urgencias, pero que es dada de alta desde este mismo servicio.

7.2. HOSPITALIZACION : Toda paciente que se hospitalice para tratamiento medico o quirrgico, electivo o de urgencias, deber contar con historia clnica de ingreso por el medico tratante que inici su manejo independientemente del servicio de ingreso. Las evoluciones deben contar con fecha y hora de la consignacin de la informacin, se diligenciaran en el formato de evolucin. Es responsabilidad del que inicia un formato de evolucin diligenciar los datos de identificacin del paciente ( numero de historia clnica, nombres y apellidos), foliar la misma de manera consecutiva garantizando que no faltan componentes en la misma y dar cumplimiento a la normatividad legal vigente, resolucin 1995 de 1999 Ministerio de Salud.

7.3. URGENCIAS:

A toda paciente que requiri evaluacin y atencin en el servicio de urgencias se le debe elaborar la historia clnica de Urgencia, el completo diligenciamiento es responsabilidad del medico de este servicio. La institucin diligenciar seguidamente su archivo correcto en la historia clnica nica institucional del respectivo paciente. 7.4. NORMAS DE FORMULACION 7.4.1. Ordenes mdicas Antes de escribir una orden mdica asegrese de que la hoja respectiva est debidamente marcada con la identificacin del paciente (NOMBRE COMPLETO Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD). El no tener esta precaucin hace a quien escriba la orden responsable del uso indebido o equivocado de la misma. Inicie la formulacin escribiendo la fecha y hora de formulacin. Las rdenes mdicas debern llevar la firma, registro y sello del Especialista responsable. Las ordenes mdicas deben contener los siguientes puntos: ACTIVIDAD: Especificar claramente el nivel de actividad fsica que el paciente puede desarrollar. DIETA: Debe prescribirse con precisin el tipo de dieta establecido. LIQUIDOS ENDOVENOSOS Y MEDICAMENTOS : Procure no utilizar abreviaturas, especialmente si stas no son comunes. Los medicamentos deben formularse por su nombre genrico especificando las dosis, va de administracin y frecuencia, TERAPIAS ESPECIALES: Si las hay deben quedar consignadas ( oxigeno, plasmaferesis). LABORATORIO E IMGENES DIAGNOSTICAS: Toda orden de estudios paraclnicos debe contener los datos de identificacin del paciente: nombre, nmero de historia clnica, fecha. Con respecto a Laboratorios se debe escribir la lista de todos los exmenes ordenados. TODAS LAS SOLICITUDES DE APOYO DIAGNSTICO DEBERAN ESTAR FIMADAS Y SELLADAS POR EL ESPECIALISTA RESPONSABLE, sin este requisito la enfermera jefe y los profesionales responsables de la realizacin del mismo estn autorizados para negarse a iniciar la realizacin del mismo.

Para procedimientos que requieren autorizacin de la entidad afiliadora es indispensable el diligenciamiento del formato solicitud de Autorizacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos tal como est sealado en el Decreto 4747de Diciembre de 2007del Ministerio de la Proteccin Social y definidos en la Resolucin 3047 de 2008. INTERCONSULTA: Nombre del servicio y del profesional al cual se solicita participacin en el manejo del paciente. SIGNOS VITALES: Frecuencia con que el mdico quiere que se le tomen y registren los signos vitales ORDENES ESPECIALES: Si las hay deben quedar consignadas. MEDICAMENTOS NO POS: Al formular un medicamento verifique si est o no incluido en el manual del POS. Si no esta incluido en el manual del POS, debe diligenciar el formato autorizacin de medicamentos NO POS de la E.S.E. Clnica Maternidad Rafael Calvo. Sin este formato la enfermera jefe esta facultada para no iniciar el medicamento y pedirle a usted el debido soporte para solicitarlo a farmacia.

7.5. RECOMENDACIONES EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA. Con una sana intencin y sin intencionalidad polmica, a continuacin describimos puntualmente unas exigencias que desde el punto de vista mdico-legal son fundamentales observar por el medico tratante en el diligenciamiento de toda historia clnica: Consigne el diagnstico presuntivo y por lo menos dos opciones probables, y fundamente cientficamente su presuncin. Indique si est adoptando las normas de un protocolo o gua de diagnstico y tratamiento, o las pautas de un consenso (nacional, internacional o multicntrico). Fundamente el pedido de cada prctica diagnstica o teraputica. Fundamente cada cambio de tratamiento. Si se trata, por ejemplo, del uso emprico de un antibitico, explique por qu no se pudo recuperar el germen causal y el por qu de la rotacin de antibiticos.

Fundamente el uso de medicamentos de alto costo. Tenga a mano la bibliografa cientfica adecuada para cuando deba discutir el tema con el mdico auditor o el case manager del financiador. Conozca el costo de las prcticas que solicita y de los medicamentos que indica. Anote todas las demoras en las conductas imputables al financiador (demora en la provisin de autorizaciones, prtesis, traslados del paciente, etc.). Anote da y hora en que formul el pedido y a quin, y contine anotando en la historia las sucesivas respuestas sobre el tema. Anote claramente las indicaciones mdicas, reptalas diariamente y no escriba Iguales ordenes mdicas Justifique la repeticin de un estudio diario aunque parezca obvio. Evite escribir "alta probable", "se espera interconsulta", "sin novedad" ("sin novedad" presupondra dar de alta). Evite abreviaturas y siglas, excepto las de uso muy generalizado. Cuando la HISTORIA CLNICA, sea elaborada por un profesional en adiestramiento, ste deber firmarla y solicitar al mdico especialista tratante que la firme y selle en seal de aprobacin de su contenido. Lea todo lo que escribe el mdico residente y firme peridicamente la historia, sobre todo si la internacin se prolonga. Los formatos de evolucin deber consignarse por parte del mdico tratante o su delegado, como mnimo, una nota diaria con fecha y hora en que se describan los cambios ocurridos en el estado del paciente, los resultados de los exmenes practicados con su interpretacin clnica y el plan(s) de diagnstico y tratamiento. Tambin es importante incluir en las evoluciones un resumen de las explicaciones o informacin dada al paciente acerca de su enfermedad y de los procedimientos a que va ha ser sometido. Una vez practicados los procedimientos se realizar una descripcin clara y completa de cada uno de ellos, de sus complicaciones si las hubo, y de las medidas tomadas para manejarlas. Todas las notas de evolucin llevarn fecha y hora, firma, registro mdico y sello de quien las elabor y la co-firma del mdico tratante, si no fue l quien las escribi, en seal de que comparte el contenido de las mismas. Las anotaciones en la historia clnica deben ser legibles.

Todos los formularios incorporados en la historia clnica deben ser identificados con el nombre completo y numero de historia clnica del paciente. No dejar espacios en blanco sin llenar. No use corrector blanco. Si ha cometido un error tchelo con una lnea fina que permita leer lo que est escrito debajo, consigne fecha y hora de la correccin y firme al lado de la correccin. Luego escriba y firme a continuacin la indicacin correcta. Use siempre tinta negra (no azul), Anote da y hora en que solicita una interconsulta. Cuando el paciente llegue al final de su hospitalizacin el medico deber realizar un resumen de egreso (epicrisis) de acuerdo a las normas establecidas por el Comit de Historias Clnicas, la firma del resumen final no puede ser delegada por el mdico tratante. Cuando el paciente salga sin consentimiento medico deber firmar el formato de Alta Voluntaria. Lea todo lo que escribe el mdico residente y firme peridicamente la historia, sobre todo si la internacin se prolonga. El responsable del servicio debe justificar en la historia las discrepancias con los interconsultantes, si el caso fue presentado en una clnica de decisiones debe consignar en la historia las conclusiones, etc.

CAPITULO IV

OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO CLINICO La E.S.E. Clnica Maternidad Rafael Calvo C., tiene un archivo nico de historias clnicas en las etapas de archivo de gestin, central e histrico, el cual est reorganizando y presta los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nacin y dems normas que lo modifiquen o adicionen.

CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA. La HISTORIA CLINICA est bajo custodia de la E.S.E. Clnica Maternidad Rafael Calvo C., , se prohbe retirarla de sus predios. La custodia de la historia clnica estar a cargo de la E.S.E. Clnica Maternidad Rafael Calvo C, cumpliendo los procedimientos de archivo sealados en la Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de salud , sin perjuicio de los sealados en otras normas legales vigentes. La E.S.E. Clnica Maternidad Rafael Calvo C podr entregar copia de la historia clnica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes y cumpliendo con las normas internas para la entrega de esta informacin. ACCESO A LA HISTORIA CLNICA. Podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los trminos previstos en la Ley: 1. El usuario. 2. El equipo de salud. 3. Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la Ley. 4. Las dems personas determinadas en la ley.

PARAGRAFO. El acceso a la historia clnica, se entiende en todos los casos, nica y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.

CAPITULO V COMIT DE HISTORIAS CLINICAS CIOLOCAR AQU TODO LO RELACIONADO CON EL COMIT INSTITUCIONAL DE LA CLINICA. CAPITULO VI SANCIONES Y ORGANIZACIN DE LA HISTORIA CLINICA

SANCIONES. El descuido el la elaboracin y manejo tiene consecuencias jurdicas importantes, no solo dentro de un proceso de responsabilidad medica sino tambin en procesos penales relacionados con los llamados documentos privados. 1. La historia clnica esta vigilada por el cdigo Penal. La ley penal establece dos tipos de controles mediante los cuales se garantiza la legitimidad del documento: Uno tiene que ver con la INTEGRIDAD FISICA del documento, de acuerdo en lo dispuesto en al articulo 224 del Cdigo Penal que consagra el delito Falsedad Material ( destruye, suprime u oculta total o parcialmente un documento privado que puede servir como prueba) y el otro que hace relacin con su CONTENIDO y corresponde al tipo penal denominado Falsedad Ideolgica ( cuando en un documento genuino y verdadero se consignan hechos o declaraciones falsas).

2. Las contempladas en la Ley 23 de 1981. 3. Las contempladas en el reglamento medico institucional.

BIBLIOGRAFA 1. Registros Mdicos e Historias Clnicas, Ministerio de Salud, Oficina de Planeacin, Divisin e informtica, Bogot, Enero de 1993. 2. Gua para la elaboracin de un Departamento de Registros Hospitalarios, Organizacin Panamericana de la Salud, Publicaciones Cientficas No 110, Diciembre de 1064. 3. Fundacin Santa Fe de Bogot, Manual de Historias Clnicas. 4. Ley 23 de 1981, Decreto Reglamentario 3380 de 1981, Normas sobre tica Mdica. 5. Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas, Valor jurdico de las Historias clnicas. 6. Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud. 7. Resolucin numero 001715 de 2005. 8. Decreto 4747 de 2007. 9. Resolucin 3047 de 2008. ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C. Aprobado por: Elaborado por: Revisado por: Dr. Willis Simancas Dr. Guillermo Vergara Comit TcnicoMendoza. Sagbini Cientfico Gerente ESE. Octubre 2009 Noviembre 2009 Diciembre 2009