PROTOCOLO DE REFERENCIA CONTRAREFERENCIA SINDROME DE TUNEL CARPIANO

Luis A. Jara Leonelli Mdico EDF, Hospital Gorbea Cesar Lopetegui Olivera Mdico Familiar, CESFAM Amanecer Eduardo Monnier Berner Neurocirujano, Hospital Hernn Henrquez Aravena

OBJETIVOS: Objetivos generales Facilitar un diagnstico clnico adecuado de la patologa, y valoracin clnica de su gravedad. Orientar el manejo y tratamiento en el nivel primario de los cuadros compatibles con sndrome de tnel carpiano, de acuerdo a la informacin disponible en la literatura. Derivacin pertinente ante la sospecha diagnstica, en los casos que sea necesario, habindose agotado las instancias de tratamiento local. Contrarreferencia de los casos con diagnstico descartado y/o confirmados por especialista. Objetivos especficos Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con sospecha diagnstica, en quienes se agotaron las instancias de tratamiento en atencin primaria. Orientar un mnimo de exmenes y tratamientos bsicos y necesarios antes de derivar.

ALCANCE Policlnicos y servicios de urgencia de atencin primaria del servicio de Salud Araucana Sur, como tambin de Salud Municipal.

DOCUMENTACION DE REFERENCIA Dr. Oscar Jimenez. Neuropatas por Atrapamiento. Temas de Neurologa (UFRO). Ao 2003. Capitulo 18. Ashworth N. Carpal Tunnel Syndrome. www.emedicine.com. Viera A. Management of Carpal Tunnel Syndrome. Am Fam Phys July 15, 2003; Vol 68, No2. 265 272. Ono S, Clapham PJ, Chung KC. Optimal management of carpal tunnel syndrome. Int J Gen Med. 2010 Aug 30;3:255-61. Carlson H, et al. Current options for nonsurgical management of carpal tunnel syndrome. Int J Clin Rheumtol. 2010 Feb;5(1):129-142. Neuroortopedia clnica. Miguel Gasic B. Editoreal Mediterraneo.

RESPONSABLES DE LA EJECUCION Mdicos y Kinesilogos de la Atencin primaria

DISTRIBUCION Mdicos y Kinesilogos de consultorios y Hospitales Familiares y Comunitarios del servicio de Salud Araucana Sur.

RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO El profesional encargado de la coordinacin para la elaboracin del presente protocolo fue Paola Figueroa de la direccin del Servicio de Salud Araucana Sur

DEFINICIONES: Neuropata: sndrome neurolgico que incluye todas las enfermedades inflamatorias y degenerativas que afectan al sistema nervioso perifrico Tnel carpiano: canal formado por los huesos de la mueca y el ligamento transverso del carpo, situado en su cara palmar. Por este tnel transcurren todos los tendones que flexionan la mueca y los dedos, acompaados por el nervio mediano. Nervio mediano: un nervio sensitivo-motor que inerva la musculatura del antebrazo y mano y suple la sensibilidad de la mano en su mitad radial y palmar. Neuropatas por atrapamiento: neuropata por presin que se ha ejercido en forma sostenida sobre un segmento de un nervio determinado, la cual puede ser a travs de la piel, desde tejidos adyacentes (como un hematoma), o la constriccin de un nervio por una banda fibrosa, un tnel fibroso u osteofibroso. Sndrome de Tnel carpiano. Sndrome que se produce por la compresin del nervio mediano a nivel del tnel carpiano.

INTRODUCCION El Sndrome del Tnel Carpiano constituye la neuropata por atrapamiento ms frecuente. Ocurre cuando el nervio mediano, que abarca desde el antebrazo hasta la mano, se presiona o se atrapa dentro del tnel del carpo, que corresponde a un canal osteofibroso inextensible a nivel de la mueca, donde adems transcurren nueve tendones flexores con sus envolturas sinoviales. El nervio mediano controla las sensaciones de la parte anterior de los dedos de la mano (excepto el dedo meique), as como algunos msculos pequeos en la mano que permiten que se muevan los dedos y el pulgar. El dolor es uno de los sntomas principales, clsicamente de aparicin nocturna, asociado a parestesias e hipoestesias de los primeros 3 dedos de la mano, pudiendo extenderse a la mano

completa, al antebrazo e incluso al hombro. Los sntomas aumentan tambin con el uso de la mano. Es frecuente en personas que realizan movimientos repetitivos de flexoextensin de la mueca. Afecta principalmente a pacientes de mediana edad y es ms frecuente en mujeres. Es bilateral en ms del 50% de los casos. Existen factores asociados o predisponentes en muchos casos, como el hipotiroidismo, diabetes, y obesidad. En la mujer los perodos de desbalance hormonal como la menopausia, embarazo y lactancia. Las afecciones reumatolgicas, en especial la tenosinovitis reumtica y como secuela de algn traumatismo de mueca o microtraumatismos repetidos de origen laboral. Cabe mencionar que en este sndrome los sntomas puede tener en muchos casos un origen psicgeno, teniendo estos pacientes otros sntomas de la esfera psiquitrica, pobres resultados con el tratamiento habitual y estudios electromiograficos habitualmente negativos o poco claros. En estos casos se hace necesario un abordaje integral, con tratamiento psicolgico y posiblemente tratamiento farmacolgico de patologas psiquitricas si las hubiere. El diagnstico definitivo se realiza por electromiografa y el tratamiento es conservador en los casos leves e inicialmente en los moderados. El tratamiento quirrgico puede ser necesario en los casos severos o moderados con mala evolucin. Esta patologa es de suma importancia dada su elevada prevalencia, su asociacin con ciertas ocupaciones, y por el ausentismo laboral y prdida de productividad que causa.

FACTORES DE RIESGO Gnero femenino 2:1 - 7:1 (mujeres : hombres) Edad: aumenta con la edad, siendo ms frecuente entre 40 y 60 aos Obesidad, en especial aumento reciente del IMC Mano Dominante: es ms frecuente en la mano dominante. En casos bilaterales (alrededor del 50%) la mano dominante se afecta con mayor precocidad e intensidad. Antecedentes Familiares

ETIOLOGIA Y FACTORES PREDISPONENTES: Idioptica Tenosinovitis de los Flexores (la ms frecuente) Ocupacional: cerca de la mitad de los casos se asocian a actividades realizadas en el lugar de trabajo. Asociado a: o Movimientos repetidos de la mano y mueca.

o Tareas habituales que requieran el empleo de gran fuerza con la mano afectada. o Tareas que precisen posiciones o movimientos forzados de la mano (hiperflexin o hiperextensin). o Realizacin de movimiento de pinza con los dedos de forma repetida. o Uso regular y continuado de herramientas de mano vibrtiles. o Presin sobre la mueca o sobre la palma de la mano de forma frecuente o prolongada. Traumtica: o Fractura de Mueca (Fractura de Colles) o Esguince de Mueca Lesiones Ocupantes de Espacio o Hemorragia o Aneurismas o Tumores o Etc. Trastornos Endocrinolgicos o Diabetes o Hipotiroidismo o Menopausia o Acromegalia Trastornos Reumatolgicos o Artritis Reumatoide o Lupus o Artritis por Cristales Amiloidosis Hemodilisis Embarazo Psicosomtica: Pacientes con trastornos psiquitricos pueden presentar sntomas similares.

CUADRO CLINICO Anamnesis: Sensacin de parestesias o hipoestesias y prdida de fuerzas en las manos. A veces los pacientes refieren que los objetos se les caen de las manos. Rigidez matinal de los dedos con dficit de la flexin y extensin. Torpeza de los movimientos finos y debilidad de la pinza pulgar-ndice. Braquialgia distal: sensaciones urentes, congestivas El dolor puede irradiarse a la mano entera, el antebrazo e incluso brazo y hombro.

Sntomas aumentan con actividades realizadas con la mano y durante la noche, a veces despertando a la persona. Sntomas afectan principalmente a los primeros 3 dedos de la mano, por su cara palmar. El que los sntomas sean predominantes en la cara dorsal o en el 5 dedo nos hace dudar del diagnstico.

Examen Fsico El examen clnico en etapas tempranas puede ser normal. Evaluacin sensitiva distal del ndice, pudindose encontrar disminucin de la sensibilidad tctil. Evaluacin motora del abductor corto del pulgar: evaluar trofismo de la eminencia tenar y fuerza en la abduccin de pulgar, las cuales pueden encontrarse disminuidas en las pacientes con STC. Signo de Tinel: sensacin parestsica al percutir el retinculo palmar. Signo de Phalen: reproduccin parcial o completa de los sntomas al mantener la mueca en flexin palmar extrema por sesenta segundos. Test de Compresin Carpal: aplicar presin directamente sobre el tnel carpiano con los pulgares durante 30 segundos, lo cual podra reproducir los sntomas. Signo de Flick: sntomas se alivian al sacudir la mano (como agitando un termmetro)

VALORACION CLINICA DE LA SEVERIDAD Esta debe valorarse y registrarse en la primera consulta, ya que guiar todo el tratamiento y posible derivacin al nivel terciario. Neuropata leve: presenta sntomas, con examen fsico normal. Neuropata moderada: se manifiesta por hipoestesia, el abductor corto del pulgar se encuentra algo partico. Los signos de Tinel y Phalen son positivos. Neuropata grave: corresponde a un proceso crnico, donde es evidente la atrofia muscular (se observa la base del pulgar huesuda y hacia distal ahuecada). En casos extremos hay parlisis del oponente del pulgar. Hay marcada hipoestesia. Los signos de Tinel y Phanel pueden ser negativos por prdida de la conduccin nerviosa.

ESTUDIO EN LA APS Radiografa de Mueca en proyeccin AP y Lateral: En caso de causa traumtica, para descartar fractura. Descartar Predisponentes segn sospecha

o Glicemia de ayuno o Hemograma, VHS, PCR, Factor Reumatoideo o TSH o Etc. Evaluacin por Psicloga: en caso de sospechar causa psicgena de los sntomas

DIAGNOSTICO La anamnesis habitualmente aporta ms al diagnstico que el examen fsico. Los distintos signos que existen tienen en general valores discretos de sensibilidad y especificidad, adems de gran variabilidad inter-observador. Una anamnesis concordante y signos positivos pueden orientarnos a esta patologa. La confirmacin diagnstica se realiza con Electromiografa, siendo esta especialmente til y necesaria para seleccionar los casos que requieren tratamiento quirrgico. Por su baja disponibilidad, la electromiografa se encuentra reservada para ser solicitada por los Mdicos especialistas del nivel terciario.

OBJETIVOS DE LA APS Pesquisar los casos severos y derivarlos inmediatamente al nivel terciario Lograr un diagnstico clnico y tratamiento adecuado de la mayora de los casos leves y moderados, en especial los leves. Derivar solo a los casos con mala evolucin, intentando que sean los menos posibles. Manejar de buena manera las patologas predisponentes y agravantes del cuadro. Lograr identificar y manejar los casos con un origen psicosomtico, evitando la derivacin de estos al nivel terciario.

TRATAMIENTO EN LA APS El tratamiento a realizarse en la APS es el tratamiento conservador, el cual es efectivo en la mayora de los casos leves y moderados. Aspectos Generales Detectar y tratar factores predisponentes (diabetes, Hipotiroidismo, AR, Lupus, etc) solicitando los exmenes pertinentes y derivado al especialista correspondiente en caso necesario. o Embarazo: En el caso del embarazo, se recomienda un tratamiento conservador, ya que casi todos los casos remiten en las primeras semanas post-parto.

Cambio de conductas o Evaluacin ergonmica del puesto de trabajo y realizar modificaciones en caso necesario. o Recomendar cambio de puesto laboral o de trabajo, en caso que sea necesario y posible. o Evitar movimientos repetitivos, utilizar herramientas vibratorias, etc Frulas: es el tratamiento conservador con mayor evidencia de su efectividad. La inmovilizacin que producen genera disminucin de la inflamacin en el tnel de carpo, con la consecuente disminucin de la presin. Se recomienda el uso nocturno de Frulas inmovilizadoras de mueca en posicin de reposo, por un mnimo de 3 semanas. Kinesioterapia o Ultrasonido o Kinesioterapia motora AINEs pueden ser de utilidad en ciclos cortos, alrededor de 7 das o Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por 7 das o Diclofenaco 50 mg cada 8 horas por 7 das o Ketoprofeno 50 mg cada 8 horas o 100 mg cada 12 horas por 7 das Corticoides orales: pueden ser efectivos en el tratamiento, en cursos de 2 semanas, produciendo alivio temporal de los sntomas o Prednisona 20 mg por da por 7 das, luego 10 mg por da por 7 das. Infiltracin de Corticoides: la infiltracin de corticoides han demostrado efectividad en el alivio transitorio de los sntomas, sin embargo la posibilidad de complicaciones graves y el poco uso en nuestra realidad hace que sean poco recomendables. Amitriptilina: dosis nocturnas podran ser tiles en casos en que el factor psicgeno sea importante.

Tratamiento 1 consulta Solicitar Exmenes para descartar factores Predisponentes o Bsicos: Glicemia, Creatinina, Hemograma, TSH o Otros segn sospecha: Artritis Reumatoidea: VHS, PCR, FR. Antecedente de trauma: radiografa de mueca Descartar Patologa psiquitrica y tratar si es necesario o Derivar a Psiclogo o Posible tratamiento Farmacolgico Valoracin Clnica de la Severidad Tratamiento de Primera Lnea segn severidad

o Leve Cambio de Conductas AINEs por 7 das o Moderada Cambio de Conductas AINEs por 7 das Frula nocturna Kinesioterapia o Severa Derivar a Fisiatra Frula Nocturna, evaluar uso diurno. Analgesia (mientras la interconsulta se encuentre pendiente) Paracetamol 500 mg cada 6 8 hrs Tramadol comprimidos 50 - 100 mg cada 6 12 hrs Tramadol gotas 10 40 gts (25 a 100 mg ) cada 6 12 hrs Control en 3 4 semanas 2 consulta Evaluar Exmenes o En caso de pesquisa de Factores predisponentes, tratar y/o derivar a especialista segn necesidad. o En caso de AR, Diabetes o Hipotiroidismo se deber priorizar el tratamiento conservador, hasta compensacin de la patologa. Evaluar evolucin segn severidad Leve Buena evolucin : mantener cambio de conductas Mala Evolucin: Tratamiento de Segunda Lnea Cambio de conductas Frula nocturna Kinesioterapia Moderada Buena evolucin: Mantener Tratamiento Previo (salvo AINEs) Mala Evolucin: Tratamiento de Segunda Lnea Cambio de conductas Frula Nocturna Kinesioterapia Prednisona por 2 semanas Severa Mantener analgesia mientras se encuentre pendiente la interconsulta Control en 3 4 semanas

3 consulta Evaluar Evolucin segn severidad. o Leve Buena evolucin: mantener tratamiento previo Mala Evolucin: Evaluar uso de Amitriptilina si el componente psicosomtico es importante Si el dolor es intenso y existe fuerte sospecha: Derivar a Fisiatra o Moderada Buena evolucin: Mantener Tratamiento Previo (salvo prednisona) Mala Evolucin: Evaluar uso de Amitriptilina si el componente psicosomtico es importante Derivar a Fisiatra Analgesia (mientras la interconsulta se encuentre pendiente) o Paracetamol 500 mg cada 6 8 hrs o Tramadol comprimidos 50 - 100 mg cada 6 12 hrs o Tramadol gotas 10 40 gts (25 a 100 mg ) cada 6 12 hrs o Severa Mantener analgesia mientras se encuentre pendiente la interconsulta

CRITERIOS DE DERIVACION Casos Severos: derivar a Fisiatra, quien solicitar el estudio electrofisiolgico y derivara a Neurocirujano. Casos Moderados sin respuesta al tratamiento conservador en la APS. Estos deben ser derivados a Fisiatra, para tratamiento por especialista y posible solicitud de estudio Electrofisiolgico. En caso de pesquisa de Patologas Predisponentes que requieran evaluacin por especialista, derivar a la especialidad correspondiente. (Por Ej: Artritis Reumatoidea a Reumatlogo).

INTERCONSULTA Debe incluir: Grado de dolor, hipoestesia y atrofia si es que existe. Tratamiento realizado y respuesta

Priorizacin: Se priorizarn las interconsultas clasificadas como STC severo.

Tiempo de respuesta: 1 mes

CONTRARREFERENCIA -

En caso de necesidad de ciruga, los pacientes seguirn siendo vistos en el nivel terciario. Pacientes post-operados continuaran en control con Fisiatra. Los pacientes sin necesidad de ciruga y sin necesidad de manejo por especialista, sern referidos al nivel primario con un tratamiento propuesto.

FLUJOGRAMA