CAP. 10.

MASTECTOMIA RADICAL

Indicaciones. Las indicacines comnes de la mastectoma radical son: las neoplasias malignas, fuera de las cuales raras veces es necesaria la extirpacin completa de la mama, de los msculos pectorales y del contenido de la axila (ganglios linfticos y tejidos adiposo y glandular), excepto en la tuberculosis mamaria, en la que se respetan los msculos, aunque se practica el vaciamiento de la axila. Aun con extensas metstasis est a veces justificada como medida paliativa la simple extirpacin local de las grandes neoplasias para evitar que se produzcan lceras malolientes, pero antes de emprender una intervencin de esta naturaleza debe determinarse si hay mayores posibilidades de que la paciente obtenga ms beneficio de la mastectoma radical, hormonoterapia, rdium o roentgenoterapia, o por alguna combinacin de estos mtodos de tratamiento. Las metstasis pulmonares y esquelticas deben investigarse con rayos X. Preparacin preoperatria. La noche antes de la operacin se afeitan pared del trax, tercio superior del brazo, axila y parte superior del abdomen en el lado afectado. La piel se prepara de la manera ordinaria y se toman las medidas necesarias para disponer de sangre total para transfusiones. Anestesia. Por lo comn, la anestesia general por inhalacin resulta satisfactoria. Con pentotal sdico por va intravenosa, complementado con xido nitroso y oxgeno a partes iguales, se obtiene tambin buena anestesia. Posicin. Se coloca a la paciente en decbito supino cerca del borde de la mesa de operaciones, con el brazo del lado afectado en abduccin; la mesa, situada de manera que la regin axilar reciba el mximo de luz, tanto artificial como natural, se inclina para que los pies queden ligeramente ms bajos que la cabeza. Preparacin operatoria. Con soluciones antispticas apropiadas se limpia cuidadosamente la piel de la regin esternal, mama afectada, pared torcica, parte superior del abdomen, regin supraclavicular, hombro, axila y superficie lateral del trax. A continuacin se levanta el brazo para poder colocar una sbana esterilizada debajo de la axila y de la pared lateral del trax; despus se fija el brazo en abduccion sobre un soporte y se ponen los paos de campo. Incisin y exposicin. Cualesquiera que sean los caracteres de malignidad de la neoplasia se tomar siempre una muestra para biopsia. Para ello se extirpa en masa el tumor, incluso la piel que lo cubre y los tejidos contiguos, y se examina en cortes por congelacin. Se aproximan los bordes de la herida, y se cambian todos los instrumentos paos, guantes y batas. Si se confirma el diagnstico de carcinoma, la piel se vuelve a preparar minuciosamente con la apropiada solucin antisptica. Se delinea la incisin elegida para la inastectoma radical y se limita el campo operatorio con paos esterilizados. Todo esto debe efectuarse sin olvidtr los ms mnimos detalles para evitar la posibilidad de metstasis por implantacin a consecuencia de la toma de muestra para biopsia. Si bien la mastectoma radical puede efectuarse con muchos tipos de incisiones, resulta prctica la que se ilustra en la figura 2. Sin embargo, lo principal es extirpar una ancha franja de piel en la zona tumoral, cualquiera que sea la situacin de la neoplasia y sin tener en cuenta la del pezn. Adems, la incisin debe permitir exponer la axila y la regin supraclavicular y prolongarse por debajo del borde costal a fin de poder descubrir la hoja anterior de la vaina del recto mayor del abdomen. La superficie sombreada en la figura 2 indica hasta dnde se disecan la piel y el tejido celular subcutneo de las estructuras subyacentes. Detalles de tcnica operatoria. En la figura 1 se ilustran los vasos sanguneos y linfticos de la mama. De ordinario se comienza la Incisin en el ngulo superior, y los colgajos cutneos se disecan hasta la insercin humeral del pectoral mayor, regin supraclavicular, borde opuesto dcl esternn, regiones subcostal y axilar, y pared lateral del trax hasta descubrir el dorsal ancho por atrs (figura 2). La hemorragia se cohibe con la corriente de coagulacin aplicada en las pinzas hemostticas que prenden los vasos o por ligaduras con seda del nmero 000; los bordes de los colgajos cutneos se cubren con compresas de gasa empapadas en solucin salina fisiolgica. Acto seguido, se diseca con instrumentos cortantes el borde externo del pectoral mayor y despus el cirujalio pasa un dedo por debajo de la porcin tendinosa del msculo y secciona sta lo ms cerca posible del hmero (figura 3). Todos los vasos que sangren se prenden con pinzas y se ligan. Se busca la vena ceflica y se diseca para no lesionarla cuando se contine la extirpacin del pectoral mayor (figura 3). El extremo seccionado de este msculo se prende con pinzas semicurvas o de dientes, de las que se tira hacia abajo mientras se seccionan las inserciones claviculares del pectoral lo ms cerca posible de la clavcula (figura 4). En esta etapa de la operacin suele ser necesario ligar la arteria y vena acromiotorcicas (figura 4). Despus de haber seccionado las inserciones del pectoral mayor en el hmero y en la clavcula, se tira de l hacia abajo para exponer el pectoral menor. Se incide la delgada hoja aponeurtica que. cubre a ste y se pasa el ndice por debajo del msculo para seccionarlo junto a la apfisis coracoides (fig. 5). A continuacin se tira de ambos pectorales hacia abajo y la axila queda al descubierto y lista para poder extirpar su contenido. Los vasos axilares yacen debajo de una delgada hoja aponeurtica (figura 6). Se extirpa la membrana costocoracoidea, que se identifica con facilidad debajo de la clavcula, y con bistur o tijeras curvas pequeas se incide la aponeurosis que cubre la vena axilar( /ig. 7). Los tejidos por debajo y por encima de la vena

se disecan cuidadosamente con instrumentos cortantes, y lo ms cerca posible de ella y teniendo cuidado de no traumatizarla con las pinzas (fig. 8), se seccionan y ligan por separado las diversas afluentes. Por encima de la vena queda entonces a la vista parte del plexo braquial y de la arteria axilar subyacente, y se extirpa todo lo que se pueda de los tejidos adiposo y mamario que se encuentren por debajo y alrededor de los vasos y nervios. El contenido de la axila, incluso ganglios linfticos, situado por debajo de los vasos se puede disecar deslizando hacia abajo a partir de stos el dedo ndice cubierto con gasa (fig. 9). Para poderlos proteger se deben identificar los nervios toracodorsal y torcico largo, ste casi paralelo a la mamaria externa y situado a unos 2 cm por detrs de ella (fig. 9). Despus de haber extirpado el tejido adiposo y ganglios linfticos de la axila, se tapona sta con gasa humedecida en suero fisiolgico tibio; el taponamiento se mantiene mientras se prosigue la diseccin de los pectorales, cuyas inserciones se dividen con bistur al mismo tiempo que se tira de la mama hacia fuera y abajo (fig. 10). Las ramas perforantes de las arterias intercostales, que se encuentran en los espacios de este mismo nombre y a unos 5 mm por fuera del borde del esternn, se prenden con pinzas y se ligan por transfixin con seda fina y agujas pequeas. Las pinzas hemostticas que se empleen para prender los vasos perforantes deben ser romas y aplicarse paralelamente a la pared del trax, pues cuando las pinzas son puntiagudas y se las aplica perpendicularmente a la pared torcica, al tratar de prender el vaso se corre el riesgo de perforar la pleura con el consiguiente neumotrax postoperatorio. Cuando se extirpan los pectorales no se deber incluir con ellos fibras del serrato mayor (fig. 11). Se resecan unos 6 cm de la aponeurosis que cubre la hoja anterior de la vaina del recto mayor del abdomen. La axila y toda la superficie cruenta que sea posible se cubren con compresas hmeda tibias a medida que se prosigue la diseccin (fig. 11). Acabada sta, se retiran todas las compresas, se inspecciona el campo operatorio para comprobar que no hay vasos que sangren y se lava la axila con solucin salina tibia. Cierre. Con pinzas de Allis o de Teale se prende el tejido subcutneo y se aproximan los bordes de la herida operatoria. Si esto resulta imposible, el colgajo interno puede despegarse hasta ms all de la lnea media, y el externo, hasta los lmites posteriores de la axila. Cuando se quiere dejar drenaje se hace una pequea incisin en el colgajo externo a unos 7 u 8 cm por debajo de la axila, y se introduce en direccin ascendente un trozo de lmina de caucho que se fija a la piel con un punto de sutura con seda (fig. 12). Se pueden dar varios puntos para fijar los colgajos a la pared del trax, especialmente en la axila, a fin de obliterar todo espacio muerto e impedir la acumulacin de suero. El tejido subcutneo se coapta con puntos separados. Si es muy grande la tensin necesaria para aproximar los bordes de la herida, se pueden dar con seda fina varios puntos de colchonero, anudados sobre pequeos trozos de gasa para que no corten la piel, que sirven de apoyo o sostenimiento (Jig. 12). Debe tenerse presente que los puntos dados a alguna distancia de los bordes de la herida impiden aprovechar la elasticidad de la piel intermedia para cubrir la prdida de sustancia. Se comprime cuidadosamente la axila para tener la certeza de que no queda aire debajo de los colgajos y de que han sido eliminados todos los espacios muertos. Los bordes de la piel se coaptan exactamente por sutura entrecortada con seda (jig. 13). A veces es necesario poner el brazo en aduccin para aproximar los colgajos con mayor facilidad. En algunas lesiones extensas resulta indispensable extirpar una gran porcin de piel, de suerte que, incluso despus de haber despegado los colgajos cutneos, no se pueden aproximar los bordes de la herida y es necesario cubrir la superficie cruenta con injertos. Con una hoja de plata mojada en alcohol se cubre la lnea de sutura y sobre los injertos se aplican los apsitos apropiados. Se rellenan cuidadosamente con gasa esponjosa la axila y la fosa subclavicular para tener la seguridad de que la presin se distribuye uniformemente en toda la extensin de los colgajos cutneos. Alrededor del drenaje se ponen varias compresas de gasa. Se envuelve el trax con una venda ancha que ejerza presion. Una toalla fija en la venda por detrs y por delante despus de pasar por encima del hombro comprime la regin subclavicular. Para comodidad de la paciente se pone una buena capa de algodn en la parte alta de la axila. En cuanto al brazo, con otra venda ancha se le comprime suavemente contra la pared lateral del trax para inmovilizarlo. Tratamiento postoperatorio. El volumen sanguneo normal se restablece por transfusiones y el balance hdrico se mantiene por la administracin intravenosa de lquidos. Si la secrecin no es muy abundante, el apsito no se cambia en cinco a siete das para que los colgajos cutneos se adhieran a la pared del trax y no se formen bolsas de exudado. No es necesario movilizar inmediatamente el hombro. La paciente abandona el lecho a las veinticuatro o cuarenta y ocho horas despus de la operacin, segn sea su estado, y los puntos de sutura se quitan entre el sptimo y dcimo das. Cuando se acumula lquido debajo de los colgajos se extrae por aspiracin. La lnea de sutura se mantiene cubierta con un apsito estril durante dos semanas, y los movimientos del brazo se inician en forma gradual. Se estimula a la paciente para que al noveno o dcimo da trate de alcanzar con la mano del lado operado la oreja del lado opuesto, pasando el brazo por detrs de la cabeza. Si est indicada la roentgenoterapia, se comienza despus de curar la herida. A veces es aconsejable la castracin quirrgica o radiolgica en pacientes que no han llegado a la menopausia.