Qu es la Espondilolistesis? La espondilolistesis es una lesin de la espalda que consiste en el deslizamiento anterior de una vrtebra sobre otra.

Esto es ms comn en nios de entre 9 y 14 aos, as como en los deportes que someten la columna vertebral a mucha tensin como por ejemplo los lanzamientos, la lucha libre, el levantamiento de pesas o la gimnasia. El riesgo de un deslizamiento anterior en personas de 25 aos es pequeo. Suele ser la quinta o ltima vrtebra lumbar la que se desliza anteriormente sobre S1 (la primera vrtebra del sacro). La espondilolistesis viene frecuentemente asociada con una fractura de estrs o un defecto en las articulaciones interapofisarias (espondillisis). La mayor parte de casos en que los defectos en las articulaciones interapofisarias estn asociados a espondilolistesis se dan por un defecto que viene marcado en la historia familiar. En cambio, son raras las espondilolistesis causadas por sobreuso de las articulaciones interapofisarias.

Panorama General de la Espondilolistesis

La espondilolistesis es una enfermedad de la columna vertebral en que una vrtebra se desliza hacia adelante sobre la vrtebra que est debajo de ella. Hay seis tipos de espondilolistesis que se basan en la causa del deslizamiento. Ellos incluyen el tipo displsico o congnito, causado por una anormalidad en las articulaciones de la columna. El tipo stmico es el resultado de una fractura en una porcin de la vrtebra llamada porcin interarticular o pars interarticularis, que permite que en algunos pacientes se presente el deslizamiento. A la fractura se le llama espondilolisis. El tercer tipo, que es muy frecuente en el paciente adulto, es la espondilolistesis degenerativa, que se presenta con mayor frecuencia al nivel de L4-5, se debe a la enfermedad discal degenerativa y la artritis de las articulaciones de la columna vertebral y, habitualmente, se presenta con canal estrecho o angostamiento del canal medular. Generalmente esto ocasiona dolor de espalda y limitaciones en la capacidad para caminar. Los primeros dos tipos de espondilolistesis (displsica e stmica) con frecuencia se presentan en la infancia y su localizacin ms comn es a la altura de L5-S1, es decir, en la articulacin ms baja de la columna. Otra forma de espondilolistesis es la traumtica, debida a la fractura de una parte de la vrtebra distinta a la porcin interarticular. El tipo patolgico es consecuencia de un tumor o infeccin que erosiona la columna y, de nuevo, causa la inestabilidad que lleva al deslizamiento de la vrtebra. Una categora final de la espondilolistesis se denomina iatrognica. Se presenta en los pacientes que fueron sometidos a una laminectoma amplia o descompresin de la

columna, lo cual ocasiona la inestabilidad. Cada tipo de espondilolistesis tiene sus propias manifestaciones y tratamiento, el cual se dirige a las caractersticas especficas de la enfermedad (consulte los artculos sobre espondilolistesis stmica y degenerativa). Los pacientes con espondilolistesis son nios o adultos que pueden presentar dolor de espalda y/o de piernas, incontinencia o frecuencia urinaria, o bien reportar pocos sntomas o ninguno. El tratamiento se basa en la severidad de los sntomas del paciente, as como en el grado y extensin del deslizamiento.

Espondilolistesis - stmica
La espondilolistesis es una patologa de inestabilidad vertebral, en la que una vrtebra se desliza hacia adelante sobre la vrtebra que est debajo de ella. La espondilolistesis stmica, que es la forma ms comn de esta patologa, es causada por un defecto seo (o fractura) en una zona de la porcin interarticular, un rea localizada en el techo (lmina) de la estructura vertebral. Este defecto seo se presenta en aproximadamente el 4% de la poblacin, y es consecuencia de una falla gentica de la formacin sea. Esta enfermedad afecta comnmente a la cuarta y quinta vrtebras lumbares (L4 y L5) y a la primera vrtebra sacra (S1). Es interesante sealar que la enfermedad no siempre es dolorosa. Sntomas Los sntomas de la espondilolistesis stmica pueden incluir los siguientes:

Dolor en la espalda baja, muslos y/o piernas especialmente despus de hacer ejercicio que irradia hacia los glteos Espasmos musculares Dolor o debilidad de las piernas Tensin de los msculos isquiotibiales Marcha irregular

Algunas personas no tienen sntomas y slo descubren este trastorno cuando ven al doctor por algn otro problema de salud. En los casos severos la enfermedad puede ocasionar desviacin de la columna y protrusin del abdomen, acortamiento del torso, y marcha tambaleante o de pato.
Qu ocasiona la Espondilolistesis stmica? La espondilolistesis stmica puede ser consecuencia de una falla gentica en la formacin sea de las vrtebras. Usualmente los esfuerzos fsicos aplicados a la columna rompen los componentes vertebrales dbiles o insuficientemente formados. Cargar objetos pesados repetidamente, agacharse, o torcerse puede ocasionar pequeas fracturas en la estructura vertebral y ocasionar el deslizamiento de una vrtebra sobre otra. Los levantadores de pesas, jugadores

de futbol, y gimnastas muchas veces sufren esta enfermedad debido a los extraordinarios esfuerzos a que someten su columna. Diagnstico Con el fin de hacer un diagnstico exacto, el Dr. Lonner realizar un proceso cuidadoso y riguroso que incluye lo siguiente:

Historia clnica. El mdico hablar con usted sobre sus sntomas, su severidad, y los tratamientos que usted ha recibido. Exploracin fsica. Se le examinar cuidadosamente para determinar si hay limitaciones del movimiento, problemas de equilibrio, y dolor. Durante esta exploracin el doctor tambin ver si hay prdida de reflejos en las extremidades, debilidad muscular, prdida de la sensacin u otros signos de dao neurolgico. Pruebas diagnsticas. En general, los doctores inician con radiografas simples, que nos permiten descartar otros problemas, como tumores e infecciones. Es posible que tambin se use una tomografa computada (CT, por sus siglas en ingls) o una resonancia magntica (MRI, por sus siglas en ingls) para confirmar el diagnstico. En algunos pacientes puede necesitarse una mielografa, que es una prueba que incluye el uso de un medio de contraste lquido que se inyecta dentro de la columna para demostrar el grado de compresin de los nervios y deslizamiento de las vrtebras afectadas.

Clasificacin de la Espondilolistesis Existen varios mtodos para calificar el grado de deslizamiento, que van desde leve hasta el ms severo. Su cirujano le explicar la extensin de su espondilolistesis y la manera en que la severidad indica el tipo de tratamiento que se requiere. En general, la mayora de los mdicos usan el Sistema de Calificacin de Meyerding para clasificar los deslizamientos. Este sistema es relativamente fcil de entender. Los deslizamientos se clasifican a partir del porcentaje en que un cuerpo vertebral se ha deslizado hacia adelante encima del cuerpo vertebral que est debajo. Es as que un deslizamiento de Grado I indica que 1-24% del cuerpo vertebral se ha deslizado hacia adelante encima del cuerpo vertebral que est debajo. El Grado II indica un deslizamiento de 25-49%. El Grado III indica un deslizamiento de 50-74% y el Grado IV indica un deslizamiento de 75%-99%. Si el cuerpo se desliza completamente y pierde contacto con el cuerpo debajo de l, se le clasifica como un deslizamiento Grado V, conocido como espondiloptosis. Al decidir cul es el tratamiento ms adecuado, el Dr. Lonner considerar el grado del deslizamiento, y factores como el dolor intratable y los sntomas neurolgicos. Como gua general, puede decirse que los deslizamientos ms severos (especialmente del Grado III en adelante) tienen la mayor probabilidad de requerir una intervencin quirrgica.

Tratamiento No-Quirrgico En la mayora de los casos de espondilolistesis stmica (especialmente Grados I y II) el tratamiento consiste en reposo temporal en cama, restriccin de las actividades que ocasionaron el inicio de los sntomas, medicamentos para el dolor y antiinflamatorios, inyecciones de esteroides-anestsicos, fisioterapia y/u rtesis vertebral. Tratamiento Quirrgico La ciruga rara vez se requiere, a menos que el caso sea severo (generalmente Grado III o mayor), que haya dao neurolgico, el dolor sea discapacitante, o que hayan fallado todas las opciones de tratamiento no-quirrgico. El procedimiento quirrgico ms comn usado para tratar la espondilolistesis se conoce como laminectoma y fusin. En este procedimiento se ensancha el canal medular quitando o recortando la lmina (el techo) de la vrtebra. Esto se hace para crear un espacio de mayor tamao para los nervios y aliviar la presin sobre la mdula espinal. Puede ser necesario que el cirujano quite todo o parte del disco vertebral (disquectoma) y que tambin fusione algunas vrtebras. Si se hace una fusin, puede ser necesario implantar diversos dispositivos (como tornillos o rejillas intersomticas) para reforzar la fusin y dar soporte a la columna inestable.

Ejemplo de Caso de Espondilolistesis stmica

Esta joven adolescente tena una espondilolistesis de grado alto en L5/S1. La radiografa y la resonancia magntica preoperatorias revelaron la severidad del deslizamiento antes de la ciruga. El deslizamiento se corrigi con un abordaje posterior con fusin e instrumentacin. Han pasado ms de 4 aos despus de la ciruga y la paciente est activa y sin dolor de espalda. La Prevencin es Clave Aunque puede no ser posible prevenir todos los problemas de columna, hay cosas que usted puede hacer para mantener sana su columna. El mtodo preventivo ms importante es evitar o limitar las actividades laborales o recreativas que ocasionan esfuerzos considerables a su columna. Bajar de peso, iniciar un esquema de ejercicio regular, no fumar, y aprender la mecnica corporal adecuada, son cosas que pueden ayudar a disminuir el riesgo de problemas de espalda adicionales.

Espondilolistesis Degenerativa
La espondilolistesis es una patologa de la columna en la que una vrtebra se desliza hacia adelante encima de la vrtebra que est debajo. La espondilolistesis degenerativa generalmente se presenta en la columna lumbar, especialmente en L4-L5. Es resultado de los cambios degenerativos en la estructura vertebral que ocasiona que las articulaciones que estn entre las vrtebras se deslicen hacia adelante. Este tipo de espondilolistesis es ms comn entre pacientes femeninas de edad avanzada, usualmente mayores de 60 aos. Sntomas Los sntomas de la espondilolistesis pueden incluir los siguientes:

Dolor, especialmente despus de hacer ejercicio, en la espalda baja, los muslos y/o las piernas, que irradia hacia los glteos y/o hacia las piernas (citica) Espasmos musculares Debilidad de las piernas Tensin de los msculos isquiotibiales

Marcha irregular o cojera

Algunas personas con espondilolistesis no tienen sntomas y no descubren la enfermedad sino hasta que ven al doctor por otro problema de salud. Sin embargo, el deslizamiento del cuerpo vertebral hacia adelante en los casos severos de espondilolistesis degenerativa muchas veces ocasiona canal vertebral estrecho, compresin nerviosa, dolor y lesin neurolgica. Qu ocasiona la Espondilolistesis Degenerativa? La espondilolistesis degenerativa es usualmente el resultado de la edad y del desgaste de la columna, que hace que fallen los componentes vertebrales. Es diferente de la espondilolistesis stmica en que no involucra un defecto seo. El canal vertebral estrecho tiende a presentarse en las primeras etapas de la espondilolistesis degenerativa. Diagnstico El diagnstico correcto es obviamente esencial. El Dr. Lonner utiliza las tecnologas diagnsticas ms modernas, combinadas con exmenes realizados por mdicos expertos, para asegurarse de hacer un diagnstico exacto. Las herramientas diagnsticas incluyen:

Historia clnica. Se le preguntar sobre sus sntomas, su severidad, y los tratamientos que ha probado. Exploracin fsica. Se le examinar cuidadosamente para determinar si hay limitaciones del movimiento, problemas de equilibrio, dolor, prdida de los reflejos de las extremidades, debilidad muscular, prdida de la sensacin u otros signos de dao neurolgico. Pruebas diagnsticas. Generalmente empezamos con radiografas, que nos permiten descartar otros problemas como tumores e infecciones. Es posible que tambin usemos una tomografa computada o una resonancia magntica para confirmar el diagnstico. En algunos pacientes se usa una mielografa, que es una prueba que incluye el uso de un medio de contraste lquido que se inyecta dentro de la columna para demostrar el grado de compresin de los nervios, el deslizamiento de las vrtebras afectadas, y los movimientos anormales.

Clasificacin de la Espondilolistesis Existen varios mtodos para calificar el grado del deslizamiento, que van desde el leve hasta el ms severo. Comentaremos con usted la extensin de su espondilolistesis. En general, la mayora de los mdicos usan el Sistema de Calificacin de Meyerding para clasificar los deslizamientos. Este sistema es relativamente fcil de entender. Los deslizamientos se clasifican a partir del porcentaje en que un cuerpo vertebral se ha deslizado hacia adelante encima del cuerpo vertebral que est debajo. Es as que un deslizamiento de Grado I indica que 1-24% del cuerpo vertebral se ha deslizado hacia adelante encima del cuerpo vertebral que est

debajo. El Grado II indica un deslizamiento de 25-49%. El Grado III indica un deslizamiento de 50-74% y el Grado IV indica un deslizamiento de 75%-99%. Si el cuerpo se desliza completamente y pierde contacto con el cuerpo debajo de l, se le clasifica como un deslizamiento Grado V, conocido como espondiloptosis. El Dr. Lonner considerar el grado del deslizamiento y factores tales como el dolor intratable y los sntomas neurolgicos, para decidir cul es el tratamiento ms adecuado. La mayora de los casos de espondilolistesis degenerativa son de Grado I o Grado II. Como gua general, los deslizamientos ms severos (especialmente los Grados III y mayores) tienen la mayor probabilidad de requerir una intervencin quirrgica. Tratamiento No-Quirrgico En la mayora de los casos de espondilolistesis stmica (especialmente Grados I y II) el tratamiento consiste en reposo temporal en cama, restriccin de las actividades que ocasionaron el inicio de los sntomas, medicamentos para el dolor y antiinflamatorios, inyecciones de esteroides-anestsicos, terapia fsica y/u rtesis vertebral. La espondilolistesis degenerativa puede ser progresiva lo que significa que el dao continuar empeorando a medida que pasa el tiempo. Adems, la espondilolistesis degenerativa puede ocasionar canal vertebral estrecho, un angostamiento del canal medular, y compresin de la mdula espinal. Si el canal vertebral estrecho es severo, y todos los tratamientos no-quirrgicos han fallado, puede ser necesaria la ciruga. Tratamiento Quirrgico La ciruga rara vez se requiere, a menos que el caso sea severo (generalmente Grado III o mayor), que haya dao neurolgico, el dolor sea discapacitante, o que hayan fallado todas las opciones de tratamiento no-quirrgico. El procedimiento quirrgico ms comn usado para tratar la espondilolistesis se conoce como laminectoma y fusin. En este procedimiento se ensancha el canal medular quitando o recortando la lmina (el techo) de la vrtebra. Esto se hace para crear un espacio de mayor tamao para los nervios y aliviar la presin sobre la mdula espinal. Puede ser necesario que el cirujano fusione algunas vrtebras. Si se hace una fusin, puede ser necesario implantar diversos dispositivos (como tornillos o rejillas intersomticas) para reforzar la fusin y dar soporte a la columna inestable. Ejemplo de Caso de Espondilolistesis Degenerativa Esta mujer de 58 aos tena espondilolistesis degenerativa al nivel de L4/5, como se observa en la radiografa y resonancia magntica de arriba. Tena dificultad para caminar ciertas distancias y dolor de espalda y piernas. Se le trat con laminectoma y fusin con instrumentacin (vea el artculo sobre PLIF, ALIF y TLIF para conocer los detalles del procedimiento).

Conclusin La mayora de las personas tendrn algunos cambios degenerativos en la columna a medida que envejecen. No obstante, la espondilolistesis severa slo afecta a un pequeo porcentaje de la poblacin. En general, la mayora de los trastornos degenerativos de la columna pueden tratarse con xito usando mtodos noquirrgicos. En Scoliosis Associates trabajaremos en estrecho contacto con usted para encontrar el mejor mtodo de tratamiento para usted y ayudarle a recuperar un estilo de vida activo.

Panorama General de la Espondilolistesis

La espondilolistesis es una enfermedad de la columna vertebral en que una vrtebra se desliza hacia adelante sobre la vrtebra que est debajo de ella. Hay seis tipos de espondilolistesis que se basan en la causa del deslizamiento. Ellos incluyen el tipo displsico o congnito, causado por una anormalidad en las articulaciones de la columna. El tipo stmico es el resultado de una fractura en una porcin de la vrtebra llamada porcin interarticular o pars interarticularis, que permite que en algunos pacientes se presente el deslizamiento. A la fractura se le llama espondilolisis. El tercer tipo, que es muy frecuente en el paciente adulto, es la espondilolistesis degenerativa, que se presenta con mayor frecuencia al nivel de L4-5, se debe a la enfermedad discal degenerativa y la artritis de las articulaciones de la columna vertebral y, habitualmente, se presenta con canal estrecho o angostamiento del canal medular. Generalmente esto ocasiona dolor de espalda y limitaciones en la capacidad para caminar. Los primeros dos tipos de espondilolistesis (displsica e stmica) con frecuencia se presentan en la infancia y su localizacin ms comn es a la altura de L5-S1, es decir, en la articulacin ms baja de la columna. Otra forma de espondilolistesis es la traumtica, debida a la fractura de una parte de la vrtebra distinta a la porcin interarticular. El tipo patolgico es consecuencia de un tumor o infeccin que erosiona la columna y, de nuevo, causa la inestabilidad que lleva al deslizamiento de la vrtebra. Una categora final de la espondilolistesis se denomina iatrognica. Se presenta en los pacientes que fueron sometidos a una laminectoma amplia o descompresin de la columna, lo cual ocasiona la inestabilidad. Cada tipo de espondilolistesis tiene sus

propias manifestaciones y tratamiento, el cual se dirige a las caractersticas especficas de la enfermedad (consulte los artculos sobre espondilolistesis stmica y degenerativa). Los pacientes con espondilolistesis son nios o adultos que pueden presentar dolor de espalda y/o de piernas, incontinencia o frecuencia urinaria, o bien reportar pocos sntomas o ninguno. El tratamiento se basa en la severidad de los sntomas del paciente, as como en el grado y extensin del deslizamiento. TRATAMIENTO No-quirrgico: Al nio con espondilolistesis asociada a dolor de espalda, se le recomienda modificar sus actividades. Es necesario restringir las actividades deportivas y se recomienda reposo relativo. Con frecuencia los pacientes con espondilolisis participan en actividades asociadas con hiperextensin, como gimnasia, futbol o luchas, mismas que se deben suspender. En caso de que el dolor no cese con la modificacin de las actividades, se recomienda el uso de una rtesis, la cual se deber utilizar de tiempo completo, durante por lo menos 3 a 6 meses. Ocasionalmente una fractura por fatiga consolidar con el uso de la rtesis, pero no siempre ocurre as. An sin consolidacin, la mayora de los pacientes experimentan alivio del dolor. En general, en el paciente adulto la molestia principal es el dolor, el cual puede limitar la capacidad para caminar ciertas distancias. Es posible que los pacientes sean remitidos a terapia fsica y que se les prescriba un medicamento antiinflamatorio no-esteroideo. En casos especficos, las inyecciones epidurales con esteroides o los bloqueos de la raz nerviosa de determinados nervios ayudan a controlar los sntomas.

Tratamiento quirrgico: Para el paciente peditrico con espondilolistesis que no ha respondido a las modalidades no-quirrgicas, se recomienda una operacin de fusin. Si el deslizamiento es relativamente menor, la fusin se efecta in situ (en el sitio). Por lo regular, esto se lleva a cabo utilizando un abordaje posterior (por atrs) y habitualmente se acompaa con la fijacin de la vrtebra, con el uso de implantes. Para los deslizamientos que se presentan en un nivel ms alto de la columna vertebral, generalmente se recomienda la reduccin, a fin de lograr que la vrtebra deslizada se alinee de manera ms anatmica. La reduccin misma se asocia con cierto riesgo de dao neurolgico que pudiera ocasionar, por ejemplo, debilidad del dedo gordo del pie o del pie mismo, aunque esto casi siempre es temporal. Una ltima opcin para los pacientes con un deslizamiento mnimo asociado con una fractura por fatiga (espondilolisis) es la reparacin de la fractura por fatiga, con un

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injerto seo e implantes vertebrales. Despus de estos procedimientos, la mayora de los pacientes experimentan alivio del dolor y pueden reanudar la mayora de sus actividades. En el paciente adulto que presenta espondilolistesis degenerativa con canal estrecho, se lleva a cabo un procedimiento de descompresin o laminectoma, el cual se combina con una fusin, para la que se utilizan implantes y un injerto seo. En algunos casos se retira el disco y se efecta una fusin intersomtica, como se describi en la seccin sobre espondilolistesis degenerativa. La espondilolistesis es un problema relativamente frecuente y la mayora de las veces se trata efectivamente con modalidades no-quirrgicas. Cuando se indica la ciruga, sta se dirige a la naturaleza especfica del problema y en la mayora de los pacientes se obtienen buenos o excelentes resultados. Ejemplo de Caso de Espondilolistesis stmica

Esta adolescente tena un alto grado de espondilolistesis a la altura de L5/S1. La radiografa y la resonancia magntica (MRI, por sus siglas en ingls) previas a la ciruga revelan la severidad del deslizamiento. Este ltimo se corrigi con un abordaje posterior, con fusin e instrumentacin. Actualmente ya han pasado ms de 4 aos desde la ciruga y la paciente est activa y no refiere dolor de espalda. Ejemplo de Caso de Espondilolistesis Degenerativa

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Como se puede observar en la radiografa y en la resonancia magntica que se muestran arriba, esta mujer de 58 aos de edad tena espondilolistesis degenerativa a la altura de L4/5. La paciente tena dificultad para caminar ciertas distancias y dolor de espalda y piernas. Se le trat con laminectoma y fusin con instrumentacin (para mayores detalles, ver artculo sobre PLIF, ALIF y TLIF).

Procedimientos de PLIF, ALIF y TLIF

La fusin vertebral es un procedimiento quirrgico en el que dos o ms vrtebras se unen o fusionan. Las cirugas de fusin tpicamente requieren el uso de injertos seos para facilitar la fusin. Esto implica tomar pequeas cantidades de hueso de la pelvis del paciente (autoinjerto) o de un donador (aloinjerto), y empacarlo entre

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las vrtebras para fusionarlas y unirlas. Este injerto seo, junto con un implante que funciona como espaciador biomecnico, sustituye al disco intervertebral, el cual se quita totalmente en el proceso. La ciruga de fusin vertebral es un tratamiento comn para trastornos de la columna como la espondilolistesis, la escoliosis, la degeneracin discal severa, y las fracturas vertebrales. La ciruga de fusin usualmente se considera slo cuando han fallado los tratamientos noquirrgicos extensos. Las tres cirugas de fusin comunes que ofrecemos incluyen PLIF, ALIF y TLIF. PLIF PLIF significa Fusin Intersomtica Lumbar Posterior. En esta tcnica de fusin se llega hasta las vrtebras a travs de una incisin en la espalda del paciente (posterior). El procedimiento PLIF incluye tres pasos bsicos:

Planeacin preoperatoria y elaboracin de plantillas. Antes de la ciruga, el cirujano usa imgenes de resonancia magntica y tomografa computada para determinar el tamao de los implantes que requiere el paciente. Preparacin del espacio discal. Dependiendo del nmero de niveles a fusionar, se hace una incisin de 3-6 pulgadas en la espalda del paciente y se retraen (separan) los msculos espinales para permitir el acceso al disco vertebral. Despus el cirujano quita cuidadosamente la lmina (laminectoma) para poder ver y tener acceso a las races nerviosas. Las carillas articulares, que estn directamente arriba de las races nerviosas, pueden cortarse para abrir un espacio adicional para las races nerviosas. Enseguida, el cirujano retira el disco afectado y el tejido circundante y prepara las superficies seas de las vrtebras adyacentes para la fusin. Insercin de los implantes. Una vez que est preparado el espacio discal, se inserta dentro del mismo el injerto seo, el aloinjerto o BMP con una rejilla, para promover la fusin entre las vrtebras. En este momento puede usarse tambin instrumentacin adicional (como barras o tornillos) para dar mayor estabilidad a la columna.

TLIF TLIF significa Fusin Intersomtica Lumbar Transforaminal. Esta ciruga de fusin es un refinamiento del procedimiento PLIF y se ha vuelto popular recientemente como tratamiento quirrgico de las patologas que afectan la columna lumbar. La tcnica de TLIF implica abordar la columna de manera similar que en el abordaje de PLIF, pero ms desde un costado del canal medular a travs de una incisin de lnea media en la espalda del paciente. Este abordaje reduce considerablemente la magnitud de la diseccin muscular quirrgica y minimiza la manipulacin nerviosa requerida para llegar a las vrtebras, los discos y los nervios. El abordaje de TLIF es el mtodo preferido entre nuestros pacientes para realizar la fusin intersomtica, dado que generalmente es menos traumtico para la columna, ms seguro para los nervios, y permite utilizar tcnicas de acceso mnimo y endoscpicas para la fusin vertebral.

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Igual que en PLIF y ALIF, el material del disco se retira de la columna y se remplaza con un injerto seo (junto con rejillas, tornillos o barras, de ser necesario) que se inserta dentro del espacio discal. La instrumentacin ayuda a facilitar la fusin, a la vez que agrega fuerza y estabilidad a la columna. Actualmente usamos muchas tecnologas de vanguardia para las rejillas, que incluyen las hechas de hueso, titanio, polmero, e incluso materiales bioabsorbibles. ALIF ALIF significa Fusin Intersomtica Lumbar Anterior. Este procedimiento es similar al PLIF, pero se hace desde el frente del cuerpo (anterior), generalmente a travs de una incisin de 3-5 pulgadas en el rea abdominal baja o en un costado. Esta incisin puede incluir cortar completamente, y despus reparar, los msculos del abdomen bajo. En nuestra clnica practicamos un abordaje ALIF mini-abierto, que preserva los msculos y permite el acceso al frente de la columna a travs de una incisin muy pequea. Este abordaje mantiene la fuerza y la funcin de los msculos abdominales y muchas veces se usa para fusionar el espacio discal en L5-S1. Una vez hecha la incisin y ya que se ha llegado a las vrtebras, y una vez retrados los msculos abdominales y los vasos sanguneos, se retira el material discal. Enseguida el cirujano inserta el injerto seo (y rejillas intersomticas anteriores, barras, o tornillos, de ser necesario) para estabilizar la columna y facilitar la fusin. Acceso Mnimo Nuestra rutina incluye varios tipos de procedimientos de columna utilizando tcnicas de acceso mnimo. El desarrollo de estas tcnicas se origin con la aplicacin de la endoscopa durante la ciruga de microdisquectoma en casos de hernia de disco lumbar, y ya se ha aplicado a las cirugas de fusin. Pida a un miembro de su equipo clnico que determine si este tipo de ciruga puede ser apropiada para usted. Despus de la Ciruga de Fusin El tiempo de recuperacin es diferente en cada paciente. No obstante, la mayora de los pacientes se levantan y caminan al final del primer da postoperatorio. Se espera que la mayora de los pacientes permanezcan en el hospital de 3 a 5 das, dependiendo de su estado. Una vez fuera del hospital, los pacientes que se sometieron a procedimientos de PLIF, ALIF o TLIF reciben una prescripcin de medicamentos para el dolor que deben tomar en caso necesario, as como un detallado plan de actividades postoperatorias para facilitar la recuperacin y volver a una vida saludable. Ejemplo de Caso de Espondilolistesis Degenerativa tratada con TLIF

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Esta mujer de 58 aos tena espondilolistesis degenerativa al nivel de L4/5, como se observa ms arriba en la radiografia y resonancia magntica. Se le dificultaba caminar distancias considerables y tena dolor de espalda y piernas. Se le trat con laminectoma y fusin con instrumentacin.

Ejercicios indicados para esta patologia

El programa consiste en ejercicios para mejorar la tonicidad y la fuerza muscular necesarios para mejorar el equilibrio de los musculos que secundan a la columna vertebral en su funcion y de esa manera aliviar un poco el dolor. Se trabajan ejercicios posturales de fortalecimiento de musculos paravertebrales,extension con una flexion previa ,nunca hiperextension. Movilidad y elevaciones de pelvis con ambas piernas Elevacion de tronco al frente ,para fortalecer la zona abdominal.Hiperextension de cadera Estiramiento de isquitibiales y de todos los musculos paravertebrales Ejercicios isometricos boca arriba.

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Los pacientes que presentan espondilolisis o espondilolistesis, as como sndrome de inestabilidad comenzarn con ejercicios isomtricos para posteriormente lograr el meyor desarrollo muscular posible, evitando la hiperestensin de la columna. Todos estos ejercicios realizados con la debida progresion y control y siempre con ausencia de dolor. Los Ejercicios de Williams en Flexion:
FIGURA 1

Fig.1

Objetivo : Mantener el control postural plvico. Mejorar dficits funcionales de fuerza, movilidad o control motor plvico, es decir capacidad de resistencia, coordinacin y equilibrio. Posicin de partida : Colquese en decbito supino con las piernas ligeramente encogidas. Ejecucin : Empuje la columna lumbar hacia abajo en direccin de la flecha. Mantenga la posicin durante 5 segundos y repose 5 segundos y vuelva a la posicin de partida. Repeticiones: 5 repeticiones ( 1 serie ) Series: 2 series Frecuencia : 3 4 veces por semana. Progresin : Progresar en 1 serie a las 2 semanas hasta una mximo de 3 series. Duracin : 6 semanas

FIGURA 2

Igual que en la Fi..3 pero con una sola pierna

Objetivo : Mantener el control postural plvico. Mejorar dficits funcionales de fuerza, movilidad o control motor plvico, es decir capacidad de resistencia, coordinacin y equilibrio. Posicin de partida : Colquese en decbito supino con las piernas ligeramente encogidas. Ejecucin : Empuje la columna lumbar hacia abajo en direccin al suelo. Eleve una rodilla y llvela hacia el pecho abrazandola. Mantenga la posicin durante 5 segundos y repose 5 segundos y vuelva a la posicin de partida. Repeticiones: 5 repeticiones ( 1 serie ) Series: 2 series Frecuencia : 3 4 veces por semana. Progresin : Progresar en 1 serie a las 2 semanas hasta una mximo de 3 series. Duracin : 6 semanas

FIGURA 1
Fig.6

Objetivo : Mantener el control postural plvico. Mejorar dficits funcionales de fuerza, movilidad o control motor plvico, es decir capacidad de resistencia, coordinacin y equilibrio. Posicin de partida : Coloque un pie enfrente del otro con la rodilla izquierda (enfrente) doblada hacia el pecho y la pierna derecha hacia atrs con la rodilla extendida y en prolongacin con el cuerpo. Ejecucin : Doble lentamente el tronco hasta que la rodilla izquierda toque el pecho.e intente tocar los pies con la punta de los dedos de ambas manos. Mantenga la posicin durante 5 segundos y repose 5 segundos y vuelva a la posicin de partida. Repita el

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ejercicio con la otra pierna. Repeticiones: 5 repeticiones ( 1 serie ) Series: 2 series Frecuencia : 3 4 veces por semana. Progresin : Progresar en 1 serie a las 2 semanas hasta una mximo de 3 series. Duracin : 6 semanas

FIGURA 3

Fig.3

Objetivo : Mantener el control postural plvico. Mejorar dficits funcionales de fuerza, movilidad o control motor plvico, es decir capacidad de resistencia, coordinacin y equilibrio. Posicin de partida : Colquese en decbito supino con las piernas ligeramente encogidas. Ejecucin : Empuje la columna lumbar hacia abajo en direccin al suelo. Eleve ambas rodillas y llvelas hacia el pecho abrazandolas. Mantenga la posicin durante 5 segundos y repose 5 segundos y vuelva a la posicin de partida. Repeticiones: 5 repeticiones ( 1 serie ) Series: 2 series Frecuencia : 3 4 veces por semana. Progresin : Progresar en 1 serie a las 2 semanas hasta una mximo de 3 series. Duracin : 6 semanas

FIGURA 6 1. 2. 3. 4. Grado 1 menor de 25%. Grado 2 entre 25 y 50%. Grado 3 entre 50 y 75%. Grado 4 mas de 75%.

Mis acotaciones, porque pase de grado 1 a 2, y si no me cuido voy al 3 sin escalas.Cuelgo de un hilo!! Del grado I si no haces esfuerzos, ni corres, ni te agachas mucho, ni llevas peso ni....ni....... ZAFAS y ni te das cuenta lo que tenes hasta que de viejo moris. Del grado II, agarrate, y pensa que sos mentalista porque deberas estar todo el dia negando que te duele. No hay feriado y no afloja con nada.Luego de un par de aos (mas de 3) el dolor es casi un compaero, una pareja, alguien que jamas te va a dejar por nada. Y ante la falta de remedios serios para el asunto, decidis vivir lo mejor posible junto a el. Se ha formado una pareja!!! TU y tu DOLOR.

LA CONTRACTURA MUSCULAR
Consiste en la contraccin persistente e involuntaria de un msculo.

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La contractura muscular causa dolor de espalda por varios mecanismos: Aparece esencialmente cuando se exige al msculo un trabajo superior al que puede realizar, ya sea intenso y puntual por ejemplo: Un esfuerzo excesivo Mantenido y menos intenso Mantener unas horas una postura inadecuada Por otra parte, algunas anomalas de la columna vertebral y desequilibrios de la musculatura favorecen que unos grupos musculares estn trabajando constantemente ms de lo necesario, lo que les predispone a contracturarse. Eso mismo ocurre cuando falta potencia a la musculatura y se le exige que realice esfuerzos que exceden su capacidad. Por ejemplo, algunos estudios cientficos han demostrado que la musculatura paravertebral es simtrica; la del lado izquierdo y derecho tiende a ser similar con independencia de que el individuo sea diestro o zurdo. En pacientes que han sido operados de la espalda o que han padecido dolores de espalda de forma crnica, la musculatura paravertebral puede atrofiarse hasta en un 80% con respecto a la del lado sano, facilitando un reparto asimtrico de las cargas, la sobrecarga muscular o discal y la aparicin de nuevos episodios dolorosos. En ese tipo de situaciones es fundamental hacer el ejercicio adecuado para cada caso especfico, con el fin de contrarrestar esa tendencia y evitar la repeticin de las crisis. La contractura de un msculo activa directamente las terminaciones libres, llamadas nervios del dolor que estn en l desencadenando dolor de espalda. Adems, el msculo contracturado puede comprimir la arteria, disminuyendo su riego sanguneo. En esa situacin se forma un crculo vicioso porque el msculo con menos riego tiende a contracturarse ms fcilmente. Si esa situacin se mantiene un perodo prolongado o se repite con frecuencia, el msculo se contractura cada vez con mayor facilidad. En esa situacin, hacer el ejercicio fsico adecuado es fundamental para romper esa tendencia. La contractura muscular como consecuencia del dolor de espalda. Con independencia de cul sea su motivo, el propio dolor de espalda puede causar la contractura muscular por un mecanismo reflejo. En estos casos, la contractura no es la causa primaria del dolor, pero s un factor aadido que puede agravarlo. Adems, puede empeorar algunas de sus causas. Por ejemplo, en una hernia discal dolorosa, la contractura muscular puede aumentar la fuerza de compresin sobre el disco y facilitar ms la salida del ncleo pulposo. Por otra parte, al aumentar el volumen de los tejidos aumenta el riesgo de compresin nerviosa y puede agravar la eventual lesin causante. Por ejemplo, en una hernia discal, la inflamacin puede aumentar el volumen del material pulposo extruido, o disminuir la luz de la fisura de la envuelta fibrosa por la que sali.

TRATAMIENTO / RECOMENDACIONES aliviar dolor El principal elemento es el reposo, que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en cama, dependiendo de la intensidad del dolor. En la mayora de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. Si no mejora en ese plazo, obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiolgica.

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- Al reposo se agrega analgsicos y anti-inflamatorios, oral o inyectable. - Sedantes: son importantes por la repercusin que tiene el dolor al provocar ansiedad y fenmenos depresivos. Tambin son necesarios tambin en personas con estrs mantenido. - Relajante muscular: es fundamental, ya que el lumbago se acompaa de contractura muscular paravertebral y sta por s misma produce mayor dolor, por lo tanto se debe cortar el crculo vicioso de dolor, contractura muscular y ms dolor. - Calor local, es extraordinariamente beneficioso, pudiendo ser superficial (bolsa de agua caliente, cojn elctrico, bolsa de arena caliente) o profundo (ultrasonido, ultratermia). Cual quiera sea la forma de aplicar calor, produce analgesia, anti-inflamacin y relajacin muscular, que reporta as un bienestar extraordinario. - Infiltracin local, con anestsico local solo, o anestsico ms corticoides. Esto puede ser muy beneficioso en el lumbago agudo. - Cors, que permite la inmovilizacin de la zona lumbar. Con esta pauta teraputica, la gran mayora de los lumbagos agudos mejorarn en menos de 15 das si la causa es por sobrecarga. Un nmero muy inferior de casos obedece a otras causas que no mejoran en este tiempo, como fracturas, esguinces graves (deportes), enfermedades inflamatorias (discitis), infecciones tumorales y pseudotumorales, etc. SDL (SINDROME DOLOR LUMBAR)Crnico: Puede o no irradiarse al dorso y a los glteos. Es de comienzo insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psquicas, laborales, familiares, patologas asociadas, infecciosas, del mesnquima, metablicas, tumorales, etc. En muchos de estos casos es necesario un enfoque teraputico multidisciplinario que comprende mdicos traumatlogos, reumatlogos, neurlogos, psiquiatras, asistente social, terapeuta ocupacional, psiclogo, kinesilogo, fisiatra, etc. En los lumbagos mecnicos por sobrecarga, que son la mayora, la prevencin es lo ms importante, evitando el sobrepeso, corrigiendo el vicio postural y el estrs.

Tratamiento:
Muy frecuente en estos casos es la presencia de sobrecarga, en que el exceso de peso, el vicio postural y el estrs siguen siendo una de las causas ms frecuentes y deben ser corregidas. Los fenmenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crnico y en el agudo recidivante. El tratamiento del lumbago crnico es bsicamente igual que el agudo, a lo que se agrega la bsqueda de la causa. Se debe hacer nfasis en: - Examen clnico y estudio de vicios posturales. - Rehabilitacin muscular y postural. - Baja de peso cuando hay obesidad. - Reeducacin laboral. Cuando hay insatisfaccin laboral se debe descubrir y tratar, de lo contrario es muy difcil la solucin del dolor lumbar crnico.

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- Uso de fajas ortopdicas, slo para el momento agudo o de las recidivas. Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crnico, presentan causas que no reconocen (alteraciones psquicas) o que el mdico no es capaz de pesquisar. Por eso, muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinario que comprenda profesionales mdicos (clnicos y psiquiatras), asistente social, asistente laboral y psiclogo.

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