Chapitre 4

CHAPITRE 4 APPAREIL CARDIOVASCULAIRE
Table des matires
VALUATION DE LAPPAREIL CARDIOVASCULAIRE ................................ 41 Anamnse et examen physique ....................................................... 41 Examen de lappareil cardiovasculaire ............................................. 42 Diagnostic diffrentiel des symptmes cardiovasculaires dominants......... 43 AFFECTIONS COURANTES DE LAPPAREIL CARDIOVASCULAIRE .......... 46 Dyslipidmie (hyperlipidmie) .......................................................... 46 Angine de poitrine........................................................................... 48 Insuffisance cardiaque congestive ................................................. 410 Thrombose veineuse profonde ................................ ...................... 414 Hypertension artrielle .................................................................. 415 Arythmies ..................................................................................... 419 Fibrillation auriculaire .................................................................... 421 Pricardite aigu........................................................................... 423 Maladie artrielle priphrique....................................................... 424 Insuffisance veineuse (chronique) .................................................. 426 Anvrisme de laorte (masse abdominale pulsatile)......................... 427 URGENCES CARDIOVASCULAIRES ....................................................... 428 Infarctus du myocarde................................................................... 428 dme pulmonaire....................................................................... 430 Occlusion dune artre priphrique de gros calibre........................ 431
Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires
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VALUATION DE LAPPAREIL CARDIOVASCULAIRE

ANAMNSE ET EXAMEN PHYSIQUE
GNRALITS Chaque symptme doit tre not et examin en fonction des caractristiques suivantes : Apparition (subite ou graduelle) volution Situation actuelle (amlioration ou dtrioration) Emplacement Irradiation Qualit Frquence et dure Svrit Facteurs dclenchants et aggravants Facteurs de soulagement Symptmes associs Effet sur les activits quotidiennes Diagnostic antrieur Traitements antrieurs Efficacit de ces traitements Palpitations Description : battements rapides ou lents, irrguliers ou rguliers Rapport avec lactivit physique Expectorations Couleur Consistance (p. ex. blanches spumeuses, roses) Cyanose Lvres ou doigts bleus (circonstances, premires manifestations, changements rcents) Membres Localisation de ldme (p. ex. parties dpendantes) Rapport entre ldme et lactivit ou lheure Claudication intermittente (douleur la jambe cause par une activit physique) Distance parcourue avant lapparition de la douleur lie la claudication Temps requis pour soulager la claudication Temprature de la rgion touche (chaude, frache ou froide) Engourdissement Crampes dans les jambes ou douleur au repos Prsence de varices Autres symptmes associs Sudation Nauses Vomissements ANTCDENTS MDICAUX (APPAREIL CARDIOVASCULAIRE) Cholestrolmie leve Hypertension Coronaropathie (angine de poitrine) Infarctus du myocarde Souffles cardiaques Rhumatisme articulaire aigu Valvulopathie Diabte sucr Maladie de la thyrode Nphropathie chronique Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Lupus rythmateux aigu dissmin Maladie virale rcente (p. ex. cardiomyopathie virale) Avril 2001
SYMPTMES DOMINANTS En plus des caractristiques dcrites ci-dessus, vous devez examiner en particulier les lments suivants : Douleur thoracique Symptmes associs (p. ex. vanouissement, essoufflement) Rapport avec leffort, lactivit physique, les repas, le fait de se pencher Essoufflement Rapport avec lactivit physique (sur terrain plat, en pente, dans les marches) Relation avec la posture Orthopne (nombre doreillers pour dormir) Dyspne paroxystique nocturne dme des chevilles ou rcente prise de poids vanouissement ou syncope Faiblesse, tourdissements, perte de conscience Symptmes associs (p. ex. douleur, palpitations, essoufflement, tourdissement, nause, sudation) Rapport avec les changements de posture, vertige ou symptmes neurologiques
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Appareil cardiovasculaire PALPATION Emplacement du choc de la pointe Description et intensit du choc de la pointe (normal, diffus, faible, prononc) Soulvement (choc de la pointe anormalement prononc) Frmissement (souffle palpable qui ressemble un ronronnement) Dtection et valuation des battements et des frmissements dans les rgions aortique, mitrale et tricuspide, ainsi que dans la rgion de lartre pulmonaire, le long des bords gauche et droit du sternum, sur lpigastre et le long de la ligne axillaire antrieure gauche AUSCULTATION coutez les bruits normaux du cur avant dessayer de dtecter des souffles. Utilisez dabord la membrane du stthoscope, puis le pavillon. Auscultez lapex, les rgions de laorte et de lartre pulmonaire, puis le long du bord gauche du sternum. BRUITS CARDIAQUES valuez la frquence et le rythme. Dterminez sil y a un rythme sous-jacent ou sil sagit dun rythme tout fait irrgulier. Dcelez les premier et deuxime bruits du cur et dcrivez leur intensit. Dtectez dautres bruits (B 3 , B4, ddoublement du second bruit, frottements) SOUFFLES Situation dans le cycle cardiaque Qualit Intensit sonore Lieu dintensit maximale Irradiation Tonalit (aigu ou grave)
ANTCDENTS FAMILIAUX (APPAREIL CARDIOVASCULAIRE) Diabte sucr Hypertension Coronaropathie (ischmique) Cardiopathie Infarctus du myocarde (surtout sil est survenu moins de 50 ans chez un ou des pro ches parents) Mort cardiaque subite Hypercholestrolmie Cardiomyopathie hypertrophique ANTCDENTS PERSONNELS ET SOCIAUX (APPAREIL CARDIOVASCULAIRE) Tabagisme Exposition la fume secondaire Obsit Stress lev (personnel ou professionnel) Abus prolong de cocane, damphtamines et de strodes anabolisants Abus dalcool
EXAMEN DE LAPPAREIL CARDIOVASCULAIRE

Lexamen physique de lappareil cardiovasculaire ne se limite pas au cur. Il englobe gnralement deux grandes entits : lappareil cardiovasculaire central (tte, cou et rgion prcordiale) et lappareil vasculaire priphrique (membres). Lexamen doit galement inclure une valuation complte des poumons et de ltat neuromental (signes de confusion, irritabilit ou stupeur). SIGNES VITAUX Temprature Pouls Frquence respiratoire Saturation en oxygne Tension artrielle (position couche et debout, les deux bras)
BRUITS Carotidien Abdominal Iliaque Fmoral
TTE ET COU Cyanose centrale Couleur de la conjonctive Pression veineuse jugulaire (PVJ) Souffles carotidiens
INSPECTION DE LA RGION PRCORDIALE (POITRINE) Les battements cardiaques sont -ils visibles?
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Appareil cardiovasculaire MEMBRES Mains Couleur de la peau et des lits unguaux Taches de nicotine Hippocratisme digital Temprature galit des pouls brachiaux et radiaux Synchronisme des pouls radiaux et fmoraux Temps de remplissage capillaire
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Changement de la couleur du pied en rapport avec la position de la jambe (p. ex. blancheur en lvation, rougeur en dclivit) Ulcres, varices, dme (examen du sacrum si le client est alit) Prsence et galit des pouls (fmoral, poplit, tibial postrieur, pdieux) AUTRES VALUATIONS Sil ne sagit pas dun cas urgent, effectuez les examens suivants : Signes de rtinopathie hypertensive ou diabtique (examen du fond de lil) Couleur, temprature, prsence druptions, de lsions ou de xanthomes sur la peau Bruits abdominaux, hypertrophie du foie, sensibilit la palpation dans le quadrant suprieur droit de labdomen
Jambes Couleur (pigmentation, coloration anormale), rpartition des poils Temprature, texture Temps de remplissage capillaire
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES SYMPTMES CARDIOVASCULAIRES DOMINANTS

DOULEUR THORACIQUE Voir le tableau 1.
Tableau 1 : Diagnostic diffrentiel de la douleur thoracique Caractristiques Infarctus du Angine de de la douleur myocarde ou poitrine insuffisance coronarienne aigu Apparition Localisation soudaine, au repos leffort Pneumonie Embolie pulmonaire* Pricardite Atteinte musculosquelettique graduelle ou soudaine partie antrieure du thorax, partie latrale et(ou) postrieure de la paroi thoracique bras, paule, cou, dos, abdomen Trouble sophagien, gastrique ou duodnal graduelle ou soudaine rtrosternale, pigastrique, thorax gauche, quadrant sup. gauche ou droit parfois dos ou bras Stress ou trouble motionnel
graduelle ou soudaine
soudaine rtrosternale, partie antrieure ou latrale du thorax variable
graduelle ou soudaine rtrosternale, partie antrieure du thorax
graduelle ou soudaine variable; partie antrieure du thorax, partie gauche du thorax
rtrosternale, rtrosternale, champ pulm. partie antrieure partie antrieure antrieur, latral du thorax du thorax ou postrieur
Irradiation
bras gauche, paule gauche, cou, mchoire, dos, partie sup. de labdomen > 20 min svre
bras gauche, paule gauche, cou, mchoire, dos, partie sup. de labdomen habit. < 1-2 min lgre modre sensation doppression, de pression rapide au repos et(ou) avec nitroglycrine sublinguale
partie antrieure du thorax, paule, cou
variable, pointe de lpaule, cou
habituellement aucune
Dure Intensit
des heures modre
variable nulle ou lgre modre
heures, jours habit. modre, mais parfois svre
minutes ou heures lgre modre
minutes ou heures minutes ou heures modre lgre modre
Description
sensation de serrement, de pression aucun
endolorissement douleur sourde; douleur vive avec douleur pon- parfois douleur en gitive intermittente coup de poignard aucun aucun
douleur sourde sensation de continue; parfois brlure (habit.); douleur vive oppression antiacides, lait, position assise, position debout
endolorissement, douleur en coup de poignard repos, relaxation, distraction
Soulagement
souvent : position repos, assise, pench analgsiques vers lavant; doux autres changements de posture infection rcente des VRS; douleur plus intense linspiration profonde ou la toux poss. symptmes dinfection des VRS; habit. chez le jeune adulte effort physique inhabituel; douleur plus intense avec mouvement du bras sensibilit localise au toucher de la paroi thoracique, rgion costochondrale sensible
Facteurs dclenchants ou aggravants
aucun facteur effort, repas ncessairement copieux, monter vident une pente contre un vent froid
douleur accrue la toux ou linspiration profonde; rhume rcent
immobilisation; aucun facteur ncessairement vident; douleur plus intense si inspiration profonde ou toux essoufflement, sudation, hmoptysie, douleur la jambe (rare)
certains aliments; situations stressantes, repas copieux, se fatigue pencher vers lavant; peut veiller le patient; peut survenir lestomac vide rgurgitation dacide en bouche, ructation, difficult avaler, sensation collante la dglutition, toux (rare); prsence possible de sang dans les selles raideur dans le cou et les paules; cphales; perte dapptit; lgre perte de poids, fatigue, troubles du sommeil, palpitations, tourdissement, symptmes d'hyperventilation
Signes et symptmes associs
nause, sudation, essoufflement, anxit, palpitations
habituellement aucun
fivre, toux, expectoration, essoufflement
*Dans les cas dembolie pulmonaire, la douleur thoracique nest pas ncessairement prsente.
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44 DYSPNE Causes cardiaques Insuffisance cardiaque (droite, gauche ou biventriculaire) Coronaropathie Infarctus du myocarde (rcent ou ancien) Cardiomyopathie Dysfonctionnement valvulaire Hypertrophie du ventricule gauche Hypertrophie septale asymtrique Pricardite Arythmie Causes pulmonaires MPOC Asthme Affections pulmonaires restrictives Maladies pulmonaires hrditaires Pneumothorax
Appareil cardiovasculaire Causes vasculaires Hypotension vasovagale (vanouissement ordinaire ) Hypotension orthostatique Maladie vasculaire crbrale (accident ischmique transitoire, accident vasculaire crbral, insuffisance vertbrobasilaire, insuffisance carotidienne) Causes neurologiques Convulsions Traumatisme crnien Causes cardiaques Frquence cardiaque anormalement lente et rythme anormal Frquence cardiaque anormalement rapide et rythme anormal Dbit cardiaque rduit Hmorragie importante (p. e x. gastro-intestinale) Cardiopathie valvulaire (stnose de laorte ou de lartre pulmonaire) Hypertension pulmonaire Autres causes Hyperventilation (syncopes rares, vanouissements frquents) Hypoxie PALPITATIONS Principales causes darythmie Tachycardie ou arythmie sinusale Contractions supraventriculaires prcoces ou contractions ventriculaires ectopiques Syndrome tachycardie-bradycardie (maladie du sinus) Tachycardie supraventriculaire Tachycardie auriculaire multifocale Fibrillation, flutter ou tachycardie auriculaire Tachycardie par rentre dans le nud AV Tachycardie auriculo-ventriculaire bidirectionnelle (syndrome de Wolff -Parkinson-White) Acclration du rythme nodal Tachycardie ventriculaire Bradycardie due un bloc auriculo-ventriculaire avanc ou un dysfonctionnement du nud sinusal
Causes mixtes (cardiaques et pulmonaires) MPOC avec hypertension pulmonaire et cur pulmonaire Dconditionnement Embolie pulmonaire chronique Traumatisme Causes autres que cardiaques ou pulmonaires Maladies mtaboliques (p. ex. acidose) Douleur Atteintes neuromusculaires Affections oto-rhino-laryngologiques
Causes fonctionnelles Anxit Trouble panique Hyperventilation LIPOTHYMIE ET SYNCOPE La lipothymie se caractrise par des symptmes passagers de faiblesse associs une sensation dvanouissement imminent. La syncope se caractrise plutt par une faiblesse gnralise et une perte de connaissance associe une perte du tonus musculaire. Ces symptmes sont attribuables une atteinte temporaire de la fonction crbrale et sont habituellement dclenchs par une baisse de la perfusion sanguine crbrale.
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Appareil cardiovasculaire Causes extracardiaques Changements de la contractilit, de la frquence cardiaque ou du volume djection systolique Fivre Hypovolmie Anmie Hypoglycmie Maladie pulmonaire Phochromocytome Thyrotoxicose pisodes vasovagals Causes de nature mdicamenteuse Vasodilatateurs Abus de substances intoxicantes (p. ex. cocane, alcool, tabac, cafine) Digoxine Phnothiazine Thophylline Agonistes 2 Anti-arythmisants Causes mentales Crise de panique Hyperventilation Autres causes cardiaques Changements de la contractilit ou du volume djection systolique Valvulopathie, p. ex. insuffisance ou stnose aortique Communication interauriculaire ou interventriculaire Insuffisance cardiaque Cardiomyopathie Cardiopathie congnitale Pricardite Tachycardie par rentre lectronique Syndrome du stimulateur cardiaque DME DE LA JAMBE Voir le tableau 2.
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Tableau 2. Diagnostic diffrentiel de ldme de la jambe Mcanisme Pression capillaire accrue Obstruction de la veine cave infrieure Obstruction dune veine profonde de la jambe Rduction de la lumire veineuse ou insuffisance des valvules veineuses Hypertension auriculaire droite Thrombose, tumeur maligne Thrombose, compression extrinsque Pontage coronarien (greffe), accident vasculaire crbral, varices Dysfonctionnement auriculaire gauche Maladie pulmonaire Valvulopathie Atteinte rnale Clairance lymphatique rduite (obstruction des vaisseaux lymphatiques) Pression oncotique capillaire rduite (hypoalbuminmie) Permabilit capillaire accrue Lymphadnopathie, filariase Malnutrition extrme; atteinte hpatique, rnale ou gastro -intestinale Inhibiteurs calciques dme cyclique idiopathique Bilatral, grave (peut tre bnin si lobstruction est partielle) Unilatral, bnin Unilatral ou bilatral, bnin Bilatral Bilatral Bilatral Bilatral, bnin Unilatral ou bilatral Bilatral, bnin ou svre, gnralis, pronostic sombre Bilatral, bnin Bilatral, bnin; femme prmenstruelle Maladie ou syndrome Caractristiques cliniques habituelles
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Appareil cardiovasculaire
AFFECTIONS COURANTES DE LAPPAREIL CARDIOVASCULAIRE

DYSLIPIDMIE (HYPERLIPIDMIE)
DFINITION Une trop forte concentration de lipoprotines dans le sang est un facteur de risque important de coronaropathie. Les deux principaux lipides dans le sang sont le cholestrol et les triglycrides. Le cholestrol se fixe trois lipoprotines significatives sur le plan clinique : lipoprotines de haute densit (HDL), lipoprotines de basse densit (LDL) et lipoprotines de trs faible densit (VLDL). Les triglycrides font partie des particules de VLDL, mais leur rle dans lathrosclrose nest pas bien compris. Une concentration leve de triglycrides (> 11,0 mmol/l) est associe au risque de pancratite. La dyslipidmie est lune des principales causes de formation des plaques dathrosclrose. Jusqu 75 % des patients atteints de coronaropathie prsentent une dyslipidmie. La normalisation des concentrations de lipides a un double effet : abaisser le taux de coronaropathies symptomatiques et amliorer la survie globale. La dyslipidmie est troitement associe aux rcurrences de coronaropathie symptomatique. CAUSES Hyperlipidmie primaire Les maladies dtermines par un seul gne sont transmises par un mcanisme dominant ou rcessif simple. Hyperlipidmie secondaire Lhyperlipidmie secondaire sinscrit dans un ensemble danomalies de certaines voies mtaboliques. Hypothyrodie Grossesse Excs de poids Consommation excessive dalcool Hpatopathie obstructive Syndrome nphrotique Mdicaments (p. ex. diurtiques thiazidiques, certains btabloquants, contraceptifs oraux, corticostrodes) SYMPTOMATOLOGIE Interrogez le client au sujet des facteurs de risque et dterminez les causes possibles de lhyperlipidmie secondaire. Hypercholestrolmie connue (cholestrol total suprieur 6,2 mmol/l) Faible concentration connue du cholestrol HDL (infrieure 0,9 mmol/l) Tabagisme Hypertension : tension artrielle de 140/90 mm Hg confirme plusieurs reprises ou alors que le patient prend des antihypertenseurs. Maladie cardiovasculaire connue ou antcdents familiaux dinfarctus du myocarde chez des personnes de moins de 55 ans Maladie endocrinienne (diabte sucr ou causes secondaires incluant hypothyrodie, nphropathie ou mdicaments) Les hommes de plus de 45 ans prsentent un risque plus grand ce titre. Les femmes mnopauses de plus de 55 ans ainsi que les femmes ayant eu une mnopause provoque et qui ne suivent pas dhormonothrapie substitutive prsentent galement un risque plus lev. OBSERVATIONS Possibilit de tension artrielle leve si le patient est hypertendu Arc snile (important chez un patient relativement jeune) Rtinopathies (visibles lexamen du fond dil) Xanthomes (dpts de lipides) Possibilit de souffles artriels en prsence dathrosclrose Baisse de lintensit des pouls priphriques en prsence dathrosclrose Obsit COMPLICATIONS Cardiopathie ou athrosclrose (p. ex. angine de poitrine, infarctus du myocarde) Pancratite (hypertriglycridmie)
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Appareil cardiovasculaire TESTS DIAGNOSTIQUES Directives pour le dosage des lipides Le dpistage de la dyslipidmie par lobtention du bilan lipidique jeun (cholestrol total, cholestrol HDL, triglycrides et cholestrol LDL) est suggr dans les cas suivants : Maladie vasculaire athrosclreuse :
Tous les 1-3 ans, selon le tableau clinique, jusqu lge de 75 ans
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Interventions non pharmacologiques La premire dmarche entreprise dans le traitement de la dyslipidmie doit toujours tre de modifier les habitudes alimentaires pour rduire les concentrations de lipides (ces nouvelles habitudes doivent tre maintenues pendant 6 mois avant que lon prescrive des mdicaments). Pendant ce temps, prescrivez 2 ou 3 autres dosages des lipides. Perte de poids Abandon du tabac Intensification de lactivit physique Matrise optimale des autres maladies contribuant lapparition des cardiopathies Hypertension : tension artrielle systolique vise < 140 mm Hg, diastolique < 90 mm Hg Diabte sucr : la glycmie doit tre raisonnablement optimale Modification de lalimentation et des habitudes de vie Mdicaments appropris Interventions pharmacologiques Fibrates (p. ex. gemfibrozil) Inhibiteurs de la HMG -CoA rductase (statines, p. ex. lovastatine, simvastatine, pravastatine) Rsine hypocholestrolmiante (p. ex. cholestyramine) Acide nicotinique (niacine) Il est possible de prescrire une association mdicamenteuse et les rsines peuvent faire partie de toute association. Toutefois, il faut user de prudence avec les associations de statines et de fibrates ou de niacine, en raison dune frquence accrue de complications musculaires et hpatiques graves.
Xanthomes ou antcdents familiaux de maladie vasculaire athrosclreuse :

Un bilan lorsque le patient est jeune. Si les rsultats sont normaux, reprendre le bilan 30 ans, puis tous les 5 ans partir de 40 ans chez lhomme et de 50 ans chez la femme.
Diabte sucr :
Tous les 1-3 ans, selon le tableau clinique.
Hommes de 40-70 ans, femmes de 50-70 ans, mme sans autre facteur de risque :
Tous les 5 ans
Les rsultats de ces dosages doivent tre interprts en tenant compte des autres facteurs de risque de coronaropathie. TRAITEMENT Objectifs Attnuer la maladie cardiovasculaire en normalisant la cholestrolmie Prvenir la pancratite conscutive une hypertriglycridmie grave La prvention primaire vise dtecter la dyslipidmie avant que les complications surviennent.
Cible : cholestrol LDL infrieur 4,1 mmol/l si le client prsente un seul facteur de risque cardiovasculaire Cible : cholestrol LDL infrieur 3,4 mmol/l si le client prsente plus dun facteur de risque cardiovasculaire
La prvention secondaire vise rduire les consquences de la dyslipidmie chez les personnes atteintes de maladie cardiovasculaire. Ces cibles concernent particulirement les patients risque lev et sont plus strictes que celles qui sadressent lensemble de la population.
Cible : cholestrol LDL infrieur 2,6 mmol/l
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48 Surveillance et suivi
Appareil cardiovasculaire Infarctus du myocarde Pour plus de prcisions sur ce type dangine, voir la section Urgences cardiovasculaires plus loin dans le chapitre. CAUSES Langine de poitrine rsulte dune ischmie du myocarde, qui survient lorsque le travail du cur et la demande du myocarde en oxygne dpassent la capacit des artres coronaires fournir le sang oxygn requis. Cest la principale manifestation clinique de la coronaropathie (dpt dathromes dans lintima des grosses et des moyennes artres qui irriguent le cur). Facteurs de risque Hypertension Hyperlipidmie Diabte sucr Tabagisme Antcdents familiaux de coronaropathie prcoce (p. ex. dcs du pre dune coronaropathie moins de 60 ans) Prise de contraceptifs oraux Sdentarit Obsit (en particulier sur le tronc) SYMPTOMATOLOGIE Angine stable Douleur thoracique dcrite comme une oppression, une pression ou un endolorissement, gnralement situe dans la rgion rtrosternale, irradiant dans un bras ou dans les deux et durant au plus 5 minutes, qui est dclenche par leffort ou un stress motionnel et qui est soulage par le repos ou la nitroglycrine. Angine instable Douleur angineuse plus intense durant plus de 30 minutes ou survenant au repos, qui nest pas soulage par le repos ou la nitroglycrine sublinguale. Symptmes associs Dyspne Nause ou vomissements Sudation Faiblesse Palpitations
Le suivi est important; valuez la rponse au traitement dans les 6 semaines (des analyses sanguines permettant de confirmer linnocuit doivent tre effectues rapidement) et, si les rsultats sont satisfaisants, continuez le suivi intervalles rguliers (tous les 3-12 mois). Prescrivez un bilan hpatique, un dosage de la cytokinase, une formule sanguine et un dosage de cratinine 3, 6 et 12 mois aprs le dbut du traitement par les mdicaments hypolipidmiants, puis tous les ans par la suite. Frquence des analyses permettant de suivre le traitement de la dyslipidmie : Patients suivant le rgime alimentaire uniquement :
Dbut : Tous les 3-6 mois pendant un an Par la suite : Tous les 6 12 mois
Patients suivant le rgime alimentaire et le traitement mdicamenteux :

Dbut du traitement mdicamenteux : Toutes les 6-8 semaines pendant 6 mois, selon la gravit Par la suite : Tous les 3 mois la premire anne, puis tous les 6 -12 mois.
Orientation vers dautres ressources mdicales Adressez au mdecin tous les clients ayant fait lobjet dun diagnostic dhyperlipidmie pour que leur tat et leurs besoins en matire dhypolipidmiants soient valus.
ANGINE DE POITRINE
DFINITION Cardiopathie survenant par suite dun apport insuffisant de sang et, par consquent, doxygne, au myocarde. TYPES Angine stable Schma prvisible de sensation doppression dans la poitrine leffort, soulage par le repos ou la nitroglycrine. Frquence, intensit et dure des pisodes stables depuis 6 semaines. Angine instable Angine dinstallation rcente ou angine variable, par exemple, si lintensit, la frquence ou la dure des pisodes augmente, ou sils surviennent au repos. Avril 2001
Appareil cardiovasculaire OBSERVATIONS Sudation profuse Apprhension Saturation en oxygne (peut tre normale ou non dans les cas dinfarctus du myocarde) Tension artrielle (peut tre leve ou basse dans les cas dinfarctus du myocarde) Tachycardie Bruit de galop en B4 Changements dans llectrocardiogramme (ECG) (dpression du segment ST, inversion de londe T) Ces symptmes et signes sont passagers dans les cas dangine stable et disparaissent lorsque la douleur sattnue. Lorsquune personne souffrant dangine stable se prsente en clinique, la crise est habituellement passe, car lpisode est de courte dure et de faible intensit. Aucune observation notable ne peut alors tre faite. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Douleur de la paroi thoracique Autre malaise musculo-squelettique Ulcre gastroduodnal Reflux gastro-sophagien Spasme sophagien Indigestion Crise danxit Embolie pulmonaire Pricardite Dissection de laorte Pneumothorax (spontan) Consultation
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Consultez un mdecin ds que possible pour obtenir de laide concernant le diagnostic et les traitements possibles. Interventions non pharmacologiques ducation du client Assurez-vous que le client comprend la maladie. Encouragez le client changer son mode de vie (p. ex. modifier son alimentation en rduisant lapport en matires grasses et en cholestrol). Encouragez le client perdre du poids, cesser de fumer, viter les efforts vigoureux mais faire davantage dexercice modr (p. ex. marche). Interventions pharmacologiques Prophylaxie contre la formation de thrombus :
acide actylsalicylique entrosoluble (AAS) (mdicament de classe A), 325 mg par jour, si ce nest pas contre-indiqu et si le client nen prend pas dj.
pisodes aigus dangine :

nitroglycrine (mdicament de classe C), comprims SL 0,3-0,6 mg ou vaporisation linguale (0,4 mg) au besoin
Prophylaxie long terme :

1 tape : Si la nitroglycrine est efficace et si le client nest pas hypertendu, ajoutez les nitrates longue dure daction (p. ex. timbre Isordil ou NitroDur) (mdicament de classe B), 0,2-0,8 mg/h pendant 12 heures toutes les 24 heures. 2 e tape : Si le client ne rpond pas bien aux nitrates longue dure daction ou sil est hypertendu, ajoutez soit un btabloquant, p. ex. mtoprolol (Betaloc) (mdicament de classe B ), soit un inhibiteur calcique, p. ex. diltiazem (Cardizem) (mdicament de classe B). 3 tape : Si le client ne rpond pas bien au btabloquant ou linhibiteur calcique, tentez un traitement associant un btabloquant et un inhibiteur calcique.
e re
COMPLICATIONS Angine instable Infarctus du myocarde TESTS DI AGNOSTIQUES Comparez le trac de lECG avec un prcdent, si possible, et vrifiez sil y a des signes dischmie (dpression du segment ST, inversion de londe T, autres changements rcents) Demandez une formule sanguine ainsi que le dosage du glucose, de la cratinine et du cholestrol dans le sang. TRAITEMENT DE LANGINE STABLE Objectifs Rduire ou prvenir les rcurrences Reprer et prendre en charge les facteurs de risque Amliorer la tolrance leffort Prvenir les complications
Il semble de plus en plus vident que les btabloquants sont le mdicament de choix dans le traitement de langine. Ils sont au moins aussi efficaces que les deux autres classes de mdicaments en ce qui concerne la matrise des symptmes. Les btabloquants rduisent galement le risque daccidents cardiaques chez les patients souffrant dangine et dischmie silencieuse. Les nitrates et les inhibiteurs calciques noffrent pas cet avantage supplmentaire. Pour le patient dont ltat nest pas matris par les btabloquants ou qui ne les tolre pas, les nitrates longue dure daction sont efficaces en association avec les btabloquants et constituent la deuxime option thrapeutique. Avril 2001
Appareil cardiovasculaire Surveillance et suivi Continuez de surveiller troitement la douleur, les signes vitaux (y compris la saturation en oxygne), les bruits cardiaques et pulmonaires, ainsi que les tracs dECG. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale ds que possible. Le pontage coronarien ou langioplastie peuvent tre indiqus lorsque les symptmes graves ne sattnuent pas malgr un traitement mdical optimal.
Faites un suivi tous les 6 mois une fois que les symptmes sont stabiliss. Surveillez les symptmes et soyez lafft de tout changement, en particulier la hausse. Suivez le poids et la consommation de tabac. Prenez la tension artrielle et le pouls. Prescrivez les analyses sanguines prvues. Surveillez ladhsion au traitement et la rponse aux mdicaments (p. ex. btabloquants) et aux modifications durables des habitudes de vie. Orientation vers dautres ressources mdicales Adressez un mdecin tous les clients chez qui langine na jamais t diagnostique et tous les clients dont les symptmes ne sont pas matriss par le traitement en cours, pour une valuation complte. Une fois leur tat stabilis, les clients doivent tre examins par un mdecin au moins une fois par anne. TRAITEMENT DE LANGINE INSTABLE Pour tout client qui se prsente la clinique avec une douleur thoracique, des antcdents dangine rcente ou des symptmes dangine au repos; pour tout client ayant une cardiopathie diagnostique et dont les symptmes augmentent ou le trac de lECG change : Consultation Consultez un mdecin ds que possible. Traitement adjuvant Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min pour maintenir la saturation en oxygne suprieure 97-98 %. Amorcez un traitement intraveineux avec un solut physiologique pour maintenir la veine ouverte. Interventions non pharmacologiques Repos au lit lorsque le client se plaint de douleur au moment de la consultation Interventions pharmacologiques
nitroglycrine (mdicament de classe C), comprims SL 0,3 mg immdiatement; rptez deux fois, aux 5 min
INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE

DFINITION Syndrome clinique rsultant dune accumulation de liquide en priphrie (insuffisance ventriculaire droite) ou lintrieur des poumons (insuffisance ventriculaire gauche), ou les deux, cause par un mauvais fonctionnement du cur. Linsuffisance cardiaque est la complication dune maladie prexistante. Linsuffisance systolique (la forme la plus frquente) survient lorsque le cur ne pompe pas le sang adquatement. Linsuffisance diastolique, quant elle, se manifeste lorsque le cur ne parvient pas semplir adquatement, alors que la fonction systolique est normale. CAUSES (FACTEURS DCLENCHANTS DE LINSUFFISANCE CARDIAQUE AIGU) Demande accrue du myocarde Stress (phys ique, environnemental ou motionnel) Infection ou fivre Anmie Hyperthyrodie Hypertension Grossesse
Adhsion au traitement et mode de vie Mauvaise adhsion au traitement Excs alimentaires (p. ex. excs de sel ou deau) Consommation leve dalcool Sel et rtention deau Mdicaments : anti-inflammatoires non strodiens (AINS), corticostrodes, antidpresseurs tricycliques, chlorpropamide Nphropathie
Si le client est hypotendu ou prsente une bradycardie, ne lui administrez pas de nitroglycrine sans dabord consulter un mdecin. Si la douleur ne disparat pas, considrez-le comme un cas dinfarctus du myocarde (voir la section Infarctus du myocarde dans le prsent chapitre).
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Appareil cardiovasculaire Rduction de la fonction de pompage des ventricules Mdicaments inotropes ngatifs : btabloquants, inhibiteurs calciques, anti-arythmisants, agents de chimiothrapie Arythmies Ischmie or infarctus Embolie pulmonaire Radiothrapie SYMPTOMATOLOGIE Essoufflement (dabord provoqu par lactivit physique) volution vers lorthopne, la dyspne paroxystique nocturne et la dyspne au repos Toux chronique non productive, plus prononce la nuit ou en position couche dme des chevilles Prise de poids rcente Nocturie Fatigue chronique Palpitations Symptmes de maladie intercurrente (p. ex. pneumonie) Lanxit peut aggraver ltat du patient. Chez les personnes ges, ltat mental peut saltrer mesure que linsuffisance cardiaque volue. OBSERVATIONS La gravit des signes observs peut varier considrablement. Frquence cardiaque leve Frquence respiratoire leve Tension artrielle normale, leve ou faible Gain de poids (traduisant la rtention liquidienne) Dtresse minime extrme en position couche Distension possible de la veine jugulaire Pression veineuse jugulaire leve (> 3 cm) Possibilit ddme (pieds, chevilles ou tibias; sacrum si le patient est alit) Hpatomgalie Reflux hpatojugulaire Ascite (rare) Matit la base des poumons (panchement pleural) des deux cts (rare) Crpitations tnues la base des poumons Possibilit de B3 , de B4 ou de bruit de galop; sil y a dysfonctionnement valvulaire, possibilit de souffles DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
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Voir la section Causes plus haut. Bronchite aigu chez des sujets atteints de MPOC ou dasthme Autres causes ddme (nphropathie, hpatopathie, stase veineuse localise, lymphdme) Embolie pulmonaire COMPLICATIONS Arythmies Hpatomgalie (ascite) dme pulmonaire aigu Hypokalimie due la prise de diurtiques Angine de poitrine Rduction de la fonction rnale, de la clairance rnale des mdicaments (effets toxiques de la digoxine) Embolie pulmonaire Effets secondaires des mdicaments TESTS DIAGNOSTIQUES Faites un ECG et comparez le trac avec un trac prcdent, si possible. Surveillez les signes dischmie (dpression du segment ST, inversion de londe T), de fibrillation auriculaire, de bradycardie. Demandez les tests diagnostiques suivants uniquement lorsque lhospitalisation ne simpose pas. Formule sanguine Glycmie Fonction thyrodienne Fonction hpatique Dosage de la ferritine Dosage de la cratinine Dosage des lectrolytes Dosage de la digoxine (au besoin), si cela na pas t fait depuis trois mois Radiographie pulmonaire (cardiomgalie, dme pulmonaire, panchements pleuraux), si possible
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412 TRAITEMENT DE LINSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE Objectifs
Appareil cardiovasculaire Traitement adjuvant Vaccin antipneumococcique Vaccin antigrippal tous les ans Interventions pharmacologiques Quatre classes de mdicaments sont recommandes pour la prise en charge de linsuffisance cardiaque conges tive : inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (ECA), diurtiques, glucosides cardiotoniques et nitrates ou vasodilatateurs directs. On a souvent recours une dmarche graduelle.
1re tape : inhibiteurs de lECA, p. ex. captopril (Capoten) (mdicament de classe B) 2 tape : diurtiques, p. ex. furosmide (Lasix) (mdicament de classe B) 3 tape : glucosides cardiotoniques, p. ex. digoxine (Lanoxin) ( mdicament de classe B) 4 tape : nitrates ou vasodilatateurs, p. ex. nitroglycrine topique (Nitro-Paste) (mdicament de classe B) 1,25-2,5 cm toutes les 12 heures pendant 24 heures
e e e
Matriser les symptmes Reprer et traiter la cause prexistante Limiter les facteurs qui dclenchent ou aggravent les symptmes Empcher la progression de la maladie Amliorer la qualit de vie et le taux de survie La gravit de linsuffisance cardiaque pouvant varier normment dune personne lautre, une bonne valuation de la gravit du cas aidera orienter le traitement. Le traitement mdical sera tabli selon lorigine de linsuffisance - dysfonctionnement systolique ou diastolique - et la cause prexistante ou le facteur dclenchant (p. ex. fibrillation auriculaire). Consultation Consultez un mdecin ds que possible. Interventions non pharmacologiques ducation du client Assurez-vous que le client comprend bien la maladie et ses consquences (il sagit dune maladie volutive, qui peut tre matrise mais non gurie). Recommandez-lui de modifier ses habitudes alimentaires : rduire lapport en sodium, augmenter lapport en potassium (si la fonction rnale est adquate), rduire la consommation de matires grasses et daliments contenant du cholestrol. Recommandez-lui de rduire son apport liquidien 1,2-2,0 litres par jour. Recommandez-lui de restreindre sa consommation dalcool. Recommandez-lui de perdre du poids, sil y a lieu. Reco mmandez-lui de surveiller son poids et de revenir voir linfirmire sil prend plus de 1,5 kg (3 lb) en une journe. Recommandez-lui de se reposer aprs les repas. Encouragez-le entreprendre un programme dactivit physique (marche) pour amliorer sa tolrance leffort. Soulignez limportance du suivi long terme (tous les 3-6 mois, une fois son tat stabilis). Expliquez-lui lutilisation approprie des mdicaments (dose, frquence, adhsion au traitement, effets secondaires). Montrez au client qui prend de la digoxine prendre son pouls.
Nitrates On recommande souvent de prescrire une prparation de nitroglycrine longue dure daction visant rduire la charge de travail du cur pour attnuer les symptmes et amliorer la tolrance leffort chez les clients qui ne tolrent pas les inhibiteurs de lECA ou dont les symptmes persistent malgr un traitement optimal par des inhibiteurs de lECA, des diurtiques et de la digoxine ou en prsence dischmie myocardique (c.--d. tension artrielle systolique suprieure 100 mm Hg). Vasodilatateurs Les vasodilatateurs tels que lhydralazine peuvent galement tre prescrits en association avec des nitrates aux clients dont les symptmes persistent malgr la prise dinhibiteurs de lECA, de diurtiques et de digoxine ou ceux qui ne tolrent pas les inhibiteurs de lECA. Btabloquants Les btabloquants, comme le mtoprolol, peuvent tre prescrits aux clients qui prsentent une insuffisance cardiaque congestive chronique afin de prserver ou damliorer la fonction ventriculaire. Ils peuvent servir matriser les symptmes dischmie chez les clients souffrant dinsuffisance cardiaque congestive et dangine de poitrine. Il faut viter de prescrire des btabloquants aux clients dont le dbit cardiaque est faible et il faut user dune grande prudence chez les clients souffrant de maladie pulmonaire obstructive (p. ex. asthme).
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Appareil cardiovasculaire Inhibiteurs calciques Les inhibiteurs calciques peuvent tre prescrits aux clients qui prsentent une insuffisance cardiaque congestive diastolique afin de normaliser la tension artrielle et de favoriser une certaine rgression de lhypertrophie du cur. Ils peuvent galement se rvler utiles chez les clients souffrant de cardiomyopathie hypertrophique. Les inhibiteurs calciques sont gnralement contreindiqus dans les cas dinsuffisance cardiaque systolique et pour les personnes qui ont eu un infarctus du myocarde accompagn de dysfonctionnement ventriculaire gauche. Anti -arythmisants Les anti-arythmisants sont gnralement prescrits aux clients qui prsentent des symptmes et des arythmies ventriculaires persistantes. Ils servent galement maintenir le rythme sinusal dans les cas de fibrillation auriculaire. Anticoagulants Les anticoagulants sont fortement recommands dans tous les cas dinsuffisance cardiaque accompagne de fibrillation auriculaire. Surveillance et suivi long terme Examinez les appareils cardiaque et respiratoire la recherche de symptmes Prenez le poids du client chaque visite et inscrivez-le au dossier. Interrogez-le sur les mdicaments quil prend (adhsion au traitement, posologie, frquence, effets secondaires, mdicaments provoquant une rtention sodique [p. ex. AINS]). Dites-lui de revenir la clinique si les symptmes saggravent ou sil ressent une douleur thoracique. Prescrivez des analyses de laboratoire tous les 3-6 mois : formule sanguine; dosage de la cratinine, des lectrolytes et de lacide urique (si le client prend un diurtique thiazidique); analyse durine (prsence de protines); dosage de la digoxine. Orientation vers dautres ressources mdicales Adressez le client un mdecin pour une valuation complte et un traitement mdicamenteux adapt son tat. Nitrates longue dure daction pour rduire la charge de travail du cur : TRAITEMENT DE LINSUFFISANCE CARDIAQUE AIGU DCOMPENSE Consultation Consultez le mdecin ds que possible. Traitement adjuvant
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Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min pour maintenir la saturation en oxygne plus de 97-98 %. Amorcez un traitement IV avec du solut physiologique pour garder la veine ouverte. Interventions non pharmacologiques Repos au lit, tte surleve Interventions pharmacologiques Diurtiques :
furosmide (Lasix) (mdicament de classe D), 40-80 mg IV
La dose peut tre plus leve lorsque la personne prend dj ce diurtique en traitement dentretien pour linsuffisance cardiaque congestive; on peut alors doubler la dose dentretien du client. Ajustez la dose selon la rponse. Vrifiez si la respiration samliore.
nitroglycrine topique (Nitro-Paste) (mdicament de classe B), 1,25-2,5 cm toutes les 6-8 h, pourvu que la tension systolique soit suprieure 100 mm Hg
Surveillance et suivi Signes vitaux, oxymtrie de pouls LABC : voies respiratoires, respiration, circulation Degr de conscience Bruits cardiaques et pulmonaires Apport liquidien et dbit urinaire Rponse au traitement Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale durgence.
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Appareil cardiovasculaire OBSERVATIONS Signes physiques variables selon les dimensions et lemplacement du caillot, ainsi que le degr dobstruction de la veine Possibilit de frquence cardiaque rapide Dtresse minime ou modre Difficult marcher dme minime ou prononc la partie infrieure de la jambe Possibilit de rougeur au mollet ou la partie atteinte Possibilit de distension des veines superficielles de la jambe Sensibilit du mollet au toucher : lgre ou modre. La flexion de la cheville peut amplifier la douleur. Possibilit de chaleur locale Vrifiez si les pouls priphriques sont symtriques. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Foulure du muscle du mollet Traumatisme avec hmatome Cellulite Rupture dun kyste poplit
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE

DFINITION Formation dun caillot de sang ou thrombus dans une veine ayant pour effet dobstruer le retour veineux. CAUSES On nen connat pas les causes, mais une stase veineuse, une lsion de lintima du vaisseau et un trouble de la coagulation jouent un rle important dans ce processus. Facteurs de risque Alitement prolong, quelle quen soit la raison Paralysie Maladie maligne Accouchement Grossesse Prise de contraceptifs oraux Traumatisme de la jambe Intervention chirurgicale importante Infection conscutive une chirurgie orthopdique Infarctus du myocarde Accident vasculaire crbral ge avanc (activit rduite)
COMPLICATIONS Embolie pulmonaire Insuffisance veineuse chronique TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Dtecter la thro mbose le plus rapidement possible Prvenir les complications Consultation Consultez immdiatement un mdecin si vous souponnez une thrombose veineuse profonde. Interventions non pharmacologiques immdiates (symptmes aigus) Repos au lit lvation de la ja mbe au-dessus du niveau du cur Bas anti-embolie Surveillance troite des signes vitaux
SYMPTOMATOLOGIE Symptmes parfois discrets, variables ou vagues La thrombose se forme habituellement dans les veines de la jambe ou les veines profondes du bassin (poplites, fmorales, iliaques). Prsence dau moins un facteur de risque (voir plus haut) Blessure rcente de la jambe Possibilit de douleur lgre la jambe Sensation de serrement ou douleur sourde, rarement intense Malaise la jambe plus intense la marche dme la partie infrieure de la jambe Fivre Les symptmes peuvent tre absents ou minimes jusqu ce que le patient se plaigne dessoufflement et dautres troubles respiratoires dus lembolie pulmonaire. Le risque dembolie pulmonaire est faible lorsque seules les veines du mollet sont touches, mais il augmente 40 % lorsque la thrombose atteint les veines de la cuisse.
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Appareil cardiovasculaire Interventions non pharmacologiques long terme ducation du client Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (dose, frquence, effets secondaires). Recommandez le port de bas anti-embolie. Recommandez-lui de ne pas porter de vtements serrs dans la rgion du genou (p. ex. bas lastique, jarretelle). Veillez ce que les clients alits soient repositionns frquemment (toutes les 2 h). Recommandez aux patients alits de faire des exercices actifs ou passifs de la jambe. Interventions pharmacologiques Le traitement par lhparine (si possible) peut tre instaur sur avis du mdecin avant le transport du patient. Surveillance et suivi Symptmes immdiats Observez le client pour dtecter tout essoufflement ou tachycardie inexplique (signes dembolie pulmonaire). Suivi long terme Suivi tous les 3 6 mois lorsque ltat est stable Revoyez les stratgies de prvention, le traitement mdicamenteux et les effets secondaires. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez ds que possible lvacuation mdicale du client qui prsente des symptmes aigus.
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HYPERTENSION ARTRIELLE
DFINITION lvation persistante de la tension artrielle cause par une augmentation de la rsistance des artres priphriques au passage du sang attribuable la rtention deau ou de sel ou un phnomne de pression endogne. CAUSES Les causes de lhypertension essentielle, qui reprsente 90 % des cas dhypertension, sont inconnues. Facteurs de risque dhypertension primaire (essentielle) Hrdit Obsit Apport lev en sel Tabagisme Consommation leve dalcool Stress chronique ge Hyperlipidmie
Facteurs de risque dhypertension secondaire (10 % des cas) Nphropathie Polykystose rnale Maladie vasculaire rnale Prise dstrognes Grossesse Hyperthyrodie (syndrome de Cushing) Hyperaldostronisme primaire Phochromocytome Coarctation de laorte Prise de contraceptifs oraux Abus chronique dalcool
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416 SYMPTOMATOLOGIE
Appareil cardiovasculaire Autres observations Possibilit de modifications rtiniennes le xamen du fond dil Deuxime bruit aortique accru Cur hypertrophi (hypertrophie ventriculaire gauche) Souffles (carotidien, aortique abdominal, rnal et fmoral) DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Hypertension essentielle Hypertension secondaire Indices habituels de lhypertension secondaire Gravit de lhypertension : une hypertension grave est habituellement secondaire une cause sousjacente prcise. Rapidit de linstallation : si lhypertension apparat rapidement, elle doit tre considre comme secondaire jusqu preuve du contraire. ge de survenue : une installation rapide chez les patients de moins de 25 ans ou de plus de 55 ans voque lhypertension secondaire. Femme : la prsence dhypertension chez une jeune femme, accompagne dun bruit abdominal, voque la stnose des artres rnales. COMPLICATIONS Insuffisance cardiaque congestive Angine de poitrine Accident vasculaire crbral ou accident ischmique transitoire Crise dhypertension Nphropathie Rtinopathie Maladie priphrique Complications dun traitement mdicamenteux (p. ex. les diurtiques thiazidiques accroissent le risque de goutte) Mauvaise rponse au traitement TESTS DIAGNOSTIQUES Analyse durine (analyse courante et recherche dune microalbuminurie chez les diabtiques) Formule sanguine Dosage du glucose, du cholestrol et des triglycrides ( jeun) Dosage de la cratinine et des lectrolytes ECG de rfrence et radiographie pulmonaire (si possible) chez les personnes de plus de 50 ans
Prsence de lun des facteurs de risque (voir plus haut) Client habituellement de plus de 35 ans Hypertension habituellement dcouverte la prise de la tension artrielle lors dun examen courant. Le Groupe de travail canadien sur lexamen mdical priodique (1994) (nouvelle appellation : Groupe dtude canadien sur les soins de sant prventifs) recommande le dpistage de lhypertension chez tous les patients de 21 64 ans toutes les consultations (recommandation de niveau B, c.- -d. bonnes raisons de linclure dans lexamen mdical priodique). Habituellement asymptomatique Cphale au lever, sattnuant graduellement pendant la journe (rare) Fatigue Accident ischmique transitoire Nause ou vomissements Modification du degr de conscience Palpitations Angine de poitrine Symptmes dinsuffisance cardiaque pistaxis OBSERVATIONS Tension diastolique Tension diastolique normale leve (85-89 mm Hg) Hypertension diastolique lgre (90-99 mm Hg) Hypertension diastolique modre (100109 mm Hg) Hypertension diastolique grave (110-119 mm Hg) Hypertension trs grave ( 120 mm Hg) Tension systolique Tension systolique normale (infrieure 140 mm Hg) Hypertension systolique lgre (140-159 mm Hg), si la tension diastolique est normale Hypertension systolique modre (160179 mm Hg) Hypertension systolique grave (180-209 mm Hg) Hypertension trs grave ( 210 mm Hg) Hypertension systolique isole ( 160 mm Hg), si la tension diastolique est normale
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Appareil cardiovasculaire TRAITEMENT Objectifs Rduire la morbidit et la mortalit associes lhypertension artrielle Matriser les symptmes au moyen dun traitement mdicamenteux efficace et bien tolr Consultation Consultez le mdecin si un traitement par des antihypertenseurs simpose. Interventions non pharmacologiques En pre mier lieu dans les cas dhypertension lgre ou modre, modification des habitudes de vie. ducation du client Assurez-vous que le client comprend la maladie et le pronostic. Encouragez le client perdre du poids si ncessaire. Recommandez-lui de modifier son alimentation (p. ex. rduire sa consommation de sel moins de 150 mmol/jour, manger moins daliments riches en cholestrol et prendre moins de stimulants et de cafine). Conseillez-lui de cesser de fumer. Conseillez-lui de rduire sa consommation dalcool. Conseillez-lui de pratiquer rgulirement des activits physiques, surtout sil est sdentaire. Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (dose, frquence, effets secondaires et importance dobserver le traitement). Dites-lui de revenir la clinique sil remarque des symptmes inhabituels ou si son tat de sant se dtriore.
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Interventions pharmacologiques dans les cas dhypertension modre ou grave Il faut instaurer un traitement par des antihypertenseurs. Le mdecin choisira le traitement appropri daprs lge et ltat de sant du patient. Voici une dmarche thrapeutique habituelle dans les cas dhypertension. 1retape : Monothrapie
diurtiques thiazidiques (p. ex. hydrochlorothiazide [Hydrodiuril]) ou btabloquants (p. ex. atnolol [Tenormin])
Selon les rsultats de vastes tudes contrles portant sur le traitement de lhypertension bnigne, il est clair que chez au moins 50 % des patients, la tension artrielle peut tre normalise au moyen dun diurtique thiazidique. Les btabloquants peuvent tre utiliss en monothrapie ou en association avec dautres mdicaments sils ne suffisent pas. 2e tape : Monothrapie avec lun des mdicaments suivants
inhibiteur de lECA (p. ex. captopril, nalapril) -bloquant (p. ex. trazosine [Hytrin], prazosine) inhibiteur calcique (p. ex. diltiazem [Cardizem], amlodipine [Norvasc], nifdipine [Adalat]) mdicament SNA (p. ex. rserpine, clonidine) antagoniste des rcepteurs de langiotensine II (p. ex. losartan)
3e tape : Si la tension nest toujours pas normalise, il est possible dassocier un mdicament de ltape 2 un diurtique faible dose. Dans les cas dhypertension modre ou grave, il faut souvent prescrire trois ou quatre mdicaments pour obtenir un rsultat satisfaisant. Btabloquants Les btabloquants sont les mdicaments de premier choix pour abaisser la tension artrielle chez les patients souffrant dangine de poitrine. Malgr labsence de preuves, il semble galement raisonnable de prescrire un btabloquant en p remire intention lorsque ce mdicament peut traiter dautres affections concomitantes (p. ex. migraines frquentes, hyperactivit sympathique, tachycardie ou palpitations au repos). Les btabloquants ne doivent pas tre prescrits des clients souffrant dasthme ou dautres maladies respiratoires obstructives.
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418 Inhibiteurs de lECA
Appareil cardiovasculaire valuation systmatique dans le suivi de cas dhypertension Interrogez le client au sujet des lments suivants : Cphales tourdissements Angine de poitrine Insuffisance cardiaque congestive Accident ischmique transitoire Accident vasculaire crbral Nause et vomissement Troubles de la vue Adhsion au traitement Effets secondaires des mdicaments
Il est dmontr que les inhibiteurs de lECA prolongent la survie des patients atteints dinsuffisance cardiaque congestive. Par consquent, ces agents sont le mdicament de premire intention chez les patients prsentant une hypertension et une insuffisance cardiaque congestive. On ne sait toutefois pas encore si les inhibiteurs de lECA exercent un effet protecteur spcifique sur les reins dans les cas de nphropathie diabtique. Selon les rsultats dune tude rcente, les inhibiteurs de lECA accrotraient le risque dhypoglycmie chez les diabtiques qui suivent un traitement. Il nexiste pas de diffrence thrapeutique tablie entre les inhibiteurs de lECA; le choix du mdicament repose sur la commodit et le cot. Inhibiteurs calciques On ne dispose daucune tude sur les rsultats cliniques qui permettrait de dterminer un groupe spcifique de patients hypertendus qui pourraient bnficier dun traitement par un inhibiteur calcique. Selon les rsultats dune tude rcente non publie mais fort publicise, les patients prenant un inhibiteur calcique contre lhypertension prsenteraient un risque dinfarctus du myocarde significativement plus lev que les patients recevant un diurtique ou un btabloquant. Surveillance et suivi Revoyez le client trois ou quatre fois par anne si lhypertension est bien matrise, plus souvent si son tat lexige.
Lexamen physique doit porter sur les points suivants : Tension artrielle (en position couche et debout) Examen du fond de lil (pupille dilate) Examen du cou (souffles carotidiens, pression veineuse jugulaire [insuffisance cardiaque congestive]) Examen cardiovasculaire Examen pulmonaire ECG (tous les ans) Radiographie pulmonaire (tous les ans) sil y a cardiomgalie Examen ophtalmologique (sil y a des changements lexamen du fond de lil) Dosage des paramtres sanguins tous les 3-6 mois : formule sanguine, dosage du glucose, de la cratinine, des lectrolytes et de lacide urique (si le client prend des diurtiques thiazidiques) Analyse durine (recherche de protines) Orientation vers dautres ressources mdicales Prvoyez un e xamen de contrle par un mdecin au moins tous les ans si lhypertension est stable et ds que possible si elle nest pas matrise. Le client hypertendu doit consulter un mdecin sil se trouve dans lune des situations suivantes : Mauvaise rponse au traitement Lsion des organes cibles provoque par une tension artrielle non matrise Symptmes et signes de complications
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ARYTHMIES
DFINITION Anomalie du rythme cardiaque. Voici les principaux types darythmie : Bradycardie Frquence cardiaque infrieure 60 puls/min; linflux provient du nud sino-auriculaire (SA). Tachycardie Frquence cardiaque suprieure 100-160 puls/min; linflux provient du nud SA. Tachydysrythmies supraventriculaires Frquence cardiaque suprieure 100 puls/min; linflux provient dune rgion situe en amont des ventricules. Il en existe deux principaux types : Tachycardie par rentre du nud auriculoventriculaire (AV) : rentre intranodale par des voies de conduction rapide et lente au sein de la jonction AV. Tachycardie rciproque orthodromique : tachycardie impliquant les voies accessoires associes la pr-excitation. Fibrillation auriculaire Activit lectrique dsordonne provoque par une salve de dcharges provenant de nombreux foyers ectopiques des oreillettes. Il est alors difficile de mesurer la frquence auriculaire. Il existe trois types de fibrillation auriculaire : Fibrillation auriculaire paroxystique : se manifeste chez les personnes qui prsentent habituellement un rythme sinusal normal. Fibrillation auriculaire chronique : se manifeste chez les personnes qui prsentent une fibrillation permanente plutt que de brefs pisodes symptomatiques Contractions ventriculaires prcoces : influx qui proviennent des fibres des Purkinje.
FACTEURS PRDISPOSANTS Bradycardie Tonus vagal accru Transmission sympathique rduite Ischmie au nud sino-auriculaire Prise de mdicaments : digoxine, propranolol, sdatifs, nicotine, agents sympathomimtiques Consommation de cafine Consommation dalcool Entranement athltique (variante normale chez lathlte) Traumatisme ou autre agression (rponse normale de lorganisme) Hypertrophie auriculaire Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque congestive Rhumatisme cardiaque Cardiopathie hypertensive Hypothermie Dsquilibre lectrolytique Acidose Infection
Tachycardie Tonus vagal rduit Tonus sympathique accru Infarctus du myocarde Tachycardie supraventriculaire Raction toxique la digoxine Catcholamines Fibrillation auriculaire Ischmie myocardique Thyrotoxicose Contractions ventriculaires prcoces Stress SYMPTOMATOLOGIE Les symptmes ne sont pas ncessairement prsents, mais le client peut constater une irrgularit de son rythme cardiaque. Palpitations Malaise thoracique Essoufflement tourdissement Transpiration profuse Faiblesse Syncope Nause
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420 OBSERVATIONS
Appareil cardiovasculaire TRAITEMENT Objectifs Restaurer le rythme sinusal Soulager les symptmes Prvenir les rcurrences Prvenir les complications (p. ex. insuffisance cardiaque congestive, infarctus du myocarde, arythmie potentiellement fatale)
Modification du rythme lECG Bradycardie sinusale : ralentissement du rythme cardiaque, ECG normal Tachycardie sinusale : pouls rgulier, tension systolique constante Fibrillation auriculaire : pouls irrgulier, tension systolique variable Tachycardie par rentre du nud AV : pouls rgulier, bloc auriculo-ventriculaire frquent, tension systolique constante, alternance lectrique rare Tachycardie rciproque orthodromique : pouls rgulier, pas de bloc auriculo-ventriculaire, tension systolique constante, alternance lectrique frquente (surtout lorsque la frquence cardiaque est leve) Contractions ventriculaires prcoces (CVP) : amplitude du pouls rduite ou absente pendant la CVP DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Tachycardie auricula ire multifocale Tachycardie sinusale accompagne de multiples contractions auriculaires prcoces Flutter auriculaire Tachycardie ventriculaire Bloc auriculo-ventriculaire COMPLICATIONS Insuffisance cardiaque Infarctus du myocarde Accident vasculaire crbra l Thrombo-embolie Syndrome de Wolff-Parkinson-White
Consultation Consultez le mdecin si lECG du client est anormal, sil y a fibrillation auriculaire rebelle ou si vous souponnez le syndrome de Wolff-Parkinson-White ou la maladie sinusale. Interventions non pharmacologiques Dcelez et traitez tout facteur ayant contribu larythmie. ducation du client Enseignez au client des techniques de relaxation. Dites au client et ses proches comment reconnatre les signes de troubles hmodynamiques, incluant frquence cardiaque leve, gain de poids inexpliqu, aggravation de la dyspne leffort, rduction de la tolrance lexercice. Informez le client au sujet du traitement mdicamenteux long terme et de ses effets secondaires.
TESTS DIAGNOSTIQUES ECG et surveillance par la mthode de Holter pendant 24 heures Dosage de lhormone thyrotrope (TSH) Formule sanguine Dtermination du rapport international normalis (INR) et du temp s de cphaline
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Appareil cardiovasculaire Interventions pharmacologiques Le traitement initial doit tre prescrit par un mdecin. La slection des modalits de traitement doit reposer sur la physiopathologie sous-jacente. Dans les cas de rentre, les agents les plus efficaces sont ceux qui bloquent le circuit de rentre :
digoxine (Lanoxin) btabloquants, tels que nadolol (Corgard) ou atnolol (Tenormin) inhibiteurs calciques, tels que vrapamil (Calan) diltiazem (Cardizem)
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FIBRILLATION AURICULAIRE
DFINITION La fibrillation auriculaire est une arythmie dans laquelle le rythme sinusal est remplac par une activit lectrique dsordonne. MALADIES ASSOCIES Cardiopathie hypertensive Cardiopathie valvulaire ou rhumatismale Coronaropathie Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire Cardiomyopathie Insuffisance cardiaque congestive Cardiopathie infiltrante Pricardite
Pour les pisodes dus une augmentation de lautomatisme :

quinidine (Quinaglute) procanamide (Procan SR) disopyramide (Norpace CR)
SYMPTOMATOLOGIE Palpitations Vertiges, faible tolrance leffort Fatigue Dyspne Angine de poitrine Syncope ou quasi-syncope Accident vasculaire crbral Embolisation artrielle
La fibrillation auriculaire chronique peut aussi tre traite au moyen danticoagulants comme la warfarine (Coumadin). Le traitement est instaur ds que possible lorsquil y a des antcdents de cardiopathie. Surveillance et suivi Clients qui prennent des anti-arythmiques : dosage des enzymes hpatiques pendant les 4-8 premires semaines du traitement Clients qui prsentent des facteurs de risque lgard de complications cardiaques dues au traitement : ECG pendant les premires semaines du traitement, puis tous les 3-6 mois par la suite Clients qui prennent de la digoxine : surveillance troite des effets toxiques ventuels Dtermination de lINR intervalles rguliers pour surveiller la rponse la warfarine Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuatio n mdicale des clients dont les paramtres hmodynamiques sont instables.
OBSERVATIONS Effectuez un examen cardiovasculaire et pulmonaire complet. Examinez galement les yeux pour dterminer sil y a asynergie oculopalpbrale (signe dhyperthyrodie) et le cou pour vrifier sil y a hypertrophie de la thyrode (goitre) et hausse de la pression veineuse jugulaire. Pouls irrgulier Tachycardie Possibilit dinsuffisance cardiaque Hypotension ECG : frquence auriculaire leve et irrgulire, absence donde P
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Tachycardie auriculaire multifocale Tachycardie sinusale avec frquentes contractions auriculaires prcoces Flutter auriculaire
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422 COMPLICATIONS
Appareil cardiovasculaire Interventions pharmacologiques Le traitement mdicamenteux vise corriger larythmie auriculaire, ralentir la frquence ventriculaire et retarder la coagulation. Voici quelques anti-arythmiques : quinidine, procanamide et disopyramide. Les btabloquants, comme lamiodarone et les inhibiteurs calciques, comme le diltiazem et le vrapamil, servent normaliser la frquence ventriculaire. Le traitement anticoagulant long terme, notamment par la warfarine (Coumadin), est recommand pour prvenir les accidents vasculaires crbraux et dautres complications dues aux embolies. Surveillance et suivi Les clients qui prsentent une fibrillation auriculaire stable doivent faire lobjet dun suivi rgulier comprenant lvaluation des signes et symptmes de rcurrence, des complications, de ladhsion au traitement et des effets secondaires des mdicaments ECG tous les 3-6 mois Chez les clients qui prennent des anticoagulants, lINR doit tre dtermin intervalles rguliers. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale des clients dont les paramtres hmodynamiques sont instables. La cardioversion lectrique simposera lhpital dans certains cas qui prsentent des symptmes graves. Ds que possible, orientez les clients qui prsentent des symptmes stables vers le mdecin pour un examen complet et linstauration dun traitement.
Accident vasculaire embolique Embolisation des artres priphriques Complications du traitement pharmacologique, y compris bradycardies Risque dhmorragie inhrent la prise danticoagulants TESTS DIAGNOSTIQUES Patient asymptomatique : ECG Dosage de la TSH Dtermination de lINR et du temps de cphaline Radiographie pulmonaire si vous souponnez une cardiomgalie
TRAITEMENT Objectifs Dtecter et traiter tous les facteurs prdisposants (voir la section Maladies associes plus haut) Attnuer les symptmes Prvenir les complications Consultation Consultez le mdecin ds que possible si le client prsente des symptmes. Interventions non pharmacologiques ducation du client Assurez-vous que le client comprend la maladie et le pronostic. Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments, ainsi que leurs effets secondaires. Indiquez-lui les signes et symptmes de complications qui exigent une consultation immdiate : pouls rapide, palpitations, dme, essoufflement leffort, douleur thoracique. Recommandez-lui dviter lalcool et la cafine. Recommandez-lui de cesser de fumer. Conseillez-lui de dormir suffisamment.
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PRICARDITE AIGU
DFINITION Processus inflammatoire accompagn ou non dpanchement et attribuable une grande varit de causes. Le plus souvent, il sagit dune pricardite idiopathique ou non spcifique. CAUSES Idiopathie (cause inconnue) Infection virale (p. ex. virus Coxsackie, virus ECHO, adnovirus, virus Epstein-Barr, oreillons) Infection bactrienne : Hemophilus influenzae (surtout chez lenfant), mningocoques, pneumocoques, Salmonella, staphylocoques Mycose : Aspergillus, Candida, Histoplasmosis, Nocardia Mycose bactrienne : Mycobacterium tuberculosis Parasites : protozoaires Noplasme : sein, poumon, lymphome Mdicaments : procanamide, hydralazine, phnytone et autres Atteinte des tissus conjonctifs : lupus rythmateux dissmin, ployarthrite rhumatode, sclrodermie, rhumatisme articulaire aigu Radiothrapie Syndrome postinfarctus du myocarde (syndrome de Dressler) Traumatisme thoracique Urmie Myxdme Dissection de laorte Sarcodose Pancratite Affection intestinale inflammatoire Sida SYMPTOMATOLOGIE Douleur thoracique habituelle ment aigu et rtrosternale, irradiant jusqu la lisire des muscles trapzes Douleur dinstallation souvent soudaine Douleur soulage lorsque la personne se penche vers lavant ou sasseoit Respiration entrecoupe Douleur la dglutition Fivre Myalgie Anorexie
OBSERVATIONS lvation possible de la temprature (fbricule) Respiration rapide et superficielle Anxit Dtresse lgre Bouffes vasomotrices Respiration entrecoupe Essoufflement (seulement dans les cas de tamponnade pricardique ou de pricardite constrictive) Frottement pricardique Possibilit de craquements localiss dans les poumons DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Infarctus du myocarde Pneumonie avec pleursie Embolie pulmonaire Dissection de laorte Pneumothorax Emphysme mdiastinal Cholcystite Pancratite
COMPLICATIONS Tamponnade pricardique Rcurrence de pricardite panchement non compressif Pricardite constrictive chronique
TESTS DIAGNOSTIQUES ECG Radiographie pulmonaire (si possible) pour liminer les complications telles que lpanchement pleural ou lhypertrophie du cur TRAITEMENT Objectifs Prvenir les complications Identifier les causes sous-jacentes traitables Consultation Consultez le mdecin si vous souponnez ce diagnostic. Le client par ailleurs en bonne sant sera trait en clinique externe.
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MALADIE ARTRIELLE PRIPHRIQUE

DFINITION Rduction permanente de lapport sanguin vers une seule jambe ou les deux, due un rtrcissement athrosclreux de laorte et des grosses artres irriguant les membres infrieurs, qui entrane lischmie des muscles des jambes. CAUSES Athrosclrose, lsions congnitales, traumatisme Souvent associe au diabte sucr Facteurs prdisposants : tabagisme, hypertension, hyperlipidmie, diabte, obsit, hrdit. SYMPTOMATOLOGIE Signal davertissement indiquant que lapport en oxygne dans la jambe est insuffisant Symptmes dabord intermittents, rversibles (claudication intermittente) Douleur, endolorissement, crampe au mollet, au cou-de-pied, la fesse, la hanche ou la cuisse (rarement au bras) Douleur dclenche par lexercice Malaise rapidement et toujours soulag par le repos (2-5 minutes) Distance que le client peut parcourir avant de claudiquer (en prendre note) mesure que la maladie volue, les symptmes surviennent plus facilement et durent plus longtemps. Quand la maladie est avance, la douleur au pied se manifeste la nuit. Cette douleur nocturne est soulage lorsque le client place sa jambe en dclivit ou se tient debout sur un plancher froid. Lorsque la maladie est grave, la rgion touche devient ischmique en permanence, et la douleur est prsente mme au repos. Possibilit dimpuissance Possibilit datteinte vasculaire dautres organes cibles (angine, accident ischmique transitoire ou accident vasculaire crbral antrieur)
Assurez-vous que le client comprend la maladie et le pronostic. Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments et leurs effets secondaires possibles. Recommandez-lui dviter tout travail physique exigeant. Indiquez au client les signes et symptmes des complications, et dites-lui de vous les signaler. Soulignez limportance du suivi. Interventions pharmacologiques Anti-inflammatoires pendant au moins deux semaines :
AAS (aspirine) (mdicament de classe A), 650 mg toutes les 4 heures ou ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 2-3 comprims toutes les 6 heures
Dans certains cas, la pricardite devient rfractaire et peut ncessiter la prise de corticostrodes ou une pricardectomie. Surveillance et suivi Suivi aprs 2 ou 3 jours, pour sassurer quaucune complication ne se manifeste, puis deux semaines plus tard. ECG et radiographie pulmonaire envisager environ 4 semaines aprs la premire visite. Dans la plupart des cas, le client est compltement rtabli aprs deux semaines de traitement. Chez 15 % des clients, il y aura au moins une rcidive dans les premiers mois.
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Appareil cardiovasculaire OBSERVATIONS lvation possible de la tension artrielle chez le client hypertendu Possibilit de modification ischmique de la peau du pied et de la partie distale du membre (peau mince et fragile; chute des poils sur la partie distale du membre; peau luisante et atrophie; atrophie des muscles de la jambe) Ulcres artriels sur les orteils ou les pieds Possibilit dhypertrophie des ongles dorteil Rougeur du pied en dclivit, blancheur en lvation Ralentissement du temps de remplissage capillaire (> 2 secondes) Pouls priphriques diminus ou absents Masse abdominale pulsatile (anvrisme de laorte) Possibilit de souffles artriels (aorte abdominale, iliaque, fmoral, poplit) DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Occlusion artrielle aigu Maladie de Raynaud Phnomne de Raynaud Stase veineuse Sclrodermie Interventions non pharmacologiques ducation du client
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COMPLICATIONS Ulcre ischmique Infection dulcre ischmique Pert de la partie distale du membre ischmi Occlusion artrielle aigu
Recommandez fortement au client de cesser de fumer (le cas chant). Conseillez-lui de perdre du poids (si ncessaire). Recommandez-lui de faire de lexercice tous les jours pour amliorer sa forme physique et accrotre la tolrance des muscles des jambes leffort, ce qui aidera aussi favoriser la circulation collatrale (la marche reste le meilleur exercice). Conseillez-lui de surlever la tte de son lit p. ex. au moyen de blocs de bois de 5 8 cm (2 3 pouces). Conseillez-lui de garder ses pieds et ses jambes au frais lorsquil dort. Pour rduire lirritation de la peau, le client devrait placer une peau de mouton ou un matelas pression alternative des coussins bulles sur son lit. Enseignez-lui les principes dhygine du pied : viter de couper les ongles trop court, viter de porter des chaussures serres, garder les pieds au sec et bien protgs (mme dans la maison, ne jamais dambuler nu-pieds ou en pantoufles) Dans le cas des clients diabtiques, enseignez les soins du pied un membre de la famille, si possible, pour que cette personne puisse accomplir les tches ncessaires; galement, le client peut assister tous les mois des sances de soins des ongles et des pieds. Surveillance et suivi Dcelez tout nouveau symptme ou changement des symptmes. valuez dans quelle mesure le diabte est matris et encouragez ladhsion au traitement et du rgime alimentaire. Recommandez au client de se prsenter la clinique sil se blesse le pied, mme sil sagit dune simple raflure. Orientation vers dautres ressources mdicales Adressez le client au mdecin ds que possible pour quil dtermine si une intervention chirurgicale est indique (douleur intolrable chez un client faible risque, douleur au repos, ulcre, gangrne imminente). Une consultation auprs dun chirurgien vasculaire peut simposer.
TESTS DIAGNOSTIQUES Formule sanguine Dosage des lectrolytes et de la cratinine Glycmie, cholestrolmie et triglycridmie jeun ECG (sil ny en a pas de rcent) TRAITEMENT Objectifs Ralentir lvolution de la maladie Identifier, liminer et traiter les facteurs de risque Favoriser la formation dune circulation collatrale Prvenir les complications
Consultation Consultez immdiatement le mdecin en prsence de lun des facteurs suivants : angine, ulcre ischmique, douleur au repos, douleur nocturne, accident ischmique transitoire rcent, masse abdominale pulsatile.
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Appareil cardiovasculaire COMPLICATIONS Dermite de stase Cellulite Ulcre de stase Thrombophlbite Thrombose veineuse profonde (sil y a atteinte des veines profondes)
INSUFFISANCE VEINEUSE (CHRONIQUE)

DFINITION Atteinte du systme veineux qui empche le retour normal du sang des jambes vers le cur. CAUSES Incomptence des valves dans les veines des jambes Facteurs de risque Prdisposition familiale Station debout prolonge Grossesse Obsit Vtements serrs ports trop longtemps
TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Faciliter le retour veineux Prvenir les complications Interventions non pharmacologiques ducation du client Enseignez au client les rgles dhygine de la peau et le soin des lsions. Conseillez-lui de porter des bas ou des collants de soutien. Recommandez-lui dlever la jambe au-dessus du niveau de la hanche lorsquil est assis. Recommandez-lui dviter dtre debout pendant longtemps (en position assise, il doit autant que possible surlever les jambes et viter de les croiser). Conseillez-lui dviter de porter des vtements serrs autour des genoux (p. ex. bas au genou, jarretelles). Recommandez-lui de perdre du poids (si ncessaire). Recommandez-lui de cesser de fumer, le cas chant. Dites-lui de revenir la clinique sil aperoit une lsion ou une irritation cutane ou si une veine devient sensible au toucher. Dites-lui de faire des exercices pour les jambes en position couche quatre fois par jour pour viter la thrombose veineuse profonde. Surveillance et suivi Prvoyez un suivi un mois aprs la visite initiale pour voir si le client suit vos recommandations et pour valuer lefficacit des interventions. Orientation vers dautres ressources mdicales Adressez le patient au mdecin si son tat ne samliore pas avec le traitement conservateur ou sil y a des complications.
SYMPTOMATOLOGIE Douleur sourde, sensation de lourdeur ou fatigue dans les jambes, survenant souvent en fin de journe et soulage par llvation de la jambe Lger dme la fin de la journe Crampes dans les jambes, la nuit Possibilit de dmangeaisons (en raison dune dermite de stase) Dermite de stase, coloration brun rouge OBSERVATIONS Veines variqueuses dilates, tortueuses et allonges dans le pied, la partie infrieure de la jambe, la partie interne de la cuisse ou derrire le genou Varices plus visibles lorsque la personne est debout Possibilit de modifications de la peau (rythme, pigmentation bruntre, desquamation, ulcrations) Possibilit dulcres veineux lintrieur de la partie in frieure de la jambe juste au-dessus de la mallole interne ou sur la partie interne de la cheville Possibilit ddme du pied et de la cheville Veines dilates facilement palpables lorsque la personne est debout DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Maladie artrielle occlusive chronique avec ulcres artriels Problmes orthopdiques
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ANVRISME DE LAORTE (MASSE ABDOMINALE PULSATILE)

DFINITION Une masse abdominale pulsatile est considre comme un anvrisme de laorte abdominale jusqu preuve du contraire. Lanvrisme peut tre asymptomatique et tre dcouvert par hasard. SYMPTOMATOLOGIE Sil y a fuite de lanvrisme : Douleur soudaine au milieu de labdomen ou dans le dos (ou les deux) Faiblesse et lipothymie soudaines OBSERVATIONS Pouls rapide et faible Tension artrielle normale -faible faible Possibilit de chute de la tension artrielle aprs un changement de position Masse pulsatile au milieu ou dans la partie suprieure de labdomen Sil y a rupture de lanvrisme : Choc hypovolmique Dans les cas les plus graves, le client peut avoir perdu connaissance. Pouls faible ou absent Tension artrielle faible ou impossible mesurer Une masse pulsatile labdomen ou au flanc peut tre palpable. Possibilit decchymoses sous-cutanes Dcs, dans bien des cas TRAITEMENT DU CLIENT ASYMPTOMATIQUE Objectifs Dtecter et surveiller lanvrisme abdominal asymptomatique Consultation Consultez le mdecin ds que vous souponnez ou dtectez la prsence dun anvrisme aortique asymptomatique. Surveillance et suivi Suivi annuel par le mdecin chographie abdominale tous les ans pour mesurer la taille de lanvrisme
Orientation vers dautres ressources mdicales Adressez le client un mdecin, qui lorientera gnralement vers un chirurgien vasculaire (selon limportance de lanvrisme). TRAITEMENT DU CLIENT SYMPTOMATIQUE Objectifs Remplacer le sang perdu Consultation Consultez immdiatement le mdecin. Traitement adjuvant Administrez de loxygne au masque raison de 6-10 l/min pour maintenir la saturation en oxygne 97-98 %. Amorcez un traitement IV (calibre 14 ou 16) avec du solut physiologique (ou du solut lactate de Ringer). Insrez laiguille dans la plus grosse veine possible. Installez une seconde voie daccs IV pour remplacer rapidement les liquides si le client est en tat de choc (voir la section tat de choc au chapitre 14 Urgences gnrales et traumatismes majeurs ). Interventions non pharmacologiques Repos au lit Aucune ingestion de solides ou de liquides par la bouche Insertion dun tube nasogastrique (car lilus paralytique est frquent) Insertion dune sonde urinaire (facultative sauf si le transfert est retard) Surveillance et suivi Surveillez troitement lABC et les signes vitaux, y compris la saturation en oxygne. Cible : frquence cardiaque infrieure 100 puls/min et TA systolique suprieure 100 mm Hg Surveillez le dbit urinaire. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale durgence.
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URGENCES CARDIOVASCULAIRES
INFARCTUS DU MYOCARDE
DFINITION Interruption de lafflux sanguin au cur provoquant une lsion ischmique et la ncrose dune partie du myocarde. Dans 15 % 25 % des cas, linfarctus est asymptomatique ou ne se prsente pas dune manire typique. CAUSES Athrosclrose des artres coronaires, spasme des artres coronaires Facteurs de risque Tabagisme Antcdents familiaux de cardiopathie Hypertension Dyslipidmie Obsit Diabte sucr Sdentarit OBSERVATIONS Respiration rapide et superficielle Pouls variable (rapide ou lent, rgulier ou irrgulier, plein, filiforme) Tension artrielle leve, faible ou normale La saturation en oxygne peut tre anormale si le client est en tat de choc ou sil souffre dinsuffisance cardiaque congestive. Dtresse aigu Pleur Sudation profuse Cyanose centrale, priphrique ou les deux Le client peut tre inconscient. La peau peut tre moite et froide. Les poumons sont habituellement libres; des craquements peuvent tre entendus sil y a dbut dinsuffisance cardiaque congestive. B1 , B2 normaux; B3 et/ou B4 , souffles, possibilit de frottement pricardique en prsence de complications DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Ulcre gastroduodnal Spasme sophagien ou sophagite Atteinte de la vsicule biliaire Embolie pulmonaire importante Indigestion Pancratite Crise danxit aigu Pricardite aigu Dissection de laorte Pneumothorax spontan
SYMPTOMATOLOGIE Douleur rtrosternale aigu (lourdeur, endolorissement, serrement) La douleur peut irradier dans le bras gauche, le cou, les doigts, les paules, lpigastre, la partie droite du thorax, le quadrant suprieur droit, le bras droit ou le haut du dos. La douleur se manifeste habituellement au repos, sinstalle graduellement ou subitement et peut tre dclenche par le stress. La nitroglycrine napporte aucun soulagement. La douleur dure plus de 30 minutes. Essoufflement Nause et vomissements Sudation profuse Faiblesse Perte de connaissance possible
COMPLICATIONS Arythmies et troubles de la conduction Hypotension Insuffisance cardiaque congestive Pricardite Thrombo-embolie Choc cardiognique Arrt cardiaque Rupture du cur Dcs
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Appareil cardiovasculaire TESTS DIAGNOSTIQUES ECG 12 drivations; comparez-le un trac antrieur, si possible. Reprez les changements entre lECG antrieur et le rcent; examinez les ondes Q, llvation du segment ST et linversion de londe T (signes dinfarctus du myocarde). Sil y a dpression du segment ST et inversion de londe T, il sagit dun cas dangine de poitrine. Si la douleur ne sattnue pas, faites refaire lECG 12 drivations deux autres fois 30 minutes dintervalle et soyez lafft de tout changement. Un prlvement de sang peut simposer pour le dosage initial des enzymes cardiaques (troponine) avant le transfert du client. TRAITEMENT Objectifs Augmenter loxygnation du myocarde Prvenir les complications viter que linfarctus ne stende Consultation Consultez le mdecin. Traitement adjuvant Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min (ou plus, si ncessaire) pour maintenir la saturation en oxygne 97-98 % . Amorcez un traitement IV laide de solut physiologique pour garder une veine ouverte. Interventions non pharmacologiques Repos au lit, tte surleve (sauf si le client est hypotendu) Offrez du soutien au client et rassurez-le pour rduire lanxit. Interventions pharmacologiques Nitrates :
nitroglycrine (mdicament de classe C), comprim SL 0,3 mg immdiatement, mais seulement si la tension systolique est > 100 mm Hg
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Puis, administrez :
de lAAS non enrob pour enfant (mdicament de classe A), 2 comprims 80 mg immdiatement PO, sauf si lAAS est contre-indiqu.
Si les nitrates ne soulagent pas la douleur, administrez un analgsique :

morphine ( mdicament de classe D), 2 5 mg IV ou 5-10 mg IM; rptez la dose uniquement la demande du mdecin.
Pour tout client souffrant dun infarctus du myocarde, il faut envisager un traitement thrombolytique IV. Si la douleur est installe depuis 6 heures ou moins, le traitement thrombolytique est nettement avantageux. Autres interventions pharmacologiques (prescrites par un mdecin) Pour rduire le travail du cur :
nitroglycrine topique (Nitro-Paste) (mdicament de classe B), 1,25-2,5 cm immdiatement, puis toutes les 4-6 heures, mais seulement si la tension systolique est > 100 mm Hg
Dans le cas des arythmies, en particulier les pisodes tenaces de tachycardie ventriculaire :
lidocane (Xylocaine) (mdicament de classe B), 1 mg/kg jusqu concurrence de 100 mg en un seul bolus IV; rduisez la dose de 50 % chez les personnes de plus de 65 ans.
Lorsque vous administrez de la lidocane, soyez lafft de tout signe de dsorientation, de confusion, de secousses musculaires et de convulsions. Pour lhypotension associe la bradycardie (frquence cardiaque < 60 puls/min) :
sulfate datropine (mdicament de classe B), 0,4 mg IV toutes les 5 min jusqu ce que la frquence cardiaque soit > 60 puls/min et que la tension systolique soit > 100 mm Hg (dose maximale de 2 mg)
Diurtiques IV (seulement en prsence dessoufflement et de craquements dans les poumons, c.--d. insuffisance cardiaque) :
furosmide (Lasix) (mdicament de classe D), 40 mg en bolus IV
Observez la rponse au mdicament et lintensit de la douleur; si elle ne sattnue pas, rptez le traitement :
nitroglycrine, comprim SL 0,3 mg deux fois de plus aux 3-5 minutes, mais uniquement si la tension systolique reste > 100 mm Hg
La nitroglycrine peut provoquer lhypotension.
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Appareil cardiovasculaire DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Insuffisance cardiaque congestive chronique Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire aigu Fibrillation auriculaire Cardiopathie valvulaire Syndrome de dtresse respiratoire de ladulte
Surveillez les signes vitaux (y compris oxymtrie de pouls). Rptez lECG (pour vrifier sil y a arythmie). Auscultez frquemment le cur et les poumons pour dtecter tout signe dinsuffisance cardiaque. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale durgence.
COMPLICATIONS Selon le processus morbide sous -jacent Angine de poitrine Hypotension, tat de choc Insuffisance respiratoire
DME PULMONAIRE
DFINITION Accumulation de liquide dans les poumons qui nuit la ventilation et loxygnation. CAUSES Insuffisance cardiaque gauche aigu, accompagne ou non dinsuffisance cardiaque droite (voir la section Diagnostic diffrentiel plus loin) SYMPTOMATOLOGIE Essoufflement marqu Orthopne, dyspne paroxystique nocturne (insuffisance ventriculaire gauche) Possibilit de rtention de liquides en priphrie et gain de poids (insuffisance cardiaque droite) Possibilit de toux productrice, de crachats roses spumeux OBSERVATIONS Pouls rapide pouvant tre filiforme ou faible Frquence respiratoire leve Tension artrielle normale, leve ou faible Dtresse respiratoire aigu Sudation profuse Possibilit de cyanose centrale Cyanose priphrique, extrmits froides et marbres Possibilit ddme des chevilles lvation possible de la PVJ Reflux hpatojugulaire et hpatomgalie possibles Possibilit ddme prenant le godet en priphrie Craquements et sifflements dans la portion infrieure des champs pulmonaires Bruit de galop en B3
TESTS DIAGNOSTIQUES ECG : vrifiez sil y a des signes dischmie ou dinfarctus du myocarde. TRAITEMENT Objectifs Amliorer loxygnation Favoriser la diurse des liquides accumuls Rduire le retour veineux au cur Traiter tous les facteurs dclenchants (p. ex. ischmie cardiaque, hypertension, arythmie)
Consultation Consultez immdiatement un mdecin. Traitement adjuvant Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min pour maintenir la saturation en oxygne 97 98 %. Amorcez un traitement IV laide de solut physiologique pour garder une veine ouverte. Interventions non pharmacologiques Repos au lit, tte surleve Mise en place dune sonde urinaire demeure
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Appareil cardiovasculaire Interventions pharmacologiques Diurtiques IV :

furosmide (Lasix) ( mdicament de classe D), 40-80 mg bolus IV
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OCCLUSION DUNE ARTRE PRIPHRIQUE DE GROS CALIBRE

DFINITION Obstruction subite dune artre priphrique accompagne dune ischmie aigu de la partie distale du membre. CAUSES Thrombose aigu dune artre, traumatisme ou embole artriel Facteurs prdisposants : maladie vasculaire priphrique, fibrillation auriculaire, infarctus du myocarde rcent, valvule cardiaque artificielle SYMPTOMATOLOGIE Apparition subite dune douleur intense dans la partie distale dun membre Plus tard, paresthsie, refroidissement et pleur de la partie distale du membre Possibilit dantcdents de claudication intermittente Possibilit dantcdents de cardiopathie OBSERVATIONS Frquence cardiaque leve Possibilit dirrgularit du pouls Frquence respiratoire normale ou acclre Tension artrielle normale ou leve Anxit, dtresse aigu Signes de maladie vasculaire priphrique de longue date dans le membre oppos Couleur du membre initialement normale, mais plissant avec le temps La temprature de la peau peut tre normale au dbut, puis devenir frache ou froide. Pouls priphriques plus faibles que dans le membre oppos, ou carrment absents dans le membre touch Sensibilit cutane diminue ou absente Sensibilit douloureuse du mollet la dorsiflexion du pied Possibilit de souffles artriels (aortique, iliaque, fmoral, poplit)
Si le client prend ce mdicament rgulirement, il est possible que vous deviez lui en administrer une dose beaucoup plus forte (on peut habituellement doubler la dose quotidienne PO pour dterminer la dose IV aigu). Pour rduire la charge de travail du cur (de prfrence, discutez-en avec le mdecin avant dadministrer le mdicament) :
morphine (mdicament de classe D), 2-5 mg IV sur plusieurs minutes; la dose peut tre rpte la demande du mdecin.
Pour rduire le retour veineux et, par consquent, le travail du cur, le mdecin peut prescrire des nitrates topiques :
nitroglycrine topique (Nitro-Paste) (mdicament de classe B), 1,25-2,5 cm immdiatement, puis toutes les 4-6 heures, mais seulement si la tension systolique est > 100 mm Hg
Surveillance et suivi Surveillez frquemment les signes vitaux (attention lhypotension) et lABC, y compris la saturation en oxygne. valuez le dbit urinaire toutes les heures (sil ny a pas de diurse, il faut administrer davantage de diurtiques IV). Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale durgence.
Locclusion artrielle aigu se caractrise par les cinq signes suivants : douleur, pleur, absence de pouls, paresthsie et paralysie.
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432 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Appareil cardiovasculaire Traitement adjuvant Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min. Amorcez un traitement IV laide de solut physiologique pour garder une veine ouverte. Interventions pharmacologiques Analgsie :
Sil y a eu traumatisme, syndrome de loge COMPLICATIONS Contracture musculaire ischmique Perte du membre TRAITEMENT
morphine (mdicament de classe D), 10 mg IM
Objectifs Amliorer loxygnation du membre viter les lsions ou la perte du membre Consultation Consultez immdiatement un mdecin. Interventions non pharmacologiques Repos au lit vitez tout lsion du membre; manipulez-le avec prcaution, protgez-le des pressions et des blessures. Ne surlevez pas le membre ischmique (maintenez-le lhorizontale ou en lgre dclivit).
Surveillance et suivi Surveillez frquemment les signes vitaux, ltat gnral, le cur et les poumons. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale ds que possible. On ne dispose que de 4 6 heures pour effectuer une intervention chirurgicale susceptible dviter des lsions irrparables au membre atteint
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Chapitre 4

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CHAPITRE 4 APPAREIL CARDIOVASCULAIRE

Table des matires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

VALUATION DE LAPPAREIL CARDIOVASCULAIRE

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

EXAMEN DE LAPPAREIL CARDIOVASCULAIRE

BRUITS Carotidien Abdominal Iliaque Fmoral

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES SYMPTMES CARDIOVASCULAIRES DOMINANTS

soudaine rtrosternale, partie antrieure ou latrale du thorax variable

graduelle ou soudaine rtrosternale, partie antrieure du thorax

graduelle ou soudaine variable; partie antrieure du thorax, partie gauche du thorax

partie antrieure du thorax, paule, cou

variable, pointe de lpaule, cou

des heures modre

variable nulle ou lgre modre

heures, jours habit. modre, mais parfois svre

minutes ou heures lgre modre

minutes ou heures minutes ou heures modre lgre modre

sensation de serrement, de pression aucun

endolorissement, douleur en coup de poignard repos, relaxation, distraction

Facteurs dclenchants ou aggravants

douleur accrue la toux ou linspiration profonde; rhume rcent

Signes et symptmes associs

nause, sudation, essoufflement, anxit, palpitations

fivre, toux, expectoration, essoufflement

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

AFFECTIONS COURANTES DE LAPPAREIL CARDIOVASCULAIRE

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Xanthomes ou antcdents familiaux de maladie vasculaire athrosclreuse :

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Patients suivant le rgime alimentaire et le traitement mdicamenteux :

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

pisodes aigus dangine :

Prophylaxie long terme :

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

410 Surveillance et suivi

INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

412 TRAITEMENT DE LINSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE Objectifs

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

418 Inhibiteurs de lECA

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Pour les pisodes dus une augmentation de lautomatisme :

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

424 Interventions non pharmacologiques ducation du client

MALADIE ARTRIELLE PRIPHRIQUE

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

INSUFFISANCE VEINEUSE (CHRONIQUE)