Ti

n j
auanpust
aka

NUTRISI PADA PENDERITA SAKIT KRITIS

MadeW i
ryana

Bagian/SM F I
lmuAnest
esidanReanimasi
, FK Unud/RSUPSanglahDenpasar

SUM M ARY

NUTRI
TION SUPPORT I
N CRI
TICALLYI
LL

Malnutr
iti
o ni
salwaysbeenbei
n gassoci
ated wi
tht
h ei
n cr
easeofmorbidit
yand mort
ali
tyr
ateduet
o lackofi
mmune

syst
em,dependingonventi
lat
o r
,highr
ateofi
n f
ect
ion,anddelayedheali
n gprocess,soi
t wi
ll i
n cr
easet
h ecostandlengthofst
ay

oft
h epat
ients.Cli
n i
cianneedt
ohaver
ighti
n f
o r
mat
ionabouthow t
o managenutr
iti
o nf
o rcr
iti
cal i
ll pat
ientbecausei
twi
ll

i
n f
luencet
h eoutcomeofI
CU pat
ient.

Object
ive measurement nutr
iti
o nal st
atusoft
h epat
ienti
sdif
ficultbecauseprocessofi
llnessesi
tselfwi
ll dist
u r
bthe

met
h odt
h atwi
ll beusedi
nthepopulat
ion.Nutr
iti
o nal st
atusi
smult
idimensi
o nphenomenont
h atneedsever
al met
h odsf
o r

measurement,includingassoci
atedf
act
o r
sofnutr
iti
o n,nutr
iti
o ni
n t
ake,andener
g yexpendit
u r
e.

Ni
trogenbalancecanbeusedt
odet
ermi
n eef
fect
ivenessofnutr
iti
o nal t
h er
apy.Ni
trogenbalancecanbecountedbyf
o r
-

mulat
h atcountnit
rogeni
n24hoursf
rom pat
churi
n e,especi
allyuri
n eureanit
rogen(
UUN)
, mi
n usnit
rogeni
n t
akef
rom t
h ef
o od.

Rest
ingEner
g yExpendit
u r
e(REE)mustbedet
ermi
n edf
o rnutr
iti
o nalt
h er
apyi
ncr
iti
cali
ll pat
ients.
Acuracyest
imat
ionREE wi
ll

helpt
oreducecompli
cat
ionsduet
oover
feeding,suchasi
n f
ilt
rat
ionf
att
oli
v erandpulmonyar
ycompromi
se.Sever
al met
h odsar
e

avai
lablet
opredictREE suchasCalori
met
ry,and Har
ris-
Benedictequat
ion.

Thegoal i
nnutr
iti
o nal t
h er
apyi
ncr
iti
cal i
ll pat
ienti
stosupportmet
aboli
c,nott
ocomplet
ethei
r needi
nthatt
ime.Because

i
ncr
iti
cali
ll pat
ientt
h er
eisnomet
aboli
ccondit
ioni
sablet
omet
aboli
zet
o t
alamountofcalori
est
ofulf
ill lackofener
g yexpenses.

I
d eally t
h er
o uteofnutr
iti
o nal t
h er
apyi
sablet
osupply nutr
iti
o n wi
th mi
n i
mal morbidit
y.Eachr
o utes(
p ar
enter
al and

enter
al)haveadvantagesanddisadvantages,andt
h echoicei
sdependonpat
ientcondit
ion.I
ncr
iti
cal i
ll pat
ientcar
e,enter
al

nutr
iti
o ni
salwaysbei
n gt
h ef
irstchoiceandpar
enter
al nutr
iti
o nbecomet
h enextalt
ernat
ive.

Keywords:nutr
iti
o nt
h er
apy,cr
iti
callyi
ll pat
ients,intensi
v ecar
eunit
.

PENDAHULUAN nutr
isiselama merekadir
a watdir
u mahsakit
.Untuk

pasi
enkri
tisyangdir
awatdiInt
ensive Care Unit(I
CU)

Malnut
ris
i adalahmasalahumum yangdi
jumpai ser
ingkalimener
imanutr
isiyangt
idakadekuatakibat

padakebanyakanpasi
enyang masukker
u mahs
a ki
t. doktersalah memperkir
a kankebutuhannutr
isidari

Malnutr
isimencakupkelai
n anyangdisebabkanoleh pasien dan j
uga aki
batketerlam batan mem ul ai

1
defi
siensiasupan nut
rien,gangguan metaboli
sme pember
iannutr
is. Pa
i si
en-pasi
enyangmasukkeI
CU

nut
rien,at
aukelebi
hannut
ris
i.Sebanyak40% pasi
en umumnyaber
v ar
iasi
,yai
tupasi
enelekt
ifpascaoper
asi

dewasa mender
ita malnut
ris
iyangcukups
e r
iusyang mayor,pasi
enemer
g ensiakibatt
rauma mayor,sepsi
s

di
jumpaipadas
a atmer
ekat
ibadir
u mahs
a ki
tdandua at
augagal napas. Kebanyakandaripasi
en-pasi
en

per
tigadar
i s
e muapasi
enmengalamiper
b urukans
tat
us t
ers
e butdi
temukanmalnut
ris
isebelum di
masukkanke

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007

176
 2
ICU. Keparahan penyakit dan terapinya dapat rum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan

5-8
mengganggu asupan makanan normal dalam jangka fosfor. Pengukuran antropometrik termasuk ketebalan

waktu yang lama. Selanjutnya, lamanya tinggal di ICU lapisan kulit (skin f
old) permukaan daerah trisep (triceps

dan kondisi kelainan sebelumnya, seperti alkoholisme skin f

old, TSF) dan pengukuran lingkar otot lengan atas

dan kanker dapat memperburuk status nutrisi. Respon (mid erence, MAMC), tidak berguna
arm muscle circumf

hipermetabolik komplek terhadap trauma akan banyak pada pasien sakit kritis karena ukuran berat badan

3,6
mengubah metabolisme tubuh, hormonal, imunologis cenderung untuk berubah.

dan homeostasis nutrisi. Efek cedera atau penyakit berat Jenis protein yang paling sering diukur adalah

terhadap metabolisme energi, protein, karbohidrat dan albumin serum. Level albumin yang rendah

lemak akan mempengaruhi kebutuhan nutrisi pada merefleksikan status nutrisi penderita yang dihubungkan

3
pasien sakit kritis. dengan proses penyakit dan atau proses pemulihan. Pada

Malnutrisi sering dikaitkan dengan peningkatan pasien kritis terjadi penurunan sí

ntesa albumin, perges-

morbiditas, mortalitas akibat perburukan pertahanan eran distribusi dari ruangan intravaskular ke interstitial,

tubuh, ketergantungan dengan ventilator, tingginya dan pelepasan hormon yang meningkatkan dekstruksi

9,10
angka infeksi dan penyembuhan luka yang lama, metabolisme albumin. Level serum pre-albumin juga

sehingga menyebabkan lama rawat pasien memanjang dapat menjadi petunjuk yang lebih cepat adanya suatu

10
dan peningkatan biaya perawatan. Malnutrisi juga stres fisiologik dan sebagai indikator status nutrisi.

dikaitkan dengan meningkatnya jumlah pasien yang Level serum hemoglobin dan trace elements seperti

1,3,4
dirawat kembali. Pentingnya nutrisi terutama pada magnesium dan fosfor merupakan tiga indikator

perawatan pasien-pasien kritis mengharuskan para klinisi biokimia tambahan. Hemoglobin digunakan sebagai in-

mengetahui informasi yang benar tentang faktor-faktor dikator kapasitas angkut oksigen, sedangkan magne-

yang mempengaruhi manajemen pemberian nutrisi dan sium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada jan-

11,12
pengaruh pemberian nutrisi yang adekuat terhadap tung, saraf dan neuromuskular. Selain itu Delayed

5
outcome penderita kritis yang dirawat di ICU. hypersensitivity dan Total Lymphocyte Count (TLC)

adalah dua pengukuran yang dapat digunakan untuk

MENILAI STATUS NUTRISI PADA PASIEN mengukur fungsi imun sekaligus berfungsi sebagai

SAKIT KRITIS screening.

Penilaian global subyektif (Subjective global

Pada penderita sakit kritis ditemukan assessment/

S GA) juga merupakan alat penilai status

peningkatan pelepasan mediator-mediator inflamasi atau nutrisi, karena mempertimbangkan kebiasaan makan,

sitokin (misalnya IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan kehilangan berat badan yang baru ataupun kronis,

produksi “counter regulatory hormone” (misalnya gangguan gastrointestinal, penurunan kapasitas

katekolamin, kortisol, glukagon, hormon pertumbuhan), fungsional dan diagnosis yang dihubungkan dengan

sehingga menimbulkan efek pada status metabolik dan asupan yang buruk. Penilaian jaringan lemak subkutan

nutrisi pasien. Status nutrisi adalah fenomena dan penyimpanannya dalam otot skelet juga merupakan

multidimensional yang memerlukan beberapa metode bagian dari SGA, dan bersama dengan evaluasi edema

dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang dan ascites, membantu untuk menegakkan kemungkinan

berhubungan dengan nutrisi, asupan nutrisi dan malnutrisi sebelumnya. Level stres pada pasien sakit

pemakaian energi, seperti Body Mass Index(BMI), se- kritis juga harus dinilai karena bisa memperburuk sta-

Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis

177
Made Wiryana
 13
tus nutrisi penderita secara keseluruhan. kebutuhan kalori, yaitu 25-30 kkal/kgbb/hari. Selain itu

penetapan Resting Energy Expenditue (REE) harus

KEBUTUHAN ENERGI PADA PENDERITA SAKIT dilakukan sebelum memberikan nutrisi. REE adalah

KRITIS pengukuran jumlah energi yang dikeluarkan untuk

mempertahankan kehidupan pada kondisi istirahat dan

Keseimbangan nitrogen dapat digunakan untuk 12 - 18 jam setelah makan. REE sering juga disebut

menegakkan keefektifan terapi nutrisi. Nitrogen secara BMR (Basal Metabolic Rate), BER (Basal Energy

kontinyu terakumulasi dan hilang melalui pertukaran Requirement), atau BEE (Basal Energy Expenditure).

yang bersifat homeostatik pada jaringan protein tubuh. Perkiraan REE yang akurat dapat membantu mengurangi

Keseimbangan nitrogen dapat dihitung dengan komplikasi akibat kelebihan pemberian nutrisi

menggunakan formula yang mempertimbangkan nitro- (overfeeding) seperti infiltrasi lemak ke hati dan

16
gen urin 24 jam, dalam bentuk nitrogen urea urin (urine pulmonary compromise. Banyak metode yang tersedia

urea nitrogen/UUN), dan nitrogen dari protein dalam untuk memperkirakan REE, salah satunya adalah kalo-

makanan: rimetri yang dapat dipertimbangkan sebagai gold stan-

dard dan direkomendasi sebagai metode pengukuran

5,17,18
Keseimbangan Nitrogen = ((dietary protein/6,25)- REE pada pasien-pasien sakit kritis.

(UUN/0,8) + 4)

DUKUNGAN NUTRISI PADA PASIEN-PASIEN

Karena umumnya protein mengandung 16% SAKIT KRITIS

nitrogen, maka jumlah nitrogen dalam makanan bisa

dihitung dengan membagi jumlah protein terukur den- Tujuan pemberian nutrisi adalah menjamin

gan 6,25. Faktor koreksi 4 ditambahkan untuk kecukupan energi dan nitrogen, tapi menghindari

mengkompensasi kehilangan nitrogen pada feses, air liur masalah-masalah yang disebabkan overfeeding atau

dan kulit. Keseimbangan nitrogen positif adalah kondisi refeeding syndrome seperti uremia, dehidrasi hipertonik,

dimana asupan nitrogen melebihi ekskresi nitrogen, dan steatosis hati, gagal napas hiperkarbia, hiperglisemia,

3,6,15
menggambarkan bahwa asupan nutrisi cukup untuk koma non-ketotik hiperosmolar dan hiperlipidemia.

terjadinya anabolisme dan dapat mempertahankan lean Level yang terbaik untuk memulai pemberian nutrisi

body mass. Sebaliknya keseimbangan nitrogen negatif pada pasien sakit kritis adalah 25 kkal/kgbb dari berat

19
ditandai dengan ekskresi nitrogen yang melebihi badan ideal per hari. Harus diperhatikan bahwa

3,13-15
asupan. Kebutuhan energi dapat juga diperkirakan pemberian nutrisi yang kurang atau lebih dari kebutuhan,

dengan formula persamaan Harris-Bennedict (tabel 1), akan merugikan buat pasien. REE dapat bervariasi antara

atau kalorimetri indirek. Persamaan Harris-Bennedict meningkat sampai 40% dan menurun sampai 30%, ter-

pada pasien hipermetabolik harus ditambahkan faktor gantung dari kondisi pasien (tabel 1).

3,5
stres. Penelitian menunjukkan bahwa rumus perkiraan

kebutuhan energi dengan menggunakan prosedur ini

cenderung berlebih dalam perhitungan e n e rg i

expenditure pada pasien dengan sakit kritis hingga

3,15
15%. Sejumlah ahli menggunakan perumusan yang

sederhana “ Ru l e of Thumb” dalam menghitung

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007

178
Tabel 1. Rumus untuk memperkirakan kebutuhan en- MAKRO DAN MIKRO NUTRIEN DALAM

16
ergi. NUTRISI

Karbohidrat

Perhitungan Basal Energy Expenditure (

BEE) Karbohidrat merupakan sumber energi yang

Persamaan Harris-Benedict: penting. Setiap gram karbohidrat menghasilkan kurang

Laki-laki: 66,47 + (13,75 x BB) + (5 x TB) - (6,76 x Umur) lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di dalam diet

Wanita : 655,1 + (9,56 x BB) + 1,85 x TB) –(4,67 x Umur) sebaiknya berkisar 50% – 60% dari kebutuhan kalori.

Rata-rata BEE adalah mendekati 25 kkal/kgbb/hari Dalam diet, karbohidrat tersedia dalam 2 bentuk: per-

Faktor Stres tama karbohidrat yang dapat dicerna, diabsorbsi dan

Koreksi terhadap perhitungan kebutuhan energi derajat digunakan oleh tubuh (monosakarida seperti glukosa dan

hipermetabolisme : fruktosa;disakarida seperti sukrosa, laktosa dan malt-

* Postoperasi (tanpa komplikasi) 1,00 –1,30 osa;polisakarida seperti tepung, dekstrin, glikogen) dan

* Kanker 1,10 –1,30 yang kedua karbohidrat yang tidak dapat dicerna seperti

* Peritonitis / sepsis 1,20 –1,40 serat. Glukosa digunakan oleh sebagian besar sel tubuh

* Sindroma kegagalan organ multiple 1,20 –1,40 termasuk susunan saraf pusat, saraf tepi dan sel-sel darah.

* Luka bakar 1,20 –2,00 Glukosa disimpan di hati dan otot skeletal sebagai

(perkiraan BEE + % luas permukaan tubuh yang terbakar) glikogen. Cadangan hati terbatas dan habis dalam 24 –

Koreks
i kebutuhan energy (
kkal
/hari)= BEE x 36 jam melakukan puasa. Saat cadangan glikogen hati

f
aktor s
tres habis, glukosa diproduksi lewat glukoneogenesis dari

asam amino (terutama alanin), gliserol dan laktat.

Pemberian protein yang adekuat adalah penting Oksidasi glukosa berhubungan dengan produksi CO
2

untuk membantu proses penyembuhan luka, sintesis yang lebih tinggi, yang ditunjukkan oleh RQ

protein, sel kekebalan aktif, dan paracrine messenger. (Respiratory Quotient) glukosa lebih besar dari pada

Disamping itu, serum glukosa dijaga antara 100 –200 asam lemak rantai panjang. Sebagian besar glukosa

3,15
mg/dL. H i p e rg l i s e m i a tak terkontrol dapat didaur ulang setelah mengalami glikolisis anaerob

menyebabkan koma hiperosmolar non ketotik dan resiko menjadi laktat kemudian digunakan untuk

terjadinya sepsis, yang mempunyai angka mortalitas glukoneogenesis hati. Kelebihan glukosa pada pasien

3
sebesar 40%. Hipofosfatemia merupakan satu dari keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasi

kebanyakan komplikasi metabolik yang serius akibat glukosa dihati berupa glikogen dan lemak. Meskipun

Refeeding Syndrome.Hipofosfatemia yang berat turnover glukosa meningkat pada kondisi stres,

dihubungkan dengan komplikasi yang mengancam metabolisme oksidatif tidak meningkat dalam proporsi

nyawa, termasuk insufisiensi respirasi, abnormalitas yang sama. Oleh karena itu kecepatan pemberian glukosa

jantung, disfungsi SSP, disfungsi eritrosit, disfungsi pada pasien dewasa maksimal 5 mg/kgbb/menit.
15

leukosit dan kesulitan untuk menghentikan penggunaan

3,5
respirator. Lemak

Komponen lemak dapat diberikan dalam bentuk

nutrisi enteral ataupun parenteral sebagai emulsi lemak.

Pemberian lemak dapat mencapai 30% –50% dari total

kebutuhan. Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori.

Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis

179
Made Wiryana
Lemak memiliki fungsi antara lain sebagai sumber en- muda sebesar 0,75 gram protein/kgbb/hari. Namun

ergi, membantu absorbsi vitamin yang larut dalam lemak, selama sakit kritis kebutuhan protein meningkat menjadi

menyediakan asam lemak esensial, membantu dan 1,2 – 1,5 gram/kgbb/hari. Pada beberapa penyakit

melindungi organ-organ internal, membantu regulasi tertentu, asupan protein harus dikontrol, misalnya

15
suhu tubuh dan melumasi jaringan-jaringan tubuh. kegagalan hati akut dan pasien uremia, asupan protein

15
Pemberian kalori dalam bentuk lemak akan memberikan dibatasi sebesar 0,5 gram/kgbb/hari. Kebutuhan pro-

keseimbangan energi dan menurunkan insiden dan tein pada pasien sakit kritis bisa mencapai 1,5 – 2 gram

beratnya efek samping akibat pemberian glukosa dalam protein/kgbb/hari, seperti pada keadaan kehilangan pro-

jumlah b e s a r. Penting juga bagi kita untuk tein dari fistula pencernaan, luka bakar, dan inflamasi

3
memperkirakan komposisi pemberian lemak yang yang tidak terkontrol. Hal ini sesuai dengan hasil

21
berhubungan dengan proporsi dari asam lemak jenuh penelitian Elwyn yang hanya menggunakan dekstrosa

(SFA), asam lemak tidak jenuh tunggal (MUFA), asam 5% nutrisi, menunjukkan bahwa perbedaan kecepatan

lemak tidak jenuh ganda (PUFA) dan rasio antara asam kehilangan nitrogen berhubungan dengan tingkat

lemak esensial omega 6 dan omega 3 dan komponen keparahan penyakit. Disamping itu, keseimbangan ni-

antioksidan. Selama hari-hari pertama pemberian emulsi trogen negatif lebih tinggi 8 kali pada pasien dengan

lemak khususnya pada pasien yang mengalami stres, luka bakar, dan 3 kali lipat pada sepsis berat apabila

dianjurkan pemberian infus selambat mungkin, yaitu dibandingkan dengan individu normal. Data ini dengan

untuk pemberian emulsi Long Chain Triglyseride (LCT) jelas mengindikasikan pertimbangan kondisi penyakit

kurang dari 0,1 gram/kgbb/jam dan emulsi campuran ketika mencoba untuk mengembalikan keseimbangan

Medium Chain Tr i g l y s e r i d e (MCT)/Long Chain nitrogen.

Triglyseride (LCT) kecepatan pemberiannya kurang dari

0,15 gram/kgbb/jam. Kadar trigliserida plasma sebaiknya Mikronutrien

dimonitor dan kecepatan infus selalu disesuaikan den- Pasien sakit kritis membutuhkan vitamin-vitamin

15
gan hasil pengukuran. A, E, K, B1 (tiamin), B3 (niasin), B6 (piridoksin), vita-

Protein (Asam-Asam Amino) min C, asam pantotenat dan asam folat yang lebih banyak

Recommended Dietary Allowance (RDA) untuk dibandingkan kebutuhan normal sehari-harinya. Khusus

protein adalah 0,8 g/kgbb/hari atau kurang lebih 10% tiamin, asam folat dan vitamin K mudah terjadi defisiensi

dari total kebutuhan kalori. Para ahli merekomendasikan pada TPN. Dialisis ginjal bisa menyebabkan kehilangan

pemberian 150 kkal untuk setiap gram nitrogen (6,25 vitamin-vitamin yang larut dalam air. Selain defisiensi

gram protein setara dengan 1 gram nitrogen). Kebutuhan besi yang sering terjadi pada pasien sakit kritis dapat

ini didasarkan pada kebutuhan minimal yang dibutuhkan juga terjadi defisiensi selenium, zinc, mangan dan

6
untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen. Dalam copper.

sehari kebutuhan nitrogen untuk kebanyakan populasi

pasien di ICU direkomendasikan sebesar 0,15 – 0,2 gram/ Nutrisi Tambahan

kgbb/hari. Ini sebanding dengan 1 – 1,25 gram protein/ Nutrisi tambahan adalah beberapa komponen

kgbb/hari. Beratnya gradasi hiperkatabolik yang dialami sebagai tambahan pada larutan nutrisi untuk memodulasi

pasien seperti luka bakar luas, dapat diberikan nitrogen respon metabolik dan sistim imun, walaupun

6
sampai dengan 0,3 gram/kgbb/hari. Kepustakaan lain signifikansinya belum bisa disimpulkan. Komponen

menyebutkan rata-rata kebutuhan protein pada dewasa tersebut termasuk growth hormone, glutamine,branched-

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007

180
chain amino acids (asam amino rantai panjang), novel Nutrisi Enteral

lipids, omega-3 fatty acids, arginine, nucleotides.

2,6,13
Pada pemberian nutrisi enteral, pipa nasal lebih

Namun perlu di waspadai khususnya L-arginine yang dianjurkan daripada oral, kecuali pada keadaan fraktur

sering disebut sebagai immune-enhancing diets, dapat basis cranii dimana bisa terjadi resiko penetrasi ke

memperburuk sepsis, karena L - a rg i n i n e akan intrakranial. Pipa naso jejunal dapat digunakan jika

meningkatkan NO yang dapat meningkatkan reaksi terjadi kelainan pengosongan lambung yang menetap

inflamasi, vasodilatasi, gangguan motilitas usus dan dengan pemberian obat prokinetik atau pada pankreatitis.

gangguan integritas mukosa, serta gangguan Alternatif lain untuk akses nutrisi enteral jangka panjang

6
respirasi.
6,13,15
Heyland DK dkk.
4
menyimpulkan bahwa adalah dengan gastrostomi dan jejunum perkutaneus.

imunonutrisi dapat menurunkan komplikasi infeksi, tapi Larutan nutrisi enteral yang tersedia dipasaran memiliki

tidak berhubungan dengan mortalitas secara umum. komposisi yang bervariasi. Nutrisi polimer mengandung

protein utuh (berasal dari whey, daging, isolat kedelai

RUTE PEMBERIAN NUTRISI: ENTERAL ATAU dan kasein), karbohidrat dalam bentuk oligosakarida atau

PARENTERAL? polisakarida. Formula demikian memerlukan enzim pan-

kreas saat absorbsinya. Nutrisi elemental dengan sumber

Di Inggris sejak 15 tahun terakhir, penggunaan nitrogen (asam amino maupun peptida) tidaklah men-

nutrisi parenteral sudah mulai dikurangi. Hal ini guntungkan bila digunakan secara rutin, namun dapat

didasarkan pada kenyataan bahwa terjadi perubahan membantu bila absorbsi usus halus terganggu, contohnya

sistim imun dan gangguan pada usus lewat jalur GALT pada insufisiensi pankreas atau setelah kelaparan dalam

(Gut Associated Lymfatic System), yang merupakan jangka panjang. Lipid biasanya berasal dari minyak

stimulasi proinflamasi selama kelaparan usus. Abnorma- nabati yang mengandung banyak trigliserida rantai

litas sekunder lainnya adalah perubahan permeabilitas panjang, tapi juga berisi trigliserida rantai sedang yang

atau bahkan translokasi kuman. Kegagalan pertahanan lebih mudah diserap. Proporsi kalori dari non protein

imun dihubungkan dengan kurangnya nutrisi enteral atau seperti karbohidrat biasanya dua pertiga dari total

6
luminal.
2,13,15
Idealnya rute pemberian nutrisi adalah yang kebutuhan kalori. Serat diberikan untuk menurunkan

mampu menyalurkan nutrisi dengan morbiditas mini- insiden diare. Serat dimetabolisme oleh bakteri menjadi

mal. Masing-masing rute mempunyai keuntungan dan asam lemak rantai pendek, yang digunakan oleh koloni

kerugian tersendiri (tabel 2 dan 3), dan pemilihan harus untuk pengambilan air dan elektrolit. Elektrolit, vita-

tergantung pada penegakkan klinis dari pasien.

3
min dan trace mineral ditambahkan sampai volume yang

6
Meskipun rute pemberian nutrisi secara enteral selalu mengandung 2000 kkal. Nutrisi enteral adalah faktor

lebih dipilih dibandingkan parenteral, namun nutrisi resiko independen pneumonia nosokomial yang

enteral tidak selalu tersedia, dan untuk kasus tertentu berhubungan dengan ventilasi mekanik. Cara pemberian

kurang dapat diandalkan atau kurang aman. Nutrisi pa- sedini mungkin dan benar nutrisi enteral akan

renteral mungkin lebih efektif pada kasus-kasus tertentu, menurunkan kejadian pneumonia, sebab bila nutrisi

asal diberikan dengan cara yang benar. Dalam perawatan enteral yang diberikan secara dini akan membantu

terhadap penderita sakit kritis, nutrisi enteral selalu memelihara epitel pencernaan, mencegah translokasi

menjadi pilihan pertama dan nutrisi parenteral menjadi kuman, mencegah peningkatan distensi gaster, kolonisasi

6,22
alternatif berikutnya.
2,13
kuman, dan regurgitasi. Posisi pasien setengah duduk

22
dapat mengurangi resiko regurgitasi aspirasi. Diare

Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis

181
Made Wiryana
sering terjadi pada pasien di ICU yang mendapat nutrisi yang paling ditakutkan pada pemberian nutrisi parenteral

enteral, penyebabnya multifaktorial, termasuk terapi total (TPN/Total Parenteral Nutrition) melalui vena

antibiotik, infeksi Clostridium difficile, impaksi feses, sentral adalah infeksi. Hal-hal yang harus diperhatikan

6
dan efek tidak spesifik akibat penyakit kritis. Komplikasi adalah:

metabolik paling sering berupa abnormalitas elektrolit 1. Insersi subklavia: infeksi lebih jarang dibanding

dan hiperglikemia.
6
jugular interna dan femoral.

2. Keahlian operator dan staf perawat di ICU

Tabel 2. Nutrisi enteral

3
mempengaruhi tingkat infeksi.

3. Disenfektan kulit klorheksidin 2% dalam alkohol

Keuntungan Kerugian adalah sangat efektif.

Fisiologis Membutuhkan waktu 4. Teknik yang steril akan mengurangi resiko infeksi.

untuk mencapai 5. Penutup tempat insersi kateter dengan bahan

sokongan yang utuh transparan lebih baik.

6. Kateter sekitar tempat insersi sering-sering diolesi

Menyediakan fungsi Tergantung fungsi dengan salep antimikroba.

kekebalan saluran cerna 7. Penjadwalan penggantian kateter tidak terbukti

menurunkan sepsis.

Menyediakan fungsi Kontraindikasi pada

3
pertahanan usus obstruksi intestinal Tabel 3. Nutrisi parenteral

Tidak mahal dibandingkan

TPN Keuntungan Kerugian

Tersedia apabila rute Berhubungan dengan

Meningkatkan aliran Ketidakstabilan enteral merupakan atropi jaringan limfoid

splanchnic yang hemodinamik: output kontraindikasi sistem digestif

melindungi tinggi pada fistula

dari cedera iskemik enterokutaneus, diare Dapat meningkatkan Morbiditas septik yang

atau reperfusi berat asupan bila oral tidak meningkat

adekuat Memberikan dukungan

Nutrisi Parenteral penuh kurang dari 24 jam Tumbuhnya bakteri

Tunjangan nutrisi parenteral diindikasikan bila

asupan enteral tidak dapat dipenuhi dengan baik. Sedikit kontraindikasi Translokasi

Terdapat kecenderungan untuk tetap memberikan nutrisi mikroorganisme pada

enteral walaupun parsial dan tidak adekuat dengan sirkulasi portal

suplemen nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi parenteral

pada setiap pasien dilakukan dengan tujuan untuk dapat

beralih ke nutrisi enteral secepat mungkin. Pada pasien KAPAN SEBAIKNYA MEMULAI TERAPI

ICU, kebutuhan dalam sehari diberikan lewat infus se- NUTRISI

cara kontinu dalam 24 jam. Monitoring terhadap faktor

biokimia dan klinis harus dilakukan secara ketat. Hal Pada pasien sakit kritis yang menderita kurang

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007

182
gizi dan tidak menerima makanan melalui oral, enteral gastrik. Pemberian TPN secara dini tidak diindikasikan

atau parenteral, maka nutrisi harus dimulai sedini kecuali pasien mengalami malnutisi berat.

mungkin. Keuntungan pemberian dini, menyebabkan

hemodinamik pasien menjadi stabil, yang telah Nutrisi pada Pasien Sepsis

ditunjukkan dengan penurunan permeabilitas intestinal Pada pasien sepsis, Total Energy Expenditure

dan penurunan disfungsi organ multipel. Pada praktek TEE)pada minggu pertama kurang lebih 25 kcal/kg/
(

klinis, pemberian makanan enteral dini dimulai dalam hari, tetapi pada minggu kedua TEE akan meningkat

23 24
24 hingga 48 jam setelah trauma. Moore dkk. secara signifikan. Kalorimetri indirek merupakan cara

mengamati adanya penurunan pada komplikasi klinis terbaik untuk menghitung kebutuhan kalori, proporsi

pasien dengan cedera abdomen yang menerima makanan serta kuantitas zat nutrisi yang digunakan. Pemberian

melalui NGT dibandingkan grup kontrol yang menerima glukosa sebagai sumber energi utama dapat mencapai 4

TPN yang dimulai pada hari ke-6 setelah operasi. Peneliti – 5 mg/kg/menit dan memenuhi 50 – 60% dari kebutuhan

yang lain juga mengkonfirmasikan hasil yang sama yang kalori total atau 60 – 70% dari kalori non protein.

mendukung keuntungan pemberian nutrisi secara dini. Pemberian glukosa yang berlebihan dapat

Tinjauan literatur baru-baru ini menemukan bahwa TPN mengakibatkan hipertrigliseridemia, hiperglikemia, di-

yang diberikan pada penderita kurang gizi pada periode uresis osmotik, dehidrasi, peningkatan produksi CO2

preoperatif akan menurunkan komplikasi post operasi yang dapat memperburuk insufisiensi pernafasan dan

hampir 10%. Namun jika diberikan ketika periode post ketergantungan terhadap ventilator, steatosis hepatis, dan

operasi, maka resiko komplikasi post operasi, terutama kolestasis. Pemberian lemak sebaiknya memenuhi 25 –

24
komplikasi infeksi akan meningkat. 30% dari kebutuhan total kalori dan 30 – 40% dari kalori

non protein. Kelebihan lemak dapat mengakibatkan

NUTRISI PADA BERBAGAI KONDISI DAN disfungsi neutrofil dan limfosit, menghalangi sistem

PENYAKIT fagositik mononuklear, merangsang hipoksemia yang

dikarenakan oleh gangguan perfusi-ventilasi dan cedera

Nutrisi Pada Keadaan Trauma membran alveolokapiler, merangsang steatosis hepatik,

Pasien trauma cenderung mengalami malnutrisi dan meningkatkan sintesis PGE2. Dalam keadaan

protein akut karena hipermetabolisme yang persisten, katabolik, protein otot dan viseral dipergunakan sebagai

yang mana akan menekan respon imun dan peningkatan energi di dalam otot dan untuk glukoneogenesis hepatik

terjadinya kegagalan multi o rg a n (MOF) yang (alanin dan glutamin). Kebutuhan protein melebihi

berhubungan dengan infeksi nosokomial. Pemberian kebutuhan protein normal yaitu 1,2 g/kg/protein/hari.

substrat tambahan dari luar lebih awal akan dapat Kuantitas protein sebaiknya memenuhi 15 – 20% dari

memenuhi kebutuhan akibat peningkatan kebutuhan kebutuhan kalori total dengan rasio kalori non protein/

15,25
metabolik yang dapat mencegah atau memperlambat nitrogen adalah 80:1 sampai dengan 110:1.

malnutrisi protein akut dan menjamin outcome pasien.

Nutrisi enteral total (TEN/Total Enteral Nutrition) lebih Nutrisi pada Penyakit Ginjal Akut (Acute Renal Failure)

dipilih dari pada TPN karena alasan keamanan, murah, ARF secara umum tidak berhubungan dengan

fisiologis dan tidak membuat hiperglisemia. Intoleransi peningkatan kebutuhan energi. Meski demikian kondisi

TEN dapat terjadi, yaitu muntah, distensi atau cramp- traumatik akut yang menetap dapat meningkatkan REE

ing abdomen, diare, keluarnya makanan dari selang naso (misalnya pada sepsis meningkat hingga 30%). Adanya

Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis

183
Made Wiryana
penurunan toleransi terhadap glukosa dan resistensi in- Nutrisi pada Penyakit Hati

sulin menyebabkan uremia akut, asidosis atau Pada penyakit hati terjadi peningkatan lipolisis,

peningkatan glukoneogenesis. Pada pasien ARF sehingga lipid harus diberikan dengan hati-hati untuk

membutuhkan perhatian yang hati-hati terhadap kadar mencegah hipertrigliseridemia, yaitu tidak lebih dari 1

glukosa darah dan penggunaan insulin dimungkinkan g/kg perhari. Pembatasan protein diperlukan pada

dalam larutan glukosa untuk mencapai kadar euglikemik. ensefalopati hepatik kronis, mulai dari 0,5 g/kg perhari,

Pemberian lipid harus dibatasi hingga 20 – 25% dari dosis ini dapat ditingkatkan dengan hati-hati menuju ke

energi total. Meski demikian lipid sangatlah penting arah pemberian normal. Ensefalopati hepatik

karena osmolaritasnya yang rendah, sebagai sumber menyebabkan hilangnya Branched Chain Amino Acids

energi, produksi CO2 yang rendah dan asam lemak (BCAAs) mengakibatkan peningkatan pengambilan asam

essensial. Protein atau asamamino diberikan 1,0 – 1,5 amino aromatik serebral, yang dapat menghambat neuro-

g/kg/hari tergantung dari beratnya penyakit, dan dapat transmiter. Pada pasien dengan intoleransi protein,

diberikan lebih tinggi (1,5 – 2,5 g/kg/hari) pada pasien pemberian nutrisi yang diperkaya dengan BCAAs dapat

ARF yang lebih berat dan mendapat terapi menggunakan meningkatkan pemberian protein tanpa memperburuk

CVVH, CVVHD, CVVHDF, yang memiliki klirens urea ensefalopati yang sudah ada. Kegagalan fungsi hati

mingguan yang lebih besar.

6,15
fulminan dapat menurunkan glukoneogenesis sehingga

terjadi hipoglikemia yang memerlukan pemberian infus

Nutrisi pada Pankreatitis Akut glukosa. Lipid dapat diberikan, karena masih dapat

6
Nutrisi enteral dapat diberikan, namun ada ditoleransi dengan baik.

beberapa bukti bahwa pemberian nutrisi enteral dapat

meningkatkan keparahan penyakit. Nutrisi parenteral KESIMPULAN

pada pankreatitis akut berguna sebagai tambahan pada

pemeliharaan nutrisi. Mortalitas dilaporkan menurun Kebutuhan nutrisi pada pasien sakit kritis tergan-

seiring dengan peningkatan status nutrisi, terutama pada tung dari tingkat keparahan cedera atau penyakitnya, dan

pasien-pasien pankreatitis akut derajat sedang dan berat. status nutrisi sebelumnya. Pasien sakit kritis memperlihatkan

Pada pasien dengan penyakit berat pemberian nutrisi respon metabolik yang khas terhadap kondisi sakitnya. Pada

isokalorik maupun hiperkalorik dapat mencegah sakit kritis terjadi pelepasan mediator inflamasi (misalnya

katabolisme protein. Oleh karena itu, pemberian energi IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan produksi “counter

hipokalorik sebesar 15 – 20 kkal/kg/hari lebih sesuai regulatory hormone” (misalnya katekolamin, kortisol,

pada keadaan katabolik awal pada pasien-pasien non glukagon, GH), yang dapat menyebabkan serangkaian pro-

bedah dengan MOF. Pemberian protein sebesar 1,2 – ses yang mempengaruhi seluruh sistem tubuh dan

1,5 g/kg/hari optimal untuk sebagian besar pasien menimbulkan efek yang jelas pada status metabolik dan

pankreatitis akut. Pemberian nutrisi peroral dapat mulai nutrisi pasien.

diberikan apabila nyeri sudah teratasi dan enzim pan- Penilaian secara objektif status nutrisi pasien di ICU

kreas telah kembali normal. Pasien awalnya diberikan adalah sulit, karena proses dari penyakit mengacaukan

diet karbohidrat dan protein dalam jumlah kecil, metode penilaian yang kita gunakan. Status nutrisi adalah

kemudian kalorinya ditingkatkan perlahan dan diberikan fenomena multi dimensional yang memerlukan beberapa

lemak dengan hati-hati setelah 3 – 6 hari.

6,15
metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator nutrisi,

intake nutrisi, dan pemakaian / pengeluaran energi.

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007

184
 Pemberian nutrisi pada kondisi sakit kritis bisa of the evidence. JAMA 2001;286(8):944-53.

menjamin kecukupan energi dan nitrogen, namun harus

5. Higgins PA et al. Assesing nutritional status in
dihindari overfeeding seperti uremia, dehidrasi
chronically critically ill adult patients. American
hipertonik, steatosis hati, gagal napas hiperkarbia,
Journal of Critical Care 2006;15:2
hiperglisemia, koma non-ketotik hiperosmolar dan

6. Leonard R. Enteral and parenteral nutrition. In:

hiperlipidemia. Pada pasien sakit kritis tujuan pemberian
th
Bersten AD, editor. Oh’
s Intensive Care Manual. 5
nutrisi adalah menunjang metabolik, bukan untuk

ed. New York: Elsevier; 2004.p.903-12.

pemenuhan kebutuhannya saat itu. Bahkan pemberian

total kalori mungkin dapat merugikan karena 7. Mechanick JL, Brett EM. Nutrition support of the

menyebabkan hiperglisemia, steatosis dan peningkatan chronically ill patient. Crit Care Clin 2002;18:597-

CO yang menyebabkan ketergantungan terhadap ven- 618.

2

tilator dan imunosupresi.

8. Escallon J et al. Assessing nutritional status in the
Secara umum dapat diuraikan tujuan pemberian
critically-ill patient. In: McCarnish M et al, editors.
dukungan nutrisi pada kondisi kritis adalah
An integrated approach to patient care total nutri-
meminimalkan keseimbangan negatif kalori dan protein
nd
tional therapy. 2 ed. Pennsylvania: Elsevier;
dan kehilangan protein dengan cara menghindari kondisi
2003.p.117-8.
starvasi, mempertahankan fungsi jaringan khususnya

hati, sistem imun, sistem otot dan otot-otot pernapasan, 9. Clochesy JM et al. Use of serum albumin level in

dan memodifikasi perubahan metabolik dan fungsi studying clinical. Outcomes Manag Nurs Pract

metabolik dengan menggunakan substrat khusus. 1999;3:61-6.

10. Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS. Serum al-

DAFTAR RUJUKAN
bumin. Hepatology 1988;8:385-401.

11. Olerich MA, Rude RK. Should we suplement mag-

1. Barr J et al. Outcomes in critically ill patients be- nesium in critical ill patients? New Horiz

fore and after the implementation of an evidence- 1994;2:186-92.

based nutritional management protocol. Chest

12. K o c h SM, Wa t e r s RD, Mehlhorn U. The

2004;125:1446-57.
stimultaneous measurement of ionized and total

2. Griffiths RD, Bongers T. Nutrition support for pa- calcium and ionized and total magnesium in inten-

tients in the intensive care unit. Diunduh dari http:/ sive care unit patients. J Crit Care 2002;17:203-5.

/www.pmj.bmj.com/ pada tanggal 12 September

13. McClave SA, Heyland DK. Critical care nutrition.

2008. th
In: Fink MP, editor. Texbook of critical care. 5 ed.

3. Escallon J et al. Nutrition in critical care. In: Philadelphia: Elsevier; 2005.p.939-59.

McCarnish M et al, editors. An integrated approach

14. Escallon J et al. Carbohydrates, proteins and lipids.
nd
to patient care total nutritional therapy. 2 ed. Penn-
In: McCarnish M et al, editors. An integrated ap-

sylvania: Elsevier; 2003.p.117-28. nd

proach to patient care total nutritional therapy. 2

4. Heyland DK et al. Should immunonutrition become ed. Pennsylvania: Elsevier; 2003.p.51-61.

routine in critically ill patients?: a systematic review

15. Mustafa Iqbal, Xavier ML. Nutrition in the inten-

Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis

185
Made Wiryana
 sive care unit. In: Papadakos PJ, editor. Critical care- 21. Elwyn DH. Protein metabolism and requitments in

the requisites in anaesthesiology. Volume 15. 15

th
the criticall ill patient. Crit Care Clin 1987;3:57-69.

ed. Philadelphia: Elsevier; 2005.p.106-16.

22. Dahlan Z. Tinjauan ulang masalah pneumonia yang

16. Escallon J et al. Body composition in health and didapat di rumah sakit. Cermin Dunia Kedokteran

disease. In: McCarnish M et al, editors. In an inte- 1998;121:25.

grated approach to patient care total nutritional

23. Kompan L et al. Effects of early enteral nutrition on
nd
therapy. 2 ed. Pennsylvania: Elsevier; 2003.p.27-
intestinal permeability and the development of mul-

50.
tiple organ failure after multiple organ injury. In-

17. Forbes GB et al. Deliberate overfeeding in women tensive Care Medicine 1999;25:157-61.

and men: energy cost and composition of the weight

24. Klein S et al. Nutrition support in clinical practice:

gain. Br J Nutr 1986;56:1-9.

review of published data and recommendations for

18. Makk LJ et al. Clinical aplication of the metabolic future research directions. JPEN J Parenteral En-

card in the delivery of total parenteral nutrition. Crit teral Nutr 1997;21:133-56.

Care Med 1990;18:1320-7.

25. Zauner C, Schuster BI, Schneeweiss B. Similiar

19. Burke JF et al. Glukose requirements following burn metabolic responses to standardized total parenteral

injury. Ann Surg 1979;190:274-85. nutrition of septic and nonspesific critically ill pa-

tients. Am J Clin Nutr 2001;74:265-70.

20. Kinney JM. The application of indirect calorimetry

to clinical studies. In: Kinney JM, editor. Assess-

ment of energy metabolism in health and disease.

Columbus: Ross Laboratories; 1980.p.42.

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007

186