EL RETO INSTITUCIONAL DE LA ATENCIN AL ADULTO MAYOR AL 2025

MSc. Roubier Rojas Barahona1

RESUMEN Costa Rica experimentar una duplicacin de su poblacin adulta mayor en el ao 2025, lo que conlleva a un incremento importante en la demanda de los servicios de salud de la nacin. La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), como Institucin responsable de la prestacin de servicios de salud, visualiza este panorama y debe preparase para este reto institucional. La descripcin general de la poblacin adulta mayor, su tendencia, la demanda de los servicios de salud y el anlisis epidemiolgico de la misma son algunos de los elementos a considerar en la toma de decisiones a corto, mediano y largo plazo. PALABRAS CLAVE: adulto mayor, demanda, servicios, epidemiologa, proyeccin. INTRODUCCIN El inters por el tema del envejecimiento poblacional se torna cada vez ms recurrente, pues es el fenmeno al cual no escapa ninguna sociedad. Las fuertes reducciones en los niveles de fecundidad en el pas han acelerado en los ltimos aos las transformaciones de las estructuras etarias de la poblacin. Se espera que para el ao 2025 exista un cambio demogrfico con repercusiones socioeconmicas, lo que obliga a realizar anlisis tempranos que faciliten su abordaje y atencin. La perspectiva actual y la proyeccin institucional orientan a la preparacin del modelo integral de salud, donde predominarn las patologas crnicas y las poli consultas de esta poblacin, con el correspondiente aumento en los costos de la atencin en Seguridad Social.

El siguiente estudio presenta el panorama general de la poblacin adulta mayor, adems de mencionar algunos aspectos de la proyeccin en la demanda de los servicios de salud y del cambio en el perfil epidemiolgico de la poblacin costarricense. ANTECEDENTES Amrica Latina experimenta un ritmo de envejecimiento ms rpido que lo observado en los pases desarrollados, y los impactos negativos del proceso conducen al aumento de personas con edades superiores a 60 aos con un escenario social, econmico y cultural representado por la pobreza, la inequidad y una baja cobertura de la seguridad social (7). El incremento de la poblacin adulta mayor a nivel nacional es parte de la transicin latinoamericana que enumera el Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE) (4), el cual elabor una tipologa para clasificar los pases del rea segn las etapas de transicin demogrfica, observndose Costa Rica en la etapa denominada plena, con una natalidad descendente y una baja mortalidad (ver cuadro 1). La extensin de la cobertura en la atencin de la salud, adems del mejoramiento en las condiciones sanitarias del pas, son factores que favorecen las cifras actuales de poblacin. Segn el Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INEC) y el Centro de Desarrollo Social (CEDESO) para el ao 2007 los adultos mayores correspondan al 5.5% del total de ciudadanos y se observa que para el ao 2025 se habr duplicado este grupo (ver cuadro 2). Proyecciones elaboradas sealan que la esperanza de vida al nacer para el ao 2025 ser de aproximadamente 82 aos para ambos sexos (ver cuadro 3).

1. CENDEISSS, rea de Planificacin, CCSS.

Gestin Vol. 14 No 2 Segundo Semestre 2006/ 13

Cuadro 1. Tipologa de pases latinoamericanos segn etapa de transicin demogrfica Etapa transicional Pases Observaciones
Tasas de mortalidad y fecundidad elevadas. La tasa de crecimiento alcanza el 2% o ms. Descenso de la tasa de mortalidad y la natalidad se mantiene elevada. El ritmo de crecimiento es superior a 2.5%. La natalidad desciende paulatinamente y la mortalidad es baja o moderada. El crecimiento de estos pases es inferior al 2%. Mortalidad y natalidad en niveles bajos. Las tasas de crecimiento se ubican por debajo del 1%.

Incipiente (TI)

Bolivia y Hait

Moderada (TM)

El Salvador, Paraguay, Honduras, Guatemala y Nicaragua

Plena (TP)

Costa Rica, Brasil, Colombia, Mxico, Ecuador, Panam, Rep. Dominicana y Venezuela

Avanzada (TA)

Uruguay, Argentina, Chile y Cuba

Fuente: CELADE. Divisin de Poblacin. 2001.

Cuadro 2. Poblacin adulta mayor segn proyecciones Costa Rica: 2005-2025 Ao 2005 2010 2015 2025 Poblacin 60 aos y ms 355,544 438.324 557,076 896,299

Fuente: Estimaciones y proyecciones de la poblacin INEC, 2002.

Gestin Vol. 14 No 2 Segundo Semestre 2006/ 14

Cuadro 3. Proyeccin de la esperanza de vida al nacer segn sexo 2000-2050 Perodo 2000-2005 2005-2010 2010-2015 2015-2020 2020-2025 2025-2030 2030-2035 2035-2040 2040-2045 2045-2050 Ambos sexos 77.4 78.1 78.7 79.2 79.8 80.3 80.7 81.0 81.3 81.7 Hombres 75.0 75.7 76.3 76.8 77.4 77.8 78.2 78.5 78.8 79.0 Mujeres 79.9 80.5 81.2 81.7 82.3 82.8 83.3 83.7 84.0 84.4

Fuente: Elaboracin propia con datos de la Seccin Anlisis Demogrfico, Direccin Actuarial: Costa Rica Estimaciones y Proyecciones de poblacin por sexo y edad 2000-2050.

Con base en esa informacin se puede esperar un cambio significativo en la pirmide poblacional, que presenta una amplia base y una reducida proporcin de personas en edades superiores para el ao 2005. Lo anterior dar paso a una pirmide ms acotada, donde se observa un agrandamiento de la ponderacin de poblacin mayor en su

cspide para el 2025, tal y como se observa en los grficos 1 y 2. Cabe resaltar que la proyeccin de la poblacin adulta mayor en los diferentes estratos para el ao 2025 respecto al ao 2005 se duplicar, segn se observa en el cuadro 4.

Grfico 1. Pirmide de Poblacin Costa Rica 2005

Gestin Vol. 14 No 2 Segundo Semestre 2006/ 15

Grfico 2. Pirmide de Poblacin Costa Rica 2025

Fuente: Barquero J, Vargas JC. (2004). La migracin internacional en Costa Rica: Estado actual y consecuencias. En: Evolucin demogrfica de Costa Rica y su impacto en los sistemas de salud y de pensiones. Academia de Centroamrica, San Jos, Costa Rica.

Cuadro 4. Distribucin de la poblacin adulta mayor, segn edad. Costa Rica 2005-2010-2015-2025 Grupo de edad
60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95 y ms Total

Proyeccin segn ao 2005

106978 84554 63967 48164 28459 14729 6585 2108 355544

2010
139570 101314 76692 54533 37031 14729 7438 2994 434301

2015
186244 132151 92142 33744 42376 24830 9835 3754 525076

2025
282995 226344 161057 104218 62857 35632 15939 7257 896299

Total
715787 544363 393858 240659 170723 89920 39797 16113 2211220

Fuente: Elaboracin propia a partir de estimaciones y proyecciones de poblacin. INEC. 2002.

Gestin Vol. 14 No 2 Segundo Semestre 2006/ 16

Este cambio va a producir posiblemente una variacin del perfil epidemiolgico de la poblacin adulta mayor, el cual se caracterizara por la disminucin de los padecimientos infectocontagiosos, parasitarios, para dar pie a los que estn relacionados con las enfermedades crnicas, degenerativas y sociales, trayendo consigo una considerable presin en los costos de los programas de salud, por el aumento en la demanda de mayor complejidad y especializacin. Es por esa razn que la CCSS, como Institucin del estado responsable de la salud de los costarricenses, debe asumir este compromiso para las actuales y futuras generaciones. CONTEXTUALIZACIN DEL MODELO DE ATENCIN EN LA CCSS, ADULTO MAYOR En el documento Una CCSS renovada hacia el 2025 se visualiza la proyeccin institucional. All se menciona una situacin de privilegio pasajera, debida a la disminucin de la tasa de mortalidad y la tasa de natalidad. Asimismo, se menciona que el aumento sostenido en la esperanza de vida se acelerar en los prximos aos y por lo tanto, aumentar el envejecimiento de la poblacin, de manera que en 40 aos Costa Rica tendr una poblacin muy envejecida, con demandas en pensiones y servicios de salud. Si se considera que los hbitos de la poblacin adulta hoy en da no necesariamente son saludables, se espera que presente problemas en los hbitos alimenticios, el sedentarismo, el estrs, el aparato circulatorio y digestivo, entre otros (2), con repercusiones en la vejez, como padecimientos de tipo crnico y degenerativo, principalmente. La transicin epidemiolgica en el mbito nacional en los ltimos 10 aos muestra entre las principales causas de muerte patologas propias de un pas rico, tales como enfermedades del aparato circulatorio, tumores malignos y muertes violentas, en particular en accidentes de trnsito. La Caja Costarricense de Seguro Social es un agente determinante para el desarrollo humano y sigue sindolo a pesar de las debilidades que podra te-

ner en este mbito. Buena parte de las posibilidades que tiene Costa Rica para hacer frente a sus desafos depende de la capacidad que tenga la misma institucin para renovarse y fortalecerse a travs del tiempo y ante las nuevas circunstancias. Para el ao 2025 los usuarios de la CCSS sern personas de una creciente escolaridad, bien informadas, muy exigentes en cuanto al trato y la calidad de la atencin que reciben, que demandarn una atencin oportuna y efectiva de sus necesidades de salud, lo ms cerca posible de sus hogares, sitios de trabajo, centros de estudio o lugares en donde sufran una emergencia; adems, sern muy cuidadosos en la seleccin de su mdico de cabecera y de los especialistas, los servicios de apoyo y los hospitales a los que son referidos, y lucharn por tener voz y voto en las decisiones clnicas y administrativas que los afecten. Igualmente, exigirn que las consultas y los trmites puedan ser realizados por medios electrnicos y por tener acceso a su informacin personal clnica y administrativa, concepcin no muy distante de la actualidad. A la vez, sern educados para hacer un uso racional de los servicios de salud, las pensiones y dems prestaciones sociales y econmicas, as como para asumir sus obligaciones financieras con la seguridad social (1). Ante esta panormica que se vislumbra para el 2025, es prioritario un cambio de paradigma que identifique la necesidad real, en el plazo adecuado, de especialistas en Geriatra con establecimientos y dependencias que operen bajo un modelo de redes, con el soporte de un efectivo medio de referencia y contrarreferencia entre las distintas unidades del sistema, basado en protocolos de atencin y relaciones de mutua colaboracin (1). Los centros hospitalarios de la CCSS operarn en red, bajo un modelo de atencin integral y un esquema organizativo ms matricial y basado en procesos donde los hospitales son menos propensos al gigantismo, altamente especializados y automatizados; ms amigables con los usuarios y con el ambiente; arquitectnicamente ms confortables, funcionales y seguros; ms cercanos a la poblacin y con un componente muy fuerte de atencin hospitalaria no tra-

Gestin Vol. 14 No 2 Segundo Semestre 2006/ 17

dicional (hospitalizacin de da, ciruga ambulatoria, asistencia en el hogar, etc.) (1). DEMANDA DE LOS SERVICIOS DE SALUD AL 2025 Existe alguna coincidencia en la necesidad de redisear el modelo de salud a nivel del segundo y tercer nivel de atencin, bajo un enfoque de atencin integral, que tome en cuenta las caractersticas de la demanda y el nuevo perfil epidemiolgico nacional. Este reto est planteado para la CCSS en su visin hacia el ao 2025. Bajo esta perspectiva es vital considerar cada uno de los factores involucrados que contribuyan con el diagnstico de necesidades de la manera ms objetiva, utilizando para ello las herramientas cualitativas y cuantitativas de investigacin cientfica. Se debe razonar que el paciente geritrico es un adulto mayor, con patologa crnica o aguda con tendencia a cronicidad e invalidez, que genera predisposicin al deterioro funcional: fsico, psquico, social, que no cuenta con redes de apoyo familiar, o si las tiene estn deterioradas (6), por esto se hace necesario desarrollar diferentes niveles de prestacin de servicios de salud a nivel comunitario, fortaleciendo las redes de atencin (5), estimulando y promocionando formas y estilos de vida en relacin con el envejecimiento activo que promueve la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), con la participacin social, seguridad econmica y salud (9, 10). Cabe destacar que se consideran adultos mayores a las personas de ms de 60 aos, cuando stos viven en pases en vas de desarrollo, y ms de 65 aos a los que viven en pases desarrollados (acuerdo en Kiev, 1979, OMS). Por su parte, la legislacin costarricense mantiene los 65 aos para esta categora (Ley 7935 Atencin Integral al Adulto Mayor). ANLISIS EPIDEMIOLGICO DEL ADULTO MAYOR CCSS El anlisis epidemiolgico ofrece el conocimiento cientfico de los eventos ms comunes y es un reflejo de la demanda de servicios de salud, conformada de acuerdo al perfil demogrfico. Las caractersticas de las patologas prevalentes e in-

cidentes, adems de los indicadores de la morbimortalidad del adulto mayor, aportan informacin relevante al nuevo modelo de atencin en salud y su proyeccin. Las estadsticas de la CCSS, aparte de la dotacin suministrada por cada centro, permiten visualizar anualmente las caractersticas poblacionales y epidemiolgicas de las principales patologas presentadas en la Red de Servicios Institucionales, dotacin que permite cruzar los datos y validarlos. Se debe aclarar que existen centros de salud que no cuentan con servicio ni con mdico especialista en Geriatra y Gerontologa, por lo que el reporte de la morbi-mortalidad, representada principalmente por los sndromes geritricos del adulto mayor (cadas, constipacin, deprivacin neurosensorial, incontinencia urinaria y fecal, inmovilizacin, sncope, lceras de presin, deterioro cognitivo crnico o demencia y depresin) (11), puede presentar cambios con las estimaciones de otras investigaciones a nivel internacional y nacional, lo que implica una debilidad en la atencin por la falta de un adecuado abordaje integral y por la limitante del recurso humano PRINCIPALES CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD DEL ADULTO MAYOR REPORTADAS CCSS El resumen de la informacin recolectada y el anlisis de los datos no mostr diferencias que ameriten ahondar en anlisis estadsticos ms complejos, por lo que se enumeran a continuacin algunas de las principales causas de morbi-mortalidad a nivel nacional en el adulto mayor: Morbilidad: Diabetes mellitus no insulino dependiente. Hipertensin arterial. Dislipidemias. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Cardiopata isqumica. Accidente vascular cerebral.

Por otra parte, entre las causas principales de mortalidad de la red, las cuales obedecen principalmente a complicaciones de procesos crnicos, se encuentran:

Gestin Vol. 14 No 2 Segundo Semestre 2006/ 18

Mortalidad: Hipertensin arterial y sus complicaciones cardio-renales, vasculares cerebrales. Hepatopata crnica no alcohlica (metablica) Neo oculto. Diabetes mellitus Tipo II y neuropata diabtica. EGRESO HOSPITALARIO, CONSULTA EXTERNA Y URGENCIAS DEL ADULTO MAYOR El resumen de las estadsticas anuales de la Caja Costarricense de Seguro Social, en cuanto a los principales diagnsticos presentados en el egreso hospitalario, consulta externa y los servicios de urgencias, se clasifican por las patologas ms prevalentes en la poblacin adulto mayor de forma sistematizada. Para efectos de la investigacin se describen los datos a partir de los 65 aos o ms, edad que corresponde en Costa Rica a esta poblacin, segn la Ley #7935. Dicha informacin permite conocer la frecuencia de las principales patologas y la demanda

de servicios, donde predominan los procesos de naturaleza crnica degenerativa, y favorece el conocimiento para la toma de decisiones de las autoridades superiores y la poltica institucional que fortalezca la promocin y prevencin de los estilos de vida saludables, con el fin de reducir el impacto de algunos eventos, como los que se describen en las siguientes lneas. De acuerdo al diagnstico de egreso de los servicios de urgencias, se observa un predominio de las Enfermedades del Sistema Respiratorio2, las cuales se presentan en un 17.8% de los pacientes mayores de 65 aos, segn el reporte efectuado por los servicios de urgencias a nivel nacional. Las enfermedades asociadas al Sistema Circulatorio3 presentan un porcentaje del 12.3%, seguido por el Sistema Osteomuscular4 con un porcentaje de un 11.9%. Otro dato corresponde a las infecciones parasitarias, las cuales mantienen un porcentaje de un 5.5%, lo que es indicador posiblemente de la transicin del pas hacia los procesos crnicos y degenerativos (ver cuadro 5).

Cuadro 5. Servicio Urgencias segn grupos de edad y diagnstico principal reportado. CCSS, 2007 Diagnstico Principal
Sist. Respiratorio Sist. Circulario

Edad en aos 65-69 Abs

19709 12144

Total 80-84 Abs

9348 7420 5493 6120 5613 3513 3228 13597

70-74 Abs
16367 10931 11894 10083 9461 6005 4531 22257 91529

75-79 Abs
14330 10309 8780 9180 8951 5438 3966 18032

Ms 85 Abs %
7421 5549 4587 5779 5835 3174 2042 2,0 1,5 1,2 1,5 1,6 0,8 0,5

%
5,2 3,2 3,8 3,2 3,4 2,7 1,9 4,9

%
4,4 2,9 3,2 2,7 2,5 1,6 1,2 5,9 24,3

%
3,8 2,7 2,3 2,4 2,4 1,4 1,1 4,8

%
2,5 2,0 1,5 1,6 1,5 0,9 0,9 3,6

Abs
67175 46353 44970 43113 42604 28326 21017 82669

%
17,8 12,3 11,9 11,4 11,3 7,5 5,5 21,9

Sist. Osteomuscular 14216 Otras no definidas Traumatismos Sist. Digestivo Infec. Parasitosis Otras Total Urgencias 11951 12744 10196 7250 18296

10487 2,8

106506 28,3

78986 21,0 54332

14,4 44874 11,9 376227 100

Abs: valores absolutos; %: valores relativos o porcentuales. Fuente: elaboracin propia con datos de la CCSS, Departamento de Estadsticas de Salud. 2. Infecciones respiratorias agudas, neumona, asma y otras. 3. Enfermedad hipertensiva, infarto agudo del miocardio y otras. 4. Artropatas y afines, dorsopatas y otras.

Gestin Vol. 14 No 2 Segundo Semestre 2006/ 19

En cuanto a las patologas ms frecuentes de Consulta Externa de pacientes con 65 aos se presenta un porcentaje de enfermedades asociadas al Sistema Circulatorio5, con un 19.2%. Por otra parte, se indica que las patologas de origen endocrino, nutricional y metablico mantienen una

prevalencia de cerca de un 15.1%. Se observa, adems, que las enfermedades relacionadas con el Sistema Digestivo conservan una consulta en los adultos mayores que no supera al 5.9%, segn la distribucin etaria, como se observa en el cuadro 6.

Cuadro 6. Consulta Externa segn grupos de edad y diagnstico principal reportado. CCSS, 2007 Edad en aos 65-69 Abs
Sist. Circulario Endocrinas, nutric. y metablicas. Atencin sin patologa Sist. Osteomuscular Enf. ojos y odos Sist. Respiratorio Sist. Digestivo Otras Total C. Ext. 71831 74323 29397 43619 41308 28804 23765 88131 401178

Diagnstico Principal

Total 80-84 Ms 85 %
2,2 1,3 1,1 1,2 0,8 0,8 0,6 2,6 11

70-74 Abs
67742 53043 63812 34492 34376 25010 23291 77988 379754

75-79 %
5,4 4,2 5,1 2,8 2,8 2 1,9 6,2 30

%
5,7 5,9 2,4 3,5 3,3 2,3 1,9 7,1 32

Abs
51857 35620 23350 25366 20982 17780 13158 51919 240032

%
4,1 2,9 1,9 2 1,7 1,4 1,1 4,2 19

Abs
28034 16180 13871 14462 10432 10313 8061 32835 134188

Abs
20981 9424 9070 11322 7941 6578 4919 24361 94596

%
1,7 0,8 0,7 0,9 0,6 0,5 0,4 1,9 7,6

Abs
240445 188590 139500 129261 115039 88485 73194 275234 1249748

%
19,2 15,1 11,2 10,3 9,2 7,1 5,9 22 100

Abs: valores absolutos; %: valores relativos o porcentuales. Fuente: elaboracin propia con datos de la CCSS, Departamento de Estadsticas de Salud.

Por otra parte, las causas de Egresos Hospitalarios en el adulto mayor de 65 aos corresponden en su mayora a las relacionadas con el Sistema Circulatorio, con un 20.1%, seguidos por el Sistema

Nervioso y Sentidos6 con un 14.8% y el Sistema Digestivo con un 12.2%; mientras que las patologas del Sistema Genitourinario presentan apenas un 7.7%, segn se observa en el cuadro 7.

5. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas: enfermedad tiroides, diabetes mellitus, entre otras. 6. Sistema Nervioso y Sentido: ojos y anexos, odo y apof. mastoides y otros.

Gestin Vol. 14 No 2 Segundo Semestre 2006/ 20

Cuadro 7. Egreso hospitalario segn grupos de edad y diagnstico principal reportado. CCSS, 2007 Edad en aos 65-69 Abs
Sist. Circulario Sist. Nervioso y Sentidos Sist. Digestivo Sist. Respiratorio Tumores 2051 1612 1518 788 1242

Diagnstico Principal

Total 80-84 Ms 85 Abs

1495 648 745 1293 406 419 862 1050 6918

70-74 Abs
2088 1660 1318 1015 1031 961 688 1963

75-79 Abs
2047 1805 1213 1039 882 806 640 1718

%
4,5 3,5 3,3 1,7 2,7 2,4 1,6 4,8

%
4,6 3,6 2,9 2,2 2,3 2,1 1,5 4,3

%
4,5 4,0 2,7 2,3 1,9 1,8 1,4 3,8

Abs
1495 1018 762 998 505 472 599 1025 6874

%
3,3 2,2 1,7 2,2 1,1 1,0 1,3 2,3 15,1

%
3,3 1,4 1,6 2,8 0,9 0,9 1,9 2,3

Abs
9176 6743 5556 5133 4066 3732 3510 7939

%
20,1 14,8 12,2 11,3 8,9 8,2 7,7 17,4

Sist. Genitourinario 1074 Causas externas Otras Total Egreso 721 2183

11189 24,6 10424 22,9 10150 22,3

15,2 45555 100,0%

Abs: valores absolutos; %: valores relativos o porcentuales. Fuente: elaboracin propia con datos de la CCSS, Departamento de Estadsticas de Salud.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES A inicios del siglo XXI Costa Rica presenta cambios que obedecen principalmente a: progresos de la medicina, extensin de la cobertura en la atencin de la salud, mejoramiento de las condiciones sanitarias del pas y el aumento de la poblacin adulta mayor, entre otros factores. Todo esto condujo a una transicin demogrfica que se caracteriza por la natalidad descendente y una mortalidad baja, lo cual se traduce en un aumento de la longevidad de las personas. El perfil epidemiolgico del adulto mayor muestra una poblacin con un predominio de las enfermedades de tipo crnico, degenerativas y en algunos casos discapacitantes, tumores, abuso y violencia, la cual se da contra este grupo en algunas zonas del pas. Cabe mencionar que la morbilidad no present una variacin en las patologas, con un predominio de las enfermedades cardiovasculares, endocrinas metablicas y nutricin, como por ejemplo: diabetes mellitus no insulino dependiente, hipertensin arterial, dislipidemias,

enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cardiopata isqumica, accidente vascular cerebral, entre otras. Asimismo, en la mortalidad del adulto mayor que muestran las estadsticas locales e institucionales se nota un predominio en esta poblacin de las complicaciones producidas por los procesos crnicos, como hipertensin arterial y sus complicaciones cardio-renales, vasculares cerebrales hepatopata crnica no alcohlica (metablica), neoculto, diabetes mellitus Tipo II y neuropata diabtica, informacin que contribuye para la toma de decisiones institucionales. La CCSS debe hacer esfuerzos en infraestructura y recurso humano, relacionado con la atencin del adulto mayor, para fortalecer la creacin de programas efectivos de fomento a la calidad de vida y la atencin de este grupo de personas. Se deben crear y fortalecer los programas de prevencin y promocin de la salud para disminuir el impacto del incremento en las patologas crnicas discapacitantes, mediante la divulgacin de los estilos de vida saludables como el ejercicio, la adecuada alimentacin, entre otros.

Gestin Vol. 14 No 2 Segundo Semestre 2006/ 21

Por ltimo, la institucin debe fortalecer los programas de atencin al adulto mayor, concientizando a la familia de su responsabilidad con el ciudadano de oro, en virtud del aumento significativo que experimenta el pas de cara al 2025. REFERENCIAS
1. Caja Costarricense de Seguro Social. (2006). Una Caja Renovada Hacia el 2025. Planeamiento estratgico institucional hacia el 2007-2012 y su programacin de inversiones. San Jos, Costa Rica. 2. Caja Costarricense de Seguro Social. Gerencia Administrativa. (2006). Modelo de Cultura Organizacional de la Caja Costarricense. p.20. 3. Caja Costarricense de Seguro Social. (2001). Plan de la atencin a la salud de las personas 2001-2006. San Jos, Costa Rica. 4. Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE). (2003). Amrica Latina y el Caribe: El Envejecimiento de la poblacin 1950-2050. (Versin en Internet). Boletn Demogrfico. Consultado en: http://www.sld. cu/galerias/pdf/sitios/gericuba/america_latina_y_el_caribe_el_envejecimiento_de_la_poblacion._1950-2050_ cepal.pdf 5. Checkway B, Morales F. (1990). En la tercera edad: New Programmer to promote the health of older people in Costa Rica. Ageng and Society. San Jos, Costa Rica.

6. Garca Camacho V. (2007). Plan para el Desarrollo de Servicios de Geriatra. Desarrollo de Servicios de Salud. CEDESO. CCSS, San Jos, Costa Rica. p.9. 7. Guzmn JM. (2002). Envejecimiento y Desarrollo en Amrica Latina y el Caribe. (Versin en Internet). CELADE/CEPAL. Serie Poblacin y Desarrollo. Consultado en: http://www.eclac.cl/publicaciones/xml/_. 8. Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INEC). (2007). Boletn anual panorama demogrfico. San Jos, Costa Rica. 9. Marn PP. (2007). Reflexiones para considerar en una poltica pblica de salud para la personas mayores. (Versin en Internet). Consultado en: http://www.scielo.cl/ scielo.php. 10. Morales F, Pelaez M. (2006). Geriatrics in Latin America. UCR/OPS, San Jos, Costa Rica. 11. Valdivia Lama J. (2003). Sndromes Geritricos. Caractersticas de presentacin de las enfermedades en el adulto mayor. Diagnstico. (Versin en Internet). Consultado en: http://www.cendeisss.sa.cr/investigacion/ Diagnostico%20Geriatras-2025.pdf

Gestin Vol. 14 No 2 Segundo Semestre 2006/ 22