Hacia una nueva tica mdica

Toward a New Medical Ethic

Alfred I. Tauber
boston University ait@bu.edu

ISSN 1989-7022

RESUMEN: Mediante una serie de vietas autobiogrficas y la reflexin personal a partir de las tradiciones mdica y filosfico poltica, se crtica la enseanza de la tica mdica y otras ticas aplicadas en las universidades norteamericanas. Rechazando tanto el paternalismo como el autonomismo, el autor proporciona un esbozo de su filosofa de la medicina y de su encaje entre diversos modelos jurdicos y cientficos, dentro de un contexto social de deshumanizacin de la relacin asistencial. Los temas tratados son, adems de la relacin mdico-paciente y la responsabilidad tica que surge en esa relacin, el papel de las humanidades en la formacin de los profesionales sanitarios, el auge y los problemas de la autonoma del paciente como principio rector de esa relacin, y la necesidad de articular la conciencia de los profesionales sanitarios y su identidad tica en torno a una construccin relacional efectuada con deliberacin y cuidado. Para obtener la confianza del paciente, los profesionales sanitarios tienen que escuchar, responder y asumir la experiencia subjetiva del paciente como propia, convirtindose en sus defensores; slo as ese encuentro asimtrico entre el yo del profesional y su Otro, el paciente, traer consigo la confianza necesaria para llevar a buen puerto la relacin asistencial. PALAbRAS-CLAVE: autonoma, paternalismo, mdico, paciente, tica asistencial, Levinas

AbSTRACT: by means of a series of autobiographical vignettes, plus personal reflection upon the medical and philosophico-political traditions, this paper criticizes how medical ethics and other applied ethics have been taught in American universities. Arguing against both paternalism and autonomism, the author provides a sketch of his philosophy of medicine and how it fits with several scientific and juridical models, within the background of a process of dehumanization of the health care relationship.

KEywORdS: autonomy, paternalism, doctor, patient, health care ethics, Levinas

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Gritaba. Llevaba gritando tres das. A veces solo gema, pero por lo general aullaba. Los tumores se haban infiltrado en su crneo. La radioterapia no poda ofrecerle ningn tratamiento ms, y no podamos hacer un bloqueo anestsico. Solo nos quedaban los narcticos, y los frmacos no eran suficientes. Todo el mundo se quejaba pero no haba nada que hacer. Era medianoche y la Sra. Murphy, jefa de enfermera, me llam aparte.
Agradecimientos: Traduccin de Antonio Casado da Rocha. Agradecemos al autor y a la editorial Triacastela la autorizacin para reproducir este captulo de la obra Alfred Tauber Confesiones de un mdico. Un ensayo filosfico (Madrid, Triacastela, 2011). Esta publicacin fue posible gracias a la ayuda de la Fundaci Vctor Grfols i Lucas y al proyecto de investigacin El concepto de autonoma en biotica e investigacin biomdica, financiado por el Gobierno de Espaa, MICINN (FFI2008-06348-C02-02/FISO).

ILEMATA

Received:01/07/2011 Accepted:05/08/2011

AlfrED I. TAubEr ISSN: 1989-7022 Eres el residente responsable del Sr. Levenger? S. Qu vas a hacer con l? No s que hacer. La prescripcin de frmacos est ah. Gotero de morfina para mantener el confort. Eso es todo? Qu ms podemos hacer? La Sra. Murphy dio la vuelta y se dirigi al armario de los narcticos. Lo abri con las llaves que siempre iban con ella. Llen una jeringa, cerr la puerta y camin por el pasillo hasta la habitacin del Sr. Levenger. La puerta estaba cerrada y, cuando la abri, el sonido en sordina se hizo de repente ms claro y ruidoso. Luego se cerr la puerta. Cinco minutos despus la Sra. Murphy sali y regres a la estacin. Mary, llama a la morgue, limpieza e ingresos. Y t (dijo sealndome) ser mejor que vayas a hacer el acta de defuncin y llamar a la familia, y entonces se fue a la sala de enfermera para sentarse y fumar un cigarrillo. Tom sus notas en la historia y escondi la cabeza entre las manos. Cuando fui a por la historia para escribir mi parte le primero la de ella: Se encontr al paciente apneico y sin pulso a las 12:12. Por orden facultativa no procede reanimacin. Se avisa al mdico. Entonces escrib mis notas.

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A menudo mi papel de comentador filosfico o histrico suscita comentarios del tipo qu interesante, fascinante, o alguna clase de gesto sin compromiso. Otros son menos caritativos. La presidenta del comit encargado del plan de estudios de nuestra Facultad, la doctora Q., me dijo hace poco que Nuestros estudiantes no estn interesados en la filosofa, que solo sirve para confundirles. Me siento cada vez ms insatisfecho con esas salidas. Hay que tomarse la filosofa en serio, y mi frustracin me ha hecho fantasear a veces con la idea de entregar camisetas a los estudiantes de primero: delante pondra en colores brillantes La medicina debe hacerse filosfica y por detrs colocara una imagen de Locke, Hume, Kant o Nietzsche. Un mero gesto, sin duda, y bastante dbil, no mucho ms persuasivo o informativo que una de esas pegatinas que se ponen en la parte trasera del coche. ya, vale. Pero la camiseta es solo la pista de lanzamiento de la visin, y luego mi imaginacin echa a volar. Revisemos el plan de estudios! Lo primero ser echar a la doctora Q. con todo su comit! Qu gran idea. Pero segn prosigue mi ensoacin voy hacindome cargo de ciertas realidades incmodas, la primera de las cuales es que tendra que sustituir tambin al Vicedecano de Matrculas. Tal vez la doctora Q. tenga razn; a nuestros estudiantes de medicina no les va la filosofa. Al fin y al cabo, han sido seleccionados para que funcionen de cierta manera. As que deberamos redefinir nuestras conDEbATE: AlfrED TAubEr
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diciones de matriculacin. Pero por qu quedarnos ah? Necesitamos una reforma curricular. Si queremos candidatos con las cualidades intelectuales y humanas de un Juan XXIII o de un Martin Luther King, hay que animar a los estudiantes a que destaquen en el servicio a la comunidad y a que se apunten a cursos universitarios que estimulen su desarrollo intelectual. Ah, la tarea se va haciendo cada vez ms ambiciosa, e imagino un fortalecimiento repentino de la actividad moral e intelectual, algo muy distinto a lo que domina hoy nuestros centros mdicos. Mis sueos grandiosos acaban por desanimarme. Pero hay sensibilidades prximas que podran fortalecerse. A esas me dirijo ahora. Creo que todo mdico ha de aprender las lecciones cruciales que otorga cierta perspectiva sobre los lmites de nuestro lenguaje, as como el anlisis de la lgica y la toma de decisiones mdicas. Pero no me refiero simplemente a la formacin o a una reforma curricular. Lo que defiendo es una toma de conciencia metafsica. La medicina ya es lo suficientemente cientfica y tcnica; lo que le falta es la perspectiva que da el trato con sus mayores ambiciones humanistas. Lo que quiero decir es que los profesionales sanitarios deben comprometerse con una continua autoevaluacin de su papel como cuidadores. Esta es una actividad moral y, como tal, es profundamente metafsica. Es habitual hablar de la medicina como una empresa tica, cuya responsabilidad moral por el cuidado de los enfermos se complica debido a una ciencia que continuamente nos sorprende con su poder para curar y su sofisticacin para analizar, llevndonos a tomar decisiones ticamente complejas. Cundo apagar los sistemas de soporte vital? Qu derechos tienen las madres de alquiler? deberamos modificar las clulas de nuestra lnea germinal para prevenir enfermedades genticas? Cmo regulamos la donacin de rganos? Por muy importantes que sean estas preguntas, aqu no me voy a ocupar con las particularidades de la tica mdica. En cierto sentido, admito que no me interesa tanto la tica mdica tal como se la suele entender. Pero s estoy profundamente interesado en que la medicina se haga ms conscientemente moral. No es ninguna sorpresa que el campo de la tica mdica haya crecido hasta dominar las discusiones sobre las cuestiones morales de la medicina. Al fin y al cabo, con los desafos planteados por cada avance tcnico y las aplicaciones potenciales de la biologa molecular, nos enfrentamos continuamente a nuevos desafos ticos. En esta encrucijada de cambios hemos asistido al nacimiento como especialidad de la tica mdica, una disciplina con conocimientos [expertise] y responsabilidades propias. Las cuestiones que estudian los especialistas en tica mDEbATE: AlfrED TAubEr
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dica, y que en su mayor parte resuelven satisfactoriamente, exigen ciertamente una respuesta. Necesitamos gente que lidie con esos temas y de ninguna manera quisiera denigrarles a ellos o a sus esfuerzos. Nos beneficiamos de sus enseanzas. Pero, en otro sentido, veo los especialistas en tica como parte de una crisis mayor en la medicina y no necesariamente como su solucin, al menos en su forma presente. El problema al que me refiero puede verse claramente en el hecho mismo de que la tica mdica se haya convertido en una especialidad de expertos. En la profesionalizacin de esta disciplina hemos asistido al desarrollo de un lenguaje altamente especializado y de un sistema de incentivos para quienes la practican, al igual que en cualquier otro campo acadmico. Tal vez no debera sorprendernos, pero cuando hace poco le algo acerca del Tercer Campeonato Interuniversitario de tica (Third InterCollegiate Ethics Bowl) debo admitir que al principio no me lo poda creer. En el encuentro anual correspondiente a 1997 de la Association for Practical and Professional Ethics, catorce equipos representando a varios colleges y universidades respondieron a preguntas generales sobre tica profesional y moralidad pblica. Segn parece, gan la Universidad de Montana. Cmo se gana un concurso de tica? Que servira como normativa para juzgarlo, la recientemente publicada Encyclopedia of Applied Ethics? deberamos tener campeonatos especializados en tica mdica? Seguramente, y entonces habr que pasar de las bromas a las veras: al final, sin duda, habr tribunales especiales de tica mdica, con exmenes tipo test y todo. Al final tendremos un mecanismo para certificar si uno es un Rey Filsofo de los de Platn. Me quito el sombrero. Todos los profesionales sanitarios deben convertirse en especialistas en tica. Como mdico, creo que todos nosotros debemos ser conscientes de nuestras obligaciones (y oportunidades) morales para cuidar a los enfermos. La tica en medicina siempre ha sido algo que se daba por supuesto. Ahora se ha convertido explcitamente en un problema, pero no nicamente en el restringido modo de entenderla que tienen los expertos en tica mdica. Tenemos que darnos cuenta de que, al formar jvenes profesionales sanitarios, el mero conocimiento de algn tema de tica mdica como el del consentimiento informado no es suficiente para ser capaces de discutirlo efectivamente con un paciente. y que la formacin en tica mdica tampoco garantiza por s sola un cuidado humano al servicio de los fines morales y mdicos. Mi solucin, en la medida en que me atrevo a formular una, es que la medicina no debe pegar la tica a su prctica o a su ciencia, sino que debe reconocer que la tica domina toda su actividad. La medicina es fundamentalmente
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tica y debera ser reconocida como tal. desgraciadamente, los especialistas en tica mdica no suelen opinar lo mismo. Por ejemplo, en Ethical Decisions in Medicine Howard brody dice que la tica mdica no es una rama de la medicina, sino una rama de la tica. As de sencillo, y con ello segrega la tica como una disciplina aplicada y perpeta la artificiosa separacin entre la medicina clnica y la tica que le es propia. El problema es considerar a la tica como algo perifrico a la medicina, y su solucin est en integrar totalmente la prctica clnica con su correspondiente filosofa moral. Soy escptico acerca de las posibilidades de transmitir la sensibilidad moral por medio de la enseanza, porque aquella no solo requiere conocer la tica mdica, sino tambin una actitud compasiva hacia los que sufren. Podramos hacer un intento deliberado de seleccionar cuidadosamente a los individuos que tengan la sensibilidad y madurez necesarias, y formarlos para que potencien esas facultades. Mucho se lograra si reforzsemos esos rasgos de carcter que por lo normal quedan en segundo plano. Podemos priorizar el cuidado humano del enfermo y ensear cmo hacerlo en las aulas, en la clnica y en la asistencia primaria? No soy muy optimista. No hay una solucin real de este tipo, porque estamos nadando en contra de una poderosa marea social. Antes que yo, otros mdicos (como Seymour Flick en una pieza de 1981 en el New England Journal of Medicine) y filsofos (como david Roochnik en su Philosophy in Context de 1987) han comentado que los profesionales reflejan en gran parte la sociedad que les ha formado y en la que han absorbido sus valores. Al exhibir una cierta identidad cultural, los jvenes estudiantes de medicina o enfermera asumen actitudes morales bien establecidas, y que han tomado de diversas fuentes: la familia, la escuela, la comunidad religiosa y, lo que tal vez sea lo ms influyente, la cultura en general. Una tica como la que propongo no puede ensearse a los adultos como algo forzoso u obligatorio, aunque podemos reforzar algunas inclinaciones ticas que s pueden cultivarse hasta llegar a florecer. Pero al final debemos esperar y confiar en la seleccin efectuada por las exigencias de la vocacin mdica ms all de lo educativo. y, como guardianes, debemos elegir aquellos que reconocen la crisis en que vivimos como un desafo profundamente moral. Inmersos en nuestro propio tiempo, no veo con claridad cmo se desarrollar el drama social que hemos descrito anteriormente. Quiz las fuerzas que ostensiblemente llevan a la medicina en una direccin puedan ser neutralizadas efectivamente por quienes se comprometan con otro ideal. As lo espero, y en este ensayo he intentado explicitar claramente esa opcin.

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Tal vez esta cuestin de situar la tica en la medicina no sea tan nueva. En cierto sentido, siempre hemos tenido los ingredientes entre nosotros. La medicina est firmemente alojada en dos mbitos: el moral (qu es lo correcto) y el epistemolgico (cmo sabemos lo que creemos saber). Esto quiere decir que la compleja empresa que llamamos medicina est compuesta de dos clases de actividades, dos modos de pensamiento y accin diferentes pero obviamente conectados. La medicina se arroga la legitimidad epistemolgica de la ciencia, y la asistencia clnica moderna se mide habitualmente como si lo fuera. El crecimiento de la medicina cientfica en el siglo XIX y su culminacin en el XX representan un gran triunfo de los ideales cientficos y de las promesas de su mtodo. La medicina moderna es la gran beneficiaria de la ciencia, o una de las mayores. Aunque la ciencia ha dominado muchos mbitos de la medicina, hay en ella una cuestin ms antigua, que es el cuidado del paciente. A eso me refiero como su dimensin moral, y es ah donde reside el compromiso ms profundo de la medicina. Como actividad moral, la medicina emplea la ciencia para sus propsitos. Pero no confundamos el orden de las acciones: lo moral precede a lo epistemolgico. La raz de nuestra actual confusin es que no entendemos esto, que no se reconoce la preeminencia de lo tico sobre lo epistemolgico. Pero eso no quiere decir que haya una contradiccin inherente entre ser cientfico y ser compasivo. La tecnologa est al servicio de las necesidades humanas, o as debera ser al menos. Es absurdo hablar de la tecnologa desatada. Somos nosotros quienes decidimos sobre el uso de mquinas y frmacos, y es nuestra voz colectiva la que determina cmo usaremos los productos de la investigacin cientfica. Como escribi C. S. Lewis en The Abolition of Man (1947), Lo que llamamos el poder del hombre sobre la naturaleza resulta ser un poder de algunos hombres sobre otros, con la naturaleza como instrumento. Lo que yo y Lewis decimos es que debemos decidir deliberadamente el carcter de ese uso. La tecnologa no es moral o inmoral en s misma; solo la gente lo es. Podemos entender mejor este asunto central si abordamos desde la epistemologa esta relacin de la tica con la medicina como ciencia. Naturalmente, la medicina est construida desde los dos mbitos y, lo que es ms, la suma de ambos tampoco puede categorizar una actividad tan compleja como la medicina. La relacin entre tica y epistemologa no est fijada, y cada una de esas actividades est condicionada por la otra; pero lo que propongo es una filosofa que no est basada en la epistemologa de la medicina, sino en su tica. En pocas palabras, invito a reflexionar sobre la posibilidad de que la tica sea la prioridad para la filosofa de la medicina.
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Vuelvo a plantear la cuestin principal: el desafo filosfico esencial de la medicina moderna es cmo conseguir que vaya ms all de la ciencia y la tecnologa en su preocupacin por la humanidad. Obviamente, los mdicos estn comprometidos con la verdad y con la racionalidad teraputica, pero el problema es cmo poner la ciencia en el lugar que le corresponde. El origen de nuestra situacin moderna puede remontarse al siglo XVII, cuando el estudio del cuerpo humano trajo consigo una objetivacin de nosotros mismos como objetos de investigacin cientfica. Como expliqu en el captulo 1, este proyecto se complet conceptualmente a lo largo del siglo XIX, cuando la medicina triunf en su bsqueda de objetividad cientfica. Ese era el programa de los mdicos parisinos que trataban de relacionar la patologa anatmica con el estudio clnico de las enfermedades, y tambin lo fue para los fisilogos alemanes que proclamaron su proyecto reduccionista para purgar la fisiologa y la medicina de cualquier vestigio de vitalismo. Los procesos vitales se reduciran a la fsica y qumica ms elementales. Las ventajas eran evidentes por s mismas, y el actual poder de la bioqumica y la biologa molecular es el resultado de este enfoque. Pero hay otra cuestin urgente que abordar: la enfermedad deshumaniza. El yo queda daado, y la tarea es entonces restaurar el pleno sentido de la identidad del paciente. Al cientfico mdico puede bastarle con el paciente como enfermedad, pero el mdico cuidador se gua por su reconocimiento de la persona sufriente como un todo. El anlisis del encuentro mdico debe basarse en una visin del paciente no como un caso, una entidad enferma, sino como un individuo que siente, experimenta y sufre. Estar enfermo altera nuestra propia identidad, cambiando fundamentalmente la relacin con nuestro propio cuerpo. El enfermo pierde libertad a causa de su dolencia. Que para recuperarse haya que depender de otros, y la consiguiente prdida de libertad, resultan en una mayor vulnerabilidad y en un debilitamiento de la imagen propia. debemos adoptar una tica mdica que reconozca como primer principio la humanidad del enfermo. Ahora bien, cualquiera que tenga una mnima familiaridad con estos temas sabe que este juicio no es nada nuevo. Pero lo que quiero plantear no es que hayamos fallado en nuestro reconocimiento del problema de la humanizacin o en cmo construir una tica que lo corrija, sino por qu tenemos tantas dificultades para manejar efectivamente esta crisis moral. Si estamos esencialmente de acuerdo en que una medicina tecnocrtica es deshumanizadora, y que lo es ms precisamente en el momento en que un paciente ms necesita cuidados humanos, entonces por qu no hemos arreglado el problema? Creo que porque primero tenemos que identificar propiamente lo que est en juego.
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Cometemos un pernicioso error categorial al no distinguir la medicina de las ciencias que la apoyan, que son un componente crtico de la misin de la medicina, pero no los nicos medios a su disposicin. Pecamos de arrogancia [hubris] cuando confundimos el enorme crecimiento de la medicina cientfica con la medicina en general, pensando por un lado que la enfermedad es simplemente una perturbacin fsico-qumica, y disminuyendo por el otro la misin cuidadora de la medicina. Con los logros cientficos de la biologa y la qumica aplicadas, el ethos fundamental de la medicina fue usurpado en gran parte por otro ideal, la reduccin de la enfermedad al gen o a cualquier otro elemento que lo sustituya. El paciente se convirti en un objeto cientfico y se alter fundamentalmente la relacin tica entre el sanador y el individuo necesitado.
Ayer vi un gran caso. S? Llega un tipo con fatiga, sin ms. Lo examino. Y tena unas rayitas muy finas bajo las uas. S? Pues s. Tena hemorragia subungueal y murmullo cardaco. El muy capullo tena endocarditis! Genial! Qu hizo el doctor Meier? Se puso como una moto! Le estamos haciendo un montn de anlisis y los de Epidemiologa le vern esta tarde. Qu fuerte, to.

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Aunque sea por buenos y honestos motivos, es muy fcil reducir al paciente a un objeto de inters. Pero al final lo que necesitamos es una ciencia clnica que trate a personas, no enfermedades. Para contrarrestar lo que podra llamarse objetivacin radical tenemos que reinstalar deliberadamente la tica como algo central en la teora y prctica mdicas. No un apndice ni una rama entre otras; la tica debe situarse en el centro y dirigir a las ciencias mdicas que la rodean. En pocas palabras, nuestra prioridad debe ser concentrarnos en el mandato moral original de la medicina. Cmo lo hacemos? No sirve reafirmar los principios ticos que han dominado la discusin durante los ltimos aos. Hemos estado tan ocupados estableciendo los parmetros del respeto a la autonoma del paciente mediante constricciones o recomendaciones que pueden describirse en general como judiciales o jurdicas, que hemos desatendido la base filosfica de la relacin tica entre mdico y paciente. Como me dijo una vez mi colega david Roochnik, Necesitamos tica pero lo nico que tenemos es autonoma, y con eso no basta. Los mdicos, al identificarse tanto con su rol de cientficos o tecncratas, han perdido su anclaje tico fundamental. Hay muchos tan alienados respecto de los pacientes que para ejercer ticamente necesitan consejo, directiDEbATE: AlfrED TAubEr
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vas, rdenes y responsabilidades compartidas. Naturalmente, hay casos complejos en los que el asesoramiento jurdico es esencial, pero muy a menudo esa dependencia de otros para el consejo tico refleja una prdida de las intuiciones bsicas acerca del cuidado. El estado nos pide que hagamos unos cursos de gestin del riesgo en los que los abogados nos dan la clase. La comunidad mdica adopta estos presuntos remedios en parte como estrategia defensiva ante una opinin pblica resentida y hostil que busca resarcirse econmicamente (y con razn) por los daos y perjuicios sufridos, pero que en el fondo busca expresar su insatisfaccin con la naturaleza misma de la prctica mdica. Cuando comenc mi carrera hace 25 aos, los juicios por negligencia eran algo raro. Por qu? No porque los mdicos fueran ms diligentes o competentes tcnicamente. La razn bsica es que los pacientes confiaban y respetaban a sus mdicos, y si las cosas salan mal haba una confianza implcita y razonable que permita entender que el mdico lo haba hecho lo mejor que haba podido pero que a veces pasan cosas malas. La medicina ha quedado atrapada en la obsesin de la sociedad contempornea por las denuncias y los litigios, pero el mdico poda haber quedado inmune. Algo profundamente perturbador rompi la confianza pblica. busco el germen responsable en la confusin sobre la misin de la medicina. Los signos son obvios para todo el mundo. A los mdicos no se les ensea tica, sino jurisprudencia mdica. El contexto de la jurisprudencia es inevitablemente agonista: tribunales y litigios. Nuestros estudiantes y residentes se apuntan a clases de tica mdica, pero lo que reciben en realidad es derecho sanitario. La tica mdica se ha convertido en una asignatura entre otras muchas de la Facultad de Medicina, y una etiqueta ms en la industria mdica. Como cualquier industria en nuestra sociedad, necesita una cuidadosa gobernanza para proteger a los consumidores. Como los pacientes ya no confan en sus mdicos como hace una generacin, los mdicos han perdido buena parte de su autonoma profesional. Los mdicos (y tambin los profesionales de enfermera y otros trabajadores sanitarios) deben conocer las posibles sanciones a que se enfrentan, las medidas administrativas que pueden adoptar para protegerse (protegerse, s) y los lmites legales de las instituciones donde trabajan. He sido torturado durante todo un da con seminarios dedicados a estas cuestiones, y asist no porque pensase que la actividad fuera intrnsecamente valiosa, o porque la leccin fuese didctica o eficiente, o porque estuviera en un aprieto o ansioso ante los posibles desafos, sino porque me obligaron a ello, como parte de las obligaciones de mi unidad en el hospital. Me irritaban esas soluciones que solo eran parte del problema. Ms all de las repercusiones
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sociales y econmicas de los cambios experimentados por la medicina moderna, tenemos la relacin entre paciente y cuidador completamente alterada. Asistir a esas clases proporcionaba un vvido recordatorio de la magnitud de nuestro desastre moral. En muchos aspectos, es bueno que el mdico-dios desaparezca de nuestra memoria colectiva, pero con qu otro modelo lo hemos reemplazado? No olvidemos que el poder del mdico, con todos los peligros que conlleva, an estaba asociado con su responsabilidad. Si ahora el mdico va a compartir su responsabilidad con otros miembros del complejo sanitario, qu le queda como base de su compromiso moral y cmo va a definirlo? Tradicionalmente, se crea que los mdicos tenan una responsabilidad fiduciaria hacia sus pacientes. La ley define al fiduciario como una persona a la que se le confa un poder o propiedad para que lo use en beneficio de un tercero, y de la que se espera legalmente que se comporte segn los ms estrictos criterios de conducta. Pero, como hace notar Marc Rodwin, aunque los mdicos se comportan casi como fiduciarios y as tienden a presentarse en sus cdigos ticos, hoy la ley solo les considera como tales en situaciones restringidas. Que fiduciario sea hoy una metfora de poco uso en la relacin mdico-paciente es una revelacin sorprendente, para m al menos. Aunque la relacin asistencial presupone la confianza en los mdicos para que acten en beneficio de los pacientes, los principios fiduciarios se han aplicado apenas a propsitos muy limitados: los mdicos no pueden abandonar a sus pacientes, deben mantener la confidencialidad de la informacin clnica, y deben revelar a sus pacientes cualquier inters econmico que tengan en una investigacin clnica. Como explica Rodwin, la ambigedad surge porque no hay un equivalente mdico de la prohibicin de conflictos de inters que existe para la mayora de los fiduciarios. El derecho podra dictaminar si los mdicos se apartan de los criterios fiduciarios estndar, si existieran esos criterios; pero no los hay. El derecho solo proporciona criterios fiduciarios mediante los casos de negligencia y mala prctica, que se centran en la competencia tcnica del mdico [...] sin prestar apenas atencin a las responsabilidades fiduciarias. En general, los casos de negligencia ignoran las cuestiones fiduciarias tradicionales (Strains in the Fiduciary Metaphor). Me parece elocuente que el recurso legal de los pacientes se canalice casi siempre mediante cargos de negligencia y no por la responsabilidad fiduciaria, porque esto revela que la ley reconoce la debilidad de la responsabilidad moral como ethos rector de la relacin mdico-paciente. dicho en trminos simples, a los mdicos no se les responsabiliza de otra cosa que no sea su capacidad tcnica de acuerdo con los
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criterios que establezca la comunidad. y eso, que tiene una importancia crtica para la prctica, es muy poco adecuado como cdigo moral. El modelo jurdico de la negligencia, defensivo y litigante, es una muestra clara de este fracaso. Teniendo en cuenta la creciente institucionalizacin de la medicina, los mdicos tendrn cada vez ms dividida su lealtad al actuar como guardianes que racionan los recursos sanitarios para beneficio de los contribuyentes, los seguros, el gobierno y la sociedad en general. Sus tareas incluyen limitar los volantes para el especialista, certificar la posesin de discapacidades con derecho a compensacin econmica, decidir el ingreso hospitalario o en urgencias segn criterios clnicos que van ms all de la necesidad mdica. Los auditores de calidad estn creando protocolos para establecer los parmetros de la atencin mdica; el tercer pagador establece qu servicios se proporcionan, bajo qu criterios de cuidado, y cmo se reembolsan. Lo que los mdicos hagan clnicamente se ha convertido en un complejo clculo de ponderacin entre los beneficios para el paciente y los objetivos y la eficiencia de una nebulosa de organizaciones sanitarias. Como observa Rodwin, y yo lo lamento, los pacientes son solo una de las muchas partes que pueden reclamar la lealtad del mdico, y no la ms fuerte. La misma estructura de lo que podra llamarse el complejo industrial mdico est tan determinada por su economa que los mdicos en realidad estn cautivos de fuerzas que actan entre ellos y sus pacientes. Este asunto legal tan complejo tiene un alambicado aspecto social y econmico, pero en ltima instancia es un reflejo del asunto tico de fondo que nos ocupa, y est subordinado a l. La aplicabilidad limitada de la funcin fiduciaria del mdico delata el dilema en el que nos encontramos. La restriccin de la responsabilidad ilustra dos rasgos cardinales de nuestro sistema mdico: (1) su dependencia en la autonoma legal del paciente, su responsabilidad por s mismo, y (2) la lealtad dividida en la responsabilidad del mdico. El resultado es el mismo a pesar de los diferentes orgenes de las fuerzas sociales: la ciencia positiva objetiviza la enfermedad hasta el punto de reducir los pacientes a casos y tratarles como objetos de investigacin; las organizaciones sanitarias sacrifican el cuidado humano integral a la eficiencia y los beneficios. La ciencia y la tecnologa han usurpado el ethos tradicional y nutricio de la medicina, y la economa de nuestro sistema sanitario ha reforzado la objetivacin del paciente. Cada uno reduce el paciente a un objeto: unos a una curiosidad cientfica, otros a una entidad que hay que atraer y luego gestionar con eficiencia. En ambos contextos, la autonoma est al servicio de estos dos programas, aunque sea en diferente guisa, ayudndoles a renunciar a una tica ms incluyente.

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Sostengo que la medicina debe regresar a su programa anterior y reorientarse radicalmente hacia su mandato moral definitorio: la interaccin entre mdico y paciente, la base del arte de curar en todas las culturas. Por supuesto que la ciencia y la tecnologa, aunque estn preocupadas con otras cosas, pueden entrar en juego, pero deben estar subordinadas a la medicina en su empeo por poner la relacin entre paciente y cuidador en el centro de su praxis. Habr que resolver las constricciones econmicas, pero tal vez nuestro sistema actual se haya vuelto demasiado restrictivo y requiera ahora una reevaluacin radical con el fin de dar a los mdicos ms autoridad y espacio de maniobra. No puedo abordar las particularidades de cada caso y he de contentarme con el planteamiento filosfico, pero confo que una apreciacin consciente de estos temas ayudar a clarificar nuestra perplejidad y a priorizar algunas soluciones prcticas. Ahora pasar a ese proyecto moral. Mucho se ha escrito sobre cmo la medicina humanista contempla al paciente en su integridad y sobre el flaco servicio que se le hace en un entorno despersonalizador. Son legin las descripciones del malestar que los pacientes soportan en la clnica y el hospital. Lo veo todos los das. Pero no sabemos qu hacer. Cuando hablo con colegas, con mis pares y con mdicos ms jvenes, la respuesta habitual es que estamos sujetos a fuerzas econmicas que escapan a nuestro control, que el doble esfuerzo de sobrevivir profesionalmente y de servir lo mejor posible a nuestros pacientes requiere una gran habilidad para los malabarismos. Los mdicos estn descorazonados y cunde la desilusin sobre la posibilidad de cambiar las cosas. Sin apenas capacidad de actuar, cada vez es menor la posibilidad de que podamos alterar el sistema. Como empleados, ya no tenemos mucho que decir en las decisiones claves de gestin. Si lo aadimos al ethos cientfico que he descrito, a pesar de un genuino deseo de hacer bien que an creo que es general, el mdico de hoy est en malas condiciones para practicar la medicina de manera humanista. Por eso hay mucha discusin sobre la humanizacin de la medicina pero muy pocos detalles para su implementacin. de la frustracin pasamos rpidamente a la indiferencia. Algunos de mis colegas se han unido al enemigo y ahora estn en la administracin; otros se han prejubilado; unos pocos, como yo, hacemos comentarios en pblico; pero la gran mayora siguen ah, decepcionados o enfadados porque la promesa de la medicina no se est haciendo realidad en un pas de tanta riqueza y prosperidad. A pesar de las corrientes profundas que han influido en nuestra cada del fervor moral, creo que el paciente puede volver a ser el verdadero objeto ntegro de responsabilidad. Nadie est poniendo en duda que el
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mdico sea responsable cientfica y econmicamente, pero tras asegurar esas funciones habra que insistir en la demanda ms fundamental: debe actuar como agente moral. Ahora bien, es importante aclarar esto: no estoy proponiendo un retorno al paternalismo. La pericia del mdico no le otorga superioridad moral o poltica. Pero, al mismo tiempo, tampoco hay paridad entre los roles del enfermo y del cuidador. Es responsabilidad moral del mdico ejercer sus mayores conocimientos para intentar restaurar la autonoma del paciente; esto es muy distinto a decir que el doctor manda en esa relacin. As que proponer una filosofa relacional no significa que esa relacin sea simtrica. El miedo a perder nuestra autonoma nos hace estar alerta a cualquier infraccin, pero estar enfermo ya supone que nuestra identidad ha sido amenazada. El paciente, entonces, entra en una relacin con el cuidador en la que este no es un igual, pero lo hace con la esperanza de recuperar su autonoma e igualdad. desde esta perspectiva podemos preguntarnos ahora dnde queda la medicina tica dentro de este panorama de ciencia reduccionista y orientacin a la eficiencia mercantil. Cmo podra una medicina dominada cientficamente incorporar de manera integral y eficaz la posicin tica como algo fundamental en la prctica? Si uno postula que la relacin entre mdico y paciente ha sido herida de gravedad, cmo entender que esa relacin sea ahora el fundamento, con qu bases? En pocas palabras, cmo podemos fundamentar la filosofa de la medicina en esa relacin? Sostengo que si aceptsemos la centralidad de una filosofa moral relacional dentro de la medicina tendramos una propuesta radical y de gran alcance potencial. Pues argumentar que la medicina tiene una metafsica tica supone primero que la base misma de la medicina reside en encontrar y defender su propia filosofa en el contexto del cuidado del paciente, no en la ciencia o en las necesidades econmicas.

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la llamada del otro de Locke a Levinas! Cmo podramos comenzar a completar una filosofa de la medicina con semejante recorrido? Creo que esa es precisamente la tensin sobre la que erigirla. El conflicto comienza de hecho en su punto en comn: el yo. Ambas intentan identificar las bases de la unidad del yo y refutar los intentos de renunciar a algo as. Este es un principio compartido crucial, especialmente ahora que la legitimidad misma de la identidad se ha vuelto muy problemtica. Las implicaciones son de gran calado para cualquier tica, pues un agente responsable debe ser un yo, una integridad existencial, para participar en cualquier dilogo tico.
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debemos encontrar una sntesis para la empresa tica en un dipolo que alberga dos posturas distintas aunque con puntos de contacto. En el primer polo tenemos el agente autnomo. Esta es la visin de la identidad ms extendida, trenzada a partir de una densa matriz de ideas sobre la autonoma y la autosuficiencia individual, que se encuentran en la base de mucha filosofa biotica. En el polo opuesto se encuentra el aspecto relacional del yo, la otredad de la responsabilidad. Lo ms obvio e importante que hay que decir aqu es que en medicina desaparece el problema (entre comillas) del otro. Asumiendo la postura de Levinas, adoptamos una identidad en el encuentro mutuo con el Otro. desde esta perspectiva humana, una autonoma sin lmites es seal de irresponsabilidad. Hay contextos en los que el Otro es el despreciado, el marginado, el desprestigiado. La alteridad del Otro se ve como algo peyorativo, como reflejo de los lmites prcticos de la tica de Levinas. Pero el Otro tambin puede existir como un atributo, como una oportunidad atractiva, como una maravilla. Una vez la medicina se pone en marcha, la naturaleza del Otro ya queda elucidada. Porque s, por decreto, por aceptarlo as, el Otro en tanto que paciente se define en ltima instancia por la responsabilidad tica asumida por el cuidador. Mdicos y enfermeros estn comprometidos en principio con el cuidado del paciente, y en este sentido fundamental todo profesional sanitario queda definido por esa responsabilidad. As, cuando los crticos reprochan a Levinas su incapacidad de lidiar con la posibilidad de que el Otro sea malo, en el mbito de la medicina no tienen mucho que hacer. En el escenario mdico el Otro viene dado como el objeto de atencin y cuidados. Su carcter moral, bueno o malo, queda fuera de la cuestin.
De las muchas historias sobre la 2 Guerra Mundial que mi padre sola contarnos, el dilema moral con el que ms se debata era el caso del oficial hngaro al que atendi antes de que los judos de Budapest fueran sometidos al terror de la deportacin y los campos de concentracin. El hombre necesitaba ciruga con urgencia y mi padre efectu la operacin sin complicaciones, salvndole la vida al gentil. A pesar de ser consciente del compromiso poltico de su paciente, y de su posible rol en el tormento de los judos, mi padre no dud en atenderle con lo mejor de su capacidad profesional. Poco despus, ese paciente dirigi una redada en la que cayeron varios compatriotas de mi padre, asesinando personalmente a varios de ellos. Era el lder de una banda de fascistas hngaros que buscaban a judos que an no hubieran entrado en los trenes de la muerte para despacharlos en el Danubio con una bala en la cabeza. Atormentado por la situacin, mi padre explicaba que no tena opcin... su moral no le dejaba otra. Era obvia su angustia; esa certidumbre suya no nos convenca. Yo solo escuchaba.

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La tica de Levinas proporciona una manera de ver las cosas en la que lo importante ya no es el paciente por s solo, el sujeto autnomo, sino la relacin del paciente con el mdico. y en este cambio se nos ofrece
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una nueva perspectiva, donde la tica mdica redefine los trminos en los que podemos construir una filosofa de la medicina. Los mdicos y enfermeros visten de blanco, lo que proporciona un interesante contraste con el sacerdocio: opuestos pero al mismo tiempo semejantes. Los mdicos como sacerdotes de la curacin, vestidos de blanco, que han odo la llamada a convertirse en cuidadores. Asumir esta vocacin, esta responsabilidad, forma su carcter existencial. de hecho, son definidos por su Otro: por el paciente. En lo bsico, para el cuidador no hay eleccin: su vocacin es definicin tica.
Aprend esta leccin muy joven y en circunstancias especiales. Mi padre era mi mdico. Su padre haba muerto en la 1 Guerra Mundial, cuando el mo solo tena 18 meses. Mi abuelo solo le vio una vez, un momento en la estacin de tren camino del frente ruso. Nadie supo si lo mataron o fue capturado y llevado a Siberia. Mi padre se aseguraba de que yo siempre supiese dnde estaba y quin era l. Sola bromear diciendo que recib mi formacin mdica gratis. Yo no le vea la gracia. Me pona inyecciones de penicilina y me limpiaba las heridas recibidas en las batallas tras jugar a la guerra en la calle. A los cinco aos, cuando necesit que me extirpasen las amgdalas, insist en que fuese l quien realizase la operacin; solo aos despus reconoci que haba sido otro cirujano quien lo hizo. Cuando me fractur la mueca me coloc los huesos en su sitio, y cuando tuve hepatitis supervis mis cuidados. Nunca dud de su pericia, confiaba en l por completo. Para m es lo ms natural pensar en la medicina como algo esencialmente relacional; despus de todo, mi mdico era mi padre. Pero me parece que esta relacin primaria puede universalizarse en la medicina, y de hecho as ocurre. La portada elegida para este libro es The doctor, un cuadro de sir Luke Fildes. Este drama pastoral victoriano nos muestra un mdico rural sentado contemplativamente junto a la cabecera de un nio enfermo, cuyos padres miran con miedo y consternacin. Al retratar la realidad mdica de ese momento justo antes de la explosin de la medicina cientfica, la evocacin de Fildes del mdico emptico, impotente ante los estragos de la naturaleza pero an as testarudamente comprometido con su joven paciente, es tanto un reflejo de la sentimentalidad de la poca como un claro planteamiento de la relacin tica del mdico con su cargo. El cuadro se hizo enormemente popular y fue copiado como un grabado en acero en 1893 por Thomas Agnew e Hijos, y hace muchos aos adquir la ltima copia de ese original impreso en la editorial londinense. Hoy cuelga en la pared de mi estudio. Tengo una larga relacin personal con ese cuadro. Una empresa farmacutica haba distribuido copias en color entre las consultas mdicas, y mi padre tena una que a m me encantaba estudiar. Sabedor de mi apego por esa litografa que colgaba en su sala de espera, me regal una pequea reproduccin en tres dimensiones de la escena, por cortesa de la misma farmacutica. Permaneci en mi mesilla de noche durante aos y contemplaba su pathos a menudo. El cuadro hoy sigue ocupando un lugar importante en la Tate Gallery de Londres, y creo que llama la atencin no tanto por su gran tamao y efectivo realismo, sino porque Fildes captur una relacin humana que viene de tiempo inmemorial y a cuyo retrato respondemos instintivamente. El cuadro es una poderosa imagen de mi propia filosofa de la DEbATE: AlfrED TAubEr
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AlfrED I. TAubEr ISSN: 1989-7022 medicina: no la postura de un mdico impotente mirando la implacable destruccin de la naturaleza, sino la del mdico como testigo emptico.

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Habiendo dicho todo esto, cmo podemos situar la tica mdica? Ms especficamente, cmo podemos fundamentar las exigencias particulares de la tica mdica en esta filosofa ms general? La pregunta entonces se vuelve en la siguiente: A qu se parecera la filosofa de la medicina si se basase, la Levinas, en la tica en lugar de, digamos, la Verdad? A propsito de la relacin entre la tica y la epistemologa, y tambin la de ambas con la metafsica, podramos recordar el juego infantil piedra, papel, tijeras. Los dos jugadores ensean a la vez el puo, la palma abierta o dos dedos de la mano. El puo, que simboliza la piedra, rompe las tijeras, representadas por los dos dedos; pero el papel, la palma abierta, envuelve la piedra; y las tijeras cortan el papel. Ni la piedra ni el papel ni las tijeras son inherentemente superiores a los dems: cada uno tiene su relacin con los otros. de manera anloga, podemos explorar la posicin de la tica en relacin a otros mbitos de la filosofa de la medicina. Un proyecto ambicioso y que a mi juicio merece la pena podra ser examinar una filosofa de la medicina no basada en la epistemologa, sino en la tica. dicho simplemente, habra que considerar el caso de una tica previa a la verdad, y sus consecuencias para la filosofa de la medicina. Uno podra preguntar, y con razn: bien, pero qu implicaciones prcticas tiene ese giro filosfico? Si esta propuesta establece un marco para promover la interaccin humana entre paciente y profesional sanitario, cmo quedaran afectadas cuestiones particulares de tica mdica como la experimentacin con humanos, el cuidado de los enfermos terminales, los criterios para las tecnologas reproductivas, etc.? La validez de mi enfoque ha de ser comprobada en esos asuntos particulares, pero recurdese cmo en el captulo anterior distinguimos dos clases de tica mdica: (1) la tica aplicada, que toma sus materiales de la jurisprudencia, la toma de decisiones poltica, las costumbres sociales, o las preocupaciones de la economa y la tica, y (2) la filosofa moral fundamental, que formula la tica de arriba abajo a partir de ciertos principios. Es este segundo enfoque el que he adoptado. La filosofa relacional aqu esbozada, sostengo, debera servir como base para toda la prctica mdica, pues la necesidad de activar la conciencia moral me parece la mayor de las prioridades, ahora que reconocemos que la relacin mdico-paciente est en su peor momento. Aqu debe situarse mi argumento. Si podemos hacer explcito el carcter moral propio del cuidador, entonces confo que se aclararn los problemas clnicos particulares que requieren decisiones morales.

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As que en lugar de embrollarnos en ejemplos de casos particulares, como podra serlo el tema del suicidio mdicamente asistido, prefiero plantear la pregunta fundamental: es la tica mdica que propongo un auxiliar de la educacin y la prctica mdica, o puede convertirse en el centro de atencin? despus de todo, la tica mdica, incluso en su forma ms aplicada, no ocupa un lugar muy importante en la educacin mdica contempornea. Como hemos visto, la erosin de la preocupacin primaria por la tica humana puede remontarse al final del siglo XIX, cuando la fisiologa y su pariente cercano, la medicina, se subieron a los anchos hombros del nuevo positivismo. Este nuevo criterio de conocimiento consista en aplicar la ciencia natural objetiva a la fisiologa y la salud; el observador debera distanciarse lo ms posible del objeto de escrutinio. Como se explic en el captulo 1, el tremendo cambio que se dio en la educacin mdica norteamericana a finales de ese siglo fue presentado por el establishment mdico como la lucha entre el ideal reduccionista de medicina basada en el laboratorio y la vieja medicina descriptiva y acientfica. La educacin mdica universitaria domin y consigui acabar con sus adversarios clnicos (homepatas, quiroprcticos, herbolarios y otros practicantes alternativos). Las consecuencias de esta revolucin han sido de gran alcance conceptual, pero tal vez con consecuencias morales no previstas. A pesar de la fuerza acumulada por el ethos positivista, todava estamos a tiempo de corregir el rumbo. El enfoque positivista dominante no tiene por qu negar la legitimidad de la relacin interpersonal, pero en la prctica a menudo queda subordinada a los hechos extrados del laboratorio. Tal vez una mejor manera de mirar al problema sea decir que los mdicos a veces tienen crisis de identidad cientfica. Hay que recordarles que, aunque se comporten en cierto sentido como cientficos, eso no quiere decir que sean (solo) cientficos. La naturaleza moral de esta profesin est en otra parte. Es esa otra parte la que ha de evidenciarse. Postular una metafsica tica para la medicina no es ni ms ni menos que sostener que los cimientos mismos de la medicina yacen en la bsqueda y defensa de su propia filosofa, una filosofa que yo creo que debe basarse en una tica relacional. Si la relacin mdico-paciente se construye de acuerdo con el modelo tico aqu esbozado, entra en conflicto con el enfoque del mdico-cientfico. Si el paciente no reside en el enclave protegido de esta interaccin relacional, no es ms que otro objeto de investigacin biomdica, y cuando una enfermedad se separa as de la persona que la sufre, esto afecta negativamente a la experiencia de estar enfermo. La objetivacin de mi dolencia [illness] como una enfermedad [disease], como un
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objeto de investigacin, aliena al individuo con respecto a su cuerpo. En la enfermedad [illness], el cuerpo se experimenta de manera fundamentalmente diferente a como se hace en la vida cotidiana, en la que generalmente no somos conscientes de nuestro cuerpo en tanto que medio para la experiencia. Pero cuando enfermamos no solo nos hacemos conscientes de nuestro dolor o disfuncin, sino que tambin intentamos encontrarle un sentido objetivando el cuerpo. Me encuentro a m mismo escrutando el elemento enfermo como si fuera algo separado de alguna manera de mi yo, algo exterior a mi identidad. No se puede encontrar mejor muestra de la dualidad cuerpo-mente que impregna el pensamiento occidental sobre lo que significa ser humano. Naturalmente, en su intento de definir la enfermedad cientficamente mediante mediciones fisico-qumicas el mdico es juez y parte en este proceso de objetivacin. Pero yo no soy una confluencia de datos hematolgicos, niveles de enzimas hepticas, concentracin de minerales y dems. El punto de vista positivista radical contempla al paciente como un agregado de datos objetivos, y aunque admito que esas pruebas reflejan mi naturaleza bioqumica, los resultados de laboratorio son algo ajeno a mi sentido interno de la personalidad. Qu sentido tiene para m tener el calcio alto o bajo? Este proceso de separar mis funciones corporales de mi experiencia ntima es la alienacin intrnseca a la experiencia de la enfermedad. desde esta perspectiva pueden hacerse distinciones importantes entre la percepcin del cuerpo en la experiencia vivida de manera normal o cotidiana, y la perturbacin introducida por la enfermedad y sus cuidados. Hay estrategias para lidiar mejor con este proceso de deshumanizacin, y no sorprende comprobar que las mejores soluciones son tambin las ms sencillas. Los profesionales sanitarios tienen que escuchar, responder y asumir la experiencia subjetiva de la queja de un paciente. Hay mucho descontento que procede del poco tiempo que el mdico pasa con su cliente, y de las pocas veces que se establece un verdadero dilogo. Si nos fijamos en la narrativa clnica, la manera en que el paciente cuenta la experiencia de su enfermedad proporciona al mdico enseanzas cruciales, en lo cientfico y en lo referente a su papel como cuidador emptico, esto es, tico. Adems de obtener informacin que puede ser importante para atender las necesidades particulares del paciente, su propia descripcin de la enfermedad presenta al mdico el problema del sufrimiento, con la profunda perturbacin, incertidumbre y dolor que trae consigo la enfermedad. Ignorar este aspecto de la enfermedad es negar la humanidad fundamental del paciente y relegar su estatus al de un objeto. Esta actitud solo puede contrarrestarse con una construccin relacional efectuada con deliberacin y cuidado.
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un enfoque relacional de la tica mdica

Reanimacin (o resucitacin): la sola palabra ya provoca pnico. Por supuesto, a mdicos y enfermeros no les provoca ningn pnico. Corren a dar un masaje cardaco, administran frmacos, respiran para el paciente. Hace poco me toc presenciar un episodio de esos en la UCI. All es habitual tener un cdigo, as que el evento estaba bastante coordinado; cada uno tena su papel y no haba elementos emocionales que les recordasen que el objeto de ese ejercicio, todava en lo mejor de la vida, iba a dirigirse al olvido o bien a reunirse con la angustiada familia que esperaba fuera. Si haba alguna emocin, estos veteranos salvavidas no daban muestra de ella. Era solo una ms en una larga serie de paradas cardacas, un trmino dramtico pero bastante neutro que significa al borde de la muerte. Mi madre tuvo una en mi casa. Tena un timbre junto a su cama por si nos necesitaba. Llevaba mucho tiempo enferma y ya estbamos acostumbrados a sus ataques de asma de las 2 de la madrugada, esos episodios aparentemente intratables en los que se sentaba ligeramente encorvada y usaba los msculos del pecho y cuello para inhalar un poquito ms de aire. Sus ojos vidriosos y la mirada triste y asustada nos decan que la medicacin no funcionaba. Una noche, cuando entr en su cuarto, me ech una mirada rpida antes de caer. Dej de respirar. No puedo recordar exactamente lo que ocurri, pero la resucit y, cuando llegaron los bomberos y la ambulancia, la intubaron, le dieron oxgeno, le pusieron una va intravenosa. La seguimos en coche al hospital. Mdicos y enfermeros quedaron bastante impresionados por mi hazaa en solitario. Intent explicarles que no se pareca en nada a su cdigo, que hice lo que hice al borde del pnico. No poda recordar ni un solo detalle de mis acciones tras la parada, ni explicar por qu se reanim. Todo lo que s es que cuando llegaron los bomberos ella segua viva. Mi madre vivi unos pocos aos ms, sola, sin nadie que pudiera sacarla de la ltima parada. No estuve ah pero s exactamente cmo debi haber experimentado sus ltimos momentos. En cierto sentido, yo estaba ah. Por fin haba experimentado lo que era la muerte. A los cuarenta comenc a separarme de la ciencia, a estudiar filosofa en serio y a cultivar conscientemente mi yo ms amable. Sin lugar a dudas ahora soy mejor mdico por ello. La muerte de mi madre haba reactivado mi vocacin inicial, recordndome que no podemos conocer nuestra propia muerte, solo la de los dems. Siendo testigos, nos vemos a nosotros mismos.

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Filosficamente podemos contemplar la enfermedad como una disyuncin entre la mente (la subjetividad) y el cuerpo (disease, la enfermedad de la medicina cientfica). Como ocurre con todas las dualidades, parte del dilema es cmo construir un enfoque coordinado que pueda reunir ambos aspectos de nuestra identidad. En el contexto mdico, la divisin cuerpo/mente tal vez sea til para un enfoque cientfico, pero curar las enfermedades no es un problema exclusivamente epistemolgico. Psicolgicamente, la enfermedad [illness] como experiencia es algo profundamente invasivo de nuestra integridad como yoes, y esto se vuelve un problema moral porque persona es una categora moral.
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El proyecto global se convierte entonces en un intento de unificacin. En lugar de tratar solo con la enfermedad fragmentaria (epistemolgicamente), el mdico debe dirigirse a la persona entera (ticamente). En pocas palabras, tenemos que crear espacio en el problema mdico para la solucin tica: el encuentro mdico-paciente requiere una filosofa relacional. Ntese que este encuentro no es uno en el que mdico y paciente se encuentren como amigos, dedicados ambos a perseguir el bien de la salud. Esta actitud se suele denominar beneficencia: una simpata mutua al servicio del bien comn que es la salud. Esa relacin asume que mdico y paciente comparten los mismos ideales mdicos, que no hay conflicto de intereses econmicos o sociales entre ellos, que tienen los mismos valores morales. Naturalmente, todo eso es mucho asumir, y a menudo no se cumple. Una tica basada en la beneficencia debe intentar establecer un terreno social comn y, ms en particular, debe partir de la complejidad inherente a los acuerdos sobre objetivos comunes. Lo que propongo tiene una estructura diferente. En cierto sentido, la tica relacional es ms sencilla: en lugar de tener dos partes que se ponen de acuerdo en un objetivo comn, el abordaje comienza en un momento anterior, cuando el mdico sirve al paciente en un acto de responsabilidad. No tiene por qu haber una negociacin sobre lo bueno o sobre cmo alcanzar un determinado objetivo. En este esquema, el cuidado es una relacin tica a priori; los objetivos vienen despus. En la filosofa que propongo el encuentro entre mdico y paciente es fundamentalmente tico: no hay reservas ni contingencias. La esencia de la medicina solo puede ser una relacin incondicional. En este sentido, la tica interrelacional altera el campo de juego de la tica mdica. Obviamente, la beneficencia es un principio rector en el encuentro mdico-paciente, pero es solo un producto del compromiso tico primario. La beneficencia es resultado de un mandato tico ms fundamental y no puede servir como un criterio definitorio de la atencin sanitaria. Finalmente, cuando la alteridad define la relacin, el yo autnomo queda atrs. As como la beneficencia se ha convertido en un producto de la ecuacin, la autonoma ha desaparecido del lgebra tico. Pasa de un ideal de autosuficiencia a convertirse en un principio de la amoralidad. Puede que esto sea plantearlo de manera muy tajante, pero ilustra bien la distancia entre la tica relacional y la de la autonoma. difcilmente podra polarizarse ms la estructura metafsica de estas posiciones. Cmo empezar a esbozar una filosofa de la medicina a partir de este esquema? Hay tres preceptos bsicos.
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(1) La relacin mdico-paciente viene dada, a priori, como una relacin de responsabilidad, y esta debe emanar de la compasin. As, el profesional sanitario hace al paciente un compromiso personal, un producto emptico de su personalidad. Encontramos este precepto en los escritos hipocrticos, y est presente en las diversas descripciones del buen mdico a lo largo de los siglos. Hay testimonios de pocas pasadas, cuando la conciencia religiosa se expresaba con ms libertad, en los que este rasgo se expresaba en trminos de amor. Por ejemplo Savonarola, el dominico visionario del siglo XV, escribi que:
Nadie puede haber mejor que el mdico que lleve amor y caridad a los enfermos, si es bueno y amable, capaz y bien formado. El amor le ensea todo, y ser la regla y medida de todas las reglas y medidas de la medicina.

En estos tiempos ms secularizados basamos esa empata en lo que Nathaniel Hawthorne describi en La letra escarlata como una clase de intuicin compartida:
Si [el mdico] posee una sagacidad innata y algo tan difcil de expresar como lo que podramos llamar intuicin; si no demuestra vanidad intrusa ni caractersticas propias exteriorizadas en exceso; si tiene el poder innato de llegar a tal afinidad con su paciente que este, sin quererlo, diga lo que l solo crea haber pensado; [] entonces, en algn momento inevitable, el alma del paciente se abrir y fluir como una corriente oscura pero transparente, exponiendo a la luz aquellos misterios.

En ambos pasajes, la relacin mdico-paciente se describe como algo basado en una comprensin compartida de la enfermedad. El mdico no solo sirve de observador objetivo, sino que participa en una comunin con el enfermo. La responsabilidad requiere una respuesta personal, que se origine en lo ms profundo del alma. Uno de los testimonios modernos ms elocuentes de esta relacin es el retrato de un mdico rural ingls, John Sassall, descrito por John berger en Un hombre afortunado (1967). Cuando describe la naturaleza de la enfermedad, berger enfatiza la sensacin de alienacin del paciente. El principal compromiso del doctor Sassall es revivir la individualidad perdida, lo que consigue gracias al mismo proceso de respuesta y reconocimiento descrito por Levinas. dice berger:
La tarea del mdico ah a no ser que se limite a aceptar que existe una enfermedad y sencillamente se tranquilice a s mismo dicindose que es un paciente difcil es reconocer al hombre. Si el hombre empieza a sentir que es reconocido y ese reconocimiento podra incluir rasgos de su carcter que l todava no ha reconocido en s mismo, habr cambiado la naturaleza desesperada de su desdicha [...].

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Al esbozar el encuentro profundamente personal entre mdico y paciente, berger subraya el acto de reconocimiento, una palabra que emplea repetida y deliberadamente para atrapar el lugar del encuentro tico. El proceso de reintegracin de curacin requiere que el doctor se proyecte a s mismo como una persona semejante, alguien en quien el paciente reconoce aspectos que l tambin posee, a pesar del dao o la molestia presentes en su autoconciencia:
el hecho de que el mdico acepte lo que le cuenta y la precisin con la que aprecia sus insinuaciones sobre cmo podran encajar las diferentes partes de su vida, terminarn convenciendo al paciente de que l y el mdico y el resto de los hombres son semejantes; le parecer que el mdico conoce tan bien como l lo que quiera que le cuente sobre sus miedos y sus fantasas. Ha dejado de ser una excepcin. Puede ser reconocido. y esto constituye el requisito bsico para la cura o la adaptacin. (Las cursivas son mas).

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El xito de Sassall depende de la profunda, aunque tcita, expectativa de fraternidad del paciente. Esta es la dimensin tica que informa su prctica. No ha renunciado a su pericia tcnica; al fin y al cabo, era competente como cirujano, obstetra, pediatra e internista. Pero al tratar con sus pacientes Sassall dependa de su fuero interno tico mucho ms que de una habilidad para esconderse detrs de su identidad profesional o tcnica. Expresaba esa voz humana de muchas maneras, pero a m me gusta en especial esta confidencia:
Hace muchos aos que el sentido comn es para m un tab, salvo, tal vez, cuando se aplica a problemas muy concretos y fciles de evaluar. Es mi mayor enemigo en el trato con los seres humanos, y mi mayor tentacin. Me tienta a aceptar lo obvio, lo ms fcil, la respuesta que est ms a mano. Me ha fallado casi siempre que lo he utilizado, y solo dios sabe cuntas veces he cado y todava caigo en la trampa.

Si no priorizamos la empata nos condenamos a una medicina miope y tecnocrtica. Esto no quiere decir que no haya lugar para soluciones altamente tcnicas a ciertos problemas. ya no podemos esperar menos. Pero esta no es una eleccin excluyente, de una cosa o la otra. Por qu no exigir cuidados humanos y cientficamente competentes? Ms all de la pericia y la competencia tcnica, tal vez la tica mdica deba enfrentarse a ese desafo ms difcil de la identificacin del mdico con el paciente. A mi juicio, esta relacin sita adecuadamente al profesional como paladn defensor del paciente. En el mundo de las organizaciones sanitarias, el papel del mdico necesitar incorporar progresivamente ese rol defensor.

(2) La tica mdica debe reconocer la primaca de esa confianza por la que un paciente entrega una porcin significativa de su autonoma. Los
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mdicos se forman, y deben hacerlo, para dominar actividades extraordinariamente complejas. Realizar una operacin a corazn abierto o de neurociruga es una hazaa intelectual y tcnica prodigiosa; tratar una leucemia aguda o el SIdA requiere un enorme fondo de conocimientos, experiencia clnica y buen juicio. Los pacientes renuncian inmediatamente a su estatus autnomo en base meramente a estas diferencias de conocimiento. El juicio es el ingrediente crucial; y cuando estamos enfermos perdemos nuestra capacidad para ser objetivos. En la dependencia los grados de libertad disminuyen necesariamente. Esa relacin entre iguales propia del esquema original de Levinas ha perdido su paridad. La ecuacin se ha vuelto ms compleja y el perdedor es esa autonoma del paciente tan presente en la biotica reciente.
Qu tal va el doctor Cassidy? Bueno, ya sabes, tiene 89 aos. Apenas puede tolerar la dosis completa de quimio. Qu? Le habis dado una dosis completa?! Mmm l insisti. Eso es ridculo. Quin es el mdico aqu? Yo, obviamente. Pero no te metas conmigo! Sabes perfectamente que l ha tratado ms linfomas que el resto juntos. Esta vez se lo pas. La prxima ronda le damos la mitad. Eso si sobrevive a la primera.

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La cuestin de la autonoma es muy problemtica y creo que el verdadero asunto est en cmo definir la confianza profesional. Por un lado, queremos controlar nuestro destino, pero a menudo debemos renunciar a la oportunidad o la obligacin de hacer elecciones. Otros toman por nosotros las decisiones mdicas. Al mismo tiempo, tambin se cometen errores, incluso entre pacientes bien informados y mdicos bien intencionados. Nuestra ignorancia respecto del futuro nos niega poder hacer algo con completa confianza. Cuando el mdico recita una estadstica en la que una terapia particular ofrece un 80% de probabilidad de curacin, es relevante para este paciente individual? Hay una posibilidad entre cinco de que la terapia falle, y solo la prueba determinar en este caso particular cul ser el resultado. debemos tomar la decisin mejor informada, pero nunca hay garantas de que la eleccin sea la correcta. Hay muchas incgnitas en juego, y la estadstica solo puede proporcionar informacin, es parcial y descriptiva. Esta es una distincin importante. Tratamos de elegir la mejor opcin, pero a menudo no sabemos cul es. Intentamos anticipar las consecuencias con estimaciones inteligentes, basadas racionalmente, y esperamos que todo salga lo mejor posible. Para lidiar con la incertidumbre hace falta una gran experiencia y capacidad de juicio profesional. En el contexto de una enfermedad, la conDEbATE: AlfrED TAubEr
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fianza en el mdico reduce de manera natural la autonoma del paciente. Los pacientes necesitan ser informados, necesitan tomar decisiones libremente, y son responsables en ltima instancia de los riesgos mdicos asumidos; pero estos son grados limitados de autonoma. El paciente depende en ltima instancia de los profesionales para recibir consejo. No estoy proponiendo una vuelta al paternalismo, pero as vista la autonoma pierde mucho de su carcter sacrosanto. dicho de manera tajante, la autonoma tiene un estatus subordinado en mi descripcin del universo tico de la medicina.

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(3) Aunque he defendido una tica relacional, esta construccin no puede basarse en una formulacin levinasiana en la que haya una reciprocidad entre el yo y el Otro (es decir, en la que el yo sea definido por el Otro en una ecuacin relacional, y el Otro sea tambin un yo definido recprocamente). En medicina, la ecuacin entre el yo y el Otro es categricamente asimtrica. La exigencia de que el paciente deba confiar en la habilidad del mdico no deja lugar a la reciprocidad. En mi intento de describir la tica mdica como una aplicacin de esa filosofa relacional, debo admitir que la interrelacin entre el yo y el Otro ya no posee la igualdad del libre encuentro. Cuando consideramos la posicin del paciente, vemos que el poder del constructo relacional se aplica mejor si lo entendemos como un vector que va del mdico hacia el paciente. Lo opuesto es imposibilitado por la dependencia. As las cosas, la cuestin de la restauracin del pleno sentido de la personalidad del paciente puede construirse en este esquema como algo pasivo en exceso. Pero el mdico se compromete ticamente como cuidador para restablecer la identidad completa del paciente. La relacin puede no ser simtrica, pues el paciente sufre, pero el objetivo de curarle afirma de hecho un intercambio igualitario entre yoes plenos. El xito del cuidador reside en la recuperacin del verdadero yo del paciente, pero esa ecuacin tampoco es unilateral. Al establecer una identificacin emptica con el paciente, al verle verdaderamente, el profesional se experimenta a s mismo en su plenitud. de esta manera, la tarea de una tica mdica centrada en el encuentro asistencial realiza tanto al paciente como al cuidador. Cada uno se convierte en un yo relacional. Al plantear los temas de esta guisa he intentado presentar explcitamente lo que yo veo como el problema esencial en la filosofa de la medicina o, para ser ms preciso, el problema de la medicina, que aparece tan claramente en la cuestin de los yoes postmodernos en este mundo postmoderno. buscamos fundamentar una teora tica respetando al mismo tiempo diferentes creencias y exigencias culturales y as impedir que el Otro se convierta en un objeto. y la otra cara de la moneda
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Hacia una nueva tica mdica

tambin est clara. En ltima instancia, el clnico se define mediante el cuidado y la responsabilidad que emergen en un espacio tico repleto de oportunidades para convertirnos en verdaderos yoes. Este encuentro es, al fin y al cabo, lo que cumple nuestras aspiraciones profesionales. La medicina es una encrucijada nica en la que probar estos preceptos. Si la filosofa va a ayudarnos a entender quines somos y cmo ordenamos el mundo implicndonos en l, yo veo el componente tico no como un aadido, sino como los cimientos de la prctica clnica. Ese es el lugar natural de la medicina. As que cuando nos preguntamos qu es la medicina? yo comenzara diciendo que la medicina es tica. Todo lo dems viene a continuacin.

ISSN: 1989-7022 DIlEMATA, ao 4 (2012), n 8, 1-25

referencias bibliogrficas
Howard brody, Ethical Decisions in Medicine, 2d ed. (boston: Little, brown and Co., 1981), p. 5. C. S. Lewis, The Abolition of Man (Nueva york: Macmillan, 1947), p. 40. Trad. cast.: La abolicin del hombre (Madrid: Encuentro, 2007). Marc A. Rodwin, Strains in the fiduciary metaphor: divided physician royalties and the obligations in a changing health care system, American Journal of Law and Medicine 21 (1995): 241-257; pp. 249, 254. Savonarola citado en Maurice b. Strauss (ed.), Familiar Medical Quotations (boston: Little, brown and Co., 1968), p. 399. Nathaniel Hawthorne, The Scarlet Letter (Nueva york: dell Publishing Co., 1960), pp. 158-159. Trad. cast.: La letra roja (Madrid: Espasa-Calpe, 1998), captulo 9. John berger, A Country Doctor (op. cit.), citas, en este orden, de las pp. 75, 76 y 62. Trad. cast.: Un hombre afortunado (Madrid: Alfaguara, 2008).

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