EXPLORACIN DE LA FUNCIN

VESTIBULAR

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CLNICA

R. Barona de Guzmn, E. Martn Sanz y A. Platero Zamarreo

INTRODUCCIN
l sistema de mantenimiento del equilibrio es uno de los ms complejos del organismo, no en vano nuestra especie ha tardado miles de aos en ganar la bipedestacin. No es de extraar pues que el vrtigo, el mareo y el desequilibrio constituyan una de las patologas que con ms frecuencia se presenta en la clnica diaria: se dice que entre el 25 y el 40% de la poblacin acudir al mdico en algn momento de su vida por presentar uno de estos sntomas. En los ltimos aos hemos asistido a un profundo cambio en el estudio del paciente vertiginoso; hoy contamos con una importante cantidad de elementos que permiten llegar a un diagnstico y tratamiento correctos. Avances como la videonistagmografa, la posturografa, la tomografa computerizada (TC) o la resonancia magntica (RM) han revolucionado la otoneurologa y permiten realizar un tratamiento preciso en la mayor parte de los casos, tratamiento que va desde los ejercicios de rehabilitacin ms sencillos a la ms compleja ciruga. A pesar de estos avances, el diagnstico y tratamiento del vrtigo comienza siempre por una buena historia clnica y una estrecha relacin mdico-paciente. Vrtigo y desorientacin son palabras frecuentemente utilizadas en el lenguaje cotidiano, palabras que toman su verdadero sentido cuando realmente sufrimos estas sensaciones. El paciente que sufre vrtigo es un paciente desvalido, que ha sufrido una vivencia brutal, desconocida, que frecuentemente provoca miedo y ansiedad. La anamnesis detallada y la exploracin clnica correcta del sistema vestibular son sin duda el primer paso para sacar a estos pacientes de la desorientacin en la que se encuentran sumidos. A pesar del desarrollo tecnolgico de los ltimos aos, de la electrnica y la informtica, que tanto han aportado a la exploracin funcional otoneurolgica, es posible

decir que el 80% de los diagnsticos son clnicos: el 40% vienen dados por la anamnesis y aproximadamente otro 40% es fruto del examen clnico propiamente dicho; solo un 20% son revelados por las pruebas funcionales o de imagen. A pesar de ello, estas pruebas, lo que denominamos exploraciones complementarias, no son utilizadas, ni deben serlo nicamente en un 20% de los pacientes con patologa otoneurolgica, sino en un porcentaje mucho mayor, ya que en ocasiones, aunque conocemos casi con certeza el diagnstico, es necesario adems tener la confirmacin objetiva de la existencia de aquella entidad clnica y valorar cmo afecta a un determinado paciente.

HISTORIA

El diagnstico del paciente vertiginoso es siempre un reto tanto para el mdico general como para el especialista. Para poder desenmaraar la causa que da lugar a esta sintomatologa es necesario conocer lo que le sucede al paciente, y para ello lo ms importante es realizar una adecuada historia clnica. Es necesario hacer un diagnstico de presuncin hacia cuya confirmacin irn dirigidas las pruebas complementarias, y cuyo resultado slo puede ser interpretado bajo la luz de la historia clnica y, en caso de discrepancia, es la anamnesis la que debe orientar el tratamiento. Por otra parte, es necesario valorar el estado en el que se encuentra el paciente y su dficit funcional en relacin a su situacin personal, laboral y social. Una vez, comprendamos la problemtica del paciente estaremos en condiciones de planificar el tratamiento y establecer cul es la estrategia ms adecuada y cules son las expectativas y metas hacia las que debemos enfocarlo. La historia clnica se considera un elemento tan importante en el paciente vertiginoso que frecuentemente se realiza dos veces, por una parte de forma biogrfica,

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dejando que el paciente cuente lo que le ha sucedido de forma ms o menos dirigida, y por otra, estandarizada, en la que al enfermo se le presenta una serie de cuestionarios que debe responder y en los que nos informa de forma precisa de cules son sus sntomas y cmo le repercuten en la vida diaria, cuestionarios como el Dizziness Handicap Inventory (DHI) o el UCLA-Dizziness Questionarire (UCLA-DQ)1-3. La primera entrevista con el paciente se centrar en la anamnesis biogrfica, la descripcin detallada de la sintomatologa. Es necesario llegar a conocer qu entiende el paciente por vrtigo o mareo, intentar saber cul es la sensacin que tiene el enfermo: Cmo comenz la sintomatologa, si fue de forma brusca o lentamente progresiva. Desde cundo la sufre y cmo ha evolucionado: en forma de crisis con intercrisis normales, no ha variado desde el comienzo, el paciente cada vez se encuentra peor o ha ido mejorando progresivamente. Duracin de la sintomatologa: segundos, minutos, horas, das, etctera. La frecuencia con que sufre las crisis. Cules son las causas a las que el paciente atribuye la sintomatologa: un traumatismo, encamamiento prolongado, cambios de presin, movimientos de la cabeza (hiperextensin, giro, etc.), sensacin de hambre, etctera. Conocer qu otros sntomas presenta; si sufre algn problema otolgico (hipoacusia, acfenos, supuracin de odo, etc.) y duracin de stos; si el cuadro va asociado a una reaccin neurovegetativa importante como nuseas, vmitos, etc.; si presenta sntomas neurolgicos como cefalea, parestesias, alteraciones de la visin, etctera. Valorar los antecedentes clnicos y estado general del paciente: enfermedades vasculares, neurolgicas, hereditarias, alergias, diabetes, tratamientos con ototxicos, ciruga otolgica previa, etc., as como conocer la medicacin que utiliza habitualmente; tambin el estado psquico, conocer la repercusin que tiene el vrtigo en el estado emocional del paciente. La anamnesis estandarizada ayuda al paciente a expresar y a recapacitar sobre su sintomatologa, a la vez que ayuda a no omitir ninguna cuestin importante y facilita el archivo. El vertigo perifrico es generalmente de caractersticas rotatorias bien definidas, de comienzo brusco y corta duracin, con reaccin neurovegetativa intensa, presenta frecuentemente sntomas auditivos asociados y est influenciado por la postura y los movimientos En el vrtigo de origen central la sensacin de inestabilidad est mal definida, no es rotatorio, es de aparicin lenta y larga duracin, no hay reaccin neurovegetativa o es desproporcionada, presenta frecuentemente snto-

mas neurolgicos asociados y no existe influencia postural.

EXPLORACIN

CLNICA

La exploracin clnica est dirigida a identificar el tipo de dficit vestibular que sufre el paciente y conocer las limitaciones funcionales que provoca el vrtigo. Tras un examen fsico general y una exploracin ORL estndar en la que se deben incluir tanto la otoscopia como la audiometra, pruebas de Rinne y de Weber, se realizar el estudio de los movimientos oculares, de la funcin vestibuloespinal, de los movimientos de coordinacin y de los pares craneales. Exploracin de los movimientos oculares Puesto que estamos abordando un captulo fundamentalmente prctico, obviaremos los mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos de la exploracin oculomotora para centrarnos ms detalladamente en la descripcin de la exploracin ms habitualmente realizada en una consulta otorrinolaringolgica ante un paciente con sospecha de patologa vestibular perifrica. El estudio de los movimientos oculares aporta gran informacin sobre el estado funcional del sistema nervioso central y la capacidad del sistema oculomotor de mantener la estabilidad del campo visual en condiciones normales. Dentro de los movimientos oculares, los movimientos de correccin y alineacin ocular, junto al nistagmo, son los signos de mayor valor semiolgico. Para una correcta evaluacin de los distintos movimientos oculares es importante disponer de una metodologa adecuada y un protocolo de exploracin que abarque los signos ms relevantes de una exploracin oculomotora bsica. La inhibicin de la fijacin visual forma parte de la metodologa exploratoria, por lo que es sumamente aconsejable disponer al menos de una gafas de Frenzel (Fig. 1a). Mediante este dispositivo se crea una anulacin parcial de la fijacin visual gracias a sus aproximadas 17 dioptras, que no slo impiden la fijacin sino que adems magnifican la visin del ojo del paciente de modo que el examinador aprecia mejor cualquier movimiento ocular. Otros dispositivos como la videonistagmoscopia (Fig. 1b), que permite la visin de los movimientos oculares en completa oscuridad gracias a un sistema de infrarrojos, anulan totalmente la fijacin visual, con la posibilidad de registrar el movimiento ocular en un monitor de televisor o de ordenador para su posterior grabacin o registro. La descripcin del nistagmo ha de ser realizada con todo el detalle posible para que el mismo examinador u otro distinto sean capaces de objetivar posteriormente cualquier cambio en sus caractersticas. Detalles como la frecuencia, amplitud, morfologa y direccin de la fase rpida sin y con fijacin visual son de mxima importan-

Exploracin de la funcin vestibular

Figura 1. a) Paciente con gafas de Frenzel. b) Sistema de videonistagmoscopia. La anulacin de la fijacin visual provocada por las gafas de Frenzel o por un sistema de videonistagmoscopia son de gran ayuda a la hora de una correcta evaluacin del sistema oculovestibular.

cia a la hora de orientar el cuadro clnico. Diagramas como el esquema clsico desarrollado por Frenzel son especialmente tiles a la hora de detallar e interpretar las distintas caractersticas del nistagmo.

Nistagmo espontneo
No hemos de olvidar que el nistagmo espontneo puede tener como causa cualquier alteracin de la estructura oculovestibular, incluido el ncleo vestibular y cerebelo. De este modo, dependiendo de la lesin, el nistagmo tiene caractersticas clnicamente orientativas, tal y como se muestra en la tabla 1. En el caso de la hipofuncin vestibular unilateral aguda, se provoca un desequilibrio esttico en la actividad del canal semicircular que resulta en la aparicin de un nistagmo de caractersticas perifricas. Suele ser de tipo mixto, preferentemente horizontal rotatorio, difcilmente lineal o torsional puro, batiendo siempre en la misma direccin, aumentando su intensidad al suprimir la fijacin visual. El nistagmo debera ser evaluado dependiendo de la posicin del ojo en la rbita. El nistagmo resultante de una lesin vestibular perifrica suele mostrar mayor intensidad cuando el ojo es desviado en la direccin de la fase rpida (ley de Alexander). La capacidad de mantener la mirada ha de ser explorada correctamente, pidiendo al paciente que la mantenga a unos 30 de la orientacin central tanto a la derecha como a la izquierda, durante al menos 15 segundos en cada posicin4.
Tabla 1. Resumen de las caractersticas principales que diferencian el nistagmo perifrico frente al nistagmo central
Perifrico Aparicin Direccin Fijacin visual Movimiento ceflico Siempre Horizontal, rotatorio Disminuye Aumenta Central Si/No Cualquiera Aumenta No vara

Un nistagmo horizontal evocado por la mirada es muy sugestivo de lesiones del flculo cerebeloso o del ncleo vestibular medial. Otros tipos de nistagmos evocados por la mirada son el nistagmo de Brun, nistagmo de gran amplitud, asimtrico y caracterstico de lesiones del ngulo pontocerebeloso. No hay que prestarse a confusin de este tipo de nistagmos con el nistagmo de mirada extrema, nistagmo fisiolgico frecuentemente hallado en sujetos normales.

Desviacin torsional y reaccin de inclinacin ocular

La desviacin torsional es un signo resultante de una descompensacin de la actividad tnica a lo largo de las vas que median en los reflejos oculares otolticos. Se trata de una mala alineacin ocular en el plano vertical no explicable en el seno de una parlisis de la musculatura ocular extrnseca. Los pacientes con estos signos se quejan habitualmente de diplopa vertical o torsional. La prueba ms sencilla para explorar este signo es el llamado cover test o prueba de oclusin ocular. Se trata de una prueba sencilla que consiste en la oclusin ocular alternante, atendiendo a posibles movimientos correctivos en el plano vertical del ojo descubierto, de modo que es posible detectar la mala alineacin del eje ocular y las forias5. La reaccin de inclinacin ocular puede desencadenarse con cualquier lesin de las vas otolticas: el laberinto o nervio vestibular, el ncleo vestibular, el fascculo longitudinal medial o el ncleo intersticial de Cajal. Se trata de una inclinacin ceflica hacia el lado de la lesin, con una hipometra ocular del ojo ipsilateral al lado daado.

Movimientos oculares sacdicos y seguimiento ocular lento

El examen sacdico se realiza pidindole al paciente que mire alternativamente a los dedos ndices del examinador, situados aproximadamente a unos 15 de la

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posicin primaria de la mirada. Es importante atender a la velocidad de las sacadas, la precisin del movimiento del globo ocular en llegar a su objetivo visual y la latencia de inicio de movimiento. La exploracin del seguimiento ocular lento es otro sencillo procedimiento que se puede realizar con un lento movimiento del dedo del examinador, no mayor de 20/s pidindole al paciente que lo siga con la mirada. Las asimetras en el seguimiento horizontal y movimientos correctivos de la mirada al seguir el objeto mvil son fcilmente identificables. Ambos exmenes muestran hallazgos sumamente inespecficos, puesto que muchas estructuras anatmicas estn implicadas en dichos reflejos, pero una marcada asimetra es sugestiva de una alteracin central, lo que puede aportar datos de importancia en el contexto de la exploracin.

vestibular, aunque su aparicin no descarta en absoluto una lesin central, puesto que puede aparecer en estos casos. En aquellos casos de hipofuncin vestibular aguda, el nistagmo de agitacin ceflica se provoca por asimetra en el mecanismo de almacenamiento de velocidad, cuya fase lenta suele dirigirse hacia el lado lesionado. Los sujetos sanos no suelen tener una respuesta positiva a esta maniobra, o a lo sumo dos o tres sacadas horizontales. Por otro lado, las lesiones centrales pueden manifestarse como nistagmos de direccin vertical tras algunas sacadas horizontales tras una maniobra de agitacin ceflica5.

Maniobra oculoceflica o de head thrust (prueba de Halmagyi-Curthoys)

El sujeto ha de mirar detenidamente la nariz del examinador, mientras que ste realiza rotaciones de la cabeza del paciente, rpidas de corta duracin y en el plano del lado del canal semicircular que se explora (Fig. 2). El examinador ha de evaluar atentamente movimientos conjugados oculares del paciente en la direccin contraria a la rotacin efectuada. Si el reflejo oculovestibular est intacto, el paciente ser capaz de mantener la fijacin del objeto (la nariz del examinador) mientras se realiza la maniobra. B

Nistagmo de agitacin ceflica

Como el mismo nombre indica, el mtodo de provocacin del nistagmo de agitacin ceflica consiste en el giro mantenido de la cabeza en el plano del canal semicircular horizontal (flexionando la cabeza 30, aproximadamente), con movimientos ceflicos de 1 a 2 Hz hasta completar alrededor de 20 30 sacudidas. Mediante este procedimiento se evala un desequilibrio dinmico de la funcin A

Figura 2. Realizacin de la maniobra oculoceflica.

Exploracin de la funcin vestibular

En los casos de hipofuncin vestibular unilateral, las rotaciones ceflicas hacia el lado lesionado, con velocidades superiores a 1 Hz, revelan un dficit dinmico del reflejo oculovestibular explorado, poniendo de manifiesto una sacada correctora cuando efectuamos la mencionada maniobra. Es una prueba de fcil realizacin y con una sensibilidad de deteccin del lado lesionado alta, especialmente en hipofunciones vestibulares graves4.

Agudeza visual dinmica

Antes de explorar la agudeza visual del paciente mientras realiza movimientos de cabeza, hay que explorar su agudeza visual con la cabeza esttica mediante una tabla de Snellen. Despus se mueve la cabeza de un lado a otro en el plano horizontal describiendo un arco aproximado de 60 con una frecuencia de 1 a 2 Hz, mientras que el paciente lee las lneas de la tabla de Snellen que le especificamos. En un sujeto normal hay una disminucin de una lnea de la tabla, en la medicin de la agudeza visual dinmica. Pacientes con hipofunciones bilaterales tienen una disminucin de hasta cinco o seis lneas, debido a la oscilopsia que se provoca. En los casos de hipofuncin vestibular aguda, el paciente puede disminuir de dos a cuatro lneas comparando con la medicin con la cabeza esttica. Otra forma de realizar esta sencilla prueba es pidindole al paciente que lea un texto que tengamos a mano mientras que l mismo mueve la cabeza. Es una forma simple, aunque menos prctica a la hora de objetivar el resultado de sta. Esta prueba tiene una gran sensibilidad para explorar las hipofunciones vestibulares bilaterales y lesiones vestibulares por ototxicos. Tambin se utiliza de modo sistemtico para evaluar el proceso de compensacin vestibular tras una lesin laberntica unilateral aguda.

cando al paciente en decbito lateral derecho o izquierdo. En los casos de hipofuncin vestibular unilateral, suele aparecer un nistagmo de posicin que sigue las leyes de Ewald, aunque no se le reconoce valor localizador. Es importante detallar la amplitud del nistagmo en las distintas posiciones, y la direccin de ste (geotrpico o ageotrpico), y si mantiene la direccin del mismo (de direccin fija) o no (direccin cambiante). A continuacin, siguiendo el paciente en decbito supino, se explora el nistagmo con la cabeza hiperextendida, rotndola en una u otra direccin y manteniendo las distintas posiciones durante algunos segundos. Esta posicin puede desencadenar un nistagmo vertical inferior en aquellos casos con lesiones cerebelosas o troncoenceflicas.

Nistagmo posicional o de posicionamiento

La exploracin del nistagmo posicional se diferencia del nistagmo de posicin en que el primero se provoca por cambios de posicin de la cabeza y su nistagmo cesa despus de que sta deja de moverse. Se suele realizar primero la maniobra de Dix-Hallpike para detectar un vrtigo posicional paroxstico benigno del canal semicircular anterior y posterior. Partiendo del paciente sentado en una camilla, lo llevamos rpidamente a una posicin de decbito supino con la cabeza colgando hiperextendida hacia el lado que estemos explorando, manteniendo la posicin durante al menos 30 segundos. Tras esta maniobra, la revertimos volviendo a la posicin inicial. Tambin est descrita una variante horizontal del vrtigo paroxstico posicional benigno (VPPB), y aunque puede ser provocado por la maniobra de Dix-Hallpike, existe una maniobra especfica para provocar el canal afectado, la maniobra de McClure. Partiendo de una posicin de decbito supino, giramos la cabeza rpidamente hacia un lado y evaluamos la posible presencia de un nistagmo, manteniendo la posicin durante 30 segundos o ms. Una vez finalizado, giramos la cabeza hacia el lado contrario y repetimos el examen. Ambas maniobras son altamente sugestivas de canalitiasis o cupulolitiasis del canal explorado y tienen un gran valor localizador.

Nistagmo de posicin
El nistagmo de posicin es el que aparece cuando la cabeza adopta una posicin determinada con respecto a la gravedad o al tronco, y que no cesa o se modifica, hasta que la cabeza no cambie su direccin. Lo que se evala exactamente es el efecto de la gravedad sobre los receptores vestibulares. Se aplica la misma metodologa que para la exploracin del nistagmo espontneo, por lo que es recomendable su exploracin mediante gafas de Frenzel o videonistagmoscopia. El nistagmo se explora con el paciente en decbito supino y se gira la cabeza unos 90 primero a la derecha y, tras mantener la posicin unos 30 segundos, se gira al sentido contrario. Es importante mantener la posicin un tiempo determinado, puesto que en muchos casos el nistagmo aparece tras un perodo de latencia. Si aparece algn nistagmo, es necesario repetir la maniobra colo-

Otros exmenes de la funcin oculovestibular

El nistagmo producido por la maniobra de Valsalva es desencadenado en algunas lesiones de la unin craneocervical (p. ej., la malformacin de Arnold-Chiari), fstulas perilinfticas y otras alteraciones de la cadena osicular, ventana oval, canales semicirculares y rganos otolticos6. La hiperventilacin puede provocar mareo en algunos pacientes con ansiedad, pero no nistagmo. ste es ms propio en pacientes con lesiones desmielinizantes del nervio vestibular (neurinoma del acstico), compre-

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sin de estructuras vasculares o enfermedades desmielinizantes de estructuras centrales (esclerosis mltiple). El fenmeno de Tullio es la provocacin de sntomas vestibulares y movimientos oculares durante la estimulacin con sonido o cambios de presin tica. La movilidad de la membrana timpnica y cadena osicular provoca vrtigo y nistagmo (signo de Hennebert) en pacientes con otosfilis, fstula perilinftica y dehiscencias de canales semicirculares. Examen de la funcin vestibuloespinal El desequilibrio esttico en los reflejos vestibuloespinales se explora con la prueba de Romberg, marcha en tndem y Unterberger, entre otras. La prueba de Romberg, originalmente descrita para el tabes dorsalis, es bsicamente una prueba de propiocepcin y de influencia vestibular. La metodologa es sencilla, pidindole al paciente que se site de pie con los brazos pegados al cuerpo y los pies juntos. La prueba se realiza tanto con ojos abiertos como con ojos cerrados, y el explorador evala los movimientos efectuados por el paciente para mantener dicha posicin. Aunque es altamente inespecfica, la lateropulsin repetida hacia el lado de la lesin es muy sugestiva de lesiones perifricas. La marcha en tndem es una sencilla prueba, en la que el paciente camina en una actitud punta-taln sobre un camino delimitado por el examinador. Del mismo modo que anteriormente se evala tanto con ojos abiertos como cerrados. Tampoco es un examen muy sensible y no tiene valor localizador, pero aporta informacin de la funcin vestibular. Por ltimo, la prueba de Unterberger es una prueba practicada con mucha frecuencia en consultas de otoneurologa en la que se pide al paciente que camine sobre un mismo sitio con los brazos extendidos y levantados a la altura de los hombros, durante al menos 50 60 pasos. El examinador evala la posible lateropulsin o cadas, la repetitibilidad de la prueba y la modificacin con ojos abiertos o cerrados. Casi todas las pruebas de marcha o postura siguen un mismo principio, y es la sucesiva modificacin de los distintos sistemas que intervienen en ella: el sistema visual, vestibular y propioceptivo. De hecho, la prueba ms sencilla e informativa es la simple observacin de la marcha del paciente, recomendable siempre que no haya cuestiones de espacio que lo impidan. Aunque estas pruebas no tienen gran sensibilidad, dan mucha informacin cuando estn sujetas al contexto de una amplia anamnesis y la exploracin completa6. Para la valoracin cerebelosa se utilizan las pruebas de metra dedo-nariz y dedo-dedo, de diadococinesia y valoracin del tono muscular y sinergia entre agonistas y antagonistas. Tambin se realizar una valoracin de los pares craneales. Finalmente, se determinaran las posiciones que actan como desencadenantes del vrtigo, y se realizara la auscultacin de los pulsos y el estudio del

fondo de ojo. El reflejo corneal y el estudio del fondo de ojo son posiblemente la parte ms importante de la exploracin neurolgica y no deben ser nunca olvidados. Si las desviaciones segmentarias son armnicas, es decir, todas se desvan hacia el mismo lado y son opuestas a la fase rpida del nistagmo, la exploracin nos orientar hacia un cuadro de origen perifrico. Si existe alteracin de las pruebas cerebelosas o de alguno de los pares craneales estaremos ante un paciente con una lesin central o del ngulo pontocerebeloso, origen de un vrtigo de tipo central.

Evaluacin de la marcha
La evaluacin de la marcha proporciona una valoracin dinmica del control postural del paciente. La prueba ms utilizada es el denominado Timed Up and Go. El paciente se encuentra sentado en una silla sin brazos y se le ordena que se levante, camine una lnea de 6 m, gire 180, vuelva a caminar los 6 m y se siente en la silla sin usar los brazos; los giros sern uno a la derecha y otro a la izquierda. Esta prueba permite una valoracin cualitativa de la marcha del paciente y una valoracin cuantitativa determinando el tiempo que tarda en realizarla. En sujetos de edad la mejor prueba para determinar el equilibrio dinmico y el nivel de actividad es a velocidad de marcha7.

Valoracin funcional
Una vez finalizada la anamnesis y la exploracin clnica es conveniente valorar el grado de incapacidad funcional que siente el paciente, ya que una misma lesin puede provocar limitaciones muy diferentes segn el estilo de vida, no alterarla prcticamente si su actividad habitual es sedentaria o imposibilitarla si su actividad diaria es importante; y a la inversa, diferentes grados de lesin vestibular pueden incapacitar al paciente de forma semejante dependiendo de su estado fsico y estilo de vida. Para valorarlo existen diferentes escalas que determinan el grado de incapacidad del paciente: DHI, etc.1-3. La exploracin clnica y la valoracin funcional son imprescindibles para poder realizar una correcta planificacin del tratamiento y en especial de la rehabilitacin vestibular8.

VIDEONISTAGMOGRAFA
La videonistagmografa va encaminada a valorar tanto el reflejo vestibuloocular (RVO) como las vas oculomotoras y permite localizar dnde se encuentra la lesin vestibular, si es central o perifrica, la importancia del dao vestibular y el grado de compensacin alcanzado a nivel de este reflejo. Para ello se realizan una serie de pruebas: a) oculomotricidad, sacadas y seguimiento ocular lento; b) nistagmo espontneo y evocado por la mirada; c) nistagmo de posicin y posicional, etc., las caractersticas de estos nistagmos informan de la localizacin

Exploracin de la funcin vestibular

de la lesin y del grado de compensacin (pruebas que se han descrito detalladamente en el apartado de exploracin clnica); d) pruebas calricas, cuyo objetivo es estimular los conductos semicirculares de cada lado con agua a diferentes temperaturas, para determinar de forma independiente la actividad refleja de cada odo y e) pruebas rotatorias, ms difciles de interpretar pero menos molestas que las calricas y que constituyen un estmulo ms fisiolgico y controlado, al estimular ambos laberintos simultneamente valoran el grado de compensacin. Prueba vestibular calrica La prueba calrica es la ms til de todas aquellas que valoran la funcin vestibular y debe ser considerada como la prueba bsica del estudio del sistema vestibular. Fue descrita por Brny en 1906. La calorizacin del conducto auditivo externo provoca en el interior del canal semicircular una corriente de endolinfa que da lugar al desplazamiento de la cpula de la ampolla del conducto y por lo tanto a la estimulacin o inhibicin de ste y a la aparicin de un nistagmo de direccin determinada (hacia el odo estimulado con agua caliente y huyendo del estimulado con agua fra). Los tipos de prueba calrica ms corrientemente utilizados son:

provocados) como cuantitativa, siendo el parmetro ms utilizado la velocidad angular mxima de la fase lenta del nistagmo. La valoracin cuantitativa se puede reflejar de forma grfica, para la cual se han descrito diferentes sistemas (Fig. 3), o numrica, utilizando las frmulas de Jongkees que determinan la simetra de la funcin vestibular: diferencia entre las respuestas obtenidas, velocidad mxima de la fase lenta del nistagmo provocado, en cada odo. Se suman las dos respuestas del odo derecho (caliente y fra) y se restan las obtenidas en el odo izquierdo, el resultado se divide por la suma de todos ellos y se multiplica por 100. Preponderancia laberntica: (OD 30 C + OD 44 C) (OI 30 C + OI 44 C) OD 30 C + OD 44 C + OI 30 C + OI 44 C x 100

La respuesta es normal, si el resultado es menor del 20%. La preponderancia direccional valora la diferencia entre los nistagmos que se producen hacia la derecha y los que se producen hacia la izquierda. Normalmente es inferior al 30%. Preponderancia direccional: (OD 44 C + OI 30 C) (OD 30 C + OI 44 C)

x 100 OD 30 C + OD 44 C + OI 30 C + OI 44 C Estimulacin bitrmica bilateral alternante Estimulacin bitrmica bilateral simultnea La reflectividad vestibular se calcula sumando la velo Estimulacin con agua de hielo. cidad angular mxima de la fase lenta de las respuestas La estimulacin bitrmica bilateral alternante fue estancalientes y fras de cada lado. Cuando se mide la fase darizada por Fitzgerald y Hallpike en 1942, y es la pruelenta del nistagmo vara entre 24 y 96/s. ba calrica bsica. Para su realizacin el paciente se sita en decbito supino con la cabeza elevada 30, con los ojos abiertos en la oscuridad y manteniendo un cierto nivel de alerta, por ejemplo contando a la inversa. Se realizan en total cuatro irrigaciones, dos por odo, primero con agua a 30 C y luego con agua a 44 C, siempre con intervalos de cinco minutos entre cada estimulacin utilizando para cada irrigacin 250 cm3 de agua durante 40 segundos. La respuesta nistgmica provocada se registra con un equipo de electronistagmografa (ENG) o videonistagmografa (VNG). La valoracin ser tanto cualitativa Figura 3. Prueba vestibular en la que se aprecia dficit vestibular severo, arreflexia vestibular. Arri(alteraciones de la amplitud ba a la derecha representacin grfica: mariposas de la velocidad angular de la fase lenta y de frey del ritmo de los nistagmos cuencia.

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Resultados e interpretacin: Paresia canalicular. La respuesta en un odo es significativamente menor. Es debida a la existencia de una lesin perifrica del lado hiporreflxico, localizada en el laberinto o en el nervio vestibular. Siempre es necesario descartar una mala irrigacin. Preponderancia direccional. Los nistagmos hacia un lado son ms intensos que hacia el otro. Su hallazgo informa de la existencia de patologa, pero carece de valor localizador, puede deberse tanto a una lesin perifrica como central. Es necesario valorarla siempre en el contexto del resto de pruebas que estudian el sistema oculomotor (sacadas, seguimiento ocular lento, nistagmo espontneo, etctera). Paresia canalicular bilateral. Existe una disminucin de la respuesta en ambos odos. Generalmente es consecuencia de una lesin perifrica, laberntica o del VIII par, bilateral, siempre es necesario valorar el resultado de las pruebas que estudian el sistema oculomotor y descartar la toma de sedantes o la inatencin del paciente. Hiperreflexia vestibular. Indica la existencia de una lesin central. La inversin del nistagmo, es decir, cuando aparece un nistagmo de direccin opuesta a la esperada, y la perversin del nistagmo, predominio del componente vertical, son consecuencia de una lesin central a nivel del tronco de encfalo. Disritmia. el nistagmo no es regular en amplitud y frecuencia. Es consecuencia de una lesin central, aunque siempre es necesario descartar falta de alerta por parte del paciente. Supresin del nistagmo. durante la prueba se enciende la luz y se hace que el paciente fije la mirada en un punto, la amplitud del nistagmo debe disminuir al menos en un 60%. La alteracin de la supresin del nistagmo calrico por fijacin visual es siempre consecuencia de una lesin central, generalmente localizada a nivel del cerebelo. La prueba calrica es la nica que permite valorar selectivamente la funcin de los conductos semicirculares derecho e izquierdo. Aunque presenta ciertas limitaciones, como no poder conocer el nivel exacto de estimulacin, slo valora el conducto semicircular horizontal; y a una frecuencia muy baja de aproximadamente 0,003 Hz, poco fisiolgica, es la prueba vestibular bsica. A pesar de ello, y sabiendo que muchos de los diagnsticos son clnicos, de forma que se realizan en gran parte de los casos una vez finalizada la anamnesis y la exploracin clcica, es el caso de la enfermedad de Mnire, el VPPB, etc., qu inters tendra realizar las pruebas calricas a estos pacientes?, cules son sus indicaciones? Revisamos las patologas vestibulares ms frecuentes:

Enfermedad de Mnire: informa no slo del grado de lesin a nivel vestibular de odo afecto, sino adems, y a veces ms importante, como en el caso en el que es necesario indicar un tratamiento destructivo, del estado del odo tericamente sano. Vrtigo recurrente: permite confirmar la existencia de una lesin perifrica. VPPB: permitir conocer aquellos casos asociados a una arreflexia vestibular, generalmente de peor pronstico. Neuritis vestibular: es imprescindible para realizar el diagnstico definitivo y descartar alteraciones de origen central. Inestabilidad crnica: conformar la existencia o no de una lesin perifrica.

Otras pruebas vestibulares calricas Estimulacin bitrmica bilateral simultnea

Para la realizacin de la prueba se sita al paciente en la posicin habitual de calorizacin; utilizando un tubo en Y se irrigan ambos odos durante 30 segundos primero con agua a 30 y tras un intervalo de cinco minutos con agua a 44. Se valorar la existencia o no de nistagmo. Existen cuatro posibilidades de respuesta: Tipo 1: no aparece nistagmo en ninguna de las dos estimulaciones. La respuesta de ambos laberintos es simtrica, lo que puede ser debido a que el resultado de la prueba es normal o a la existencia de una hiperfuncin o hipofuncin bilateral. Tipo 2: aparece nistagmo en ambas estimulaciones y la direccin de ste es diferente en cada una. Esta respuesta es la tpica de la hipofuncin vestibular unilateral aunque puede aparecer ms raramente por hiperfuncin unilateral. Tipo 3: aparece nistagmo en ambas estimulaciones pero en la misma direccin. Se trata de una preponderancia direccional. Seala la existencia de patologa pero carece de valor localizador. Tipo 4: aparece nistagmo en una sola de las estimulaciones. Es seal de que existe patologa pero, al igual que la preponderancia direccional, no tiene valor localizador de la lesin. Esta prueba no es una deteccin selectiva, ni sustituye a la prueba bitrmica bilateral alternante, pero es til en aquellos pacientes que presentan sintomatologa y en los que las dems pruebas son normales.

Estimulacin con agua de hielo

Esta prueba se realiza cuando no se obtiene respuesta en la prueba bitrmica bilateral alternante con el fin de conocer si existe o no una funcin vestibular residual en los conductos semicirculares horizontales. Para la reali-

Exploracin de la funcin vestibular

zacin de la prueba se sita al paciente en la posicin habitual de calorizacin. Se le gira la cabeza hacia el lado contrario y se instilan unos 5 cm3 de agua de hielo en el conducto auditivo externo. Se mantiene esta posicin 20 segundos, tras los cuales se sita la cabeza en la posicin original y se observa la aparicin o no de nistagmo. Es til para valorar los resultados de la ciruga destructiva planificar y conocer las posibilidades de la rehabilitacin vestibular o antes de utilizar tratamientos vestibulotxicos. Pruebas vestibulares rotatorias El RVO es el mecanismo fundamental para la estabilizacin de la imagen en la retina durante la mayora de los movimientos acontecidos en la vida diaria. Tradicionalmente, la exploracin del RVO se ha venido realizando con las pruebas calricas, pero stas, pese a sus indudables ventajas, tan slo ofrecen una evaluacin limitada de un nico canal semicircular a una frecuencia de 0,003 Hz, aproximadamente. El arco de tres neuronas que componen el RVO, es la va ms directa existente ente el laberinto y la musculatura extraocular. Durante un movimiento de baja velocidad, la ganancia y la fase del RVO son poco eficaces para mantener en la retina un objetivo visual, debido a una combinacin de factores mecnicos labernticos que causan desviacin de la cpula y actividad neural. En estas condicines son los reflejos de seguimiento visual (OKN y seguimiento) los encargados de proveer de estabilizacin de la mirada (hasta 1 Hz, aproximadamente). Por encima de esta velocidad, estos mecanismos son insuficientes, y es el RVO el principal encargado de la estabilidad de la mirada. La importancia clnica del RVO es ms evidente durante los movimientos ceflicos rpidos. El rango frecuencial habitual de la rotacin ceflica durante la deambulacin se encuentra entre 1 y 4 Hz en el plano horizontal, y hasta 8 Hz en el vertical9. Las pruebas vestibulares rotatorias han sido utilizadas durante casi un siglo para evaluar la funcin vestibular. Brny, en 1907, describi la prueba de rotacin impulsiva, en la cual el sujeto era detenido bruscamente tras una rotacin manual de aproximadamente 10 giros en 20 segundos. Entonces, se comparaba el estado del RVO, cotejando la duracin del nistagmo evocado. En 1948, Von Egmond desarroll una variante que denomin cupulometra, en la cual aplic un estmulo trapezoidal asimtrico con una detencin brusca en uno o dos segundos de modo similar al que realizaba Brny. Ms adelante se introdujo el estmulo sinusoidal con el objetivo de emular movimientos ms fisiolgicos basados en un estmulo sencillo como la sinusoide. El verdadero resurgimiento de las pruebas vestibulares rotatorias se ha producido gracias al auge de la informtica, mediante la cual el anlisis de los datos y la generacin del estmulo estn controlados en su mayor parte por ordenadores.

Fisiologa del estmulo rotatorio

Durante un estmulo rotatorio, el paciente est acomodado en un silln controlado por un ordenador y simultaneado con el registro de la respuesta oculovestibular mediante electrohistagmografa o videonistagmografa. Habitualmente, el paciente permanece sentado con la cabeza inclinada 30 hacia delante para la exploracin del canal semicircular horizontal. Aunque todos los canales semicirculares pueden ser objeto de estudio, la mayor parte de los autores se centran en el estudio del canal semicircular10. Durante la prueba rotatoria, la cpula es desplazada un par de veces en sentidos contrarios. Al iniciar la rotacin, se desencadena un nistagmo perrotatorio, cuya fase rpida bate en el mismo sentido de la rotacin, que puede durar unos 30 segundos una vez alcanzada la velocidad angular final. En caso de que la rotacin con una velocidad angular uniforme dure ms de 40 50 segundos, el nistagmo puede invertirse (nistagmo perrotatorio II), y si el estmulo rotatorio perdura, el nistagmo vuelve a batir en la misma direccin que la rotacin (nistagmo perrotatorio III). Tras la detencin brusca, aparece un nistagmo de direccin inversa al giro previo, el nistagmo posrotatorio que puede llegar a durar 30 a 40 segundos, lo que la cpula tarde en volver a su posicin de reposo. Tambin en este caso, el nistagmo puede atravesar distintas fases, segn la cual la direccin del nistagmo posrotatoria se invierte para volver de nuevo a su direccin inicial (posrotatorio II y III). En una prueba trapezoidal clsica, independientemente de todas sus variantes, hay tres fases: aceleracin angular progresiva, velocidad angular constante y deceleracin progresiva. De este modo, y tal como indica la figura 4, en la primera fase se objetivar un nistagmo perrotatorio, en la segunda ese mismo nistagmo se va agotando y en la ltima se evidencia un nistagmo posrotatorio. Actualmente existen mltiples protocolos de estimulacin rotatoria que se basan en los principios anteriormente comentados. El protocolo ms ampliamente utilizado y descrito en la bibliografa mdica es el de la prueba sinusoidal armnica y la prueba impulsiva. En la prueba impulsiva se realiza una aceleracin brusca de 0 a 100/s. Cuando se llega a la aceleracin mxima se mantiene la velocidad durante un minuto y luego se desacelera rpidamente. Tras este estmulo, aparece un nistagmo, cuya fase lenta declina con el tiempo que mantenemos constante la velocidad del estimulo rotatorio. El tiempo en segundos en que la respuesta se reduce en un 37% es la constante de tiempo11. En la prueba sinusoidal armnica se realiza un estimulo complejo y variado. Se produce una oscilacin sinusoidal en eje vertical utilizando frecuencias armnicas con velocidad mxima de 50/s. De esta prueba obtenemos tres parmetros:

10

Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello

A
2

Velocidad (/seg)

B
1

Tiempo (seg) 3

Figura 4. Esquema estimulacin rotatoria trapezoidal. a) Estimulacin horaria. b) Estimulacin antihoraria. En la fase de aceleracin angular progresiva se produce un nistagmo perrotatorio (1), que se va agotando en la fase de velocidad angular constante (2), y que bate en direccin contraria en la fase de deceleracin angular, producindose el nistagmo postrotatorio (3).

Fase: relacion temporal entre la velocidad del estimulo y la del ojo. Una fase anmala suele reflejar una disfuncin vestibular permanente. Ganancia: es la relacin entre la velocidad mxima de la silla y la velocidad de la fase lenta (VFL) de los nistagmos generados. Asimetra: es la diferencia entre el valor de la velocidad de la fase lenta del nistagmo ms intenso hacia la derecha e izquierda. Es un medida objetiva y dinmica de una disfuncin vestibular activa y est muy relacionada con el estado clnico del paciente.

Indicaciones de las pruebas rotatorias

En la tabla 2 estn resumidas las indicaciones absolutas y relativas de las pruebas vestibulares rotatorias. La indicacin de hipofuncin vestibular bilateral es la ms frecuente, cuando las irrigaciones calricas estn por debajo de 10/s en ambos lados, o la ausencia de respuesta con agua de hielo. En caso de imposibilidad de realizacin de pruebas calricas como el tamao del CAE, grosor del tmpano, neumatizacin mastoidea, transmisin de la onda trmica generada, est indicada la realizacin de las pruebas por tratarse de un estmulo controlado sobre el laberinto y su capacidad de eliminar los artefactos

mecnicos asociados con la introduccin del estmulo calrico. En el caso de la existencia de variabilidad anatmica que impida la comparacin de los dos odos por cualquier efecto asimtrico. En todos estos casos, ayudan a verificar y definir la extensin del dao vestibular bilateral o a definir la responsabilidad relativa del sistema perifrico cuando las pruebas calricas no son realizables. Como indicaciones relativas, estn las que se enumeran a continuacin. Cuando la VNG es normal, y los resultados de la exploracin oculomotora son normales a pesar de una clnica tpicamente vestibular del paciente, los hallazgos de las pruebas rotatorias pueden ser tiles para analizar la responsabilidad real del sistema perifrico y del estado de compensacin vestibular. Cuando la VNG muestra una hipofuncin vestibular compensada (sin signos oculomotores dinmicos), a pesar de una clnica vertiginosa con componente vegetativo, las pruebas rotatorias nos ayudan a comprender mejor la evolucin de una lesin conocida y su verdadero estado de compensacin. Por ultimo, cuando necesitamos establecer la lnea base de seguimiento para evolucionar la historia natural de una enfermedad como la de Mnire. Tambin para valorar la eficacia de un tratamiento como la gentamicina intratimpnica, rehabilitacin vestibular o ciruga del vrtigo. El estmulo rotatorio representa un estmulo mucho ms natural y fisiolgico, y bastante menos molesto que la estimulacin calrica. Nos permite una valoracin completa en caso de una hipofuncin vestibular bilateral y en aquellos casos de imposibilidad anatmica, especialmente til en la poblacin peditrica que adolece de patologa vestibular. Del mismo modo, es un instrumento vlido para estudiar la compensacin del paciente, as como para realizar estudios de seguimiento de tratamientos de cualquier ndole. Como contraposicin a esta serie de ventajas, se pone de manifiesto una serie de desventajas como el tamao y el precio de estos dispositivos, que en no pocas ocasiones imposibilitan la prctica habitual por falta de espacio en los servicios ORL habituales. Los motores ms fcilmente disponibles rara vez superan la velocidad de 1 Hz, debido a las limitaciones intrnsecas del motor y de la fijacin ceflica a esas aceleraciones.

POSTUROGRAFA

DINMICA

El mantenimiento de la estabilidad postural es una prueba que est posibilitada gracias a la integracin de sistemas adaptativos sensoriales, neuromusculares, muscu-

Tabla 2. Indicaciones absolutas y relativas de las pruebas rotatorias

Absolutas Hipofuncin bilateral Imposibilidad pruebas calricas Variabilidad anatmica Relativas Clnica positiva y VNG normal Discordancia entre status compensacin/VNG del paciente Establecimiento lnea base de seguimiento

Exploracin de la funcin vestibular

11

loesquelticos y cerebrales. La mayora de las patologas que afectan al equilibrio son resultado de una afectacin parcial de uno de estos sistemas, de modo que pacientes con una patologa similar pueden presentar diferentes limitaciones funcionales y/o discapacidades. Las pruebas diagnsticas tradicionales estn diseadas para descartar o verificar la existencia de patologa, y se han basado en el estudio aislado del RVO y de sus interacciones con los sistemas visuo-oculomotores, siendo de gran utilidad para evaluar los mecanismos que mantienen la estabilidad ocular, con lo que se obvia el estudio de los mecanismos que mantienen la postura12-13. La posturografa dinmica computarizada (PDC) determina las limitaciones funcionales cuantificando los daos existentes en la informacin sensorial y el sistema de respuestas motoras necesarias para el mantenimiento de la estabilidad postural. Por su amplia distribucin y aceptacin por parte de los distintos autores en el campo de la valoracin de las alteraciones vestibulares y su correspondiente limitacin funcional, este apartado hace referencia exclusivamente al equipo y metodologa de la plataforma de PDC Smart Balance Master (Neurocom International, Inc., Clackamas, Oregn) (Fig. 5). Se pueden realizar varios tipos de pruebas: de organizacin sensorial, de adaptacin, de control motor, control voluntario de los lmites de estabilidad, desplazamiento rtmico del peso, etc. Nos centraremos, por su mayor inters, en la prueba de organizacin sensorial. Prueba de organizacin sensorial La organizacin sensorial se evala alterando selectivamente las aferencias somatosensoriales y visuales, y posteriormente evaluando la capacidad del paciente para mantener el equilibrio. El paciente se sita sobre una plataforma mvil rodeada de un entorno visual, ambos pueden moverse aislada o simultneamente, controlados por un ordenador. Para el estudio de la organizacin sensorial, la posturografa dinmica valora el equilibrio del paciente midiendo su oscilacin postural en sentido anteroposterior en seis condiciones diferentes en las que se realiza una distorsin selectiva de la informacin sensorial (Fig. 6): 1. Ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma de soporte fija. 2. Ojos cerrados y plataforma de soporte fija. 3. Ojos abiertos, entorno visual mvil (movindose proporcionalmente al ngulo de balanceo anteroposterior del cuerpo) y plataforma de soporte fija.

4. Ojos abiertos, entorno visual fijo y paltaforma de soporte mvil (movindose proporcionalmente al ngulo de balanceo anteroposterior del cuerpo). 5. Ojos cerrados y plataforma de soporte mvil. 6. Ojos abiertos, entorno visual mvil y plataforma de soporte mvil. El protocolo consiste en 18 pruebas de 20 segundos de duracin cada una. Cada una de las seis condiciones

Figura 5. Posturografa dinmica: Smart Balance Master (NeuroCom).

Figura 6. Representacin grfica de las seis condiciones sensoriales de la prueba de Organizacin Sensorial del sistema Smart Balance Master (NeuroCom).

12

Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello

se realiza tres veces consecutivas, durante las cuales el paciente es alentado a mantener el CG estable a pesar de la movilidad del entorno visual o de la base de soporte. Cuantificacin de los resultados La figura 7 representa un resumen grfico de una prueba de organizacin sensorial.

Anlisis sensorial
Este anlisis ayuda en la interpretacin de patrones normales y anmalos. Cuatro cocientes caracterizan diferencias entre la condicin 1 y la puntuacin media obtenida en condiciones individuales alteradas. El cociente somatosensorial (SOM) indica la habilidad del paciente para utilizar las referencias somatosensoriales. Un cociente prximo a 0 indica que el paciente es menos estable con ojos cerrados que con ojos abiertos en una superficie fija, lo que representa una alteracin en la integracin de la informacin somatosensorial. El cociente visual (VIS) hace referencia a la habilidad del paciente para utilizar la informacin visual, de modo que puntuaciones bajas son indicativas de pacientes que se inestabilizan con soporte irregular. El cociente vestibular (VEST) indica la habilidad para utilizar la informacin vestibular. Un cociente prximo a

Grado de estabilidad (equilibrium score)

Este parmetro caracteriza la estabilidad como un porcentaje no dimensional que compara la amplitud individual mxima del balanceo anteroposterior con los lmites de estabilidad tericos en la direccin anteroposterior. Puntuaciones cercanas al 100% indican un balanceo mnimo, mientras que puntuaciones cercanas al 0% indican desplazamientos del CG cercano al mximo terico de 12,5.

Sensory Organization Test (Sway Referenced Gain: 1.0) Equilibrium Score 100

75

50

25

Fall

NN / / SS 1

NN / / SS 2 3 4 Conditions

FF AA LL LL 5

F F F AAA L L L L L L 6 Composite 52 COG Alignment

100

Sensory Analysis

100 75 50

Strategy Analysis
Hip Dominant

75

50 25 25 Fall
Ankle Dominant

Hip

25 2

50 3 4

75 5 6

Ank

Condition 1 SOM VIS VEST PREF Mark

Figura 7. Resultados de la prueba de organizacin sensorial. Patrn vestibular no compensado. En la grfica superior se representan los resultados obtenidos en cada una de las seis pruebas y su valor promediado. En la grfica inferior izquierda la capacidad del paciente para utilizar cada una de las informaciones que contribuyen al mantenimiento del equilibrio: somatosensorial (SOM), visual (VIS), vestibular (VEST) y el grado de preferencia visual (PREF). En gris medio se visualizan los resultados normales y en gris oscuro los patolgicos, la lnea de fondo gris claro marca el lmite de la normalidad, por debajo se considera patolgico. En el centro anlisis de la estrategia utilizada y a la izquierda la alineacin del centro de gravedad.

Exploracin de la funcin vestibular

13

0 se da en pacientes que se inestabilizan en condiciones con un soporte irregular y el sistema visual anulado. El cociente preferencia visual (PREF) proporciona informacin acerca del grado de apoyo del equilibrio en referencias visuales. Valores inferiores a los normales son indicativos de que se inestabiliza con un entorno visual mvil.

tiene valores anmalamente bajos. No se suele identificar una patologa localizada que explique este patrn. Clnicamente, estos pacientes suelen referir inestabilidad en aquellas situaciones de gran conflicto visual, en grandes avenidas o superficies comerciales.

Anlisis de estrategia
De este modo se cuantifica la utilizacin de la estrategia de tobillo o de cadera en funcin de la amplitud del balanceo anteroposterior del CG. Cada puntuacin de la estrategia deriva del vector de fuerza en el plano horizontal ejercido por el pie contra la base de soporte. Puntuaciones cercanas al 100% corresponden a movimientos lentos del CG centrados en la articulacin del tobillo, mientras que puntuaciones cercanas al 0% corresponden a movimientos de mxima amplitud de la cadera. Conforme aumenta la dificultad de la prueba (de 1 a 6) el paciente pasa de utilizar exclusivamente la articulacin del tobillo a utilizar cada vez ms el movimiento de la articulacin de la cadera (Fig. 7).

Dependencia somatosensorial
Los valores son normales en las condiciones 1 al 3, siendo anmalamente bajos en las condiciones 4 al 6. En el anlisis sensorial, tanto el cociente VEST como el VIS estn anmalamente disminuidos. Fisiolgicamente suelen ser pacientes con alteraciones del sistema nervioso central, y clnicamente se manifiestan muy discapacitados, puesto que su equilibrio slo es ptimo en presencia de un piso firme y regular.

Dependencia visual
Slo aquellas condiciones de visin normal alcanzan valores dentro del rango normal (1 y 4). Tanto el cociente SOM como el VEST tienen valores anmalamente bajos, indicando que existe una anomala en el uso de la informacin vestibular y somatosensorial.

Alineacin del centro de gravedad

Cuantifica la situacin del CG del paciente en relacin a la base de soporte antes del comienzo de cada una de las pruebas. Debe estar centrado en relacin a la base de soporte. El desplazamiento de ste fuera de la zona central sita al CG ms cercano a los lmites de estabilidad; as, el desplazamiento patolgico del CG hacia atrs incrementa el riesgo de cadas del paciente en esta direccin (Fig. 7). Patrones de disfuncin sensorial: las alteraciones de origen vestibular que afectan al sistema vestibuloespinal suelen manifestarse en la prueba de organizacin sensorial, siendo la parte ms til a la hora de valorar a estos pacientes. Es preciso remarcar que la PDC cuantifica en cierto modo la habilidad del paciente de utilizar correctamente la informacin sensorial recibida, sin que nos d informacin de la patologa subyacente.

Patrn afisiolgico
Este patrn puede aparecer en distintas situaciones, entre las cuales destacan: 1) mejores puntuaciones relativa en las condiciones 5 y 6 que en las dos primeras, 2) puntuacin anmalamente baja en la primera condicin sin que el paciente manifieste inestabilidad aparente y 3) existencia de variabilidad significativa en cada intento de las condiciones 2, 4 y 5. Los cocientes no pueden ser interpretados con correccin cuando alguna de estas condiciones se cumple. Un patrn afisiolgico sugiere que el paciente est, de algn modo, exagerando sus sntomas, bien sea por una personalidad ansiosa o de forma deliberada.

POSTUROGRAFA

ESTTICA

Disfuncin vestibular
Las puntuaciones se encuentran en lmites normales en las condiciones 1 al 4, siendo anmalamente bajos en las condiciones 5 y 6. Del mismo modo, el cociente VEST se encuentra por debajo del rango normal. Clnicamente, estos pacientes suelen experimentar inestabilidad en superficies irregulares o en estancias pobremente iluminadas. Fisiolgicamente puede deberse a un dficit vestibular perifrico o una vestibulopata descompensada.

Preferencia visual
Las puntuaciones de aquellas condiciones con visin referenciada (3 y 6) son significativamente ms bajas que en las equivalentes con ojos cerrados (2 y 5). El cociente VEST puede tener o no valores normales, pero el PREF

La posturografa dinmica constituye en el momento actual, y sin duda alguna, el estndar oro para el estudio del control postural. La Academia Estadounidense de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, AAO-HNS) y la Academia Estadounidense de Neurologa (American Academy of Neurology, AAN) la han destacado como un mtodo clnicamente til para el estudio del equilibrio humano, que asla y cuantifica los componentes sensoriales y motores que contribuyen al mantenimiento del control postural y permite valorar la integracin sensorimotora tanto en sujetos normales como en aquellos con dficit de equilibrio14. Recientemente ha sido incluida por la Asociacin Mdica Estadounidense (American Medical Association, AMA) entre los mtodos que permiten la documentacin de los dficit y discapacidades.

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Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello

A pesar de su indudable valor, hay que ser realistas. Si revisamos algunas de las crticas sobre la utilidad de la posturografa, son muy interesantes la revisiones de la AAN sobre la posturografa dinmica15, la de Dobie16 y la de Nasher17. Sin duda, la posturografa tiene un hueco en el estudio del paciente vertiginoso, pero hay que dar la razn a estos comentarios y reevaluar el costo de sta. Esta razn ha hecho que, aunque sin duda la posturografa dinmica sea insustituible como mtodo para el estudio del paciente vertiginoso, poco a poco se vayan desarrollando sistemas de posturografa que proporcionan una informacin que, aunque no equivalente, puede ser igualmente til en la valoracin del paciente que sufre vrtigo, desequilibrio o cadas, y en la planificacin del tratamiento rehabilitador8. En general estudia el equilibrio del paciente en cuatro situaciones diferentes18-19: 1. Prueba de Romberg sobre superficie plana y ojos abiertos. 2. Prueba de Romberg sobre superficie plana y ojos cerrados. 3. Prueba de Romberg sobre gomaespuma (superficie inestable o compresible) y ojos abiertos. 4. Prueba de Romberg sobre gomaespuma y ojos cerrados. La preferencia visual puede ser estudiada realizando la prueba con estimulacin optocintica. Algunas de estas plataformas, como el sistema NedSVE/IBV (Fig. 8) (Instituto de Biomecnica de Valencia), permiten el estudio y valoracin de la marcha, lo que ayuda a conocer mejor el estado funcional del paciente y a realizar un control evolutivo ms preciso de los procesos que provocan desequilibrio e inestabilidad20.

PRUEBAS

DE FUNCIN OTOLTICA

Potencial vestibular miognico evocado. Funcin sacular Los clics aplicados a un solo odo, breves y de elevada intensidad, 95 dB por encima del umbral, produ-

Figura 8. Sistema de posturografa esttica (NedSVE/IBV) que incorpora un pasillo para valoracin de la marcha.

cen un potencial inhibitorio de gran amplitud y breve latencia en el msculo esternocleidomastoideo ipsilateral cuando ste se contrae tnicamente, potencial que desaparece tras realizar una neurectoma vestibular, pero que se mantiene a pesar de una prdida de audicin profunda21-23. Se denomina potencial vestibular miognico evocado (PVME). El PVME estudia el reflejo vestibulocervical (RVC), que es un reflejo muscular que se desencadena tras una estimulacin acstica. Est basado en la relacin que existe entre el sistema cocleovestibular y la musculatura cervical anterior. Debido a la capacidad que tienen algunas clulas saculares de activarse por estmulos acsticos, podemos valorar el estado del sculo y vas vestibulares inferiores: nervio vestibular inferior, ncleo vestibular lateral, tracto vestibuloespinal ipsilateral hasta la musculatura cervical anterior, en concreto msculo esternocleidomastoideo. Es posible estudiarlo mediante una tcnica que sea sencilla, cmoda y fcilmente reproducible. En el registro obtenido es posible analizar dos componentes: un potencial precoz (p13-n23), que indica las latencias en milisegundos de aparicin, el cual depende de la integridad del nervio vestibular y laberinto posterior, por lo tanto independiente de la va auditiva convencional, generado por descarga sincrnica de unidades motoras, al cual se le llama potencial vestibular miognico evocado; y un potencial tardo (p34p44), inconstante y dependiente de la integridad coclear (Fig. 9). Las principales caractersticas a analizar del PVME son la latencia de aparicin, mostradas en milisegundos, morfologa de la onda y amplitud, medida en microvoltios. Diversos estudios muestran que mientras puede existir una variacin de los parmetros en edades avanzadas, no se observan diferencias significativas en la latencia ni en la amplitud en relacin con el sexo. Las latencias en sujetos normales permanecen estables de forma interindividual, con una mxima de 13 ms para p13 y 23 ms para p23; la patologa en este parmetro vendr marcada sobre todo por la aparicin de estas constantes as como por la aparicin tarda en algunas patologas que se explicarn ms adelante. La amplitud del potencial, medida pico a pico entre p13-n23, o diferencia entre el punto ms negativo y ms positivo de la onda, muestra una gran variabilidad (60300 uV), ya que depende tanto de la intensidad del estmulo aplicado, aumentando de forma proporcional, como del grado de contraccin del msculo esternocleidomastoideo. Se toma como registro patolgico aquel en el que la diferencia en amplitud es superior a 30 uV respecto al odo contralateral o presenta una amplitud inferior al 50%. Como en la mayora de pruebas exploratorias del rgano vestibular, la importancia del anlisis de los registros vendr marcada por la comparacin entre ambos odos.

Exploracin de la funcin vestibular

15

N23

N34

N23 P13 N34

P44

P44 P13

Figura 9. Potenciales miognicos en un odo normal; visualizamos tanto componentes precoces o vestibulares (p13, N23) como tardos o cocleares (n34, p44). Segn disminuye intensidad de estmulo disminuye amplitud de la onda. El grfico superior correspondera a una intensidad de 100 dB y el inferior a 90 dB.

Tcnica para la obtencin de un PVME

Cualquier sistema preparado para la realizacin de potenciales evocados auditivos de tronco puede estar capacitado para la obtencin de este tipo de potenciales. La posicin del paciente para estimular de forma tnica los msculos ECM debe ser en decbito supino con una ligera flexin activa de la cabeza respecto al plano horizontal, o mediante rotacin cervical contraria al lado del estmulo acstico, de esta forma forzamos as la contraccin de la musculatura del mismo lado. Por lo tanto, es imprescindible la colaboracin del paciente. La estimulacin acstica puede ser mediante auriculares externos o dispositivos intraconducto, pudiendo utilizar diferentes tipos de estmulo: clic, toneburts, logon, etc. Se recomienda la realizacin de tres series consecutivas, con una premediacin entre 128 y 500 en cada odo y a una intensidad de estmulacin entre 85 dB y 100 dB en funcin del tipo de estmulo aplicado. La obtencin del registro electromiogrfico se realizar mediante electrodos de superficie; la forma de colocacin puede ser variada mientras tengamos un electrodo activo, de referencia y tierra (Fig. 10).

Figura 10. PVME: colocacin de los electrodos de superficie a nivel del msculo esternocleidomastoideo izquierdo.

son: la neuronitis vestibular inferior, la enfermedad de Mnire, los neurinomas del acstico, dehiscencia del canal semicircular superior y esclerosis mltiple.

Enfermedad de Mnire
El hidrops cocleosacular producido en la enfermedad de Mnire se traduce en alteraciones en el movimiento sacular y como consecuencia en una alteracin de la dinmica del VEMP. Revisando la bibliografa publicada hasta ahora, en aquellos odos afectos de enfermedad de Mnire podemos encontrar tanto VEMP demasiado grandes

Aplicaciones clnicas
Los VEMP tienen una capacidad importante para la localizacin del lado lesionado y una sensibilidad elevada para una alteracin vestibular perifrica. Algunas de las aplicaciones clnicas ms utilizadas en la actualidad

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Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello

como demasiado pequeos24. Pudiendo observar as sus modificaciones tras la prueba del glicerol por la deshidratacin provocada. La finalidad de la aplicacin de este tipo de potencial es principalmente como prueba complementaria en la localizacin y evolucin del odo afecto, as como evaluacin del efecto de la gentamicina intratimpnica en la funcin vestibular.

Neurinoma acstico
El neurinoma acstico (schwannoma vestibular) es un tumor cuyo origen en una gran mayora est originado en los nervios vestibulares, y en concreto en la rama inferior. Como sabemos, existen pruebas que ayudan en el diagnstico del neurinoma acstico como los potenciales de tronco, cuya sensibilidad es elevada, pero sta disminuye en funcin del tamao y localizacin del tumor. En muchas ocasiones la clnica puede debutar como una alteracin del equilibrio, en estos casos, donde la afectacin auditiva an no es manifiesta, los VEMP pueden reflejar tanto una disminucin como ausencia del potencial, poniendo de manifiesto la localizacin de la lesin25, ya que traduciran la integridad de la va vestibular inferior. Otra aplicacin sera comprobar la preservacin o no de esta va tras una intervencin quirrgica.

malidad y unos VEMP alterados, y tan slo con dicha prueba se pondra de manifiesto la existencia de una alteracin vestibular26 (Fig. 11). Adems es frecuente sufrir otros sndromes vestibulares tras una arreflexia-hiporreflexia vestibular sbita, como el vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB). El dao provocado del utrculo (inervado por la rama superior del nervio vestibular) hara que ste liberara otoconias que penetraran en el canal posterior indemne (inervado por el nervio vestibular inferior): aquellos pacientes que sufren un VPPB tras una arreflexia-hiporreflexia vestibular brusca tienen unos VEMP normales. Es decir, pueden servir de factor pronstico para el futuro desarrollo de un VPPB. Los VEMP pueden normalizarse con el tiempo.

Traumatismo del odo interno. Dehiscencia del canal semicircular superior

Aquellos pacientes en los que existe una fstula o dehiscencia del canal semicircular posterior presentan vrtigo tras un sonido o presin debido al efecto de Tullio27, la existencia de una tercera ventana hace posible esta clnica. En estos pacientes se observan disminuidos los umbrales de los VEMP, observando registros a intensidades de estimulacin acsticas bajas y una amplitud anmalamente elevada. Percepcin de la horizontal (o vertical) subjetiva. Funcin utricular Permite valorar el funcionamiento del sistema otoltico. Se piensa que es utricular porque los mecanismos de giro ocular parecen gobernados por el utrculo. Para su realizacin el paciente se sienta, en la oscuridad, frente a una barra luminosa de 50-100 cm. de lon-

Neuritis vestibular inferior

Las pruebas de exploracin del reflejo vestibulooculomotor calrico y rotatorio son la base del estudio del paciente que sufre una neuritis vestibular. Debido a que la rama inferior del nervio vestibular inerva el conducto semicircular posterior y el sculo, una afectacin de ste dara unas pruebas calricas y rotatorias dentro de la nor-

N23

N34

P13

P44

Figura 11. PVMEs realizados en ambos odos a intensidades de 100 dB. En el odo izquierdo (trazado superior), se observa un PVME de caracteristicas normales tanto en amplitud como latencia. En el odo derecho (grfico inferior), afecto de una neuritis vestibular, destaca la ausencia de PVME.

Exploracin de la funcin vestibular

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gitud, desviada de la vertical u horizontal y se le indica que la site en la posicin en la que a l le parezca que se encuentra completamente vertical u horizontal. El sujeto normal es capaz de situar la barra con un error de 128; si existe una disfuncin otoltica el paciente posiciona la barra entre 3-10 inclinada hacia el lado afecto29. Halmagyi refiere mejores resultados con la barra en horizontal que vertical30. La visin inclinada de la barra se correlaciona y parece que es consecuencia del grado de torsin ocular, si bien, el mecanismo de la torsin ocular es especulativo. Se considera como una muy buena valoracin del grado de hipofuncin vestibular aguda y de su recuperacin: mayor desviacin, mayor lesin. Vuelve a la normalidad se recupere o no el laberinto (semejante al nistagmo espontneo). La desviacin hacia el lado de la lesin sera consecuencia de una lesin a nivel del rgano-terminal, el nervio vestibular o ncleo vestibular homolateral (Fig. 12); la desviacin contralateral de una lesin superior al ncleo vestibular del lado opuesto a la desviacin22.

OTRAS

PRUEBAS DE LA FUNCIN VESTIBULAR

Estimulacin vestibular galvnica La estimulacin vestibular galvnica (EVG) constituye un estmulo homogneo del nervio vestibular y de los rganos terminales, y aunque se trata de un estmulo no fisiolgico, puede ser utilizado como un estmulo vestibular no contaminado. Provoca un aumento de la freA

cuencia de descarga de las fibras aferentes del nervio vestibular y es capaz de causar asimetra vestibular igual que la calorizacin, pero al contrario que sta, donde el estmulo se centra en un conducto semicircular, la EVG constituye un estimulo global de los rganos vestibulares. A pesar de su utilidad, esta prueba ha sido difcil de introducir en la prctica clnica debido a los efectos colaterales que provoca cuando se utiliza la intensidad necesaria para generar nistagmo. El umbral de estimulacin galvnica de la oscilacin postural es menor que el nistagmo, lo que, unido a la valoracin cuantitativa que realiza la posturografa, permite determinar de forma ms precisa las oscilaciones posturales que se producen tras la estimulacin (Fig. 13). A pesar de la sencillez de la prueba existen dificultades para su interpretacin: presenta gran variabilidad en la respuesta entre un sujeto y otro, es de difcil normalizacin, existe un fenmeno de habituacin de forma que la respuesta disminuye con la repeticin y no se conoce exactamente el punto de estimulacin, por lo que es difcil interpretar las respuestas alteradas o ausentes30-31. La disminucin en la intensidad de la respuesta entre sujetos normales y pacientes sometidos a neurectoma indica que la estimulacin del nervio contribuye significativamente a la respuesta obtenida. Los resultados obtenidos por Kingma32 sugieren que el estmulo galvnico es capaz de saltar el nervio lesionado y estimular estructuras vestibulares situadas ms centralmente: an tras la ciruga, neurectoma, existe respuesta a la estimulacin galvnica en algunos, no en todos, los pacientes. En resumen, la EVG sera consecuencia no slo de la esti-

Figura 12. Fotografas del fondo de ojo de ambos ojos. a) Sujeto normal. b) Paciente afecto de neuritis vestibular derecha, se produce una torsin ocular de los ojos hacia el lado derecho del paciente (16 en el ojo derecho y 8 en el izquierdo), proporcionales a la desviacin de la vertical y horizontal subjetivas.

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Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello

Figura 13. Desplazamiento postural inducido por estimulacin galvnica. Posturografa, (NedSVE/IBV) estabilograma mediolateral (arriba) y anteroposterior: una corriente positiva (nodo) estmulo retroauricular derecho, induce una hiperpolarizacin que provoca desplazamiento postural, cada, hacia el lado contrario, en este caso hacia la izquierda (ctodo) (flecha).

mulacin del nervio, sino tambin de la estimulacin de reas vestibulares situadas ms centralmente (ncleos vestibulares, reas corticales, etctera).

Potencial vestibular miognico evocado provocado por corrientes galvnicas

Es una prueba recientemente introducida en la clnica33. Utilizando corrientes galvnicas de alta intensidad (8 mA) y corta duracin (1 ms), con frecuencia de 0,5 Hz, y electrodos de superficie retroauriculares (ctodo en una mastoides y nodo en la otra) se recogen los pospotenciales evocados migenicos por medio de electrodos de superficie situados en el msculo esternocleidomastoideo mientras el paciente realiza, como en el caso de los obtenidos con estimulacin auditiva, una contraccin activa de estos msculos. Se valora como patolgico su ausencia o una diferencia de amplitud entre el lado sano y el afecto mayor del 50%. Sus indicaciones se centraran en casos de arreflexia vestibular detectada con las pruebas clsicas con el fin de conocer si el nervio vestibular es excitable o no, es decir, valorar la existencia de funcin residual en el nervio vestibular tras una lesin vrica, vascular o txica34. Nistagmo inducido por vibracin La primera publicacin sobre el nistagmo inducido por vibracin (NIV), en especial en pacientes con arreflexia vestibular, fue de Lcke en 197335. No se conoce su origen, pero s sus caractersticas: aparece de forma inmediata a la aplicacin del estmulo, no es fatigable y desaparece con el estmulo. Para su realizacin se aplica un estmulo vibratorio de 100 Hz de frecuencia sobre el vrtex y ambas mastoides. Aparece en pacientes con dficit vestibulares unilaterales, generalmente la fase rpida bate al lado sano sin que se asocie compensacin a largo plazo, es capaz de persistir varios aos despus de producirse la lesin. Aunque su valor es relativo, es una forma sencilla de inducir una descompensacin vestibular oculomotora.

No existe correlacin entre la velocidad del nistagmo inducido por vibracin y el grado de lesin vestibular; durante la exploracin es til su realizacin, ya que se trata de una prueba sencilla y de corta duracin en la que si se aprecia un nistagmo inducido de gran amplitud es indicativo de una lesin vestibular importante36. Prez36 describe este nistagmo en el 81,6% de los sujetos normales y en el 80,8% de los pacientes, en al menos uno de los puntos de estimulacin, pero en ninguno de los sujetos normales el nistagmo inducido por vibracin present una velocidad angular de la fase lenta superior a 2,8 /s.

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Exploracin de la funcin vestibular

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