ARTIGO ARTICLE

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Acesso a cuidados relativos sade sexual entre mulheres que fazem sexo com mulheres em So Paulo, Brasil Access to sexual health care for women who have sex with women in So Paulo, Brazil

Regina Maria Barbosa 1,2 Regina Facchini 3

Abstract
1 Ncleo de Estudos de Populao, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil. 2 Centro de Referncia e Treinamento em DST/AIDS, So Paulo, Brasil. 3 Instituto de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.

Introduo
O enfrentamento das questes ligadas homossexualidade feminina, e especificamente sua relao com a sade, enquanto campo de reivindicaes de direitos, emerge no Brasil apenas recentemente, na virada do sculo XX para o XXI. Tal enfrentamento, que teve como incio a noo de direitos sexuais como parte dos direitos humanos das mulheres, foi efetivado por meio de um processo poltico que conjugou expanso e maior visibilidade do movimento lsbico e sua articulao com o movimento feminista. A partir de ento, a presso exercida por estes movimentos, no sentido da elaborao de polticas pblicas de sade que contemplem as necessidades desse grupo populacional, vem ganhando o apoio de gestores e tcnicos de agncias governamentais nas suas diferentes esferas, federal, estadual e municipal. Em junho de 2008, a I Conferncia Nacional de Gays, Lsbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais (GLBT), ocorrida em Braslia, com o objetivo de elaborar propostas para o Plano Nacional de Promoo da Cidadania e Direitos Humanos de GLBT, aprovou documento que se constituiu instrumento de formalizao das principais reivindicaes dessa populao. A referncia homossexualidade feminina neste artigo no pretende remeter idia de uma populao homognea. Consideramos que a disjuno entre desejos, prticas e identidades, abundantemente registrada na literatura sobre

Correspondncia R. M. Barbosa Ncleo de Estudos de Populao, Universidade Estadual de Campinas. Rua Albert Einstein 1300, Campinas, SP 13081-970, Brasil. rbarbosa@nepo.unicamp.br

This article focuses on the relationship between health care for women who have sex with women and representations of gender, sexuality, and the body. The study used ethnographic observation and in-depth interviews held from 2003 to 2006, with 30 women ranging from 18 to 45 years of age, belonging to different social segments, backgrounds, and sexual identities, living in Greater Metropolitan So Paulo. Analysis of the material pointed to greater difficulty in accessing gynecological care for lower-income women, those who had never had sex with men, or those with masculine body language. Not only the negative representations and experiences in relation to health services, but also identity constructions concerning gender and sexuality, are related to difficulties in accessing health care. Although a large share of the relevant international literature emphasizes the relationship between homophobia and decreased access to health services, the findings suggest that although situations involving discrimination are a reality, they were not considered impediments to the search for care, and were more associated with reporting of erotic practices and preferences at the services. Health Services Accessibility; Female Homosexuality; Sexual Behavior

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sexualidade, e o entrecruzamento entre gnero, sexualidade e outros marcadores sociais de diferena (como raa, classe e gerao) demandam ateno para a diversidade interna da populao constituda por essa categoria. Ao mesmo tempo, fica evidente o quadro de escasso conhecimento existente no Brasil relativo s necessidades de sade dessa populao. Tal realidade tem mobilizado um grupo, ainda pequeno, de pesquisadores brasileiros no sentido da produo de informao relevante que possa contribuir para a diminuio das lacunas existentes e o embasamento de tais polticas. O conhecimento sobre o acesso dessa populao aos servios de sade, em especial aqueles voltados para sade sexual e reprodutiva, uma dimenso fundamental para a formulao de polticas de sade adequadas. Nesse sentido, a literatura internacional indica menor freqncia de realizao de exames ginecolgicos, de exames de Papanicolaou e de preveno de cncer de mama entre as mulheres que fazem sexo com mulheres 1,2,3,4,5,6,7,8. Indica tambm que essas mulheres nem sempre procuram cuidados quando necessrios ou s o fazem quando surgem srios problemas e em perodos de maiores agravos sua sade; e que os profissionais de sade solicitam menos a realizao desses exames a essas mulheres 7,8,9,10. A literatura aponta ainda que a menor procura pelos servios de sade est associada existncia de discriminao nos servios de sade, ao despreparo dos profissionais para lidar com as especificidades desse grupo populacional e s dificuldades das mulheres em revelar a homo ou a bissexualidade aos profissionais de sade 11,12. No Brasil, os dados existentes sobre acesso da populao de mulheres que fazem sexo com mulheres a consultas ginecolgicas e exames de preveno coincidem com os achados internacionais. A proporo de mulheres que relatou nunca ter ido ao ginecologista variou nesses estudos de 3% a 25% 13,14,15,16,17,18. Em estudos conduzidos na cidade de So Paulo, observa-se que 18% a 35% de populao de mulheres que fazem sexo com mulheres nunca haviam realizado o exame de Papanicolaou 16,17,18. Essas estimativas so maiores do que as encontradas para a populao geral feminina residente na mesma cidade, 13,9% 19. Tais dados sinalizam que um contingente significativo de mulheres que fazem sexo com mulheres encontra-se excludo dos servios de ateno/cuidado sade. Realidade que tem sido analisada prioritariamente mediante hipteses que enfatizam o contexto discriminatrio dos servios organizados em funo de uma heterossexualidade presumida de suas usurias, bem

como a falta de qualificao e o preconceito dos profissionais. Neste trabalho, assumimos o pressuposto de que tanto as representaes e as experincias negativas em relao aos servios de sade, quanto as representaes relativas a gnero, sexualidade e ao prprio corpo mantm relao com a dificuldade em acessar cuidados efetivos e integrais sade. Dessa forma, prope-se analisar as representaes e prticas relativas sade sexual de mulheres que fazem sexo com mulheres residentes na Grande So Paulo, tendo como ferramenta terica estudos de gnero e sexualidade 20,21,22,23,24,25,26. Assim, ao propor a discusso de aspectos que escapam relao estabelecida entre homofobia e menor acesso a servios ou assistncia adequada sade sexual e reprodutiva, apontada por grande parte da literatura, pretende-se contribuir para o debate a respeito e fornecer subsdios para a formulao de polticas de sade mais efetivas.

Metodologia
O projeto de pesquisa utilizou estratgias qualitativas (observao etnogrfica e entrevistas em profundidade) para explorar a relao entre representaes e prticas relativas aos cuidados de sade, inclusive aquelas referentes aos profissionais e servios de sade, alm das diferentes construes de gnero, identidade e estilos de vida encontradas na populao em foco. O roteiro de entrevista incluiu questes sobre: perfil sciodemogrfico; histria da vida sexual, reprodutiva e afetiva (explorando as construes de gnero e de identidade, as percepes a respeito do corpo e suas necessidades de sade); estilo de vida (explorando o impacto da sexualidade sobre a construo de redes de sociabilidade e freqncia a ambientes especficos); histria de sade, percepo de riscos sade, adoo de estratgias de auto-cuidado, busca de servios ou formas de atendimento s demandas de sade e motivos e obstculos a isso; e relao com profissionais e servios de sade. Ao mesmo tempo, os estudos brasileiros apontam para o fato de que a construo de identidades e os modos de vivenciar questes relativas a gnero e sexualidade tendem a ocorrer de modo diverso em diferentes segmentos scio-econmicos. Nesta perspectiva, a estratgia para compor a diversidade interna do grupo de entrevistadas partiu da insero social em camadas mdias e populares e do recrutamento das participantes em redes de sociabilidade claramente situadas nestes segmentos, buscando-se contemplar a diversidade em termos de raa/cor,

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idade e orientaes/comportamentos sexuais. As redes sociais foram acessadas valendo-se de informantes-chave, localizadas em espaos de lazer e sociabilidade (bares, boates e restaurantes), de ativismo (feminista, lsbico e de luta contra a AIDS) e de servios (pblicos ou comunitrios) de sade. No que diz respeito definio conceitual da populao, a escolha da categoria mulheres que fazem sexo com mulheres procurou evitar os problemas relativos possibilidade de descompasso entre prticas/comportamentos e identidades sexuais, j descritos em pesquisas anteriores 27,28,29,30. Procurou-se evitar tambm que a busca pela convergncia entre identidade e prtica/comportamento dificultasse o acesso diversidade de perfis e estilos de vida presentes na populao, uma vez que estudos sobre homossexualidade realizados no contexto brasileiro tm associado uma maior possibilidade de convergncia entre comportamento e identidade a determinados segmentos populacionais 27,28. Por conseguinte, a populao do estudo foi composta por vinte mulheres de estratos populares e dez de estratos mdios entre 18 e 45 anos, entrevistadas entre 2003 e 2006. Dessas mulheres, 16 se autoclassificaram como brancas, dez como pardas e quatro como pretas, diante das categorias do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Em relao escolaridade, 18 tinham at Ensino Mdio e o restante Ensino Superior completo. Com relao situao conjugal, oito no tinham parceria fixa no momento da entrevista; 13 tinham parcerias sem coabitao; seis tinham parcerias com coabitao e trs tinham parcerias heterossexuais sem coabitao. Das sete mulheres que tinham filhos, cinco os tiveram no mbito de relacionamentos heterossexuais anteriores e duas, de relaes homossexuais. Do ponto de vista dos cuidados ticos, foi garantida s entrevistadas confidencialidade, sendo as mesmas identificadas apenas por um cdigo sob o qual integraram o banco de dados. Cada entrevistada assinou um Termo de Consentimento Informado, conforme as indicaes das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Resoluo n. 196/96). O projeto foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro de Referncia e Treinamento DST/AIDS em So Paulo.

Resultados
Acesso a cuidados ginecolgicos A primeira distino digna de nota no conjunto das entrevistadas diz respeito ao acesso a cuida-

dos ginecolgicos, mais especificamente consulta ginecolgica e ao exame de Papanicolaou, escolhidos como foco privilegiado de anlise por constiturem condutas universalmente recomendadas s mulheres: metade das entrevistadas relatou acesso consulta ginecolgica com regularidade anual. Para o restante das entrevistadas, o acesso aconteceu apenas esporadicamente, motivadas por demandas pontuais, ou nunca procuraram ginecologista. Quanto realizao do exame de Papanicolaou, a situao se mostrou similar: do total de mulheres, sete nunca haviam realizado exame; cinco, apenas uma vez destas, trs o fizeram como parte de um protocolo de pesquisa. Embora um fator comumente associado, e enfatizado na literatura cientfica, ao menor acesso a cuidados ginecolgicos seja pertencer a segmentos populares 31,32, neste estudo tal associao se verificou apenas em mulheres que conjugavam tal pertencimento de classe a trajetrias afetivo-sexuais marcadas por pouco ou nenhum contato sexual com homens. O conjunto de entrevistadas com vivncia marcadamente heterossexual no passado (tal denominao busca somente introduzir uma distino com relao s mulheres para quem a experincia com parceiros masculinos teve carter pontual ou de experimentao), ou com prtica bissexual atual, referiu visita ao ginecologista uma ou mais vezes ao ano, independentemente da insero de classe. Ainda que, entre as usurias de servio pblico, tenham sido muito comuns queixas sobre a qualidade do atendimento mdico, no apenas do ginecologista, especialmente no tocante ao tempo da consulta e relao profissionalpaciente, tais queixas no foram articuladas no discurso das mulheres como justificativa para deixar de procurar atendimento ginecolgico. Os relatos sobre a primeira visita ao ginecologista reforam a importncia de fatores associados a convenes sociais de gnero ao apontarem, como as principais vias de acesso, o incio da vida (heteros)sexual e a maternidade. Os motivos de busca mais comuns remetem a problemas/ incmodos ou a momentos socialmente valorizados no reconhecimento do sujeito como mulher: a primeira menstruao, a primeira relao (heteros)sexual ou a possibilidade de gravidez. Na mesma direo apontam as pesquisas realizadas com a populao feminina em geral 31. De outro lado, a anlise do material sugere presena de uma relao entre atributos e posturas corporais auto-referidos com base em categorias como masculina ou mais masculinizada e menor freqncia a servios de sade ginecolgica. Todas as mulheres, independente de sua in-

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sero scio-econmica, que usaram expresses como masculinizada ou mais masculina para referir-se a si mesmas esto entre aquelas que tiveram freqncia baixa e irregular de realizao de exames ginecolgicos e de Papanicolaou, ou nunca os realizaram. Tais dados coincidem com o que j foi apon tado por outras pesquisas brasileiras. A associao entre busca por cuidados ginecolgicos e ter sexo com homens tambm est presente nos dados de Meinerz 33. A relao entre masculinizao e menor freqncia a ginecologistas tambm foi identificada em uma pesquisa em bairros de periferia na Grande So Paulo 16. Para alm das questes at aqui assinaladas, representaes acerca de riscos e necessidades de sade, do prprio corpo e da consulta ginecolgica se mostraram relacionados freqncia ao ginecologista e realizao do Papanicolaou. Percepo de riscos e de necessidades de cuidado Entre aquelas que tiveram nenhuma ou poucas consultas sem regularidade foi muito comum a referncia ausncia de necessidade. Essa argumentao incluiu a falta de necessidade por no ter corrido riscos e por ausncia de sintomas. A outra vez que eu fui [segunda e ltima vez], as meninas [colegas de trabalho] marcaram pra mim para o dia seguinte; foi mais um lance de comodidade, porque na poca eu estava com clicas terrveis. E a eu fui, passei, ele s conversou comigo e pediu um ultra-som, acabei que nem levei o tratamento adiante, nem fui fazer o ultrasom. At fui marcar, esqueci do dia e no fui. Mas, assim, eu nunca tive problemas, nem nunca tive problema de corrimento, esses negcios. Eu nunca tive nada que me levou ao ginecologista, entendeu? Seria assim, sabe, s exames de rotina; nada que tenha me levado. Nunca precisei ir tomar anticoncepcional, ento... (23 anos, auxiliar de enfermagem em maternidade de referncia para HIV, poucas relaes com homens no incio da vida sexual). De sade, eu sou meio relaxada... a gente se acomoda muito, a gente acha que no sai com homens, essas coisas. Eu sei que tem que fazer exame, mas eu sou meio preguiosa mesmo... Eu no me preocupo muito; como eu no sinto nada, a pessoa se acomoda... No senti necessidade. Eu sempre confiei nas pessoas que eu andei (39 anos, copeira desempregada, nunca fez sexo com homens). O conjunto das entrevistadas que no mantiveram freqncia anual ao ginecologista fez referncia, em diferentes momentos da entrevista, existncia de uma suposta diferena entre as necessidades de sade das mulheres que fazem

sexo com homens e das que fazem sexo com mulheres. Entre essas, foram recorrentes representaes que associam DST a homens mais fcil pegar uma DST de um homem, DST so doenas de homens ou provenientes do homem , revelando uma valorao do homem como promscuo e sujo. Eu no critico bissexual, desde o momento em que ele no esteja comigo! Desde que eu no tenha uma parceira que transa com os caras. Porque eu acho super perigoso! Eu acho um lance muito perigoso. Eu procuro assim uma pessoa na mesma idade, ou mais velha que eu e pelo menos no tenha tanto atrativo com os meninos. Por causa dessa coisa da sexualidade e da DST tambm. mais fcil. mais fcil voc se contaminar com os caras do que com as mulheres, eu acho, porque eles so mais promscuos (36 anos, auxiliar de enfermagem, nunca fez sexo com homens). Assim, a mulher que mantm relaes sexuais com homens como se contaminada pela desqualificao moral que a eles se aplica apontada como fonte de riscos sade (ver Douglas 34 sobre a relao entre os sistemas classificatrios e as concepes de puro e impuro, e de poluio). Essa idia de contaminao ou poluio presente no contato sexual com homens parece ter como contrapartida a atribuio de um carter protetor ou de ausncia de risco no contato entre mulheres, noo que ancora a menor busca por cuidados preventivos. Dados semelhantes esto presentes em Meinerz 33. Apenas uma mulher com freqncia regular ao ginecologista expressou tal concepo que, por outro, lado esteve muito presente entre aquelas que tiveram menos contatos sexuais com homens ao longo da vida e entre as com mais de 35 anos. Coincidentemente, as representaes acerca do ginecologista, por parte destas mulheres, tm por referncia um profissional que trata de DST enquanto doena proveniente do sexo com homens, do qual, portanto, prescindem. Com relao percepo de riscos e de necessidades de cuidado associados s DST/AIDS, observa-se uma situao semelhante. A noo de que a AIDS no passa na relao entre mulheres ou que algo com que no precisa se preocupar foi recorrente na fala das mulheres com mais de 35 anos e, somam-se aqui, as mulheres mais jovens com parcerias fixas. As mulheres mais jovens, especialmente as que no tinham parceria fixa no momento da entrevista e as que tinham comportamento bissexual, nesse caso mesmo as mais velhas, so as que mais referiram essa preocupao. Do ponto de vista de acesso a tecnologias de preveno, a noo de ausncia de risco de infeco pelo HIV desdobra-se no relato pouco expressivo de realizao de teste sorolgico: a

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maior parte das entrevistadas nunca fez teste de HIV ou o fez ao doar sangue. De modo geral, a preocupao com AIDS foi menos recorrente do que com outras DST. A busca de servios de sade voltados especificamente para DST foi menos referida do que a procura por ginecologistas: como relatado em outros trabalhos brasileiros 1,35. A noo de DST encontrase associada idia de promiscuidade e traio e, principalmente, com o fato de ter sexo com homens. As entrevistas revelam falta de informaes adequadas sobre DST, mesmo entre as que j tiveram diagnstico e trataram alguma DST. Poucas entrevistadas relataram acesso a informaes especficas sobre preveno s DST/AIDS entre mulheres, e algumas sobretudo as mais velhas e que mantm relaes sexuais exclusivamente com mulheres tambm no manifestaram qualquer demanda de informao nesse sentido. A demanda por orientaes especficas restrita s mulheres mais jovens, mais escolarizadas e particularmente entre as que mantm relaes sexuais com mulheres h menos tempo. A soluo mais comum para essa demanda consiste na busca de informaes em livros, pginas da Internet ou em organizaes da sociedade civil que trabalham com preveno DST/ AIDS. Entre as mulheres mais velhas, a fonte de informao so outras mulheres que fazem sexo com mulheres, especialmente a prpria parceira, fazendo com que preveno DST seja encarada como um assunto do casal e no algo que passe pela orientao de um profissional de sade. Entre as poucas que tiveram acesso a informaes e citaram insumos como barreiras ou luvas, nenhuma considerou vivel sua utilizao cotidiana. Nesse contexto, marcado por falta de informao e/ou por informaes cuja aplicabilidade cotidiana no tida como vivel, recorrente o relato de prticas que remetem noo de higiene, tais como a verificao do asseio e cuidados com a aparncia, o ato de cheirar e/ou observar os genitais da parceira, como forma de preveno. Outras prticas referidas incluem a recusa de parceiras que relatem, nos primeiros contatos, histrico de uso de drogas ou se identifiquem como bissexuais, num recurso que remete noo de grupos de risco. A hierarquizao de prticas associadas a maior ou menor risco no comum a todas as entrevistadas, concentrando-se entre as que possuem mais informaes e maior preocupao com a questo da AIDS. Essa hierarquizao, quando existente, est focada especialmente em prticas em que h troca direta de fluidos genitais (contato entre genitais) ou contato entre boca e regio genital, consideradas como de maior

risco, e usa por referncia as informaes sobre preveno ao HIV disseminadas nos meios de comunicao e cartilhas de preveno. Assim como ocorre em outras populaes, a restrio de prticas consideradas de maior risco deixa de ser adotada na medida em que sentimentos de confiana e intimidade entram em cena no relacionamento. As expectativas de fidelidade e a sua articulao com sade sexual coincidem com o apontado por outros trabalhos 1,35. De outro lado, outras prticas que podem igualmente estar associadas transmisso sexual de DST/ HIV, como abuso de substncias inclusive uso de drogas injetveis, sexo sem preservativo com homens gays e heterossexuais, mltipla parceria, sexo com parceira soropositiva e troca de sexo por drogas ou dinheiro foram registradas em algumas entrevistas. Representaes sobre o corpo e o exame ginecolgico A consulta ginecolgica aparece como um momento extremamente delicado tanto para o profissional de sade quanto para a mulher. Envolve uma srie de mediaes que passam por representaes sobre o corpo, sobre o prprio exame fsico e experincias anteriores com os profissionais de sade que sero a seguir explicitadas. Para a maior parte das entrevistadas, a consulta vista como lcus de exposio da intimidade corporal. Intimidade que compreende no s a exposio do corpo em si como de comportamentos reconhecidos como socialmente desvalorizados, que no necessariamente seriam aceitos pelo ginecologista. Apesar disso, o receio de tratamento inadequado resultante da exposio das preferncias ou prticas erticas foi pouco mencionado como algo que chegasse a impedir a ida ao ginecologista. Diferentemente, a deciso de relatar ou no ao ginecologista as preferncias ou prticas erticas foi bastante problematizada pelas entrevistadas. A tomada de deciso a esse respeito implica sempre uma reflexo anterior e uma avaliao do risco de passar por discriminao. As dificuldades mais recorrentes com relao ao exame ginecolgico referem-se vergonha da exposio do corpo nu para um estranho, a incmodos com relao posio para o exame, descrita como muito constrangedora, e ao toque vaginal durante o exame (o desconforto no constitui referncia especfica desse grupo de mulheres, sendo recorrente tambm entre mulheres com experincia exclusivamente heterossexual 32). Embora presente no conjunto de mulheres, este desconforto assume relevncia apenas na fala daquelas que vo com menor

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freqncia ao ginecologista (que, importante lembrar, so as mesmas mulheres que utilizaram termos como masculina em referncia a si mesmas). Mais da metade dessas mulheres fez aluso ainda noo de que o exame ginecolgico pode machucar ou doer mais quando no se tem sexo com homens ou prticas sexuais que envolvam a penetrao. No s a presena de atributos externos ou de posturas corporais, auto-referidas como masculinizadas, como tambm atributos corporais expostos pelo exame ginecolgico, so percebidos como sinais capazes de denunciar uma sexualidade desviante. No seria necessrio, portanto, o relato verbal para que o profissional conhea a orientao sexual da mulher ou saiba que h algo diferente com sua sexualidade. Se para um grupo de mulheres tais aspectos adquirem relevncia a ponto de impedir a procura e a realizao de exames e procedimentos que envolvam a exposio do corpo, para outras entrevistadas tais aspectos constituem os motivos que levam ao relato de sua orientao sexual ao profissional de sade. P: E quando voc contou para o mdico que voc era entendida, voc contou para ele pensando em qu?. R: De ele poder fazer um exame, alguma coisa e dizer, engraado, que estranho... Eu acho que uma mulher tendo relao com homem totalmente diferente, entendeu? At o toque que a mulher faz na gente diferente da relao com o homem. Ento, ele podia at notar alguma coisa. Ento, eu j falo: antes de voc fazer alguma coisa, fazer algum exame, eu sou entendida e moro com mulher (39 anos, copeira desempregada, nunca fez sexo com homens). Entre as entrevistadas que j foram ao ginecologista, a maioria relatou a orientao sexual ao profissional, o que no necessariamente se desdobrou no recebimento de uma conduta adequada, ao contrrio do que a suposio de sair do armrio como uma soluo unilateral para a melhora dos cuidados sade de mulheres que fazem sexo com mulheres possa fazer crer. O relato sobre a orientao sexual aconteceu geralmente durante a coleta da histria clnica particularmente depois de perguntas que pressupem a heterossexualidade ou aps indicao de tratamento do parceiro sexual. A maior parte das mulheres que relatou a orientao sexual ao ginecologista disse faz-lo para procurar direcionar a consulta sua experincia, evitando assim perguntas que consideram inadequadas sua realidade ou evitar usar o tempo escasso da consulta com questes que no lhe dizem respeito. Os resultados a respeito da motivao para relatar a orientao ou prticas sexuais ao profissional coincidem com os encontrados por Meinerz 33.

Nesse sentido, vale a pena mencionar que metade das entrevistadas referiu falta de conhecimento acerca das prticas sexuais entre mulheres e de informaes sobre preveno por parte dos profissionais de sade. Entre as mulheres que relatam ao ginecologista sua orientao sexual esperando em contrapartida alguma orientao especfica, foi comum o desapontamento pelo fato de o profissional no estar preparado para atend-las com a mesma desenvoltura e habilidade, acessando muitas vezes uma srie de conhecimentos estereotipados como guia para sua conduta durante a consulta. No, no diria que tenho uma relao boa. No em relao a mim, mas eu acho que os profissionais de ginecologia, eles fazem diferenciao, sabe. Eles no te abordam assim qual sua opo sexual? Eles te abordam assim: Qual o mtodo anticonceptivo que voc usa? Ou: voc usa camisinha? No. Voc usa anticoncepcional? No. Ento o qu voc usa? Eles j partem do pressuposto que voc hetero. Ai voc fala no, no uso porque eu sou homossexual. E a a fisionomia muda. Dizem ah t! e a abaixa a cabea. No deveria ser um ah t!, n? E a, as perguntas no passam a ser voltadas pelo fato de voc ser homossexual. No, no tem essa! A, pulam essa parte todinha, sabe? Vamos partir para o exame! Eu no sei, eu acho que eles no imaginam como seja a relao sexual de homossexuais femininos. Porque eles no perguntam se tem penetrao anal, no perguntam nada! Eu acho que isso falta de informao do profissional. E eles se sentem constrangidos. Impressionante. ...Eu acho que pode ser at um lance de segurana, que pelo fato deles terem um homossexual na frente, eles no se sentem seguros. Sabe, eles no do vazo a voc questionar. Meu, aquele lance: Ai no vamos falar muito, vamos ser diretos, vamos ser objetivos. Se fizer alguma pergunta, eu no vou saber responder (25 anos, estudante de curso tcnico em enfermagem, teve sexo com homens no incio da vida sexual). Vrios episdios de tratamento inadequado relacionados ao relato da orientao sexual foram descritos por entrevistadas. Os episdios envolviam mudana de atitude por parte do profissional, comentrios preconceituosos, ausncia de oferta de exames clnicos, de mamas ou Papanicolaou. A queixa mais comum refere-se ao fato de o profissional, aps o relato, agir como se no tivesse recebido a informao ou como se no tivesse nada a comentar ou orientar a respeito. O tratamento completamente diferente. Quando eu me relacionava com homens eles orientavam. A primeira coisa que eles diziam: olha, tem que usar o anticoncepcional, olha a camisinha!; olha, se contamina assim!. Tinha toda

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uma diferena. Acho que pelo fato de a gente ser homossexual e no ter a eventual possibilidade de uma gravidez, eles no se preocupam com a preveno. Mas deveriam, porque a incidncia de contaminao com DST pode ser to grande quanto a de um hetero (25 anos, estudante de curso tcnico em enfermagem, teve sexo com homens no incio da vida sexual). A minha ginecologista minha ginecologista e ginecologista da minha me, ela me pegou de menina, me atendeu quando eu casei, ela conhecia todas as histrias de violncia com meu exmarido e tal. A eu contei a ela que estava namorando uma mulher e consegui o meu objetivo [que a mdica solicitasse exames de DST e AIDS], porm fiquei muito constrangida. ...Uma coisa que ela [a ginecologista] no fez, que ela sempre fazia, era examinar meu seio. Eu achei muito estranho. Sa de l pensando: p, ela sabe que eu tenho... tenho um histrico de quem pode ter e ela no me examinou. Eu no sei se ela esqueceu, mas eu tambm no falei, entendeu? Eu j sabia, dentro do consultrio, que ela no tinha me examinado, mas eu sa de l e no falei: olha, a senhora no examinou meus seios e tal (25 anos, gerente administrativa, foi casada com um homem entre os 14 e os 25 anos e h 5 meses se relacionava com uma mulher). As entrevistas indicaram, ainda, a necessidade de que profissionais de sade tenham cuidado ao lidar com categorias de classificao presentes na populao, j que o significado de palavras como lsbica ou bissexual pode no ser o mesmo para o profissional e para sua interlocutora, como referido tambm nos estudos de Meinerz 33, Facchini 1 e Almeida 36: P: O que que voc chama de mulher bissexual?. R: A bi aquela que quer os dois relacionamentos ao mesmo tempo. Quer estar comigo e manter uma relao com um homem. P: Se ela teve um relacionamento com homem at trs meses atrs, isso... R: Se ela foi casada, separou, no quer mais se relacionar com homem, nem com aquele homem, nem com nenhum outro, quer se relacionar com mulher, ela entendida (44 anos, auxiliar de enfermagem, teve sexo com homens at os vinte e poucos anos). Alm da variao do significado associado a categorias de classificao, importante lembrar que, embora expressem a identidade sexual da mulher no momento da consulta, tais termos no necessariamente refletem as prticas sexuais mantidas ou a trajetria sexual e reprodutiva. Fato que refora a necessidade, tambm expressa em Pinto 37, de que a coleta de informaes em consultas ginecolgicas no pressuponha heterossexualidade e de que o profissional investigue as trajetrias sexuais e reprodutivas, evitando

pressuposies ligadas a esteretipos. No aconselhamento quanto preveno de DST/AIDS, importante investigar as prticas sexuais efetivamente mantidas, uma vez que podem variar consideravelmente e no mantm relao com os termos usados pelas mulheres para a autoclassificao.

Comentrios finais
Embora boa parte da bibliografia internacional sobre acesso a cuidados ginecolgicos entre mulheres que fazem sexo com mulheres faa referncia relao entre homofobia e menor acesso a servios, os dados desta pesquisa sugerem que, apesar de as situaes envolvendo discriminao e preconceito por parte do profissional constiturem uma realidade, elas no foram consideradas como impedimentos para a ida ao ginecologista. O receio e a idia de preconceito estiveram muito mais associados deciso de relatar ou no ao profissional as prticas e preferncias erticas. No entanto, entre mulheres que possuem atributos e posturas corporais masculinizados, a consulta ginecolgica adquire um significado de explicitar e denunciar a sexualidade, que somado s representaes referentes aos riscos e s necessidades de mulheres que fazem ou no sexo com homens, tornam a relao com a busca por cuidados ginecolgicos especialmente complexa e difcil. Os resultados deste estudo apontam para a necessidade de refinar a abordagem da questo do acesso a cuidados ginecolgicos entre mulheres que fazem sexo com mulheres, levando em conta a diversidade dessas mulheres, de suas experincias e as diferentes representaes que tm sobre o prprio corpo, o risco de adoecimento e o papel da busca por cuidados ginecolgicos, de modo a produzir aes mais efetivas no sentido de reduzir as dificuldades ao acesso. Partir da idia genrica de homofobia por parte dos servios talvez no seja o suficiente para ajudar a identificar reas de vulnerabilidade situadas nos entrecruzamentos de sexualidade, gnero, classe e gerao que dificultam o acesso aos servios ou o relato da orientao sexual 34. Como ltimo comentrio, gostaramos de chamar a ateno para a necessidade de ampliao do debate poltico e do conhecimento relativos aos problemas que essa populao tem para acessar cuidados adequados s suas necessidades de sade. Sem dvida, parte das dificuldades de acesso deve ser discutida no mbito das fragilidades das polticas pblicas de sade no Brasil e, no caso das mulheres, de uma ateno sa-

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de restrita s suas dimenses reprodutivas apesar das duas dcadas passadas desde a criao do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) 38. Por outro lado, igualmente verdade que um olhar especfico para as necessidades de sade desse grupo populacional s foi incorporado muito recentemente no mbito das polticas de sade de enfrentamento da epidemia do HIV/AIDS. Portanto, a escassa produo cientfica abordando a temtica sade e homossexualidade feminina no Brasil, a inexistncia de polticas de

sade consistentes para o enfrentamento das dificuldades e necessidades desta populao, o parco conhecimento sobre suas demandas e a ausncia de tecnologias de cuidado sade adequadas aliados persistncia de pr-noes e preconceitos convertem-se, no mbito da sade pblica, em desperdcio de recursos, em constrangimento durante o atendimento, em assistncia inadequada e, muito provavelmente, em um grande contingente de mulheres com problemas de sade no diagnosticados e no tratados.

Resumo
O objetivo deste trabalho investigar a relao entre adoo de cuidados sade entre mulheres que fazem sexo com mulheres e as representaes relativas a gnero, sexualidade e ao corpo. O estudo utilizou observao etnogrfica e entrevistas em profundidade, realizadas entre 2003 e 2006, com trinta mulheres entre 18 e 45 anos, de diferentes segmentos sociais, trajetrias e identidades sexuais, residentes na grande So Paulo, Brasil. A anlise do material aponta maior dificuldade em acessar cuidados ginecolgicos entre mulheres das camadas populares; que nunca tiveram sexo com homens ou que possuem uma gramtica corporal masculinizada. No s as representaes e as experincias negativas em relao aos servios de sade, mas tambm as construes identitrias relativas a gnero e sexualidade esto relacionadas s dificuldades em acessar cuidados sade. Embora boa parte da bibliografia internacional a respeito enfatize a relao entre homofobia e menor acesso a servios, os resultados sugerem que apesar de as situaes envolvendo discriminao constiturem realidade, elas no foram consideradas impedimentos para a busca de cuidado, estando muito mais associadas ao relato das prticas e preferncias erticas nos servios. Acesso a Servios de Sade; Homossexualidade Feminina; Comportamento Sexual

Colaboradores
R. M. Barbosa e R. Facchini participaram igualmente da elaborao do artigo, anlise e discusso dos resultados.

Agradecimentos
O projeto de pesquisa foi apoiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e pelo IX Programa Interinstitucional de Metodologia de Pesquisa em Gnero, Sexualidade e Sade Reprodutiva, coordenado pelo Ncleo de Estudos de Populao, Universidade Estadual de Campinas (NEPO/UNICAMP), em parceria com o Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ), MUSA Programa Integrado de Pesquisa e Cooperao Tcnica em Gnero e Sade, Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia (ISC/ UFBA) e Fundao Ford.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25 Sup 2:S291-S300, 2009

CUIDADOS DE SADE E HOMOSSEXUALIDADE FEMININA

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