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Ministrio do trabalho e eMprego seCretaria de inspeo do trabalho departaMento de segUrana e sade no trabalho

GUIA DE ANLISE

DE TRABALHO

ACIDENTES

2010

Ministrio do trabalho e eMprego seCretaria de inspeo do trabalho departaMento de segUrana e sade no trabalho

gUia de anlise aCidentes de trabalho

2010

Ministro do Trabalho e Emprego: Carlos lupi Secretria de Inspeo do Trabalho: ruth beatriz Vasconcelos Vilela Diretora do Departamento de Segurana e Sade no Trabalho: Jnia Maria de almeida barreto

APRESENTAO
Este Guia se inclui numa longa histria do Ministrio do Trabalho e Emprego na busca pela reduo dos acidentes de trabalho. Em seu processo de auditoria em SST, de normatizao e de capacitao, em parceria com a sociedade atravs da Comisso Tripartite Paritria Permanente CTPP, o MTE, por meio do Departamento de Segurana e Sade no Trabalho - DSST tem empreendido esforos com o intuito de melhorar continuamente as condies de trabalho e ampliar a cidadania. Nas Normas Regulamentadoras alteradas nos ltimos vinte anos, a questo da importncia da anlise de eventos adversos foi inserida e valorizada. Entretanto, as anlises realizadas pela maioria das empresas continuam frgeis, quase sempre apontando apenas falhas humanas e atribuindo culpa aos acidentados. Nesse contexto, os principais fatores relacionados com a ocorrncia dos acidentes no so identificados, persistindo assim a elevada incidncia desses eventos, gerando custos econmicos e sociais injustificveis. A publicao foi elaborada com a colaborao dos instrutores do Curso de Anlise de Acidentes de Trabalho do Projeto Sirena Sistema de Referncia em Anlise de Acidentes de Trabalho, coordenados pelos Auditores -Fiscais do Trabalho Ivone Corgosinho Baumecker, Mauro de Andrade Khouri e Viviane de Jesus Forte. Esperamos que este Guia auxilie Auditores Fiscais do Trabalho, empresas, sindicatos, profissionais da rea de SST e demais interessados na abordagem dos eventos adversos, produzindo um ambiente de trabalho mais seguro e saudvel.

NDICE
Reduzir riscos e proteger os trabalhadores ............................... 6 1. 2. 3. 3.1 3.2 4. 4.1 5 6. 7. 8. 9. 9.1 10. 11. Objetivo .................................................................................... 7 Compreendendo a linguagem da anlise ................................. 8 Razes para se analisar eventos adversos ............................. 10 Porque analisar eventos adversos relacionados com o trabalho? .10 O que se ganha com uma boa anlise?.................................... 11 Sistema de anlise de eventos adversos................................. 12 Benefcios resultantes de um sistema de anlise de eventos adversos ................................................................................. 12 Fatores ou condies relacionados com a ocorrncia de eventos adversos .................................................................................. 13 Quais eventos adversos devem ser analisados ....................... 15 Quem deve participar da anlise dos eventos adversos? ........ 16 Quando a anlise de eventos adversos deve comear? ........... 17 O que a anlise de eventos adversos deve abranger? .............. 18 O que faz uma anlise ser adequada? ..................................... 18 Procedimentos a serem adotados pelas empresas em caso de eventos adversos ..................................................................... 20 Anlise de eventos adversos ................................................... 22

11.1 Etapa I - Coleta de dados........................................................ 22 11.2 Etapa II - Anlise das informaes......................................... 36 11.3 Etapa III - Identificao das medidas de controle .................. 44 11.4 Etapa IV - Plano de ao......................................................... 46 12. Anexos..................................................................................... 49

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PROJETO SIRENA
Guia de Anlise de Acidentes de Trabalho Reduzir riscos e proteger os trabalhadores Dados da Previdncia Social mostram que em cinco anos (2004 a 2008) ocorreram no Brasil 2.884.798 acidentes de trabalho. Estima-se que tais eventos possam custar mais de 4% do Produto Interno Bruto PIB por ano. Aprender sobre o que ocorre e sobre o que pode ocorrer em um sistema produtivo essencial para a preveno e efetuar boas anlises de eventos adversos possibilita compreender os riscos, solucionar problemas e proteger pessoas. As informaes sobre acidentes e incidentes de trabalho permitem que se aperfeioem: a. As normas de segurana e sade no trabalho; b. As concepes e os projetos de mquinas, equipamentos e produtos; c. Os sistemas de gesto das empresas; d. O desenvolvimento tecnolgico; e. As condies de trabalho; f. A confiabilidade dos sistemas.

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1.

OBJETIVO
O objetivo deste Guia apoiar profissionais de segurana e sade no trabalho, empresas, instituies, rgos pblicos e auditores fiscais do trabalho - AFT na anlise de acidentes do trabalho e outros eventos adversos. So apresentadas bases conceituais e metodolgicas necessrias para a compreenso dos eventos acidentrios. Tambm so apresentados aspectos relativos preveno e gesto de segurana e sade no trabalho - SST. A maioria dos eventos adversos previsvel e prevenvel e, ao contrrio de constituir obra do acaso, como sugere a palavra acidente, so fenmenos socialmente determinados, relacionados a fatores de risco presentes nos sistemas de produo. O conhecimento derivado da sua anlise amplia as possibilidades de preveno. O paradigma cultural predominante no Brasil em relao SST baseia-se na viso de que o sistema tcnico confivel e o ser humano constitui o elo frgil da corrente. As falhas humanas so consideradas decorrentes de fatores individuais e do desrespeito s normas prescritas, fruto de decises conscientes dos trabalhadores. Nesse contexto as medidas adotadas quase sempre se resumem a punies e a treinamentos. A realidade brasileira em SST extremamente heterognea. Gera desde eventos adversos de diagnstico evidente at situaes complexas que demandam estudos aprofundados. Em situaes de incidncia elevada de acidentes do trabalho geralmente os problemas so identificados com relativa facilidade. Nesses casos, o desrespeito legislao flagrante e as aes de preveno so bvias. Em sistemas com baixa incidncia de acidentes, sua ocorrncia depende da combinao de mltiplos fatores que, por no se apresentarem de forma explcita na situao de trabalho habitual, dificilmente so identificados por meio das avaliaes de segurana clssicas. Este guia pretende abordar tanto situaes simples quanto as mais complexas.
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2.

COMPREENDENDO A LINGUAGEM DA ANLISE


Palavras-chaves e frases usadas neste Guia: EVENTO ADVERSO: qualquer ocorrncia de natureza indesejvel relacionada direta ou indiretamente ao trabalho, incluindo: ACIDENTE DE TRABALHO: ocorrncia geralmente no planejada que resulta em dano sade ou integridade fsica de trabalhadores ou de indivduos do pblico. Exemplo: andaime cai sobre a perna de um trabalhador que sofre fratura da tbia. INCIDENTE: ocorrncia que sem ter resultado em danos sade ou integridade fsica de pessoas tinha potencial para causar tais agravos. Exemplo: andaime cai prximo a um trabalhador que consegue sair a tempo e no sofre leso. CIRCUNSTNCIA INDESEJADA: condio, ou um conjunto de condies, com potencial de gerar acidentes ou incidentes. Exemplo: trabalhar em andaime fixado inadequadamente (instvel). TRABALHADOR: pessoa que tenha qualquer tipo de relao de trabalho com as empresas envolvidas no evento, independentemente da relao de emprego. INDIVDUO DO PBLICO: pessoa que no sendo trabalhador sofra os efeitos de eventos adversos originados em processos de produo ou de trabalho, tais como visitantes, transeuntes e vizinhos. PERIGO: fonte ou situao com potencial para provocar danos. RISCO: exposio de pessoas a perigos. O risco pode ser dimensionado em funo da probabilidade e da gravidade do dano possvel.
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CONSEQUNCIAS DOS EVENTOS ADVERSOS Fatal: morte ocorrida em virtude de eventos adversos relacionados ao trabalho. Grave: amputaes ou esmagamentos, perda de viso, leso ou doena que leve a perda permanente de funes orgnicas (por exemplo: pneumoconioses fibrognicas, perdas auditivas), fraturas que necessitem de interveno cirrgica ou que tenham elevado risco de causar incapacidade permanente, queimaduras que atinjam toda a face ou mais de 30% da superfcie corporal ou outros agravos que resultem em incapacidade para as atividades habituais por mais de 30 dias. Moderado: agravos sade que no se enquadrem nas classificaes anteriores e que a pessoa afetada fique incapaz de executar seu trabalho normal durante trs a trinta dias. Leve: todas as outras leses ou doenas nas quais a pessoa acidentada fique incapaz de executar seu trabalho por menos de trs dias. Prejuzos: dano a uma propriedade, instalao, mquina, equipamento, meio-ambiente ou perdas na produo. PROBABILIDADE DE UM EVENTO ADVERSO OCORRER NOVAMENTE Certa: dever acontecer novamente e em breve. Provvel: poder acontecer novamente, mas no frequentemente. Possvel: poder ocorrer de tempos em tempos. Improvvel: no esperado acontecer novamente em um futuro prximo. Rara: to improvvel que no se espera ocorrer novamente.

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3.

RAZES PARA SE ANALISAR EVENTOS ADVERSOS


Identificar o que est errado e adotar medidas de controle Nos locais de trabalho existem riscos e medidas de controle que devem ser adotadas para elimin-los ou reduzi-los a fim de prevenir acidentes e doenas. A ocorrncia de um evento adverso indica que as medidas de controle de risco eram inadequadas ou insuficientes.

3.1

PORQUE ANALISAR EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS COM O TRABALHO?

Acidentes e doenas relacionados ao trabalho causam sofrimento e problemas para os trabalhadores, suas famlias, outras pessoas e as empresas. Acidentes e doenas relacionados ao trabalho geram custo elevado para as empresas e para a sociedade. Anlises de eventos adversos constituem importante ferramenta para o desenvolvimento e refinamento do sistema de gerenciamento de riscos. Adequada avaliao das condies de segurana e sade proporciona conhecimento dos riscos associados com as atividades laborais, contribuindo para a transformao das condies de trabalho. Medidas de controle de risco bem planejadas, associadas com superviso adequada, monitoramento e gesto efetiva de SST, podem garantir que as atividades no trabalho sejam seguras.

Alm dos motivos acima relacionados, diversas RAZES LEGAIS justificam a realizao das anlises:

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As Normas Regulamentadoras (NR) do MTE determinam que as empresas analisem e capacitem os trabalhadores para realizar anlises de acidentes de trabalho; As Normas Regulamentadoras exigem ainda que os empregadores planejem, controlem e monitorem as condies de SST, inclusive fornecendo aos trabalhadores informaes sobre riscos e medidas de controle; A Previdncia Social, por meio de aes regressivas, pode pleitear o ressarcimento dos benefcios decorrentes de acidentes e doenas do trabalho cujos fatores relacionados incluam a no observao das normas de segurana e sade no trabalho; A legislao previdenciria prev a majorao das alquotas do Seguro de Acidente do Trabalho - SAT em funo da incidncia de acidentes e doenas relacionados ao trabalho na empresa; A Constituio Federal, em seu artigo 7, inciso XXVIII, estabelece indenizao por danos decorrentes do trabalho; O Cdigo Civil prev indenizaes em certas circunstncias, independentemente de dolo ou culpa por parte das empresas.
O QUE SE GANHA COM UMA BOA ANLISE?

3.2

A identificao das maneiras pelas quais as pessoas esto expostas a riscos que podem afetar sua segurana e sade. A compreenso do qu ocorreu, de como o trabalho foi realmente executado e de como e por que as coisas deram errado. O reconhecimento de deficincias no controle de riscos no trabalho de forma a possibilitar alteraes e melhorias da gesto de SST. A possibilidade de troca de informaes sobre os riscos entre empresas, fabricantes e fornecedores.

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4.

SISTEMA DE ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS


A necessidade da anlise de um evento adverso especfico j foi definida neste Guia. Entretanto, importante que se organize um SISTEMA DE ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS no qual seja valorizado o conhecimento dos fatores relacionados a vrios acidentes, incidentes e circunstncias indesejadas ocorridos numa empresa, setor econmico, regio geogrfica, etc. As informaes decorrentes das anlises de vrios eventos adversos potencializam a capacidade de soluo de problemas e ampliam a qualidade da gesto de SST.

4.1

BENEFCIOS RESULTANTES DE UM SISTEMA DE ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS

Preveno de outros eventos adversos, similares ou no, que possam ter os mesmos fatores geradores. Preveno de danos ambientais e de impactos negativos na imagem da empresa. Evitar perdas econmicas geradas pela reduo da capacidade produtiva decorrentes de eventos adversos repetidos e por indenizaes. Ampliao das habilidades de soluo de problemas.

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5.

FATORES OU CONDIES RELACIONADOS COM A OCORRNCIA DE EVENTOS ADVERSOS


Os fatores relacionados com a ocorrncia de eventos adversos so de natureza variada e podem interagir entre si. O que geralmente atribudo ao acaso ou azar (estar no lugar errado na hora errada) pode, durante a anlise, ser evidenciado como resultado de uma rede de fatores em interao. Os fatores relacionados com a ocorrncia de eventos adversos podem ser: IMEDIATOS: razes mais bvias da ocorrncia de um evento adverso, evidenciadas na proximidade das conseqncias. Podem ser identificados diversos fatores imediatos para um evento adverso. SUBJACENTES: razes sistmicas ou organizacionais menos evidentes, porm necessrias para que ocorra um evento adverso. LATENTES: condies iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos os outros fatores relacionados ao evento adverso. Frequentemente so remotas no tempo e no que se refere hierarquia dos envolvidos, quando consideradas em relao ao evento. Geralmente envolvem concepo, gesto, planejamento ou organizao. Exemplo: trabalhador sofre amputao traumtica da mo direita em prensa hidrulica. Fatores imediatos: possibilidade de ingresso dos segmentos corporais na rea de risco; inexistncia de cortina de luz e comando bimanual na prensa hidrulica; dispositivo de acionamento instalado em local que permite o acionamento involuntrio da mquina; inexistncia de dispositivo de parada de emergncia.

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Fatores subjacentes: gesto de SST no evidencia risco elevado na operao da prensa; exigncia de produo elevada; excesso de jornada; trabalhador com pouca experincia na funo e sem capacitao. Fatores latentes: empresa define a aquisio de prensa hidrulica sem adequados sistemas de proteo; gerenciamento da produo inadequado nos perodos de elevada demanda; gesto de recursos humanos acarreta excesso de jornada e elevada rotatividade de empregados; inexistncia de programa de capacitao continuada.

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6.

QUAIS EVENTOS ADVERSOS DEVEM SER ANALISADOS?


To logo se tome conhecimento da ocorrncia de um evento adverso, deve ser decidido o que analisar e em qual nvel. O nvel de detalhamento da anlise deve ser definido levando-se em considerao, alm dos prejuzos ou leses ocorridos, as consequncias potenciais e a probabilidade de um novo evento ocorrer. As perguntas que devem ser feitas so: possvel que o dano gerado fosse mais srio? provvel que ocorra frequentemente ou novamente?

A obrigatoriedade da anlise dos acidentes de trabalho (com danos pessoais) est consignada na legislao. A deciso de analisar incidentes ou circunstncias indesejadas deve considerar a oportunidade de aprendizado e o potencial de ocorrncia de eventos similares com leses graves. Alm disso, investigar eventos sem danos pessoais mais simples do que analisar acidentes. No h necessidade de se lidar com pessoas lesionadas e suas famlias, com trabalhadores preocupados e temerosos e no h o risco de aes judiciais civis ou criminais. As pessoas estaro mais propcias a colaborar e relatar todos os aspectos relacionados ao evento. Tomemos como exemplo as afirmaes decorrentes de eventos adversos: 1) Uma vez que todas as vlvulas pareciam iguais, por engano abri a vlvula errada que lanou gua fervendo no cho. 2) Eu no sei como a gua fervendo atingiu o Joo. Qual delas a resposta provvel de um incidente e qual a de um acidente? E qual evidencia melhor o problema a ser resolvido?
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7.

QUEM DEVE PARTICIPAR DA ANLISE DOS EVENTOS ADVERSOS?


essencial que haja o envolvimento dos vrios nveis hierrquicos da empresa e que seja valorizada a participao dos trabalhadores da base do sistema produtivo, que detm saberes fundamentais para a gesto de SST. Em funo do porte da empresa e da natureza do evento, pode ser necessria a participao de diretores, gerentes, supervisores, profissionais de segurana e sade, dos trabalhadores e de seus representantes. O Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho - SESMT e a Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA, quando houver, sempre devem participar, em virtude de seu conhecimento tcnico e de suas atribuies legais. O trabalho em equipe, envolvendo vrios nveis hierrquicos, assegura que os conhecimentos prticos e gerenciais sejam amplos e que a capacidade de soluo dos problemas seja elevada, reforando a idia de que a investigao benfica para todos. Os membros da equipe devem estar familiarizados com boas prticas de SST e com as normas e exigncias legais. A equipe deve incluir pessoas que tenham habilidades para o processo de anlise, que devem ser capacitadas para coletar informaes, realizar entrevistas, avaliar situaes de risco e propor medidas de controle. importante que a equipe tenha tempo e recursos suficientes para executar uma anlise adequada. preciso, ainda, que a equipe tenha a participao de pessoas que detenham poder de deciso para a soluo dos problemas verificados.

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8.

QUANDO A ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS DEVE COMEAR?


A urgncia de uma anlise vai depender da magnitude dos riscos envolvidos. Um acidente sempre deve ser investigado prontamente, por envolver danos pessoais. Outros eventos adversos devem ser analisados o mais breve possvel, pois a motivao e a memria de fatos recentes so fatores que ajudam no desenvolvimento da anlise.

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9.

O QUE A ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS DEVE ABRANGER?


A anlise deve abranger todos os dados disponveis na cena do evento, os relatos das vtimas e de seus companheiros de trabalho, alm de informaes documentais, tais como avaliaes de risco, procedimentos e instrues de trabalho. Deve ainda examinar o histrico de eventos adversos no sistema de anlise e tambm, sempre que possvel, informaes sobre outros eventos ocorridos com os mesmos equipamentos, mquinas, processos, etc., mesmo que em outras empresas.

9.1

O QUE FAZ UMA ANLISE SER ADEQUADA?

Para se livrar das ervas daninhas, voc deve cavar at a raiz. Se voc cortar apenas a folhagem a planta se manter viva e sempre poder crescer novamente. Uma anlise adequada revela a rede de fatores em interao e evidencia os fatores subjacentes e latentes. Anlises que se encerram nos fatores imediatos identificados na proximidade da ocorrncia do evento no contribuem para evitar que outros acidentes ou incidentes ocorram. Somente com a identificao dos fatores subjacentes e latentes, que propiciam a existncia dos fatores imediatos, ser possvel adquirir conhecimento capaz de eliminar ou controlar o risco de ocorrncia de outros eventos adversos. Lidar apenas com fatores imediatos resulta no mximo em mudanas superficiais, mas, com o tempo, os fatores subjacentes e latentes que no foram abordados podem gerar condies para que outros eventos adversos ocorram, possivelmente com consequncias mais srias. essencial,
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portanto, que os fatores imediatos, subjacentes e latentes sejam identificados e resolvidos. Os fatores latentes geradores de eventos adversos so quase invariavelmente falhas de gesto, organizacionais ou de planejamento. Anlises devem ser conduzidas para a preveno de acidentes e no para procurar culpados. As pessoas se tornam defensivas e no cooperativas quando se busca, ainda que indiretamente, atribuir culpa. Estudos demonstram que as pessoas no so livres para escolher suas aes dentro de um processo de trabalho, pois essas aes so influenciadas por questes gerenciais e administrativas, alm de cognitivas e psicolgicas. O importante no identificar os erros do trabalhador, mas conhecer as razes que tornaram os erros possveis. Investigaes que concluem que falhas humanas causaram eventos adversos, alm de bvias, so frgeis tecnicamente, inadequadas e superficiais. Paralelamente falha humana, h fatores subjacentes e latentes que criam um ambiente no qual erros humanos so inevitveis. O objetivo estabelecer no apenas como os eventos adversos ocorrem, mas entender os fatores que possibilitaram a ocorrncia. Um defeito na concepo de uma mquina, por exemplo, vai se perpetuar como fator gerador de eventos adversos independentemente da instalao, operao e manuteno da mquina serem adequadas. Devem ser evitadas anlises parciais e concluses apressadas. Supor saber as respostas e explicaes para o evento antes de completar a anlise compromete o resultado. Uma anlise adequada verificar toda a gesto de SST da empresa.

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10.

PROCEDIMENTOS A SEREM ADOTADOS PELAS EMPRESAS EM CASO DE EVENTOS ADVERSOS


importante que as empresas tenham protocolos mnimos para eventos adversos, definindo, entre outras questes, as pessoas, setores e servios de emergncias que devem ser contatados. I - Resposta Emergencial Adotar aes de emergncia previamente definidas pela empresa, tais como prestao de primeiros socorros, remoo e acompanhamento das vtimas. Tornar a rea segura - em alguns casos isso deve ser feito em primeiro lugar. Relatar o evento adverso pessoa responsvel pela segurana e sade (se houver) ou ao responsvel pela rea. Emitir a comunicao de acidente de trabalho CAT de acordo com as determinaes legais. Verificar as exigncias e determinaes das vrias Normas Regulamentadoras. Por exemplo, a NR 18 e a NR 22 determinam a adoo de procedimentos por ocasio de acidentes e a NR 4 e a NR 5 determinam que os acidentes sejam analisados. Observar, no caso de acidentes ampliados, as exigncias de outras instituies, tais como defesa civil e rgos ambientais. Preservar o cenrio. Anotar os nomes das vtimas e demais pessoas envolvidas. Relacionar os equipamentos, mquinas, ferramentas etc.

II Resposta secundria

III - Obteno preliminar de dados


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Filmar e fotografar todas as situaes ou instalaes que possam contribuir para a compreenso do evento adverso. Coletar materiais para percias quando for adequado.

IV - Deciso do nvel de anlise A tabela abaixo ajuda a determinar o nvel apropriado de investigao do evento adverso. Cabe lembrar que devem ser consideradas as consequncias potenciais mais graves do evento e no apenas os danos e prejuzos ocorridos no caso concreto. Exemplo: na queda de um andaime, embora nenhum trabalhador tenha sido atingido, havia potencial de ocorrncia de leses graves ou mesmo fatais. TABELA DE NVEL DE ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS
Pior consequncia Potencial do evento adverso Probabilidade de ocorrer novamente Rara Improvvel Possvel Provvel Certa LEVE Mnimo Mnimo Mnimo Mdio Mdio MODERADA Mnimo Mnimo Mdio Mdio Mdio GRAVE Mdio Mdio Alto Alto Alto FATAL Alto Alto Alto Alto Alto

No nvel mnimo de anlise as pessoas responsveis, incluindo CIPA e SESMT, onde houver, devem analisar as circunstncias do evento para aprender lies gerais e prevenir ocorrncias futuras. O nvel mdio de anlise deve envolver uma investigao pelo SESMT, CIPA, assessores de SST e supervisores, que devero identificar fatores imediatos, subjacentes e latentes, evidenciando fatores organizacionais. O nvel alto de anlise implica uma investigao detalhada desenvolvida por uma equipe multiprofissional, envolvendo, alm do SESMT e da CIPA, supervisores, gerentes, assessores de SST e representantes dos trabalhadores, sob a superviso de gerente geral ou diretores e ir procurar identificar os fatores imediatos, subjacentes e latentes, evidenciando fatores organizacionais.
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11.

ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS


Idias pr-concebidas sobre o processo, equipamentos, pessoas envolvidas e outros aspectos, podem cegar os analistas sobre o evento. Acreditar saber tudo implicar o comprometimento da anlise Uma investigao efetiva requer uma metodologia estruturada para coleta, organizao e anlise das informaes. Este Guia privilegia uma abordagem sistemtica para compreender COMO e POR QUAIS RAZES eventos adversos ocorreram e o que preciso para a preveno. A investigao de eventos adversos envolve quatro etapas, apresentadas a seguir.

ETAPAS DA ANLISE
Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Coleta de dados Anlise das informaes Identificao de medidas de controle Plano de ao
ETAPA I Coleta de dados

11.1

A coleta de dados deve propiciar que sejam evidenciados os fatores que contriburam para o desencadeamento do evento. Devem ser registrados todos os dados disponveis, incluindo opinies, observaes, medies, fotografias, check lists, permisses de trabalho, detalhes sobre as condies ambientais no momento do evento, dentre outros julgados relevantes. Esses dados podem ser inicialmente registrados em forma de rascunho ou relatrio provisrio, com um relatrio formal a ser redigido posteriormente.
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As anotaes devem ser guardadas ao menos at que a investigao esteja concluda. O tempo e os esforos despendidos na coleta de dados deve ser proporcional ao nvel de anlise. RECOMENDA-SE: Preservar o local e, sempre que necessrio, paralisar o trabalho, proibindo o acesso de pessoas no autorizadas at que a equipe de anlise chegue cena do evento; No remover ou instalar materiais, equipamentos ou protees aps o evento adverso - simulaes ou fraudes podem levar a anlises falsas e repetio do acidente; Iniciar a anlise no prprio local; Comear a coleta de dados o mais breve possvel - a memria das pessoas entrevistadas possibilitar relatos mais precisos; Esclarecer s pessoas os objetivos e etapas da anlise, explicitando a importncia da colaborao daqueles que tenham informaes relacionadas ao evento; Elaborar esquemas, fotografar e filmar, registrando aspectos que podem ser relevantes na compreenso de como o evento ocorreu; Descrever instalaes, localizao de mquinas e equipamentos, condies de iluminao, nvel de rudo, etc.; Se o acidente envolver mquinas ou equipamentos. anotar tipo, modelo, protees, forma de acionamento, de alimentao, registro das manutenes, etc.; Descrever as tarefas e as atividades relacionadas ao evento adverso; Identificar, em relao s condies de trabalho habituais sem a ocorrncia de acidente, o que alterou ou variou, verificando as razes das origens dessas mudanas (analisar o trabalho real); Se pertinente, descrever atividades prximas ou relacionadas - frequentemente acidentes envolvem atividades em interao;
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No elaborar concluses durante a coleta de dados, evitando emitir juzos e realizar interpretaes precoces que possam configurar preconceitos prejudiciais anlise; Se necessrio, formular hipteses explicativas e buscar evidncias capazes de confirm-las ou de afast-las; Evitar advertir ou punir as pessoas em decorrncia de fatos, relacionados ou no ao acidente, que vierem tona durante anlise; Consultar documentos como atas de CIPA, registros de manuteno, registros de acidentes pregressos, informaes da rea mdica, dentre outros; Analisar jornada, descanso, ritmo e carga de trabalho em perodo considerado adequado para analisar o impacto da fadiga no evento.

Entrevistas A coleta de dados demanda a realizao de entrevistas com vrios interlocutores, de diversos nveis hierrquicos. Deve-se conversar com todos que possam contribuir para o esclarecimento do evento, especialmente com aqueles que viram o que ocorreu ou que possuam informaes sobre as condies que levaram ao evento. Entrevistar: o acidentado, quando possvel; colegas de trabalho e outras testemunhas; chefias; membros da CIPA; integrantes do SESMT, se houver; indivduos do pblico, quando for o caso; trabalhadores que tenham sofrido acidentes semelhantes, etc. Em casos de acidentes envolvendo mais de uma empresa, entrevistar pessoas de todas elas;

Outras recomendaes:

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Durante as entrevistas solicitar que as pessoas descrevam com palavras prprias o que aconteceu por ocasio do evento adverso e como o trabalho era desenvolvido habitualmente; Fazer perguntas que possibilitem respostas amplas; Perguntar com perguntas e no com respostas, evitando interromper o entrevistado antes de sua concluso sobre o relato; Deixar que o entrevistado conte toda a sua verso sobre os fatos e, caso seja necessrio , verificar pontos especficos ao final de sua fala; Lembrar-se de que trabalhadores experientes podem ser lacnicos em suas respostas porque consideram a atividade muito simples; caso isso ocorra, solicitar a informao de como um novato faria o trabalho; Deixar claro que no h interesse em punies e cumprir sua palavra; Solicitar informaes sobre atrasos na produo, dificuldades de operao, falta de material ou equipamento, etc..

Durante as entrevistas, diante de expresses como foi um descuido, acho que no prestei muita ateno, dei bobeira, utilizadas inclusive pelas vtimas de acidentes, imprescindvel indagar como foi o tal descuido, a falta de ateno at compreender o sentido da expresso. fundamental que se examinem as origens desses descuidos. Normalmente decorrem de constrangimentos tais como: presso de tempo para execuo de tarefas; intercorrncias no processo de produo ou de trabalho; urgncias de vrias naturezas e origens; atividades executadas ao final de turnos; jornadas de trabalho prolongadas por horas-extras; situaes de fadiga do trabalhador;
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execuo de tarefas secundrias ou no cotidianas, como por exemplo as de manuteno; alteraes no processo de produo ou de trabalho; alteraes em equipes/turnos/chefias.

Na coleta de dados deve-se buscar responder s seguintes perguntas: a) QUANDO E ONDE O EVENTO ADVERSO ACONTECEU? Ser preciso na indicao dos tempos e do local. Fotografe sempre que possvel.

b) QUEM SOFREU DANOS OU ESTAVA ENVOLVIDO COM O EVENTO? Identificar da melhor maneira possvel todos os envolvidos. Descobrir o que aconteceu pode envolver certo trabalho investigativo. importante ser preciso e estabelecer os fatos da melhor maneira possvel. c) O QUE ACONTECEU?

Algumas vezes h falta de informaes ou muitas incertezas, mas devese manter a mente aberta e considerar tudo o que possa ter contribudo para o evento adverso. O trabalho duro no incio ir mais tarde ser recompensado. Algumas informaes coletadas podem parecer no ter relao direta com o evento, mas podem fornecer dados dos perigos e riscos do local de trabalho. Pode acontecer que informaes inicialmente consideradas desconectadas do evento em anlise se mostrem imprescindveis no decorrer do processo. d) COMO O EVENTO ADVERSO ACONTECEU? Descrever o conjunto de fatos que precedeu o evento e tambm o que ocorreu imediatamente depois.

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Muito frequentemente, um certo nmero de fatores e coincidncias combinam-se para criar as circunstncias nas quais o evento adverso pode acontecer. Todos estes fatores devem ser relatados em ordem cronolgica, se possvel. Para identificar os fatores e para entender o que aconteceu, essencial conversar, sempre que possvel, com os acidentados, com pessoas que presenciaram o fato, com colegas de trabalho que realizam as mesmas atividades relacionadas ao evento adverso ou atividades assemelhadas, com chefes e supervisores, profissionais de SST e membros da CIPA, dentre outros. Em particular, importante descrever o local em que os acidentados estavam, imediatamente antes e depois do evento adverso. As instalaes, mquinas e equipamentos que tiveram relao com o evento adverso devem ser identificados, anotando-se todos os detalhes disponveis: fabricante, modelo, nmero, ano de fabricao, modo de funcionamento, se foram feitas alteraes no equipamento e quaisquer outras informaes. Deve-se registrar aposio dos dispositivos de acionamento, desligamento e de segurana imediatamente aps o evento. As instalaes e os equipamentos devem ser avaliadas detalhadamente, verificando-se todos os seus componentes, de forma a constatar, por exemplo, se alguma pea que tenha sido removida ou anulada possa haver contribudo para o evento adverso. Deve-se avaliar junto aos fornecedores das mquinas, equipamentos, ferramentas ou produtos se estes vem sendo envolvidos em outros eventos adversos. necessrio ainda verificar todas as informaes disponveis sobre produtos ou energias relacionadas ao evento, em particular aquelas relativas concentrao ou intensidade quando da ocorrncia. Devem ser avaliados processos de compras e locao, que muitas vezes se apresentam como fatores relacionados com eventos adversos. Alteraes recentes em layout, mtodos e processos de trabalho, dentre outras mudanas, so outros aspectos a serem verificados.
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e) QUAIS ATIVIDADES ESTAVAM SENDO DESENVOLVIDAS NO MOMENTO DO ACIDENTE? Fazer uma boa descrio, incluindo todos os dados relevantes, tais como as situaes nos arredores do local do evento, o nmero de trabalhadores envolvidos nas diversas atividades, a forma e local em que estavam posicionados e quaisquer detalhes sobre o que faziam e como, entre outros aspectos do cenrio julgados relevantes.

O trabalho realizado imediatamente antes da ocorrncia do evento adverso pode esclarecer as condies e circunstncias que fizeram algo dar errado. f) HAVIA ALGO INCOMUM OU DIFERENTE NAS CONDIES DE TRABALHO? Descrever o que estava diferente/novo na situao. Verificar o que mudou em relao a como o trabalho era realizado habitualmente/regularmente. Ou seja, comparar o que ocorreu durante o evento adverso com a atividade e no com a tarefa.

Eventos adversos acontecem quando algo est diferente, quando ocorre alguma mudana em relao forma habitual em que o trabalho realizado. Diante de uma nova situao, os trabalhadores podem encontrar dificuldade em se adaptar, particularmente se desconhecem os perigos, ou se no foram preparados suficientemente para lidar com a nova situao ou mudana. Se as condies ou processos estavam diferentes do normal ou habitual, deve-se verificar as razes por que isso ocorreu. Aprender como as pessoas lidam com situaes no familiares possibilitar agir melhor em situaes semelhantes no futuro. A distncia entre o prescrito e o real no constitui mudana, mas uma adaptao necessria execuo do trabalho. g) EXISTIAM PROCEDIMENTOS DE SEGURANA NO TRABALHO E ELES FORAM SEGUIDOS? Buscar responder s seguintes questes: Havia procedimentos para o trabalho ser desenvolvido com segurana?

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Havia trabalhadores bem informados a respeito desses procedimentos? Os procedimentos eram adequados, atualizados e regularmente seguidos? Se no, por quais razes? Havia participao dos trabalhadores que desenvolvem as atividades na elaborao e reviso dos procedimentos? As mudanas/alteraes verificadas introduziram perigos anteriormente no considerados? Os trabalhadores e supervisores sabiam que as coisas estavam diferentes? Os trabalhadores e supervisores foram capacitados para reconhecer e se adaptar s mudanas?

Eventos adversos podem ocorrer quando no h procedimentos de segurana ou quando esses procedimentos so inadequados. Comentrios do tipo eu tenho feito isso dessa maneira durante anos e nada nunca havia dado errado antes ou ele tem trabalhado naquela mquina h anos e sabe como proceder fazem com que se atribua culpa ao acidentado pelo suposto no cumprimento do procedimento. Anlises realizadas dessa forma acabam por apontar como causa do acidente o modo de trabalho diferente daquele prescrito. Duas questes fundamentais se apresentam no que se refere aos procedimentos de trabalho: a maioria das situaes em que h descumprimento habitual na execuo de procedimentos de trabalho ocorre por imposies (constrangimentos) do trabalho ou da produo e so do conhecimento das chefias, que nada fazem para adequ-las, seja revendo as determinaes da tarefa e as exigncias de produtividade, seja alterando os procedimentos; se a alterao na execuo dos procedimentos era habitual, no pode explicar a mudana que levou ao evento adverso.
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Devem ser examinados quais aspectos das prticas habituais de trabalho podem ser considerados inadequados, por que essas prticas se tornaram habituais e quais razes permitiram que elas fossem mantidas. Deve ser verificado, ainda, se havia superviso adequada e supervisores suficientemente capacitados e experientes. Reforando: importante abordar estas questes sem atribuir culpa ou definir de forma pr-concebida os fatores relacionados ocorrncia do evento adverso. h) QUAIS LESES OU PROBLEMAS DE SADE FORAM CAUSADOS PELO EVENTO ADVERSO? Registrar quais partes do corpo foram atingidas e a natureza das leses (contuso, fratura, queimadura, ferimentos cortantes, amputao etc. Ser o mais preciso possvel. Se o local da leso for o antebrao, entre o punho e o cotovelo, apontar esse fato.

A precisa definio das leses pode mostrar, por exemplo, que uma parte aparentemente segura de um equipamento, em razo de possuir proteo original, est na verdade causando um nmero elevado de leses devido ao formato ou localizao da proteo. Tambm deve ser relatado como as pessoas acidentadas receberam os primeiros socorros e como foi feita sua remoo do local do acidente para o servio mdico de urgncia, detalhando o tempo decorrido entre o evento adverso e a prestao dos primeiros socorros, a capacitao dos socorristas, a disponibilidade de maca, a adequao das vias de acesso do local do acidente at o ambulatrio ou rea externa da empresa, o meio de transporte utilizado etc.. Devem ser pesquisadas consequncias tardias, tais como stress ps-traumtico e queda na produtividade. i) O RISCO ERA CONHECIDO? SE SIM, POR QUE NO FOI CONTROLADO? SE NO ERA CONHECIDO, POR QU? Anotar o que foi dito e por quem, de forma que as possveis falhas de comunicao sobre os perigos possam ser identificadas e

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solucionadas. O objetivo descobrir as razes pelas quais as origens dos perigos podem ter sido ignoradas, no completamente avaliadas ou compreendidas. preciso descobrir se os perigos e suas potenciais consequncias eram conhecidos e se essas informaes foram passadas para aqueles que delas necessitavam. necessrio lembrar que se est investigando os processos e sistemas e no as pessoas. A existncia de uma avaliao de riscos, por escrito, do processo ou da tarefa durante a qual ocorreu o evento adverso, ir ajudar a revelar o que era conhecido sobre os riscos relacionados ao evento. Deve-se examinar se as avaliaes de riscos eram apropriadas e suficientes e se as medidas de controle anteriormente identificadas como necessrias foram adequadamente colocadas em prtica. O perigo pode ser resultante da concepo, da instalao, da construo, da montagem, da operao ou da manuteno. O evento adverso pode no ser resultante de um ou mais fatores tomados isoladamente, mas da sua interao: fatores que separadamente no representam perigo significativo, quando em interao, em especial em sistemas complexos e fortemente integrados, podem se constituir em importantes fontes de perigo. j) COMO A ORGANIZAO DO TRABALHO CONTRIBUIU PARA O EVENTO ADVERSO? Verificar de que maneira questes relativas organizao do trabalho esto relacionadas com a ocorrncia de eventos adversos, tais como: superviso e monitoramento das prticas de trabalho podem estar aqum do adequado; procedimentos inapropriados de trabalho podem implicar na omisso de certos passos, em virtude da dificuldade de seu cumprimento ou porque consomem tempo ou reduzem a produtividade;
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falta de planejamento pode levar o trabalhador a acelerar o seu trabalho para conseguir cumprir sua meta; a forma como os trabalhadores so remunerados, recompensados ou punidos influencia suas aes e prioridades; metas de produo superdimensionadas podem resultar em ritmo de trabalho excessivo e em no cumprimento das medidas de segurana; . excesso de jornada, falta de descanso ou de pausas podem reduzir a capacidade de ateno e vigilncia dos trabalhadores; relaes inadequadas entre empresas contratantes e contratadas podem ocasionar desconhecimento de riscos ou que no lhes seja dada a importncia devida; efetivo de trabalhadores insuficiente, dimensionamento insuficiente de equipe ou trabalho isolado contribuem para o elevar o nvel de risco.

k) A MANUTENO E LIMPEZA ERAM SUFICIENTES? SE NO, EXPLIQUE. Conversar com aqueles que estavam trabalhando na rea, pois devem ter uma boa idia sobre o que aceitvel e se as condies se deterioraram com o tempo.

Falta de manuteno e limpeza precria so causas comuns de eventos adversos. preciso avaliar se: As condies de manuteno e limpeza do local de trabalho, instalaes e equipamentos contriburam para a ocorrncia do evento adverso? Os freios, cabos, ganchos, travas e dispositivos de parada de emergncia dos equipamentos estavam em ordem? Os derramamentos de gua, leo ou outros produtos qumicos foram estancados e limpos imediatamente? O local estava to desarrumado que criou uma rea propcia a quedas e escorreges?

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Havia um programa de manuteno preditiva e preventiva? Quais so as instrues para manter uma boa organizao e higiene no local de trabalho? uma mquina ou ferramenta com m manuteno pode expor o trabalhador vibrao, barulho excessivo, faz-lo usar mais fora que o normal e tambm alterar o funcionamento da mquina para conseguir executar o seu trabalho; um ambiente ruidoso pode impossibilitar que os trabalhadores ouam as instrues corretamente; pisos desnivelados podem provocar movimentos inesperados e perigosos de equipamentos, veculos e de pessoas; iluminao insuficiente ou inadequada pode dificultar a execuo das tarefas e a identificao de riscos; materiais precariamente armazenados no piso ou na rea de trabalho aumentam o risco de acidentes; sujeira, materiais e entulhos nas escadas, corredores ou reas de circulao podem facilitar a ocorrncia de quedas ou escorreges ou mesmo obstruir as sadas de emergncia.

Devem ser consideradas situaes como as seguintes:

l) AS PESSOAS ENVOLVIDAS ERAM CAPACITADAS? As empresas devem propiciar aos trabalhadores os conhecimentos e as informaes necessrias, as habilidades e experincias de como lidar com as situaes de trabalho e de como executar o trabalho com eficincia e segurana. A isso se denomina proteo cognitiva. A proteo cognitiva constitui uma obrigao legal, estando estabelecida em vrias Normas Regulamentadoras, com destaque para a NR 1 - Disposies Gerais. Vrias Normas Regulamentadoras exigem adequada capacitao e, em geral, determinam que o empregador propicie aos trabalhadores conhecimento sobre os riscos no trabalho e os meios de preveno.
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No h substituto para uma boa capacitao em segurana e sade. Vrios problemas relacionados ao conhecimento podem estar presentes em caso de eventos adversos e merecem ser examinados, tais como: falta de instruo e capacitao; incompreenso de rotinas e procedimentos usuais da empresa; no temer ou no respeitar os riscos envolvidos devido a mecanismos de defesa psquica ou ainda ignorncia ou em relao s potenciais consequncias (banalizao do risco); tendncia de pessoas jovens a relevar os perigos, devendo ser especialmente consideradas em termos de capacitao e de acompanhamento; manuseio inapropriado de ferramentas ou materiais ocasionado por falta de informao dos trabalhadores sobre como devem ser manipulados ou operados.

m) O LAYOUT DO LOCAL DE TRABALHO INFLUENCIOU O EVENTO ADVERSO? O layout e os arredores do local de trabalho podem afetar a segurana e sade das pessoas. Alguns exemplos: danos podem ser causados pelo design e localizao dos postos de trabalho; vapores altamente inflamveis ou perigosos podem ser produzidos em reas de trabalho onde no h ventilao suficiente; o local de trabalho pode ter sido organizado sem espaos adequados para circulao; rudos podem dificultar ouvir sinais de alerta; dificuldades de visualizao da rea de trabalho e de outras atividades.

O local de trabalho deve ser organizado de maneira a encorajar prticas seguras e desestimular os trabalhadores a correr riscos. Por exemplo:
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vias de circulao claramente definidas ao redor de mquinas ou esteiras transportadoras pode evitar que as pessoas as escalem ou passem debaixo delas; vias para a circulao de equipamentos motorizados bem definidas, sinalizadas e dotadas de anteparos restringe o acesso das pessoas.

n) A NATUREZA OU FORMA DOS MATERIAIS INFLUENCIOU O EVENTO ADVERSO? Materiais podem apresentar perigos pela sua natureza ou em virtude de seu design, peso, qualidade ou embalagem, tais como: materiais pesados ou de manuseio difcil; materiais com quinas vivas; substncias qumicas txicas, inflamveis, corrosivas, etc.

Os materiais podem ser fatores imediatos em eventos adversos e a escolha do produto a ser utilizado pode constituir fator latente, como por exemplo um material perigoso escolhido para ser regularmente utilizado na empresa quando h outros menos perigosos disponveis. Baixa qualidade dos insumos e materiais pode resultar em falhas durante o processo de trabalho, causando disfunes ou acidentes. o) DIFICULDADES NA UTILIZAO DAS INSTALAES OU EQUIPAMENTOS CONTRIBURAM PARA O EVENTO ADVERSO? Instalaes e equipamentos incluem o layout, maquinrio, reas e ferramentas usadas para executar o trabalho. Todos esses itens devem ser concebidos para favorecer as pessoas que iro utiliz-los. Se o equipamento atende s necessidades e caractersticas do usurio, mais provvel que seja usado corretamente. Nesta etapa devem-se avaliar as instrues disponveis aos trabalhadores. Instalaes e equipamentos que requeiram de seu operador a observncia de manuais e procedimentos complicados so fontes de perigo.
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p) OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANA ERAM SUFICIENTES? Verificar se os equipamentos de segurana so suficientes e apropriados para todas as condies nas quais o trabalho executado, incluindo a reposio e uso de equipamentos extras, necessrios para a segurana dos operadores, por exemplo:protees de mquinas; isolamento de equipamentos eltricos; equipamentos de proteo coletiva como sistemas de ventilao ou exausto, etc.; equipamentos de proteo individual. Anotar se os equipamentos de segurana foram utilizados, se foram usados corretamente, se estavam ou no em boas condies, se estavam funcionando adequadamente, etc.

q) OUTRAS CONDIES INFLUENCIARAM O EVENTO ADVERSO? A expresso outras condies abrange qualquer outro fato ainda no reportado, mas que pode ter influenciado o evento adverso, tais como: condies climticas; interferncias no autorizadas durante a execuo de uma tarefa; interrupes inesperadas; atos deliberados, como agresso, etc.
ETAPA II - ANLISE DAS INFORMAES

11.2

Existem diversas ferramentas e tcnicas para se estruturar uma anlise de eventos adversos e identificar os fatores relacionados sua ocorrncia. O MTE no define a utilizao obrigatria de nenhum mtodo especfico. A escolha deve ser livre e importante ressaltar que as tcnicas so simplesmente ferramentas, no uma soluo. Para uma investigao ampla, complexa ou tecnicamente exigente, os mtodos podem ser essenciais ao propiciarem a compreenso de como o
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evento adverso ocorreu e tambm quais foram os fatores que possibilitaram que a ocorrncia se estruturasse ao longo do tempo. Atualmente considera-se que os mtodos baseados na Teoria de Sistemas so os que propiciam anlises mais abrangentes. Eles partem do princpio de que as empresas constituem sistemas scio-tcnicos abertos, nos quais perturbaes, inclusive advindas do seu exterior, so capazes de desencadear incidentes e acidentes. Tais mtodos adotam questes direcionadas para a identificao das perturbaes e de suas origens. Dentre esses mtodos destacam-se o de Anlises de Mudanas e o de Anlise de Barreiras, cujos fundamentos encontram-se nos anexos deste Guia. Independentemente do mtodo utilizado, a anlise deve: ser objetiva e imparcial; identificar os fatores imediatos; identificar os fatores subjacentes; identificar os fatores latentes; identificar a rede de fatores em interao.

Uma anlise envolve examinar os fatos, entender o que aconteceu e os seus motivos. Todos os dados coletados devem ser reunidos e examinados para identificar quais informaes so relevantes e o que est faltando. Na realidade, a coleta de informaes e sua anlise so realizadas paralelamente. Com a progresso da anlise, outros achados ou hipteses podero ensejar a necessidade de busca de informaes adicionais. Para ser abrangente e evitar parcialidade, a investigao deve ser conduzida de maneira sistemtica. Assim, todos os fatores relacionados ao acidente e suas consequncias devem ser considerados. A anlise deve ser conduzida com a participao de representantes da rea de segurana e sade, dos empregados, alm de outros especialistas, caso seja pertinente ou apropriado.
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A abordagem em equipe pode ser muito produtiva e possibilitar a emergncia dos fatores relevantes relacionados ocorrncia do evento. a) O QUE ACONTECEU E POR QUAIS RAZES? O primeiro passo para entender o que aconteceu e suas razes organizar as informaes coletadas. Este Guia utiliza a tcnica simples de perguntar Por quais razes repetidas vezes, at que a resposta no seja mais significativa. O ponto de partida o evento. Por exemplo: Joo quebra a perna (ver a figura abaixo).
Joo quebra sua perna

Joo est na escada

Queda devido gravidade

Joo cai

Para ter acesso ao telhado

A escada escorrega

A escada no est amarrada

Fonte: hse, 2004.

A segunda linha deve apresentar as razes pelas quais Joo quebra a perna: a vulnerabilidade da pessoa: Joo estava em uma escada; o perigo: queda devido gravidade; as circunstncias que juntaram ambos: Joo caiu da escada.

Para cada uma das respostas identificadas deve-se perguntar novamente Por quais razes e anotar os resultados. preciso continuar perguntando Por quais razes at que as respostas no sejam mais significativas. A preocupao no deve ser o nmero de vezes em que se perguntou Por quais razes, pois fazendo isso que se chegar aos fatores latentes do evento adverso.
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Algumas linhas de investigao acabaro rapidamente. Por exemplo, o perigo (gravidade), que foi uma das razes que justificaram a queda de Joo. Coletadas as informaes relevantes e determinando o que aconteceu e as respectivas razes, pode-se agora determinar os fatores relacionados ao evento adverso de forma sistemtica. b) QUAIS FORAM OS FATORES IMEDIATOS, SUBJACENTES E LATENTES? A nfase est na adoo de um olhar sistemtico, abrangente e objetivo no sentido de identificar todos os fatores relacionados ao evento. necessrio trabalhar as questes sobre os possveis fatores imediatos (o local, as instalaes as pessoas e os processos) e identificar quais so relevantes, registrando cada um deles e as medidas de controle de risco necessrias. Para cada fator imediato, a anlise deve buscar identificar os fatores subjacentes relacionados. O passo final considerar o planejamento de segurana e sade da empresa e em especial, a organizao trabalho, na busca dos fatores latentes. A identificao de todos os fatores, principalmente os latentes, que propicia o aprendizado sobre as falhas ocorridas e a possibilidade de se evitar repeties futuras. Os fatores relacionados a um evento adverso frequentemente esto inter-relacionados de uma maneira complexa, algumas vezes apenas influenciando na ocorrncia de um evento e outras vezes tendo um impacto decisivo, devido ao momento especfico e sua maneira de interagir. No se deve rejeite um possvel fator at que seja analisado profundamente. importante que haja participao de pessoas da empresa que tenham responsabilidade global sobre segurana e sade, bem como para fazer alteraes no sistema de gerenciamento. c) QUANDO FALHAS HUMANAS SO IDENTIFICADAS COMO FATOR CONTRIBUINTE Deixar de considerar os fatores humanos reduz a importncia da sua anlise. Se a investigao conclui que erros ou violaes contriburam
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para o evento adverso, considere cuidadosamente como lidar com esta informao. O objetivo de uma investigao aprender as lies e agir de modo a prevenir recorrncias por meio de medidas de controle de risco apropriadas. Esse objetivo no ser alcanado a menos que os trabalhadores confiem na equipe o suficiente para cooperar. Depositar toda a culpa em um ou mais indivduos contraproducente e traz o risco de alienar os trabalhadores, enfraquecendo a cultura de segurana na empresa, o que crucial para criar e manter um ambiente de trabalho mais seguro. preciso com os envolvidos e convid-los a explicar porque eles fizeram o que fizeram. Isso pode no s ajudar a entender melhor os motivos por trs dos fatores imediatos, como pode oferecer pistas para a identificao dos fatores subjacentes e latentes: talvez o prazo para uma encomenda fosse curto demais e se tenha removido uma proteo de uma mquina para poupar tempo; a carga de trabalho pode ter sido grande demais para uma pessoa; s vezes as normas e as ordens eram contraditrias, como por exemplo trabalhar depressa e no descuidar da segurana.

d) SOBRE AS FALHAS HUMANAS Falhas humanas podem ser divididas em trs tipos. As aes necessrias para prevenir falhas posteriores vo depender do tipo de falha humana envolvida (ver a figura abaixo).

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Deslizes Erros baseados em habilidades Esquecimentos

Falhas humanas

Enganos - erros de julgamento

Enganos baseados em regras

Enganos baseados em conhecimento Violaes

Fonte: hse, 2004.

I - Erros baseados em habilidades: deslizes e esquecimentos Deslizes - acontecem quando uma pessoa est executando tarefas familiares automaticamente. A ao da pessoa no ocorre conforme o planejado, como por exemplo acionar o interruptor errado em um painel de controle. Esquecimentos (lapsos) - acontecem quando uma ao feita fora da ordem habitual ou um passo da sequncia perdido. Por exemplo, um frentista encheu o tanque de um caminho completamente e estava prestes a desconectar a mangueira quando foi chamado para atender o telefone. Na volta, esqueceu-se de que no havia desconectado a mangueira e o motorista partiu.

Esses tipos de erros podem ser previstos e medidas podem ser tomadas para prevenir ou reduzir sua probabilidade, como por exemplo o uso de codificaes coloridas, check lists, bloqueios, sinais sonoros ou luminosos. II - Enganos: erros de julgamento (baseados em regras ou em conhecimento) Enganos baseados em regras - ocorrem quando uma pessoa tem uma srie de regras sobre o que fazer em cer41

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tas situaes e aplica a regra errada em um determinado momento. Enganos baseados em conhecimento - acontecem quando uma pessoa est diante de uma situao no familiar para a qual no tem regras. Nesse caso o trabalhador, utilizando seu conhecimento e experincia, chega a concluses erradas. Por exemplo: quando a luz de alerta aparece indicando que o sistema de ventilao de uma bomba est superaquecido, e no h uma regra definida do que se deve fazer. Ele deixa a bomba ligada, desliga apenas a bomba ou desliga toda a unidade?

Capacitao, procedimentos de trabalho seguros e completos e design dos equipamentos so importantes na preveno desses tipos de erros. III - Violaes (quebra de regras) Violaes - falhas deliberadas ao seguir regras, tomando-se atalhos para poupar tempo e esforo, para aumentar a produtividade ou para melhorar o resultado. Muitas vezes as violaes so impostas por constrangimentos ou por falhas dos sistemas e aceitas tacitamente na empresa. Por exemplo, anular sistema de proteo de mquina para aumentar o nmero de peas produzidas.

Esse tipo de comportamento pode ser previsto e s se revela enquanto problema depois da ocorrncia de evento adverso (o que todos fazem habitualmente se torna responsabilidade do acidentado). Deve-se examinar detalhadamente eventos em que os fatores evidenciados inicialmente so violaes das prescries. Nesse caso, a anlise deve evidenciar os fatores subjacentes e latentes que possibilitam tal situao. Por exemplo: trabalhador habitualmente no desliga uma mquina para recuperar incidente e durante algum tempo no ocorrem acidentes. Em uma determinada circunstncia, ele se acidenta e, se a investigao termina na identificao da falha em descumprir a regra (no desligar a mquina) e a medida de preveno for cumprir o procedimento, sem evidenciar as razes pelas quais h muito a regra prescrita violada, a chance do acidente se repetir enorme.

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Violaes podem ser dolosas (intencionais, com objetivo de causar dano), mas nesse caso extrapolam o objeto deste Guia. Capacitao adequada, regras prticas simples, superviso de rotina e monitoramento de desempenho podem reduzir falhas humanas. Quando estiver avaliando como evitar falhas humanas, mantenha em mente o fato de que elas no ocorrem isoladamente. e) FATORES RELACIONADOS AO TRABALHO E S FALHAS HUMANAS Se falhas humanas so identificadas como relacionadas ocorrncia de um evento adverso, importante considerar os fatores abaixo, que podem influenciar o comportamento humano. I - Fatores relacionados ao trabalho Quanto de ateno necessrio para a execuo da tarefa? Tanto a exigncia de pouca ateno como a exigncia de ateno excessiva podem levar a taxas mais elevadas de erro. Existe ateno dividida? Por exemplo: h que se manter a ateno em dois processos contnuos distintos? Os procedimentos so inadequados ou desatualizados? As exigncias de tempo so compatveis com o tempo necessrio execuo das tarefas com eficincia e segurana? Habilidade fsica - estatura e fora; Competncia - conhecimento, habilidade e experincia; Fadiga, stress. Presso de trabalho; Jornadas de trabalho prolongadas, ausncias de pausas e descanso;
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II - Fatores humanos

III - Fatores organizacionais

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Insuficincia de recursos; Qualidade da superviso; Formas de remunerao. Quo simples e claro ler e entender os controles? O equipamento projetado para detectar ou prevenir erros? Por exemplo: conectores de diferentes tamanhos so usados para cilindros de oxignio e acetileno para prevenir erros na conexo das mangueiras. O layout do local de trabalho apropriado?
ETAPA III Identificao de medidas de controle

IV - Fatores das instalaes e equipamentos

11.3

A abordagem adotada na etapa de anlise possibilitar a identificao de falhas e a indicao de possveis solues. Essas solues devem ser avaliadas de forma a se selecionar as mais adequadas a serem implementadas. Se diversas medidas so identificadas, devem ser cuidadosamente priorizadas em um plano de ao de controle de riscos, que estabelea o que precisa ser feito, quando e por quem. preciso atribuir responsabilidades para assegurar que o cronograma de implementao possa ser monitorado. Identificar as medidas de controle de risco inexistentes, inadequadas ou no usadas. Comparar se as condies e as prticas de trabalho eram habitualmente realizadas conforme os requisitos das Normas Regulamentadoras do MTE e de outros instrumentos tcnicos e legais. Relacionar as medidas a serem adotadas e verificar se podem ser implementadas. Recomendaes inconsistentes, como dizer que os operadores devem tomar cuidado para no tocar as partes cortantes de mquinas desprotegidas durante seu funcionamento,

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mostra que a anlise no foi adequada no que se refere identificao dos fatores subjacentes e dos fatores latentes. Adotar as medidas de controle em todos os nveis de fatores evidenciados, inclusive para os fatores subjacentes e latentes ligados ao gerenciamento, organizao do trabalho e gesto de SST.

a) QUE MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCO SO NECESSRIAS/RECOMENDADAS? A anlise do evento adverso poder ter identificado vrias medidas de controle de risco que falharam ou que, se tivessem sido implantadas, poderiam ter interrompido a sequncia de fatores que levaram a ocorrncia do evento. Nesta etapa, deve ser elaborada uma lista de todas as medidas alternativas para prevenir eventos adversos similares. Algumas dessas medidas sero mais difceis de serem implementadas que outras, mas isso no deve impedir sua incluso na relao de possveis medidas de controle de risco. O momento para se avaliar estas limitaes posterior, quando as medidas a serem implementadas sero selecionadas e priorizadas. preciso avaliar cada possvel medida de controle de risco baseado na sua capacidade de prevenir recorrncias e se pode ser implementada com sucesso ou no. Ao decidir quais medidas de controle de risco recomendar e qual seriam as prioridades, devem ser escolhidas medidas na seguinte ordem: medidas que eliminam o perigo, como utilizar produtos seguros, como um solvente base de gua ao invs de solventes base de hidrocarbonetos; medidas que controlam o risco na fonte, como enclausurar a zona de prensagem de uma mquina; medidas que interferem na propagao do risco, como por exemplo um sistema de exausto; medidas que reduzem os riscos, como procedimentos seguros de trabalho.
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Em termos gerais, controle de riscos que se fundamenta em medidas de engenharia mais confivel que aquele que se baseia em comportamentos de pessoas. b) EXISTEM RISCOS SIMILARES EM OUTROS LOCAIS? QUAIS E ONDE? Tendo concludo a investigao do evento adverso, necessrio avaliar: Poderia a mesma coisa acontecer em outra circunstncia ou em outro local da empresa? Quais passos podem ser tomados para evitar isso?

Os riscos evidenciados no evento analisado devem ser avaliados quanto possibilidade de sua ocorrncia em outros locais ou circunstncias. c) OUTROS EVENTOS ADVERSOS SIMILARES ACONTECERAM ANTERIORMENTE? Se eventos adversos similares ocorreram no passado, porque foi possvel que ocorressem novamente? O fato de eventos adversos similares continuarem ocorrendo deve ser uma forte razo para assegurar que aes sejam tomadas rapidamente. A empresa onde ocorrem eventos indesejados similares de forma repetida pode ser responsabilizada pelos rgos fiscalizadores, inclusive quanto a aes regressivas previdencirias. Deve ser lembrado que valioso investigar incidentes e circunstncias indesejadas: frequentemente apenas uma questo de sorte que tais eventos indesejveis no resultem em srios danos ou perdas de vida.

11.4

ETAPA IV PLANO DE AO

Questes de segurana evidenciadas na anlise devem ser a base de um plano de ao para a melhoria contnua das condies de trabalho. Aps a concluso da anlise, deve ser preparado um plano de ao com objetivos especficos, mensurveis, acordados, realistas e duradouros no tempo. necessrio assegurar que o plano de ao abranja efetivamente no apenas
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os fatores imediatos, mas tambm os subjacentes e, sobretudo, os latentes. Antes da implementao, os resultados da anlise e o plano de ao devem ser comunicados a todos os envolvidos e aos que devem conhec-los de forma a garantir que as medidas definidas sejam as mais indicadas, que tenham impacto nas questes levantadas na anlise e que sejam factveis. Alm disso, fundamental que se definam os responsveis pela sua execuo e monitoramento. Sem um plano de ao adequado, que considere os aspectos acima abordados, perdem-se os potenciais benefcios de uma anlise e no se evita a ocorrncia de outros eventos adversos. a) QUAIS MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCOS DEVERIAM SER IMPLEMENTADAS EM CURTO E LONGO PRAZO? Um plano de ao para implementao de medidas de controle de risco o resultado desejado de uma anlise completa. Nesta etapa deve haver o envolvimento de pessoas que ocupem posies hierrquicas na empresa com poder de deciso a fim de assegurar a implementao das medidas recomendadas. Deve existir uma equipe capacitada para implementar as recomendaes. O plano de ao deve ter qualidades MARCANTES (M - A R - Cant - ES) para ser bem sucedido: Mensurvel, Acordado, Realista, ter Cronograma e ser ESpecfico. Decidir onde intervir requer um bom conhecimento da empresa e da maneira que ela funciona. Para que as medidas de controle de risco sejam de fato MARCANTES, a gerncia, profissionais de segurana e sade, trabalhadores e seus representantes devem todos contribuir em uma discusso construtiva sobre o que deve compor o plano de ao. As medidas acordadas como de maior prioridade devem ser implementadas imediatamente. Ao decidir as prioridades, deve-se ser guiado pela magnitude do risco combinao da probabilidade de ocorrncia do evento indesejado e da severidade dos danos potenciais.
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Deve-se perguntar: O que essencial para assegurar a segurana e sade do conjunto dos trabalhadores hoje? O que no pode ser deixado para outro dia? Quo elevado o risco para os trabalhadores se a medida de controle no for implementada imediatamente?

preciso avaliar quais as consequncias de no se adotar nenhuma medida de controle imediata: se o risco alto, deve-se agir imediatamente. Para aqueles riscos que no so altos e imediatos, as medidas de controle devem ser implementadas conforme a ordem de prioridade. Para cada medida de controle de risco deve ser atribudo um prazo ou cronograma e haver uma pessoa responsvel pela implementao. crucial que uma pessoa especfica, preferencialmente um diretor ou gerente, seja o responsvel por assegurar que o plano de ao como um todo seja implantado com xito. Essa pessoa no precisa necessariamente fazer o trabalho, mas deve monitorar o progresso do plano de ao. O desenvolvimento do plano de ao deve ser regularmente revisado. Qualquer desvio significante do plano deve ser justificado e as medidas de controle de risco devem ser reprogramadas, se apropriado. Trabalhadores e seus representantes devem ser informados sobre o contedo do plano de ao para controle de riscos e a respeito do andamento de sua implementao. b) QUAIS AVALIAES DE RISCOS E PROCEDIMENTOS DE TRABALHO PRECISAM SER REVISADOS E ATUALIZADOS? As avaliaes de riscos e procedimentos de trabalho devem ser revisadas aps um evento adverso. Os resultados da anlise devem indicar reas da avaliao de risco que devem ser melhoradas. importante perguntar quais resultados da investigao falam sobre as avaliaes de riscos em geral. Elas so realmente apropriadas e suficientes?
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12.

ANEXOS
Escolha do mtodo Existem vrios mtodos para analisar a informao coletada em uma investigao e para encontrar os fatores imediatos, subjacentes e latentes. Mas no h recomendao rgida para adoo de qualquer um deles e seguir as premissas apresentadas neste Guia j pode levar a resultados apropriados. A equipe de anlise deve escolher um mtodo que domine tecnicamente e que seja o mais adequado para o evento a ser investigado. A escolha do mtodo de anlise depende da complexidade do fenmeno ou do tipo do evento adverso. Em situaes de trabalho caracterizadas por desrespeito evidente legislao e s regras bsicas de segurana, a anlise do evento relativamente fcil de ser conduzida. O que no quer dizer que no se possam encontrar questes de maior nvel de complexidade mesmo nos acidentes mais evidentes. J em situaes de trabalho complexas, em que o acidente de trabalho fruto de interao entre vrios fatores, so necessrios mtodos de anlise capazes de elucidar os vrios aspectos envolvidos na gnese do evento. Os mtodos de anlise recomendados neste Guia so: Anlise de mudanas; Anlise de barreiras.

A seguir sero abordados os princpios fundamentais destas duas vertentes metodolgicas e ao final so apresentados conceitos e fundamentos da ergonomia aplicados anlise de acidentes do trabalho. Na parte de Bibliografia Especfica esto indicados textos para leitura complementar sobre cada um dos tpicos.

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12.1

ANLISE DE ACIDENTES BASEADA EM MUDANAS

Analisar um acidente identificar as mudanas e as condies desse sistema que permitiram as suas origens. (Binder, 1997; Monteau, 1979). A noo de anlise de mudanas estabelece que, para a ocorrncia de um acidente, deve haver alguma mudana ou variao no funcionamento habitual do sistema. Apesar de contra a lgica comum, a anlise de acidentes baseada em mudanas apregoa que mesmo condies de trabalho precrias podem existir por determinado tempo sem que acidentes ocorram. Quando se analisa um evento adverso, sempre se poder identificar que ocorreram mudanas. Situaes em que h desrespeito flagrante das medidas ou normas de segurana demandam pequenas mudanas para a ocorrncia do evento adverso. Qualquer distrao ou alterao na forma habitual de trabalho, mesmo imperceptvel, capaz de desencadear acidentes. Nesses casos h uma falsa aparncia de responsabilidade do acidentado ou de outros trabalhadores. Quanto pior a situao de trabalho, mais simples culpar o trabalhador. Todas as pessoas se distraem durante a realizao das suas atividades laborais e no apropriado fundamentar a segurana na ateno, como se observa na figura abaixo, em que se recomenda que o trabalhador esteja atento ao operar uma prensa, mas no se indica nenhuma medida que impea o acesso dos membros superiores zona de risco da mquina.

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Como se define a situao normal ou padro de comparao necessria identificao das mudanas? Na abordagem tradicional de acidentes do trabalho, a definio da situao padro refere-se a toda ao ou condio que est de acordo com as normas de trabalho, procedimentos, requisitos legais ou normativos, requisitos do sistema de gesto, boas prticas, etc. Contudo, se o objetivo for realizar uma anlise apropriada, recomendase a utilizao de mtodos e conceitos da Ergonomia da Atividade (corrente francesa da Ergonomia). Aqui se enfatiza que o padro de comparao seja o trabalho real, a atividade, e no o trabalho prescrito (Gurin et al., 1997). Assim, a condio habitual de trabalho a ser pesquisad, deve ser aquela que existia antes do acidente e que retornar a existir em um tempo mais ou menos longo aps o evento adverso. Essa distino importante porque nas origens de um acidente podem estar prticas inadequadas mantidas por muito tempo. Apesar de essas prticas constiturem desvios ou violaes, muitas delas so aceitas na normalidade do trabalho cotidiano e algumas so at necessrias ao bom andamento ou ao aumento da produo. Se, apesar de violaes, as prticas identificadas so habituais, no podem ser consideradas como as mudanas desencadeantes da fase final do evento adverso.
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Nessas circunstncias, o foco da anlise deve ser colocado nas razes da presena dessas prticas validadas. Recomenda-se adotar como padro a situao habitual ou rotineira de trabalho, que vai ser comparada situao presente quando do acidente, para permitir a identificao de variaes (Binder, 1997; Monteau, 1979). Por razes prticas, tcnicas de anlises baseadas na noo de mudanas recomendam o incio da reconstruo do evento pelos seus ltimos acontecimentos. A existncia de um acidentado ou de um produto danificado so mudanas facilmente identificveis que servem aos propsitos da anlise (Binder, 1997; Monteau, 1979). Em anlises tradicionais, erro definido como desvio no desempenho de uma seqncia de aes em relao ao prescrito ou especificado. Uma das diferenas da anlise de mudanas a necessidade de explicitar o que realmente aconteceu ao invs de explicar o ocorrido com a indicao da norma ou da regra supostamente descumprida, ou da ao que deixou de ser realizada pelos trabalhadores, ou ainda da proteo que no existia e que deveria existir, etc. Nas anlises tradicionais, partindo do resultado conhecido aps o acidente, sem o cuidado de desmontar a viso retrospectiva, facilmente identificam-se erros. Por exemplo, exploso de um equipamento desprovido de vlvula de alvio, inexistente h muitos anos; falta de corrimo nunca antes existente em uma escada de onde caiu um trabalhador, etc. Quando esse tipo de anlise se encerra com a identificao desses aspectos, no se compreendem as razes da exploso e da inexistncia da vlvula, ou as razes associadas queda do trabalhador e os motivos pelos quais j no havia o corrimo muito antes do acidente. Ao se desconsiderarem esses aspectos, diminuem as possibilidades para prticas de preveno efetivas. As alteraes identificadas so utilizadas como fio condutor da elaborao de diagramas de mudanas ocorridas e das razes de suas origens.

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CONDUO DA ANLISE
Situao (real) de trabalho sem AT Mudanas variaes Situao (real) de trabalho com AT ORIGENS

Anlise de Mudanas e Tipologia de Acidentes segundo Monteau Michel MONTEAU analisa as principais caractersticas do fenmeno acidente (AT) segundo as fases de controle de risco das empresas e as respectivas taxas de frequncia de AT, sugerindo uma classificao de acidentes de trabalho (TIPO 1, TIPO 2 e TIPO 3) que pode auxiliar a investigao das condies que possibilitaram a ocorrncia destes eventos. ACIDENTES TIPO1 Taxa de freqncia: elevada Estrutura do AT: poucos ou um nico fator, capazes de desencadearem o evento Situao acidentognica: frequncia: alta atividades em desenvolvimento: habituais e cotidianas natureza dos problemas: desrespeito flagrante a medidas de segurana diagnstico a priori: fcil como diagnosticar: inspees de segurana de rotina sistema de gesto de SST: inexistente ou ineficaz
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Exemplos: Utilizando prensa com zona de operao aberta, permitindo acesso das mos rea de risco, trabalhador perde quatro dedos. Trabalhador sobe em telhado de fibrocimento, sem nenhuma proteo contra quedas, e cai de altura de 20 metros, vindo a falecer.

Acidentes Tipo 1 constituem em acidentes esperando para acontecer: um descuido habitual e normal suficiente para desencade-los. Nesses casos, a maioria dos fatores est presente na situao de trabalho habitual. Pequena mudana ou modificao na rotina da atividade, s vezes imperceptvel ao prprio acidentado, desencadeia o acidente. Eventos do Tipo 1 so frequentes em empresas onde inexiste sistema de gesto de segurana e sade no trabalho ou onde essa gesto ineficaz. A gravidade dos danos pode ser alta, inclusive com a ocorrncia de acidentes fatais. Nessas empresas, as anlises dos eventos adversos, quando realizadas, quase sempre se restringem a recomendar capacitao e uso de equipamentos de proteo individual, e frequentemente o trabalhador responsabilizado pelo acidente ou punido. Dessa forma, outros acidentes ficam esperando para acontecer. Representao esquemtica de Acidentes de Trabalho do Tipo 1:

ACIDENTES TIPO 2 Taxa de freqncia: moderada Estrutura do AT: conjuno de alguns fatores Situao acidentognica: frequncia: espordica atividades em desenvolvimento: manuteno, recuperao de incidentes, alteraes no programadas ou no esperadas, atividades

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sequenciais interdependentes, etc natureza dos problemas: relacionados a fatores da organizao do trabalho/gerenciamento da empresa diagnstico a priori: baseado em bom nvel de conhecimento do sistema e das atividades como diagnosticar: anlises especficas sistema de gesto de SST: reativo e baseado em controle de comportamentos Durante atividades de conserto e manuteno, o motor de uma empilhadeira quebra e, para consert-lo, o mecnico precisa de um equipamento para suspenso que tambm est quebrado. O conserto urgente porque h entregas atrasadas e no h nenhum outro equipamento de empilhar disponvel. O mecnico ento apia o motor em dois sarrafos de madeira. O motor escapa e atinge a mo do mecnico, ferindo-a. Uma furadeira de peas com sistema de fixao do conjunto pea-gabarito quebra e temporariamente substituda por outra furadeira de peas, sem fixao. Durante a furao, uma pea sem fixao escapa, atingindo o operador.

Exemplos

Nos dois casos, as condies para os acidentes ficam presentes por um hiato de tempo determinado e inspees de segurana realizadas em condies habituais e sem metodologias adequada, podem no revelar os perigos. Situaes semelhantes com durao limitada no tempo frequentemente ocorrem durante operaes de ajustes para reprogramao de mquinas, em casos de intervenes para corrigir falhas em processo de produo e na realizao de manutenes, sobretudo corretivas. Eventos do Tipo 2 em geral ocorrem em empresas com sistemas de gesto de SST reativo e baseado em controle de comportamentos, que fundamentam a segurana na avaliao policialesca de falhas visveis e na
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capacitao, sem abandonar a punio. Representao esquemtica de Acidentes de Trabalho do Tipo 2:

ACIDENTES TIPO 3 Taxa de freqncia: baixa Estrutura do AT: conjuno de alguns fatores Situao acidentognica: Exemplo Uma empresa possui dois pegatoras (equipamentos tipo guindaste destinados a transportar grandes toras de madeira). Por questes de reduo de vendas, tem sido utilizado somente um deles. Cada um dos pegatoras tem sistema de operao diferente. Um dos operadores do turno noturno, devido diminuio das suas atividades, foi deslocado para outras tarefas no turno diurno. O pegatoras em uso entra em pane durante o turno nofrequncia: excepcional atividades em desenvolvimento: no-habituais ou inespecficas natureza dos problemas: acmulo de fatores diagnstico a priori: requer bom conhecimento sobre o sistema como diagnosticar: auditorias, anlise ergonmica do trabalho e outros sistema de gesto de SST: implantado e em funcionamento

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turno e a equipe de manuteno de planto (reduzida) no consegue consert-lo. O operador disponvel no est habituado a operar o outro equipamento. Contudo, uma carga de toras, aguardada para o dia seguinte, chega empresa durante a noite e precisa ser descarregada. O supervisor designa o operador do pegatoras em pane para operar o outro equipamento raramente utilizado e determina que a descarga das toras seja feita de forma acelerada. Nessa situao, ocorre um grave acidente. No exemplo, constata-se que as condies habituais de trabalho sofrem vrias modificaes, que ocorrem de forma limitada no tempo e quase simultaneamente, dando origem ao acidente. Da mesma forma que nos dois exemplos anteriores (de eventos do Tipo 2), uma inspeo de segurana tradicional teria dificuldades para identificar os fatores envolvidos. Se tivessem ocorrido separadamente - pane do peg-toras, dificuldade de manuteno no turno noturno, antecipao da chegada de matria-prima, deslocamento de um operador para tarefas em outro turno, necessidade de acelerar os trabalhos, e mesmo a operao de um equipamento no habitual - como fatores isolados poderiam no ter sido capazes de gerar o acidente. Geralmente, a histria do acidente revela tolerncia pregressa presena de fatores que, isoladamente, no seriam suficientes para desencade-lo. Tal tolerncia provavelmente relaciona-se com o fato de cada uma das alteraes, isoladamente, no ser considerada perigosa. Acidentes como esse constituem sinal de alerta por representar disfuno do sistema. Quando acidentes do Tipo 1 e 2 ocorrem em sistemas apropriadamente gerenciados em termos de SST, preciso refletir sobre a adequao do sistema e sobre sua implementao. necessrio salientar que, na classificao proposta por Monteau, e aqui adaptada, no existe limite preciso entre um tipo de acidente e outro, mas toda uma gradao que vai desde situaes nas quais os acidentes so fenmenos relativamente
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simples, em que os fatores relacionados ao evento so identificados por inspees de segurana de rotina, at situaes altamente complexas que exigem a utilizao de mtodos que dem conta dos mltiplos fatores envolvidos na sua gnese. Representao esquemtica de Acidentes de Trabalho do Tipo 3:

12.2

ANLISE DE ACIDENTES BASEADA EM BARREIRAS

Barreiras: equipamentos, construes ou regras que interrompem o desenvolvimento de um acidente ou reduzem suas consequncias. O acidente envolve a liberao de um fluxo de energia potencialmente perigosa, anteriormente controlada por barreiras ou medidas de preveno existentes no sistema. Eventualmente, o sistema poderia no ter barreiras de preveno ou de proteo e, ainda assim, conter, temporariamente, aquela energia. A anlise de barreiras consiste na identificao das formas de energia liberadas no acidente e das razes que explicam a sua liberao. A nfase posta na explorao das barreiras de preveno que existiam ou que deveriam existir naquele sistema as quais seriam capazes de evitar a ocorrncia do evento adverso em anlise.
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Tambm devem ser exploradas as barreiras de proteo: aquelas que no evitariam o evento adverso, mas reduziriam as suas consequncias.

Fonte: hollnagel, 2004.

O Que So Barreiras? Equipamentos, construes, ou regras que interrompem o desenvolvimento de um acidente ou reduzem suas consequncias Barreiras Fsicas obstrues, obstculos

Barreiras Funcionais intertravamentos, bloqueios

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Barreiras Simblicas sinalizao,

Barreiras Imateriais Leis, regras, princpios

Perguntas que devem ser feitas ao se utilizar o mtodo de barreiras: Quais as transferncias de energia ocorridas no acidente? Quais as origens ou fontes de cada uma dessas formas de energia? Quais as barreiras que existiam no sistema para evitar acidentes daquele tipo? Quais as barreiras que falharam? Quais as razes dessas falhas? Alguma barreira no existente poderia ter evitado ou minimizado as consequncias do acidente? Quais as razes de sua inexistncia? Embora nas prticas de segurana seja mais conhecida a noo de barreiras tcnicas, a anlise de barreiras adota uma compreenso mais abrangente. Assim, todos os tipos de barreiras possveis devem ser explorados. Por exemplo, a maioria das Normas Regulamentadoras da Portaria 3.214/78 constituem barreiras. Exemplo de anlise de um acidente utilizando o mtodo de barreiras.
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Um trabalhador, sem capacitao e sem autorizao, foi contratado por uma empresa terceirizada para realizar a manuteno eltrica em uma minerao de brita. A manuteno seria realizada no motor eltrico de uma correia transportadora. O sistema de chaves eltricas do quadro de comando da empresa no possua dispositivo de bloqueio. No foi realizada anlise preliminar de risco (APR), nem emitida ordem de servio especfica (OS). O empregado terceirizado desligou a chave de acionamento do motor e foi fazer a manuteno. Enquanto isso o operador da correia transportadora, avisado de forma rpida e incompreensvel do tipo de servio que seria realizado, retorna do almoo e percebe que o equipamento no estava funcionando. Ele supe que houve uma queda de energia, bastante frequente no meio rural onde a empresa se localiza. Vai verificar e constata que a chave geral est desligada. No v e nem percebe que o eletricista trabalha no outro lado do motor. Ele ento liga a chave e ouve o grito do eletricista. Chamado o socorro, h demora no atendimento e no local no h quem saiba prestar primeiros socorros ao acidentado, que falece antes do atendimento. Nesse exemplo, as barreiras de preveno abaixo estavam ausentes e permitiram que o fluxo de energia atingisse o trabalhador: trabalhador terceirizado sem capacitao e autorizao para efetuar manuteno eltrica; quadro de comando sem dispositivo de bloqueio; no realizao de anlise preliminar de risco - APR; no emisso de ordem de servio - OS; informao inadequada ao operador da correia transportadora do servio de manuteno;
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posto do operador sem visualizao das reas de trabalho.

A falta das seguintes barreiras de proteo no reduziu as consequncias do acidente ocorrido: demora no atendimento ao acidentado; falta de capacitao para prestao de primeiros socorros.

Exemplos de Funes de Barreiras Funes Barreiras Portas, cercas, filtros, tanEvitar a sada ou entrada de algo ques, vlvulas Dissipar energia Air bags, sprinklers Cdigos de acesso, seqnEvitar movimentos ou aes (lgica) cias de aes Cadeados, sistemas de interEvitar movimentos ou aes (mecnica) travamento, guarda-corpos, grades, proteo contra quedas Instrues, procedimentos, Regular aes normas Permisses de trabalho, orControlar aes dens de servio

12.3

CONCEITOS DA ERGONOMIA APLICADOS ANLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO

A ergonomia busca a adequao do trabalho ao homem de forma a possibilitar obter conforto e eficincia. Neste Guia apresentaremos conceitos da ergonomia fundamentais para a anlise de acidentes de trabalho. a) TAREFA E ATIVIDADE (Adaptado de Compreender o Trabalho para Transform-lo - Gurrin et all.) Na anlise de eventos adversos os conceitos relativos s tarefas e s atividades dos trabalhadores so fundamentais. Deve-se sempre buscar compreender a tarefa e a atividade dos trabalhadores envolvidos no evento,
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inclusive daqueles mais afastados do ocorrido, como os que conceberam o sistema e os que o gerenciam. Um acidente de trabalho nunca envolve somente as vtimas. Comparar o que ocorreu com o que deveria haver ocorrido no permite compreender a situao nem efetivar a preveno. Montmollin (1984) define a tarefa como o que deve ser feito. Sua noo remete de prescrio, de obrigao. A atividade indica o que se faz. Daniellou (1985) inclui a distino entre tarefa prescrita e tarefa real. As tarefas prescritas so os objetivos fixados ao trabalhador por instncias exteriores a ele e as tarefas reais constituem os objetivos intermedirios que os trabalhadores fixam para atender aos objetivos gerais definidos pelas tarefas prescritas. A tarefa no o trabalho, mas o que prescrito pela empresa ao operador. Essa prescrio (escrita ou no) imposta e exterior e determina e constrange a atividade, mas, ao mesmo tempo, indispensvel porque determina a atividade, autorizando-a. A atividade desenvolvida em funo dessas circunstncias: a atividade de trabalho uma estratgia de adaptao situao real de trabalho. A distncia entre o prescrito e o real a manifestao concreta da contradio, sempre presente, entre o que pedido e o que a coisa pede. A anlise de acidentes de trabalho deve levar em conta as estratgias (regulao, antecipao, etc) usadas pelos operadores para administrar essa distncia e aqui se insere outro plo na anlise, porque as atividades so sempre divididas entre operadores e essa diviso gera outros conflitos que precisam ser considerados. A tarefa corresponde a um conjunto de objetivos dados aos operadores e a um conjunto de prescries para atingir esses objetivos e define tambm a relao entre trabalho e tempo. Mas as tarefas frequentemente no levam em conta as particularidades dos trabalhadores nem as variabilidades dos processos. Isso cria constrangimentos os quais, na quase totalidade das situaes, so administrados ativamente pelos operadores e so assim parcialmente remodeladas ao longo do tempo.

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A maioria desses constrangimentos no podem ser constatados a priori e s podem ser discernidos a posteriori, revelados nas atividades dos trabalhadores. Os constrangimentos tambm podem ser revelados quando da ocorrncia de eventos adversos. A anlise de acidentes deve identificar as caractersticas da situao de trabalho que orientaram a maneira pela qual os operadores desenvolveram suas atividades. a partir dessa identificao que as hipteses para a compreenso dos eventos adversos podem ser elaboradas. A atividade de trabalho, com suas variabilidades, o elemento central que organiza e estrutura os componentes de trabalho. uma resposta aos constrangimentos determinados exteriormente ao trabalhador. As dimenses tcnicas, econmicas e sociais do trabalho s existem efetivamente em funo da atividade. Os determinantes da atividade de trabalho so: De um lado, os trabalhadores com suas caractersticas pessoais (humanas, psquicas, culturais), suas experincias e formao e tambm seus estados momentneos de fadiga, ritmos biolgicos, capacidades de compreenso, entre outros; De outro, a empresa, com suas regras de funcionamento, seus objetivos, suas ferramentas, definies temporais (ritmos, horrios, jornadas), organizao do trabalho (instrues, distribuies de tarefas, critrios de qualidade, tipos de aprendizagem) e seu ambiente (espaos, fatores de risco, etc.); No centro, organizando esses dois conjuntos, questes como a forma de contratao do trabalho, o salrio, as tarefas prescritas e a atividade de trabalho, ou seja, a maneira pela qual os trabalhadores alcanam os objetivos que lhes foram designados.

Mas a atividade inclui tambm aquilo que no se faz, aquilo que no se pode fazer, aquilo que se busca fazer sem conseguir os fracassos aquilo que teria querido ou podido fazer, aquilo que se pensa. preciso acrescentar o que um paradoxo frequente aquilo que se faz para no fazer aquilo que se tem que fazer ou ainda aquilo que se faz sem querer fazer. A atividade se traduz em conflitos. (Clot, 2006)
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b) VARIABILIDADES Por mais que se tente, nunca possvel tornar as condies de produo e as situaes de trabalho perfeitamente estveis. As variabilidades persistem. Elas podem ser tcnicas ou humanas. As variabilidades tcnicas podem ser consideradas: normais, quando decorrentes do tipo de trabalho realizado, podendo ser antecipadas e, pelo menos parcialmente, controladas e programadas, como por exemplo as variaes sazonais, de demanda, de matrias primas, de fornecedores; incidentais, quando aleatrias, tais como variaes imprevisveis na matria prima, nas condies das mquinas e dos equipamentos, no meio ambiente de trabalho. inter-individual, que diz respeito s inevitveis variaes entre as pessoas; intra-individual, que se refere s variaes internas de cada trabalhador e dependem das caractersticas biolgicas, da formao, da experincia, das condies de vida, das histrias de cada um, os efeitos da fadiga, dos ritmos biolgicos, do envelhecimento, dentre outras.

A variabilidade humana pode ser:

Por conta da variabilidade humana, dois indivduos, em um mesmo posto de trabalho sob as mesmas condies, trabalham de maneira diferente. E um mesmo indivduo sob condies diversas vai apresentar variaes em seu modo de trabalhar. As variabilidades levam contnua regulao com o objetivo de manter a quantidade da produo, sua qualidade e tambm para manter a segurana do sistema. Pela regulao, os operadores procuram elaborar um modo operatrio, isso , maneiras de trabalhar, eficaz e compatvel com sua sade e segurana e com os objetivos da produo. As variabilidades, e, sobretudo, a imprevisibilidade das variabilidades devem ser sempre consideradas nas anlises de eventos adversos.
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c) CARGA DE TRABALHO O conceito de carga de trabalho importante para compreender eventos adversos. Teiger et al, em 1973, definiram carga de trabalho como a intensidade do esforo exercido pelo trabalhador, para responder s exigncias da tarefa, em relao ao seu estado e aos diversos mecanismos colocados em jogo no trabalho. Para Vidal (1990), o conceito de carga de trabalho exprime, do ponto de vista humano, o esforo mobilizado pelo indivduo na sua atividade de trabalho, ou seja, a demanda interna de energia humana necessria para a execuo da atividade. A carga de trabalho integra dimenses fsicas, cognitivas e psquicas, as quais no devem ser fragmentadas durante as anlises. Daniellou (1992) integra a noo de carga de trabalho com a noo de atividade e estabelece que a carga de trabalho pode ser interpretada a partir da identificao da margem de manobra que o operador dispe para elaborar os modos operatrios e para atender os objetivos com um menor custo. Assim, a carga de trabalho aumenta na medida em que h diminuio dos modos operatrios possveis, ou seja, menos possibilidades de alternar maneiras de trabalhar para cumprir os objetivos da produo. Para compreender as cargas de trabalho importante avaliar os constrangimentos, tanto relacionados com fatores objetivos da situao de trabalho (com destaque para os constrangimentos temporais) como aqueles que se manifestam no nvel individual (como a fadiga, as contradies, etc.). d) A GESTO DINMICA DA ATIVIDADE (Baseado em Almeida, I.M. A gesto cognitiva da atividade e a anlise de acidentes do trabalho). A gesto cognitiva da atividade descrita como processo dinmico formado por dois componentes: o primeiro, chamado de compreensoao, antecede o incio da atividade e o segundo, chamado de controle contextual, est presente durante a atividade propriamente dita.
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Como o operador monta o seu plano de ao? Antes da atividade, conhecendo a tarefa a realizar, ele redefine seus objetivos e passa a combinar e integrar seu contedo com outros das informaes disponveis acerca da histria do sistema, da natureza dos materiais, dos recursos disponveis e do seu uso, do contexto em que vai realizar a tarefa e da sua confiana nos recursos materiais e nos colegas com quem vai interagir, elaborando e escolhendo o plano a ser seguido na atividade. O plano considera os riscos potenciais que os operadores so capazes de antecipar e procura minimiz-los. Ao mesmo tempo, o plano busca fornecer ao operador elementos que lhe permitam compreender o que vai fazer, guiando-o na ao de modo tambm compreensvel. A compreenso mostra-se, ento, estreitamente ligada noo de controle das aes realizadas e do desenvolvimento da atividade. O controle ou compreenso antes da ao culmina com o plano a ser seguido. Trata-se de efetivar a compreenso para a ao. O plano elaborado guia a ao e alvo de constantes reavaliaes e eventuais mudanas, de acordo com diagnsticos da situao ao longo de sua evoluo. A atividade pode transcorrer de acordo com o plano ou apresentar perturbaes no previstas, obtendo sem maiores problemas o resultado pretendido. Entretanto, essas dificuldades podem no ser resolvidas e exigir aumento do nvel de abstrao por parte do operador, que lana mo de seus repertrios de conhecimentos, de capacidades e de recursos disponveis no considerados no plano inicial que , ento, atualizado pela ao. Nessas situaes, os ajustes adotados baseiam-se, sobretudo, em exerccios de diagnstico ou de compreenso do que est ocorrendo no sistema e no estava previsto no plano. Caso essa interveno resulte em correo da perturbao, a atividade retoma o fluxo inicial, mantidas a ao e vigilncia da ao. Na ausncia de correo, a perturbao acumula-se como incompreenso no resolvida e tende a ser vivenciada como aumento do grau de dificuldade e como sobrecarga psquica que pode evoluir associando sensaes de fadiga, ansiedade e perda da compreenso, seguida ou no de acidente ou outros tipos de perdas no sistema.

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Essa forma de conceber o acidente tem implicaes prticas da maior importncia para os interessados na anlise desses eventos. e) OS LIMITES DAS AVALIAES RETROSPECTIVAS (Baseado em Lima, F.P.A. e Assuno, A.A. - Para uma nova abordagem da segurana do trabalho) As anlises de acidentes de trabalho incorrem sistematicamente em um vis inerente a toda a avaliao retrospectiva: as incertezas, as dvidas que sempre fazem parte das aes em curso desaparecem e a sequncia de eventos que levou ao acidente surge como se fosse unida por uma necessidade nica, evidente, e, finalmente, previsvel. Eis a principal razo para se reforar a tendncia a responsabilizar os atores envolvidos direta ou indiretamente no acidente. A concluso que eles poderiam ter facilmente evitado o acidente, cuja causalidade se mostra to evidente na anlise a posteriori. Collins & Pinch afirmam que aps o evento fcil identificar viles e heris. difcil imaginar as presses, dilemas e incertezas enfrentados pelos participantes no momento em que se tomam as decises. preciso olhar no sentido do foco dos operadores para recuperar o que exatamente se sabia, para restabelecer as circunstncias e isso permite enxergar os acidentes segundo outras perspectivas.

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BIBLIOGRAFIA
Este Guia baseou-se nos seguintes documentos: Health and Safety Executive. Investigating accidents and incidents: a workbook for employers, unions, safety representatives and safety professionals. London: Her Majestys Stationery Office, 2004. Halea AR, Ale BJM, Goossens LHJ, Heijer T, Bellamy LJ, Mud ML, Roelen A, Baksteen H, Post J, Papazoglouf.A, Bloemhoffg. A,Ohh. J.I.H Modeling accidents for prioritizing prevention. Safety Science, 92: 17011715; 2007.

Alm desses, os vrios artigos e livros citados a seguir so importantes para os que queiram ampliar seus conhecimentos sobre o tema. Almeida IM. A gesto cognitiva da atividade e a anlise de acidentes do trabalho. Rev. Bras. Med. Trab., Belo Horizonte Vol. 2; No 4, p. 275-282, out-dez; 2004. Almeida IM. Trajetria da anlise de acidentes: o paradigma tradicional e os primrdios da ampliao da anlise. Interface, Comunic, Sade, Educ v.9, n.18, p.185-202, jan/jun 2006a (disponvel em www.scielo.br ) Almeida IM, Golalves Filho AP. Anlise de Acidentes do Trabalho, Gesto de Segurana do Trabalho e Gesto de Produo. INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.4, n.1, Artigo 1, abr./ ago 2009 disponvel em (www.interfacehs. sp.senac.br) Almeida IM, Jackson Filho, JM Acidentes e sua Preveno. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 32, n115: 7-18; 2007. Almeida IM. Abordagem sistmica de acidentes e sistemas de gesto de sade e segurana do trabalho. Interfaces Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.2,Artigo 1, dez 2006b.
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com o porte da empresa. Estado de So Paulo, 2001 a 2006. 2009. Dissertao de Mestrado. Faculdade de Sade Pblica - UNESP, Botucatu. Gurin . F. et al. Compreender o Trabalho para Transform-lo. Blucher Ed. So Paulo 2001. Hollnagel E. Barriers and Accident Prevention. Aldershot: Ashgate, 2004. p. 226. Hollnagel E. Modelo de acidentes e anlise de acidente. In Almeida IM (Org) Caminhos das anlises de acidentes. Braslia: Ministrio do Trabalho e Emprego, 2003(pp 99 a 105). Hollnagel E. Risk + barriers = safety? Safety Science 46 (2008) 221 229. INTERNATIONAL LABOUR ORGANIZATION. Safety and health at work. Geneva, 2008. Disponvel em: <http://www.ilo.org/global/Themes /Safety_and_Health_at_Work/lang--en/index.htm>. Acesso em: 8 de out. 2008. LIMA FPA, ASSUNO AA. Para uma nova abordagem da segurana do trabalho. Belo Horizonte: Laboratrio de Ergonomia DEP/UFMG, 2000. Llory M. Acidentes Industriais: O custo do silncio. Rio de Janeiro, MultiMais Editorial, 1999. Llory M. Laccident de la centrale nuclaire de Three Mile Island. Paris: LHarmattan, 1999. MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO. Normas Regulamentadoras. Braslia, 2008. Disponvel em < http://www.mte.gov.br/legislacao/ normas_regulamentadoras/default.asp>. Acesso em: 10 de out. 2008. Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A. 2010. Disponvel em http://www.cerest.piracicaba.sp.gov.br. MONTEAU, M. La Gestion de la securit du travail dans ientreprise: du carter au plan qualit. Performances Humaines & Techniques, Toulouse, n. 61, p. 29-34, 1992.
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13.1

bibliografia por tema

Para melhor compreenso dos anexos do Guia, inserimos referncias bibliogrficas por tema. a) PARA AMPLIAR OS CONHECIMENTOS SOBRE ERGONOMIA E ACIDENTES DE TRABALHO LEIA: Almeida IM. A gesto cognitiva da atividade e a anlise de acidentes do trabalho. Rev. Bras. Med. Trab., Belo Horizonte Vol. 2; No 4, p. 275-282, out-dez; 2004. Almeida IM. Trajetria da anlise de acidentes: o paradigma tradicional e os primrdios da ampliao da anlise. Interface, Comunic, Sade, Educ v.9, n.18, p.185-202, jan/jun 2006a (disponvel em www.scielo.br ) Almeida IM, Golalves Filho AP. Anlise de Acidentes do Trabalho, Gesto de Segurana do Trabalho e Gesto de Produo. INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.4, n.1, Artigo 1, abr./ ago 2009 disponvel em (www.interfacehs. sp.senac.br) Almeida IM, Jackson Filho, JM Acidentes e sua Preveno. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 32, n115: 7-18; 2007. Almeida IM. Abordagem sistmica de acidentes e sistemas de gesto de sade e segurana do trabalho. Interfaces Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.2,Artigo 1, dez 2006b. Almeida IM, Binder. Armadilhas cognitivas: o caso das omisses na gnese dos acidentes de trabalho. Cadernos de sade pblica v.20 (5);1373-1378;2004. Amalberti R. A conduo de sistemas de riscos. Paris. Press Universitaires de France; 318p. 1996. Assuno A, Lima FP. A contribuio da ergonomia para a identificao, reduo e eliminao da nocividade do trabalho in Ren Mendes (org.) A Patologia do Trabalho Ed. Atheneu BH, 2001 (p.1768-1789). Clot. Y. A funo Psicolgica do Trabalho. Vozes Ed. RJ 2006.
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Daniellou F. A ergonomia em busca de seus princpios. Ed. Edgard Blucher.SP 2004. LIMA FPA, ASSUNO AA. Para uma nova abordagem da segurana do trabalho. Belo Horizonte: Laboratrio de Ergonomia DEP/UFMG, 2000. Falzon P (org). Ergonomia. Vrios autores. Blucher Ed. So Paulo. 640 p. 2007 Telles. A.L.C.A. A ergonomia na concepo e implantao de sistemas digitais de controle. Dissertao de mestrado. COPPE. RJ. 1995 b) PARA AMPLIAR OS CONHECIMENTOS SOBRE RVORE DE CAUSAS LEIA: Binder M.C.P. e Almeida. IM. Estudo de caso de dois acidentes investigados com o mtodo de rvore de causas Cadernos de Sade Pblica v.13 (4) 749-760; 1997. MONTEAU, M. La Gestion de la securit du travail dans ientreprise: du carter au plan qualit. Performances Humaines & Techniques, Toulouse, n. 61, p. 29-34, 1992. c) PARA AMPLIAR OS CONHECIMENTOS SOBRE ANLISE DE BARRREIRAS LEIA: Hollnagel E. Barriers and Accident Prevention. Aldershot: Ashgate, 2004. p. 226. Hollnagel E. Modelo de acidentes e anlise de acidente. In Almeida IM (Org) Caminhos das anlises de acidentes. Braslia: Ministrio do Trabalho e Emprego, 2003.(pp 99 a 105) Hollnagel E. Risk + barriers = safety? Safety Science 46 (2008) 221229 e) PARA AMPLIAR OS CONHECIMENTOS SOBRE ERROS HUMANOS LEIA: Llory M. Acidentes Industriais: O custo do silncio. Rio de Janeiro, MultiMais Editorial, 1999. Llory M. Laccident de la centrale nuclaire de Three Mile Island. Paris: LHarmattan, 1999.
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Neboit M. Abordagem dos fatores humanos na preveno de riscos do trabalho. In: ALMEIDA, I.M. (Org.) Caminhos da anlise de acidentes do trabalho. Braslia: Ministrio do Trabalho e Emprego, 2000. p. 85-98. Reason JT. Human error. 2nd Ed. Cambridge University Press. 1999. 250p. Reason JT. Human error: models and management. British Medical Journal.768-777, 2000. Disponvel em http://bmj.bmjjournals.com/ cgi/content/full/320/7237/768 Reason J, Hobbs A. Managing maintenance error. Aldershot: Ashgate, 2003. Reason J. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate, 1997.

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