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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

ESTRATEGIA DE GESTIN INTEGRAL PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DEL DENGUE EN BOLIVIA

(EGI Dengue Bolivia)

DIRECCIN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA TROPICAL CENETROP

2011

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AUTORIDADES DE SALUD NACIONALES

Dr. Ramiro Tapia Sanz Ministro de Salud y Deportes

Dr. Juan Alberto Nogales Rocabado Viceministro de Salud

Dr. Igor Pardo Director General de Servicios de Salud

Dr. Juan Carlos Arraya Tejada Jefe Unidad de Epidemiologa

Dr. Miguel Torres Espejo Responsable Nal. Control Enfermedades Transmitidas por Vectores

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COMIT TCNICO RESPONSABLE

Dr. Miguel Torres Espejo Responsable Nacional Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores Ministerio de Salud y Deportes

Dr. Marco Fidel Surez Consultor OPS/OMS Bolivia

Dr. Carlos Alberto La Fuente Mdico Tropicalista del Hospital U. Japons. Unidad de dengue hemorrgico

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EQUIPO TCNICO COLABORADOR

Dra. Neysi Surreabre Responsable Programa Dengue SEDES Santa Cruz

Lic. Marco Rocha Estadstico Unidad de Epidemiologa Ministerio de Salud y Deportes

Lic. Carla Romero Prez Entomloga Componente Control de Vectores Ministerio de Salud y Deportes

Ing. Marcos Fernndez Estadstico Componente Control de Vectores Ministerio de Salud y Deportes

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PERSONAL QUE PARTICIPO EN LA VALIDACION Dra. Neysi Surreabre Responsable Departamental Control ETV SEDES Santa Cruz Dr. Javier Noto Responsable Programa Dengue SEDES Pando Dra. Zaida Lucas Responsable Programa Control ETV SEDES Cochabamba Dr. Fabricio Durn Responsable Departamental Control ETV SEDES Chuquisaca Dr. Walter Santa Cruz Responsable Departamental Control ETV SEDES Tarija Dr. Cesar Lijern Responsable Programa Control de ETV SEDES Beni

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CONTENIDO
PRESENTACIN INTRODUCCIN I. PLAN ESTRATEGICO DEL COMPONENTE DENGUE 2008 2012 ANALISIS SITUACIONAL FORTALEZAS DEBILIDADES OPORTUNIDADES AMENAZAS

VISIN - MISIN OBJETIVOS GENERAL PROPSITO LINEAS ESTRATGICAS GESTIN DE CASOS PREVENCIN COMBI

PRESUPUESTO REQUERIDO II. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS DEL PAS III. AGENTE ETIOLOGICO 3.1 Serotipos IV. EL VECTOR 4.1 Fase acutica 4-2 Los criaderos 4.3 El mosquito V. TRANSMISIN VIRAL 5.1Vigilancia virolgica VI. CARACTERISTICAS CLNICAS 6.1 Dengue Clsico 6.2 Dengue Hemorrgico 6.3 Sndrome de Choque por Dengue VII. DIAGNSTICO POR LABORATORIO 7.1 Infeccin por el virus del dengue con fiebre indiferenciada 7.2 Sndrome de fiebre del dengue sin hemorragia 7.3 Sndrome de fiebre del dengue con hemorragia inusual 7.4 Definicin de caso de dengue hemorrgico (DH) 7.5 Definicin de Sndrome de Choque de dengue (SChD) 7.6 Severidad del dengue hemorrgico

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VIII. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA 8.1 Cintica viral 8.2 Cintica de la respuesta inmune 8.3 Toma de muestras y manejo 8.4 Procedimiento de toma de muestra de sangre 8.5 Toma de muestra con Vacutainer 8.5.1 Materiales 8.5.2 Procedimientos 8.5.3 Para toma de muestra con jeringa 8.5.3.1 Materiales 8.5.3.2 Procedimiento 8.6 Procedimiento de manipulacin y almacenaje 8.6.1 Procedimiento de manipulacin y almacenamiento demuestras destinadas para el aislamiento viral y PCR 8.6.2 Procedimiento de manipulacin para el almacenaje de muestras destinadas para serologa 8.7 Procedimiento de envo de muestras 8.8 Procedimiento de envo y transporte de las muestras al laboratorio de referencia nacional (CENETROP) IX. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL ENFERMO CON DENGUE 9.1 Pruebas de diagnstico laboratorial 9.2 Pruebas rpidas serolgicas 9.2.1 Pruebas serolgicas 9.2.1.1 Tcnica de ELISA (Mc ELISA) 9.2.1.2 Tcnica de ELISA ( IgG) 9.2.1.3 Tcnica de inhibicin de Hemaglutinacin 9.2.1.4 Neutralizacin por reduccin del nmero de placas 9.3 Aislamiento viral 9.3.1 Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR)

X.

ACCIONES DE PREVENCIN Y CONTROL

10.1 Vigilancia clnica 10.2 Vigilancia virolgica a) Objetivos y necesidades de informacin b) Requisitos y especificaciones de las pruebas c) Manejo de muestras 10.3 Vigilancia de factores de riesgo 10.4 Definiciones operacionales para epidemiologa 10.4.1 Caso sospechoso de Dengue Clsico 10.4.2 Caso probable de Dengue Clsico 10.4.3 Caso confirmado de Dengue Clsico 10.4.4 Una variante del Dengue Clsico 10.4.5 Caso probable de Dengue Hemorrgico 10.4.6 Caso confirmado de Dengue Hemorrgico 10.4.7 Caso probable de Sndrome de Choque por Dengue 10.4 8 Caso confirmado de Sndrome de Choque por Dengue

XI. XII.

VIGILANCIA EPIDMEIOLGICA DEL DENGUE CLSICO Y HEMORRAGICO MANEJO Y TRATAMIENTO DEL ENFERMO CON DENGUE

12.1 Acciones ante un caso probable de dengue clsico 12.2 Acciones ante un caso probable de dengue hemorrgico

Pgina 8 de 66 12.3 Acciones ante un caso probable de sndrome de choque por dengue 12.4 Acciones ante un caso probable de dengue clsico con manifestaciones hemorrgicas 12.5 Acciones ante un caso confirmado de dengue clsico, dengue hemorrgico, sndrome de choque por dengue o dengue clsico con manifestaciones hemorrgicas 12.6 Bsqueda activa de casos 12.7 Sistemas especiales de informacin XIII. FUNCIONES SEGN LA ESTRUCTURA DE SALUD Nivel local Nivel de las Gerencias de Red Nivel Regional (SEDES) Nivel Central Nacional XIV. VIGILANCIA ENTOMOLGICA

14.1 Vigilancia entomolgica de los vectores del Dengue en su fase larvaria 14.2 Identificacin de especies 14.2.1 Deteccin del grado de infestacin 14.3 Formatos 14.4 Indicadores 14.5 Evaluacin del grado de riesgo 14.6 Cuando realizar los estudios 14.7 Anlisis de informacin 14.8 Vigilancia entomolgica de los vectores del Dengue en su fase adulta 14.8.1 Muestreo de ovitrampas 14.8.2 Muestreo con cebo humano 14.2.3 Muestreo de mosquitos en reposo

XV. ACCIONES DE CONTROL VECTORIAL 15.1 Control larvario 15.1.1 Control por medios fsicos 15.1.2 Control por medios qumicos 15.1.2.1 Dosificacin 15.1.2.2 Ciclos de aplicacin 15.1.2.3 Aplicacin de Tenephos 15.1.2.4 Aplicacin de larvicidas en pozos 15.1.2.5 Tcnica para la aplicacin de larvicida 15.1.2.6 Control biolgico 15.1.2.7 Promocin 15.1.2.8 Registros 15.2 Nebulizacin 15.2.1 Personal para nebulizacin 15.2.2 Funciones del operador de la mquina 15.2.3 Funciones del conductor del vehculo 15.2.4 Equipo 15.2.5 Registros 15.2.6 Calibracin 15.2.7 Procedimiento para la nebulizacin 15.2.8 Nebulizacin trmica utilizando equipo porttil 15.2.9 Tratamiento de la vivienda 15.2.10 Precauciones en su uso 15.2.11 Implementos para el uso de insecticidas

Pgina 9 de 66 XVI. PLANES DE CONTINGENCIA

16.1 Control de mosquitos en emergencia 16.2 Manejo clnico de los casos durante una epidemia XVII. PARTICIPACIN COMUNITARIA

17.1 Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada: (PLCAL) una estrategia de Participacin Comunitaria 17.2 Aspectos bsicos de la funcin del promotor de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada 17.3 Acciones bsicas a desarrollar por la comunidad 17.4 Gua para el promotor de Patio Limpio y Cuidado de Agua Almacenada Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 17.5 Activador de grupo social y/o activador de manzana saludable 17.6 Facilitador 17.7 La organizacin de la comunidad 17.8 Responsable de grupo social 17.9 Personal operativo (SEDES y Gerencias de Red) 17.10 Recomendaciones MARCO LGICO EGI DENGUE BOLIVIA

XVIII. BIBLIOGRAFA

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PRESENTACIN
El dengue en Bolivia constituye un problema reemergente de salud, presentando ciclos estacinales marcados en la poca de lluvias en aproximadamente 50 municipios a nivel nacional. El dengue en los ltimos aos ha logrado expandirse a varias zonas nuevas de los departamentos de Santa Cruz, Cochabamba y Chuquisaca. Entre los factores que han favorecido esta expansin se encuentran la gran migracin de pobladores del occidente del pas al oriente por las mayores posibilidades de trabajo, lo cual esta ocasionando urbanizacin acelerada sin la instalacin de servicios bsicos, dficit de agua potable por lo que la gente se ve obligada a acumular agua en todo tipo de recipientes; en otros casos no existen canales de desage, existe dficit de alcantarillado, ausencia de botaderos adecuados para el tratamiento de la basura; existencia de miles de llantas usadas en las calles, insuficiente saneamiento ambiental, deficiente servicio de recoleccin de residuos slidos, entre otros. En el marco del MERCOSUR todos los pases miembros tienen el compromiso de implementar la Estrategia de Gestin Integral para el control del dengue. En este marco, el Componente Nacional de Prevencin, Control y Vigilancia del Dengue ha elaborado el presente documento en el marco del Plan Estratgico del Dengue 2008 2012.

INTRODUCCIN
El dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El agente etiolgico es el Denguevirus con cuatro serotipos: DENV-1, 2, 3, 4. El espectro de la enfermedad es amplio, desde casos asintomticos cuadros febriles inespecficos, dengue clsico (DC), cuadros de dengue hemorrgico (DH), hasta el Sndrome de Choque por Dengue (SChD). Es considerada como la enfermedad ms comn transmitida por artrpodos (arbovirus); de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existen entre 30 y 60 millones de infecciones por ao en el mundo, con miles de muertes en ms de 100 pases y aproximadamente dos mil millones de personas a riesgo al ao. La gravedad de una epidemia de DH puede ser ejemplificada con lo sucedido en Cuba, donde el brote fue precedido de varios aos endmicos del serotipo 1. Durante 1981 se introdujo el serotipo 2, causando una epidemia en la que se notificaron 344.203 casos de dengue clsico, 10.312 correspondieron a DH y 158 personas fallecieron; se registraron 116.143 hospitalizaciones en un periodo de tres meses. Esta epidemia afecto a todos los grupos de edad y ambos sexos. La epidemia afecto a una de cada cien personas, es decir que, de presentarse con la misma intensidad en otros lugares, una ciudad de un milln de personas presentara 1000 casos de SChD y 11.000 hospitalizados. En el pas se han presentado varios brotes de DC en varias ciudades en los ltimos 20 aos. El departamento de Santa Cruz es el que presenta la mayor parte de los casos a nivel nacional anualmente. El ao 2003 se reportaron 1005 casos confirmados, de los cuales 43 fueron DH con 5 fallecidos. El ao 2006 se han reportado a nivel nacional 2200 casos de DC y 20 casos de DH. Durante el 2007 se han reportado 7322 casos de DC y 99 casos de DH, con 1 fallecimiento en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra. Este documento se estructura con el fin de implementar la gestin integral del dengue, lo cual implica, establecer la vigilancia epidemiolgica del dengue a nivel nacional, estableciendo los criterios para la toma, manejo y recepcin de muestras para el diagnstico por laboratorio de referencia, entre los que se encuentran, diagnstico serologico para la identificacin de anticuerpos o identificacin de material gentico del virus mediante la tcnica de Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) o aislamiento viral en cultivo y finalmente los procedimientos para la vigilancia entomolgica, control del vector en sus fases acutica y adulta y los lineamientos para la evaluacin de las intervenciones as como el impacto deseado en la eliminacin del riesgo de transmisin de la enfermedad.

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I.

PLAN ESTRATEGICO DEL COMPONENTE DENGUE 2008 2012

ANALISIS SITUACIONAL FORTALEZAS

Personal experimentado y altamente capacitado Se cuenta con laboratorio de Referencia Calidad humana del personal y ganas de trabajar Equipamiento suficiente para control de brotes a nivel local Se cuenta con POA elaborado participativamente Laboratorio de Cobija y Tarija pueden diagnosticar Dengue Se cuenta con Plan Estratgico del programa 2008 2012 Se cuenta con un presupuesto aprobado por el TGN en forma anual Se cuenta con normas y procedimientos

DEBILIDADES
Recursos humanos insuficientes e incompletos (solo 4 personas a nivel central a tiempo completo). Alta burocracia en el desembolso de fondos y autorizacin de las actividades Insuficiente apoyo logstico a nivel central Procedimientos de compra insumos y medicamentos toman mucho tiempo Red de laboratorio con alcance limitado en la periferia Faltan material educativo actualizado Falta actualizar algunos manuales y normas Sistema de informacin epidemiolgica incompleto

OPORTUNIDADES Apoyo tcnico de OPS/OMS Apoyo financiero de Gestin y Calidad, Gobierno Francs, Canadiense (fondos de contravalor) Voluntad poltica de autoridades nacionales, regionales y locales para controlar el dengue a nivel nacional, regional y local En el marco del MERCOSUR (Estrategia de Gestin Integral del Dengue (EGI) Voluntad poltica de los actores claves para trabajar en forma conjunta en salud Voluntad poltica del Ministerio de Salud para descentralizar la gestin Existencia del marco legal favorable para el manejo descentralizado del programa AMENAZAS
Inestabilidad funcionaria a nivel central, regional y local Desastres naturales como inundaciones Calentamiento global Regionalismo secante en por lo menos 4 departamentos Ingreso de nueva cepa del DVIR

VISIN
El Componente Nacional de Prevencin, Control y Vigilancia del Dengue tiene capacidad tcnica y operativa para brindar a toda la poblacin boliviana a riesgo a enfermar dengue Control Vectorial permanente, diagnstico

Pgina 12 de 66 oportuno, tratamiento especfico y oportuno, cuenta con personal altamente capacitado en toda la red de salud donde se transmite el dengue para realizar prevencin, promocin, control vectorial y gestin de casos, se cuenta con capacidad de diagnstico del dengue en las principales zonas endmicas del pas y sistemas de control de la calidad del diagnstico, sistemas de supervisin capacitante y de monitoreo y evaluacin permanente, personal motivado y estable a nivel nacional, regional, local y una amplia red de colaboradores voluntarios a nivel local.

MISIN
El Componente Nacional de Prevencin, control y vigilancia del Dengue se constituye en la instancia normadora de todos los procesos para asegurar Control Vectorial del Aedes aegypti, diagnstico y tratamiento oportuno a toda la poblacin que lo requiera a nivel nacional, gestionar la compra de larvicidas, adulticidas, garantizar su disponibilidad en toda la red de servicios de salud del rea endmica del pas en forma permanente, de insumos, reactivos y equipos para el control vectorial y la capacitacin del RRHH en prevencin, control y vigilancia del dengue a nivel nacional.

OBJETIVO ESTRATGICO
Mantener la mortalidad por Dengue Hemorrgico en cero a nivel nacional y los ndices de Infestacin de las Viviendas en menos de 5% a nivel de las zonas donde se han dado brotes en los ltimos aos en forma permanente.

PROPSITO
Cortar la cadena de Transmisin del dengue en las zonas donde se presenten casos espordicos y controlar los brotes a la brevedad posible.

LINEAS ESTRATGICAS
Gestin de Casos Mejoramiento del diagnstico oportuno Mejoramiento del tratamiento especfico Vigilancia Epidemiolgica Monitoreo y evaluacin PREVENCIN Vigilancia entomolgica Eliminacin de criaderos Recoleccin de inservibles incluyendo llantas Uso de larvicidas Fumigacin espacial Monitoreo y evaluacin COMBI Eliminacin de Criaderos Recoleccin de Inservibles Uso de repelentes, malla milimtrica Diagnstico oportuno Monitoreo y evaluacin

PRESUPUESTO ESTIMADO GESTIN 2008 2012

Requerimientos Fondos esperados del TGN Brecha por financiar 25.951.000 Bs. 13.500.000 Bs. 12.451.000 Bs.

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II.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS DEL PAS

Bolivia con la ayuda de la fundacin Rockefeller en el ao 1932, inici una campaa destinada a la erradicacin del Aedes aegypti, siendo la ltima epidemia la de Terebinto en el departamento de Santa Cruz en 1936. A consecuencia de este esfuerzo logr ser el 1er. Pas de las Amrica en conseguir este objetivo, siendo declarada por la oficina Sanitaria Panamericana, libre de este vector en 1948. En febrero de 1980 se detecta la reinfestacin en el departamento de Santa Cruz, afectando a la ciudad de Santa Cruz de la Sierra y un radio de 85 km2, abarcando a un total de 45 localidades. Otras regiones tambin fueron afectadas, 17 localidades infestadas se encontraban sobre las reas navegables de los ros Abun y Mamore en Pando y Beni. Finalmente Yacuiba, Todos Santos y Puerto Surez tambin fueron infestados. En noviembre de 1987 a abril de 1998, se registra en el pas la 1er. Epidemia de Dengue, del serotipo 1, con una tasa de ataque del 75% en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra y alrededores. En 1996, 51 casos fueron registrados de dengue (serotipo 1) y los tres primeros casos de Dengue del serotipo 2. A partir de 1996 Bolivia reporta casos de Dengue todos los aos, la mayora de la Ciudad de Santa Cruz de la Sierra. En el ao 1997 se reportaron 262 casos, con sntomas sospechosos de Dengue, y se confirmaron por laboratorio 54. En 1998 se reportaron 534 casos sospechosos y se confirmaron 228, en el ao 1999 332 casos sospechosos y 49 confirmados, el 2000 se reportaron 118 casos sospechosos y 27 fueron confirmados, el 2001, se reportaron 340 casos y 27 fueron confirmados, ao 2002 se reportaron 892 casos sospechosos y 278 fueron confirmados, el 90% en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra y el 9% en la ciudad de Tarija. El ao 2002 se detecto el primer caso de dengue hemorrgico. El aos 2003 se confirmaron 855 casos de DC, 48 fueron casos confirmados de DH con 6 defunciones, todos en el departamento de Santa Cruz. Tambin se identifica el serotipo 3. El ao 2004 se reportaron 7.390 casos de DC y se confirmaron por laboratorio 682 casos y 13 casos de DH. El ao 2005 se reportaron 5.213 casos sospechosos de DC y se confirmaron 618 casos y 10 casos de DH. El ao 2006 se reportaron 2555 casos sospechosos de DC y se confirmaron 559 casos y 20 casos de DH El ao 2007 se reportaron 7332 casos sospechosos de DC y se confirmaron 2186 casos y 12 casos de DH.

Grfico No.1 Casos sospechosos de Dengue y porcentaje de confirmacin por laboratorio. Bolivia 19972007

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8000 50

6000

40

30 4000 20 2000

10

0 Sospechosos Confirmados % confirmacin

1997 262 54 20.6

1998 534 228 42.7

1999 332 49 14.8

2000 118 27 22.9

2001 340 27 7.9

2002 892 278 31.2

2003 4624 855 18.5

2004 7390 682 19

2005 5213 618 11.8

2006 2555 559 21.8

2007 7332 2186 38.8

Fuente: Programa Nacional control del dengue y SNIS Durante el 2007 se lograron confirmar por laboratorio el 2186 casos, (38.8%) en relacin a los casos sospechosos reportados, de los cuales 12 casos fueron DH y un fallecimiento. El 90% de los casos se presentaron en el departamento de Santa Cruz. En el pas el Dengue es endmico en algunas ciudades como Santa Cruz de la Sierra, Cobija, Riberalta, Trinidad y otras pequeas ciudades de los departamentos de Chuquisaca, en el Chapare de Cochabamba, Tarija y el norte de La Paz. El comportamiento es estacional y sus periodos de mayor incidencia y reporte de casos histricamente son entre los meses de noviembre y abril (poca de lluvias).

Grfico No.2 Casos sospechosos de Dengue por semana epidemiolgica comparativo 2006 - 2007
CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE POR SEMANA EPIDEMIOLOGICA BOLIVIA 2006-2007
600

500

N DE CASOS

400

300

200

100

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

2006

2007

Fuente: Componente Dengue, rea Vectores, Unidad Nacional de Epidemiologa, SNIS, MSD

% confirmacin

No. de casos

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MAPA 1

Casos Sospechosos, Confirmados de Dengue Bolivia, 2007

CASOS 2007 Casos Sospechosos Muestras Procesadas Casos Confirmadas
SANTA CRUZ DE LA SIERRA 1385 121 39 36 34 26 21 21 19 16 15 12 11 11 10 10 9 6 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1849

7332 5822 2209

CASOS DE DENGUE 2007 SANTA CRUZ 1849 COCHABAMBA 145 BENI 99 CHUQUISACA 71 TARIJA 2 PANDO 43 TOTAL 2209
PUERTO VILLARROEL ENTRE RIOS COCHABAMBA COCHABAMBA VILLA TUNARI TIRAQUE SACABA CHIMORE TOTAL 54 46 18 16 6 3 2 145

MONTERO LA GUARDIA PORTACHUELO SAN JULIAN SAN PEDRO EL PUENTE EL TORNO PAILON SAN JUAN DE YAPACANI CONCEPCION CAMIRI COTOCA OKINAWA BUENA VISTA SAN MATIAS WARNES COLPA BELGICA CABEZAS VALLEGRANDE ASCENCION DE GUARAYOS CHARAGUA FERNANDEZ ALONZO GENERAL SAAVEDRA PORONGO SAN JAVIER SAN JOSE DE CHIQUITOS SANTA ROSA DEL SARA BOYUIBE CUATRO CAADAS ROBORE SAN IGNACIO DE VELASCO SAN RAFAEL MAIRANA MINEROS PUERTO QUIJARRO SAN RAMON TRIGAL TOTAL

SANTA CRUZ

BENI TOTAL

TRINIDAD GUAYARAMERIN RIBERALTA SAN ANDRES

77 16 5 1 99

MONTEAGUDO CHUQUISACA MACHARETI SUCRE TARABUCO VILLA VACA GUZMAN

51 11 7 1 1 71

PANDO TOTAL
TARIJA TOTAL

COBIJA

43 43
1 1 2

TARIJA VILLA MONTES

TOTAL

MAPA 2
ESTRATIFICACION DE CASOS DE DENGUE CONFIRMADOS BOLIVIA, OCTUBRE - 2007 JULIO - 2008

PERIODO EPIDEMICO BOLIVIA: SEMANA EPIDEMIOLOGICA 40 DE 2007 A LA SEMANA 31 DE 2008 En este periodo han sido confirmados por laboratorio 1.121 casos. En la semana epidemiolgica 31 se presentaron 10 casos: 8 Santa Cruz, 1 de Chuquisaca y 1 de La Paz. En este periodo epidmico la mayor cantidad de casos se presentaron en Santa Cruz (62), seguido de Cochabamba (24), Beni (7), Tarija (5), Pando (1%), La Paz (0.6%) y Chuquisaca (0.5%).

Casos confirmados de Dengue por departamento Octubre, 2007 - Julio, 2008*

62% 700 600
No de Casos

500 400 300 200 100 0

2008 Cochabamba 263

24% 7% 1%
Pando 16 Santa Cruz 696 Beni 83

5% 0,5
Tarija 50 Chuquisaca 6

0,6
La Paz 7

Fuente: CENETROP * Informe a Julio, 2008

Departamentos

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III.

AGENTE ETIOLOGICO

El agente etiolgico del Dengue es un arbovirus (virus transmitidos por artrpodos) corresponde a un virus del gnero flavivirus de la familia Flaviviridae. El virus del Dengue ha sido agrupado con base a criterios clnicos, biolgicos, inmunolgicos y moleculares1 en Denv1, Denv2, Denv3 y Denv4.

3.1. Serotipos
Posterior a la reintroduccin del Dengue en el territorio nacional a fines de los aos setenta, y de acuerdo a la informacin proporcionada por el laboratorio de referencia para dengue, el Centro Nacional de Enfermedades Tropicales CENETROP, el serotipo 1 fue identificado en 1987 en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra, en tanto que en 1996 se identificaron los primeros casos confirmados de dengue serotipo 2 cepa Jamaica. El ao 2002 se logro aislar el serotipo 3 en la ciudad de Santa Cruz y los departamentos del Beni y Tarija.

Durante la gestin 2007 se aislaron los serotipos Den-2 y Den-3. Hasta la semana epidemiolgica nmero 30 de 2008 se han aislado los mismos serotipos en Santa Cruz y Tarija. Es importante resaltar la circulacin de ms de un serotipo en algunas ciudades del pas, por lo que existe alto riesgo de presentacin de formas hemorrgicas. En los cuadros siguientes se presenta los serotipos, porcentajes y distribucin geogrfica de los tres serotipos de dengue en el periodo 1998-2006.2

Grfico 3 Serotipos aislados por departamento. Bolvia, 1998-2007

100% 80% 60% 40% 20% 0%
D3 D2 D1 SCZ 37 36 25 TJA 3 5 4 1 1 CBBA LP BEN 3 1 1 1 PAN Total 41 42 31

Fuente: CENETROP

Las epidemias de DC y DH presentadas en los pases vecinos como Brasil, Per, Paraguay en los ltimos meses y la evidencia de circulacin en Bolivia de ms de un serotipo, el ao 2007 y primer trimestre del 2008 se identificaron dos serotipos (serotipo 1 y 3), constituyen un riesgo permanente para que se presente un brote de magnitud de DH en las zonas endmicas del pas.

IV.

EL VECTOR

El Dengue es transmitido de una persona enferma a una susceptible a travs de la picadura de mosquitos hematfagos conocidos como Aedes aegypti, principalmente, aunque tambin existe otro vector que es el A. albopictus. El mosquito A. aegypti pertenece al Phyllum: Artropoda, clase: Insecta, orden: Diptera, suborden: Nematocera, familia: Culicidae, tribu o subfamilia: Culicini, gnero: Aedes, subgnero: Stegomyia, grupo: A, especie: aegypti.
1 2

Guzmn y Kour,1996 Fuente: Centro Nacional de Enfermedades Tropicales (CENETROP)

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Es de dominio universal el conocimiento de que el A. aegypti tiene una distribucin muy amplia y estable entre los trpicos y zonas subtropicales; tiene, adems, una preferencia domstica en su ciclo de vida, por lo que su adaptabilidad es muy grande hacia los diferentes escenarios que el hombre hace en sus viviendas; muy difundido en reas con caractersticas urbanas, aunque tambin se encuentra en reas rurales. Se distribuye en forma permanente entre los 35 de latitud norte y 35 de latitud sur pero puede extenderse hasta los 45 norte y hasta los 40 sur, donde coinciden con una sotermia de 10 C en verano, la altitud promedio en donde se encuentra es por debajo de los 1,200 metros, aunque se ha registrado alturas de alrededor de los 2,400 metros sobre el nivel del mar en frica. En Amrica la mayor altitud registrada corresponde a Colombia, con 2,200 metros. El A. albopictus es de origen asitico, se distribuye desde Japn, Corea, y las Islas del Pacfico Sur de Asia, hasta algunos pases europeos, formando un corredor continental e insular. Sus condiciones mnimas de sobrevivencia y su resistencia a diferentes eventos adversos, como la desecacin y la inanicin, lo hace un mosquito de presencia muy comn y continua, as como de elevadas densidades poblacionales durante las pocas lluviosas con temperatura y humedad estables. El A. aegypti y el A. albopictus tienen dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida: fase acutica o de estadios inmaduros con tres formas evolutivas diferentes: huevo, larvas y pupa. La fase area o de adulto corresponde al mosquito.

4.1 Fase acutica

La fase acutica est representada por las formas evolutivas de huevo, larva y pupa. Las hembras de los mosquitos necesitan alimentarse de sangre para lograr la maduracin de sus huevos; en Amrica, sta parece ser la dinmica principal del ciclo de reproduccin. Los huevos del A. aegypti son depositados uno por uno en partes hmedas de cuerpos de agua por la hembra del mosquito; son resistentes a la desecacin por varios meses (diapausa), por lo que las formas larvarias y adultas pueden desaparecer cuando los criaderos se secan y aparecer nuevamente en cuanto se mojan. La diapausa permite la presencia de periodos sin mosquitos y su reaparicin en pocas hmedas, tambin el desplazamiento de los criaderos secos a distancias variables e incluso a lugares muy alejados del sitio original. Despus de una alimentacin con sangre, una hembra puede producir entre 50 y 100 huevos en cada ovipostura, el nmero y viabilidad de los huevos dependen de las condiciones de temperatura, humedad, intensidad de la luz, y las caractersticas de los criaderos y del agua que contienen. Los huevos miden no ms de un milmetro de longitud. Su forma es ovoide y alargada como un bastn y su apariencia ligeramente afelpada es debida a sus formaciones reticulares geomtricas. Recin puestos son claros y translcidos; pocas horas despus se oscurece hasta un color azul-negro. El tiempo promedio de maduracin es de uno a tres das. Siempre y cuando estn hmedos y a temperaturas entre 25 y 30 C. La fase larvaria tiene lugar en recipientes de agua, que sirven de criaderos. Las larvas tienen 4 estadios o fases evolutivas inmaduras, conocidos como estadios I, II, III y IV. La evolucin se inicia cuando la larva de estadio I eclosiona o nace del huevo. Entre cada estadio, las larvas tienen una ecdisis, en la cual se desprende el exoesqueleto o exubia cada vez. Durante la vida acutica las larvas presentan movimientos caractersticos de la especie aegypti, que se desplaza con movimientos ondulantes del cuerpo con progresin lateral o serpenteante. Las larvas tienen tres partes: la cabeza, el abdomen, los aparatos respiratorio y secretor. En cada uno de estos componentes se desarrollan diversas formaciones, las cuales sirven como elementos para su taxonoma. La larva del A aegypti presenta un sifn corto y grueso por el que respira, es oscuro como la cabeza y contrasta con el resto de su cuerpo que es ms claro; el sifn tiene una hilera de espinas dispuestas en la mitad basal (peine) y un solo pelo doble o triple a cada lado. El octavo segmento abdominal tiene una hilera recta de siete a 12 escamas y cada una de ellas con una espina media ms grande que el resto. Otra caracterstica es la espina lateral prominente a cada lado del trax. En las exubias es posible diferenciar esas caractersticas.

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La duracin de los estadios larvarios en condiciones ptimas es de cinco das en promedio. La alimentacin escasa no impide que las larvas sobrevivan en ese ambiente, debido a que presentan un mecanismo especial de almacenamiento de nutrientes; sin embargo, se ha observado que los adultos procedentes de estas condiciones son pequeos, en ocasiones mueren tempranamente y su comportamiento en la bsqueda y obtencin de alimentos es deficiente. Un aspecto que puede prolongar el periodo larvario es la disminucin de la temperatura por debajo de 16 C, situacin en que no alcanza su maduracin y puede morir si persisten esas condiciones por periodos mayores a 24 horas; muere asimismo cuando son congeladas por ms de ocho horas. A su vez, el incremento de la temperatura hasta 34 C permite un desarrollo ms rpido, pero se afecta su maduracin a mayor temperatura y muere cuando se sobrepasa los 40 C. Las larvas de A. aegypti son muy activas, prefiriendo las reas sombreadas del cuerpo de agua donde habitan; requieren de aire atmosfrico para respirar, por lo cual es comn encontrarlas justo por debajo de la superficie del agua, rompiendo la tensin superficial con el extremo del sifn para respirar. Los movimientos bruscos o la proyeccin de sombras sobre los criaderos las perturba, haciendo que se sumerjan y que permanezcan escondidas hasta por varios minutos. La larva de estadio IV se transforman en pupa, ltima fase evolutiva acutica o de ecdisis, que se caracteriza por tener una forma de coma; la pupa est envuelta en un exoesqueleto queratinoso impermeable y corresponde a la maduracin del nuevo adulto o mosquito. Durante esta etapa no se alimenta y permanece mucho tiempo en la superficie del agua respirando. El periodo de pupa tiene una duracin aproximada de uno a dos das. La taxonoma de esta forma es muy complicada; para identificar a la especie es recomendable recolectarla y cultivarla, dejar que emerja el mosquito y proceder a hacer la taxonoma en ste. Esta ltima forma acutica deja tambin exubia. En total, el periodo acutico tiene una duracin promedio de siete a 10 das, pero puede prolongarse a ms del doble de tiempo, cuando la temperatura disminuye o los alimentos son escasos, o bien reducirse hasta cinco das cuando hay alimento y la temperatura oscila entre los 25 y 34 C.

4.2. Los criaderos Los cuerpos de agua donde se lleva a cabo la fase acutica del A. aegypti son comnmente llamados criaderos. En general, son producidos por el hombre y ubicados dentro o cerca de las casas. En forma potencial, todo recipiente capaz de contener agua y con la presencia del mosquito puede transformarse en criadero. En realidad, de las caractersticas de los criaderos, depende la presencia permanente o temporal de los mosquitos. El tamao de los criaderos puede variar, e ir desde la etapa de un envase de refresco hasta una piscina; pueden ser artificiales (plstico, metal, madera y cemento) o naturales (como son las axilas de los rboles, plantas o pequeos encharcamientos debidos a los accidentes del terreno). La disponibilidad de agua es muy importante para aumentar la probabilidad de que los recipientes puedan convertirse en criaderos de mosquitos; en este sentido, pueden convertirse en criaderos los almacenes de agua de uso domstico (tinajas, pilas, latas, baldes, bebederos de animales o floreros), almacenes temporales, tales como llantas de vehculos y dems recipientes sujetos a llenarse de agua de manera premeditada, accidental o natural por efecto de la lluvia. Adems, estos criaderos pueden estar dentro o alrededor de las casas. A esto se debe, entre otras causas, a que existan pocas en la variacin de las densidades de mosquitos, paralelas a los cambios climticos. El nivel socioeconmico de las familias que habitan una casa hace que varen la cantidad y caractersticas de los recipientes. stos, por la naturaleza de su uso, pueden ser desechables o tiles, controlables o fuera de control. Adems, pueden presentarse condiciones externas a la casa misma que pudieran condicionar la presencia del A. aegypti, tales como los servicios pblicos de agua, recoleccin de basura y de accesibilidad al desarrollo social, cultural y econmico de la poblacin. Dichas condiciones externas pueden ser estratificadas por ser caractersticas de los diferentes niveles sociales. Por lo regular, la hembra del A. aegypti deposita huevos alrededor de las partes hmedas de los cuerpos de agua. Hay preferencia a ciertos tipos de criaderos, dependiendo de su oxigenacin, temperatura, humedad, disponibilidad de alimento, capacidad y estabilidad del agua, color y olor, entre otros, aunque esto no es limitante

Pgina 19 de 66 para encontrar ocasionalmente una gran diversidad de criaderos. La rapidez con que se desarrollan las larvas y pupas depende en gran medida de las caractersticas del micro ambiente.

4.3. El mosquito
La fase area del A. aegypti se inicia cuando ste emerge de la ltima fase acutica. Su taxonoma es relativamente fcil de conocer debido a los colores y manchas que lo caracterizan: mosquito negro con manchas de color plateado en diversas partes del cuerpo; las ms caractersticas son las de la regin dorsal del trax (mesonoto), que en su conjunto dan la apariencia de una lira, mismas que pueden desaparecer cuando tiene mayor edad. Tambin en la cabeza presenta mechones de escamas plateadas, en los pices de los palpos, sobre todo en la superficie del clpeo; pueden observarse tres franjas, una mediana y un par de laterales a lo largo del occipucio y del vrtice. Presenta las escamas plateadas en las bases de las patas, que forman anillos en cada uno de los tarsmeros y cubren la totalidad del tirsmero distal del tercer par de patas. En el abdomen, las escamas plateadas forman bandas en el margen anterior de cada una de las placas dorsales de sus segmentos. Las hembras del A. aegypti presentan antenas con pelos cortos y escasos, los palpos son de un tercio o menos de longitud que la proboscis; en cambio, en los machos las antenas son plumosas con pelos largos y abundantes y los palpos son del tamao de la proboscis. El alimento natural del A. aegypti hembra es la sangre de mamferos, roedores y aves (hematfago), as como nctares de las plantas que se encuentran en el hbitat domstico; prefiere realizar sus actividades alrededor del hombre (antropoflico) y alimentarse de su sangre (antropfago). Los machos se alimentan de nctares de plantas que se encuentran a su alrededor; frecuentemente se posan sobre los animales de los que se alimentan las hembras, en espera de stas para realizar el apareamiento. Una vez que los mosquitos han emergido, la primera alimentacin la hacen entre las 20 y las 72 horas posteriores. Las alimentaciones subsecuentes se efectan aproximadamente cada tres das, con el objeto de completar su ciclo gonotrfico; antes de alimentarse busca el sitio donde har la oviposicin. Entre cada ciclo gonotrfico, se ha observado que, a diferencia de otros gneros de mosquitos, el A. aegypti pica o se alimenta varias veces de uno o varios huspedes, hasta satisfacer sus necesidades alimenticias, esto es un factor de importancia en su capacidad como transmisor de enfermedades. El horario de actividad de picadura de los mosquitos es en horas de baja intensidad de la luz solar; en general, se inicia al amanecer (6:00 a 8:00 hrs.) o antes del anochecer (17:00 a 19:00 hrs.). Las curvas de actividad muestran que hay dos periodos diarios de mayor actividad en los intervalos intermedios, ms durante el da que por las noches. Sin embargo, la actividad puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre de los habitantes de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar aun en horas de la noche y en presencia de luz artificial. La etapa adulta es una fase en la vida del insecto especializada en la alimentacin, reproduccin y dispersin. Generalmente el apareamiento se realiza cuando la hembra busca alimentarse; se ha observado que el ruido que emite al volar es un mecanismo por el cual el macho es atrado. Una vez copulada e inseminada la hembra, el esperma que lleva es suficiente para fecundar todos los huevos que produce durante su existencia, no aceptando otra inseminacin adicional, incluso teniendo ms contactos con machos. La duracin del mosquito adulto se ve afectada por las caractersticas climticas, principalmente la humedad y la temperatura, pues condicionan sus actividades de alimentacin, reproduccin y reposo. A una temperatura inferior a 4 C o superior a los 40 C generalmente no sobreviven. El A. aegypti en condiciones naturales sobrevive un promedio de entre 15 y 30 das, alimentndose aproximadamente cada tres. La variacin de temperatura y humedad, as como la latitud pueden hacer variar estos rangos del ciclo de vida de las cepas de mosquitos.

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Estas condicionantes tambin influyen en su reposo, suele encontrarse cerca de las habitaciones humanas o en el peridomicilio, posado en lugares oscuros y protegidos, relativamente cerca del suelo. Se ha medido la distancia de desplazamiento del vuelo de los mosquitos entre las casas; sta se halla influida, entre otras circunstancias, por la cercana de criaderos preferidos, la accesibilidad para alimentarse y por los lugares de reposo. Tambin se ha observado que la hembra de A. aegypti puede volar en un radio promedio de 40 a 60 metros. Por alguna razn, los machos se desplazan hasta ms de los 80 metros de distancia. El viento ocasionalmente los desplaza ms lejos; pueden ser trasladados en vehculos terrestres (ferrocarril, autobuses, llantas usadas), martimos o areos a mayores distancias. Durante la poca de lluvias, las densidades se incrementan como consecuencia de la disponibilidad de un nmero mayor de criaderos. Sin embargo, esto no debe tomarse como un parmetro definitivo. El almacenamiento de agua, sea por circunstancias culturales, por deficiencias en la red del suministro de agua o porque se carece de ste, favorece el incremento de las densidades de mosquitos Aedes y el desarrollo de epidemias de Dengue, aun cuando el factor de la lluvia no est presente, como en la ciudad de Cobija, donde la gran mayora de la poblacin tiene que acumular agua por que la provisin de agua no es permanente, sino cada 2 o 3 das. El A. aegypti presenta rasgos biolgicos especficos en sus patrones de alimentacin y comportamiento que le son heredados. La preferencia para obtener sangre como alimento de los huspedes humanos (antropofiliaantropofagia) y su hbitat preferido dentro de las casas (endofilia) son ejemplos de ello; no obstante, estas variables difieren entre reas geogrficas y entre pases.

V.

TRANSMISIN VIRAL

La transmisin del virus del Dengue requiere de un vector y un hospedero. El mosquito hembra se infecta al picar a un humano en etapa de viremia, la cual dura de dos a siete das, en promedio cinco das. En el mosquito la replicacin viral ocurre entre ocho a 12 das (periodo de incubacin extrnseco), despus de los cuales puede infectar a otros humanos al momento de alimentarse. La hembra permanece infectada de por vida. El A. aegypti, puede alimentarse durante todo el da, aunque con una mayor frecuencia por la maana y en la tarde. Adems, puede interrumpir su alimentacin y reiniciar picando a la misma persona u otra. Este comportamiento incrementa el riesgo de transmisin del virus del Dengue.

5.1. Vigilancia virolgica

El propsito de la vigilancia virolgica es la deteccin, aislamiento, identificacin y tipificacin de los virus por mtodos de laboratorio. Para tal efecto el CENETROP se constituye en el laboratorio de Referencia Nacional para el Dengue Los laboratorios regionales del SEDES Cobija y del SEDES Tarija realizan el diagnostico de dengue por el mtodo ELISA. El INLASA tambin ya esta en condiciones de diagnosticar dengue por el mtodo ELISA y durante la presente gestin estar en condiciones de detectar, aislar, identificar y tipificar las diferentes cepas del virus del dengue. Internacionalmente, existen seis centros colaboradores (Argentina, Brasil, Canad, Cuba, Puerto Rico y Estados Unidos [Galveston] de la Organizacin Mundial de la Salud en las Amricas), encargados del almacenamiento y resguardo de cepas, produccin de sueros y antgenos de referencia, identificacin molecular y de la recoleccin y sistematizacin de informacin de los serotipos circulantes en diferentes partes del mundo.

VI.

CARACTERISTICAS CLNICA

6.1. Dengue Clsico

Los signos y sntomas del DC se presentan despus de un periodo de incubacin de cuatro a siete das (mnimo tres, mximo 14) y se caracteriza por un cuadro febril, de inicio brusco, con cefalea intensa (generalmente frontal), mialgias, artralgias y dolor de ojos (retroocular) que se incrementa con los movimientos oculares. Puede

Pgina 21 de 66 presentarse exantema transitorio, fotofobia, insomnio, prurito, diarrea, nusea, vmito, dolor abdominal y anorexia, hiperestesia, dolores generalizados, congestin farngea y conjuntivitis. Este cuadro dura de tres a siete das. En menores de cinco aos puede presentarse slo como sndrome febril. Entre el 10 y 20% de los casos pueden presentar manifestaciones de fragilidad capilar en piel o mucosas (petequias, equimosis o hematomas) e incluso hemorragias menores (epistaxis o gingivorragia) y plaquetopenia no menor a 100 mil plaquetas por milmetro. Los casos de Dengue que cursen con cualesquiera de los signos y sntomas descritos anteriormente, incluyendo manifestaciones hemorrgicas, fragilidad capilar o trombocitopenia no menor a 100 mil plaquetas, se clasifica como casos de Dengue Clsico con Manifestaciones Hemorrgicas y para concepto de registro en la morbilidad oficial se clasificarn como Dengue Clsico. La presencia de esta forma clnica debe ser objeto de seguimiento exhaustivo para establecer su posible evolucin hacia Dengue Hemorrgico o Sndrome de Choque por Dengue.

6.2. Dengue Hemorrgico

El DH se caracteriza por la presencia de hemoconcentracin debida a la fuga de plasma al espacio extravascular por el aumento en la permeabilidad de los vasos sanguneos, lo que determina la severidad del cuadro clnico y lo diferencia del DC. Dicha hemoconcentracin se manifiesta por hematocrito elevado y con frecuencia por la presencia de hemorragias (epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital, sangrado en sitios de puncin, hemoptisis y sangrado del tubo digestivo) y extravasacin de lquidos (equimosis, hematomas o petequias). El cuadro de DH, e incluso el SChD, puede presentarse dos o tres das despus de haber desaparecido los sntomas y aun la fiebre. Otros datos que suelen acompaar al DH son: dolor en rea heptica, dolor abdominal, derrame pleural, ascitis, edema en diversos rganos, hepatomegalia o esplenomegalia, leucopenia inicial y leucocitosis posterior, hiponatremia, hipoalbunemia, hipotensin con tendencia al acortamiento en el intervalo sistlico/diastlico. Durante el cuadro pueden presentarse complicaciones graves, como choque, insuficiencia heptica y renal; el dao heptico puede ser severo, por lo que deber monitorizarse el funcionamiento del hgado en forma sistemtica; asimismo, se puede encontrar un cuadro de encefalopata por hipoxia, edema cerebral, dao heptico, hemorragia intracraneal o alteraciones hidroelectrolticas; tambin es frecuente un cuadro respiratorio no cardigeno. Por otra parte, la insuficiencia renal suele ser consecuencia de la hipovolemia, especialmente en el SChD, por lo que deber tenerse especial cuidado en el manejo de lquidos. El aspecto ms importante de este cuadro es que se trata de un fenmeno autolimitado, en donde los linfocitos no sensibilizados permiten restablecer la homeostasis en el curso de 48 a 72 horas, por lo que el papel del mdico es mantener al paciente durante este tiempo y vigilar el ingreso de lquidos intravenosos, ya que stos permanecen en el organismo y una vez controlado el cuadro se reabsorbern, lo cual representa un riesgo para complicaciones graves, como el edema pulmonar. 6.3 Sndrome de Choque por Dengue El SChD suele presentarse en el curso de un cuadro de DH, por lo general entre el tercero y quinto da de evolucin; sin embargo, de acuerdo a literatura, puede manifestarse inmediatamente dos o tres das despus de un DC y excepcionalmente en pacientes asintomticos o con cuadro febril inespecfico de Dengue. Como en todo cuadro de choque, hay manifestaciones de insuficiencia circulatoria: piel fra y congestionada, cianosis peri bucal o de las extremidades, vmito, llenado capilar lento, taquicardia, tensin arterial disminuida o imperceptible, o bien reduccin de la tensin diferencial (sistlica/diastlica) a menos de 20 mm/Hg, pulso rpido y dbil o imperceptible, oliguria; puede haber adems inquietud, agitacin y alteraciones en el estado de conciencia, como letargo o confusin.

Pgina 22 de 66 Se han identificado los siguientes signos de alarma que hacen inminente el cuadro de choque en un paciente de DH, permitiendo un manejo oportuno: Dolor abdominal intenso y sostenido que pasa a ser uno de los componentes sintomticos del cuadro al dato cardinal. Vmito persistente. Cada brusca de la temperatura, de hipertermia a hipotermia, con frecuencia acompaada de sudoracin, adinamia y lipotimias. Inquietud o somnolencia.

Grfico 4 ESPECTRO CLINICO DEL DENGUE CLASICO Y DENGUE HEMORRAGICO

Infeccin viral

Asintomtica

Sintomtica

Fiebre hemorrgica
Fiebre Indiferenciada (Sndrome viral) Sndrome de Fiebre del Dengue

Extravasacin De plasma

Sin hemorragia

Con hemorragia inusual

Sin choque

SChD

DENGUE CLASICO DENGUE HEMORRAGICO

Fuente: Dengue y dengue hemorrgico en las Amricas, guas para su prevencin y control. OPS, 2002

VII. DEFINICIN DE CASOS DE DENGUE

7.1. Infeccin por el virus del dengue con fiebre indiferenciada. Enfermedad febril aguda con 2 o ms de las siguientes manifestaciones: - Fiebre - Cefalea - Dolor de msculos y articulaciones - Erupcin morbiliforme o maculopapular - Leucopenia 7.2. Sndrome de fiebre del dengue sin hemorragia. Enfermedad febril aguda con 2 o ms de las siguientes manifestaciones: - Fiebre

Pgina 23 de 66 Cefalea frontal Dolor retro-ocular Dolor de msculos y articulaciones Erupcin morbiliforme o maculopapular

7.3. Sndrome de fiebre del dengue con hemorragia inusual. Enfermedad febril aguda con 2 o ms de las siguientes manifestaciones: - Fiebre Cefalea frontal Dolor retro-ocular - Dolor de msculos y articulaciones - Erupcin morbiliforme o maculopapular - Hemorragias - Leucopenia, plaquetopenia

7.4 Definicin de caso de dengue hemorrgico (DH) Caso que presente los cuatro siguientes criterios: 1. 2. fiebre, o historia de fiebre aguda los ltimos 2 a 7 das, ocasionalmente bifsica Tendencia a hemorragias, evidencia de por lo menos uno de los siguientes signos: - Prueba de lazo positiva - Petequias, equimosis o prpura. - Sangramiento por mucosa, conjuntivas oculares, tracto gastrointestinal, vaginal, sitios de inyeccin y otras localizaciones. - Hematemesis o melena Trombocitopenia, igual o menos de 100.000 mm3. Extravasacin de plasma, o incremento de la permeabilidad capilar, manifestado por: - Aumento del hematocrito en ms del 20%, para la edad, sexo y poblacin, en relacin con la lnea de base del paciente. - Descenso del hematocrito. En ms del 20% de la lnea base del paciente, posterior al reemplazo de volumen con fluidos endovenosos. - Signos de extravasacin de plasma como: derrame pleural, ascitis. - Hipoalbuminemia. 7.5 Definicin de Sndrome de Choque de Dengue (SChD) Presencia de los cuatro criterios del DH ms evidencia de falla circulatoria manifiesta por: - Pulso dbil y rpido - Estreches de la presin arterial (menos de 20 mmHg). - Enfriamiento, sudoracin, debilidad o agitacin. 7.6 Severidad del dengue hemorrgico El DH est clasificado con 4 grados de severidad, el grado 3 y 4 estn considerados como SChD. La presencia de trombocitopenia simultneamente con hemoconcentracin diferencia al DH grado I y grado II del dengue con manifestaciones hemorrgicas.

3. 4.

Pgina 24 de 66

GRADO I

Fiebre acompaada de sntomas generales inespecficos, la nica manifestacin hemorrgica es la prueba del torniquete positiva. Hemorragias espontneas, ms manifestaciones del grado I, generalmente en forma de hemorragia cutnea, de otras localizacin, o ambas. Insuficiencia circulatoria, que se manifiesta por pulso rpido y dbil y tensin diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o hipotensin, con piel fra y hmeda y agitacin. Choque profundo con presin arterial y pulso imperceptible acidosis Metablica, anuria.

GRADO II DH GRADO III SCsH GRADO IV

Grafico 5

EL ESPECTRO DEL DENGUE HEMORRAGICO

Infeccin por dengue Manifestaciones hemorrgicas Fiebre Hepatomegalia Aumento de la permeabilidad vascular

Indice hematcrito creciente Grado I Hipoproteinemia Grado II Derrame seroso Hipovolemia Grado III Choque Grado IV Muerte Hemorragia grave Coagulacin Extravasacin de plasma Trombocitopenia

Coagulacin Intravascular diseminada

Fuente: Dengue y dengue hemorrgico en las Amricas: guas para su prevencin y control OPS/OMS. 3ra. Reimpresin, 2002.

VIII. DIAGNOSTICO DEL DENGUE POR LABORATORIO

Cintica viral Despus de la inoculacin por la picadura del mosquito, el virus del Dengue infecta clulas perifricas mononucleares. En promedio, el virus se ha detectado en una de cada 10,000 clulas. El inicio de los sntomas se da entre los cuatro y siete das despus de la picadura del mosquito, habiendo para entonces una infeccin viral diseminada. Durante el periodo de fiebre que va de dos a siete das despus del inicio de los sntomas, el virus se

Pgina 25 de 66 puede aislar de sangre, de clulas sanguneas circulantes, algunos tejidos, principalmente los del sistema inmune. La mayor probabilidad de aislamiento se da antes del quinto da despus del inicio de los sntomas. Despus de este periodo empiezan a incrementarse los ttulos de anticuerpos IgM que interfieren con el aislamiento viral. 3 Cintica de la respuesta inmune En individuos que no han sido infectados por virus del Dengue o que no han sido infectados o vacunados contra algn otro flavivirus, se produce una repuesta inmune humoral primaria. En el caso de infeccin por virus del Dengue, el ttulo de IgM se incrementa lentamente y generalmente es especfico de serotipo. En algunos pacientes todava con fiebre ya se pueden detectar anticuerpos IgM. Hasta 80% de pacientes puede tener IgM detectables cinco das despus del inicio de los sntomas; hasta 90% puede tenerlos a los 10 das. El pico mximo generalmente se observa a los 15 das del inicio de los sntomas y decae a niveles no detectables en los dos o tres meses subsecuentes.4 El reencuentro con un antgeno produce una respuesta inmune secundaria o anamnsica, junto con una respuesta inmune primaria. Esto es, alguna clonas vrgenes son estimuladas por el antgeno y producen IgM con una cintica similar a la de una primoinfeccin. Concomitantemente, un pool de linfocitos B de memoria producido por una infeccin previa o vacunacin, son estimulados rpidamente a transformarse y producir, por una parte un pool de clulas efectoras productoras de inmunoglobulinas G y un pool de clulas de memoria.5 En una primoinfeccin hay una respuesta inmune primaria en donde los ttulos de IgM empiezan a ser detectables a partir del quinto da despus de iniciar la sintomatologa y hasta 80% de los casos pueden ser positivos y 90% a los 10 das; los ttulos de IgG se empiezan a elevar a partir de la segunda semana de iniciada la infeccin. En una infeccin secundaria los ttulos de IgG se elevan ms an en la fase aguda, los anticuerpos IgM declinan rpidamente.6 8.3 TOMA DE MUESTRAS Y MANEJO Las muestras que se utilizan para la pruebas de diagnostico serologico o virolgico es el SUERO sanguneo. En caso de fallecimiento del paciente, adems de muestra de sangre, se debe realizar autopsia de vsceras (hgado, bazo, rin). Estas muestras SIEMPRE deben estar acompaadas de una ficha de investigacin de caso (ficha epidemiolgica). 8.4 PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRA DE SANGRE Las muestras de sangre (para obtener el suero) deben ser tomadas SIN anticoagulante mediante puncin venosa, con un volumen de 7-10 ml para pacientes mayores de edad, y en nios 1 ml por edad.

Cuadro 1 Tipo de muestra, momento de toma. Tipo de muestra Muestra aguda (suero sanguneo) Muestra convaleciente (suero sanguneo) Necropsia de hgado, bazo Momento de la toma < 5 das de sntomas (cuando el paciente esta con sntomas) Generalmente entre 12 y 21 da (fase de convalecencia) En caso de muerte

3 4

www.int/emc/dease/ebola/Dengue/publication/;CDC slides. Guzmn y Kour. 1996; WHO. 5 Tangie, et al., 2003. 6 D.J.Gubler y G.Kuno.1997.

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En el cuadro 4, indica en forma resumida el procedimiento de toma de muestra, manipulacin y envo para la realizacin de diferentes pruebas laboratoriales para el diagnostico del Dengue.
8.5 TOMA DE MUESTRA CON VACUTAINER 8.5.1 Materiales - Tubos vacutainer (sistema de vaco) de 10 ml SIN anticoagulante ni otro aditivo. - Adaptador plstico - Agujas para vacutainer - Torniquete - Marcador - Guantes descartables - Frasco de desecho de materiales punzo-cortantes - Gradilla - Algodn y alcohol 8.5.2 Procedimiento:

a.

b.

c.

d.

Pgina 27 de 66

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

a.

b.

Verifique si todo el material necesario se encuentra listo. Identifique el tubo con los datos del paciente (nombre y apellidos, fecha de toma de muestra). Adapte la aguja en el soporte plstico para vacutainer y coloque el tubo vacutainer al soporte, SIN pinchar la tapa con la aguja. Prepare el paciente para la toma de muestra, haciendo apoyar el brazo elegido en un lugar firme y coloque el torniquete. Elija la vena para realizar la puncin.

Pgina 28 de 66 c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Realice la asepsia del rea utilizando una torunda humedecida con alcohol u otro desinfectante. Saque el protector de la aguja y realice la puncin. Una vez que la aguja este canalizada en la vena, presione el tubo hacia la aguja para perforar la tapa del tubo vacutainer. Si realiz una buena puncin, comenzar a fluir la sangre. Suelte el torniquete cuando la sangre comience a llenar el tubo, se toma 10 ml para adulto y 1 ml por edad en caso de infantes. Una vez que se llene el tubo con la sangre, desconecte el tubo del soporte y luego la aguja de la vena aplicando una torunda de algodn en el sitio de la puncin. Presione este lugar durante 2-3 minutos hasta que deje de sangrar. Coloque un curita o un adhesivo para sujetar el algodn. Descarte la aguja en un recipiente adecuado. Deje el tubo con la muestra a 4C durante 2 horas hasta que se retraiga el cogulo. NO es conveniente hacer retraer el cogulo a 37C. Para la centrifugacin y almacenamiento, ver la seccin 5: procedimiento de manipulacin y almacenamiento de muestra

8.5.3 PARA TOMA DE MUESTRA CON JERINGA 8.5.3.1. Materiales Jeringas descartables de 10 ml con tapa Tubos de ensayo estriles de 15 ml SIN anticoagulante Torniquete Marcador Guantes descartables Frasco de desecho de materiales punzo-cortantes Gradilla Algodn y alcohol

8.5.3.2 Procedimiento a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Verifique si todo el material necesario se encuentra listo. Identifique el tubo con los datos del paciente (nombre y apellidos, fecha de toma de muestra). Prepare el paciente para la toma de muestra, haciendo apoyar el brazo elegido en un lugar firme y coloque el torniquete. Elija la vena para realizar la puncin. Realice la asepsia del rea utilizando una torunda humedecida con alcohol u otro desinfectante. Saque el protector de la aguja de la jeringa y realice la puncin. Una vez que la aguja este canalizada en la vena, jale el embolo para extraer la sangre. Suelte el torniquete cuando la sangre comience a llenar la jeringa. Se debe extraer 10 ml de para adulto y 1 ml por edad en caso de infantes. Saque la aguja de la vena aplicando una torunda de algodn en el sitio de la puncin. Presione este lugar durante 2-3 minutos hasta que deje de sangrar. Coloque una curita o un adhesivo para sujetar el algodn. Descarte la aguja en un recipiente adecuado. Vace la sangre de la jeringa al tubo de ensayo estril y previamente identificado. Deje el tubo con la muestra a 4C durante 2 horas hasta que se retraiga el cogulo. NO es conveniente hacer retraer el cogulo a 37C. Para la centrifugacin y almacenamiento, ver Seccin 5

8.6 Procedimiento de manipulacin y almacenamiento 8.6.1. Procedimiento de manipulacin y almacenamiento muestra destinadas para el aislamiento viral y PCR a. Aliste la muestra con el cogulo retrado b. Centrifugue a 1500 a 2000 rpm por 10 minutos, preferiblemente a 4C c. Separe el suero lo antes posible en condiciones aspticas y de bioseguridad a un tubo estril y previamente rotulado, con la ayuda de una pipeta Pasteur, tips una pipeta. DEBE SER SEPARADO EL MISMO DIA NECESARIAMENTE.

Pgina 29 de 66 d. Opcin 1: Si el suero puede ser enviado dentro de las primeras 24-48 horas de su coleccin, puede mantenerse a 4C hasta su envo al laboratorio, que se enviar a igual temperatura (con refrigerantes en conservadoras) (VER SECCION 6: TRANSPORTE DE MUESTRA) Opcin 2: Si los sueros NO pueden ser enviados antes de las 24-48 horas, se congelan para luego ser enviado tambin bajo congelamiento (ver seccin 6: Transporte de muestra)

e.

8.6.2. Procedimiento de manipulacin para el almacenamiento demuestras destinadas para serologa a. Aliste la muestra con el cogulo retrado. b. Centrifugue a 1500 a 2000 rpm por 10 minutos, preferiblemente a 4C c. Separe el suero lo antes posible en condiciones aspticas a un tubo estril y previamente rotulado, con la ayuda de una pipeta Pasteur, tips una pipeta. d. Almacenar a -20C o a 4C. e. Enviar a igual temperatura (con refrigerantes en conservadoras. 8.7 Procedimiento de envi de muestras Las regulaciones Internacionales para el transporte de materiales infecciosos a travs de cualquier va, est basado en el sistema triple bsico para embalaje (Anexo 1). Este sistema de embalaje fue adoptado a nuestro medio el cual se detalla a continuacin: 8.8 Procedimiento de envi y transporte de las muestras al laboratorio de referencia (CENETROP) Debido a que los virus de dengue son muy lbiles al calor, las muestras deben ser transportadas al laboratorio bajo refrigeracin; si el tiempo de almacenamiento es mayor a 24 horas, se debe refrigerar en una heladera a 4C y para almacenamientos de tiempo ms prolongado congelar.
1.

El recipiente primario: es el recipiente con la muestra, a prueba de filtraciones y etiquetado. Estas deben ser envueltas en material absorbente suficiente para absorber todo el fluido en caso de ruptura.

Pgina 30 de 66
2.

El recipiente secundario: recipiente plstico o de metal con tapa de rosca, a prueba de filtraciones que encierra y protege el (los) recipiente (s) primario (s). Se puede colocar varios recipientes primarios envueltos con suficiente material absorbente. Se debe sellar con adhesivo.

g
3.

Paquete externo de envo: Cajas de plastoform o termos para colocar el recipiente secundario y su contenido (hielo, refrigerantes, etc.) para proteger mientras se encuentra en trnsito.

Pgina 31 de 66

j
4.

La ficha epidemiolgica con datos del paciente, cartas y otras informaciones que identifican al paciente y el tipo de muestra a ser enviada, deben ser pegados con cinta adhesiva en el exterior del recipiente secundario.

m IX. TECNICAS DE LABORATORIO

El apoyo de laboratorio en la vigilancia del Dengue es fundamental para la confirmacin de la infeccin y adems la identificacin del serotipo circulante. El momento y las condiciones en que se realice la colecta, manipulacin y transporte de las muestra nos llevan al xito de los resultados de las pruebas de laboratorio, por lo que la persona encargada de realizar este trabajo debe garantizar que todo el proceso sea realizado bajo condiciones adecuadas hasta la llegada de stas al laboratorio junto a la documentacin adecuada (ficha epidemiolgica). Todos los datos de la ficha epidemiolgica, sern indispensables para que el laboratorio pueda definir las pruebas que se deben realizar e interpretar los resultados en forma correcta. Por ejemplo:

Pgina 32 de 66 Un resultado de test de ELISA para IgM, puede salir negativo si se realiza en una muestra tomada antes del 5to. da desde el comienzo de los sntomas, aunque tenga la infeccin; una prueba de deteccin de virus (aislamiento viral, PCR) puede salir negativa despus del 6to.da (ver grfico 1). Por esta razn, es indispensable la inclusin de fecha de inicio de sntomas y fecha de toma de muestra. Es importante incluir los diferentes sntomas para realizar el diagnstico diferencial, puesto que existen otras infecciones que pueden desarrollar sntomas semejantes. Existen muchos ejemplos ms que pueden demostrar la importancia de adjuntar la ficha de investigacin de casos a cada muestra.

Grafico 6
Temperatura, positividad del virus e IgM antiDengue, por da de fiebre
Positividad (%) para virus
39.5 39.0 38.5 38.0 37.5 37.0 100 80 60 40 20 0 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 300 225 150 75 0

Temperatura media mxima

Virus

IgM anti-dengue

Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

El grfica 6, muestra cuales son los componentes (virus o anticuerpos) que se pueden identificar en diferentes momentos de la infeccin por el virus del Dengue, y el comportamiento de la infeccin del virus del Dengue. Los sntomas (fiebre, cefalea, mialgia, etc.) aparecen con la presencia del virus en la circulacin (viremia); ambos pueden permanecer alrededor del 6to. Da despus desde el inicio de sntomas y disminuyen cuando comienza a aparecer los anticuerpos (IgM e IgG). Este hecho demuestra la importancia de incluir las fechas de inicio de sntomas y toma de muestra para que el laboratorio pueda determinar el tipo de prueba a realizar y al mismo tiempo, la interpretacin correcta de las pruebas.

9.1 Pruebas de diagnstico laboratorial:

El diagnstico de la infeccin por el virus del Dengue, se realiza detectando el virus, los cidos nucleicos o los anticuerpos. Existen diferentes pruebas de diagnostico, sin embargo cada uno de ellos sern tiles bajo ciertas condiciones. En el cuadro 1 se indica cuales son estas pruebas, y los componentes a ser detectados:

Cuadro 2: Tipos de pruebas, componentes a detectar. Pruebas Deteccin de: - ELISA Anticuerpos (IgG y/o IgM) - Inhibicin Hemaglutinacin - Pruebas Neutralizacin por reduccin de placas - Inmunocromatogrficas o test rpidos Aislamiento viral (en cultivo celular, Virus del Dengue inoculacin en mosquitos, inoculacin en ratones lactantes)

IgM contra dengue (unidades EIA)

Temperatura (grados Celsius)

Pgina 33 de 66

Inmunohistoqumica Reaccin en Cadena de la Polimeriza (PCR)

Virus del Dengue cidos nucleicos del virus

9.2 Pruebas de diagnstico laboratorial disponibles en el laboratorio de Referencia Nacional CENETROP para apoyar al Sistema de Vigilancia del dengue son:
Pruebas Serolgicas Aislamiento viral Reaccin en cadena de la Polimerasa (PCR) Pruebas de Neutralizacin por reduccin de placas (solamente utilizada para investigar casos especiales)

9.2.1 PRUEBAS SEROLGICAS:

Detecta los anticuerpos de tipo IgM, IgG o totales en muestras de suero. La confirmacin de la infeccin por el virus del dengue por mtodos serolgicos se realiza mediante la determinacin de IgM y/o IgG, en muestras pareadas (una tomada en la fase aguda hasta el 7mo. da y otra en la fase convaleciente, preferiblemente tomada a partir del 12o da despus del comienzo de sntomas) Ver cuadro 2. 9.2.1.1 Tcnica de ELISA (Mc ELISA) La prueba de rutina utilizada es la de ELISA (Mc ELISA) que detecta los anticuerpos IgM anti-Dengue. Los anticuerpos (IgM) se hacen evidentes alrededor del 5to. da despus de la aparicin de sntomas y pueden permanecer de 2 a 3 meses (ver Grfico 1); por lo que cuando se cuenta con UNA SOLA muestra y el resultado es positivo para IgM, esto no confirma una infeccin actual por el virus del dengue y el caso se considera como caso probable de infeccin. Se confirma una infeccin actual mediante pruebas serolgicas (ELISA) nicamente cuando se observa una seroconversin o cuadruplicacin del ttulo de anticuerpos (cuadro 2); para esto, se hace necesario contar con muestras pareadas (una tomada en la fase aguda febril hasta el 7mo. Da y otra en la convalecencia, preferiblemente tomada a partir del12vo.da y 3 semanas despus del comienzo de los sntomas). 9.2.1.2 Tcnica de ELISA (IgG) La aparicin de IgG especfica (de cada serotipo) comienza alrededor del 6to y 7mo da, alcanzando su pico mximo a las dos semanas del inicio de los sntomas para luego declinar lentamente despus de 3 meses, permaneciendo durante toda la vida. 9.2.1.3 Tcnica de Inhibicin Hemaglutinacin: Esta prueba permite realizar el diagnstico de infeccin reciente, estimar si es primoinfeccin o infeccin secundaria, estudios de seroprevalencia en la poblacin para estimar el riesgo de presentacin de formas graves. Determina y cuantifica la presencia de anticuerpos totales. 9.2.1.4 Neutralizacin por reduccin del nmero de placas: Determina el anticuerpo neutralizante, es especfica para cada serotipo, no es una tcnica que se puede desarrollar como prueba de rutina. 9.3 AISLAMIENTO VIRAL: Es el mtodo de eleccin de rutina para la identificacin del virus del dengue y adems su serotipo. Se realiza el cultivo en clulas C3/36 HT. 9.3.1 REACCIN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR): Detecta RNA del virus del dengue y serotipo.

Pgina 34 de 66 El aislamiento viral y el PCR son tiles en la primera etapa de la infeccin (fase aguda), porque es en esta etapa cuando se observa la presencia del virus en la sangre; por esta razn, es importante que las muestras sean tomadas en los primeros 5 das de sntomas, manipuladas y conservadas bajo ciertas condiciones para evitar el deterioro del virus del Dengue, que son muy susceptibles para su degradacin. Adems son pruebas mucho ms complejas, costosos y requieren de mayor tiempo para su procesamiento en comparacin a la de ELISA; sin embargo, son tcnicas indispensables para realizar la serotipificacin del virus del Dengue.

Caso Probable: Confirmado:

Notificable

Cuadro 3: Clasificacin de casos y pruebas de laboratorio Resultado Laboratorial Ttulo de anticuerpos (Acs) >=1:1280 Anticuerpos IgM e IgG POSITIVOS Seroconversin* cuadruplicacin** de ttulo de anticuerpos Aislamiento viral (+) Deteccin Antgeno (+) PCR (+) Todo caso probable y confirmado

* Cuando es negativo en la muestra aguda y positivo en la muestra convaleciente para anticuerpos antiDengue (IgM IgG) ** Cuando es positivo en las muestras aguda y convaleciente, pero se observa una cuadruplicacin de ttulo de anticuerpos entre las dos muestras. Cuadro 4: Resumen de las condiciones de toma, manipulacin y envo para diferentes tipos de pruebas.
A. MUESTRA PARA AISLAMIENTOVIRAL Y PCR SEPARACIN Y CONSERVACIN DE LAS MUESTRA El mismo da de la toma de la muestra, separa el suero en condiciones asptica a un tubo previamente rotulado, centrifugando a 1500 a 2000 rpm por 10 minutos. Opcin 1: Si el suero puede ser enviado dentro de las primeras 24-48 horas de su coleccin, puede mantenerse a 4C hasta su envo al CENETROP, enviado a igual temperatura (con refrigerantes en conservadoras). Opcin 2: Si los sueros NO pueden ser enviados antes de las 24-48 horas, se congelan, para luego ser enviado tambin bajo congelamiento en hielo. TOMA DE MUESTRA SANGRE: 1. Deben ser colectadas preferiblemente en los 5 primeros das del comienzo de sntomas 2. Tomar 10 ml. de sangre total (para nios, 1 ml por edad), mediante puncin venosa directamente con vacutainer sin anticoagulante en caso de que es colectada en jeringa, se debe transferir a tubos estriles libres de aditivos (anticoagulantes) u otras sustancias. 3. Se colocan lo mas rpido posible en hielo o en el refrigerador (4C) hasta que se retraiga el coagulo (evitar el congelamiento) NECROPSIA: (vsceras: bazo, hgado, ganglios) 1. Se debe tomar posible en condiciones mas aspticas Deben ser transportados inmediatamente bajo refrigeracin, en caso contrario, se deja a -70C.

B.

MUESTRAS PARA DIAGNSTICO SEROLGICO

Usualmente se toman 2 muestras de suero: 1. El suero de la fase aguda se toma preferiblemente durante los primeros 5 das de sntomas (aceptable hasta el 7mo. da) El suero de la fase convaleciente de 12 da a 3 semanas mas tarde Para lograr el mximo rendimiento del suero, la sangre colectada puede dejar a temperatura ambiente por 1 hora y durante toda la noche a 4C antes de centrifugar. Centrifugar a 1500 a 2000 rpm por 10 minutos, preferiblemente a 4C, para luego separar el suero a un tubo previamente rotulado. Se debe almacenar a -20C o a 4C y su envo, a la misma temperatura (con refrigerantes en conservadoras).

2.

La toma de la muestra aguda se realiza al igual que las muestras de sangre para el aislamiento viral; el mismo suero se puede utilizar para ambas pruebas. En caso de que NO cuente con equipos de refrigeracin, se puede mantener a temperatura ambiente hasta la retraccin de cogulo para luego realizar la centrifugacin y separacin del suero, pero esta muestra, NO ser adecuada para realizar la prueba de aislamiento viral ni PCR. Para la muestra convaleciente, se realiza de la misma manera.

3.

Pgina 35 de 66

Recuerde que la efectividad del diagnstico laboratorial depende siempre de la calidad de las muestras

X.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

La vigilancia epidemiolgica es el estudio permanente y dinmico del estado de salud en la poblacin, y tiene como propsito presentar opciones para la toma de decisiones. Desde el punto de vistas operativo incluye la recopilacin, procesamiento y anlisis de los datos y riesgos en salud. La vigilancia del dengue ofrece la oportunidad de utilizar el enfoque de riesgo en epidemiologa desde el contexto de la historia natural de la enfermedad, ya que su frecuencia, distribucin y caractersticas estn condicionadas por la participacin de factores de riesgo especficos en la comunidad. Con el propsito de sistematizar estos componentes y facilitar su estudio, se puede clasificar como factores clnicos, entomolgicos, virolgicos y factores de riesgo. Para cada uno de estos componentes se han diseado y desarrollado procedimientos especficos que, analizados de manera integral, permiten establecer el riesgo global de la enfermedad. Por otro lado, ya que el control del padecimiento se basa en el control del vector, la medicin y estratificacin del riesgo entomolgico da la pauta para dicho control y a su vez sirve como parmetro fundamental para la evaluacin de las acciones y de su impacto en la poblacin. 10.1 Vigilancia clnica La vigilancia clnica del dengue incluye la deteccin, notificacin, estudio, seguimiento y clasificacin de casos y defunciones, de acuerdo con las definiciones operacionales correspondientes, por tanto se debe realizar el protocolo de estudio para cada presentacin clnica y la bsqueda activa de casos en todos los establecimientos de salud y la comunidad. 10.2 Vigilancia virolgica Los estudios virolgicos y serolgicos del denguevirus son determinantes para la vigilancia de la enfermedad, sin embargo la capacidad instalada de laboratorios es limitada, por lo que su utilizacin debe ser racional y oportuna, de acuerdo con la situacin especfica de cada regin y los objetivos y necesidades de informacin del sistema. La coordinacin para la ejecucin de estudios de laboratorio y el anlisis de los resultados est a cargo de los Responsables del Componente Vigilancia y Control del Dengue a nivel nacional, departamental y municipal. En el captulo "Diagnstico de Dengue por Laboratorio" se sealan las condiciones de toma, manejo e interpretacin de los estudios de laboratorio y algunas de las caractersticas de los estudios de laboratorio en la vigilancia del dengue. Es necesario considerar que la validez de los resultados de laboratorio, y por tanto de su interpretacin, dependen del cumplimiento de los requisitos de toma y manejo. Por otro lado, las pruebas utilizadas, especficamente las serolgicas, no tienen la sensibilidad y especificidad deseables, por lo que en ocasiones deben prevalecer los criterios clnicos y epidemiolgicos para la clasificacin de casos y toma de decisiones. Los criterios generales de la vigilancia virolgica en dengue son los siguientes: a) Objetivos y necesidades de informacin De acuerdo con el comportamiento epidemiolgico del dengue en una ciudad o localidad determinada, los estudios de laboratorio deben tener una frecuencia y secuencia determinadas, dependiendo de la incidencia de la enfermedad, sus formas clnicas y los factores de riesgo existentes, con base en los siguientes parmetros: a.1 Confirmacin de la presencia de la enfermedad -Se efecta ante la presencia de casos probables en reas donde aparentemente la enfermedad no estaba presente y es necesario determinar si los cuadros son causados por el denguevirus.

Pgina 36 de 66 -Se utilizan tcnicas serolgicas (bsicamente IgM) en una proporcin de los casos, por lo general no ms de 20 muestras. -Una vez confirmado el diagnstico, el resto de los casos se clasifican de acuerdo con las definiciones operacionales de caso. a.2 Estudio de casos de dengue hemorrgico y sndrome de choque por dengue -En todos los casos de las formas hemorrgicas de la enfermedad el protocolo de estudio incluye el estudio exhaustivo de denguevirus. -Se debe obtener muestras para serologa (IgM e IgG), aislamiento viral y Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR). -Se debe extremar el cuidado en el manejo de las muestras. a.3 Determinacin de los serotipos circulares -Esta prueba se realiza una vez que se ha confirmado la presencia de la enfermedad, en cualquiera de sus formas clnicas, en una localidad o regin. -Para esta prueba se utiliza exclusivamente el aislamiento viral y el PCR. (CENETROP de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra actualmente y en los prximos meses en el INLASA de la ciudad de La Paz) -Las muestras para estos estudios deben ser tomadas durante los tres primeros das de evolucin de casos probables de dengue, por lo que se debe establecer sitios centinela para la deteccin de casos u obtener las muestras por bsqueda activa en la comunidad. -Se debe extremar el cuidado en el manejo de las muestras. -Una vez que se conocen los serotipos circulantes en un rea, debe limitarse la utilizacin de estas tcnicas, de acuerdo con el comportamiento de la enfermedad. a.4 Estudios de seroprevalencia en la poblacin - Se realizan estudios de seroprevalencia a denguevirus en situaciones especiales en las que se desea conocer la susceptibilidad de la poblacin y, particularmente, el riesgo de presentacin de casos hemorrgicos. -La tcnica empleada es Inhibicin de la Hemoaglutinacin, para medir IgG, la cual determina la existencia de infecciones previas, pero no permite establecer el o los serotipos causales. -Este tipo de estudios se realizaran en encuestas comunitarias que deben ser realizadas en poblaciones representativas del rea de estudio a cargo del responsable regional del CVCD en coordinacin con el laboratorio de referencia y el Responsable del CVCV a nivel nacional. a.5 Infeccin previa en un individuo -Estas pruebas se realizan de manera excepcional en personas de las cuales es necesario saber si han tenido contacto anterior con el denguevirus, como en algunos casos hemorrgicos. -La tcnica empleada es Inhibicin de la Hemoaglutinacin (IgG) y se interpreta con base en la presencia y titulacin de anticuerpos. a.6 Estudios especiales -Pueden realizarse estudios especiales con fines de investigacin, para explicar el comportamiento de la enfermedad o estimar el riesgo de transmisin, como la tipificacin y virulencia del virus, o para establecer la capacidad vectorial de las distintas especies.

Pgina 37 de 66 b) Requisitos y especificaciones de las pruebas Las muestras de laboratorio deben cumplir con las especificaciones sealadas en el captulo de "Diagnstico de Dengue por Laboratorio". Con el propsito de asegurar las condiciones ptimas de las muestras, se debern realizar las siguientes acciones: b.1. Determinar el cumplimiento de los requisitos generales para el procesamiento de las muestras - Definicin operacional de caso - Toma de muestra(s) en las fechas correctas para la tcnica solicitada - Llenado y envo del formato de Estudio Clnico Epidemiolgico de Caso de Dengue y Dengue Hemorrgico - Notificacin del caso a los niveles indicados - Condiciones generales de calidad de muestras (temperatura a su llegada, integridad de los recipientes, ausencia de hemlisis, identificacin) b.2 El personal responsable del laboratorio y de la unidad de epidemiologa y del CVCD a nivel regional o de las gerencias de red realizar reuniones semanales para: - Determinar si las muestras cumplen con los objetivos de estudio del CVCD nacional, o departamental. - Ratificar el cumplimiento de los requisitos mencionados en el inciso anterior - Determinar si se especifica el tipo de estudios solicitados para cada muestra - Determinar si los tiempos de almacenamiento y traslado son correctos - Solicitar la informacin o condiciones adicionales para su procesamiento en caso necesario y establecer un tiempo mximo para su seguimiento y obtencin (siete das), o desecharlas en caso contrario. Intercambiar y analizar la informacin del sistema de vigilancia c) Manejo de las muestras c.1.Todas las muestras sern canalizadas a los laboratorios de referencia a travs de los responsable de los SEDES y/o Gerencias de Red correspondientes, quienes debern ratificar el cumplimiento de las especificaciones para su toma, manejo y procesamiento. c.2 Los Laboratorios habilitados en la Red Nacional para la Vigilancia de Dengue (CENETROP, SEDES Pando, SEDES Tarija, INLASA) con la capacidad instalada y recursos necesarios procesan las muestras serolgicas para la determinacin de IgM e IgG de la entidad correspondiente y podr apoyar la vigilancia de entidades vecinas de acuerdo con sus posibilidades. Estos laboratorios envan una parte de las muestras procesadas al CENETROP para control de calidad, de acuerdo con los lineamientos establecidos. c.3 El Laboratorio de referencia CENETROP participa en la vigilancia de dengue con las siguientes actividades: - Servir como Laboratorio Nacional de Referencia - Procesamiento de muestras para aislamiento viral y PCR - Control de calidad de los laboratorios regionales funcionando - Tipificacin de denguevirus - Procesamiento de muestras serolgicas de las entidades que no cuenten con los recursos de laboratorio necesarios - Coordinacin con el Componente Vigilancia y Control del Dengue a nivel nacional. - Coordinacin con los laboratorios de la Red Nacional para el diagnstico del dengue. 10.3 Vigilancia de factores de riesgo La cuantificacin y anlisis de los factores de riesgo para dengue hemorrgico son indispensables para orientar las acciones de vigilancia y control de la enfermedad y estratificar los grupos y reas para la realizacin de acciones de vigilancia y control. Con el propsito de sistematizar la recoleccin de informacin se ha diseado un formato especfico, utilizado por los Grupos de Vigilancia Epidemiolgica de Dengue. Cabe sealar que el riesgo de transmisin del dengue est determinado a nivel local, por lo que dos localidades vecinas e incluso dos barrios o zonas de una localidad pueden tener niveles de riesgo distintos. Asimismo, pueden diferir en forma considerable las estrategias para el control de la enfermedad.

Pgina 38 de 66 En general, los mecanismos para la medicin de los factores de riesgo incluyen los lineamientos siguientes: 1. Seleccin de las reas de estudio con base en los siguientes criterios: - Presencia de la enfermedad, implica la presencia del vector y el virus - Presencia de la enfermedad en localidades vecinas - Presencia de formas hemorrgicas - Serotipos circulantes - Tipo y tamao de la localidad: - Zona urbana - Poblacin mayor a 10.000 habitantes - Zonas fronterizas o rutas de migracin - Zonas tursticas o de importancia econmica 2. Levantamiento de la encuesta de factores de riesgo 3. Clculo y anlisis de los ndices de riesgo para cada zona estudiada 4. Integracin de la informacin de los distintos componentes de la vigilancia epidemiolgica de dengue. 5. Presentacin y discusin ante las autoridades locales de salud (DILOS) y SEDES 6. Definicin de la situacin epidemiolgica del dengue en la regin y de las estrategias de control a realizar. 10.4 Definiciones operacionales para Epidemiologa Para propsitos de la vigilancia epidemiolgica se han elaborado definiciones operacionales de caso, a efecto de unificar los criterios para la deteccin, notificacin y clasificacin de los casos de Dengue. Las definiciones se caracterizan por tener elevada sensibilidad, es decir, permiten detectar la mayora de los casos a travs de los signos y sntomas ms frecuentes de la enfermedad y de las pruebas de tamizaje. La especificidad del diagnstico est dada por los estudios de laboratorio, por lo que es fundamental contar con los resultados virolgicos, serolgicos y de gabinete correspondientes, para el adecuado seguimiento del caso hasta su clasificacin final. 10.4.1 Caso sospechoso de Dengue Clsico: Toda persona de cualquier edad que presente cuadro febril inespecfico o compatible con infeccin viral y que resida o proceda de una regin en la que haya transmisin de la enfermedad. 10.4.2 Caso probable de Dengue Clsico: Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o ms de las siguientes caractersticas: cefalea, mialgias, artralgias y exantema. Se deber tomar muestras serolgicas a 100% de los enfermos que se detecten en periodos de baja transmisin y en brotes, a uno de cada diez casos por lo menos. 10.4.3 Caso confirmado de Dengue Clsico: Todo caso probable en el que se confirme infeccin reciente por Denguevirus mediante tcnicas de laboratorio. Est asociado epidemiolgicamente a otro caso confirmado o NO se disponga de resultado de laboratorio. 10.4.4 Una variante del Dengue Clsico presenta: Datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas) o hemorragias espontneas ligeras (epistaxis o gingivorragias). Es importante sealar que no hay datos de hemoconcentracin o trombocitopenia menor de 100 mil plaquetas por ml. Esta forma se denomina Dengue Clsico con Manifestaciones Hemorrgicas. A todos ellos se les deber tomar muestra serolgica. 10.4.5 Caso probable de Dengue Hemorrgico: Toda persona que, adems de un cuadro probable DC, desarrolle fiebre persistente y una o ms de las siguientes caractersticas: datos de fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia); datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas); hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia) o a cualquier nivel; trombocitopenia, menos de 100 mil plaquetas por ml; o hemoconcentracin con uno o ms de los siguientes datos: incremento del hematocrito 20% o ms en la fase aguda; decremento del hematocrito en 20% despus del tratamiento; tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.); relacin hematocrito/hemoglobina: sugestivo 3.2 a 3.4, indicativo 3.5 o mayor; hipoalbuminemia o evidencia de fuga de lquidos. A todos ellos se les debern tomar muestras serolgicas.

Pgina 39 de 66 10.4.6 Caso confirmado de Dengue Hemorrgico: Todo caso probable de DH con plaquetopenia menor de 100 mil plaquetas, en el que se confirme infeccin reciente por Dengue mediante tcnicas de laboratorio. 10.4.7 Caso probable de Sndrome de Choque por Dengue: Toda persona con cuadro probable de DC o DH y que presente sbitamente datos de insuficiencia circulatoria (pulso rpido y dbil, extremidades fras); alteraciones en el estado de conciencia (confusin mental); tensin arterial disminuida o reduccin en la tensin diferencial sistlica-diastlica menor a 20 mm/Hg., ejemplo 90/80 o 80/70, etc., o bien estado de choque profundo. 10.4.8 Caso confirmado de Sndrome de Choque por Dengue: Todo caso probable de SChD en el que se confirme infeccin reciente por Dengue mediante tcnicas de laboratorio. XI. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL DENGUE CLSICO Y HEMORRGICO

Se deben considerar muchos factores que incrementan el riesgo de Dengue hemorrgico, como ser. La densidad poblacional del mosquito, el Aedes Aegypti. Sin embargo poblaciones o comunidades con un ndice de infestacin larvaria a casa del 2 % y ms son suficientes para una transmisin epidmica. La densidad de poblacin humana susceptible, sin inmunidad a ninguno de los serotipos 1, 2, 3 y 4, para el dengue clsico y si existe circulacin viral de dos o ms serotipos en zonas endmicas, los humanos previamente infectados son susceptibles de enfermar Dengue Hemorrgico. En las zonas endmicas la poblacin susceptible se mantiene por los nios a medida que crecen y la poblacin inmigrante de otras zonas exentas del problema. Una determinada comunidad o poblacin es considerada receptiva al problema del dengue si rene las condiciones de clima, temperatura, lluvia, humedad, que favorecen el ciclo biolgico de reproduccin del vector, si adems esto se acompaa de la gran produccin de criaderos en los hogares y lotes baldos. La persona infectada que se encuentre en el periodo de viremia, primeros 5 das de iniciado los sntomas es un potencial diseminador del virus si es trasladado a diferentes comunidades infectadas del vector transmisor. Los lugares de gran concentracin de la poblacin como Escuelas, Hospitales, Cuarteles, favorecen la transmisin. La introduccin del virus del dengue por va area, a travs de pasajeros infectados y quienes cursan el periodo de incubacin puede ocurrir entre los pases o de un continente a otro. El incremento de casos de dengue en zonas endmicas esta en directa relacin con las pocas de lluvia, en los climas tropicales. Factores que incrementan el riesgo de epidemia del Dengue Hemorrgico
Transmisin epidmica de dengue

Densidad del mosquito

Movimiento de las personas viremias

Concentracin de las personas en reas receptivas

Condiciones ambientales y estacinales

Densidad de la poblacin humana susceptible

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VIGILANCIA DEL DENGUE La temprana deteccin de epidemia de dengue hemorrgico, detectando el CASO NDICE, permitir la pronta implementacin de medidas de control, monitorizando los casos sospechosos de dengue Hemorrgico. Usando criterios diagnsticos precisos con clara DEFINICIN DE CASO, correcto llenado de la FICHA EPIDEMIOLGICA, toma de MUESTRA DE SANGRE y envi oportuno, en caso de pacientes internados se debe llenar en forma completa la HISTORIA CLNICA. Tambin es importante la vigilancia ENTOMOLGICA para saber los ndices de ingestacin larvaria de las viviendas y la receptividad o no de las diferentes poblaciones y localidades. Debido a que los pacientes virmicos pueden ser trasladados de un rea endmica a un rea receptiva. VIGILANCIA DE CASOS FEBRILES a travs de los puestos centinelas con localizacin estratgica en rea de alto riesgo, el aumento de casos febriles o fiebres mayores 38C. Se debe reportar a las autoridades de salud pblica, e investigar la etiologa de las mismas.

Temprana deteccin de epidemias

Monitoreo de actividades:

rea endmica receptiva

Manejo de ficha epidemiolgica y toma de muestra para investigacin de etiologa

Casos sospechosos de D y DH

Vigilancia de febriles

Casos confirmados de D y DH

Reconocimiento de casos de D y DH

Definicin de caso, (Capitulo 2)

Reporte de casos a las autoridades de salud

Medidas de control vectorial y de infectados

Investigaciones epidemiolgicas

Vigilancia virolgica

El monitoreo de las infecciones por los virus de dengue y la vigilancia de los serotipos de dengue en reas endmicas Densidad poblacional, y la prevalencia estacional de los vectores y su susceptibilidad a los insecticidas

Investigaciones entomolgicas

Vigilancia de Aedes aegypti

XII.

MANEJO Y TRATAMIENTO DEL ENFERMO CON DENGUE

12.1 Acciones ante un caso probable de dengue clsico La presencia de casos probables de dengue clsico en un rea endmica es el detonador del sistema de vigilancia. Ante esta situacin, se debern realizar las siguientes acciones: 12.1.1 Notificacin a travs del Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades del SNIS 12.1.2 Notificacin de brotes a travs del formato correspondiente del SNIS

Pgina 41 de 66 12.1.3 Si no se haban presentado casos en las ltimas 8 semanas: - Se notificar de manera inmediata la presencia de casos probables a: - Al Responsable del componente dengue del SEDES o Gerencia de Red correspondiente - Al Responsable de epidemiologa del SEDES o gerencia de Red correspondiente. - Al Responsable nacional del Componente dengue de la Unidad de Epidemiologa - Autoridades locales (alcaldes, comit de vigilancia, otras) dependiendo de la gravedad de la situacin. Se confirmar el diagnstico con muestras de laboratorio en los primeros casos, por estudios de ELISA IgM (vase "Diagnstico de Dengue por Laboratorio"). De acuerdo con el nmero de casos y la disponibilidad de laboratorio. Las regiones que no cuentan con laboratorio para diagnosticar dengue deben enviar las muestras al CENETROP directamente. El nmero sugerido de muestras a tomar esta alrededor de las 20 en cada localidad o brote. - Todos los casos probables debern ser incorporados en la informacin del Componente Vigilancia y Control del Dengue (CVCD), se disponga o no de estudios de laboratorio. 12.1.4 Las muestras de laboratorio se tomarn de acuerdo con las especificaciones sealadas en la seccin "Diagnstico de Dengue por Laboratorio de este mismo documento. 12.1.5 Una vez confirmada la presencia de la enfermedad en un rea, la clasificacin de los dems casos se realizar sobre bases clnicas, de acuerdo con la definicin operacional de caso. 12.1.6 En los casos probables de dengue clsico no es necesario el llenado del formato de Estudio Clnicoepidemiolgico de Dengue, a menos que: -Se hayan tomado muestras para laboratorio. -Pase a otra clasificacin (dengue hemorrgico, dengue clsico con manifestaciones hemorrgicas o sndrome de choque por dengue), -Existan indicaciones especficas del componente control del dengue a nivel nacional, regional o local. 12.1.7 En todo caso probable de dengue clsico debern darse indicaciones al paciente o responsable del mismo sobre los signos y sntomas de dengue hemorrgico, los signos de alarma de la enfermedad y el manejo correspondiente. 12.1.8 Realizacin de la vigilancia clnica, entomolgica, virolgica y de factores de riesgo para dengue, canalizando la informacin correspondiente a las autoridades locales de salud, al SEDES correspondiente y al Responsable del Componente Vigilancia y Control del Dengue a nivel nacional. 12.2 Acciones ante un caso probable de dengue hemorrgico Notificacin inmediata, aun antes de demostrar o descartar la existencia de trombocitopenia y hemoconcentracin, a la unidad de Epidemiologa ms cercana, la cual notificar a los niveles superiores, siguiendo los canales de informacin de cada institucin, y simultneamente a: - A la Gerencia de Red ms cercano - La unidad de epidemiologa del SEDES correspondiente - A la Unidad de Epidemiologa del Ministerio de Salud y Deportes - Las autoridades locales de salud (DILOS) Toma de muestras para la determinacin de hematocrito, hemoglobina, plaquetas y otros estudios disponibles en el establecimiento de salud (transferir a segundo o tercer nivel), de acuerdo con las siguientes especificaciones: -La primera muestra deber tomarse el da que inicien las manifestaciones de fuga de lquidos o en el primer contacto con los servicios de salud.

Pgina 42 de 66 -Se tomarn muestras de monitoreo hemodinmico dependiendo de la evolucin del paciente, cada 6 a 24 horas, durante la fase aguda de la enfermedad (mientras persista la fiebre); si el paciente cae en choque (hipotermia) se mantendr el monitoreo hasta que ste haya sido resuelto. -Se tomar una muestra de seguimiento y control siete das despus de haber desaparecido la fiebre o haberse recuperado del estado de choque. Determinar la presencia de trombocitopenia, con base en los resultados del monitoreo hemodinmico y de acuerdo con el siguiente criterio: -Conteo plaquetario igual o menor a 100 000 plaquetas. Determinar la presencia de hemoconcentracin, con base en los resultados del monitoreo hemodinmico y de acuerdo con la presencia de uno o ms de los siguientes criterios: -Incremento del hematocrito en 20% o ms (por ejemplo del 40 al 48%) durante la fase crtica de la enfermedad -Decremento del hematocrito en 20% o menos (por ejemplo del 48 al 40%) entre la fase crtica y la convalecencia -Tendencia del hematocrito (por ejemplo 40, 43, y 45% en muestras subsecuentes) -Valor de la relacin hematocrito/hemoglobina: el valor normal es 3.0 (0.1); si la relacin es de 3.2 a 3.4 se considera sugestiva, si es de 3.5 o mayor es indicativa de hemoconcentracin -Presencia de derrames cavitarios o intersticiales -Hipoalbuminemia -Prueba del torniquete positiva, si no se dispone de informacin sobre los parmetros anteriores, o sta no es interpretable Si los estudios de monitoreo hemodinmico no se realizan en las fechas y con la secuencia sealadas, o no son interpretables por cualquier razn, si el paciente recibe tratamiento con lquidos intravenosos, fallece o se pierde durante su seguimiento, se consideran positivos los criterios de trombocitopenia y hemoconcentracin. Toma de muestras para estudios virolgicos y serolgicos, de acuerdo con lo estipulado en el captulo "Diagnstico de Dengue por Laboratorio": -Muestras diarias desde el da que inicien las manifestaciones de fuga de lquidos o en el primer contacto con los servicios de salud hasta la resolucin del cuadro, es decir, al haber desaparecido la fiebre o haberse recuperado del estado de choque. -Una segunda muestra para determinacin de IgG, tres a cuatro semanas despus de la primera toma. Llenado del formulario de Estudio Clnico-Epidemiolgico de Dengue y Dengue Hemorrgico, asegurando incorporar toda la informacin disponible. Obtencin de copia del expediente clnico del paciente. Seguimiento del caso hasta su clasificacin final, complementando la informacin a los niveles correspondientes. La clasificacin final de los casos se realizar en el trmino de tres semanas, o bien, en seis semanas si dicha clasificacin depende de los resultados de estudios de laboratorio. La clasificacin final del caso deber ser realizada por los servicios de salud de II o III nivel de atencin y los servicios de epidemiologa de cada SEDES o responsables regionales del CVCD, loa cuales sern incorporados en la informacin regional del SNIS y del CVCD y a nivel del CVCD a nivel nacional.

Pgina 43 de 66 El manejo del caso se realizar de acuerdo con los lineamientos establecidos en cada establecimiento de salud de III nivel, con especial atencin en el monitoreo intensivo del paciente y la bsqueda de signos de alarma.

12.3 Acciones ante un caso probable de sndrome de choque por dengue Los procedimientos generales de vigilancia en los casos probables de sndrome de choque por dengue son similares a los sealados para los casos probables de dengue hemorrgico. De ser posible, los casos probables de sndrome de choque por dengue sern manejados en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales de III nivel ms cercano. 12.4 Acciones ante un caso probable de dengue clsico con manifestaciones hemorrgicas Los procedimientos generales de vigilancia en los casos probables de dengue clsico con manifestaciones hemorrgicas son similares a los sealamientos para los casos probables de dengue hemorrgico. Para establecer la definicin de dengue clsico con manifestaciones hemorrgicas se deber cumplir estrictamente con los procedimientos para determinar hemoconcentracin y plaquetopenia, y stos deben ser negativos.

12.5 Acciones ante un caso confirmado de dengue clsico, dengue hemorrgico, sndrome de choque por dengue o dengue clsico con manifestaciones hemorrgicas Notificacin a los niveles correspondientes. Intensificar las acciones integrales de vigilancia y control del dengue. Incluir el caso en forma definitiva en los registros y la base de datos correspondientes. 12.6 Bsqueda activa de casos Ante la presencia de casos probables de cualquiera de las formas clnicas de la enfermedad, deber realizarse la bsqueda intencionada de casos de dengue hemorrgico y sndrome de choque por dengue en: -Establecimientos de salud -Registros de mortalidad -Laboratorios de referencia (CENETROP, SEDES Pando, SEDES Tarija, INLASA, Trinidad) -Otros laboratorios -La comunidad 12.7 Sistemas especiales de informacin Ante la presencia de casos o brotes de dengue, en cualquiera de sus formas, los Comits de Vigilancia y Control del Dengue a nivel departamental y municipal debern establecer un estado de alerta para las autoridades locales, los trabajadores de la salud, los medios masivos de comunicacin y la poblacin en general, con el propsito de facilitar la coordinacin intersectorial y la participacin comunitaria en la vigilancia y control del dengue. Ante la presencia de casos o brotes de dengue, en cualquiera de sus formas, los Comits de Vigilancia y Control del Dengue y los subcomits clnicos de los establecimientos de salud de II y III nivel debern realizar reuniones extraordinarias peridicas para intercambio de informacin, clasificacin de casos, planeacin y evaluacin de actividades de control.

Pgina 44 de 66

CLASIFICACION DE PACIENTES DURANTE EPIDEMIAS DE DENGUE HEMORRAGICO

GRUPO A: CASOS PRESUNTIVOS DE DENGUE

Buscar hemorragia Prueba del torniquete

Vigilar signos de alarma

Negativas Presencia de hemorragia o prueba del torniquete positiva

Ausentes

Tratamiento ambulatorio en el hogar asesoramiento a la familia GRUPO C: CASOS PRESUNTIVOS DE DH GRADOS II O III

GRUPO B: CASOS PRESUNTIVOS DE DH GRADO I OII

Ht elevado p/ la edad y sexo y plaquetas < 100.000/mm3

Estar atento a los signos de alarma

Presentes

Hospitalizar en sala para terapia de rehidratacin EV y observar atentamente; considrese terapia intensiva. GRUPO D: DH GRADOS IV CHOQUE Hospitalizar en UTI

Ausentes

Hospitalizar en sala de observacin como paciente externo o en sala de rehidratacin

Fuente: Dengue y dengue hemorrgico en las Amricas: guas para su prevencin y control OPS/OMS. 3ra. Reimpresin, 2002.

XIII.

FUNCIONES SEGN LA ESTRUCTURA DE SALUD

Nivel local: Representado por los establecimientos de salud de primero, segundo, tercer nivel y institutos especializados (puestos de salud, centros de salud, hospitales bsicos de referencia) Las actividades asistenciales llevadas a efecto por los establecimientos de salud son: Consulta mdica a pacientes y referencia de los casos probables de DH a unidades hospitalaria de segundo y tercer nivel correspondientes. Consulta mdica a pacientes y referencia de los casos probables de DH a unidades hospitalaria de segundo y tercer nivel correspondientes Diagnosticar y notificar de manera inmediata al nivel inmediato superior los casos probables de DH a travs del Informe diario de casos al SNIS regional Elaborar el Estudio Clnico-Epidemiolgico de Caso, y enviar al nivel inmediato superior. Realizar, en caso de brote, del Estudio de Brote y enviar al nivel inmediato superior. Enviar al CENETROP o a la gerencia de red ms cercana o SEDES las muestras para diagnstico de laboratorio de manera oportuna y adecuada. Revisar y clasificar los casos en el seno de los comits jurisdiccional y estatal de Vigilancia Epidemiolgica. Enviar los documentos que sustentan la confirmacin o descarte del padecimiento segn la informacin epidemiolgica, clnica y de laboratorio con que se cuente. Notificar las defunciones acompaadas del certificado de defuncin, as como el reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica.

Nivel de las Gerencia de Red: En este nivel las funciones como instancia de enlace tcnico y administrativo para la vigilancia epidemiolgica son: Captar, registrar, analizar y enviar al SEDES la informacin epidemiolgica recibida. Orientar en las medidas de prevencin y control.

Pgina 45 de 66 Supervisar, asesorar y apoyar en el manejo de la informacin epidemiolgica, clnica y de laboratorio para permitir confirmar o descartar los casos. Participar en la capacitacin y adiestramiento del personal para el manejo de la informacin, la atencin mdica, la profilaxis y en la toma de muestras para su envo al laboratorio de referencia nacional el CENETROP de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra.

Nivel Regional (SEDES): De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica: Concentrar y analizar la informacin epidemiolgica del departamento sobre Dengue y enviar al nivel nacional la informacin departamental. Orientar en las medidas de prevencin y control. Programar y ejecutar las actividades para la supervisin, asesora y evaluacin de la informacin epidemiolgica y apoyar en la confirmacin o descarte de casos y defunciones por Dengue. Capacitar al personal de salud de las redes de salud. Planificar actividades de control, prevencin y vigilancia del dengue a nivel departamental Coordinar a las instituciones del Sector Salud a travs del Comit departamental de Vigilancia Epidemiolgica para que se optimicen las acciones en el manejo de la informacin, supervisin, seguimiento y evaluacin de las actividades de vigilancia epidemiolgica. Nivel nacional: Normar las funciones para la vigilancia epidemiolgica del Dengue. Asesorar, supervisar y evaluar a todos los niveles. Capacitar y adiestrar al personal en salud en cascada. Recibir, concentrar, analizar y difundir la informacin epidemiolgica nacional de los casos de Dengue. Fortalecer la coordinacin con el laboratorio de Referencia para el dengue (CENETROP) y toda la red de laboratorios del pas con el fin de apoyar la confirmacin o descarte de los casos de Dengue, promoviendo que las pruebas y resultados de laboratorio se entreguen a las instituciones que estudian el caso. Promover reuniones anuales de anlisis de la situacin epidemiolgica del Dengue a nivel nacional, reorientando las acciones de manera permanente. Gestionar fondos para la vigilancia, prevencin y control del dengue a nivel nacional. Monitorear y evaluar los planes de contingencia implementados para el control del dengue

XIV.

VIGILANCIA ENTOMOLGICA

La vigilancia entomolgica tiene como propsito establecer la frecuencia y distribucin del vector, as como las caractersticas de los criaderos y las condiciones que favorecen su persistencia. Para la realizacin de estudios entomolgicos se requiere la participacin de personal capacitado, as como una metodologa, estrategias y procedimientos especficos, por lo que se realiza con participacin de los Responsables Regionales del Componente Vigilancia y Control del Dengue, los tcnicos de dengue y vectores a nivel regional y local dependientes del programa de control de enfermedades transmitidas por vectores de cada SEDES o el personal de Control de Vectores del nivel central en casos especiales. Sin embargo, es indispensable la participacin de la comunidad para la obtencin de informacin, por lo que los equipos mencionados deben servir como coordinadores y asesores de sistemas permanentes de vigilancia desarrollados por grupos capacitados de la poblacin. Las actividades generales de la vigilancia entomolgica incluyen: Determinacin de la presencia del vector, a travs de encuestas larvarias cada 3 meses. Determinacin de las densidades vectoriales y estimacin del riesgo de transmisin por el clculo e interpretacin de ndices entomolgicos especficos. Caracterizacin de los criaderos funcionales y potenciales. Anlisis de la susceptibilidad de los criaderos a las distintas estrategias de control vectorial. Evaluacin de las acciones de control y redefinicin de estrategias, de ser necesario

Pgina 46 de 66 14.1 Vigilancia entomolgica de los vectores del Dengue en fase larvaria La vigilancia entomolgica contempla los estudios que se deben de efectuar sistemticamente a los vectores del Dengue en su fase larvaria en las localidades consideradas de riesgo. En los programas de salud se ha sealado que muestrear entre 5 y 10% de las viviendas es suficiente para detectar y estimar las densidades larvales; sin embargo, algunas reas donde se presenta el vector y la virosis del Dengue en Mxico rebasan incluso las 300 mil viviendas, por lo que sera imposible muestrear estas poblaciones. Ante esta situacin, la muestra entomolgica deber ser dirigida a las zonas de mayor riesgo y con revisiones de alta calidad, esto es, que establezcan el riesgo y sealen las medidas especficas a seguir. La seleccin de la muestra a encuestar debe ser bajo criterios especficos que permitan obtener una proporcin representativa del rea de riesgo, esta muestra debe ser elegida de manera aleatoria y sistemtica, es decir, las casa a encuestar para valorar el grado de infestacin por el vector se obtiene mediante el calculo de muestreo simple aleatorio y sistemtico con un tamao mnimo del 30% del universo considerado de riesgo. Los estudios entomolgicos que se realizan son: Identificacin taxonmica de las especies, para verificar la introduccin de nuevas especies de Aedinos. Deteccin del grado de infestacin larvaria en las diferentes pocas del ao. 14.2 Identificacin de especies La identificacin de especies que realiza el entomlogo es de gran importancia a fin de conocer si se han introducido nuevos ejemplares de culcidos que sirvan como vectores del Dengue, tal es el caso del A. albopictus que se han detectado en otros pases de la regin.. Para clasificar las larvas de A. aegypti se debe contar con un sifn ventilador corto, se observa que tanto el sifn como la cabeza contrastan con su cuerpo que es de un tono ms claro, el sifn presenta una hilera de espinas en la mitad basal llamado peine sifonal y un solo pelo doble o triple a cada lado; el octavo segmento abdominal tiene una sola hilera de siete a doce escamas espiniformes, cada una de ellas con una proyeccin apical larga, gruesa y puntiaguda y espnulas laterales cortas y gruesas, slo en su mitad basal el segmento anal no est rodeado completamente por la placa esclerotizada obscura; los grupos de pelos laterales del mesotrax y metatrax estn provistos cada uno por una espina larga y puntiaguda curvada hacia adelante; los pelos 5, 6 y 7-C (del dorso de la cabeza) son casi siempre sencillos. En los cuerpos de agua donde se desarrollan las larvas se desplazan con movimientos ondulantes del cuerpo con progresin lateral, lo que tambin ayuda a reconocerlas. 14.2.1 Deteccin del grado de infestacin El objetivo es detectar oportunamente las densidades de mosquitos transmisores del Dengue durante cada poca del ao mediante encuestas, a fin de alertar el sistema de vigilancia entomolgica y, en su caso, orientar y dirigir las acciones que se deban de realizar para el control del vector. Se lleva a cabo un muestreo y en cada una de las viviendas seleccionadas se obtendr la siguiente informacin que se deber de manejar en los formatos correspondientes: Nmero de recipientes existentes que pueden almacenar agua. Nmero de recipientes que contienen agua. Nmero de recipientes que tienen larvas. Nmero de recipientes que tienen pupas.

14.3 Formatos Los formatos que se utilizan para llevar a cabo las actividades de vigilancia entomolgica para Dengue son: EA-1 Informe de Exploracin Entomolgica y EA-2 Concentrado de Exploracin Entomolgica. En ellos se registran los datos generales de las reas de trabajo, el nmero de viviendas revisadas y el nmero de viviendas positivas a larvas y pupas, as como la informacin obtenida de la visita a las viviendas segn las variables que se manejan, tanto en exteriores como en interiores.

Pgina 47 de 66 14.4 Indicadores A partir de los datos antes mencionados se obtienen los siguientes indicadores que nos permitirn conocer la situacin actual de las reas estudiadas:
INDICADOR FRMULA

Casas con criaderos positivos X 100 ndice de Casas Positivas Casas exploradas I.C.P. El ICP estima que por cada 100 viviendas existentes en el universo de estudio, en un X nmero de viv iendas se encuentra la presencia de larvas del vector. Recipientes positivos X 100 ndice de Recipientes Positivos Recipientes con agua explorados I.R.P. El IRP estima el nmero de recipientes positivos a larvas del vector por cada 100 recipientes con agua que puedan encontrarse en el universo de trabajo. Recipientes positivos X 100 ndice de Breteau Casas exploradas I.B. El IB estima el nmero de recipientes positivos a larvas del vector que se encuentran por cada 100 viviendas existentes en el universo de trabajo. Recipientes positivos a pupas . ndice de Pupas Recipientes positivos a larvas I.P. Este indicador estima la cantidad de recipientes del que un momento dado emergern mosquitos adultos.

14.5 Evaluacin del grado de riesgo Una vez que se han obtenido los indicadores entomolgicos, stos se compararn con los Criterios Operativos de Control Larvario adoptado por el Componentitos parmetros tienen la finalidad de estimar el riesgo de transmisin de Dengue en el que se encuentra el universo de trabajo.
NIVEL DE CONTROL OPERATIVO Optimo Bueno Alarma Emergencia NDICE DE CASAS POSITIVAS NDICE DE RECIPIENTES POSITIVOS < 0.5 0.5 - 1.9 2 4.9 5 o ms NDICE DE BRETEAU 1 4.9 5 9.9 10 14.9 15 o ms

<1 1 4.9 5 9.9 10 o ms

14.6 Cundo realizar los estudios De manera permanente en reas endmicas de Dengue. Peridicamente en zonas libres del vector que tengan las caractersticas para ser colonizadas. Antes y despus de realizar alguna medida antilarvaria. 14.7 Anlisis de informacin Para poder obtener mejores resultados en los estudios, se realiza una clasificacin de los recipientes que resultaron positivos y de aquellos que pudieran serlo. Tipificacin de Criaderos Recipientes Interiores Exteriores Floreros y plantas acuticas; baos y tinas Tanques y tambos, pilas y piletas, pozos y Abatizables tinacos descubiertos, as como llantas. Turriles, tutumas, cubetas Turriles y cubetas; macetas y macetones Controlables Diversos chicos (< de 5 l. de capacidad) Diversos chicos (< de 5 litros de capacidad) Eliminables De la informacin concentrada se puede obtener y analizar los tipos de recipientes que existen en las viviendas, en donde se cuantifican los siguientes datos: Tipos de recipientes que tienen mayor positividad. Tipos de recipientes que presentan mayor productividad.

Pgina 48 de 66 Tipos de recipientes con mayor probabilidad de ser colonizado por el vector.

Una vez clasificados los recipientes positivos existentes se pueden plantear alternativas para tratamiento en el rea de riesgo, ya sea eliminando, controlando o aplicando algn larvicida. 14.8 Vigilancia entomolgica de los vectores del Dengue en su fase adulta La vigilancia de los mosquitos adultos requiere de tres mtodos de captura: muestreo con ovitrampas, muestreo con cebo humano y muestreo de mosquitos en reposo. 14.8.1 Muestreo con ovitrampas Material Recipiente de plstico de un litro de capacidad de color negro o en su defecto pintarlo de negro; en ltimo caso, forrado de plstico negro. Paletas forrado de papel terciopelo color verde o amarillo. Clip de mariposa del nmero 2. Etiqueta de marcaje adhesiva de 4 por 4cm. 1/3 de litro de agua potable. Papel Bond blanco. Bolsas de plstico. Pluma de tinta indeleble.

Construccin Se colocan las paletas en la pared del recipiente y se sujeta con el clip; se adhiere una etiqueta en la pared exterior del bote con los siguientes datos: nombre de la localidad, nmero de ovitrampa, nmero de vivienda, si fue colocada en interior o exterior y fecha; se agrega el agua hasta llenar un tercio del recipiente. Colocacin y ubicacin Se colocan dos ovitrampas por vivienda, una en el interior y otra en el exterior tomando en cuenta que stas deben estar a ras de suelo y alejadas de otros posibles criaderos que representen competencia a la ovitrampa (llantas, pilas, tambos, etc.), en lugares sombreados y obscuros y fuera del alcance de los nios y animales domsticos. Interior: En el dormitorio, sala, comedor o lugares donde descansa la familia. Exterior: Patio lateral, trasero, delantero, jardn, azoteas, etc. Una vez colocada la ovitrampa se registrarn los datos correspondientes en el Formato de registro de ovitrampas Revisin Se revisan cada cinco o seis das, tiempo suficiente para la oviposicin de hembras grvidas. En cada revisin se lava el recipiente, se cambia el agua y las paletas. Cada paleta retirada se envuelve en papel Bond de color blanco (con el fin de que no se revuelvan las paletas y se desprendan los huevos), en el cual se anotar el nmero de ovitrampa y se colocar en una bolsa de plstico, posteriormente se transporta al laboratorio para identificar y cuantificar huevecillos de Aedes aegypti. Si las ovitrampas o paletas no se encuentran en los lugares donde se colocaron al principio, si estn volteados o sin agua, debern ponerse en algn otro lugar y reiniciar los registros. Obtencin de datos Se obtendrn tres datos: a) Porcentaje de viviendas positivas a huevecillos de A. aegypti o A. Albopictus (en caso de haber). b) Promedio de huevecillos por ovitrampa positiva.

Pgina 49 de 66 c) Positividad de interiores y exteriores.

14.8.2 Muestreo con cebo humano La captura de los mosquitos adultos consiste en la exposicin de las extremidades de una persona a la picadura de los mosquitos en los horarios de mayor actividad hematfaga, como es al amanecer y al atardecer. En el caso del Dengue es preciso valorar si es necesario utilizar el cebo humano, ya que en zonas donde hay transmisin confirmada de la enfermedad se corre el riesgo de infeccin. Este tipo de muestreo ser utilizado con propsito de investigacin y estrictamente cuando no exista transmisin del virus. Para la captura de los mosquitos se utiliza una lmpara y un sucsor manual, los especimenes se van colocando en vasos de cartn encerado del nmero 12, los cuales cuentan con una tapa de tul o Surgitube. Se deber obtener los siguientes datos: ndice de Picadura Hombre/Hora (IPHH). (IPHH)=
Nm. de mosquitos capturados Nmero de horas/hombre de exposicin

Horario de mayor actividad hematfaga Se refiere al momento donde se registra la mayor actividad hematfaga de los mosquitos. 14.8.3 Muestreo de mosquitos en reposo Al igual que en el mtodo anterior, se realizara para el mismo propsito y cuando no exista transmisin del virus. El muestreo consiste en la bsqueda y captura de los mosquitos hembras dentro y fuera de la vivienda o en lugares donde pudieran reposar y digerir la sangre, para esto se requiere el mismo material que en el mtodo anterior. Se deber obtener los siguientes datos: Promedio de mosquitos por vivienda positiva PMVP =
Nmero total de mosquitos capturados Nmero de vivendas positivas

Registro de endofilia o exofilia Se refiere al nmero de hembras que se encuentren reposando dentro o fuera de la vivienda, por lo tanto se registran dos datos: Endofilia =
Nmero de mosquitos capturados en interiores Nmero de viviendas positivas Nmero de mosquitos capturados en exteriores

Exofilia =

Nmero de viviendas positivas

Pgina 50 de 66

XV.

ACCIONES DE CONTROL VECTORIAL

15.1 CONTROL LARVARIO Control larvario son todas aquellas actividades realizadas por mtodos fsicos, qumicos, biolgicos, dirigidas a la eliminacin o control de cualquier depsito donde se desarrollan o puedan desarrollarse las larvas de cualquier tipo de mosquito, especialmente del A. aegypti. La actividad la realiza el personal tcnico operativo del componente control de vectores a nivel regional SEDES (tcnicos control de Enfermedades Transmitidas por Vectores), supervisados por las gerencias de red, apoyados por la sociedad civil y consta de los siguientes componentes: 15.1.1 Control fsico Consiste en colocar una barrera fsica de forma temporal o definitiva entre el mosquito transmisor del Dengue y los recipientes contenedores de agua. Estas actividades incluyen el control de recipientes al lavar, perforar, voltear, destruir, cubrir, proteger bajo techo o evitar el almacenamiento de agua en todos los recipientes que sean capaces de criar larvas de mosquitos; asimismo, desechar todos aquellos recipientes que no tengan ninguna utilidad para los moradores de la vivienda, siempre y cuando se cuente con la autorizacin del propietario. 15.1.2 Control qumico Este mtodo proporciona mayor rendimiento e impacto contra los mosquitos en sus etapas larvarias, utilizando productos qumicos con efecto larvicida. Se utilizar nica y exclusivamente en los depsitos y recipientes en los que no se puede realizar el control fsico y que representan un riesgo significativo de convertirse en criaderos de mosquitos, tal es el caso de los tanques de agua alto o bajos, pilas, piletas, tinajas, turriles y cisternas sin tapa, en los que por su uso y manejo son susceptibles de convertirse en criaderos. El larvicida que se utiliza es el Temephos al 1%, su presentacin es en granos de arena y tiene excelente accin larvicida residual con una persistencia promedio entre 60 y 90 das. 15.1.2.1 Dosificacin Para el caso del Temephos en grnulos de arena al 1% se aplica 1 g por cada 10 litros de agua. Para facilitar el tratamiento de los depsitos de agua y optimizar el tiempo se debe embolsar previamente la cantidad de Temephos al 1%, que deber colocarse en los depsitos de agua a tratar, para lo cual se utilizan las siguientes unidades de medida: Bolsas: Que se les coloque el peso exacto de 20, 50, 100 y 200 gramos. La pizca: Es la cantidad de insecticida que se recoge entre los dedos ndice y pulgar (0.5 g aproximadamente). Permite tratar depsitos pequeos, aplicndose una pizca por cada 5 litros o fraccin. Ej. Para 10 litros de agua se utilizan dos pizcas de Abate. Para 50 litros se ulitizan 5 g de Abate (1/4 de cuchara) Para 100 litros de agua se utilizan 10 g. de Abate (1/2 cuchara) Para 200 litros (un turril) se utiliza una cuchara al ras, es decir 20 gramos de Abate. 15.1.2.2 Ciclos de aplicacin La aplicacin de Temephos al 1% se emplea como medida preventiva bsica y se regir por el tiempo de duracin del producto o por la periodicidad que indiquen los estudios entomolgicos. 15.1.2.3 Aplicacin de temephos En las viviendas es posible encontrar diversos tipos de recipientes de agua, en los cuales el mosquito Aedes aegypti puede depositar sus huevos, convirtindose en criaderos. Estos recipientes pueden ser: tanques de agua

Pgina 51 de 66 para consumo humano, cisternas, floreros, tambores, llantas usadas, etc., todos estos recipientes que se encuentran dentro o fuera de la casa son criaderos reales y potenciales de Aedes aegypti y se les deber de aplicar el Temephos. La aplicacin se realiza en bolsas de plstico con las dosificaciones especficas descritas con anterioridad. A estas se les deber hacer aproximadamente 10 perforaciones no muy profundas con la punta del lpiz alrededor de las bolsitas a fin de que el ingrediente activo se disuelva en el recipiente de agua. Tambin se puede utilizar directamente sin ninguna bolsita. Una vez realizado lo anterior, las bolsitas se colocan en el recipiente de agua, alejadas una de otra a fin de que el producto se disuelva en la totalidad. Para obtener mejores resultados, es necesario colocar las bolsitas a nivel medio del recipiente con la ayuda de un flotador, el cual puede ser un envase plstico, una bolsa con aire, una cuerda, agujeta, lazo, etc. Esto se hace con el objetivo de que la bolsa de temephos en contacto con el agua y pueda liberarse eficazmente el ingrediente en todo el recipiente sin que se tapen los agujeros con los sedimentos. 15.1.2.4 Aplicacin de larvicidas en pozos Debemos de tener en cuenta que un pozo es una excavacin para retencin y recoleccin de agua, sta proviene del manto fretico y est en constante movimiento debido a las corrientes que existen en l. Por esta razn es necesario utilizar la tcnica del flotador con una cuerda o una botella de plstico que sujeten la bolsa con el temephos y la mantengan en contacto con el agua de la superficie, ya que si la bolsa se va al fondo del pozo se pierde el producto. La necesidad de abatizar las norias o no, la deber de observar el controlador larvario, esto es, cuando se encuentra un pozo lo que deber de hacer es verificar la presencia de larvas sacando agua con una cubeta, en caso de no haberlas y de que el agua est limpia, sin basura ni materia orgnica, deber de ser controlado fsicamente, es decir, deber de taparse o de colocrsele una malla de forma que no tengan acceso las hembras del mosquito. En caso de que sea positivo, entonces se deber de tratar con temephos. 15.1.2.5 Tcnica para la aplicacin de larvicida Para asegurar el xito del tratamiento de los recipientes con temephos al 1%, se deber realizar lo siguiente: Localizar todos los recipientes que se deban controlar qumicamente. Calcular el volumen total de agua que pueda contener el recipiente mediante las formulas lado x lado x alto en recipientes rectangulares y cuadrados. Dosificar en relacin al volumen total del recipiente aunque se encuentre temporalmente vaco. Humedecer las paredes internas por arriba del nivel del agua a fin de favorecer la eclosin de los huevecillos. Se solicitar a los moradores de las casas que conserven el temephos aplicado en los recipientes, informndoles que no es txico para los seres humanos. Se tratarn los sanitarios (tanques, taza, lavabos, etc.) que no estn en uso, inclusive en casas deshabitadas. Se tratarn todos aquellos recipientes de agua elevados, tales como tanques o tinacos que no estn hermticamente sellados, contengan o no agua. No se tratarn las piscinas usadas habitualmente, en cambio se recomendar que se vacen aquellas fuera de uso que contenga agua. Los floreros de los cementerios constituyen criaderos preferidos por los mosquitos, por lo cual estos recipientes debern ser tratados. A todas las llantas se les aplicar una cucharada de temephos como medida preventiva, y se rodar varias veces a fin de que el agua que contiene humedezca las paredes internas y produzca la eclosin de los huevos. Los recipientes con agua que sean tiles y no puedan eliminarse, como son tambos, tinacos, piletas, aljibes o cisternas, se debern tapar hermticamente o en su caso se deber aplicar temephos.

No deber aplicarse temephos en: Ollas o utensilios de cocina que estn siendo usados.

Pgina 52 de 66 Acuarios con peces. Recipientes con peces. Cualquier recipiente de agua que permanezca hermticamente tapado. En bebederos de pjaros enjaulados o de pollos pequeos. 15.1.2.6 Control biolgico Este mtodo es comnmente empleado en algunos lugares del pas, ya que involucra la utilizacin de modelos ecolgicos depredador-presa, que reducen las poblaciones larvales, tal es el caso de los peces que se siembran y mantienen en los contenedores de agua. Existen otros modelos de control biolgico como es el caso del Bacillus thuringiensis, el cual acta parasitando y matando a las larvas. Se utiliza preferentemente para tanques bajos o altos y se utiliza a razn de 1 cucharada por m2 de superficie. No se toma en cuenta el volumen del tanque, por que acta en la superficie del agua. 15.1.2.7 Promocin Al mismo tiempo que se realiza la abatizacin es importante que el tcnico del componente dengue o de vectores de un mensaje adecuado a los habitantes de la vivienda visitada, hacindoles entender la importancia de la actividad que viene realizando, ya que sin su apoyo no se podr prevenir o controlar la enfermedad. De igual manera una vez que haya entrado a trabajar a la vivienda deber de explicar el porqu y para qu de las actividades que se estn desarrollando y, sobre todo, qu se va a obtener una vez terminada la actividad. No hay que dejar pasar la oportunidad para informar y crear conciencia acerca de los riesgos que contrae la enfermedad. 15.1.2.8 Registros A la vez que se realiza la actividad, se llena el formato especfico para registro de actividades de control de dengue en las viviendas. Al finalizar, se entregar al Jefe de Brigada para que concentre la informacin de todo el equipo. La informacin requerida es la siguiente: Casas visitadas, casas tratadas, no tratadas y cerradas. Casas pendientes por trabajar. Larvicida utilizado y agua protegida. Recipientes tratados, no tratados, destrudos y controlados. La problemtica que prevalece en el lugar de trabajo de acuerdo al tratamiento de los recipientes (tratados, controlados, eliminados, no tratados). Planeacin de recursos necesarios para el siguiente ciclo de actividades antilarvarias. Censo general de viviendas que existen por rea operativa, incluidos lotes baldos, casas en construccin, negocios, etc. 15.2. Nebulizacin A diferencia del rociado domiciliario que funciona en la direccin vector-insecticida, en el rociado espacial esta direccin se invierte a insecticida-vector, en beneficio de la rapidez de accin, por lo que el rociado espacial est indicado principalmente para la eliminacin inmediata de transmisores que presuntamente estn infectados, para contar la transmisin de la enfermedad, como en el caso de brotes de Dengue. La fumigacin espacial consiste en la aplicacin de gotitas pequeas de insecticida en el aire, dentro o fuera de un recinto cerrado, de modo que puedan entrar en contacto y matar a los mosquitos adultos presentes en el ambiente. Cuando las gotitas son demasiado pequeas, tienden a alejarse a la deriva del rea a tratar mientras que las gotitas grandes caen con demasiada rapidez y no son eficaces. Las boquillas de los equipos de aplicacin a volumen ultra reducido (ULV) deben estar en buenas condiciones para que descarguen gotitas de tamao ptimo, comprendido entre 15 y 25 micras.

Pgina 53 de 66 Debido al incremento en el uso de esta medida y al desarrollo tecnolgico, el rociado espacial que inicialmente se haca por medio de nieblas trmicas, ahora tambin se hace con aerosoles fros utilizando mquinas pesadas y porttiles, a bordo de camionetas. Una mquina pesada puede cubrir de 1,500 a 2,000 casas (aproximadamente 80 hectreas) por jornada de trabajo de 4 horas (dos en la maana y 2 en la tarde). Es necesario calibrar los equipos nebulizadores y coordinar la velocidad del vehculo para depositar la dosis indicada por hectrea. Asimismo, es requisito indispensable contar con un plano de las localidades a trabajar para realizar la planeacin del recorrido de los vehculos de acuerdo a la existencia de las calles. El vehculo no deber desplazarse a ms de 10 Km./h. Cuando la velocidad del viento es superior a 10 km/h o cuando la temperatura ambiente del aire es superior a 28 C, no deber realizarse la nebulizacin. El producto de primera eleccin es el Piretroide Lambdacialotrina ICON al 5% que a la velocidad del vehculo de 10 Km./h y utilizando una mquina LECO o Swingfog con capacidad para 50 litros de premezcla (2,5 litros de insecticida y 47.5 litros de diesel), lo cual da una concentracin de 0.2%. Un tanque lleno de la maquina alcanza para 4 horas de trabajo y cubrir aproximadamente 80 manzanos o hectreas. Su aplicacin ser de un ciclo con dos aplicaciones por da una por la maana y otra por la tarde-noche en el momento de mayor actividad hematfaga del A. aegypti (6 a 8 a.m. y 5 a 7 p.m.) Como cualquier tipo de aplicacin de insecticidas, los estudios entomolgicos deben preceder y continuar durante el rociado espacial, primero para planear las actividades y despus para valorar su eficacia. 15.2.1 Personal para nebulizacin Cada generador de tipo pesado quedar a cargo de dos hombres, un operador y un conductor de vehculo. En cada unidad se distribuyen las tareas, para que las responsabilidades de cada elemento queden bien definidas de acuerdo a lo siguiente: 15.2.2 Funciones del operador de la mquina Recibir de los superiores los planes de trabajo y las instrucciones correspondientes. Entrevistar autoridades y lderes locales cuando sea necesario informar sobre el tipo de trabajo que va a realizarse en la localidad. Hacer y cumplir los planes de trabajo y los horarios. Al inicio de cada turno de aplicacin, presentarse con el vehculo listo para operar en el punto de partida cuando menos media hora antes. Marcar en un plano o croquis de la localidad el trabajo realizado cada da, as como las reas inaccesibles al vehculo para cubrir lo faltante con equipo porttil moto mochila. Llenar diariamente los formularios de su responsabilidad, revisarlos y entregarlos. Informar a los superiores sobre anormalidades en las operaciones. Llevar el balance de insecticida recibido y consumido. Durante los tratamientos abrir y cerrar la descarga de la mquina. Cuidar para que los mantenimientos del generador y del vehculo se realicen dentro de los plazos previstos. Otras funciones que le sean asignadas.

15.2.3 Funciones del conductor del vehculo Manejar el vehculo, en obediencia a las normas de la Secretara de Salud. Abastecer el vehculo y el generador de combustible. Abastecer el tanque de insecticida del generador y llevar el control del sobrante cada da. Realizar trabajos de mantenimiento del vehculo y del generador que le sean asignados. Realizar la limpieza del vehculo a la sombra cuando no est en uso, para evitar el recalentamiento del insecticida. Otras funciones que le sean asignadas.

Pgina 54 de 66 15.2.4 Equipo Uniforme Overol de algodn o equivalente, guantes de goma o cuero, visera o anteojos protectores, botas, mascarilla con filtro, botella de plstico de un litro, embudo con malla, bidn de 20 litros, juego de herramienta. 15.2.5. Registros Las cargas de insecticida para el rociado espacial ULV en fro con equipo pesado maquinas LECO o Swingfog de 50 litros de capacidad de carga, se prepara con 2.5 litros de ICON al 5% y se aade 47.5 litros de diesel. Esta mezcla da una concentracin de 0.2%. Despus de agitar bien el bidn con el insecticida se procede a la preparacin de las cargas utilizando los bidones vacos que previamente han sido utilizados. Esta cantidad, alcanza para aproximadamente 80 manzanos o 4 horas de trabajo. 15.2.6 Calibracin La calibracin ideal del equipo pesado utilizado para nebulizar con bomba dosificadora ajustable para controlar el flujo del insecticida como London Fog, LECO 500 y 522, Dyna Fog, es de 416 ml/m para asegurar la aplicacin de un litro de la mezcla por hectrea y la dispersin ptima para que las gotitas impacten a los vectores. 15.2.7 Procedimiento para la nebulizacin Esta tcnica es para los tratamientos espaciales con ultra bajo volumen (ULV) con mquina pesada montada en vehculo. El tratamiento de las reas se realiza cubriendo las cuatro caras de cada manzana, el vehculo aplicar el chorro hacia el lado derecho. En cada manzana el vehculo se coloca en la esquina elegida. Al arrancar la marcha, el operador acciona el interruptor FOG que abre la descarga del chorro de aerosol. El vehculo corre mximo a dos metros de distancia del filo de la acera, lanzando el chorro de insecticida hacia el lado derecho y con la boquilla a una inclinacin de 35 sobre la horizontal. El conductor guiar el vehculo a una velocidad estable de 10 km/h pues la velocidad influye en la cantidad de insecticida que se aplica por hectrea, mantenindose atento para detenerse ante circunstancias imprevistas. El vehculo deber cubrir todas las caras de la manzana. Si el vehculo tiene que detenerse, el operador cerrar de inmediato la descarga de insecticida y la reabrir al iniciar la marcha. Al pasar frente a un expendio de comida o donde haya gente alimentndose se interrumpir la descarga durante algunos segundos. En situaciones de emergencia durante la ocurrencia de un brote epidmico, los hospitales, cuarteles del ejrcito, colegios, etc. recibirn tratamiento. Como se mencion previamente, cuando sopla viento fuerte o hay lluvia se detiene la aplicacin esperando que el tiempo mejore. Durante las aplicaciones, tanto el operador como el conductor del vehculo usarn mascarilla y cuando tengan que preparar las mezclas usarn guantes. Durante el desarrollo de la actividad se apagar la mquina cada 50 minutos de trabajo por 10 de descanso, lo que permitir que se enfre. Tambin se apagar cuando el vehculo tenga que desplazarse para continuar trabajando en otra rea de la localidad. 15.2.8 Nebulizacin trmica utilizando equipo porttil Las nebulizaciones trmicas constituyen un excelente mtodo de control de mosquitos en salud pblica. Las nebulizadoras trmicas porttiles producen una densa neblina que es aplicada en direccin al suelo o paralelamente a l, quedando suspendida en el aire y desplazndose en diversas direcciones, para alcanzar a los mosquitos adultos que se encuentran en el interior de las casas o en sus alrededores, a los cuales mata por contacto.

Pgina 55 de 66 La eficacia de las nebulizaciones trmicas como aplicacin espacial adulticida es comparable a la de las aplicaciones de aerosol en fro. Su desventaja estriba en el alto costo de los solventes, en la dificultad para almacenar las soluciones o transportarlas a distancia y, sobre todo, en el peligro latente de incendios, cuando se alcanza concentraciones altas en un ambiente cerrado. Por este motivo, los tratamientos domiciliarios con equipo porttil debern realizarse tomando ciertas precauciones mnimas para eliminar el peligro de incendio, siendo las siguientes las ms importantes: Apagar o desconectar las fuentes trmicas (estufas, fogones, velas, etc.) antes de iniciar el tratamiento. Efectuar los tratamientos intradomiciliarios solamente desde el exterior de la vivienda.

Para el fumigado intradomiciliario se utiliza equipo porttil del termo nebulizadores tipo Swingfog de 6 litros de capacidad de tanque. Se utiliza una concentracin al 0.2%. Esta delusin se obtiene con 300 ml de ICON al 5% y 5,7 litros de diesel La tcnica para realizar esta actividad con equipo porttil vara un poco al del equipo pesado, ya que por la capacidad de penetracin de la niebla de 12 metros aproximadamente, la nebulizacin se realizar ingresando a las viviendas. Se requerirn dos personas para alternarse la operacin a pie de la nebulizadora porttil; adems, mientras uno la opera otro lleva los depsitos del insecticida y de la gasolina, evitndose la prdida de tiempo que ocasionara el traslado hacia una base de abastecimiento, sobre todo en esta actividad en que el horario es muy limitado. De manera similar por la manera como se realiza la descarga con equipo pesado, el trabajador mantendr la tobera de descarga del insecticida con una inclinacin de 35 grados y hacia la derecha. Cuando se trabaje en reas abiertas, el operador debe colocarse de espaldas al viento y en el interior de las viviendas se tratarn las habitaciones desde la puerta de entrada, empezando desde el fondo a fin de no circular por las reas ya tratadas. En las casas el chorro de la nube trmica se dirige hacia el suelo en un ngulo de 15 grados aproximadamente. Cada generador porttil es atendido por dos trabajadores, uno de los cuales acta como operador y el otro como auxiliar avisando a la gente que salga de las casas y registrando la actividad. Por cada hora, se trabaja 45 minutos y se descansa 15, apagndose temporalmente el generador para enfriarlo y reabastecerlo de combustible. En la mayora de las veces hay que recargar el tanque de gasolina por que se acaba antes que el tanque de la mezcla con insecticida y diesel. 15.2.9 Tratamiento de la vivienda El tratamiento de las viviendas, casa por casa, se realiza de la siguiente forma: El fumigador penetra hasta el patio posterior de la casa, previamente avisada, para iniciar el tratamiento en este punto. El generador ha sido encendido fuera de la vivienda. Al moverse en el interior de la casa, el operador aprovechar esta circunstancia para contar el nmero de habitaciones. El operador observa la direccin del viento y se coloca en posicin favorable para que el viento ayude a dispersar la nube trmica. Se apunta el chorro en direccin al suelo o paralelamente a l. Se abre la llave de paso y se gira el generador lentamente para que el chorro se desplace en forma de abanico, cubriendo toda el rea del patio. Si el patio fuese demasiado grande, se efectuarn dos o ms aplicaciones, siempre haciendo girar el generador para aumentar la cobertura. Si hubiese patios laterales, habitaciones de servidumbre, depsitos, etc. se les tratar en primer lugar, colocndose lo suficientemente cerca para que la nube trmica penetre en el interior, pero mantenindose el operador del lado de afuera. Dependiendo de la forma como estn distribuidos las habitaciones de la casa, el operador se traslada a continuacin hasta la puerta de la calle o hasta un patio lateral, si la puerta principal mira hacia este lado, para iniciar el tratamiento desde fuera de la casa, debiendo tener en cuenta que en cuanto realiza la aplicacin deber siempre mantenerse en el exterior.

Pgina 56 de 66 Una vez en el punto escogido, el operador procede a lanzar el chorro hacia el interior de las habitaciones, tratndolas todas juntas, o por secciones, desde uno o ms puntos, pero siempre desde el exterior. El tiempo de duracin de la aplicacin se obtiene aproximadamente multiplicando el nmero de habitaciones por 5 segundos, que es el tiempo que corresponde a una habitacin de tamao medio (piso de 3 x 4 m. o 12 m2.). Por ltimo, se lleva acabo el tratamiento del patio o jardn delantero, buscando tambin lanzar el chorro en direccin favorable al viento, a fin de obtener cobertura de rboles y aleros, si los hay. El chorro se lanza siempre en direccin al suelo, en donde la nube trmica al elevarse lentamente, alcanza los aleros de la casa. Finalizado el trabajo, se efecta el registro en la ficha que se encuentra en la propia casa y se dirige el operador a la siguiente casa.

15.2.10 Precauciones en su uso: No fume, no coma ni beba durante la aplicacin. Utilice lentes de proteccin y guantes de goma, cuando mezcle el producto. Como todo producto qumico, evite el contacto con la pulverizacin, utilizando una mascara para cubrir la nariz y la boca. No rociar o fumigar en aguas con peces. Despus de la fumigacin, lavar la ropa y hacerse un aseo prolijo.

15.2.11 Implementos para el uso de insecticidas Uniforme ropa adecuada Casco Barbijo Guantes Gafas protectoras

XVI. PLANES DE CONTINGENCIA En caso de brote epidmico de dengue

Desarrollo de planes de contingencia Estimaciones del nmero de personas a riesgo, determinando la cantidad de equipos (Deben incluir camas de hospitalizacin y facilidades de cuidados intensivos), Suministrar medicamentos y personal requerido para los pacientes y el manejo de control de vectores (ver anexo 8) y debe documentarse la localizacin de esos recursos. Entrenamiento clnico para mdicos, enfermeras y personal de laboratorio en el manejo de pacientes con dengue (ver capitulo 3)

Control de Epidemias de D H

Dos intervenciones bsicas simultneas: control de mosquitos de emergencias y tratamientos de pacientes hospitalizados.

Una campaa de informacin al pblico de manera institucionalizada Medida de proteccin del personal Control de Mosquitos en Emergencia El uso de insecticida aerosoles en los hogares, esfuerzo de reduccin de criaderos de Mosquitos a nivel de las casas y vecindarios. Aplicacin del insecticida con equipo pesado en el peridomicilio y con equipo porttil a nivel domiciliario.

Pgina 57 de 66 16.1 Control de Mosquitos en Emergencia Los siguientes pasos deben ser tomados en cuenta inmediatamente cuando hay una epidemia de DH o una sospecha de epidemia de DH: Una campaa de informacin al pblico debe ser institucionalizada, reforzando las caractersticas epidemiolgicas de un caso de D y DH, y de las medidas individuales que pueden ayudar a disminuir el riesgo de infeccin, por ejemplo: medida de proteccin del personal, el uso de insecticida aerosoles en los hogares, uso de repelentes individuales, esfuerzo de reduccin de criaderos de mosquitos a nivel de las casa y vecindarios (recojo y eliminacin de inservibles) El rea geogrfica debe ser bien definida para determinar la extensin de la aplicacin del insecticida requerido. Para este propsito los casos presuntivos de D y DH deben ser confirmados en el laboratorio por serologa en muestras de suero pareada. Se debe hacer un inventario localizable, con la cantidad, disponibilidad de insecticida, y los equipos para su aplicacin. Los objetivos de estas medidas son la eliminacin del mosquito infectado y la interrupcin del ciclo de transmisin, mediante la reduccin de la poblacin del mosquito a niveles extremadamente bajos durante el tiempo necesario en que haya sujetos virmicos capaces de infectar otros mosquitos. El control de una epidemia no puede ser factible, si la poblacin de mosquitos adultos no puede ser suficientemente reducida, por lo tanto una reduccin sustancial de mosquitos evitara la aparicin de nuevos casos infectados y por ende una epidemia. Esto se lograra realizando la fumigacin con equipos pesados y porttiles en la zona donde se han presentado los casos positivos de dengue. Lo ideal es fumigar la vivienda del enfermo, todo el manzano y los manzanos alrededor de dicho manzano, es decir 5 manzanos por lo menos. 16.2 Manejo clnico de los casos durante un Epidemia Aspectos Organizacionales El comit organizador o coordinador debe establecer y conducir los aspectos administrativos epidemiolgicos, clnicos, entomolgicos y de diagnostico de laboratorio. La responsabilidad de establecer y dirigir este comit la tiene generalmente el Ministerio de Salud, el COE departamental o el SEDES, el DILOS o Gerencia de Red a nivel local. Este comit debe: Disear y distribuir los protocolos para el diagnostico, tratamiento y manejo clnico de los casos de D, DH y SCD. Preparar circulares con informacin de D, DH y SCD y distribuirlas a los trabajadores de salud en establecimientos pblicos y privados. Planificar e implementar programas de entrenamiento para trabajadores de salud, auxiliares paramdicos, estudiantes de medicina, enfermera). Proveer los fluidos endovenosos necesarios, medicamentos, derivados sanguneos, equipos de cuidados intensivos, vehculos necesarios para el transporte de pacientes y material de enseanza necesario. Supervisar el uso e insumos para dengue, as como el cuidado de los pacientes egresados mediante programas de seguimiento (diario si es necesario). Coordinar investigaciones clnicas de DH y SCD durante una epidemia En muchos hospitales ser necesario posponer cirugas electivas y otras admisiones no criticas de pacientes para garantizar las camas de casos agudos de DH y SCD. En Venezuela ocurri una epidemia de DH entre 1989 1990 con una magnitud moderada (1000) que recarg significativamente los hospitales y establecimientos de salud. Esto ocurre cuando un rpido y efectivo plan de contingencia que se implemente. Muchas veces es necesario habilitar hospitales en escuelas, internados y otras instituciones como fue hecho en Cuba en 1981, pero esto debe ser tomado en consideracin, si se cuenta con personal mdico, de enfermera y de laboratorio capaz, por una parte de realizar determinaciones de hematocrito y conteo de plaquetas frecuentemente, ya que esto es lo esencial en el xito del tratamiento de los pacientes con DH/SCD. Triaje Durante la epidemia, los pacientes ambulatorios y los que se ingresan, pueden ser agobiantes por la cantidad y el personal mdico puede tornarse rpidamente exhausto. En esas circunstancias donde hay exceso de

Pgina 58 de 66 consultantes, solamente los pacientes que cumplan criterios deben ser hospitalizados (ver los flujogramas de pacientes ambulatorios y los hospitalizados. Paciente con fiebre, prueba del torniquete positiva, y cualquier otra manifestacin hemorrgica es suficiente, para ingresarlo con sospecha de DH; cuando las condiciones lo permitan, se debe determinar en el paciente que se va a hospitalizar, el hematocrito y el conteo de plaquetas. El paciente con plaquetonia igual o menor de 100.000 por cc3 y con hemoconcentracin se debe enviar de inmediato a la sala para hidratar, y mas si el paciente presenta signos de insuficiencia circulatoria como tensin arterial baja y dbil. Tambin deben ser admitidos los pacientes que tengan domicilio lejano y aquellos que no tengan facilidades de quedarse en casa de familiares que vivan cerca del hospital. En este caso de pacientes con tratamiento ambulatorio, ellos y sus familiares deben recibir suficiente instruccin sobre sus cuidados y el retorno al hospital rpidamente, si se presenta cualquier manifestacin de agitacin neurolgica, desmayos, dolor abdominal, oliguria o cianosis distal. Los equipos de paramdicos tambin pueden realizar el triaje de pacientes febriles, si se entrenan adecuadamente. La asistencia de un laboratorio competente es aconsejable, pero si no existiera le posibilidad del laboratorio, los pacientes pueden ser valorados con un buen examen fsico, que explore, color y congestin de la piel, deteccin del pulso rpido, frialdad o cianosis distal, estos son signos que ameritan el ingreso del paciente, donde deben recibir hidratacin, observacin y si son hospitales con atencin solo de da, se les debe advertir que permanezcan evalundose diariamente hasta 2 das despus de la desaparicin de la fiebre. Prevencin de una Epidemia de Dengue Hemorrgico La prevencin de una epidemia de DH esta basada fundamentalmente en el control del vector ya que no hay vacuna disponible. Por lo tanto la nica medida efectiva, que existe contra la infeccin por el virus de dengue es evitando la picadura de mosquitos infectados. Los alcances existentes para la prevencin del DH implican un enfoque integrado, que contemple por lo menos 2 o ms de los siguientes componentes: Vigilancia de los enfermos y tratamiento, que puede ser centralizado o responsabilizado a los sistemas locales de salud. Vigilancia y control del vector, con medidas combinadas que incluyen el manejo de saneamiento ambiental as como el control qumico y control biolgico. Provisin de suficiente abastecimiento de agua, disposicin de excretas y disposicin de la basura. Educacin para la salud, comunicacin de salud pblica y participacin social. El dengue es ms que todo un problema de saneamiento domestico. Los miembros de una familia pueden reducir este riesgo tanto del DC como del DH, con una pequea inversin en costos y esfuerzo, mediante el control de los criaderos de larvas en sus domicilios y peri domicilios. Adicionalmente el combate a los mosquito adultos con el uso de repelentes, de mosquiteros en el hogar, tela metlica en las ventanas, uso de insecticida dentro de las casas y sus alrededores (patios), cuando sientan las picaduras del mosquito. Un reto para las autoridades de salud, es lograr un cambio de conciencia en la comunidad para que reconozcan que el dengue es un problema suyo, que es ocasionado por tener criaderos de Aedes aegypti en sus hogares, para que ellos asuman la responsabilidad en la eliminacin de inservibles. Intercambio de Informacin El intercambio de informacin es necesario para prevenir y controlar los brotes de D y DH no solo a nivel nacional sino con los dems pases: los reportes epidemiolgicos escritos, resultados de estudios clnicos, el reporte de aislamiento de virus (documentados en base de datos), encuestas entomolgicas del vector del dengue, planes de medidas de control detallados que han sido llevados a cabo en otros pases, desarrollo de nuevos insecticidas y equipos de aspersin de insecticidas, as como otro informe adicional puede ser consultado en las publicaciones de la OMS: el Boletn Epidemiolgico de la Oficina Regional para las Amricas y el Reporte Semanal Epidemiolgico de la OMS.

XVII.

PARTICIPACIN COMUNITARIA

17.1 Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada: una estrategia de Participacin Comunitaria Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada, es una estrategia de Participacin Comunitaria encaminada a identificar las caractersticas de la poblacin, sus recursos comunitarios, las circunstancias, sucesos y/o hbitos sociales, polticos y econmicos, que incidan en la proliferacin de enfermedades transmitidas por vector. Se

Pgina 59 de 66 encuentra fundamentada en el desarrollo de acciones de educacin y capacitacin social, dirigidas a favorecer e incorporar en los hbitos poblacionales, entre otras cosas, acciones en el domicilio y peri domicilio para prevenir y controlar el Dengue y otras enfermedades relacionadas al saneamiento bsico de la vivienda. 17.2 Aspectos bsicos de la funcin del Promotor de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada Con el fin de sistematizar el proceso de participacin comunitaria en la prevencin de Dengue; se disea una gua para el Promotor de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada (Promotor de Salud, Tcnico del Programa de Salud del rea de Vectores, u otros profesionales de la salud asignados a la implementacin de la estrategia en la comunidad), persona clave en el desarrollo de la estrategia general. La gua, acompaada de capacitacin integral, permite al promotor ser el vnculo con la comunidad que transmite conocimientos y experiencias favorecedoras de cambios en los hbitos higinicos de las familias para prevenir y controlar enfermedades transmitidas por vector. 17.3 Acciones bsicas a desarrollar por la Comunidad En la gua se mencionan las acciones de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada, mismas que deben ser realizadas por la comunidad: "Patio limpio": actividades que cada integrante de la familia debe realizar de forma cotidiana a fin de mantener el patio (patio delantero y trasero, canchon, jardn, azotea, establo, el interior de la casa) con tres caractersticas: Ordenado: todos los recipientes estn acomodados, en un sitio bajo techo, o bien, volteados hacia abajo, de manera que no puedan almacenar agua. Sin larvas de mosquitos Desyerbado: patio libre de maleza, pero donde es posible la presencia de plantas de ornato, hortaliza y pasto. "Cuidado del agua almacenada": actividades que permiten evitar las larvas de mosquitos en todos los recipientes de almacenamiento de agua para uso y consumo humano o para los animales domsticos: Lavar y cepillar cada semana, tapar o proteger, voltear, mantener bajo techo entre otras a todos los recipientes que sean utilizados para almacenar agua o para animales domsticos. Utilizar peces en los depsitos de almacenamiento de agua para uso y consumo humano. 17.4 Gua para el Promotor de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada La gua describe 4 etapas que deben ser desarrolladas por el promotor y contiene un diagrama del proceso para facilitar su entendimiento. A continuacin se presentan ambos documentos, se omiten los anexos por cuestin de espacio. Es importante resaltar que la gua no abarca la planeacin, coordinacin y otras acciones de la estrategia general de Participacin Comunitaria del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vector. Etapa 1 Acercamiento a la comunidad Objetivo: Identificar en la poblacin a trabajar, el tipo de comunidad, los recursos comunitarios y situaciones predisponentes a enfermedades transmitidas por vector as como establecer contacto con los responsables de grupos sociales para promocionar las acciones de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada (PL y CAA) Actividades a desarrollar por Promotor: 1. Elaborar un croquis del rea a trabajar y sealar: a. Lmites de cada barrio o sector. b. Manzanas, nmero de viviendas y nmero de habitantes del rea programada. c. Los criaderos positivos ms frecuentes y su estacionalidad. i. Marcar con color azul los lugares fsicos en donde se renen los grupos sociales: escuelas, parques, iglesias, mercados, teatros, centros deportivos, fbricas, otros ii. Marcar con color rojo, los sitios y condiciones que favorecen la reproduccin de larvas de mosquitos: sectores con abasto irregular de agua para uso y consumo humano, deficiencias en la recoleccin de basura, lotes baldos, establos, cementerios, casas abandonadas, basureros clandestinos, canales de desage, entre otros. d. Nmero de casos de Dengue presentados en la localidad en los ltimos 2 aos.

Pgina 60 de 66 2. Reunirse con los responsables de los grupos sociales (comits de salud, lderes informales, maestros, grupos religiosos, asociaciones civiles y comerciantes) para promover las actividades de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. Acordar con los responsables de los Grupos sociales la fecha en la cual puede impartirse el taller comunitario en su grupo, fijando lugar y nmero de asistentes. Elegir el mensaje principal de la estrategia al que se le dar mayor nfasis en el taller comunitario y en el resto del trabajo con la comunidad: Patio Limpio, Cuidado del Agua Almacenada o ambas, esto depender de la presencia y cuidado de patios en las viviendas y la cultura del manejo del agua para uso y consumo humano.

3. 4.

Etapa 2 Taller comunitario Objetivo: Concientizar a la comunidad sobre los beneficios de las acciones de prevencin y control del Dengue y elegir a los activadores de manzana. Actividades a desarrollar por el Promotor: 1. 2. 3. Confirmar la reunin acordada con los responsables de grupos en la Etapa 1. Presentarse con el grupo mencionando su nombre y la institucin de la que proviene. Mencionar el objetivo del taller: compartir experiencias en torno a enfermedades como el Dengue y otras enfermedades transmitidas por vectores, como malaria. La duracin del taller es de 45 minutos. 4. Registrar el nombre, domicilio y telfono de los asistentes en una bitcora de campo. 5. Pedir a los asistentes que se presenten por su nombre, en caso de que el grupo supere los 20 asistentes puede omitirse esta accin. 6. Evaluar el nivel de conocimiento del grupo sobre Dengue, su transmisin y otras enfermedades transmitidas por vector: a. qu saben del Dengue?; b. cmo se transmite?; c. cmo se previene?; d. dnde se reproduce el zancudo o mosquito vector?; e. qu son las larvas? 7. Transmitir puntualmente las acciones de PL y CAA, evitar el uso de lenguaje tcnico. 8. Realizar dinmica: Elegirla de acuerdo a la actitud del grupo, favoreciendo la motivacin e integracin del mismo.(ver anexo 3), Dinmicas de Grupo ) Concluir la dinmica realizando reflexiones sobre la conveniencia y los beneficios de las acciones de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. 9. Al finalizar el taller, el promotor invita a los integrantes a que revisen en grupo los patios de algunos de los asistentes (mnimo 1) y solicitar al responsable del Grupo, organice el orden de visitas a las viviendas (al azar, voluntarias o elegidas por el grupo). 10. Durante la revisin de patios es necesario enfatizar: Condiciones higinicas del patio (barrido, desyerbado, basura debidamente aislada del contacto humano, heces fecales, otros) Condiciones estticas (ordenado, aprovechados los espacios, confortable, sugiere comodidad a la mirada) Condiciones y tipo de recipientes de almacenamiento de agua (correctamente tapados o con algn control ya sea qumico, biolgico o fsico y los tipos de recipientes: naturales (rocas, rboles, etc.), artificiales (turriles, botellas, llantas, etc.) o combinados (floreros, peceras, etc.) Presencia de larvas (huevecillos, larvas, pupas, mosquitos) o Construir con el grupo como deben de realizarse las acciones de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada o Resaltar positivamente las medidas de prevencin y control aplicadas por el habitante de la vivienda, sta accin es relevante ya que permite socialmente el reconocimiento del individuo en cuestin y tambin abre canales de comunicacin para sealar los aspectos que se deben corregir. o Al finalizar la revisin, se rene al grupo y el Promotor comunica la necesidad de organizarse por manzanas, adems de solicitar al grupo: Realizar las acciones de PL y CAA Transmitir verbalmente las acciones de PL y CAA a sus conocidos.

Pgina 61 de 66 Permitir que los activadores de manzana visiten sus casas y los apoyen en su labor comunitaria. 11. Solicitar al grupo la designacin de un grupo de voluntarios para capacitarlos como activadores de manzana explicndoles brevemente el trabajo a desarrollar y acordar con ellos fechas para su capacitacin. Etapa 3 Planeacin comunitaria Objetivo: Coordinar el establecimiento de metas y compromisos de la comunidad en las actividades de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada, as como, comprometer y capacitar al Activador de Manzana en la implementacin y supervisin de la estrategia. Actividades a desarrollar por Promotor: 1. Convocar nuevamente al grupo a travs del responsable de grupo (7 das despus del taller comunitario) 2. Presentar al grupo los ndices entomolgicos de la localidad y explicar la urgencia de mantenerlos o disminuirlos y que riesgos implican para la comunidad. 3. Se nombra oficialmente a los activadores de manzana elegidos por el grupo en el taller comunitario. 4. Aplicar dinmica (opcional para motivar al grupo hacia el cumplimiento de objetivos) Concluir la dinmica realizando reflexiones sobre la conveniencia y los beneficios de las acciones de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. Construir compromisos con el grupo sobre la realizacin de las acciones de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. 5. Finalizar reunin con el grupo e iniciar la capacitacin de los activadores de manzana. 6. Establecer con los Activadores de manzana los compromisos a corto, mediano y largo plazo. 7. Indicar a los activadores de manzana las fechas en que tendrn lugar las reuniones entre ellos y el promotor para retroalimentar y supervisar sus acciones, adems de la recoleccin de informacin. Etapa 4 Monitoreo Objetivo: Supervisar el cumplimiento de los acuerdos establecidos en la planeacin comunitaria y analizar los factores de xito y fracaso de la estrategia. Actividades a desarrollar por Promotor: Sealar en croquis elaborado, las manzanas que estn asignadas a los activadores, en las cuales se implementara PL y CAA. 2. Promover en los grupos sociales y entre los activadores de manzana, la inclusin a personas de la comunidad para realizar esta funcin. Ir sealando en el croquis las manzanas trabajadas por nuevos activadores de manzana. 3. Cubrir al 100% la comunidad asignada, utilizar para tal fin las redes sociales de los activadores y de la comunidad y/o las visitas domiciliarias del promotor. 4. Entrevistarse mensualmente con cada uno de los Activadores de manzana para dar seguimiento a acuerdos establecidos, experiencias comunitarias, factores que estn favoreciendo o impidiendo avances. 5. Revisar y concentrar la informacin de los activadores en el formato correspondiente. (Anexo 7 Concentrado del Promotor) 6. Determinar los impactos de acuerdo a los Indicadores de Patio Limpio, Recipientes Controlados: Aceptables, Regular y No Aceptable. En caso de que los indicadores sean regulares o no aceptables, regresar a la Etapa 3 planeacin comunitaria. 7. Una vez alcanzado el nivel de aceptable, trabajar mensualmente con los activadores para continuar supervisando los ndices. Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada son dos estrategias de participacin comunitaria en la prevencin del Dengue. Para la implementacin de estas estrategias se requiere la participacin de tres personajes comunitarios voluntarios (Activador, Facilitador y Responsable de grupo social), adems de un Promotor de Salud (Promocin de la Salud) y/o Tcnico en Programa de Salud (rea de Vectores) del Sistema de Salud. 1.

Pgina 62 de 66 17.5 Activador de grupo social y/o activador de manzana saludable Para el activador del grupo social se requiere: Contar con la aprobacin del grupo social y/o de vecinos de su manzana para realizar estudios de larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada en cada una de las viviendas que le sean asignadas. Recibir capacitacin del Promotor de Salud y/o Tcnico en Programas de Salud en la elaboracin de Estudios de larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. Contar con una identificacin de la Jurisdiccin Sanitaria local donde se establezca las actividades a desarrollar. Recibir del responsable del grupo social los nombres y domicilios completos de los miembros del grupo social donde se realizarn los estudios de larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. Si fuera el caso, recibir del Promotor de Salud y/o del Tcnico en Programas de Salud los nombres y domicilios completos de los habitantes de la manzana o rea que se acuerde donde se realizarn estudios de larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. Contar con formatos suficientes de Estudios de larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada (EPLAA-1) y un lpiz con goma, por lo mnimo. Al iniciar su actividad en cada vivienda presentarse con amabilidad y respeto. Mencionar al responsable de la vivienda que de acuerdo al compromiso del taller comunitario a l le corresponde revisar que el Patio o el interior de la casa se encuentre libre de larvas de mosquitos o las condiciones que favorezcan su reproduccin. Solicitar al responsable de cada vivienda su acompaamiento durante la revisin del patio y preguntar si existe algn depsito con agua en el interior de la casa, tales como floreros, plantas acuticas, tanques o tambos de agua, entre otros. En el momento de la revisin del patio o en el interior de la vivienda si fuera el caso, indicar al responsable de la vivienda las medidas de control ms convenientes con el fin de eliminar las larvas de mosquitos o evitar las condiciones propicias para la reproduccin de larvas. Revisar y registrar en el formato de Estudios de larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada (EPLAA-1). Mencionar al responsable de la vivienda los beneficios de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. Despedirse diciendo: Los que tienen patios sucios ponen en riesgo la salud de los dems. Informar en forma detallada al responsable del grupo social de las actividades realizadas y lo observado o sucedido en referencia a la presencia de larvas de mosquitos o las condiciones propicias para su reproduccin en las viviendas trabajadas. Recibir del responsable del grupo social, del Promotor de Salud y/o Tcnico del Programas en Salud mensualmente el nmero de viviendas a realizar el Estudio de larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada.

17.6 Facilitador El facilitador deber de contar con la aprobacin del grupo social y del responsable del grupo social sobre las actividades a desarrollar: Recibir capacitacin del Promotor de Salud y/o Tcnico en Programas de Salud respecto de las actividades y beneficios de un Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada, aspectos bsicos de Dengue, funciones de los activadores y lo que se quiere lograr con estas actividades. Dar a conocer a todos los miembros del grupo social, a sus amigos y conocidos, del inicio de actividades de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. Las noticias y mensajes que dar a conocer estarn encaminadas a resaltar los beneficios de estas estrategias. Realizar reuniones para promover la limpieza de patios; en ellas hablar de los beneficios que se obtendran, tales como: Se ve ms bonito. Se evitan animales nocivos. Los nios tienen espacio para jugar.

Pgina 63 de 66 La familia trabaja en equipo. Se siente ms a gusto vivir as. Contar con un lugar apropiado para el descanso. Se evitan cortaduras y golpes. Es un ambiente ms ordenado y seguro. Se previenen enfermedades como Dengue, diarrea, hongos o accidentes. Se enferma uno menos y, por tanto, no se gasta en medicinas. Explicar la relacin que hay entre larva-mosco-enfermedad: Las maromeros (adecuar nombre local) son larvas que se convierten en mosquitos y que stos producen fiebres, hemorragias y hasta la muerte, como es el Dengue. Los depsitos que se utilizan para almacenar agua como tanques, tambos, cubetas, cisternas, piletas, son sitios donde los mosquitos ponen sus huevos, de ah nacen las larvas y de ah brotan los mosquitos otra vez. Para evitar la presencia de larvas en estos depsitos puede utilizarse la limpieza, la proteccin (tapas), peces o el Abate. El patio debe estar limpio, ordenado y sin hierba, sin depsitos donde se acumule agua de lluvia, como pueden ser llantas, botes, cubetas viejas, chatarra que se encuentren en el patio sin ninguna proteccin y otros que puedan convertirse en lugares de reproduccin de mosquitos.

17.7 La organizacin de la comunidad El activador es una persona de la comunidad que solicitar el permiso para pasar a las viviendas, revisar los patios y preguntar si en el interior se tiene recipientes con agua. Todo ello lo anotar en una hoja, la que servir para que en todo el grupo social, manzana no existan larvas de mosquitos ni condiciones para su reproduccin, es decir, Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. Esta hoja es un Estudio de larvas de mosquitos que ser entregado al personal de la Secretara de Salud. Informar al responsable del grupo social o al Promotor de Salud y/o Tcnico en Programas de Salud si observa o se entera de personas con fiebre, a fin de alertar al grupo social o la comunidad. Informar al responsable del grupo social de cualquier comentario escuchado en referencia a las actividades de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada y sobre las actividades del activador.

17.8 Responsable de grupo social Debe recibir capacitacin sobre aspectos bsicos de Dengue y de sus funciones a desarrollar para implementar la estrategia de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada en su grupo social. Convocar al grupo social para los talleres de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. Participar en la elaboracin del mapa de bienes sociales y recursos comunitarios para Dengue. Dar seguimiento a los acuerdos establecidos durante los talleres. Dirigir y dar su opinin al grupo social para nombrar a los facilitadores y activadores. Si son menores de edad informar a los padres de familia, sobre estas actividades. Recibir mensualmente informacin de las actividades desarrolladas por los Facilitadores y Activadores. Concentrar y entregar al promotor los datos elaborados por el activador segn el formato Estudios de larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. Estar capacitado para resolver dudas de los activadores y facilitadores. Informar al Promotor de Salud o al Tcnico en Programas de Salud sobre las actividades desarrolladas por el grupo social en su conjunto, los Activadores y Facilitadores. Preguntar al Promotor de Saludo y/o Tcnico en Programas de Salud todas las dudas y sugerencias que se tuvieran: activadores, facilitadores y el grupo social en su conjunto. Promover mensualmente que en su grupo social se realicen las actividades de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. Notificar al Promotor de Salud y/o Tcnico en Programas de Salud la presencia de casos de fiebre sospechosos de Dengue. Alertar al grupo social en su conjunto, los activadores y facilitadores de la presencia de casos de Dengue y las medidas urgentes a desarrollar.

Pgina 64 de 66 17.9 Personal operativo (SEDES y Gerencias de Red) El personal operativo debe estar capacitado en: Aspectos bsicos de Dengue (comportamiento epidemiolgico, biologa bsica del vector, aspectos sociales que favorecen la reproduccin del vector). Estrategia "Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada". Manejo de dinmicas de grupo. Aspectos bsicos de Salud Pblica y Participacin Comunitaria. Desarrollo de talleres comunitarios. Evaluar los impactos de las actividades a travs de los ndices de Patio Limpio, Recipientes Controlados y Casa Positiva. Llenado de formatos de registro de actividades y del formato de Estudios de larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada (EPLAA-1 y 2). Adems deber: Anualmente actualizar el mapa de Bienes Sociales y Servicios Comunitarios. Identificar y contactar personalmente a los responsables de los grupos sociales. Persuadir a los responsables de los grupos sociales de la necesidad de implementar la estrategia Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. Agendar los talleres comunitarios con cada uno de los grupos sociales. Realizar los talleres comunitarios con cada uno de los grupos sociales de su rea de trabajo y/o con Activadores de manzana. Identificar a las personas idneas para realizar las funciones de facilitadores y en su caso, activadores (de preferencia esta persona debe ser designada por el propio grupo social). Dar seguimiento a los acuerdos establecidos con los grupos sociales o con los Activadores de manzana. Capacitar y adiestrar al responsable del grupo social, facilitadores y activadores en la identificacin de larvas de moscos y sus sitios de reproduccin, en los beneficios de tener un patio limpio y cuidado del agua almacenada y sus actividades precisas (ver guas de facilitador, activador y responsable del grupo social). Motivar al grupo social a establecer metas. Motivar al grupo social al cumplimiento de acuerdos. Capacitar anualmente al responsable del grupo social, los activadores y facilitadores. Supervisar mensualmente las actividades realizadas por el responsable del grupo social, activador y facilitador. Mantener actualizada la base de datos de autoridades, grupos sociales, facilitadores y activadores, en el formato. Solicitar al responsable del grupo social los Estudios de larvas de mosquitos, de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada elaborados por el activador, previos y posteriores a las actividades desarrolladas. Concentrar los datos del formato por cada grupo social en el formato Concentrado de Estudios de Larvas de Mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. Evaluar los impactos alcanzados segn indicadores de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada, ndice de Recipientes Controlados e ndice de Casa Positiva. Registrar cada una de las actividades realizadas en el formato Promotor de Salud y/o Tcnico en Programas de Salud de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. Informar de manera verbal a su superior inmediato de los resultados e impactos alcanzados y acordar los ajustes necesarios a la implementacin de la estrategia, si es que la hubiera. Acordar con su superior inmediato acciones complementarias como campaas, festivales, con el fin de promocionar Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada. 17.10 Recomendaciones Actuar con respeto hacia la comunidad. Convencer, no presionar a la comunidad. Evitar dar premios en especie.

Pgina 65 de 66 Reconocer el esfuerzo de cada grupo y la comunidad.

XVIII. BIBLIOGRAFA 1. 2. 3. 4. Abraham S. Benenson. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Publicacin Cientfica nmero 564, XVI Edicin, OPS. Center for Disease Control and Prevention. Case definitions for public health surveillance. MMWR, 1990; 39 (RR-13): 10-11. Connor DH, Chandler FW, Schwartz DA , Manz HJ, Lack EE. Pathology of Infectious Diseases. Viral Hemorrhagic Fevers. Appleton and Lange. 1997; 347-364. Cuzzubbo A J, Vaughn D W, Nisalak A, et al. Comparison of Pan Bio Dengue Duo IgM and IgG Capture ELISA and Venture Technologies Dengue IgM and IgG Dot Blot. Journal of Clinical Virology, 2000, 16, 135-144 Daz AG, Kour MG, Guzman L. et al. Cuadro clnico de la fiebre hemorrgica del dengue/Sndrome de choque del dengue en el adulto. Bol. Oficina Sanitaria Panamericana 1988; 104(6):560-571. Dietz VJ, Nielburg P, Gubler DJ, Gmez I, Diagnosis of measles by clinical case definition in dengueepidemic-areas: implications for measles surveillance and control. Bull World Health Organ. 1992;70(6): 745-750. Enfermedades Tropicales en Mxico. Diagnstico, Tratamiento y Distribucin Geogrfica. Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgica. INDRE, SSA, agosto de 1994. Ewald W.P. Evolution of Infectious Disease. Oxford University Press. 1994. Gmez B, Cabrera L, Arias C. F. Taller de epidemiologa molecular sobre enfermedades virales Gaceta Md. Mx. 1997; Volumen 133 (Supl. 1): 63-68 Gmez Dants Hctor. Monografa sobre la epidemiologa del dengue. SSA: Mxico, 1993. Gonzlez X. Alteraciones de la hemostasia en las enfermedades virales. Rev cubana Hematol Inmunol Hemoter 1999; 15 (1):21-4 Gonzlez-Cortias M. Dengue hemorrgico. Estudio clnico de 200 pacientes. Rev. cubana Med. 1999; 38 (1): 13-18 Gubler D J. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Clinical Microbiology Reviews. 1998, 11(3):480496 Gubler D J. Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health, social and economic problem in the 21st century. Trends in Microbiology. 2002, 10(2):100-103 Gubler D.J, Kuno G. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. CAB International 1997. Gubler D.J. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clinical microbiology reviews, July 1998, p. 480496. Gubler D.J. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clinical Microbiology Reviews, July 1998. P. 480496. Guzmn M G, Kouri G, Peregrino J L. Enfermedades virales emergentes. Rev. Cubana Med. Trop., 2001, 53(1):5-15 Halstead S B., Chapter 2 Epidemiology of dengue and dengue hemorrhagic fever. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. 1997, 23-40 Halstead, S.B., Gmez Dants H. Dengue; A worldwide problem, A common strategy, Ministry of Health, Mxico, Rockefeller Foundation. Mxico, D.F. 1992. Kleinbaum DG, Kupper LL. Morgenstern H. Epidemiologic research: principles and quantitative methods in observational epidemiology. Belmont, C.A: Lifetime Learning Publications; 1982. Kurane I, Ennis Francis. Immunopathogenesis of dengue virus infections. CAB International 1997. Cap.13, p.273. Martnez-Torres E. Dengue Hemorrgico en nios. Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud. Ed. Columbiana. Havana, Cuba, 1990. Mc. Bride W J, Ohmann H B. Dengue viral infections, pathogenesis and epidemiology. Microbes and Infection. 2000, 2:1041-1050 Mndez-Galvn J.F., Montesano-Castellano R. Manual para la vigilancia epidemiolgica del dengue, la fiebre hemorrgica del dengue y los mosquitos vectores. Mxico 1994. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemiolgica. Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002,Para la vigilancia, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector.

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EGI DENGUE BOLIVIA