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INTRODUCCION La insuficiencia cardiaca (IC) es la etapa final comn de la mayora de las enfermedades cardiovasculares.

Presenta una elevada incidencia y prevalencia resultando en ms de 1 milln de hospitalizaciones por ao en los EEUU, siendo la causa ms comnmente diagnosticada en pacientes hospitalizados especialmente en mayores de 65 aos (1). La incidencia anual es de 1 a 5 por 1000 habitantes, pero se duplica por cada dcada de vida a partir de los 45 aos. (2) Adems se prev un incremento de la enfermedad con el envejecimiento progresivo de la poblacin y el aumento de la supervivencia de los pacientes con infarto agudo al miocardio que quedan con funciones ventriculares alteradas. (3) La morbimortalidad de la insuficiencia cardiaca tambin es muy elevada y se relaciona directamente con la capacidad funcional que presente el paciente. La mayora de los estudios longitudinales de ms de 10 aos de seguimiento, se realizaron antes de la introduccin de los IECA y situaban la mortalidad anual para los pacientes con IC de ligera a moderada ( CF II-III de la NYHA) entre un 20-30% y para los pacientes con IC severa ( CF IV ) en ms del 50%.(4) En la ltima dcada, la investigacin clnica sobre la IC se ha centrado bsicamente en la bsqueda de nuevos tratamientos, pero a pesar de los avances conseguidos la morbimortalidad no parece haber disminuido. (5)

DEFINICION La insuficiencia cardiaca es el sndrome clnico en el cual una anormalidad cardiaca es responsable de que el corazn no pueda responder normalmente a los requerimientos de irrigacin perifrica, o si lo hace, es a expensas de presiones de llenado elevadas. Obedece a diversas patologas tanto del miocardio, pericardio vlvulas cardiacas, circulacin coronaria, etc. (6) Clnicamente la clasificacin ms usada son las Clases Funcionales definidas por la New York Herat Association ( NYHA ) donde CF I = Asintomtico, CF II =

Sntomas con niveles moderados a marcados de actividad, CF III = Sntomas con niveles mnimos de actividad, CF IV = Sntomas en reposo. (7)

ETIOLOGIA Y PATOGENIA La insuficiencia cardiaca puede ser secundaria a disfuncin diastlica que cursa a la prdida de la funcin contrctil del corazn. En la disfuncin diastlica existe una alteracin de la relajacin ventricular que dificulta el llenado ventricular; ello conlleva un aumento sbito de la presin intraventricular con acortamiento de la fase de llenado rpido. En esta situacin la contraccin auricular es bsica para completar el llenado ventricular. A pesar de que los sntomas son los mismos que cuando existe un fallo de bomba, en la disfuncin diastlica la funcin ventricular est conservada. Las causas ms frecuentes de disfuncin diastlica son la hipertensin arterial y la miocardiopata hipertrfica, aunque tambin puede observarse en la cardiopata isqumica o asociada a disfuncin sistlica. Por el contrario, cuando la insuficiencia cardiaca se debe a una disminucin de la funcin de bomba del corazn, decimos que es secundaria a disfuncin sistlica. En este caso subyace, por lo comn, un dficit de la contractilidad del miocardio. Este dficit es el resultado de la afeccin directa del msculo cardaco como sucede en la miocardiopata dilatada o en la cardiopata isqumica o puede ser secundario a una sobrecarga impuesta al corazn como consecuencia de una lesin valvular o de una hipertensin arterial evolucionada. En ocasiones, la dificultad consiste en una alteracin del llenado ventricular sin alteracin intrnseca del miocardio como sucede en la pericarditis, algunas valvulopatas o en ciertas arritmias rpidas. Finalmente, en algunos casos pueden darse ambos fenmenos, como en la miocardiopata restrictiva en que, adems de la restriccin del llenado ventricular, suele asociarse una depresin de la contractilidad. (6-8)

CUADRO CLINICO El fallo del corazn no produce, per se, sntoma alguno. Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia cardiaca resultan del trastorno ocasionado en la funcin de otros rganos. En general los sntomas y signos de la IC derivan de los siguientes trastornos fisiopatolgicos:
* Aumento de las presiones venocapilares pulmonares y

sistmicas. * Limitacin y redistribucin del gasto. * Hiperactividad simptica y eje renina angiotensina aldosterona * Aumento de la volemia y sodio corporal total.(68)ESTUDIOS DISGNOSTICOS

El diagnstico se basa en el hallazgo de una cardiopata y en los sntomas secundarios de sta. Tanto para objetivar la presencia de una cardiopata como para evaluar el grado de repercusin sistmica se deben tomar los siguientes exmenes de laboratorio: ECG, Rx Trax, Ecocardiograma, y segn corresponda estudios hemodinmicas o sondeo cardiaco y ocasionalmente arteriografa. (6-8)

TRATAMIENTO En la terapia de la IC se deben considerar tanto medidas generales, como farmacolgicas y no farmacolgicas. Medidas generales (9):
* Restriccin de sal, aproximadamente 2 g NaCl diarios. * Restriccin de agua, en pacientes hiponatrmicos. * Baja de peso * Ejercicio, puede contribuir a disminuir sntomas como disnea y fatigabilidad, por medio de mejora del gasto cardiaco y el VO2.

Medidas farmacolgicas: Existen 2 objetivos teraputicos en el manejo de la IC sistlica; Mejorar la sobreviva y disminuir los sntomas, Existe evidencia para sustentar el uso de distintos grupos de drogas para estos fines:
1. Vasodilatadores: Los IECA, han demostrado disminuir la mortalidad de pacientes con IC moderada a severa y mejoran el pronsticos de aquellos que estn en fases iniciales o asintomticos. Presentando una reduccin del 17%(RRR), con un NNT=15.(10) En el tratamiento de falla ventricular asociada a infarto al miocardio reciente,

el tratamiento con I-ECA redujo la mortalidad en un 20%.(10-11). Adems disminuyen el riesgo de hospitalizacin, mejorando la capacidad funcional en cualquier fase de la IC. (12-13). Los efectos sobre la fraccin de eyeccin han sido variables en los distintos estudios. No existen ensayos que hayan comparado el efecto de distintos I-ECA entre si, la mayora de los estudios han sido realizados con enalapril, aunque todos han demostrado ser eficaces. El efecto sobre la mortalidad en pacientes con IC tratados con IECA, slo se ha comparado contra la combinacin Hidralazina-Isosorbide y Losartan. No se ha encontrado diferencia significativa en la mortalidad de la IC en los pacientes tratados con cualquiera de las 3 posibilidades de vasodilatadores. (14-15) Sin embargo se dispone de mayor experiencia con los IECA por lo que deberan ser el tratamiento de eleccin y slo se deben utilizar las alternativas cuando stos estn contraindicados. 2. Beta Bloqueadores (b-B): Existe suficiente evidencia que demuestra que el b-bloqueo reduce la mortalidad de pacientes con IC CF II-III tratados con IECA. (16-17) El metaanlisis ms reciente sita la reduccin de la mortalidad total en un 29%, por insuficiencia cardiaca en un 34%, y por muerte sbita en un 30%. (17). Recientemente el ensayo COPERNICUS, demostr que carvedilol era efectivo en reducir la mortalidad de pacientes con IC CF-IV. (18). En pacientes con IC e infarto al miocardio reciente el b-B tambin ha demostrado reducir la mortalidad. (16-17). El tratamiento con b-B, reduce las hospitalizaciones por IC descompensada, mejora la fraccin de eyeccin y la capacidad funcional, siendo en general bien tolerados por los pacientes. (19). 3. Diurticos: Son los medicamentos ms ampliamente usados en la IC, todos los grandes ensayos clnicos que han demostrado disminucin de mortalidad y/o ingresos hospitalarios han incluido pacientes en tratamiento con diurticos de asa, sin embargo no existe evidencia que demuestre su eficacia. Por el mismo motivo tampoco se dispone de informacin acerca de sus efectos adversos. Existen algunos ensayos que demuestran que los diurticos de asa jugaran un rol en el tratamiento sintomtico de la IC, sobre todo en pacientes hipervolmicos. (20). Dado el rol fisiopatolgico de la aldosterona en la IC, se estudi el posible rol

de su bloqueo a un nivel distinto de los IECA generando un efecto sumatorio en el bloqueo del eje, as el estudio RALES (21), demostr que espironolactona, en dosis no diurticas, es efectivo en reducir la mortalidad (RRR=30%) de pacientes con IC, pudindose prevenir una muerte por cada 9 pacientes tratados (NNT=9). 4. Intropos: A excepcin de digoxina, todos los intropos positivos orales utilizados en el tratamiento de la IC crnica han aumentado la mortalidad. (22) El tratamiento con Digoxina ha demostrado ser eficaz en reducir los ingresos hospitalarios por IC descompensada y en mejorar la sintomatologa, sin tener ningn efecto significativo sobre la mortalidad. (23-24) Tambin se asocia a un riesgo de intoxicacin digitlica y hospitalizacin por esta razn. (23) 5. Antiarrtmicos: Los betabloqueasores, son los nicos frmacos demostradamente eficaces en disminuir la muerte sbita en pacientes con IC. (17) Para la amiodarona hay datos contradictorios, sin embargo un metaanlisis que incluy 13 trabajos, concluy que exista una reduccin de la muerte sbita en pacientes post infarto miocardico y con IC, tratados con amiodarona v/s placebo (25), resultados similares a los obtenidos en el estudio GESICA (26). Se deben esperar ensayos clnicos que incluyan mayor nmero de pacientes antes de recomendar su uso. 6. Anticoagulacin Oral: La incidencia de eventos tromboemblicos en pacientes con IC y ritmo sinusal no ha sido bien establecida, as como tampoco del riesgo de hemorragia asociado al uso de anticoagulacin en la IC. De los anlisis de subgrupos del estudio SAVE (27) se sugiere que la edad avanzada y la fraccin de eyeccin baja (<28%) seran factores independientes que aumentaran el riesgo de eventos tromboemblicos. Por lo tanto el uso de anticoagulacin oral en pacientes con IC y ritmo sinusal an es un tema controversial. Medidas no Farmacolgicas

Marcapasos Desfibriladores implantables Medidas de soporte mecnico externo Ciruga Transplante

Slo se har una breve referencia al uso del marcapaso bicameral en el tratamiento de la IC, dado que el tratamiento no farmacolgico no es tema de esta revisin. Marcapasos (MP) en IC MP en insuficiencia cardiaca severa sin bradiarritmia ha sido propuesto como terapia aditiva a la farmacolgica desde hace al menos 1 dcada. Existe evidencia de que un subgrupo de pacientes con IC severa se beneficiara de terapia de resincronizacin ventricular por medio de un MP bicameral. Los mecanismos de beneficio seran secundarios a la normalizacin de la conduccin intra e interventricular, con lo que se lograra: aumentar la masa contrctil, mejorar el llenado diastllico, reducir la regurgitacin mitral presistlica y finalmente antagonizar la activacin neurohumoral. (28-29) Los potenciales beneficiarios de esta terapia seran pacientes con IC CF III, que persisten sintomticos a pesar de full terapia mdica y que tengan caractersticas similares a los pacientes incluidos en los diferentes estudios realizados, esto es, fraccin de eyeccin reducida (<35%),dimetro de final de distole de ventrculo izquierdo aumentada (LVEDD>60mm), y estar en ritmo sinusal y presentar una alteraci[on severa de la conduccin intraventricular (QRS>150 mseg). Recientemente fue publicado el ensayo MUSTIC(30), que utiliz estos criterios de inclusin y cuyo outcome principal fue la distancia recorrida por el paciente en 6 minutos de marcha, demostrando que sta fue mayor en el grupo que tena activo su MP. Aun no se ha evaluado el impacto de esta terapia sobre la sobreviva de los pacientes y estn en marcha varios estudios con mayor nmero de pacientes