Mineral Trixido Agregado (MTA) y su aplicacin en Odontologa. Revisin de la Literatura.

Cabrera Santos A., Valdivieso lvarez X.

Resumen
A finales del ao de 1993 surge un material nuevo que ofreca mltiples ventajas en la prctica odontolgica, especficamente en el rea endodntica, dicho material es el Mineral Trixido Agregado (MTA); el cual fue desarrollado por Lee, Torabinejad y colaboradores de la Universidad de Loma Linda (California). El MTA, es utilizado principalmente en obturaciones retrogradas al realizar apicectomas y como una barrera que asla y permite la restauracin de un rgano dentario, esto cuando se ha hecho una comunicacin con el periodonto ante diversos tratamientos odontolgicos. Otras investigaciones lo sealan como un material idneo ya que tiene una gran capacidad de biotolerabilidad. Se describe en este artculo la composicin, propiedades qumico-fsicas, ventajas, desventajas que nos proporciona e indicaciones en diferentes problemticas clnicas en las que ha tenido resultados segn la literatura existente desde la aparicin del mismo en la prctica odontolgica.

Palabras

Mineral Trioxido Agregado, recubrimientos, regeneracin de tejido, comunicacin, apicectoma, apicoformacin.

Clave: MTA,

Introduccin
Los materiales dentales juegan una parte importante en el diario evolutivo de la odontologa, gracias a los grandes adelantos tecnolgicos y bioqumicos, se ha logrado una generacin de nuevos elementos con mejores propiedades fsicas, qumicas y biolgicas. Las apicectomas y la colocacin de retroobturaciones se han realizado desde mediados del siglo XVIII 1 y aunque se han estudiado muchos materiales como la amalgama, el cavit, gutapercha, el oro, las resinas, IRM, el Sper-EBA, los ionmeros de vidrio y los cementos a base de fosfato calcio en un esfuerzo para encontrar un material de obturacin ideal, an no existe aquel que logre conjuntar todos estos requisitos.2 En este sentido, recientemente el Dr. Mahmoud Torabinejad en la universidad de Loma Linda California, ha desarrollado un nuevo material denominado: Mineral Trixido Agregado (MTA) para sellar todas las vas de comunicacin existente en el sistema de conductos radiculares y la superficie externa. Estudios realizados demuestran que siendo el MTA un derivado del cemento Prtland comparte los mismos componentes principales como el calcio, fosfato y slice. 3

El agregado de trixido mineral (MTA) ha sido estudiado ampliamente como material para sellar las comunicaciones entre el sistema de conductos radiculares y los tejidos perirradiculares. Sus propiedades han sido evaluadas in vitro e in vivo en la bibliografa, pero todava no existen estudios ni resultados a largo plazo. Lo que s se sabe es que este material a corto plazo resulta muy prometedor para determinadas indicaciones. Los estudios disponibles parecen demostrar que este material es prometedor para utilizarse tanto en perforaciones radiculares como en obturaciones retrgradas y en el tratamiento de exposiciones pulpares, gracias a que tiene la cualidad de formar puentes dentinarios, ser biotolerable, pH alcalino y que no favorece la inflamacin. 4, 5 El MTA recibi su aprobacin por U.S. Food and Drug Administration (Administracin o Federacin de Drogas y Alimentos de Estados Unidos) en 1998. Desde su primera descripcin en la literatura dental por Lee y Cols en 1993, el MTA ha sido utilizado en aplicaciones tanto quirrgicas como no quirrgicas.6

Caractersticas generales del MTA

El MTA es un polvo que consta de partculas finas hidroflicas que fraguan en presencia de humedad. La hidratacin del polvo genera un gel coloidal que forma una estructura dura. Los principales componentes de este material son: Silicato triclcico Silicato diclcico Aluminato frrico tetraclcico Sulfato de calcio dihidratado xido triclcico y xido de silicato Adems de una pequea cantidad de xidos minerales, responsables de las propiedades fsicas y qumicas de este agregado. Se le ha adicionado tambin xido de bismuto que le proporciona la radio- opacidad.7,8

Propiedades fsico- qumicas del MTA

El tiempo de fraguado del material est entre tres y cuatro horas. El MTA es un cemento muy alcalino, con un pH de 12,5, tiene una fuerza compresiva baja, baja solubilidad y una radio- opacidad mayor que la dentina. Adems el MTA ha demostrado una buena biocompatibilidad, un excelente sellado a la microfiltracin, una buena adaptacin marginal y parece que reduce la microfiltracin de bacterias. 9 La composicin qumica del MTA fue analizada a travs de diversas investigaciones, donde se utiliz la tcnica de Rayos X con un espectrmetro de energa dispersa conjuntamente con el microscopio electrnico. 3, 4, 10

Valor del pH
El pH obtenido por el MTA despus de mezclado es de 10,2 y a las 3 horas, se estabiliza en 12,5. Esta lectura se realiz a travs de un pH-metro en vista que el MTA presenta, un pH similar al cemento de hidrxido de calcio, por lo que puede posibilitar efectos antibacterianos y luego de aplicar esta sustancia como material de obturacin apical, probablemente, este pH pueda inducir la formacin de tejido duro.11

Radio- opacidad
La medida de radio- opacidad del MTA es de 7.17 mm equivalente al espesor de aluminio. Entre las caractersticas ideales para un material de obturacin, encontramos que debe ser ms radio- opaco que sus estructuras limitantes cuando se coloca en una cavidad. En cuanto a la radio- opacidad de materiales de obturacin retrgrada, se encontr que la amalgama es el material ms radio- opaco (10mm equivalentes al espesor del aluminio). La radio- opacidad de otros materiales es la siguiente: gutapercha 6.14mm, IRM 5.30mm, SuperEBA 5.16mm, MTA 7,17mm y la dentina 0.70mm. Por lo que le MTA es ms radio- opaco que la gutapercha convencional y la dentina siendo fcilmente distinguible sobre las radiografas. 4, 10

Tiempo de endurecimiento
La hidratacin del MTA resulta en un gel coloidal que solidifica de 3 a 4 horas, las caractersticas del agregado dependen del tamao de la partcula, de la proporcin polvo lquido, temperatura, presencia de agua y aire comprimido. 4 La amalgama ha sido el material que muestra el tiempo de endurecimiento ms corto y el MTA el ms largo. Se considera preferible que el material utilizado ya sea para el sellado de perforaciones, o como obturacin retrgrada endurezca tan pronto como sea colocado en la cavidad sin sufrir una contraccin significativa. 4

Resistencia compresiva
La resistencia compresiva es un factor importante para considerar cuando se coloca el material de obturacin en una cavidad que soporte cargas oclusales. Debido a que los materiales de obturacin apical no soportan una presin directa, la resistencia compresiva de estos materiales no es tan importante, como en los materiales usados para reparar defectos en la superficie oclusal. La fuerza compresiva del MTA en 21 das es de alrededor de 70 Mpa (Megapascales), la cual es comparable a la del IRM y Super-EBA, pero significativamente menor que la amalgama, que es de 311 Mpa. 4, 7

Solubilidad
La falta de solubilidad es una de las caractersticas ideales de un material de obturacin (Grossman, 1962). El desgaste de los materiales de restauracin puede ocurrir por los cidos generados por la bacteria, cidos presentes en comidas y bebidas, o por desgaste por contacto oclusal. Los materiales comnmente utilizados para el sellado de perforaciones y de obturacin retrgrada estn normalmente en contacto con el fluido del tejido periapical hasta que son cubiertos por un tejido conectivo fibroso o cemento. En trminos generales, los trabajos que se han realizado respecto a la solubilidad concluyen que no se evidencian signos relevantes de solubilidad en agua para el Super-EBA, la amalgama y el MTA, mientras que si se observan para el IRM. 4, 7

Manipulacin
El polvo de MTA debe ser almacenado en contenedores sellados hermticamente y lejos de la humedad. El polvo (idealmente 1gr por porcin) debe ser mezclado con agua estril en una proporcin de 3:1 en una loseta o en papel con una esptula de plstico o metal. Si el rea de aplicacin est muy hmeda se puede limpiar con una gasa o algodn. El MTA requiere humedad para fraguar; por lo que al dejar la mezcla en la loseta o en el papel se origina la deshidratacin del material adquiriendo una textura seca. 12

Adaptacin marginal
Un material de obturacin ideal debe adherirse y adaptarse a las paredes de la dentina. En este sentido, Torabinejad y col. (1993), realizan un estudio, al evaluar la capacidad de adaptacin marginal del MTA, el Super EBA y la amalgama. Los resultados muestran que excepto para las muestras obturadas con MTA, la mayora de las races seccionadas longitudinalmente muestran la presencia de brechas y vacos entre el material de obturacin y las paredes de la cavidad. El tamao y la profundidad de las brechas varan entre la amalgama y el cemento Super-EBA. Las cavidades apicales obturadas con amalgama, tienen un grado mas bajo de adaptacin a las paredes dentinarias; por el contrario, con el MTA se observa la mayor adaptacin y menor cantidad de brechas; presentando tambin el MTA un significativo menor grado de microfiltracin.6 Stabholz y col. (1985) examinan el potencial de adaptacin marginal de 5 materiales de obturacin a retro, por rplicas de resina bajo el SEM y demuestran la correlacin existente entre la adaptacin marginal y la capacidad del sellado. A la luz de sus resultados se puede decir que el MTA proporciona mejor adaptacin y sellado que los materiales comnmente utilizados como obturadores a retro; sus propiedades fsicas funcionan de igual manera in vivo e in vitro. 4, 6, 12, 13

Microfiltracin
Cuando un tratamiento no quirrgico fracasa en la reparacin de una lesin periapical de origen endodntico o el retratamiento es contraindicado, el tratamiento quirrgico es necesario. Este tratamiento consiste en la exposicin del pice involucrado, apicectoma, preparacin de la cavidad y la obturacin retrgrada de sta. Las cavidades deben ser obturadas idealmente con sustancias biocompatibles que prevengan el egreso de potentes contaminantes a los tejidos periapicales. 6, 14 Debido a las insuficiencias inherentes de los estudios de filtracin por tincin y de radioistopos y a la ausencia de correlacin entre la filtracin bacteriana y a las molculas de tincin y de istopos, los estudios de filtracin bacteriana han sido recomendados para medir el potencial de los materiales de obturacin retrgrada.

Presentacin y preparacin del MTA

El MTA est comercializado por Maillefer-Dentsply (Ballaigues, Suiza) bajo el nombre ProRoot MTA y viene presentado en sobres hermticamente sellados que contienen el polvo del MTA. El ProRoot adjunta unas pipetas con agua estril. El MTA debe prepararse inmediatamente antes de su utilizacin. El polvo se mezcla con agua estril en una proporcin 3:1 en una loseta de vidrio para dar una consistencia que sea manejable 14. Algunos autores utilizan solucin anestsica en lugar de agua estril 5. Una vez el material haya cogido una consistencia adecuada, puede ser aplicado usando un transportador o porta-amalgamas pequeo. El MTA requiere para su fraguado la presencia de humedad. Se puede condensar por medio de una bolita de algodn hmeda, una punta de papel o un atacador pequeo. Despus de abrir un sobre de MTA, el polvo no utilizado, se puede guardar en un bote con cierre hermtico, para su futura utilizacin en otros tratamientos. El inconveniente principal del MTA es su difcil manejo, por lo que se requiere prctica. 7

Indicaciones Clnicas del MTA Recubrimientos pulpares y pulpotomas

El recubrimiento pulpar y la pulpotoma slo estn indicados en dientes con pices inmaduros cuando se expone la pulpa, y se quiere mantener su vitalidad. Estos tratamientos estn contraindicados si existe sintomatologa de pulpitis irreversible. 15,16

La reparacin de las exposiciones pulpares no dependen del material de recubrimiento, pero s est relacionado con la capacidad de estos materiales para evitar la filtracin bacteriana, y por otro lado tambin depende de las condiciones de asepsia en las que se realiza este tipo de procedimientos. En algunos estudios, el MTA ha demostrado prevenir la filtracin bacteriana, adems de tener un alto grado de biocompatibilidad, por tal motivo ha sido usado como material de recubrimiento directo en pulpas expuestas mecnicamente en monos. Los resultados de estos estudios demuestran que el MTA estimula la formacin de un puente de dentina adyacente a la pulpa. La dentinognesis del MTA se puede deber a su sellado, biotolerabilidad, alcalinidad o posiblemente otras propiedades asociadas a este material. 14, 16

Terapia en pulpas no vitales (Apexificacin)

La creacin de una barrera apical con MTA est indicada en dientes con pulpas necrticas y pices abiertos. Varios materiales (hidrxido de calcio, fosfato triclcico, colgeno, fosfato de calcio, etc.) se han empleado anteriormente como barrera apical, para que la gutapercha pueda condensarse, y as prevenir una posible extrusin de material durante el tratamiento de dientes con el pice abierto. Despus de una primera cita en la que realizamos la limpieza y conformacin del conducto, colocamos hidrxido de calcio durante 7 a 14 das para ayudar a la desinfeccin y limpieza. En la segunda cita, eliminamos el hidrxido de calcio, y secamos el conducto con puntas de papel. Si lo consideramos necesario, se puede colocar una matriz, para evitar una sobreobturacin del MTA. Para ello se pueden utilizar materiales biocompatibles como son: colgeno absorbible (CollaCote, Calcitek, Plainsboro, NJ, EE.UU.), hidroxiapatita, polvo de hidrxido de calcio, etc. El MTA se transporta al conducto por medio de un porta-amalgamas, y se condensa suavemente hasta crear unos 3-4 mm de barrera apical. La barrera se comprueba radiogrficamente. Si no conseguimos el resultado esperado, conviene lavar con agua estril para retirar el MTA, y volver a intentar el procedimiento. Si nos parece apropiada la barrera apical de MTA, colocamos una bolita de algodn hmeda en el conducto junto al MTA, y sellamos la apertura con una obturacin provisional. En una tercera cita se quita el provisional (como mnimo tres o cuatro horas despus), se obtura el resto del conducto con gutapercha o composite y se coloca el material de obturacin permanente. 7, 14 El MTA puede, por tanto, utilizarse como barrera apical en dientes con pices inmaduros y pulpa necrtica. Este material estimula la formacin de tejido

duro sin producir inflamacin en el rea adyacente al pice de las races inmaduras. 7, 17, 18

Reparacin de perforaciones dentales

Las perforaciones dentales pueden ocurrir durante el procedimiento endodntico o en la preparacin para postes y tambin como resultado de la extensin de una reabsorcin en los tejidos radiculares. La reparacin de la perforacin despus de un procedimiento accidental o como consecuencia de una reabsorcin interna puede ser realizada intracoronalmente o mediante un procedimiento quirrgico. 13 La reparacin de las perforaciones se puede intentar de forma quirrgica o no quirrgica. Los factores que afectan al pronstico son el tamao de la perforacin, el dao al hueso y ligamento, el tiempo entre la perforacin y la reparacin, la habilidad para conseguir un sellado hermtico, y si la perforacin es suprasea o infrasea. Muchos materiales se han utilizado para la reparacin de perforaciones como son la gutapercha, hidroxiapatita, la amalgama de plata, el ionmero de vidrio, el composite, el Super EBA (Harry J. Bosworth, EE.UU.), el Cavit (ESPE, Seefeld, Alemania) o el hidrxido de calcio. 7, 19 El MTA fue evaluado experimentalmente para reparar perforaciones de furca en dientes de perro. Se observ que en ausencia de contaminacin la respuesta del tejido fue caracterizada por una ausencia de inflamacin y por la formacin de cemento en la mayora de los dientes estudiados. Igualmente algunos autores han reportado resultados en casos clnicos de dientes humanos en la reparacin de perforaciones de furca con MTA, y observaron que este material permite la reparacin de hueso y la eliminacin de sntomas clnicos. 19 Cuando sellemos una perforacin, hay que evitar la extrusin de material a los tejidos perirradiculares. Una matriz interna 20 nos proporciona biocompatibilidad y control del material restaurador, evitando la sobre o subobturacin del MTA en la perforacin. Se pueden utilizar con este fin materiales biocompatibles como son: colgeno absorbible (CollaCote, Calcitek, Plainsboro, NJ, EE.UU.), hidroxiapatita, polvo de hidrxido de calcio, etc. La matriz se utilizar en perforaciones mayores de un milmetro. El procedimiento clnico depende de la localizacin de la perforacin: 7

En el caso de una perforacin en la furca:

Primero, anestesiar y aislar. Limpiamos la zona con NaOCl o suero salino. En caso de perforaciones que tienen largo tiempo de estar expuestas, existe la posibilidad de que se encuentren contaminadas, por lo que el hipoclorito de sodio se deber dejar en el sistema de conductos radiculares por un par de minutos, a fin de desinfectar el sitio de la perforacin. Se localizan los conductos y la perforacin. Primero se procede a la instrumentacin y

obturacin, para despus reparar la perforacin; o bien primero se puede reparar la perforacin y luego instrumentar y obturar los conductos. Si es necesario, se coloca una matriz interna antes del MTA. Mezclamos el MTA con el agua estril y lo colocamos en la perforacin con un porta-amalgamas pequeo. Tras la reparacin se coloca una bolita de algodn hmeda junto al MTA, y se sella la apertura con una obturacin provisional. Luego, se retira el provisional (como mnimo tres o cuatro horas despus) en la siguiente cita para poner el material de obturacin permanente. 5- 7, 14, 20

En el caso de una perforacin en el tercio apical de la raz:

Estudios histolgicos han reportado que pocos materiales dentales cuando son colocados en contacto con los tejidos periodontales inducen cementognesis. Ente estos materiales se incluye el MTA. 21 El MTA se debe de colocar para formar un tapn apical de tres a cinco milmetros. Se coloca con un porta-amalgamas muy pequeo. Despus se coloca una bolita de algodn hmeda, y se sella la apertura con un provisional. En la siguiente cita (mnimo tres o cuatro horas despus) se obtura el resto del conducto con gutapercha y cemento sellador. Al final, se coloca un material de obturacin permanente. 7, 14, 18 En la reparacin de una reabsorcin interna perforante: Varios estudios in vitro e in vivo, han demostrado que el MTA es un material adecuado para la reparacin de las perforaciones radiculares laterales o furcales. 22, 23 Primeramente procedemos a la limpieza y conformacin del conducto. Utilizando NaOCl durante la preparacin, e hidrxido de calcio entre citas, ayudamos a limpiar el defecto y a la vez disminuir el sangrado. En la prxima cita, se retira el hidrxido de calcio, y se procede a la realizacin de la obturacin con gutapercha y cemento el conducto, dejando el defecto, en el que se coloca el MTA. Para que frage el MTA, colocamos encima una bolita de algodn hmeda. En la siguiente cita, eliminamos la bolita de algodn, y procedemos a la obturacin permanente. 14, 18

Barrera durante el blanqueamiento dental

El blanqueamiento interno de los dientes puede causar resorcin externa radicular. Ningn material es capaz de prevenir la filtracin de los agentes blanqueadores 24. Debido a que el MTA provee un sellado efectivo en contra de la penetracin de colorantes y bacterias, y de sus metabolitos como endotoxinas, se puede utilizar como material de barrera coronaria (3 a 4 mm), despus de la obturacin del conducto y antes del blanqueamiento interno. 13, 18

Se realiz un estudio con la finalidad de comparar la efectividad del MTA, IRM, y fosfato de Zinc (ZnPO4) como barreras de aislamiento para prevenir la filtracin de los agentes blanqueadores. Los resultados muestran que el Fosfato de Zinc (ZnPO 4) present significativamente mayor filtracin que el IRM o el MTA y el MTA tuvo la menor filtracin entre los materiales estudiados. Basados en estos resultados, el MTA se puede utilizar como una barrera de aislamiento para el blanqueamiento interno. 13 Las indicaciones para el uso del Pro Root (el producto comercial de MTA conocido en el mundo) dice que la composicin qumica del mismo puede provocar una pigmentacin de la estructura dentaria, por lo que se recomienda utilizarse en el espacio del conducto y cmara pulpar por debajo del margen gingival o de la cresta sea (Prospecto del ProRoot MTA, Tulsa Dental) Se est estudiando una frmula de MTA de color blanco, para evitar este tipo de situaciones. 7, 18

Otros usos
Ya que el MTA provee un sellado efectivo contra la penetracin de colorantes y bacterias y sus metabolitos como endotoxinas, puede ser utilizado como sellador coronal (3-4mm) despus de completar la obturacin de los conductos radiculares. Se introduce la mezcla del MTA de 3 a 4 mm de espesor en la cavidad preparada, se coloca una torunda de algodn hmeda sobre la mezcla y se rellena el resto de la cavidad con un material de obturacin temporal. Como material de obturacin temporal, se coloca una torunda de algodn en la cmara pulpar, y se rellena el resto de la cavidad de acceso con MTA colocando una gasa hmeda entre la superficie oclusal del diente y el diente adyacente. Se le debe informar al paciente que no debe morder por ese lado de 3 a 4 horas y posteriormente remover los excesos de MTA con una fresa redonda en la prxima cita. 7, 14 Para la reparacin de una fractura vertical, se debe remover el material de obturacin del diente y se deben unir las superficies internamente con resina. Despus de levantar un colgajo o de extraer el diente para un reimplante intencional se debe hacer una cavidad sobre toda la superficie de la fractura con una fresa pequea bajo irrigacin constante. Se debe colocar el MTA sobre la superficie, se debe cubrir con una membrana reabsorbible y luego suturar el colgajo. Para mejorar el pronstico en estos casos el paciente debe ser instruido para seguir una higiene oral meticulosa. A pesar del xito en algunos casos en la reparacin de fracturas verticales, el uso de MTA en casos donde est en contacto directo con la cavidad oral por un

perodo largo de tiempo es impredecible. Esto se debe al hecho de que el MTA se disuelve en un pH cido.7, 14, 18

Conclusiones
Hasta la fecha, no ha sido posible la elaboracin de un material de obturacin ideal, a pesar de que en el mercado odontolgico existe una diversidad de materiales destinados para tal fin. Las Investigaciones sobre la pulpa dental al utilizar el MTA como material de recubrimiento pulpar directo, reportan la formacin de un puente dentinario contnuo. El MTA, es un material dental novedoso y varias investigaciones han demostrado su eficacia en la prctica odontolgica, por lo que su aplicacin en endodoncia, teniendo en cuenta sus caractersticas particulares, podra revolucionar en muchos aspectos el plan de tratamiento de las diferentes entidades que podramos encontrar en nuestros consultorios. Este se ha estudiado in vitro e in vivo pero no existen estudios ni resultados a largo plazo. Lo que se sabe es que a corto plazo resulta muy prometedor para determinadas indicaciones. Puede ser empleado en pulpotomas, apexificaciones, barrera durante el blanqueamiento, reparacin de perforaciones dentarias, entre otros. Al tener este espectro de usos el MTA se convierte en un material idneo a utilizar en la prctica endodntica actual.

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MINERAL T Y SU APLIC