Place de lchographie dans la prise en charge des douleurs abdominales non traumatiques aux urgences

J. LEYRAL

Des situations frquentes

- 10% des motifs dadmission dans les SAU (1) - 10 15 % des motifs dhospitalisation (1)

Des urgences mdico-chirurgicales

- Pritonite, occlusion, - Fissuration dun AAA, - Rupture de grossesse extra-utrine,

Dmarche diagnos1que rapide et performante

1) Ducass et al. Epidmiologie des urgences. Urgences mdico-chirurgicales de ladulte. Paris : Arne=e; 2004

Tableau 1 Douleurs abdomino-pelviennes aigues : les 7 principaux groupes daffections urgentes responsables des syndromes douloureux abdominopelviens (selon la SNFGE) (1)
- Appendicite aigu, - Affections pancrato-biliaires : cholcystite, angiocholite, colique hpatique, pancratite aigu (lithiasique), - Occlusions (grle et clon) : volvulus colique, invagination, hernie , - Colique nphrtique et pylonphrite, - Pathologie gyncologique aigu (kyste ovarien, rupture folliculaire, torsion d'annexe, salpingite grossesse extra-utrine), - Perforation d'organe creux (ulcre gastro-duodnal, diverticule), - Sigmodite diverticulaire
1) Le Livre blanc de la SNFGE : Epidmiologie des urgences digesIves.

Tableau 2 : Frquence respective des principales tiologies des syndromes douloureux abdominaux pelviens rapporte dans la littrature (1-4)
Etiologie Appendicite aigue Cholcystite Occlusion intestinale aigue Colique nphrtique Ulcre perfor Pancratite aigue Diverticulite Pathologie gyncologique Autres diagnostics Pas de diagnostic retrouv Frquence 7,5 26% 6 10% 3 12% 3 11% 3 4% 2 4% 1,5 4% 3 7% 1 9% 22 53%

1) De Dombal . Acute abdominal pain : an OMGE survey. Scand J Gastroenterol 1979 2) AURC, ARC. Les syndromes abdominaux douloureux de labdomen. Nouv Presse Med 1981 3) Bouillot JL, Bresler L. Abdomens aigus : prise en charge diagnosIque. Rapport du 106 Congrs de lAFC. 4) Wilson DH et al. Diagnosis of abdominal pain in the accident and emergency department. Br J Surg 1977

Dmarche diagnostique Repose sur un trpied : Clinique Biologique Radiologique

Quel(s) examen(s) de radiologie raliser ? Examens de Radiologie disposition : - Scanner - Echographie

- IRM - Radiographie de labdomen (ASP) - Lavements opaques - Urographie intra-veineuse - Artriographie Revient souvent la ques1on : scanner ou chographie

Echographie ou scanner
Les trois piliers de la stratgie dimagerie
Les lments cliniques et biologiques Les performances diagnostiques des techniques dimagerie disponibles Le respect de la dmarche ALARA

La dmarche ALARA (1)

As Low As Reasonably Achievable - Objectif = prvention des risques lis aux expositions aux rayonnements ionisants (RI) - Code de sant publique (transcription de la directive europenne euratom 97/43) - ne dbuter une stratgie dimagerie par un examen rayonnements ionisants que si celui-ci nest pas substituable par un examen non irradiant apportant les mmes informations

1) Conseil des communauts europennes. Directive Euratom 97-43 du 30 juin 1997 relative la protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants lors des expositions des fins mdicales.

Daprs J.Leyral, Y.Geffroy, C.Barberis et P.Taourel. In : Imagerie et urgences. SFMU 2012

Rupture/fissuration dun anvrysme de laorte abdominale

Tableau clinique:
Douleur abdominale ou dorso-lombaire, brutale, +/- diffuse, +/associe des signes pritonaux. Hypotension nest pas constante.

Diagnostic clinique
Diagnostic voqu de principe chez tous les sujets > 65 ans admis aux urgences pour une douleur abdominale (prvalence AAA = 5% dans la population gnrale ) Dans 90% des cas concerne un homme g, fumeur et hypertendu (1).

1) American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Clinical Condition: Pulsatile Abdominal Mass, Suspected Abdominal Aortic Aneurysm. http://www.acr.org/guidelines

Rupture/fissuration dun anvrysme de laorte abdominale (AAA)

Stratgie dimagerie Scanner: examen de premire intention (1).
Diagnostic positif danvrysme fissur (aorte > 5cm + perte de paralllisme) et dun hmatome rtro-pritonal, Permet les diagnostics diffrentiels (pritonite)

Lchographie: pas indique dans cette situation

Excellent examen pour le diagnostic dun AAA non fissur (examen de 1re intention dans cette situation (1,2). Si fissuration ou rupture voques : manque de sensibilit pour le diagnostic dhmatome rtropritonal (Se 30%) Faible performance pour les diagnostics alternatifs (1,3).
1) 2) 3) American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Clinical Condition: Pulsatile Abdominal Mass, Suspected Abdominal Aortic Aneurysm. Echographie abdominale (pelvis exclu) en premire intention : indications. Recommandations ANAES 1998. Danse E. Imagerie TDM et IRM des urgences non traumatiques Douleur abdominale diffuse. In Schouman-Claeys E, Taourel P,eds : Imagerie TDM et IRM des urgences non traumatiques 56mes journes franaises de radiologie 2008. Paris : SFR ; 2008.

Rupture/fissuration dun anvrysme de laorte abdominale (AAA)

Cas particulier
Rupture dun AAA + tableau de choc et patient intransportable (ou pas de scanner disponible)

Echographie avant bloc direct (?)

Anvrisme aorte abdominale Echographie

AAA rompu Rfrence = Scanner

AAA synthse
Echographie et fissuration dAAA Niveau Non indique dindication Alternative Scanner (premire intention) Cas particulier Oprateur Dlais dimagerie Patient intransportable: chographie ? Radiologue, mdecin urgentiste EAU Immdiat

Suspicion de pritonite
Tableau clinique :
- Douleur abdominale intense, dapparition brutale. - Abdomen spontanment douloureux, avec dfense, localise ou gnralise, ou contracture (ventre de bois )

Causes :
- Perforation dun viscre (appendice caecal, vsicule biliaire, tube digestif) - Perforation dune collection suppure intra-abdominale (diverticulite, appendicite ).

Suspicion de pritonite
Trouver lorigine de la pritonite Guider le chirurgien dans sa technique

Scanner inject = la rfrence

Permet de confirmer le diagnostic de pritonite (paississement et hyperhmie du pritoine, +/- collections extra-digestives liquidiennes ou fcales) En rechercher la cause. Avec de trs bonnes performances: Sensibilit trs leve pour le diagnostic dun pneumopritoine mme minime Site prcis de la perforation plus difficile mettre en vidence.

Suspicion de pritonite
Echographie = Alternative thorique (1,2).
Rsultats beaucoup moins performants :
Pour le diagnostic positif de pritonite Pour ltiologique de la pritonite

Signes chographiques
Pneumopritoine: artfacts hyperchognes adjacents la paroi intestinale, en avant du lobe gauche du foie ou au niveau du hile. Origine de la pritonite : cholcystite , appendicite ou abcs tuboovarien.

Diagnostic chographique difficile, seulement envisageable par un oprateur expriment.

Pritonite = scanner Scanner dune pritonite appendiculaire

Pritonite synthse
Echographie et pritonite Niveau Deuxime intention / non indique dindication Alternative Scanner (premire intention) Cas particulier Oprateur Dlais dimagerie - Suspicion de pritonite biliaire: cho possible Radiologue expriment Immdiat

Ischmie msentrique aigu

Tableau clinique :
syndrome douloureux abdominal intense, +/- irritation pritonale.

Epidmiologie :
Sujets risque : porteurs dathrosclrose et/ou dune fibrillation auriculaire, bas dbit

Diagnostic diffrentiel : pritonite

Frquence des ischmies < < pritonites

Occlusion artrielle msentrique aigu (infarctus msentrique). Pas de place pour lchographie Stratgie dimagerie = Scanner avec injection temps artriel
moins associe des signes docclusion artrielle - Fait le diagnostic diffrentiel avec les autres causes dabdomen chirurgical : pritonite, occlusion, pancratite

- Montre des signes d ischmie de la paroi plus ou

Ischmie msentrique: synthse

Echographie et ischmie msentrique Niveau Non indique dindication Alternative Scanner (premire intention) Cas particulier Oprateur Dlais dimagerie Aucun Radiologue Immdiat

Une occlusion digestive est suspecte

10% des syndromes douloureux abdominaux aux urgences. Dfinition :
Arrt complet du transit digestif (matires et gaz) Origine fonctionnelle ou mcanique. Localisation: grlique 75% des cas, colique 25%

Tableau clinique
Douleurs abdominales, Vomissements, Arrt des matires et des gaz Mtorisme abdominal.

Une occlusion digestive est suspecte

Le scanner inject : examen de premire intention
Se > 95%, Sp > 95% pour le diagnostic positif de locclusion Critres radiologiques
Occlusion du grle (dilatation > 2,5cm dune anse grle), occlusion colique = dilatation > 8cm, Associe la prsence de niveaux hydroariques (1).

Prcise le site et le mcanisme de locclusion : Zone de transition anses saines / dilates: origine mcanique, Cause de locclusion mise en vidence dans 72% des cas ce niveau (bride, tumeur). Recherche de signe de gravit abs. de rehaussement de la paroi aprs injection (Prsence = traitement chirurgical) (2,3).

Une occlusion digestive est suspecte

Lchographie : pas dindication (1)
Nettement moins performant que le scanner et ne permet pas les diagnostics de gravit. Peut permettre le diagnostic en montrant des anses dilates, pleines de liquides, avec hyper-pristaltisme. Montre rarement le sige et le mcanisme de locclusion. Examen rendu difficile par la prsence de nombreux gaz digestifs.

1)

Guide 2005 du bon usage des examens dimagerie mdicale de lHAS en collaboraIon avec la socit franaise de radiologie. www.has-sante.fr

Occlusion = scanner

Occlusion: synthse
Echographie et occlusion digestive Niveau Non indique dindication Alternative Scanner (premire intention) Cas particulier Oprateur Dlais dimagerie Aucun Radiologue Immdiat

Une pathologie gyncologique est suspecte Grossesse extra-utrine (GEU)

Toute douleur pelvienne et/ou dune fosse iliaque chez une femme en ge de procrer est une GEU jusqu preuve du contraire
Risque : dcs par choc hmorragique Diagnostic = Extrme urgence +++

= Dosage des bta HCG + chographie

Une pathologie gyncologique est suspecte = liminer une GEU

Diagnostic positif de GEU = Bta HCG positives + Signes chographiques positifs ou ngatifs

Une pathologie gyncologique est suspecte = liminer une GEU

1) Si HCG Ngatives : Pas de GEU (VPN 100%)

Mais lchographie doit tre ralise sans attendre le rsultat du dosage des -HCG Pour gagner du temps La connaissance de la positivit ou non des -HCG na pas de raison dinfluencer les rsultats de lchographie

Une pathologie gyncologique est suspecte = liminer une GEU

2) Si HCG positives et signes chographiques positifs de GEU : cest une GEU Signes directs :

- Sac embryonnaire extra-utrin

- Masse tubaire Signes indirects :

- Epanchement htrogne dans le Douglas

GEU et chographie
3) Si HCG positives et pas de signes positifs de GEU et Signes chographique ngatif de GIU (= absence de sac embryonnaire intra-utrin)

Association HCG positives et chographie normale : - B HCG > 1000 UI : GEU jusqu preuve du contraire - B HCG < 1000 : Grossesse stade trs prcoce

1) Atri et al. Role of endovaginal sonography in the diagnosis and management of ectopic pregnancy. Radiographics 1996 ; 16 : 755-74. 2) Bruel. Fosse iliaque gauche. In : Schouman-Claeys E, Taourel P, eds. Imagerie TDM et IRM des urgences non traumatiques. 56me journes franaises de radiologie 2008., Paris 2008

GEU et chographie
4) Si HCG positives et signes chographiques positifs de GIU (=visualisation dun sac intra-utrin)

HCG positives + visualisation dun sac intra-utrin = pas de GEU ( association GIU + GEU exceptionnellement rare) (1)
1) Atri et al. Role of endovaginal sonography in the diagnosis and management of ectopic pregnancy. Radiographics 1996 ; 16 : 755-74.

Utrus vide HCG + et chographie normale : - HCG > 1000 = GEU - HCG > 1000 = Grossesse dbutante

Signe positif de GIU Visualisation de luf intra-utrin = Pas de GEU (Sauf stimulation hormonale)

GEU : signe positifs indirects = hmopritoine Morrison Douglas

GEU : signe positif direct = Visualisation dun uf extra utrin

Diagnostic diffrentiel de GEU

Salpingite Rupture kyste hmorragique Hmorragie intra-kystique Torsion ovarienne Echographie

Diagnostic diffrentiel GEU

Si chographie non contributive :

IRM en thorie (ALARA !) TDM en pratique

Douleur pelvienne de la femme jeune: synthse

Echographie et suspicion de GEU Niveau Premire intention dindication (trans pelvienne + voie endo) Alternative - IRM - Scanner (troisime intention) Cas Aucun particulier Oprateur Radiologue, urgentiste EAU Dlais dimagerie Immdiat

Ce nest pas un ventre chirurgical ni une urgence gyncologique

La stratgie dimagerie est guide par la smiologie et la topographie de la douleur :
Douleur de la fosse iliaque droite : suspicion dappendicite Douleur de lhypochondre droit : suspicion de cholcystite Douleur de la fosse iliaque gauche : suspicion de diverticulite Douleur lombaire unilatrale sans fivre : suspicion de colique nphrtique Douleur lombaire fbrile : suspicion de pylonphrite aigu Douleur pigastrique: pancratite ou pathologie ulcreuse Lexamen clinique ne donne aucun lment dorientation

Douleur de la fosse iliaque droite (FID) : suspicion dappendicite

10 15 % des syndromes douloureux abdominaux 30 40% des chirurgies pour abdomen aigu Diagnostic clinique et biologique : Insuffisant
Association douleur de la FID +/- dfense au point de Mc Burney + fbricule (37,5-38,5) + SBI : Spcificit 73%

chirurgies inutiles ( morbidit non ngligeable) Une imagerie est donc recommande
Rosen; ACR Appropriateness Criteria right lower quadrant pain suspected appendicitis. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2010 Recommandations de Pratique Clinique de la SNFGE, 2001. Appendicite.

Douleur de la fosse iliaque droite (FID) : suspicion dappendicite

Le scanner
Taux des appendicectomies non pathologiques de 24% 3% (1,2). Examen le plus performant (Se 88-97%, Sp 86 -100%) (1-3). Diagnostic TDM: diamtre appendiculaire > 6 mm + infiltration des graisses pri-appendiculaires.

1) Rosen. ACR Appropriateness Criteria right lower quadrant pain suspected appendicitis. American College of Radiology (ACR); 2010 2) van Randen. Profiles of US and CT imaging features with a high probability of appendicitis. Eur Radiol 2010 3) Lane. Suspected acute appendicitis : nonhanced helical CT in 300 consecutive patients. Radiology 1999

Douleur de la fosse iliaque droite (FID) : suspicion dappendicite

Autres avantages du scanner
Recherche des complications (abcs pri-appendiculaire, perforation) Visualisation d appendice en position anormale ( voie dabord +++) Diagnostics tiels (colite, ilite, adnite msentrique, diverticulite ...) Rduction significative des cots de la prise en charge des patients

Peut tre ralis sans injection de produit de contraste

Ncessit de lutilisation de PdC non prouve: performances scanner non inject: 97% (3,4). Intrt en cas contre-indication linjection diode chez le patient.

Douleur de la fosse iliaque droite (FID) : suspicion dappendicite

Lchographie
Permet aussi le diagnostic dappendicite :
- Diamtre > 6 mm , paroi > 3 mm, aspect en cocarde, - Appendice non compressible, douleur pression de la sonde, - Hyper-chognicit de la graisse pri-appendiculaire, panchement ou abcs pri-appendiculaire, - Prsence dun stercolithe appendiculaire.

Permet aussi des diagnostics diffrentiels :

Gyncologiques, urinaires , intestinaux (ilite terminale).

Structure digestive borgne Apristaltique Diamtre > 6 mm

Aspect en cocarde

Douleur de la fosse iliaque droite (FID) : suspicion dappendicite

Lchographie
Performances moindres que celle du scanner Mtanalyse de 2006: Se 78%, Sp 83% (1). Dpendent de la qualit du matriel, de lexprience de loprateur, et de la morphologie du malade. Lchographie na de valeur que si lappendice est bien vu. Sauf chez l enfant Performances chographie scanner chez les enfants (2) Avec lavantage dtre non irradiant Chez la femme: chographie par voie endo-vaginale +++

Douleur de la fosse iliaque droite (FID) : suspicion dappendicite : Stratgie dimagerie

3 situations :
Enfant, sujet jeune, femme enceinte ou en ge de procrer : chographie en premire intention En cas dchec de lchographie (qui ne retrouve pas lappendice caecal, ne montre pas de signe dappendicite ou de diagnostic tiel) : scanner en deuxime intention (Sauf chez la femme enceinte : IRM en deuxime intention) Lorsque une chographie par un oprateur entran nest pas ralisable, ou demble chez le sujet g ou obse : scanner en premire intention.

Douleur fosse iliaque droite: synthse

Echographie et suspicion dappendicite Niveau Premire intention dindication Alternative Scanner (1re intention sujet g et/ou peu chogne) Cas femme enceinte: particulier - Voie endovaginale performante - IRM si chographie non contributive Oprateur Radiologue expriment, urgentiste EAU trs expriment Dlais dans les 3 6 heures

Douleur de lhypochondre droit (HD) : suspicion de cholcystite aigue

Toute douleur aigue de lhypochondre droit = cholcystite aigue jusqu preuve du contraire
Urgence thrapeutique (risque volutif +++ : pritonite, choc septique) Cause de 5 10% des syndromes douloureux abdominaux. Le diagnostic voqu devant la triade : douleur de lhypochondre droit + fivre + SBI Triade peu sensible et peu spcifique Signe de Murphy nest pas pathognomonique: Se 97%, Sp 50% (1).

Certitude diagnostique = imagerie.

1) Pateron D. La douleur abdominale non traumatique. Stratgie clinique. Cours suprieurs de mdecine durgence. Congrs urgences 2007

Douleur de lhypochondre droit (HD) : suspicion de cholcystite aigue : Stratgie dimagerie

Lchographie : examen de premire intention (1,2)
- Sensibilit 94%, spcificit 78% , VPP >90% (1,2). - Signes chographiques: paississement de la paroi vsiculaire > 3 mm, prsence dune lithiase, douleur provoque par la pression de la sonde. - Association paississement de la paroi + calcul: VPP 95% (2). - Permet aussi lexploration des voies biliaires intra et extrahpatiques (Dilatation ? Lithiase ?)

1) Socit nationale franaise de gastroentrologie (SNFGE). Recommandations de pratique clinique : prise en charge de la lithiase biliaire. 2010. 2) American College of Radiology - ACR Appropriateness Criteria - Clinical Condition: Right upper Quadrant Pain. 2010

Cholcystite - Epaississement de parital > 3 mm - Lithiase vsiculaire - Signe de Murphy cho VPP 95 % Se 94 % Sp 80 %

Cholcystite gangrneuse en cho graphie

Cholcystite au scanner

Douleur de lhypochondre droit (HD) : suspicion de cholcystite aigue

Scanner : deuxime intention (1)
Si chographie non ralisable (Obse, artfacts ariens) Si rsultat non contributif au diagnostic Avec injection de PdC : performances chographie ( > si cholcystite complique, notamment gangrneuse )(1,2). Permet aussi lexploration des voies biliaires Les calculs non radio-opaques peuvent chapper au scanner.
1) American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria - Clinical Condition: Right upper Quadrant Pain. 2010 2) Stoker. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology. 2009

Douleur hypochondre droit: synthse

Echographie et suspicion de cholcystite Niveau Premire intention dindication Alternative Scanner Cas particulier Oprateur Dlais

Radiologue, urgentiste EAU dans les 6 heures

Douleur de la fosse iliaque gauche (FIG) : suspicion de diverticulite sigmodienne

Cause la plus frquente des Sd douloureux de la FIG, chez le sujet > 50 ans (1). Infection ou inflammation dun diverticule colique ( Sigmode +++). Complication locales: abcs, stnose, fistule Complications gnrales: pritonite, pylonphrite, pylphlbite, abcs hpatique Diagnostic voqu chez tout patient prsentant une douleur de la fosse iliaque gauche avec une fivre et SBI Performance du diagnostic clinique insuffisante (notamment chez les jeunes : diagnostics alternatifs +++)

1) Zins. Complications de la diverticulose colique : Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007

Douleur de la fosse iliaque gauche (FIG) : suspicion de diverticulite sigmodienne

Une imagerie est toujours indique (1,2)
- Pour prouver le diagnostic - Pour rechercher une complication. - Pour liminer les diagnostics tiels

1) Zins. Complications de la diverticulose colique : Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007 2) Haute Autorit de Sant (HAS) : recommandations de bonnes pratiques cliniques 2006 : les complications de la diverticulose sigmodienne.

Douleur de la fosse iliaque gauche : suspicion de diverticulite sigmodienne Scanner

Scanner inject = examen de rfrence
Recommandations HAS 2006 (1): TDM systmatique dans les 24 heures suivant ladmission ou dans les 72 heures suivant lapparition des premiers signes (1). Diagnostic : p. paroi colique > 4mm, infiltration des graisses pri-coliques, mise en vidence de diverticules. Association des 3 signes : Se > 90%, Sp > 90 % (2, 3). Trouve un diagnostic diffrentiel dans 25 50% des cas (2).
1) Haute Autorit de Sant (HAS) : recommandations de bonnes pratiques cliniques 2006 : les complications de la
diverticulose sigmodienne. 2) Zins. Complications de la diverticulose colique : Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007 3) Bruel. Fosse iliaque gauche. In : Schouman-Claeys E, Taourel P, eds. Imagerie TDM et IRM des urgences non traumatiques. 56me journes franaises de radiologie 2008, Paris 2008

Douleur de la fosse iliaque gauche : suspicion de diverticulite sigmodienne

Scanner inject = examen de rfrence
Intrt pronostique et thrapeutique : Diagnostic des formes demble svres ( mise en vidence dun abcs, de gaz ou de PdC en situation extra-digestive), prdictifs dun chec du traitement mdical (1). Limites du scanner: diagnostic diffrentiel avec une tumeur inflammatoire du colon et fistules digestives (1)

1) Zins. Complications de la diverticulose colique : Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007

Douleur de la fosse iliaque gauche : suspicion de diverticulite sigmodienne : chographie

Alternative chez la femme enceinte ou si diagnostic tiel gyncologique est voque. Signes : paississement hypochogne de la paroi , graisse pricolique hyperchogne, visualisation de diverticules. Sensibilit et spcificit: 80 99%. Oprateurs entrans, chographes de qualit, sondes de haute rsolution.
Zins. Complications de la diverticulose colique : Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007

Douleur de la fosse iliaque gauche : suspicion de diverticulite sigmodienne :

Autres examens dimagerie ?
IRM : non recommande en premire intention (1,2)
Rsultats prometteurs, Problme daccessibilit et de dure de lexamen Intrt chez femme enceinte aprs chec de lchographie

ASP, lavements opaques, coloscopie virtuelle : aucune indication (1,3).

1) Haute Autorit de Sant (HAS) : recommandations de bonnes pratiques cliniques 2006 : les complications de la diverticulose sigmodienne. 2) Bruel. Fosse iliaque gauche. In : Schouman-Claeys E, Taourel P, eds. Imagerie TDM et IRM des urgences non traumatiques. 56me journes franaises de radiologie 2008., Paris 2008 3) Zins. Complications de la diverticulose colique : Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007

chographie dune diverticulite - Visualisation du diverticule - Infiltration de la graisse

Diverticulite en cho-endoscopie ( Image de JC Conan de la SFED)

Diverticulite : Scanner = examen de rfrence

Douleur fosse iliaque gauche: synthse

Echographie et suspicion de diverticulite Niveau Deuxime intention dindication Alternative Scanner (premire intention) Cas particulier Oprateur Dlais Femme enceinte : cho = premire intention, IRM su chec Radiologue expriment dans les 6 heures

Douleur lombaire unilatrale, sans fivre : suspicion de colique nphrtique(CN)

10% syndromes douloureux abdomino-pelviens aux urgences (1) Cause: obstruction des voies urinaires excrtrices par un calcul. Diagnostic voqu devant lassociation dune douleur lombaire avec irradiation typique vers les OGE + hmaturie microscopique + absence de fivre. Le diagnostic clinique souvent facile si rcidive (50% des cas) Dans tous les cas, une imagerie est indique dans les 12 48 heures suivant le dbut des signes (1).

1) El Khebir M et al. Actualisation 2008 de la 8me Confrence de consensus de la SFMU 1999. Prise en charge des coliques nphrtiques de ladulte dans les services daccueil et durgences. Progrs en urologie 2009

Douleur lombaire unilatrale, sans fivre : suspicion de colique nphrtique(CN)

Deux stratgies dimagerie sont recommandes (1,2)
Association ASP + chographie Ralisation dun scanner spirale non inject

1) ACR Appropriateness Criteria - Acute Onset Flank Pain Suspicion of Stone Disease. 2) El Khebir M et al. Actualisation 2008 de la 8me Confrence de consensus de la SFMU 1999. Prise en charge des coliques nphrtiques de ladulte dans les services daccueil et durgences. Progrs en urologie 2009

Douleur lombaire unilatrale, sans fivre : suspicion de colique nphrtique(CN)

Association ASP/chographie
ASP seul : dtection du calcul, Se 45 58 %, Sp 60 77% (1). chographie seule : Dtection du calcul: Se 11-24 %, Sp 97% (1) Diagnostic dilatation des voies excrtrices Se 100% . Couplage des 2 techniques : Se 79% pour le diagnostic de lithiase urinaire, 100% pour le diagnostic de dilatation des voies urinaires, VPN 95 % Intrt chez le sujet jeune ou prsentant des rcidives de CN, car moins irradiant que le TDM
1) 2) ACR Appropriateness Criteria - Acute Onset Flank Pain Suspicion of Stone Disease. El Khebir M et al. Actualisation 2008 de la 8me Confrence de consensus de la SFMU 1999. Prise en charge des coliques nphrtiques de ladulte dans les services daccueil et durgences. Progrs en urologie 2009

Douleur lombaire unilatrale, sans fivre : suspicion de colique nphrtique(CN)

Scanner spiral: de nombreux avantages
Meilleure performance diagnostique dobstruction (Se 96 %, Sp >98%) Meilleure performance pour le diagnostic des lithiases (jusqu 1mm) Meilleure performance pour les diagnostics diffrentiels. Permet un bilan urologique complet, une cartographie des lithiases Moins coteux que le couple ASP/cho

Un gros (et seul ?) inconvnient : lirradiation Stratgie recommande par les socits savantes durgence et
durologie que lorsque le diagnostic clinique et biologique de CN simple est douteux (1).
1) El Khebir M et al. Actualisation 2008 de la 8me Confrence de consensus de la SFMU 1999. Prise en charge des coliques nphrtiques de ladulte dans les services daccueil et durgences. Progrs en urologie 2009

Douleur lombaire unilatrale, sans fivre : suspicion de colique nphrtique(CN)

IRM ?
Excellentes performances pour le diagnostic de colique nphrtique Problme daccessibilit et de dure de lexamen

Pas dindications de lUIV 2 Cas particuliers

Coliques nphrtiques compliques: scanner non inject (rpond vite et srement la question y a-t-il une obstruction et par quoi ? ) (2) Femme enceinte : chographie seule. En cas dchec ou de doute sur une dilatation physiologique des cavits pylocalicielles: IRM (2)

1) 2)

ACR Appropriateness Criteria - Acute Onset Flank Pain Suspicion of Stone Disease. El Khebir M et al. Actualisation 2008 de la 8me Confrence de consensus de la SFMU 1999. Prise en charge des coliques nphrtiques de ladulte dans les services daccueil et durgences. Progrs en urologie 2009

Colique nphrtique Couple cho ASP

Douleur lombaire unilatrale sans fivre: synthse

Echographie et colique nphrtique Niveau Premire intention dindication Alternative Scanner (premire intention aussi) Cas particulier Oprateur Dlais Femme enceinte : cho seule, IRM si chec Radiologue, urgentiste EAU dans les 24 48 heures

Douleur lombaire fbrile : suspicion de pylonphrite aigu

Infection aigue du rein, motif frquent de recours aux urgences Diagnostic et traitement prcoces +++ vitent les complications locales (abcs, collections) et gnrales (sepsis grave et choc septique). Diagnostic clinique : association fivre + douleur fosse lombaire + dysurie. Certitude : bactriologique (ECBU) Pylonphrite simple: symptmes < 48 heures aprs dbut de lantibiothrapie Sinon : pylonphrite complique (abcs rnal, collection pri rnale, pyonphrose, pylonphrite emphysmateuse)

Douleur lombaire fbrile : suspicion de pylonphrite aigu

Stratgie dimagerie de la suspicion de pylonphrite
- Pylonphrite aigue simple de ladulte jeune : Pas dimagerie en urgence (1). - Pylonphrite aigue simple sur terrain risque (insuffisant rnal, diabtique, rein unique, adulte > 65 ans) et pylonphrite complique : une imagerie est toujours indique dans les 24 premires heures(1,2). But : rechercher une obstruction des voies urinaires et/ou une lithiase urtrale dont la prsence impose une drivation des urines en urgence (1)
1) Leyral J, Geffroy Y, Barberis C, Taourel P. Imagerie dans les pathologies abdominopelviennes. In : Actualits en mdecine durgence : Limagerie et urgence. SFEM eds Paris 2012. p 63-95 2) Bruyre et al. Diagnostic et traitement des infections bactriennes urinaires de ladulte. Pylonphrites aigus. Progrs en urologie 2008

Douleur lombaire fbrile : suspicion de pylonphrite aigu

Couple ASP/chographie
Recommand en 1re intention par la socit franaise durologie (2) Pour dtecter une obstructions des voies urinaires, +/- lithiase

TDM (injecte)
Gold standard du diagnostic des anomalies parenchymateuses et de lanatomie de lappareil urinaire, de lvaluation du retentissement rnal de linfection, de la recherche des complication septique (abcs, collection pri-rnale, gaz dans les voies urinaires) (1)

Indique en cas dchographie douteuse , de suspicion de diagnostic tiel ou dune forme complique (2,3)

LUIV : plus dindication (2,3)

2) Bruyre. Diagnostic et traitement des infections bactriennes urinaires de ladulte. Pylonphrites aigus. Progrs en urologie 2008 3) American College of Radiology : ACR Appropriateness Criteria. Clinical Conditions: Acute pyelonephritis.

Pylonphrite gauche scanner

Douleur lombaire unilatrale avec fivre: synthse

Echographie et pylonphrite aigue Niveau Premire intention dindication Alternative Scanner (premire intention si suspicion de PNA complique) Cas Femme enceinte : cho seule, IRM si particulier chec, PNA pas dimagerie Oprateur Radiologue, urgentiste EAU Dlais dans les 24 48 heures

Tableaux douloureux pigastriques

En fonction des rsultats de la biologie (dosage de lipase srique) deux diagnostics sont suspects en priorit :

- La pancratite aigu
- La pathologie ulcreuse.

Suspicion de pancratite aigue (PA)

Imagerie du diagnostic positif de la PA
Diagnostic positif de la PA = Association dune douleur
abdominale aigu vocatrice une lipasmie > 3N, 48 heures aprs le dbut des symptmes (1).

Aucun examen dimagerie nest alors utile pour confirmer le diagnostic Indication dune imagerie en urgence = doute diagnostique.
1) Pancratite aigu. Confrence de consensus de la SNFGE, 2001.

Suspicion de pancratite aigue (PA)

Imagerie du diagnostic positif de la PA
Le scanner = seul examen recommand (1)
Fait le diagnostic positif de la PA (Se85 %, Sp 95%) (2,3,4), Fait le diagnostic de gravit (classification de Balthazar), Peut faire le diagnostic tiologique (calcul enclav, pancras divisum ), Peut liminer les diagnostics diffrentiels.

Lchographie nest indique quen cas dindisponibilit du scanner LIRM : performances = scanner, problme daccessibilit (1,4)
1) Pancratite aigu. Confrence de consensus de la SNFGE, 2001. 2) Balthazar. Acute pancreatitis : prognostic value of CT. Radiology 1985 3) Balthazar. Acute pancreatitis:value of CT in establishing prognosis.Radiology 1990 4) ACR Appropriateness Criteria : Acute Pancreatitis - American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Clinical Condition: Acute Pancreatitis.

Suspicion de pancratite aigue (PA)

Diagnostic de lorigine biliaire de la pancratite
Lorigine biliaire dune PA est systmatiquement voque chez une femme de plus de 50 ans ou sil existe une des ALAT > 3N (VPP : 95%) (1).
Si sphinctrotomie endoscopique envisage : indication dune imagerie en urgence pour rechercher une lithiase enclave dans lampoule de Vater. 2 imageries possibles en 1re intention : chographie ou TDM (1,2) TDM : bonne spcificit, mais sa VPN mdiocre (2). Echographie: peu performante pour le diagnostic de lithiase choldocienne (30%), trs performante pour la recherche de lithiase vsiculaire (Se > 90%) (1). Si les deux examens sont disponibles: commencer par une chographie, non irradiante puis scanner si cho non contributive. Cholangio-IRM, cho-endoscopie: si chographie et TDM non contributifs
1) Pancratite aigu. Confrence de consensus de la SNFGE, 2001. 2) ACR Appropriateness Criteria : Acute Pancreatitis - American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Clinical Condition: Acute Pancreatitis.

Pancratite aigue Scanner

Calculs dans la VBP En chographie

Douleur pigastrique avec lipasmie 3N: synthse

Echographie et pancratite aigue biliaire Niveau Premire intention dindication Alternative Scanner Cas particulier Oprateur Dlais Femme enceinte : cho puis IRM si chec Radiologue, urgentiste EAU dans les 2 3 heures

Suspicion de pathologie ulcreuse gastro-duodnale

Pas dindication dimagerie sauf lorsque lulcre gastrique ou duodnal est perfor. Le scanner = examen de rfrence Permet de prouver la perforation (panchement arique dans le pritoine ou le rtropritoine) Permet parfois de trouver le site de la perforation ( dans 40% des cas ique) (1).

ASP : nest plus indiqu (2)

1) Danse. Imagerie TDM et IRM des urgences non traumatiques Douleur abdominale diffuse. In Schouman-Claeys E, Taourel P,eds : Imagerie TDM et IRM des urgences non traumatiques 56mes journes franaises de radiologie 2008. 2) Principales indications et non indications de la radiographie de labdomen sans prparation (ASP). Avis sur lacte de radiographie de labdomen sans prparation de la haute autorit de sant en 2009

Lexamen clinique ne donne aucun lment dorientation

Prsence dune fivre et/ou dun Syndrome biologique inflammatoire Foyer infectieux abdomino-pelvien ? 2 attitudes possibles: imagerie ou surveillance arme Choix clinique (ge, terrain, importance de la douleur, de la fivre ) et biologique (importance du SBI). Lorsquune imagerie est dcide, le scanner est lexamen de choix puisque il est le plus performant. Une chographie abdominale et pelvienne de dbrouillage est une alternative envisageable mais a un rendement diagnostique faible. En labsence de fivre et de syndrome inflammatoire, une imagerie nest le plus souvent pas ncessaire.
1) American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria : Acute abdominal pain and fever or suspected abdominal absess.