Anais do 15 Conclave Odontolgico Internacional de Campinas ISSN 1678-1899- n.

104 - Mar/Abr - 2003

HALITOSE CONCEITOS BSICOS SOBRE, DIAGNSTICO, MICROBIOLOGIA, CAUSAS, TRATAMENTO.

ROSILEINE M. B. ULIANA Especialista em Periodontia Associao Paulista de Cirurgies Dentistas So Paulo WELLINGTON BRIQUES, Mdico pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo Introduo A halitose um problema freqente na populao em geral, em torno de 50 a 60% dos indivduos apresentam alguma forma de mal odor oral de maneira crnica com potenciais conseqncias srias na vida pessoal e profissional. Um dos pioneiros na pesquisa sobre halitose foi Dr. Joe Tonzetich (1924-2000), o qual, tem grandes mritos ao estudar os Compostos Sulfurados Volteis (CSV). Foi ele quem inicialmente descreveu os vrios fatos clnicos relacionados com o mal odor oral. A halitose no um mal apenas dos tempos modernos, existem relatos no antigo testamento na Bblia, onde J (19.17) se lamenta: o meu hlito intolervel minha mulher..... Plutarco (6-12 d.C.) em sua obra Escrevendo sobre moralidade, menciona que Heron de Siracusa ao ser informado pelo mdico sobre seu hlito, dirijiu-se a sua mulher dizendo: Por que no me advertiste que o meu hlito a fere a cada vez que te beijo? Ao que ela respondeu altivamente: Sempre pensei que o hlito de todos os homens tivesse esse terrvel odor. Nossa forte memria olfatria nos faz lembrar de pessoas atravs do odor, assim como lembramos de indivduos com um perfume agradvel, lembramos tambm de outros por terem hlito desagradvel. A halitose no considerada uma doena por si, mas sim uma condio anormal do hlito, indicando um desequilbrio local ou sistmico, que precisa ser diagnosticado e tratado. A presena da halitose est invariavelmente relacionada com m higiene oral, porm pode tambm ser um indicativo de alguma doena bucal ou sistmica, como por exemplo, periodontite ou diabetes. A incidncia do mau hlito na populao brasileira , segundo a ABPO (Associao Brasileira de Pesquisas dos Odores Bucais) de 40% sendo 17% de zero a 12 anos, 41% de 12 a 65 anos, 71% acima de 65 anos, devido a reduo da funo das glndulas salivares. Os fatores orais da halitose, tais como a saburra lingual e as doenas periodontais, contribuem com 90% dos casos de halitose. O trato respiratrio responsvel por 8% e o trato gastrintestinal por apenas 1% da incidncia, Delange,G e col.(1999) (22) Existem mais de 50 causas da halitose, sendo a grande maioria (85%) de origem bucal, por reduo do fluxo salivar ou xerostomia formando a saburra lingual ( biofilme lingual). Fatores sistmicos como problemas emocionais, renais, hepticos, intestinais, sinusites, entre outros, tambm podem estar relacionados com a halitose. Uma das principais causas da halitose est na formao da saburra lingual ou o biofilme lingual, material branco ou amarelado, formado de mucina salivar, clulas epiteliais de descamao da mucosa bucal e de microrganismos anaerbios, material este que se deposita no dorso da lngua. A halitose pode se explicar por exalao de compostos de enxofre volteis, tais como metilmercaptanas, dimetilsulfetos e sulfidretos. A metilmercaptana e o sulfidreto so os principais responsveis pelo hlito forte mais perceptvel ao olfato humano. Estes compostos so liberados por protelise partir de restos alimentares, clulas sangneas e epiteliais estagnadas na boca, sob ao de bactrias gram negativas anaerbicas (principalmente Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, entre outras). Esta ao proteoltica acentuada por um pH alcalino e uma reduo de fluxo salivar. A saliva exerce papel importante na halitose, j que atua como um detergente natural da cavidade bucal. A reduo de fluxo salivar favorece a maior formao de biofilme lingual. O estresse tambm considerado um fator de importncia devido ao aumento da liberao de adrenalina, que inibe o funcionamento das glndulas salivares, principalmente as partidas, causando a reduo do fluxo salivar em maior ou menor grau. Vrios medicamentos (antiespasmdicos, antialrgicos, anticidos, anorexgenos, diurticos, laxantes, calmantes, sonferos, antidepressivos, sedativos, hipnticos, hipotensores, antiparkinsonianos, antioneoplsicos, anticonvulsivantes, antiemticos, atropnicos, descongestionantes, analgsicos e narcticos), tm como efeito colateral a reduo do fluxo salivar e xerostomia, colaborando tambm para a formao da saburra lingual e conseqentemente da halitose. Pacientes respiradores bucais apresentam ressecamento da mucosa, gerando um excesso da descamao das clulas epiteliais da mucosa bucal que contm protenas ricas em aminocidos contendo enxofre (principalmente cistina e cistena) depositando-se sobre a lngua e entrando em decomposio gerando os compostos sulfurados volteis. Alm dos fatores sociais (relacionamento conjugal, desenvolvimento profissional e rejeio social voluntria e involuntria) deve-se atentar para o potencial patognico da halitose, uma vez, que a cavidade bucal pode ser a principal porta de entrada para os microrganismos patognicos. Causas da Halitose A halitose uma queixa comum entre adultos de ambos os sexos, sendo de ocorrncia mundial e de natureza multifatorial. Existem mais de 50 possveis para a halitose e pode ser comum no mesmo indivduo encontrar mais do que uma causa associada. Algumas causas de halitose so: Halitose da manh, halitose da fome e do regime, halitose por doena periodontal, halitose por saburra lingual (biofilme lingual), halitose por m higiene bucal, halitose da desidratao, halitose do stress, halitose devido a alteraes morfolgicas na lngua, halitose por faringite, halitose por sinusites, halitose por adenide, halitose por alimento de odor carregado, halitose do tabagismo, halitose por medicamentos, halitose por hipoglicemia, halitose por alteraes

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intestinais, halitose por alteraes hepticas , halitose por alteraes renais, halitose por alteraes estomacais, halitose por diabetes e sndrome de referncia olfativa (halitose imaginria) . A halitose matinal geralmente intensa, fisiolgica e generalizada, a qual pode ocorrer em quase todas as pessoas em maior ou menor grau. Durante o sono ocorre reduo do fluxo salivar, acmulo e putrefao de clulas descamadas, alimento e saliva, alm de leve hipoglicemia devido ao longo perodo sem alimentao. O comer e escovar os dentes pela manh remove a halitose pela ao da lngua e de limpeza pela saliva durante a mastigao. Caso algum odor permanea aps a quebra do jejum matinal, merece cuidados especiais quanto ao diagnstico, tratamento e controle. Halitose da fome ou do regime: A halitose do regime deve-se a hipoglicemia constante que desencadeia o metabolismo das reservas lipdicas resultando em corpos cetnicos que so eliminados atravs da via pulmonar e no caso do paciente estar utilizando medicamentos que reduzem o fluxo salivar (xerostmico), favorecem a formao de saburra lingual.(24,31) Halitose por lngua saburrosa: esta associada a 85% das causas de halitose e tem fatores associados como a reduo do fluxo salivar, o desequilbrio da microbiota oral, a descamao de clulas epiteliais da mucosa oral e a deposio de restos alimentares que acumulam-se no dorso posterior da lngua e ao se metabolizarem geram compostos sulfurados volteis com cheiro caracterstico de ovo podre. Indivduos saudveis com fluxo salivar na maioria das vezes normal, mas que utilizam uma dieta pastosa ou lquida por um perodo prolongado, tambm podem desenvolver saburra lingual e consequentemente halitose.(31)

Foto 1

Foto 2 14 anos (casos clnicos PerioHlito - Dra Rosileine Uliana)

- Saburra Lingual de Adulto

- Saburra Lingual de Criana

Foto 3 - Saburra Lingual de Criana 5 anos

Halitose por diabetes: Nos pacientes diabticos por dificuldade em metabolizar a glicose sangnea, h formao de corpos cetnicos eliminados via pulmonar, da mesma forma que na halitose por regime. O desequilbrio hdrico, nestes pacientes pode contribuir para a formao de saburra lingual. (26,31) Halitose pelo sistema digestivo: Ao contrrio do que se pensa, o estmago contribui pouco para a halitose, pois em situaes fisiolgicas normais o esfncter esofgico inferior impede que ocorra refluxo das secrees do estmago para o esfago, havendo sada de odores somente durante as eructaes. O fgado o local das snteses proteicas, lipdicas e de carboidratos. Seu mau funcionamento favorece a permanencia de substncias volteis na circulao que so facilmente eliminadas por via pulmonar. Doenas como hepatite, cirrose e neoplasias aumentam a quantidade de dimentilsulfeto expirado originando o hlito heptico caracterizado como odor de terra molhada, peixe ou rato. Halitose por alimentos de odor carregado: Alguns alimentos possuem fortes odores prprio (alho, cebola) que passam corrente sangnea e so excretados pela respirao, provocando mau hlito caracterstico. So tambm exemplos de grupo as halitose a ingesto de bebidas alcolicas, queijo de cor amarela (mais ricos em gorduras), frituras, alimentos gordurosos em geral, ovos, condimentos, chocolate, salame, presunto, mortadela, couve e muitos outros. Os derivados volteis quando no complemente metabolizados, so eliminados via pulmonar, iniciando a halitose alguns minutos ou horas aps a ingesto do alimento e dura at o completo metabolismo do mesmo, podendo variar de indivduo para indivduo (24,25,26,28,31) J as bebidas alcolicas em excesso apresentam mais dois agravantes: ressecam a mucosa bucal aumentando a descamao e provocam alterao da microbiota intestinal com fermentao odorfera capaz de produzir halitose que pode ser mais acentuada quando associada cirrose heptica (26,28) Halitose do tabagismo: os fumantes tm o odor exacerbado devido ao odor do tabaco utilizado e alm disso, a fumaa agride a mucosa favorecendo a sua descamao e reduo do fluxo salivar, propiciando a formao da saburra lingual (24,26,31) Halitose do stress: O controle do fluxo salivar est na dependncia do equilbrio do sistema nevoso central, nos pacientes estressados poder haver um reduo do fluxo salivar em diferentes graus, com possvel formao de saburra lingual. Sndrome de referncia olfativa: segudo trabalho apresentado pela Dra. Denise Falco no V International Conference on Breath Odor, julho 2001 no Japo, a sndrome de referncia olfativa (SRO) est relacionada com a halitose imaginria. Avaliando-se clinicamente, juntamente com a mensurao dos compostos sulfurados e orgnicos volteis atravs de halimetria e teste organolptico, observou-se que estes pacientes esto dentro dos padres normais de odores bucais. Estima-se que 1,25% da populao sofre de disfuno olfativa e/ou gustativa. Assim sendo, a queixa de halitose pode ser na verdade um distrbio olfativo e/ou gustativo que no promove a emanao de odores desagradveis.

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Algumas das possveis causas destes distbios so a diminuio da concentrao plasmtica de zinco, problemas hepticos, xerostomia, hbito do fumo, alteraes hormonais, doenas neurolgicas e das vias areas. (23) A fisiopatologia da halitose envolve mltiplos fatores causais, tais como o equilbrio da flora bacteriana oral, imunidade celular do indivduo, alimentao, higiene bucal e outras provveis patologias sistmicas. O biofilme bucal , presente em todas as superfcies dos elementos anatmicos da boca tem um papel muito importante na halitose. Os principais nichos de instalao das bactrias responsveis pela produo do mal odor oral esto nas fissuras linguais do dorso posterior da lngua(3,31). Podemos classificar a halitose por mais de um grupo de odorivetores, grupo de substncias que se dispersam no ar capaz de sensibilizar as clulas olfativas e por esta razo que a anamnese fundamental para o diagnstico. (1) Compostos Sulfurados Volteis (CSV) : sulfidreto, dimetilsulfeto e metilmercaptanas Compostos Orgnicos Volteis (COV): Fenis, indol, escatol, putrescina, cadaverina, aminas, amnias e o hidrocarboneto metano. Origem Metablica: Odorivetores esto presentes na circulao sanguinea atravs da via pulmonar. Ex: excesso de amnia, uria e compostos nitrogenados, cetonas, cetocidos, cidos graxos, derivados do metabolismo de protenas, lipdios, certos alimentos e/ou medicamentos de odor carregado. Fatores microbianos que contribuem para a halitose O habitat da cavidade oral formado pelo epitlio bucal, dorso da lngua, superfcie supragengival, superfcie subgengival e epitlio do sulco gengival. Este ecossistema abriga cerca de 400-500 diferentes espcies de microrganismos. A quantidade de bactrias de 1011 em 1g de biofilme dental. Fazem parte da ecologia oral microganismos anaerbios, aerbios, facultativos e microaeroflicos (31) A maioria dos casos de halitose desenvolve-se no dorso posterior da lngua e no sulco gengival (3) Na cavidade bucal, onde o ambiente interno e externo interagem, a colonizao por inmeras espcies tambm confere proteo contra microrganismos patognicos e auxiliam nas fases iniciais de metabolizao de algumas substncias. As diferenas teciduais conferidas pela anatomia, fatores histolgicos e fatores imunolgicos, conferem a especialidade da microbiota regional. O equilbrio ecolgico entre as espcies de microrganismos que fazem parte da microbiota oral, assim como outras regies do organismo um dos responsveis pelo binmio sade-doena oral. Estes microrganismos metabolizam substncias que podem aumentar a permeabilidade ou mesmo destruir tecidos orais e induzir respostas imunolgicas que nem sempre so eficazes na retomada deste equilbrio. Alguns fatores do hospedeiro e/ou outros fatores associados aos microrganismos, podem levar ao desequilbrio regional, aumentando a competio entre microbiota acidognica e proteoltica, favorecendo o aumento do nmero de microrganismos e a patogenicidade de um destes grupos. Das 400-500 espcies bacterianas que habitam a cavidade oral, apenas um pequeno nmero est associado halitose. Os microrganismos anaerbios proteolticos Gram-negativos, produzem metablitos txicos capazes de destruir o epitlio oral e produzir o mal odor. Neste complexo ecossistema, as bactrias mais importantes associadas halitose so as anaerbias proteolticas, Gram-negativas, principalmente, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Prevotella intermedia e Bacteroides forsythus entre outras. Resultante do crescimento e metabolismo destes microrganismos, surgem compostos de enxofre denominados de Compostos Sulfurados Volteis CSV (metilmercaptana - CH3SH e gs sulfdrico - H2S), que so perceptveis ao olfato humano. Existem ainda os compostos orgnicos volteis (COV), metablitos de substncias de alto potencial de excitao olfativa como o indol, escatol, putrecina, cadaverina, aminas, amnias e o hidrocarboneto metano. Destes compostos os mais ofensivos ao olfato humano so os CSV. O micro-ecossistema oral balanceado pelas exigncias nutritivas e pelos fatores inibitrios que esto constantemente interagindo com os microrganismos. As exigncias nutritivas de oxignio, carboidratos e saliva, provm do sinergismo entre as bactrias. Os subprodutos cidos de alguns microrganismos podem ser utilizados por outro tipo deles, favorecendo sua colonizao. Existem interaes nutricionais que favorecem o estabelecimento dos microrganismos(31) . O exsudato do sulco gengival fornece outros tipos de nutrientes para as bactrias, formando ento uma completa renovao. A dieta alimentar, a saliva, o fludo do sulco gengival, as clulas descamadas, os subprodutos bacterianos e o fluido gengival de origem srica so todos ricos em nutrientes para os diferentes tipos de bactrias. O pH salivar um importante fator inibitrio do crescimento bacteriano oral. Para existir um equilbrio entre as espcies o pH ideal entre 6,5 e 7,0. O aumento do pH para 7,5 ou mais est diretamente relacionado com o aparecimento de mal odor oral. Em pH cido, h predominncia de microrganismos acidognios, enquanto que em pH bsico existe predomnio de proteolticos (2,31). O consumo de acar diminui o pH salivar inibindo a proliferao de microrganismos proteolticos. A tenso de oxignio um dos fatores regulatrios. No ar atmosfrico a pO2 de aproximadamente 25%, enquanto que no espao gasoso sobre a lngua ela cai para 12 a 14%. Nas superfcies vestibulares dos dentes molares e na bolsa periodontal de 1 a 2% e no biofilme supra-gengival de 20%. importante reconhecermos que em apenas 0.2mm de biofilme dental j se encontram condies para anaerobiose(2,31), pois a microbiota oral associada halitose predominantemente anaerbia Gram-negativa. DOENA PERIODONTAL E HALITOSE A doena periodontal resulta da combinao de varios fatores presentes in vivo. Estes processos incluem a ativao crnica do sistema imune, alterao do metabolismo do tecido conjuntivo, produo de proteinases e citocinas, destruio direta dos tecidos por enzimas bacterianas e outros fatores virulentos e uma multitude de outros mecanismos. A instalao e manuteno da doena no , portanto, uma seqncia de eventos, mas sim uma seqncia de processos que atuam em conjunto e que resultam na destruio dos tecidos. As doenas periodontais so as inflamaes que comprometem a regio do periodonto, ou seja, a gengiva, o osso alveolar, o cemento e os ligamentos periodontais. As doenas periodontais mais comuns so a gengivite e a periodontite e caracterizam-se por processos inflamatrios nos tecidos moles e duros. A

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periodontite leva reabsoro do osso alveolar, podendo levar perda do dente, enquanto que a gengivite no afeta a estrutura ssea, pois a inflamao limitase a gengiva. O biofilme dental um dos grandes fatores contribuintes para a doena periodontal. O sangramento o sinal mais caracterstico da doena e deve ser investigado assim que for percebido pelo paciente. A periodontite um fator causal importante da halitose, principalmente onde h comprometimento sseo e bolsas periodontais.

Foto 4 - Aspectos Periodontais normais (casos clnicos PerioHalito Dra Rosileine Uliana)

Foto 5 - Doena Periodontal

Nas bolsas periodontais h produo de CSV, como o gs sulfdrico (H2S) e metilmercaptana (CH3SH), que potencializam a doena periodontal, pois favorecem a inflamao e destruio dos tecidos (20,31). O gs sulfdrico e a metilmercaptana, tem ao deletria nos tecidos periodontais, aumentando a permeabilidade capilar, facilitando a entrada de outros antgenos bacterianos, bem como inibindo a sntese de fibroblastos da gengiva humana em cultura. A metilmercaptana aumenta a atividade da doena periodontal, interferindo na maturao do colgeno do tecido conjuntivo de sustentao do periodonto e estimulando a produo de citocinas e interleucina1, protenas secretadas pelas clulas do hospedeiro e que atuam como mensageiro aumentando a resposta auto-imune. Segundo Ratcliff e Johnson(20), os compostos sulfurados volteis (CSV), contribuem no somente para a etiologia da halitose, mas tambm so altamente txicos para o tecidos periodontais. Eles tm um papel muito importante na patogenicidade das doenas inflamatrias como a periodontite. A metilmercaptana (CH3SH) restrita aos patgenos periodontais, aumentando a permeabilidade da mucosa intacta e estimulando a produo de citocinas, que esto associadas a doenas periodontais. A CH3SH aumenta a permeabilidade dos tecidos gengivais favorecendo a invaso de lipopolissacardeos, relacionados com a destruio dos tecidos, diminui a atividade dos fibroblastos e ainda aumenta a solubilidade e a degradao de colgeno. Os CSV so txicos em baixas concentraes e penetram profundamente nos tecidos induzindo uma ao deletria no epitlio no queratinizado, na membrana basal e na lmina prpria. Esta seqncia de eventos facilita a formao de bolsa periodontal e o aumento da profundidade das j existentes. O mal odor oral pode ocorrer independente da existncia da doena periodontal. A periodontite causa suficiente, mas no necessria para o aparecimento da halitose e deve ser tratada adequadamente para restaurar a condio de sade oral (11,31).

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Foto 6 Sondagem de Bolsa Periodontal (caso clnico PerioHlito - Dra Rosileine Uliana) Diagnstico e Fundamentos de Tratamento O diagnstico da halitose est relacionado com um minucioso exame clnico bucal, incluindo sondagem periodontal, anamnese, halimetria e sialometria (teste salivar). Porm no podemos perder de vista que a halitose multifatorial e multidisciplinar. A anamnese e o exame clnico so de extrema importncia para o diagnstico e posterior tratamento, onde algumas caractersticas devem ser levadas em considerao: orientao do uso correto do fio dental, tcnicas de escovao, orientao da dieta alimentar, hbitos alimentares, limpeza da lngua para a remoo do biofilme lingual, sialomentria, exame clnico e sondagem periodontal. Observar stios de sangramento gengival, presena de crie, peas protticas porosas, anatomia lingual, exame de toda mucosa bucal e observar descamao bucal. O tipo de odor poder orientar o diagnstico, como por exemplo o hlito cetnico refere diabetes, e portanto devemos levar em considerao o encaminhamento mdico. Devido a etiologia da halitose see multifatorial e multidisciplinar, a anamnese o primeiro passo para o tratamento. Ao ouvir o paciente, nenhuma informao dever ser menosprezada, considerando-se que regularmente encontramos 3 tipos de pacientes: 1- O que apresenta halitose e no sabe, necessitando de algum para lhe chamar ateno ao fato. Este paciente por fadiga olfatria, tem dificuldades de peceber o odor, at mesmo do prprio corpo, necessitado de um confidente, ou de uma pessoa de confiana para alert-lo. Normalmente so indivduos que no se preocupam com a higiene bucal e comum encontrarmos doena periodontal associada, biofilme dental e lingual. 2- O paciente que apresenta halitose, sabe e se queixa dos problemas sociais, e portanto tem iniciativa de procurar o profissional para tratamento. Normalmente so indivduos cuidadosos, com a higiene bucal, o teste salivar muito importante, pois a reduo de fluxo salivar poder contribuir para a formao de saburra lingual. 3- O Paciente que no tem halitose, mas acredita que apresenta mal odor oral. Em geral so indivduos com mania de limpeza e higiene e podem apresentar sentimentos de repulsa at mesmo de sua prpria saliva. Conceitos bsicos sobre tratamento O tratameto da halitose, visa no somente controlar a microbiota bucal, como tambm melhorar outras condies de equilbrio da microbiota oral.

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Medicamentos

Estresse

Respirao Bucal

Outras causas sistmicas

Reduo do fluxo salivar

Xerostomia

Saburra lingual

Distrbio do equilbrio da microbiota oral

Fatores contribuintes para a colonizao bacteriana

Doenas Periodontais

Amidalites e Faringites

Doenas Digestivas

Doenas Pulmonares

O controle da microbiota bucal em relao halitose pode ser verificado atravz de minucioso exame clnico bucal, incluindo a mensurao dos compostos sulfurados volteis da cavidade oral, das narinas e do ar expelido pelos pulmes, com o auxlio do halmetro, um aparelho que mede a presena destes compostos em partes por bilho (ppb).

Foto 7 - Raspagem lingual (caso clnico PerioHlito - Dra Rosileine Uliana)

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Problemas periodontais precisam ser tratados imediatamente, pois a periodontite apesar de no ser uma condio necessria, porm suficiente para causar halitose. O tratamento periodontal, inicia-se pela correta higiene bucal, com utenslios prprios para o controle do biofilme dental como fio dental e escovas interdentais e bitufo, como tambm a raspagem sub e supra gengival e cirurgia periodontal quando necessrio. O tratamento periodntico usualmente encarado pelo paciente como algo definitivo, isto , aps um tratamento ele est livre dos males que o acometiam e pode simplesmente esquecer tudo e voltar aos seus hbitos anteriores(31) A realidade bem diferente. Um quadro de periodontite, no importando a gravidade, implica que o paciente j apresenta perdas parcialmente irreversveis na integridade do conjunto osso-ligamento-gengiva-dente. O principal objetivo do tratamento estabilizar as perdas e assegurar que o trabalho conjunto do profissional e do paciente evite o retorno ou agravamento do quadro periodontal. Para que isso seja possvel, fundamental que o processo de higiene bucal seja feito rigorosamente. Mesmo assim, os pacientes de doenas periodontais devem estar atentos s duas realidades: 1- A sade bucal sempre necessitar de cuidado especial comparado ao paciente comum. 2- O acmulo de placa bacteriana particularmente grave para este quadro clnico.

Foto 9 Controle do Biofilme interdental (caso clnico - PerioHlito - Dra Rosileine Uliana) Por estas razes, fundamental que o paciente se conscientize que o tratamento periodontal exige disciplina de hbitos, higiene bucal constante e revises peridicas. O controle do biofilme lingual feito com raspadores linguais, instrumental anatmico para limpesa da regio posterior da lngua Os enxaguatrios bucais recomendados so apenas aqueles que no contenham lcool na sua composio, pois este acentua mais a descamao da mucosa bucal. Os pacientes que utilizam prteses parcias fixas ou removveis necessitam de instruo especfica para higienizao. Aps sialometria ou seja o teste salivar, onde o valor normal de 1.5 a 2.5 ml de fluxo salivar por minuto de salivao estimulada, detectando-se a reduo de fluxo salivar, devemos lanar mo de sialogogos tteis ou gustatrios do tipo ameixa umebochi, gotas de limo sobre a lngua ou frutas ctricas para se estimular o aumento do fluxo salivar. Caso seja desejavel a lubrificao imediata e controlvel da mucosa bucal, est indicada a prescrio de Salivan spray, Apsen, 3 x ao dia em intervalos regulares. Concluso No devemos perder de vista que a halitose multifatorial e multidisciplinar, portanto a importncia da interao entre as especialidades mdicas e odontolgicas para o tratamento fundamental. O diagnstico bem elaborado e atento permite identificar causas e orientar o tratamento. A flora bacteriana bucal tem um papel importante na halitose, como produtora de compostos sensveis ao odor humano, bem como tambm a saliva e suas vrias funes, as doenas periodontais e os hbitos alimentares e de higiene. Todos os fatores devem ser considerados, para que se retorne ao equilbrio do ecossistema bucal. Somente com um diagnstico sistemtico e tratamento individualizado, poderemos aumentar as chances de sucesso na abordagem da halitose.

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