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Seccin Itineraria

La va subcutnea opcin para el paciente terminal cuando se pierde la va oral

Vernica Bautista-Eugenio, Jorge Salinas-Cruz
Licenciados en Enfermera. Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, Distrito Federal. Mxico

Resumen
El paciente con enfermedad terminal requiere y demanda atencin de soporte, por su padecimiento ha recorrido un largo proceso mdico, hasta llegar a ser atendidos en cuidados paliativos. En el enfermo terminal, la va oral es la primera eleccin para la administracin de frmacos y lquidos en pacientes con estas caractersticas. Sin embargo, en determinadas circunstancias no hay posibilidad de administrar la medicacin a travs de la misma, en estos casos el enfermo necesitar otras alternativas, una excelente opcin es la va subcutnea. La va subcutnea tiene un uso clsico en la administracin de insulina, heparina y vacunas. Se presenta como un mtodo simple, sencillo, eficiente, seguro, de bajo costo, con buena aceptacin por la familia, al permitir el cuidado del paciente en casa, propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). En relacin a los frmacos estn disponibles por va subcutnea para el control de los sntomas del paciente terminal. Cuando esta alternativa es la utilizada, los cuidados se dirigen fundamentalmente a identificar complicaciones locales, eritema, endurecimiento, fuga, signos de infeccin; as como mantener una comunicacin efectiva con la familia. La hipodermoclisis es una tcnica til y accesible que permite el manejo domiciliario del paciente deshidratado. Es un mtodo alternativo de hidratacin seguro y de baja complejidad.

Summary
The patient with a terminal disease requires greater support and attention. He goes through a lot of medical processes until he gets the proper atention. The oral via is the first option for the administration of medications and fluids. However, in some circumstances this is not possible. In these cases, the patient will require other alternatives; the subcutaneous via is an excellent option. The subcutaneous via has a classic use in the administration of insuline, heparine and vaccines. It comes to be a simple, efficient, safe, and inexpensive method; with a good acceptance from the patients family since it permits home care. It was proposed by the WHO. In relation to medications and the control of symptoms in this type of patients when available subcutaneasly. The use of this via may show complications like erythema and hardening, of the vein leaking and infections. It permits home care of the dehydrated patient. It is an alternative method for safe hydration with a low complexity.

Key words
Subcutaneous Via, Palliative Care, Hipodemoclysis

Palabras clave
Va subcutnea, Cuidados paliativos, Hipodermoclisis

Correspondencia: Vernica Bautista Eugenio. Calle del Tanque No.1, Col. Castillo Chico. C.P. 07220. Delegacin Gustavo A. Madero. Mxico, D.F. Direccin electrnica:ya_verito03@hotmail.com Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2009; 17 (3): 149-152

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Introduccin
En el paciente con enfermedad terminal tienen una serie de caractersticas que son importantes no slo para definirla, sino tambin para establecer adecuadamente la teraputica: Estos pacientes presentan: z Enfermedad terminal avanzada, progresiva, e incurable. z Falta de respuesta al tratamiento especfico. z Presencia de mltiples sntomas intensos, multifactoriales y variables. z Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico. z Pronstico de vida inferior a seis meses.1 Esta situacin compleja produce una gran demanda de atencin y de soporte. El enfermo terminal ha recorrido un largo proceso mdico hasta llegar a los cuidados paliativos, haber sido sometido a diversas pruebas diagnsticas: biopsias, punciones medulares, etctera y teraputicas: quimioterapia intravenosa, autotrasplante de mdula. Todas ellas situaciones traumatizante y, en mayor o menor medida, estresantes para el paciente y familia.2 La calidad de vida y confort del paciente antes de su etapa terminal pueden ser mejorados con la aplicacin de los conocimientos actuales en cuidados paliativos, a travs de: z Saber reconocer, evaluar y tratar los sntomas. z Dar apoyo emocional y comunicacin con el enfermo, familia y equipo teraputico. z Cambios en la organizacin que favorezca el trabajo interdisciplinario y adaptacin flexible al paciente terminal.3 En el enfermo terminal la va de eleccin para la administracin de frmacos y fluidos, la va oral, es la primera eleccin en cuidados paliativos. Los pacientes oncolgicos en fase terminal conservan sta va hasta das antes del deceso; sin embargo, en determinadas circunstancias no hay posibilidad de administrar la medicacin por va oral, en estos casos, el enfermo necesitar otras alternativa y una excelente opcin es la va subcutnea.

Prdida de la va oral Trujillo y colaboradores, mencionan que 80 % de los pacientes con cncer y en fases avanzadas de enfermedades crnicas tienen problemas para recibir medicamentos por va oral. Otros estudios revelan que entre 53 y 70 % de los pacientes oncolgicos en situacin terminal, van a precisar una va alterna para la administracin de frmacos, estos porcentajes se incrementan cuando el paciente se encuentra en situacin agnica.4,5 Causa de prdida por la va oral Nuseas y vmitos persistentes de cualquier etiologa, oclusin intestinal no susceptible de tratamiento quirrgico, convulsiones, delirium, estados confusos, disfagia disnea y agona. La va subcutnea como alternativa Clica y colaboradores, sealan que esta tcnica fue muy utilizada hasta finales de la dcada de los aos 50, pero debido al advenimiento de las agujas endovenosas y fcil acceso de los pacientes, al medio hospitalario, fue reemplazada por la va endovenosa.6 Trujillo y colaboradores, refieren otras vas de administracin para opiceos por va: intravenosa, intramuscular, rectal, nebulizada, sublingual, transdrmica, intranasal, iontoforesis. Sin embargo existen algunos inconvenientes de stas vas: z Endovenosa: es una tcnica que interfiere la movilidad del paciente y es poco aceptada por la familia. z Intramuscular: resulta ser dolorosa para el paciente. z En general para las otras vas de administracin no hay frmacos disponibles para el control sintomtico del paciente terminal. z Iontoforesis: se encuentra en fase experimental. Consideraciones farmacolgicas Dependiendo de la ruta utilizada los medicamentos tienen diferente farmacocintica

y farmacodinamia: Por la va endovenosa, el medicamento alcanza rpidamente concentraciones en el sistema nervioso central, su efecto es rpido. Es importante considerar las caractersticas del frmaco. El efecto de la morfina aparece a de 30 a 45 minutos al conseguir una concentracin a los 60 minutos.4 Propiedades del tejido celular subcutneo El tejido celular subcutneo o hipodermis es la tercera capa de la piel y est situado por debajo de la epidermis y la dermis. Tiene las funciones: de aislante trmico, reserva energtica, de almohadilla o proteccin frente a traumatismos mecnicos externos. Al contrario de las otras capas de la piel, la hipodermis tiene escasos receptores del dolor. Por esta va, se elimina el primer paso de metabolismo heptico al obtener una biodisponibilidad del 90 %. Los niveles de morfina obtenidos con infusin continua son comparables a los obtenidos con infusin intravenosa.7 As las cualidades de la hipodermis facilitan el tratamiento por va subcutnea: z Se extiende por toda la superficie corporal, no esta limitado su acceso, como suele suceder con el tratamiento endovenoso o intramuscular. z Est altamente irrigado y favorece la absorcin de frmacos. z Es poco doloroso en pacientes terminales. z Tiene gran capacidad de distensin por el tejido conectivo que forma los septos, permite administrar volmenes importantes de lquidos en su interior y recobrar su estado natural tras su reabsorcin.8 Utilidad de la va subcutnea Concepto: es la administracin de frmacos y lquidos en tejido celular subcutneo. Ventajas
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Mtodo simple y sencillo, de manera que no se requiere ser personal relacionado con el rea de salud para su manejo.

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Eficiencia, los frmacos habituales en el manejo del paciente terminal pueden usarse por esta va. Poco agresiva, poco dolorosa. Segura por su escasa incidencia de efectos secundarios graves. Bajo costo, no requiere tecnologa compleja o costosa. Autonoma. Aceptacin por la familia, permitiendo el cuidado del paciente en casa. Eficacia en el control de sntomas. Mejora la calidad de vida. Evita hospitalizacin.

Desventajas
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No se utiliza en pacientes que presenten trombocitopenia o problemas de coagulacin. Toxicidad local (abscesos, edema y eritema).

Material y equipo
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Aguja tipo mariposa calibre 23-25G. Gasas estriles. Alcohol. Yodopovidona. Conector universal o llave de tres vas. Jeringa 3 o 5 ml. Solucin fisiolgica. Parche transparente. Cubrebocas. Guantes estriles.

Estos dos ltimos se utilizan por las caractersticas de los pacientes terminales (inmovilizacin, astenia) se recomienda su uso. Estas zonas permiten un fcil acceso para la manipulacin y control, son menos dolorosas y cmodas para los pacientes. Para su situacin debe encontrarse integra, sin lesiones o no, recientemente irradiada. z Realizar asepsia con movimientos circulares y del centro a la periferia de la zona de puncin seleccionada, con dos tiempos de alcohol seguido de un tiempo de yodopovidona, con cambio de gasa en cada tiempo. z Conectar en el extremo de la mariposa el conector universal o llave de tres vas y purgar el equipo con 1 o 2 ml de solucin fisiolgica. z Introducir la aguja con un ngulo de 30 a 45, corroborar que la aguja se encuentre en espacio celular subcutneo infundiendo 1 o 2 ml de solucin fisiolgica. z Fijar la mariposa con el apsito adhesivo transparente. Se recomienda el uso de este para poder visualizar en la zona de puncin signos de intolerancia y/o infeccin. z La mariposa ser cambiada de forma protocolizada cada siete das, y siempre cuando aparezcan signos y sntomas de irritacin local. z Instruir a la familia sobre el empleo y los cuidados que deber tener de esta va en su domicilio. Modos de administracin

Seguimiento Los cuidados se dirigen fundamentalmente a observare identificar: z Complicaciones locales (eritema, endurecimiento, fuga). z Signos de infeccin. La infeccin es poco frecuente al seguir las medidas oportunas de asepsia. z Realizar el cambio del dispositivo de acuerdo al protocolo de cada institucin, o al presentar signos de infeccin. z Comunicacin efectiva con la familia para la identificacin oportuna de complicaciones. Se les informar sobre los cuidados que deben tener, explicndoles los posibles efectos secundarios y complicaciones que pueden aparecer. La duracin media de mantenimiento oscila entre cinco y siete das. El motivo ms frecuente de cambio es la salida accidental de la aguja. La incidencia de complicaciones es muy baja 2 a 3 % siendo la ms frecuente la irritacin local. Frmacos de mayor uso por esta va No todos los frmacos son susceptibles de ser administrados por va subcutnea. Se deben utilizar frmacos que no irriten los tejidos, hidrosolubles, y con pH neutro.7 Existe una lista de frmacos que muestra el nmero de medicamentos que pueden administrarse por la va subcutnea (cuadro I). Se recomienda la instalacin de un dispositivo subcutneo exclusivamente para el empleo del fenobarbital. En cuanto a la aplicacin de los frmacos, es necesario dejar un intervalo de 1 a 2 minutos entre la administracin de estos, en caso de la administracin en bolos y coincidan en los horarios, al infundir el ltimo frmaco administrar 1 ml de solucin salina para purgar la mariposa y asegurar que el medicamento se deposite en el espacio subcutneo. Mezclas Se admite la combinacin de varios frmacos entre s, siempre que se compruebe que no precipitan, es importante conside-

Desarrollo de la tcnica
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Preparar el material y equipo en una zona limpia y accesible. Lavarse las manos. Explicar el procedimiento al paciente Elegir el lugar de puncin.Se recomienda rotar las zonas, para evitar la lipodistrofia del tejido celular subcutneo. Las zonas utilizadas son las mismas que para la puncin subcutnea tradicional, cara externa del brazo, cara anterior del muslo, pared abdominal (evitando la zona periumbilical), zona superior de la espalda, pectoral infra clavicular y zona antero externa del brazo.1

Infusin subcutnea intermitente (de 8 a 12 horas, infusin nocturna; bolos, 2-3 bolos/da).5 Presenta su efecto en picos, va aumentando hasta alcanzar su mxima eficacia. Efecto bolo (niveles altos inciales con posibles efectos secundarios y bajos antes de la dosis siguiente con posibilidad de reaparicin de sntomas). Infusin subcutnea continua (24 horas). Mantiene un efecto constante, concentracin uniforme, permite mayores volmenes, evita constantes manipulaciones. Principal desventaja mayor costo al requerir un infusor que libere constantemente el medicamento en un periodo determinado.1,8

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Cuadro I. Frmacos utilizados por va subcutnea Analgsicos Morfina Fentanilo Ketorolaco Diclofenaco Tramadol Meperidina Otros Furosemida Insulina Heparina Ceftriaxona Neurolpticos Haloperidol Levopromacina Anticonvulsivante Fenobarbital Corticoesteroide Dexametasona

Antiemticos Metoclopramida Ondansetron

Anticolinrgico Butil-hioscina

Benzodiacepina Midazolam

ml/hr, suele presentar edema y fuga del sitio de puncin. La lenta absorcin de lquidos puede producir la formacin de un tercer espacio o edematizacin de los tejidos. La deshidratacin e hidratacin al final de la vida es un tema de controversia; sin embargo en cuidados paliativos el objetivo es el alivio del sufrimiento. En este momento la hidratacin slo se debe realizar para obtener un efecto beneficioso claramente identificado.9 La hipodermoclisis es una tcnica til y accesible que permite el manejo domiciliario del paciente deshidratado. Es un mtodo alternativo de hidratacin seguro y de baja complejidad, que puede ser realizado en domicilio, supervisado por un familiar o cuidador, sin mayor dificultad.

rar la compatibilidad de la mezcla en dispositivos de infusin utilizados y sometidos a las mismas condiciones de luminosidad y temperatura. Existe escasa bibliografa sobre la posibilidad de mezclar frmacos dentro de la misma infusin. Segn diversos autores no existe problema en utilizar conjuntamente algunos frmacos: morfina, midazolam, haloperidol, hioscina, metoclopramida y tramadol. Se pueden realizar diversas combinaciones entre ellos, sin que se haya comprobado alteraciones en la estabilidad y compatibilidad de dichos frmacos (excepto en el caso de morfina y tramadol, que no se deben de mezclar por pertenecer al mismo grupo). En cuanto a la Dexametasona se ha demostrado que es incompatible tanto con midazolam como haloperidol. Al realizar las mezclas, se debe considerar los siguientes aspectos: z Frmacos del mismo grupo. z Frmacos antagnicos. z Frmacos que precipiten. Frmacos contraindicados: z Clorpromazina. z Diacepam. 5 z Metamizol. Hipodermoclisis como mtodo de hidratacin La deshidratacin es una situacin muy frecuente en pacientes en fase terminal, lo

deriva en el paciente: confusin, aumenta el riesgo de presentar lceras por presin y estreimiento. Al disminuir el volumen intravascular y la filtracin glomerular sobreviene el riesgo de falla renal y consecuentemente la acumulacin de metabolitos opiodes y por lo tanto toxicidad opioide.5 La hipodermoclisis utilizada desde finales de la dcada de los aos 80. En las ltimas dcadas su estudio ha derivado en que es una adecuada tcnica para la reposicin de lquidos, con escasos efectos adversos y bajo costo. La absorcin de lquidos a travs del tejido celular subcutneo, se basa en el principio de accin de las membranas semipermeables, que cuando en el tejido subcutneo se inyecta un lquido de menor concentracin, que el existente en el espacio intravascular las concentraciones tienden a equilibrarse pasando disolvente desde el compartimento de menor concentracin al de mayor concentracin.6 La solucin a infundir debe ser isotnica, es decir, solucin salina 0.9 %, solucin mixta o con dextrosa al 5 %. El volumen de infusin puede oscilar entre 500 ml/da hasta 1.500 ml/da, dependiendo de los fines perseguidos, edad y peso del enfermo.10 Desventajas Limitacin en la cantidad de lquidos esta puede variar entre 500 y 1 500 ml diarios, el ritmo de la infusin no debe ser mayor a 50

Referencias
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