Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

CAPTULO 6

Eructos, meteorismo y flatulencia

Dr. Augusto Nago Nago Dr. Mario Valdivia Ochoa

DEFINICIN Los trminos eructos, meteorismo y flatulencia indican la presencia de gases localizados en diferentes niveles de tracto digestivo como parte de un proceso fisiolgico normal o constituyendo parte de los sntomas o signos principales que acompaen a una serie de entidades digestivas. Los eructos se definen como la eliminacin voluntaria o involuntaria de aire deglutido (aerofagia) o de gases localizados a nivel del esfago y/o estmago en relacin a trastornos digestivos orgnicos o funcionales. El meteorismo y la flatulencia expresan el acmulo de gases, debido a trastornos digestivos localizados a nivel de intestino delgado y/o del colon y recto. Son utilizados, tambin otros trminos como: aerofagia, borborigmos, distensin o balonamiento abdominal, cuya utilizacin ayuda a una mejor comprensin de algunos eventos clnicos relacionados a gases en el tracto digestivo. Etiologa y patogenia La composicin de los gases varia de acuerdo a su ubicacin en los diferentes niveles del tubo digestivo que se encuentran afectados y de acuerdo al contenido alimentario y/o patologa asociada que comprometan dichos niveles. Los principales constituyentes del gas intestinal son el nitrgeno, oxgeno, dixido de carbono, hidrgeno y el metano.
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El nitrgeno, que suele constituir el 90% del gas expulsado y el oxgeno proceden principalmente del aire deglutido. Los tejidos del mamfero no producen hidrgeno por lo que ste procede de la fermentacin bacteriana de carbohidratos alimentarios y glucoprotenas endgenas como cuando existen fstulas gastrocolnicas al producirse comunicacin con el tracto digestivo superior que habitualmente es estril, o en casos de coprofagia. El metano es un metabolito muy voltil producido por bacterias anaerobias metangenas (por ejemplo: methanobrevibacter smithii ). El dixido de carbono contenido en el gas intestinal expulsado deriva de la fermentacin bacteriana de carbohidratos, grasas y protenas ingeridas. En el intestino normal existe ms de 200 ml de gas que se encuentra en constante produccin y movimiento con una eliminacin mayor a 600 ml de gases/da en 12 a 25 flatos como consecuencia de la fermentacin de los diversos constituyentes de carbohidratos, protenas y grasas cuya disfuncin o alteracin se manifiesta a travs de diversos signos o sntomas clnicos asociados a meteorismo y/o flatulencia producidos por diversas causas etiolgicas de tipo fisiolgicas o patolgicas funcionales u orgnicas, que originan un incremento de gases ya por mal digestin o mal absorcin de componentes orgnicos, trastornos en motilidad intestinal, proliferacin bacteriana, cambios en el pH, empleo de antibiticos y otras drogas; tal como se observa en la Tabla 1.

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Tabla 1. Causas de eructos, meteorismo y/o flatos

LOCALIZACIN CAUSAS Fisiolgicas ESFAGO Aerofagia ESTMAGO Aerofagia INTESTINO DELGADO Digestin de carbohidratos, protenas y grasas Intolerancia a carbohidratos Sind del intestino irritable Enteropata diabtica Amiloidosis Hipotiroidismo Drogas (anticolinrgicos, antagonistas del calcio antidepresivos) COLORECTAL Digestin de carbohidratos, protenas y grasas Intolerancia a carbohidratos Sind del intestino irritable Enteropata diabtica Amiloidosis Hipotiroidismo Seudociesis Estreimiento idioptico Drogas (anticolinrgicos, antagonistas del calcio y antidepresivos )

Patolgicas funcionales (principalmente por trastornos motor)

Esofagitis por reflujo Acalasia Diabetes Esclerodermia Amiloidosis Psicgenas (globus histricus) Disfagia (funcionales y mecnicas) Acalasia

Dispepsia Posvagotoma y piloroplastia Sind de burbuja gstrica Gastropata diabtica Drogas o sustancia qumicas Psicgenas

Patolgicas orgnicas

Inflamatorias (micticas, virales, bacterianas) Acalasia lceras Neoplasias

Posvagotoma y piloroplastia Sind de burbuja gstrica Enfermedad aciodopptica Hipoclorhidria Fstulas gastroentricas

Obstruccin o subobstruccin intestinal por intusucepcin, o tumoracin o sind adherencial y/o vlvulos Seudo obstruccin intestinal Sind del intestino corto Divertculos Enfermedades inflamatorias (bacterianas, parasitarias, micticas, colitis ulcerativa, Enf de Crohn - IPSI) Mala absorcin y diarreas

A nivel de esfago: La aerofagia a veces es originada por mal hbito alimentario (ingesta rpida, mala deglucin o ingreso de aire a travs de bebidas gaseosas) o por condiciones de ansiedad, as como tambin en pacientes con asma bronquial y/o rinitis alrgica. Existen patologas esofgicas de tipo funcional en los que prima los trastornos motores, como se puede apreciar en la Tabla 1 y otras de tipo orgnica en relacin a procesos inflamatorios o neoplsicos.

produce acmulo de gases originando distensin y eructos. Sndrome de meteorismo por gases o sndrome de burbuja gstrica.- Muchos procedimientos de fundoplicatura, para el tratamiento quirrgico del reflujo, reducen la capacidad para eructar o vomitar; entre el 25 a 50% de ellos presentan flatulencia, clico o meteorismo, lo que constituye el sndrome de meteorismo por gases. Gastropata diabtica produce trastorno de la motilidad que causa dilatacin gstrica por acmulo de gases. Otras alteraciones como la enfermedad cido pptica, alteraciones que cursan con hipoclorhidria, fstula gastroentrica, etc., tambin suelen presentar eructos, meteorismo y flatos.

A nivel de estmago:
Dispepsia.- La distensin de abdomen superior por gases es un componente importante de esta entidad. Posvagotoma y piloroplasta.- La disminucin de motilidad gstrica
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A nivel de intestino: Pacientes con intolerancia a carbohidratos, sndrome de intestino irritable, endocrinopatas, como hipotiroidismo, diabetes, frmacos (por ejemplo anticolinrgicos, opiceos, antagonistas del canal de calcio, antidepresivos o ansiolticos), producen gases al afectar la motilidad intestinal. Asimismo, la infiltracin intestinal por amiloidosis, estreimiento, seudociesis originan trastornos de motilidad y retencin de gases. Cuadro clnico Eructos, meteorismo y flatulencia, aunque incmodos para la persona, rara vez son seal de enfermedad grave, tal como se puede observar en aquellos que tiene mal hbito de alimentacin (el comer rpido) o situacin de ansiedad; aunque a veces se relacionan con afecciones nasales (Ej. rinitis alrgica), dificultad respiratoria por asma bronquial u otra bronconeumopata crnica, por lo que en ausencia de indicadores de enfermedad orgnica gastrointestinal no suele justificarse la valoracin del tubo digestivo por medio de endoscopa o radiografa baritada. En diversos estudios se ha informado que en promedio, el varn joven sano evaca los gases del tubo digestivo l4 veces al da y las personas normales experimentan hasta 25 expulsiones de gas al da. Las causas alimentarias que aumentan la flatulencia son la mala digestin y mala absorcin de carbohidratos. Los trastornos que afectan el trnsito colnico (Ej. sndrome de intestino irritable) pueden modificar la produccin de gases por las bacterias de colon como pueden ocurrir por los cambios de pH de este segmento intestinal, el empleo de antibiticos y la limpieza del intestino Trastornos funcionales Muchos pacientes que experimentan enfermedad funcional del intestino (Ej. sndrome del colon irritable) se quejan de
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exceso de gases. Sin embargo, se ha demostrado que estos pacientes, mediante tcnicas cuidadosas de eliminacin de argn, retienen volmenes normales de gas intraluminal. Los pacientes con enfermedad funcional del intestino muestran especialmente malestar abdominal intenso tras la perfusin intestinal con gases y por la presencia de flujo retrgrado de aire desde el intestino delgado hacia el estmago. Estos resultados son congruentes con la hiptesis reciente de que el dolor abdominal funcional resulta de hiperalgesia a los estmulos que distienden a las vsceras. Los diagnsticos histricos de sndrome de ngulos heptico y esplnico en los pacientes con supuesto atrapamiento de gas en estos sitios representan con toda probabilidad subgrupos de trastornos funcionales del intestino. Malabsorcin de carbohidratos La medicin del hidrgeno del aliento ha ofrecido pruebas de que la mala absorcin de pequeas cantidades de carbohidratos puede producir eructos, flatulencia, dolor abdominal y meteorismo. Se ha informado mala absorcin clnicamente oculta de lactosa, fructosa, sorbitol y almidn. La intolerancia a la lactosa puede constituir 40% de los casos de nios con dolor abdominal crnico inexplicable. De los carbohidratos complejos, slo se absorben por completo los del arroz y del trigo libre de gluten en individuos sanos, en tanto que no se absorben 20% de los carbohidratos provenientes del trigo entero, avena, papas, harina de maz. Son abundantes los oligosacridos no digeribles (Ej. estaquiosa, rafinosa) en las leguminosas. La fructosa se encuentra de manera natural en la miel y las frutas, lo mismo que en cebollas, esprragos y trigo, y se emplea como edulcorante en muchas bebidas que se expenden en el comercio. Se encuentra tambin sorbitol en las frutas, y se emplea como edulcorante en caramelos y goma de mascar. Se ha informado la ocurrencia de mala absorcin de cantidades tan pequeas como 25 g de fructosa y 2,5 g de sorbitol.

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Proliferacin bacteriana o sndrome de sobrepoblacin bacteriana El estmago y el intestino delgado son relativamente estriles en comparacin con el colon. Diversos trastornos estructuralmente obstructivos del intestino delgado, entre ellos adherencias posoperatorias, enfermedad de Crohn, enteritis por radiaciones, lcera pptica y lesiones malignas, se complican a causa de la proliferacin bacteriana en el tubo digestivo ocasionando meteorismo, distensin, flatulencia como parte de sus manifestaciones. Otras anomalas anatmicas que predisponen a la proliferacin bacteriana son los divertculos del intestino delgado y los cambios subsecuentes a la vagotoma (que producen hipoclorhidria). Los trastornos funcionales del intestino, y con mayor frecuencia los que originan seudoobstruccin intestinal, se acompaan de proliferacin bacteriana a causa del trastorno de la capacidad para eliminar los microorganismos del intestino. Los trastornos que incrementan la entrada de bacterias en la parte alta del tubo digestivo (Ej. fstulas cologstricas y coprofagia) pueden superar a las defensas normales del husped contra la infeccin. Todas estas entidades producen alteraciones en los mecanismos fisiolgicos reguladores de la flora intestinal dando lugar al incremento de bacterias en zona de tracto digestivo consideradas casi estriles dando as lugar a lo conocido como sndrome de sobrepoblacin bacteriana. Sndrome de burbuja gstrica Muchos procedimientos como la fundoplicatura (plegadura del fondo gstrico) para tratar el reflujo gastroesofgico consisten en envolver al fondo del estmago alrededor de la parte baja del esfago, con lo que se reduce la capacidad para eructar o vomitar. Durante los primeros meses que siguen al procedimiento operatorio, 25 a 50% de los pacientes experimentan flatulencia, clicos de la parte alta del abdomen, meteorismo, lo que se conoce como sndrome de meteorismo por gases. Rara vez se requiere revisin quirrgica,
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porque la mayora de los pacientes mejora con el paso del tiempo. Otras causas de flatulencia y meteorismo En casos raros los pacientes con obstruccin intestinal manifiestan slo flatulencia y meteorismo, aunque suele haber otros sntomas. Los pacientes que experimentan endocrinopatas (Ej. Hipotiroidismo) se pueden quejar de exceso de gases como parte de la presentacin de un sndrome ms amplio. Muchos frmacos (Ej. anticolinrgicos, opiceos, antagonistas del canal del calcio y antidepresivos) producen gases al afectar la motilidad intestinal. Diagnstico a) Sintomatologa clnica Los pacientes que manifiestan exceso de gases experimentan una multiplicidad de sntomas, entre ellos dolor abdominal, meteorismo, halitosis, eructos, anorexia, saciedad o llenura temprana, nuseas, borborismo intenso y estreimiento. Deber investigarse la presencia de datos que excluyan o sugieran una causa orgnica. El alivio de los sntomas con la defecacin o la expulsin de gases son sugestivos de un trastorno funcional, esto suele reforzarse con la ausencia de sntomas que despierten al paciente por las noches. Contrariamente, la presencia de vmito, fiebre, perdida de peso, diarrea nocturna, esteatorrea y rectorraga sealan la probabilidad de enfermedad orgnica. Es importante determinar la presencia de otras infecciones mdicas que predisponen a la proliferacin bacteriana en la anamnesis al paciente, debiendo investigarse de manera especial sobre empleo de medicamentos que retrasan el trnsito gastrointestinal. Ciertos trastornos presentes en la mala absorcin de carbohidratos (Ej: la deficiencia de lactosa) son hereditarios y ms preponderantes en algunos grupos tnicos

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(raza amarilla y tambin se describe en proporcin importante en la poblacin del pas). Los cuadros de ansiedad o antecedentes de otras afecciones psiquitricas plantean la posibilidad de aerofagia crnica o enfermedad funcional intestinal. Una historia alimentaria bien precisa permite correlacionar a frmacos especficos con sntomas especficos, se deber determinar si ingiri leguminosas, manzanas, ciruelas, uvas, pasas y almidones no refinados, as como consumo de alimentos dietticos y bebidas no alcohlicas con contenido de fructuosa. Entre los factores que predisponen a la aerofagia destacan los hbitos de masticar chicle, fumar y masticar tabaco, as como comer rpido y algunas afecciones nasales (congestin nasal en rinitis alrgica) y cuadros de insuficiencia respiratoria (crisis asmticas y otras bronconeumopatas crnicas). b) Evaluacin fsica. El examen fsico suele resultar normal en los pacientes que se quejan de exceso de gases, sin embargo, pueden ser evidentes ansiedad, hiperventilacin y deglucin de aire en los que sufren una enfermedad funcional. Algunos hallazgos sugerirn enfermedad orgnica, tales como esclerodactilia con esclerodermia, neuropata perifrica o vegetativa con sndrome de dismotilidad y caquexia, ictericia y tumoraciones palpables en caso de obstruccin intestinal maligna. La inspeccin del abdomen permite identificar cicatrices de fundoplicatura o vagotomas previas y otras operaciones que predispone a las adherencias los que pueden originar alteracin del paso del contenido gastrointestinal por angulacin de asas y/o vlvulos. Mediante la auscultacin, podemos valorar la ausencia de ruidos intestinales en casos de leo o dismotilidad mioptica; ruidos intestinales de tono alto en caso de obs100

truccin intestinal o sucusin en casos de obstruccin gstrica (sndrome pilrico o intestinal alto) o gastroparesia. La percusin y palpacin de abdomen pueden revelar distensin y timpanismo en casos de obstruccin mecnica y de dismotilidad intestinal. Es importante valorar la presencia de ascitis, ya que en ocasiones los pacientes interpretaran errneamente la acumulacin de lquidos como exceso de gases. El examen ano rectal mediante tacto podr reconocer presencia de sangre, indicativo de lesin de mucosa, como sucede en casos de ulceracin, inflamacin y/o neoplasia. c) Exmenes auxiliares (ver Grfico 1): Pruebas de laboratorio. Son de utilidad para excluir alguna enfermedad orgnica. Si se obtienen resultados normales en el hemograma, electrlitos, glucosa, albmina, protenas totales y eritro sedimentacin se podr excluir a la mayor parte de trastornos inflamatorio y neoplsicos, En algunos casos podra requerirse pruebas adicionales como determinacin de la concentracin de calcio y fosfato, evaluacin de la funcin renal, de la bioqumica heptica y de la funcin tiroidea. En los pacientes con diarrea, el examen de heces para bsqueda de parsitos o huevecillos permitir diagnosticar o descartar casos de giardiasis, strongyloidiasis, etc. Exmenes adicionales La radiografa de abdomen simple en posicin de pie y decbito dorsal pueden evidenciar distensin difusa, compatible con leo; o imgenes difusas con presencia de ascitis y niveles hidroareos como los que se encuentran en la obstruccin mecnica. Deber ponderase la necesidad de examen radiolgico baritado (estmago y duodeno, de trnsito intestinal o de

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colon con enema) y endoscpico en el paciente en quin se sospecha obstruccin, suboclusin y un proceso inflamatorio intra luminar o neoplsico. En determinados casos se podr efectuar ultrasonografa y/o tomografa computarizada a fin de valorar otros procesos intra abdominales que podran estar originando el cuadro clnico. Estudios funcionales.- En sospechas de trastornos de la motilidad, se evaluar la necesidad de una gammagrafa de vaciamiento gstrico y de manometra de esfago, estmago o intestino. La prueba de aliento para identificar una probable mala absorcin de monosacridos o disacridos confirmaran la relacin de los sntomas con alimentos especficos, ello ocurre como consecuencia de la capacidad de las bacterias luminales para producir hidrgeno durante el metabolismos de los hidrocarbonatos y la incapacidad de los tejidos humanos para emplear vas metablicas, relacionadas al metabolismo del hidrgeno; para ello se obtienen muestras del aliento antes y hasta dos horas despus de la ingesta de una solucin acuosa del azcar que se supone est siendo malabsorbida. A veces es necesario extender las mediciones del hidrgeno en el aliento hasta durante diez horas, cuando se investiga la malabsocin de carbohidratos complejo (Ej: el almidn). El aumento del hidrgeno del aliento en ms de 20 partes por milln (ppm) en un plazo de 2 horas despus de ingestin de lactosa suele distinguir a las personas con deficiencia de lactasa, de las personas que no sufren esta deficiencia, a las que se les ha confirmado por biopsia intestinal con una sensibilidad hasta de 90%. Las elevaciones del hidrgeno del aliento en ayunas, antes de la ingestin de sustrato y los incrementos iniciales (Ej: en un plazo de 30 minutos despus

de la ingestin) plantea la posibilidad de proliferacin bacteriana. La glucosa es la azcar empleada con mayor frecuencia para medir el contenido de hidrgeno del aliento cuando se sospecha proliferacin bacteriana (sensibilidad el 70 a 90%).
Pruebas de investigacin Hematologa completa : Electrlitos Glucosa Protenas totales y fraccionadas Sedimentacin eritrocitaria s: Pacientes seleccionado Calcio y fosfato Nitrgeno de urea en sangre Creatinina Valores de qumica heptica Pruebas de funcin tiroidea Anlisis coproparasitolgico en busca de huevecillos y parsitos Sospecha de obstruccin, Seudoobstruccin, inflamacin o neoplasias Sospecha de dismotilidad, mala absorcin de carbohidratos proliferacin bacteriana

Radiografas de abdomen Radiografas con bario Endoscopia de la parte alta del tubo digestivo Colonoscopia Ultrasonografa Tomografa computrarizada (abdomen)

Gammagrafa de vaciamiento gstrico Manometra esofgica Manometra gastroduodenal Medicin del hidrgeno del aliento Aspiracin del Intestino delgado Restriccin diettica de lactosa

Grfico 1. Fluxograma para el estudio del paciente con flatulencia y meteorismo

Tratamiento Como se ha podido revisar la multiplicidad de situaciones, tanto orgnicas como funcionales implicada en la generacin de este cuadro clnico, hace que el tratamiento se oriente a la correccin de la causa especfica. Definida la obstruccin como causa, ella requerir la correccin por medios quirrgicos. Algunos trastornos de la motilidad podrn mejorar con medicacin procinticas y/o evitando medicacin que est originando dicha alteracin.

La deficiencia de lactosa, se controlar

mediante la exclusin de la lactosa de la dieta o complementando con lactasa exgena.

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En casos de reflujo gastroesofgico, con

pirosis concomitante, debern recibir medicacin que disminuyan la produccin de cidos y los cuidados generales y dietticos.

BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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La presencia de parsitos como: giardiasis

o strongyloidiasis u otras parasitosis requerirn el tratamiento correspondiente en cada caso.

Si se comprueba proliferacin bacteriana,

est indicado la antibioticoterapia oral y la correccin de la situacin que la est originando. En el caso de pacientes que se quejan de excesos de gases y no se encuentra un trastorno que pueda definirse despus de los estudios de diagnstico apropiados, se har todo lo posible por disminuir la produccin intestinal de gas y regular la funcin intestinal.

La aerofagia puede controlarse suprimiendo

los hbitos de masticar chicle y fumar o masticar tabaco y modificar la ingestin rpida de alimentos.

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Al eructador crnico le servir verse en el

espejo para constatar la presencia de aerofagia.

En algunas personas, ser de utilidad la

restriccin diettica de leguminosas, frutas, bebidas endulzadas y chicles de dieta y carbohidratos complejos.

Los pacientes con estreimiento pueden

observar menos sntomas por gases, cuando se adopta un rgimen de laxantes osmticos con complementacin de fibras, en estos casos podran no ser convenientes la ingestin de azcares de difcil absorcin como lactulosa y el sorbitol.

La simeticona cambia la elasticidad de las

burbujas de gas intraluminal cubierta de moco, lo que hace que entren en coalescencia; son escasos los datos a favor de su empleo en el paciente que se queja de exceso de gases.

El carbn activado reduce el hidrgeno del

aliento y los sntomas causados por la ingestin de carbohidratos indigeribles, no siendo muy claro su mecanismo de accin.

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