Umbral Cientfico

Fundacin Universitaria Manuela Beltrn

umbralcientifico@umb.edu.co

ISSN (Versin impresa): 1692-3375 COLOMBIA

2005 Mara Piedad Gonzlez Arvalo FISIOTERAPIA EN NEUROLOGA: ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN EN PARLISIS CEREBRAL Umbral Cientfico, diciembre, nmero 007 Fundacin Universitaria Manuela Beltrn Bogota, Colombia pp. 24-32

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal Universidad Autnoma del Estado de Mxico
http://redalyc.uaemex.mx

FISIOTERAPIA EN NEUROLOGIA:
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN EN PARALISIS CEREBRAL
FT. Mara Piedad Gonzlez Arvalo1

RESUMEN
En este artculo se presentan los resultados de la investigacin titulada Anlisis neurocinemtico de los modelos de intervencin fisioteraputica implementados en nios y nias con parlisis cerebral, en sta investigacin se plantean estrategias de intervencin fisioteraputica teniendo en cuenta manifestaciones neurofisiocinticas de la patologa y las diferentes modalidades de atencin con las que se viene interviniendo a dicha poblacin, con el propsito de brindar herramientas que contribuyan a minimizar el compromiso neuromsculoesqueltico, carcterstico de la parlisis cerebral y que conduce a diferentes grados de compromiso funcional. Palabras claves: Parlisis cerebral, estrategias, tono muscular, espasticidad.

ABSTRACT In this article the results of a titled investigation appear neurocinemtico Analysis of the models of
fisioteraputica intervention implemented in children and children with cerebral paralysis where strategies of fisioteraputica intervention consider based on the neurofisiocinticas manifestations of the pathology and on the different modalities from attention with which it comes taking part in this population, in order to offer tools that contribute to diminish the carcterstico neuromsculoesqueltico commitment of the cerebral paralysis and that leads to different degrees from functional commitment.

Key words: Cerebral palsy, strategies, muscular tone, spasticity.

Fisioterapeuta Universidad Autnoma de Manizales, Esp. Salud Ocupacional Universidad Autnoma de Manizales, Lic. Educacin Especial Universidad de Manizales, Docente Investigadora Universidad Manuela Beltrn, Lder Grupo de Investigacin Neurocinemtica UMB

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INTRODUCCION
Las grandes implicaciones neurocinemticas de la Parlisis Cerebral (PC) repercuten en grados variables en el desempeo de las Actividades Bsicas Cotidianas (ABC) y en las actividades de la Vida Diaria (AVD) propias del ser humano, generando limitacin en la realizacin de actividades y en ocasiones restriccin en la participacin social.

hace referencia a un trastorno neurolgico que produce alteraciones del control motor de comienzo precoz y no de carcter progresivo, pero que adicionalmente del compromiso motor, puede afectar otros aspectos que pueden obstaculizar el desarrollo del nio, en este caso, trastornos como el retardo mental, problemas del leguaje y la comunicacin, trastornos sensoriales, comportamentales, entre otros.

En 1.860, el cirujano ingls Willian Little, realiz la primera descripcin mdica sobre la parlisis cerebral como un desorden que se presenta en los primeros aos de vida, causando espasticidad2 de los msculos de las piernas en diversos grados, y con menor compromiso de los brazos (ESPINOSA, 1999). En 1.897 Sigmund Freud describi este problema, como un desorden que se presentaba en el cerebro en desarrollo, debido a dificultades al nacimiento en algunos casos, acompandose en ocasiones de retardo mental, desordenes visuales y convulsiones. Segn el Instituto Nacional de Desordenes y Traumas Neurolgicos de los Estados Unidos (NINDS), la Parlisis cerebral (PC) es un trmino usado para describir una serie de desrdenes producidos en un cerebro inmaduro, que generalmente, no empeoran con el tiempo y pueden ser lesiones focales o de ambos hemisferios (ESPINOSA, 1999). Esto significa, que la denominacin de la PC,

Datos Epidemiolgicos de Parlisis Cerebral

Las manifestaciones clnicas de la P.C resultan muy variables gracias a la plasticidad cerebral 3 y a la capacidad adaptativa del sistema nervioso infantil, por tanto, el efecto nocivo de un agente depende no solo de su naturaleza topogrfica, sino tambin de su cronologa. En este sentido, los esposos Bobath (1987), describen varios tipos de parlisis cerebral, dentro de los cuales se resalta la existencia del tipo espstico con distribucin topogrfica de cuadriplejia, hemiplejia o diplejia, considerado como el tipo ms frecuente, representando el 70% u 80% de los casos de P.C. (URIBE, 1991). Son diferentes los informes epidemiolgicos, de acuerdo a la literatura europea, americana y suramericana; sin embargo, la mayora de ellos, argumentan que desafortunadamente la Parlisis cerebral contina siendo una de las principales patologas que altera la

Espasticidad: Incremento de la resistencia al estiramiento pasivo, proporciona a la velocidad del estiramiento en la que hay un disturbio del circuito del reflejo miottico que se manifiesta con incremento en la excitabilidad de la motoneurona alfa; no hay inhibicin reciproca por lo tanto hay aumento del tono en agonistas e inhibicin de los antagonistas.

Plasticidad cerebral: Capacidad del Sistema Nervioso Central para adaptarse; sea para recuperar funciones perdidas por lesiones o alteraciones anatmicas o para adaptarse a nuevos requerimientos ambientales; o sea aprender. (STOKES,2000)

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coordinacin del movimiento, la postura y el control motor4. Con base en lo anterior, diversos estudios evidencian que la parlisis cerebral sigue estando presente en el medio clnico, a pesar de los mltiples esfuerzos mdicos por mejorar los servicios de salud, la atencin prenatal y perinatal, destacndose los casos producidos por la supervivencia de nios de bajo peso al nacer y prematuros. En este sentido, los prematuros que pesan al nacer entre 500 gr y 1.249 gr son ms susceptibles de presentar anomalas neurolgicas asociadas a la PC como es la prdida de la visin 12/1000, prdida auditiva 12/1.000, retardo mental entrenable/ profundo 18/1.000, lo que indica una tasa de discapacidad de 80/1.000. (BADIA, 2000). Segn Nelson (2000), las Asociaciones Unidas de Parlisis Cerebral estiman que ms de 500,000 norteamericanos padecen de parlisis cerebral. A pesar del progreso en prevenir y tratar ciertas causas de la parlisis cerebral, el nmero de nios y adultos afectados no ha cambiado o quizs haya aumentado algo durante los ltimos 30 aos. sto es en parte, debido a que ms bebs crticamente prematuros y dbiles estn sobreviviendo por las mejoras dadas en el cuidado intensivo. Desafortunadamente, muchos de estos bebs padecen de problemas en el desarrollo del sistema nervioso o presentan dao neurolgico. La investigacin para mejorar el cuidado de estos nios est en progreso, as como estudios en la tecnologa para aliviar alteraciones de la respiracin y pruebas de

frmacos para prevenir la hemorragia del cerebro antes o inmediatamente despus del parto. (NELSON, 2000). Sin embargo, el 25% de todos los casos de PC an no tienen causa definida (MUZABER y SCHAPIRA, 1998, 86). De otra parte, en la revisin epidemiolgica norteamericana, la PC afecta a 1.2 2.5 de cada 1.000 nacidos vivos, siendo la PC moderada o grave la de mayor prevalencia, de 1.23 por cada 1.000 nios de 3 aos, esperndose cada ao 5.000 casos nuevos entre la poblacin norteamericana. (NELSON, 2000, 481). Segn Paneth y Col., (1981), citado por DOWNIE (2001), la parlisis cerebral en edad escolar ha sido estimada en 2 por cada 1000 nacidos vivos en las naciones industrializadas. En cuanto a la incidencia, factores como la dificultad en delimitar la patologa y la edad de diagnstico de los pacientes, explican parcialmente las considerables variaciones estadsticas en diferentes pases, sin embargo, por cercana geogrfica a Colombia, es importante destacar el ndice de parlisis cerebral reportado en Venezuela en 1.989, en donde se dan cifras de 5.6% a 6.7% y se estima que de 2 a 4 X 1.000 nacimientos al ao, pueden presentar P.C. En Colombia, se han citado cifras de 1 a 2 casos por mil, segn la Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina y Holgun, (1986) citados por URIBE (1991). En estudios realizados durante 24 aos por el servicio de neurologa infantil de la Fundacin Hospital Universitario San Vicente de Pal y la Universidad de Antioquia, tiempo durante

Control motor: H Habilidad para realizar movimientos generales grandes, tales como agitar un brazo o levantar una pierna, y requiere la integracin apropiada de funciones musculares, seas y neurolgicas. (CARRILLO, 2005)

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el cual se evaluaron 33.904 pacientes, se encontraron datos de 1 caso de P.C por cada 1.000 consultas (URIBE, 1991).

Deformidades como la hiperpronacin de muecas. Sialorrea abundante. Dificultades en la fonacin y la deglucin.

Manifestaciones Clnicas
Segn BOBATH (1987) y LEVITT (2000), la parlisis cerebral de tipo espstico es la ms representativa dentro de la poblacin con dicha patologa, de ella se resaltan los aspectos que la evidencia clnica general ha mostrado a travs del tiempo, haciendo nfasis en las caractersticas del compromiso de neurona motora superior, puesto que estos fundamentan la evaluacin y por tanto la intervencin neurolgica del fisioteraputa: Hipertona muscular en forma de lmina de navaja. Hiperreflexia osteotendinosa. Clonus ( Contraccin y relajacin rpida e involuntaria debido a un patrn anormal de excitabilidad). Difuncin ipsi y contralateral de los reflejos. Babinsky y Hoffman positivos. Persistencia de actividad refleja: Moro, Tnico Cervical Asimtrico, prensin palmar y plantar, y succin automtica. Limitaciones variables en la movilidad articular. Retracciones musculares, principalmente en msculos aductores de muslos, bceps braquial y tendn de Aquiles. Hipertona de msculos paravertebrales y de la nuca, que conducen a opisttonos5. El reto para los fisioterapeutas que participan en la rehabilitacin de personas con trastornos neurolgicos como la P.C., consiste en desarrollar un modelo de prctica profesional, en el que los mtodos de tratamiento seleccionados tengan como fundamento una comprensin clara de los conocimientos cientficos, fisioteraputicos y prcticos, lo cual requiere un anlisis no slo de las estrategias teraputicas en s mismas, sino tambin de las teoras del control motor relacionadas con el aprendizaje o adquisicin de diferentes habilidades que se evidencian en conductas motoras.

Fisioterapia Neurolgica
Existen muchas fuentes de informacin que documentan la aplicacin de diversas estrategias teraputicas globales o especficas y analizan la evidencia cientfica sobre la que estn basadas, detallando los conceptos neurofisiolgicos y conductuales que les sirven de fundamento. Aunque se sigue discutiendo la terminologa y la divisin en categoras (Scrutton, 1984; Brower, 1993; Ashburn, 1995) citados por STOKES (2000), la prctica de la fisioterapia neurolgica se puede dividir en tres reas distintas:

Opisttono: Postura anormal caracterizada por rigidez y arqueo severo de la espalda con la cabeza hacia atrs de tal manera que si se recostara a la persona de espaldas, slo la parte posterior de la cabeza y los talones tocaran la superficie en la que estn apoyadas.

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Neurofisiolgica o relacionada con el desarrollo neurolgico. Por ejemplo, Cnott y Voss (1968); Bobath (1969, 1990); Bobath y Bobath (1975); Johnstone (1987); Rood (Goff, 1986); Brunnstrm (Sawner y La Vugne, 1992). Aprendizaje y reaprendizaje motores. Por ejemplo. Cotton y Kinsman (1983); Carr y Shepard (1987); Shumway Cook y Woollacott (1995). Eclctica. De acuerdo con esta metodologa, el fisioterapeuta selecciona aspectos de diferentes mtodos teraputicos que considera apropiados para el paciente individual. Esta categora se incluye para reflejar el mundo real de la prctica fisioteraputica, que no siempre encaja con exactitud en un paradigma de tratamiento particular, ni se dirige a la terapia de un trastorno aislado. (STOKES, 2000, 339-340)

determinada estrategia, sino que parte de considerar los fundamentos tericos, sus principales caractersticas y del conocimiento profundo del neurodesarrollo, la neurofisiologa, biomecnica, reeducacin muscular y el aprendizaje motor. Adicionalmente, es necesario tener en cuenta que estas estrategias no arrojan los mismos resultados en casos similares, por tanto, cada fisioteraputa est en obligacin de evaluar permanentemente los logros o dificultades que se puedan presentar en un proceso de rehabilitacin y replantear constantemente las tcnicas y mtodos que utiliza, en aras de brindar la mejor y mayor calidad teraputica. A continuacin se presentan los fundamentos de algunas de las estrategias ms utilizadas: La estrategia de Bobath, clsicamente utilizada en el tratamiento de la parlisis cerebral, parte de la evaluacin detallada del tono postural anormal para compararlo con el normal teniendo en cuenta la jerarquizacin en que se da el neurodesarrollo. En este sentido, se parte del manejo o modulacin del tono muscular y la postura anormal, se pasa a la inhibicin de la actividad refleja patolgica y se procede a brindar la sensacin de movimiento correcto, segn la manipulacin desde los puntos clave 6 . Como se basa en el neurodesarrollo, cada ganancia en el control motor dar paso a las conductas motoras que le siguen jerrquicamente. La estrategia de Jonstone, al igual que el mtodo de Bobath, se basa en el control de la actividad refleja anormal y adicionalmente en la normalizacin de los reflejos posturales.

La fisioterapia neurolgica es un campo complejo de intervencin, para lo cual se requiere que el fisioteraputa mantenga una comunicacin efectiva con el equipo interdisciplinario y razone permanentemente acerca de los fundamentos cientficos en los que basa su actuacin, de esta manera estar en capacidad de proponer con exito las estrategias y tcnicas teraputicas de intervencin en la prctica clnica.

Estrategias de Intervencin
La intervencin fisioteraputica en neurologa no se basa en guas o protocolos detallados sobre como debe ser la aplicacin de una

Puntos clave: Localizados en zonas proximales a la unin del esqueleto axial y apendicular.

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Parte tambin de la jerarquizacin del control de movimiento, y del control prximo - distal de las extremidades. En esta estrategia, la estimulacin sensorial es fundamental, para ello se apoya en la utilizacin de frulas de presin y adicionalmente en las estabilizaciones rtmicas; adems, trabaja con base en ejercicios pasivos, luego asistidos y posteriormente activo asistidos, pero lo fundamental es lograr modular la espasticidad. Por su parte, las tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva (TFNP), se basan en los patrones de movimiento normales que se dan en secuencias espirales y diagonales, y que siempre tienen propsito determinado. Esta estrategia se fundamenta en el neurodesarrollo de patrones de movimiento primitivos y su relacin con los mecanismos reflejos posturales, por tanto, tambin plantea un proceso de rehabilitacin jerrquico. Se caracteriza principalmente, por que parte de la inhibicin de reflejos y movimientos anormales, para facilitar patrones normales a travs de la manipulacin de puntos clave. En lo referente a la estrategia de Brunnstrm, que se basa en la observacin de la recuperacin despus del ictus7, plantea su teora en la recuperacin estereotpica del movimiento a partir del control sinrgico de la extremidad afectada y de los grupos musculares dominantes. Al igual que en las estrategias de Bobath y Jonstone, sta tambin se determina por la recuperacin en forma jerrquica, tal como se da el desarrollo motor, es as, como se parte de movimientos completamente reflejos a movimientos
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voluntarios, que en un inicio son gruesos o en masa, pero que evolucionan con la intervencin a movimietos finos, pasando entonces de desarrollar control de movimiento proximal para proseguir al control distal. La estrategia de Rood, parte del conocimiento en neurofisiologa y en el neurodesarrollo propio de ser humano, por ello centra su aplicacin en el reconocimiento del tipo de tono muscular y en la estimulacin del control reflejo postural, teniendo en cuenta el desarrollo jerrquico cefalo-caudal con el cual se da el control postural y la ontognesis del movimiento. Utiliza la aplicacin de diferentes estmulos aferentes ya sea cutneos, estiramientos, movimientos voluntarios, estmulos de presin, entre otros. El modelo de aprendizaje motor, desarrollado por Carr y Shepherd en 1980 y 1987, citados por STOKES (2000), fue planteado originalmente para el tratamiento del ictus pero en la actualidad tiene su mayor aplicabilidad en neurorehabilitacin. Se basa en las teoras de control motor, cinemtica y cintica del movimiento normal. Segn lo planteado, se requiere de la participacin activa del paciente para la realizacin de las diferentes tareas motoras relacionadas con las actividades de la vida diaria. Segn Downie (2001), el tratamiento para esta poblacin no puede ser prescrito, por el contrario, el fisioteraputa debe definir las tcnicas o variaciones a implementar en cada caso especfico, partiendo de la identificacin del nivel de habilidad del nio para plantear el objetivo de la intervencin con las estrategias

Ictus: Sinnimo de Enfermedad cerebro vascular.

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ms apropiadas, las cuales deben ser reevaluadas permanentemente para determinar los logros ms significativos y las dificultades del proceso.

para la realizacin de investigaciones con seres humanos. En cuanto a las tcnicas e instrumentos para la recoleccin de datos, en esta investigacin, se utilizan fuentes de informacin secundaria, en la medida de que se realizan bsquedas en bibliotecas (libros, revistas, enciclopedias, diccionarios) y fuentes de informacin primaria a partir de la recopilacin directa del investigador a travs de tcnicas como la observacin cientfica no participante, dado que el investigador no pertenece al grupo de estudio. Adems de la observacin, se utilizan encuestas, cuestionarios y formatos de evaluacin fisioteraputica, los cuales son validados dentro de lo que se denomina prueba piloto o pretest, aplicndolos a personas que tienen las mismas caractersticas de las personas de la poblacin de estudio.(MENDEZ, 2002,141)

METODOLOGIA - MATERIALES Y METODOS

El trabajo de investigacin que se est desarrollando es de tipo descriptivo, observacional de corte transversal, el cual se caracteriza por que identifica diferentes elementos y componentes de la parlisis cerebral y los modelos de intervencin que se han implementado para su manejo en nios y nias. Adems, establece relaciones y asociaciones entre dichas caractersticas y los modelos tanto convencionales como no convencionales que se han utilizado desde la Fisioterapia (HERNNDEZ, 1998). El mtodo utilizado es el de anlisis, entendido como el proceso de conocimiento que se inicia por la identificacin de cada una de las partes que caracterizan una realidad (MENDEZ, 2002,141). A partir de este mtodo, se pretende establecer las relaciones de causa efecto, es decir, relaciones entre las caractersticas de los nios y nias con parlisis cerebral y los resultados de los mtodos implementados para su intervencin. La poblacin de estudio ha estado conformada por nios y nias con parlisis cerebral que se encuentran ubicados den diferentes instituciones de la ciudad de Bogot, cuyos representantes legales y/o acudientes, han aceptado tal participacin a travs de la firma de los consentimientos informados, segn lo establece los artculos 14, 15 y 16 de la Resolucin 008430 de 1993, mediante la cual se establecen las normas

RESULTADOS
La parlisis cerebral constituye una entidad nosolgica amplia que ha sido analizada por el autor de este artculo desde la perspectiva de la intervencin fisioteraputica, para ello, fue necesario realizar la recopilacin terica que aportara las bases conceptuales a dicho trabajo, partiendo de la construccin de antecedentes histricos, investigativos y legales que sustentan la realizacin de esta investigacin. Por su parte, la conceptualizacin sobre parlisis cerebral se basa en la revisin y compilacin de diferentes autores, haciendo referencia a definiciones, epidemiologa, diferentes clasificaciones segn el compromiso funcional, el tono muscular, la

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etiologa, el sitio anatmico afectado, el cuadro clnico, la intensidad, el trastorno del movimiento generado, entre otras. Adicionalmente se recopilan las principales caractersticas clnicas segn los tipos de parlisis cerebral espstica, exrtrapiramidal, atxica y atetsica, y se relacionan los principales factores etiolgicos determinados para los periodos prenatal, perinatal y postnatal. Uno de los apartes ms importantes que se han tenido en cuenta, corresponde a la revisin que se hace sobre la anatoma patolgica y la fisiopatologa, es decir, se hace referencia a las posibles alteraciones que se ocasionan en el cerebro inmaduro del menor y que son las que van a generar las diferentes manifestaciones de parlisis cerebral, proporcionndose informacin de la forma como ello sucede. Tambin, se encuentran los diferentes trastornos asociados a parlisis cerebral, pues cuando se ocasiona un dao de este tipo en el cerebro, generalmente el dao es extenso y afecta diversas reas del mismo, por lo que se considera de vital importancia, el diagnstico no solo oportuno sino tambin acertado, pues la literatura reporta casos en los que se han diagnsticado menores con parlisis cerebral pero que en realidad se trataba de patologas cuyas manifestaciones clnicas son semejantes, sin embargo, tienen de base generalmente trastornos metablicos que las ocasionan; se habla entonces del diagnstico diferencial para excluir patologas como la enfermedad de Wilson y el sndrome de Lesch Niham, entre otros. En cuanto al tratamiento de la parlisis cerebral, se hace referencia a los enfoques dados desde la terapia ocupacional, logopedia, terapia de conducta, tratamiento quirrgico, utilizacin

de ayudas mecnicas y otras formas de intervencin como los programas domiciliarios. La tercera parte del desarrollo de esta investigacin reune las diferentes estrategias de intervencin fisioteraputica implementadas para el tratamiento de las implicaciones neuromotoras de la parlisis cerebral desde la perspectiva neurofisiolgica, partiendo de las ms tradicionales como las tcnicas neurofacilitadoras entre las que se resaltan las de Castillo Morales, Doman Delecato, Bobath, Vojta, kabat, Jonstone, Brunstrom y Rood. En este mismo sentido, se hace referencia a tcnicas de intervencin menos tradicionales pero que datan de aos atrs en el manejo de diferentes patologas y que en la actualidad denotan resultados satisfactorios en la intervencin en parlisis cerebral, tal es el caso de la hipoterapia, balonterapia e hidroterapia, entre otros. As mismo, en esta parte de la investigacin, se muestran los aspectos que deben tenerse en cuenta durante la evaluacin fisioteraputica para determinar el diagnstico ms acertado sobre el compromiso neuromotor de la poblacin con parlisis cerebral, para que a partir de ello se planteen las formas de intervencin ms adecuadas para cada caso. No est de ms reconocer el aporte invaluable dado por los diferentes trabajos de investigacin que han adelantado estudiantes del programa de fisioterapia de la Universidad Manuela Beltrn y que desarrollan sus trabajos en el grupo de Neurocinemtica, con sus resultados se ha logrado impactar a la comunidad directamente beneficiada (nios y nias con PC, sus familias e instituciones),

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han facilitado avanzar en el desarrollo de la presente investigacin, cuya finalidad es aportar a la profesin y brindar una herramienta de consulta a estudiantes e interesados en el tema.

CONCLUSIONES
La fisioterapia neurolgica apunta a desarrollar e implementar diferentes mtodos, tcnicas y estrategias de intervencin, seleccionando de ellas lo ms apropiado para cada caso en particular, dndole as un enfoque eclctico a dicha intervencin y no enmarcandose dentro de un esquema rgido o paradigma de tratamiento. Adicionalmente, no est de ms

recordar, que la fisioterapia en neuropediatra, parte del diagnstico de las alteraciones en la realizacin de actividades y desarrollo de habilidades relacionadas con el neurodesarrollo, para orientar su accin a minimizar al mximo las implicaciones que puedan afectar el desarrollo del movimiento humano con todas sus cualidades, sin dejar de lado los aspectos perceptuales, sensoriales, cognitivos y emocionales, que potencializan la independencia y la funcionalidad general, a fin de lograr la mayor adaptacin a los espacios en los que interacta y asumir adecuadamente sus diferentes roles, donde el principal sera el ser nio o nia funcional y poder compartir con sus iguales.

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