Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis

NORMA TECNICA N 025 -/MINSA/DGSP V.01 ACTUALIZACIN EN LA ATENCIN DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TB MDR) I. INTRODUCCION

La adecuada aplicacin de la estrategia DOTS (Siglas en ingles del Tratamiento Acortado Directamente Observado) en el Per, ha permitido dar a la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESNPYCTB), continuidad, consistencia, cobertura nacional y capacidad de buscar su continuo perfeccionamiento a travs del anlisis e interpretacin de los datos recogidos mediante el uso de un adecuado sistema de registro e informacin operacional y epidemiolgica. El control de la tuberculosis ha mostrado avances importantes mereciendo un reconocimiento en el mbito internacional, por la Organizacin Mundial de la Salud, considerndolo como un modelo para los pases de las Amricas y otros continentes. A pesar de los logros obtenidos, la Tuberculosis continua siendo un importante problema sanitario, por lo que es necesario fortalecer las estrategias para su control, especialmente de la Tuberculosis Multidrogorresistente. En el Per, desde Octubre de 1997, se viene aplicando un esquema de Retratamiento Estandarizado para pacientes con TB MDR, de acuerdo a recomendaciones del Programa Global de Tuberculosis de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Desde enero de 1999, el entonces Programa Nacional de Control de Tuberculosis, la Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), el Programa de Enfermedades Infecciosas y Cambio Social de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, Boston USA y Socios En Salud Sucursal Per, han desarrollado el Proyecto Colaborativo para la Atencin de pacientes con TB MDR en el Per y desde setiembre del 2003, se est ejecutando el Objetivo 3 del Proyecto de Fortalecimiento del Control de la Tuberculosis en el Per: Extender la cobertura del DOTS plus de 50 % a 95 % y mejorar la tasa de curacin de pacientes TB MDR de 60 % a 85 % . Considerando la experiencia adquirida y la evidencia cientfica a lo largo de estos aos en DOTS y DOTS Plus, la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis con opinin de la Sociedad Cientfica y consultores nacionales e internacionales, actualiza los procedimientos para la atencin de pacientes con Tuberculosis Multidrogorresistente en el Per, con el fin de uniformizar los criterios de diagnostico, teraputico y los procesos para el manejo de la TB MDR. II. OBJETIVOS

Uniformizar los criterios y tcnicas empleados en el diagnstico y tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente en el pas.

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III. IV.

BASE LEGAL Ley No. 27657 - Ley del Ministerio de Salud Decreto Supremo No.013-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley No. 27657 Decreto Supremo No. 014-2002-SA, que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Ley No. 26842 - Ley General de Salud. MBITO DE APLICACIN La presente Norma Tcnica es de aplicacin obligatoria en todos los servicios asistenciales del sector salud en el territorio nacional.

V.

DEFINICIONES 1. Paciente Nuevo de Tuberculosis (NT): Todo paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso y en caso de haber recibido, fue por un tiempo menor de 30 das. 2. Paciente antes tratado de tuberculosis (AT) : Todo paciente que recibi tratamiento antituberculoso, por un tiempo mayor de 30 das. 3. Resistencia primaria (R.P.): Se define como la resistencia que se presenta en un paciente nuevo de tuberculosis (N.T.) en quien se asla Mycobacterium tuberculosis resistente a uno o ms frmacos antituberculosos. 4. Resistencia Secundaria Adquirida (R.S.): se define como la resistencia que se presenta en un paciente A.T. de quien se asla Mycobacterium tuberculosis resistente a uno o ms frmacos antituberculosos. 5. Tuberculosis Drogorresistente: Con esta expresin se designa un caso de tuberculosis (generalmente pulmonar) que elimina bacilos resistentes a uno o mas medicamentos antituberculosos 6. Tuberculosis Monorresistente: Es aquella producida por una cepa resistente a una sola droga. 7. Tuberculosis Polirresistente o Multirresistente: es aquella producida por una cepa resistente a dos o ms drogas antituberculosas. 8. Bacilos Multidrogorresistentes: son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina. La Multidrogorresistencia es la forma ms severa de resistencia bacteriana en la actualidad. 9. Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR): es aquella Tuberculosis ocasionada por bacilos mutidrogorresistentes. 10. Tuberculosis Multidrogorresistente primaria (TB MDR P): es aquella Tuberculosis que ocurre en pacientes nunca tratados (NT) de tuberculosis, que han sido infectados por bacilos multidrogorresistentes. 11. Tuberculosis Multidrogorresistente secundaria Adquirida (TB MDR A) : es aquella Tuberculosis que ocurre en pacientes antes tratados (AT) por

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tuberculosis, generalmente con antecedentes de tratamientos: incompletos, irregulares o inadecuados. 12. Mdico Tratante: Mdico Cirujano encargado de la atencin de pacientes con tuberculosis en el establecimiento de salud. 13. Mdico Consultor: Mdico capacitado y acreditado en DOTS y DOTS Plus, pudiendo ser: Mdico especialista en Neumologa Medicina Interna Infectologa Medicina Integral otra especialidad afn. Mdico Cirujano con experiencia de por lo menos cinco aos en la atencin de pacientes con Tuberculosis.

14. Comit de Evaluacin de Retratamiento Intermedio (CERI): Es el comit de expertos que se encarga de evaluar los expedientes de pacientes con sospecha de TB MDR, de acuerdo a las indicaciones de la presente directiva, en las direcciones de salud y direcciones regionales de salud. 15. Comit de Evaluacin de Retratamiento Nacional (CER Nacional): Es el comit de expertos que evala expedientes de pacientes derivados del CERI, de acuerdo a las indicaciones de la presente directiva. 16. Unidad tcnica de TB MDR (UT TB MDR): Es la encargada del registro, seguimiento y anlisis de la informacin de los pacientes con diagnstico de TB MDR. 17. Deteccin y Diagnstico de TB MDR Son actividades de salud pblica para identificar precozmente a los pacientes con Tuberculosis MDR y de esta forma prevenir una mayor transmisin de la enfermedad. Los conceptos de Sintomtico Respiratorio (SR), Sintomtico Respiratorio Identificado (SRI), Sintomtico Respiratorio Examinado (SREx) y Contacto, son los mismos que los sealados por la norma nacional. 18. PRUEBA DE SENSIBILIDAD A FRMACOS ANTITUBERCULOSIS Es el examen auxiliar que permite determinar la sensibilidad o resistencia a los frmacos antituberculosos. Se realizar de las muestras obtenidas, pulmonares o extrapulmonares. 19. DEFINICIONES DE FRACASO AL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO 19.1 FRACASO A ESQUEMA I. Todo paciente en tratamiento regular y estrictamente supervisado cuyo cultivo de BK del cuarto mes de tratamiento es positivo. 19.2 Sospecha de fracaso a Esquema I Persistencia de baciloscopa directa positiva, al finalizar la primera fase o segundo mes del tratamiento con o sin evolucin clnico radiolgica desfavorable. Pacientes que presenten durante su tratamiento evolucin clnica y/o radiolgica desfavorable.

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Paciente que presenta baciloscopas positivas en dos controles sucesivos, despus de un perodo de negativizacin de dos meses y que han recibido tratamiento regular y estrictamente supervisado. Pacientes con evolucin bacteriolgica alternante BK positivos y negativos, pese a tener tratamiento estrictamente supervisado. Paciente en quien llega resultado de Prueba de sensibilidad y el resultado no es compatible con el esquema que esta recibiendo, independiente de su estado clnico. Paciente que luego de haber completado el tratamiento antituberculoso y haber sido declarado curado presenta Baciloscopia positiva antes del sexto mes post trmino de tratamiento. FRACASO A ESQUEMA II. Todo paciente en tratamiento regular y estrictamente supervisado cuyo cultivo de BK del cuarto mes de tratamiento es positivo. Sospecha de fracaso a Esquema II Persistencia de baciloscopa directa positiva despus del 2do mes del tratamiento con o sin evolucin clnico radiolgica desfavorable. Pacientes que presenta Baciloscopia positiva en dos controles sucesivos, despus de un perodo de negativizacin de dos meses y que han recibido tratamiento regular y estrictamente supervisado. Pacientes que presenten durante su tratamiento evolucin clnica y/o radiolgica desfavorable. Pacientes con evolucin bacteriolgica alternante BK positivos y negativos, pese a tener tratamiento estrictamente supervisado. Paciente en quin llega resultado de Prueba de sensibilidad y cuyo resultado no es compatible con el esquema que est recibiendo, independiente de su estado clnico. Paciente que luego de haber completado el tratamiento antituberculoso y haber sido declarado curado presenta Baciloscopia positiva antes del sexto mes post trmino de tratamiento. FRACASO AL ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO Todo paciente en tratamiento regular y estrictamente supervisado cuyo cultivo de BK al sexto mes de tratamiento es positivo. Sospecha de fracaso a retratamiento estandarizado En los enfermos que mantienen baciloscopa positiva hasta el cuarto mes de tratamiento regular y estrictamente supervisado. Paciente que despus de haber negativizado 2 meses reaparece la Baciloscopia positiva por 2 meses consecutivos. Persistencia de baciloscopa directa positiva, encontrndose en tratamiento regular y estrictamente supervisado, con evolucin clnicoradiolgica desfavorables. Pacientes con evolucin bacteriolgica alternante, BK positivos y negativos, pese a tener tratamiento estrictamente supervisado. Paciente en quien llega resultado de prueba de sensibilidad y cuyo resultado no es compatible con el esquema que est recibiendo independiente de su estado clnico.

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Paciente que luego de haber completado el tratamiento antituberculoso y haber sido declarado curado presenta Baciloscopia positiva y/o cultivo positivo post trmino de tratamiento.

VI

DISPOSICIONES ESPECFICAS 1. DETECCIN Y DIAGNSTICO Y DE TB MDR En la Tuberculosis Multidrogorresistente se realizan los mismos procedimientos que en la Tuberculosis sensible a frmacos: Deteccin del sintomtico respiratorio, diagnstico de casos y seguimiento diagnstico. Con la consideracin que los casos en quin se sospeche de TB MDR lleva implcita la indicacin de cultivo y sensibilidad. Por lo tanto debe asegurarse el llenado correcto de la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica. Colocando en observaciones la condicin por la cual amerita que la muestra del paciente sea derivada a cultivo y sensibilidad. 2. CONDUCTA ANTE LA SOSPECHA DE FRACASO O FRACASO A ESQUEMA I Y/O II En estos casos el mdico tratante deber enviar al paciente acompaado de un personal de salud a interconsulta con el mdico consultor de su jurisdiccin. En todos estos casos se deber asegurar el envo oportuno de muestras para cultivo de BK y Prueba de sensibilidad. En aquellos casos en los que el consultor considere estar frente a un fracaso a esquema de tratamiento, inmediatamente indicar al mdico tratante la elaboracin del expediente para ser presentado al CERI prximo inmediato de la DISA (direccin de salud) DIRESA (direccin regional de salud) de su jurisdiccin. En los casos de sospecha de fracaso a tratamiento antituberculoso se seguirn las sugerencias del mdico consultor. Es responsabilidad del mdico tratante la evaluacin, seguimiento y monitoreo de dichos casos, debiendo referirlos a interconsulta con el mdico consultor cuando la situacin clnico, radiolgica y/o bacteriolgica as lo ameriten. 3. CONDUCTA ANTE SOSPECHA DE FRACASO A ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO En estos casos el mdico tratante deber enviar al paciente acompaado de un personal de salud a interconsulta con el mdico consultor de su jurisdiccin. En los casos de sospecha de fracaso a tratamiento antituberculoso se seguirn las sugerencias del mdico consultor. Es responsabilidad del mdico tratante la evaluacin, seguimiento y monitoreo de dichos casos, debiendo referirlos a interconsulta con el mdico consultor cuando la situacin clnico, radiolgica y/o bacteriolgica as lo ameriten.

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El seguimiento y evaluacin mensual de estos casos estarn a cargo de los mdicos tratantes, as como la elaboracin del informe de evaluacin trimestral de retratamiento para MDR, dichos informes debern ser refrendados por el mdico consultor al momento de la consulta trimestral. Los pacientes con TB MDR con drogas de segunda lnea tienen riesgo de reacciones adversas a frmacos antituberculosos, por ello la importancia del seguimiento y monitoreo continu de parte de los mdicos tratantes y consultores. El mdico tratante y el coordinador de DISA DIRESA sern responsables de garantizar el envo oportuno de muestra para prueba de sensibilidad antes del inicio de tratamiento estandarizado y realizar el seguimiento respectivo a fin de obtener oportunamente los resultados.

4.

Laboratorio en el control de la TB MDR

El laboratorio juega un rol fundamental para el diagnstico (cultivos de BK y pruebas se sensibilidad a frmacos antituberculosis) y seguimiento (baciloscopias y cultivos mensuales durante todo el tratamiento) de la TB MDR. El laboratorio de referencia nacional para la realizacin de pruebas de sensibilidad es el Instituto Nacional de Salud (INS) y/o laboratorios acreditados por ellos. El mtodo de las proporciones es utilizado como el estndar internacional para la realizacin de las pruebas de sensibilidad a frmacos de primera lnea. Para las pruebas de sensibilidad a drogas de segunda lnea se utilizar el mtodo del Agar en Placa. Para la adecuada clasificacin de muestras para cultivo y prueba de sensibilidad los solicitantes debern llenar correctamente la solicitud de investigacin bacteriolgica en TB, sealando en observaciones la condicin por la cual se indica dicho examen. Cuando el personal de laboratorio considere no justificada la realizacin del examen por no ceirse a la presente norma tcnica deber coordinar inmediatamente con el mdico tratante a fin de ampliar la informacin pertinente. El laboratorio y la Estrategia de Prevencin y Control de tuberculosis del establecimiento de salud debern coordinar para el trmite administrativo rpido de las muestras, cepas y resultados. La organizacin e infraestructura del laboratorio con la realizacin de sus actividades tcnicas y de gestin se mantiene de acuerdo a la norma nacional. Se refuerza la importancia del control de calidad de la baciloscopia y el cultivo, que deben realizarse de acuerdo a lo normado para la Red de Laboratorios a nivel nacional. De igual modo para el control de calidad de las pruebas de sensibilidad, que deber realizar el Laboratorio Nacional de Referencia (INS) a los Laboratorios Regionales de Salud Pblica acreditados para realizar dicha prueba.
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Adems las pruebas de sensibilidad que se realicen en el INS contarn con control de calidad externo a cargo del laboratorio supranacional del Instituto Nacional de Salud de Chile, acreditado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). El INS deber remitir los resultados de prueba de sensibilidad a la DISA correspondiente, la que se encargar de informar a la brevedad al establecimiento de salud solicitante, al mdico tratante y al consultor correspondiente. El INS adems enviar copia de los resultados de la prueba de sensibilidad a la Unidad Tcnica de TB MDR, la cual se encargar de realizar el seguimiento correspondiente. 4.1 SOLICITUD DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD A DROGAS DE PRIMERA LINEA EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO

Se debe solicitar la prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea a todo paciente que tenga alto riesgo de desarrollar TB MDR. A continuacin se detallan cuales son los grupos de alto riesgo. 4.1.1 4.1.2 Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con Prueba de Sensibilidad (PS) en tratamiento con drogas de segunda lnea. Alguna condicin de inmunosupresin: Coinfeccin VIH, Diabetes Mellitus, Tratamiento crnico con corticoides. Otras condiciones de inmunosupresin. Recada en menos de seis meses de egresar como curado de esquema Uno o Dos de tratamiento. Paciente con tuberculosis crnica multitratada. Personal de salud activo o cesante con menos de dos aos de cesanta. Estudiantes de ciencias de la salud que realizan actividades en reas clnicas y/o de laboratorio y/o salas de necropsia. Poblacin privada de su libertad o ex poblacin privada de su libertad. Trabajador de establecimientos penitenciarios. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis, durante el tratamiento. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado. Paciente con antecedente de abandono de tratamiento antituberculoso. Antecedente de hospitalizacin previa por cualquier motivo en los ltimos dos aos, por ms de 15 das. Tratamiento previo con presencia de reaccin adversa a Frmacos Antituberculosos (RAFA) que oblig a modificar dosis y/o cambiar y/o suprimir algn medicamento. Contacto de paciente que fracas a tratamiento antituberculoso. Cepas de cultivo positivo, de pacientes con infeccin VIH o SIDA/TB.

4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7 4.1.8 4.1.9 4.1.10 4.1.11 4.1.12 4.1.13 4.1.14 4.1.15

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El laboratorista derivar muestras para cultivo y sensibilidad a pedido y bajo responsabilidad del mdico tratante o mdico consultor, quien deber indicar en observaciones de la Solicitud de investigacin bacteriolgica en tuberculosis las condiciones del paciente anteriormente mencionadas u otras diferentes. El coordinador de DISA conjuntamente con el mdico tratante sern los responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad.

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4.2 INDICACIONES PARA SOLICITUD DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD A DROGAS DE PRIMERA Y SEGUNDA LNEA Las indicaciones sern: 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.2.8 Todo paciente que ingresa a un esquema de tratamiento que incluya medicamentos de segunda lnea. Todo paciente con Prueba de Sensibilidad que indique presencia de bacilos MDR. Antecedente de contacto con paciente de TB MDR confirmada o en tratamiento para TB MDR. Antecedente de contacto de paciente tratado con medicamentos de segunda lnea. Antecedente de haber recibido drogas de segunda lnea por un perodo mayor de 30 das. Abandono a esquemas de tratamiento con medicamentos de segunda lnea. Fracaso a esquemas de tratamiento con medicamentos de segunda lnea. Recada a esquema de tratamiento con medicamentos de segunda lnea.

El laboratorista derivar muestras a cultivo y sensibilidad a pedido y bajo responsabilidad del medico consultor, quien deber indicar en observaciones de la Solicitud de investigacin bacteriolgica en tuberculosis las condiciones del paciente anteriormente mencionadas u otras diferentes. El coordinador de DISA conjuntamente con el mdico tratante sern los responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad. 5. ORGANIZACIN DE LA ATENCIN A PACIENTES CON TB MDR 5.1 MDICO TRATANTE Es el mdico cirujano encargado de la atencin de pacientes con tuberculosis en el establecimiento de salud. De ser posible deber permanecer en el cargo por un tiempo mnimo de un ao y ser designado por el mdico jefe del establecimiento de salud. El mdico tratante debe: Realizar el seguimiento diagnstico del paciente sospechoso de tuberculosis pulmonar (Sintomtico Respiratorio BK negativo y /o Contacto de TB). Identificar los casos probables de fracaso a Esquemas Uno, Dos, Retratamiento Estandarizado o Individualizados. Coordinar con el mdico consultor las interconsultas referentes a casos en seguimiento diagnstico, evolucin desfavorable, fracaso al tratamiento o manejo de Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosos (RAFA). Elaborar los expedientes a presentarse al CERI, segn indicacin del mdico consultor intermedio. Evaluacin, seguimiento y monitoreo mensual de los casos de TB MDR. Llenar el Informe de Evolucin Trimestral de los pacientes con TB MDR en retratamiento estandarizado e individualizado, los que

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sern refrendados por el consultor intermedio en la consulta de control trimestral de dichos pacientes. Diagnstico y manejo de las RAFA leves. Notificacin de las RAFA de los pacientes del establecimiento. Evaluacin, control trimestral y diagnstico de los Contactos TB MDR. Solicitar los cultivos y/o pruebas de sensibilidad de primera lnea, realizando el posterior seguimiento de los resultados en coordinacin con el Responsable de la Estrategia Sanitaria a nivel de DISA DIRESA.

5.2 MDICO CONSULTOR INTERMEDIO El mdico consultor intermedio es el mdico capacitado y acreditado en DOTS y DOTS Plus, pudiendo ser: Mdico especialista en Neumologa Medicina Interna Infectolologa Medicina Integral otra especialidad afn. Mdico cirujano con experiencia de por lo menos cinco aos en la atencin de pacientes con Tuberculosis. De ser posible deber permanecer por un tiempo mnimo de 2 aos. Ser designado por la direccin de salud correspondiente. Deber estar registrado y acreditado por la Coordinacin Nacional de la Estrategia de Prevencin y Control de la Tuberculosis. 5.2.1 El mdico consultor intermedio est a cargo de: Refrendar el resumen de Historia Clnica elaborado por el mdico tratante. Apoyar al mdico tratante en el manejo de RAFA moderada y severa. Verificar y refrendar el expediente del paciente presentado a retratamiento para TB MDR elaborado por el mdico tratante Coordinar con el nivel central para el inicio inmediato de retratamiento de pacientes con TB MDR en condicin crtica, con cargo a regularizar en el CERI CERN. Disear el esquema de retratamiento para TB MDR. Evaluar a los pacientes en retratamiento para TB MDR de acuerdo a lo estipulado en la presente Norma Tcnica y /o cuando lo requiera el mdico tratante. Modificar el Retratamiento para TB MDR segn los resultados de la Prueba de Sensibilidad. Coordinar reuniones de capacitacin, a travs de la DISA correspondiente y/o la ESNPyCTB, para los equipos de salud de su jurisdiccin con el fin de actualizar conceptos en el manejo de la TB y TB MDR Participar en el CERI de su jurisdiccin y deber asistir a las reuniones del CERN cuando sea convocado.

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5.3

COMIT DE EVALUACIN DE RETRATAMIENTOS INTERMEDIO (CERI) 5.3.1 CONFORMACIN: Coordinador de la Estrategia Sanitaria de la DISA. Mdicos consultores intermedios de la jurisdiccin. Mdicos tratantes de la jurisdiccin convocados por la DISA DIRESA. Responsable de laboratorio Profesionales de la salud invitados.

Las decisiones en el CERI sern tomadas por los mdicos tratantes, mdicos consultores intermedios y Coordinador de DISA. Siendo requisito indispensable la participacin de por lo menos un consultor intermedio acreditado en cada sesin del comit. 5.3.2 FUNCIONES: Evaluar y aprobar solicitudes para la realizacin de la prueba de sensibilidad a frmacos antituberculosos de segunda lnea. Evaluar y aprobar expedientes de pacientes que requieran ingreso a Retratamiento Estandarizado para TB MDR. Copia de las actas de los pacientes aprobados sern remitidas a la Unidad Tcnica. Evaluar expedientes de pacientes que requieran apoyo con medicamentos antituberculosos de primera y segunda lnea por presentar RAFA. Los casos que requieran apoyo con drogas de segunda lnea sern remitidos al CERN para su aprobacin. El CERI podr aprobar el tratamiento individualizado en las siguientes situaciones clnicas: Fracaso a rgimen de Retratamiento estandarizado. Paciente contacto de TB MDR documentado. Pacientes con prueba de sensibilidad que es incompatible con el tratamiento actual. Las copias de las actas de estos casos sern remitidas a la Unidad Tcnica TB MDR. Evaluar expedientes de pacientes que no cumplan con los criterios antes expuestos; pero sin embargo a opinin del consultor intermedio ameritan ingreso a retratamiento Individualizado. Estos casos, de ser considerado por el CERI como tributarios de retratamiento individualizado, debern ser presentados al Comit de Retratamiento Nacional (CERN) para su aprobacin. Se realizarn actividades de supervisin para verificar la correcta calificacin de los casos. Emitir el Acta de recomendacin del paciente para la realizacin de la prueba de sensibilidad a frmacos antituberculosos de segunda lnea y enviar copia a Unidad Tcnica TB MDR.

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Emitir el Acta de recomendacin del paciente para ingreso a Retratamiento Estandarizado para TB MDR y enviar copia a la Unidad Tcnica TB MDR Emitir el Acta de recomendacin del paciente que requiere ingreso a Retratamiento Individualizado para TB MDR y enviar copia a la Unidad Tcnica TB MDR. Emitir el Acta de recomendacin respecto al envi del expediente para opinin del CERNen aquellos casos contemplados en la presente directiva.

El CERI deber reunirse los martes de la primera y tercera semana de cada mes. En las DIRESAS donde no se cuente con las condiciones tcnicas para la implementacin del retratamiento para TB MDR (Estrategia DOTS plus no implementada), los expedientes evaluados por su CERI y que requieran rgimen de tratamiento para TB MDR deben ser remitidos al CER Nacional para su aprobacin y recomendaciones. 5.4 COMIT DE EVALUACIN DE RETRATAMIENTOS NACIONAL (CERN) 5.4.1 CONFORMACIN: Representante (s) de la ESNPyCTB del nivel central. Mdicos consultores acreditados, quienes sern convocados por la ESNPyCTB. Representante del Instituto Nacional de Salud (I.N.S.). Coordinadores y profesionales de la salud invitados por el nivel central: Sanidad de la Polica Nacional, ESSALUD, Fuerzas Armadas, Instituto Nacional Penitenciario (INPE) y otros.

El CER nacional deber reunirse los viernes de la segunda y cuarta semana de cada mes. 5.4.2 FUNCIONES: Evaluar y aprobar los expedientes de pacientes que requieran ingreso al Retratamiento para TB MDR, que han sido propuestos por el CERI. Evaluar y aprobar los expedientes de pacientes que requieran ingreso a Retratamiento para TB MDR que son enviados de las DIRESAS donde no se ha implementado el DOTS plus. Evaluar y aprobar expedientes de pacientes que requieran apoyo de medicamentos de segunda lnea por presentar RAFA severa. Elaborar el Acta de recomendacin del paciente para ingreso a Retratamiento para TB MDR. Elaborar el Acta de recomendacin del paciente para apoyo de medicamentos de segunda lnea por presentar RAFA severa. Elaborar el Acta de Recomendacin respecto a la conducta a seguir y/o indicacin de tratamiento en pacientes de excepcin a la norma.

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5.5

Asesorar al nivel central de la ESNPyCTB, a la Unidad Tcnica de TB MDR y a los CERI. Participar en las actividades de capacitacin, supervisin y evaluacin programadas por la ESNPyCTB y las DISAS DIRESAS correspondientes. Organizar grupos de trabajo para la investigacin en TB MDR.

SOBRE EL EXPEDIENTE A SER PRESENTADO AL CERI Y CERN 5.5.1 DE LA PRESENTACION DEL EXPEDIENTE AL CERI: De la evaluacin del mdico tratante hasta la interconsulta del mdico consultor debe transcurrir mximo 72 horas De la evaluacin del mdico consultor hasta la entrega del expediente a la DISA debe ser como tiempo mximo 72 horas. El Expediente constar de: 1. 2. 3. 4. Lista de Chequeo Resumen de Historia Clnica. Hoja de resumen de tratamiento. Fotocopias de tarjeta de control de asistencia y administracin de tratamiento antituberculosis recibidos. 5. Fotocopia de los resultados de baciloscopa (tres ltimos). 6. Fotocopia de los resultados de cultivos (tres ltimos). 7. Fotocopia de resultados de prueba de sensibilidad del caso ndice o contacto. 8. Radiografa(s) de pulmones (se debe incluir todas las realizadas al paciente, la ltima con una antigedad no mayor a cuatro semanas). 9. Informe de Atencin de Enfermera. 10. Informe Psicolgico. 11. Informe de Evaluacin Social. La presentacin del expediente de la DISA al CERI debe hacerse en un tiempo mximo de 5 das. De la Evaluacin del CERI hasta el inicio del tratamiento de aquellos esquemas que aprueba el comit, debe transcurrir como mximo cinco das.

5.5.2 DE LA PRESENTACION DEL EXPEDIENTE AL CERN: El expediente evaluado por el CERI y presentado al CERN debe ser enviados a la Unidad Tcnica de TB MDR en mximo 5 das. El expediente que ser presentado a la Unidad Tcnica debe incluir los mismos documentos presentados al CERI adems del acta de recomendacin de presentacin al CERN De la evaluacin del CERN al inicio de tratamiento de aquellos esquemas que aprueba el comit, debe transcurrir como mximo 72 horas.

El tiempo mximo para inicio de tratamiento desde la evaluacin del mdico tratante debe ser tres semanas.

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6. TRATAMIENTO DE LA TB MDR La mejor opcin de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado, pero los pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisin teraputica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos estandarizados o empricos. Retratamiento Individualizado: Esquema de tratamiento diseado en base a los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente. Retratamiento Emprico: Esquema de tratamiento que se elabora en funcin del antecedente farmacolgico del paciente y/o el antecedente de contacto de TB MDR, no requiere prueba de sensibilidad en el momento de su diseo. Elementos adicionales a considerar sern: De disponerse la prueba de sensibilidad del caso ndice, el esquema de retratamiento del contacto ser diseado en base a dicha prueba. De no disponerse de prueba de sensibilidad del caso ndice, su contacto recibir provisionalmente el esquema teraputico de TB MDR con el cual hubiese curado el caso ndice. En caso de encontrarse an en tratamiento, recibir el esquema con el cual el caso ndice hubiese negativizado.

Retratamiento Estandarizado: Esquema de tratamiento diseado en base a la situacin de la prevalencia de resistencia a drogas antituberculosas y en funcin del arsenal teraputico habitualmente utilizado en la regin. No requiere tener la prueba de sensibilidad para su aplicacin, es un esquema normatizado y tiene una duracin de por lo menos 18 meses. 6.1 INDICACIONES

6.1.1 RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR Est indicado en los siguientes casos: 1. Paciente que fracasa al esquema Uno o Dos y que no cuenten con Prueba de sensibilidad. 2. Paciente nunca tratado contacto de TB MDR-S documentado. (incluye a los contactos de pacientes en esquema estandarizado anterior a la presente directiva). 3. Paciente con diagnostico de TB activa y antecedente de dos tratamientos, que no dispone de resultados de la prueba de sensibilidad. 4. Paciente en esquema Uno o Dos con sospecha de fracaso. Se utilizaran las siguientes drogas: Kanamicina, 15 mg/kg/da (Mantener por lo menos hasta tener 6 cultivos consecutivos negativos). Ciprofloxacina, 1500 mg/da Etionamida, 15-20 mg/kg/da Pirazinamida, 30 mg/kg/da Etambutol, 25 mg/kg/da Cicloserina, 15 mg/kg/da

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Acido Para aminosalico (PAS) 150 mg/kg/dia

PROGRAMACION DE MEDICAMENTOS PARA EL ESQUEMA ESTANDARIZADO MEDICAMENTO PRESENTACION Kanamicina Ampolla x 1 gr. Pirazinamida Tabletas x 500 mg. Etambutol Tabletas x 400 mg. Ciprofloxacina Tabletas x 500 mg. Cicloserina Tabletas x 250 mg. Etionamida Tabletas x 250 mg. PAS * Sachet x 4 gr. PAS * Pote x 100 gr NUMERO DE DOSIS REQUERIMIENTO 225 225 ampollas 450 1575 tabletas 450 450 450 450 450 450 1575 tabletas 1350 tabletas 1350 tabletas 1350 tabletas 900 sachets 108 potes

* Una de las dos formas de presentacin de PAS ser la utilizada.

Se debe garantizar la supervisin y el cumplimiento estricto del tratamiento. Los medicamentos se administraran tomando en consideracin el peso del paciente. Las dosis de los medicamentos orales de segunda lnea sern administradas fraccionadas cada 12 horas. El esquema de retratamiento Estandarizado debe ser reajustado de acuerdo al resultado de la Prueba de Sensibilidad. 6.1.2 RETRATAMIENTO EMPRICO PARA TB MDR Es el esquema diseado por el Mdico Consultor Intermedio, en base al antecedente de tratamientos previos o en base a la prueba de sensibilidad de un contacto cercano y condicin clnica del paciente. Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente. El retratamiento emprico para TB MDR est indicado en los siguientes casos: 1.2.3.4.Paciente contacto de TB MDR en tratamiento individualizado, que no cuenta con resultados de prueba de sensibilidad. Fracaso a Retratamiento estandarizado, que no cuenta con resultados de prueba de sensibilidad. Abandono a retratamiento estandarizado que no cuenta con resultados de prueba de sensibilidad. Paciente con antecedente de haber recibido drogas de segunda lnea.

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Se debe garantizar la supervisin y el cumplimiento estricto del tratamiento. Los medicamentos se administraran tomando en consideracin el peso del paciente. Las dosis de los medicamentos orales de segunda lnea sern administradas fraccionadas cada 12 horas. El esquema de retratamiento emprico debe ser reajustado de acuerdo al resultado de la Prueba de Sensibilidad. 6.1.3 RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PARA TB MDR Es el esquema diseado por el mdico consultor intermedio sobre la base de los resultados de la Prueba de Sensibilidad. Esta indicado en los pacientes que cuenten con pruebas de sensibilidad de primera y/o segunda lnea aprobados por el CERI y/o CERN, tomando en consideracin los criterios contemplados en la presente directiva. Por lo tanto es importante el seguimiento de la cepa que fue derivada para la prueba de sensibilidad, lo cual es responsabilidad directa del Coordinador de la DISA DIRESA y el mdico tratante. Se debe garantizar la supervisin y el cumplimiento estricto del tratamiento. Los medicamentos se administrarn tomando en consideracin el peso del paciente. Las dosis de los medicamentos orales de segunda lnea sern administradas fraccionadas cada 12 horas. La terapia de la TB MDR debe adaptarse al patrn de sensibilidad de los medicamentos. Por lo general se utilizan 5 medicamentos a los que es sensible la cepa. En la elaboracin del esquema debe considerarse la eleccin de los frmacos antituberculosis en el siguiente orden: Grupo 1: Frmacos orales de primera lnea (H, R, Z, E), de ser posible se deben utilizar los frmacos de este primer grupo, ya que son mas eficaces y son mejor tolerados que los medicamentos de segunda lnea. Inyectables (Aminoglicsidos, capreomicina), si paciente es sensible se recomienda estreptomicina como primera opcin. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opcin es kanamicina. Si la cepa es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina, entonces la eleccin es capreomicina. Quinolonas, son frmacos de segunda lnea orales y bactericidas contra el Mycobacterium tuberculosis, se debe incluir una quinolona en cada rgimen.

Grupo 2:

Grupo 3:

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Grupo 4:

Este grupo incluye a Etionamida, Cicloserina, PAS. Son menos tolerados que los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos pueden ser incluidos en el esquema de retratamiento.

6. SOBRE EL INGRESO DEL PACIENTE A RETRATAMIENTO DE TB MDR Aprobado el expediente para ingreso a un tratamiento para TB MDR, es responsabilidad del CERI emitir las Actas de Recomendacin, las que por intermedio del Director General de la DISA DIRESA se harn llegar a la brevedad a los Establecimientos de Salud correspondientes. Una copia de estas actas ser enviada a la Unidad Tcnica para el registro y procesamiento de la informacin. Las Actas de Recomendacin de los expedientes aprobados por el CER Nacional sern enviadas a las respectivas direcciones de salud direcciones regionales de salud a travs de la Direccin General de Salud de las Personas. De igual manera la Unidad Tcnica enviar por correo electrnico a la DISA DIRESA correspondiente, luego de la reunin del CERN, una Relacin de los Pacientes Aprobados en los cuales se est recomendando inicio de retratamiento para TB MDR. Recibidas las Actas de Recomendacin enviadas por la DISA DIRESA la Relacin de Pacientes Aprobados enviada por la Unidad Tcnica, en los establecimientos de salud respectivos, se proceder a: 1. Consulta con mdico consultor de la jurisdiccin para elaboracin de la Ficha de Registro y hoja de indicacin teraputica. 2. El paciente debe firmar la hoja de consentimiento informado 3. Realizacin de los anlisis clnicos basales para el ingreso a tratamiento: Hemograma. Pruebas hepticas: TGO, TGP. Glucosa Creatinina. Test de Elisa para VIH. Test de embarazo. Evaluacin psiquitrica. Otros de acuerdo a la situacin clnica del paciente. 4. 5. 6. 7. 8. Entrevista de enfermera que considere consejera al paciente y la familia para garantizar la adherencia al tratamiento, verificar situacin del paciente y domicilio. Programacin de fecha de inicio de tratamiento. Solicitud de medicamentos al almacn de medicamentos (la organizacin correspondiente) Inicio de tratamiento. En los servicios en los cuales la atencin es de 6 horas buscar mecanismos para garantizar el DOTS-PLUS. Enviar ficha de notificacin Inmediata del paciente en retratamiento para TB MDR, comunicando el inicio de tratamiento, por va regular hasta la Unidad Tcnica TB MDR, en un plazo mximo de 72 horas.

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Posterior a la emisin del acta de recomendacin del CERI O CERN; el paciente deber iniciar el tratamiento en un plazo mximo de cinco das. 8. SOBRE EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN RETRATAMIENTO DE TB MDR El mdico tratante deber realizar evaluaciones mensuales durante todo el tratamiento. Mientras el paciente este bajo tratamiento con un inyectable, el mdico consultor realizar evaluaciones mensuales, luego de ello sern cada tres meses. Se enfatiza que durante el tratamiento para TB MDR el mdico tratante y/o el mdico consultor deben controlar al paciente cuantas veces sea necesario. El mdico tratante y/o el mdico consultor, en cada consulta deben realizar una revisin dirigida de los sistemas a fin de evaluar alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia, hipomagnesemia), dificultad respiratoria, intolerancia gastrointestinal, audicin, funcin heptica, funcin renal, problemas endocrinos (hipoglucemia, hipotiroidismo), ansiedad, depresin y otros trastornos de tipo neuropsiquitrico. En esta revisin de ser necesario deben realizarse pruebas rutinarias de monitoreo de laboratorio. El manejo oportuno y adecuado de las reacciones adversas a medicamentos es fundamental para conseguir cumplimiento del tratamiento. En el ingreso y el seguimiento de los pacientes con TB MDR, enfermeras de la Unidad Tcnica designadas a las direcciones de salud y direcciones regionales de salud que han implementado el DOTS Plus, apoyaran a los equipos de los establecimientos de salud. Remitir los Informes de Evolucin Trimestral de retratamiento para TB MDR por va regular hasta la Unidad Tcnica TB MDR, en un Plazo de 3 semanas de culminado el trimestre respectivo. Para determinar el trmino de la terapia es necesario un mnimo de 18 meses de cultivos negativos consecutivos. En los pacientes que presentan dao extenso estructural pulmonar, debera considerarse ampliar la terapia a 24 meses de cultivo negativo. Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento, para TB MDR debern ser sometidos a seguimiento con baciloscopas y cultivo de BK por un tiempo de 2 aos; el primer ao cada 3 meses y el segundo ao cada 6 meses. VI. RESPONSABILIDADES El cumplimiento de la presente Norma Tcnica es de responsabilidad de las autoridades sanitaria competentes de las dependencias del Ministerio de Salud. VII. DISPOSICIONES FINALES Se mantiene el uso de los siguientes documentos:

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Tarjeta de control de Asistencia y Administracin de Medicamentos en Pacientes con Esquema de Retratamiento para TB-MDR (Ver pgina 141 en el documento de Actualizacin de la Doctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Per 2001). Ficha de Notificacin inmediata del paciente en Retratamiento para TBMDR (Ver pgina 161 en el documento de Actualizacin de la Doctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Per 2001). Informe de Evolucin Trimestral de Retratamiento para TB-MDR (Ver pgina 163 y 164 en el documento de Actualizacin de la Doctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Per 2001). Informe de Evaluacin Social (Ver pgina 129 en el documento de Actualizacin de la Doctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Per 2001).

Cualquier situacin clnica no contemplada en la presente Norma Tcnica, debe requerir de la evaluacin por parte de las instancias de consultora antes sealadas, quienes tomarn decisiones teraputicas basndose en los criterios de riesgo beneficio y considerando el respeto a los principios ticos y los derechos del paciente. La implementacin de esta Norma Tcnica deber ser acompaada por actividades de capacitacin e informacin al personal de los establecimientos de salud. El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente Norma Tcnica ser sancionado de acuerdo con lo previsto en la Ley General de Salud y el Cdigo de tica y Deontologa Profesional, sin perjuicio de las acciones administrativas, civiles o penales a que hubiere lugar.

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ANEXOS

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ANEXO No. 1 DOSIFICACION DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE ACUERDO AL PESO

Medicamento Etambutol x 400 mg. Pirazinamida x 500 mg. Estreptomicina x 1 gr. Kanamicina x 1 gr. Capreomicina x 1 gr. Ciprofloxacino x 500 mg. Etionamida x 250 mg. Cicloserina x 250 mg. PAS sachet x 4 gr. PAS Granulado medida de 3,3 gr Menos de 33 kg 25 mg/kg/da 30 mg/kg/da 15 mg/kg/da 15 mg/kg/da 15 mg/kg/da 20-30 mg/kg/da 15-20 mg/kg/da 15 mg/kg/da 150 mg/kg/da 150 mg/kg/da 33-50 kg 800-1200 mg. 1000-1500 mg. 500-750 mg. 500-750 mg. 500-750 1000-1500 mg. 500 mg. 500 mg. 8 gr. 6.6-9.9 gr. 51-60 kg 1200-1400 mg. 1500-1750 mg. 1000 mg. 1000 mg. 1000 mg. 1500 mg. 750 mg. 750 mg. 8 gr. 9,9-13.2 gr. Mas de 60 kg 1600-mg. 2000mg. 1000 mg. 1000 mg. 1000 mg. 1500 mg. 1000 mg. 1000 mg. 8 gr. 13,2 gr.

En los pacientes que reciben cicloserina, adicionalmente debe indicrseles piridoxina (B6) 50 mg por cada 250 mg de cicloserina utilizada. Dosis mxima de piridoxina es de 150 mg. Los pacientes que reciban etionamida y cicloserina deben comenzar recibiendo 250 mg/da y luego ir incrementando cada 4 das 250 mg. Hasta alcanzar la dosis que corresponde a kilo de peso.

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ANEXO No.2 LISTA DE CHEQUEO DEL EXPEDIENTE EVALUACION DEL CERI

Fecha de revisin : Direccin de Salud: Red de Salud: Establecimiento de Salud: Apellidos y Nombres Edad:

Documento

Conforme

Observacin

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Resumen de H.C. Hoja de Resumen de Tratamiento Fotocopia de Tarjeta de Control de Asistencia y Administracin de medicamentos de los tratamientos antituberculosos recibidos Fotocopia de los Resultados de Baciloscopias (3 ltimos) Fotocopia de los Resultados de Cultivos (3 ltimos) Radiografas de Pulmones Informe Psicolgico Informe de Evaluacin Social Entrevista de Enfermera Conforme ( ) Devuelto ( ) Pendiente ( )

Resultado:

OBSERVACIONES 1. Si es un caso RAFA deber adjuntarse la Ficha de Notificacin de RAFA y el informe del RETO. 2. Si es contacto de un caso con TB MDR, documentarlo con Prueba de Sensibilidad, ltimo Informe Trimestral y Tarjeta de Tratamiento del Contacto. 3. Si se presenta el Expediente por ser un paciente con TB MDR deber adjuntar la Prueba de Sensibilidad. 4. Si es un paciente en Esquema de Retratamiento Estandarizado, presentar la ltima Evolucin Trimestral y Acta de Aprobacin del paciente

_________________________
Firma y Sello del Responsable del Establecimiento de Salud

_________________________________ Recepcin y visacin del Coordinador de la ESNPyC TB de la DISA

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ANEXO No.3
Establecimiento de Salud: DISA.............................. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACEPTACION DEL TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE Yo,................................................................................................., identificado (a) con D.N.I. N...............................,domiciliado(a) ................................................................................ Declaro voluntariamente mi aceptacin para recibir el tratamiento para tuberculosis multidrogorresistente y haber sido informado(a) por el Dr. de las posibilidades de curacin o fracaso a este retratamiento. Declaro tambin haber sido informado de las reacciones adversas que pudieran presentarse con el esquema de tratamiento que a continuacin se seala: (Marcar con aspa y subrayar donde corresponda) KANAMICINA ( ESTREPTOMICINA ( CAPREOMICINA ( CIPROFLOXACINO ( ETIONAMIDA ( ) ) ) ) ) CICLOSERINA ( ). P.A.S. ( ) PIRAZINAMIDA( ) ETAMBUTOL ( ) OTROS ( ) Especificar ____________________________ en: . ..................................................................

Manifiesto mi conformidad para recibirlo en forma regular (sin inasistencias, ni abandono), totalmente supervisado por el personal del Ministerio de Salud y con estricto cumplimiento de las normas de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESNPyCTB). Tambin me comprometo a facilitar el examen de mis contactos. Excepto de responsabilidad mdico legal al mdico tratante y a la ESNPyCTB si se presentase evolucin desfavorable complicaciones derivadas del retratamiento. En seal de conformidad, firmo el presente consentimiento informado.
FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE ___________________________________________________ DNI______________________
HUELLA DIGITAL INDICE DERECHO

FIRMA DE TESTIGO NOMBRE: __________________________________________________ DNI: ________________________

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________ En caso de menores de edad, el padre o tutor ser quien firme el consentimiento informado. Este documento se anexara a la historia clnica del paciente.

ANEXO No. 4

FECHA: ___________________

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ANEXO N 4 RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE NOMBRE: ________________________________________________________ EDAD : _____________ FECHA: ___________________ SEXO Masculino ( ) Femenino ( ) OCUPACION: ______________ CENTRO DE SALUD ____________________________ DISA _______________ ANTECEDENTES: COMORBILIDAD: DM ( ) VIH ( ) ALCOHOLISMO ( ) FARMACODEPENDENCIA ( ) OTROS ___________________________________ SITUACION ACTUAL DEL ESTADO COMORBIDO: COMPENSADO ( ) DESCOMPENSADO ( ) EN TRATAMIENTO ( ) _________________________________ TUBERCULOSIS ANTERIOR:
Lugar y ao
BK INICIAL

ESQUEMA DE TRATAMIENTO
1

EVOLUCION BACTERIOLOGICA (Baciloscopa)

2 3 4 5 6 7 8

CONDICION EGRESO C F A

OBSERVACIONES Cultivos

F A

Cultivos

F A

Cultivos

F A

Cultivos

F A

Cultivos

F A

Cultivos

CONTACTOS CON TBC RELACION CON EL PACIENTE

FECHA Y ESQUEMA DE TX

SITUACION ACTUAL En Tx./ Curado / En Tx./ Curado / En Tx./ Curado / En Tx./ Curado / En Tx./ Curado / Frac. Frac. Frac. Frac. Frac. / / / / / Aban / Fallec. Aban / Fallec Aban / Fallec Aban / Fallec Aban / Fallec

PRUEBA DE SENSIBILIDAD DEL PACIENTE

LABORATORIO N CEPA FECHA R H Z E S K Cx Eth Cs

R: resistente S: sensible
PA S

PRUEBA DE SENSIBILIDAD DEL CONTACTO: Nombre del paciente:

LABORATORIO N CEPA FECHA R H Z E S K Cx Eth Cs

R: resistente S: sensible
PA S

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CONDICION ACTUAL: CLINICAMENTE: BUENA EVOLUCION ( ) SINTOMAS PERSISTENTES ( ) EN DETERIORO ( )

(especificar) ______________________

______________________________ (especificar) ______________________ ______________________________ ______________________________

ULTIMO ESQUEMA DE TRATAMIENTO: ( I ) ( II ) ( III ) (ESQ. VIH) (ESTANDARIZADO) (INDIVIDUALIZADO) Otros: (especificar) _____________________________________ EVOLUCION BACTERIOLOGICA EN LTIMO TRATAMIENTO Fecha de inicio de tratamiento: ____________________ 1
Resultado BK N Regist. Resultado CULTIVO N Regist.

10

11

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

18

BACTERIOLOGA ACTUAL FECHA BACILOSCOPIA CULTIVO RESULTADO

REGULARIDAD AL TRATAMIENTO: REGULAR ( ) IRREGULAR ( ) RADIOLOGIA:

MUY IRREGULAR ( )

FECHA: _________

FECHA: __________

CONCLUSIONES: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ RECOMENDACIONES:

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______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

CONSULTOR INTERMEDIO FIRMA Y SELLO

MEDICO TRATANTE FIRMA Y SELLO

ANEXO No. 5 EVOLUCION MEDICA Nombre del paciente:___________________________________________ Fecha de consulta: _________________ Motivo de visita: __________________________________________
Peso:________ FC: ________ FR: _________ FUR:______
PROBLEMAS ACTIVOS Gastrointestinal Diarrea > 3 veces diario Hepatitis TGO, TGP > 3 valor normal Vomitos > 3 veces diario Gastritis Requiere tto, por ej. raniditina Dermatologico Dermatitis severa Requiere suspensin de tto, por ej. stevens-johnson Psiquiatrico Ansiedad Requiere ansioltico Depresin Requiere anti-depresivo Psicosis Requiere anti-psictico Ideas de suicidio Segn paciente Neurologico Trastorno motor Dx clnica, por ej. distona, disquinesia, etc Ototoxicidad Que afecta funcin cotidiana Neuropatia perifrica Dx clnico Convulsion Dx clinico Otro Trastorno electrolitico K < 3.3, Mg < 1.5 Artritis, artralgia Requiere anti-inflamatorio Hipotiroidismo Tsh > 10 Nefrotoxicidad Cr > 2.0 o Cr doble valor basal Otro Otro COMPLICACIONES DE TBC No adherencia al tto Hemoptisis masiva Insuficiencia respiratoria Broncoespasmo Otro Otro

Prdida > 10% dosis > 500 ml en 24 h Disnea sin esfuerzo Requiere tto broncodilatador

Comentario:

Sugerencias:

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EVOLUCION BACTERIOLOGICA EN LTIMO TRATAMIENTO Fecha de inicio de tratamiento: ____________________ 1

Resultado BK N Regist. Resultado CULTIVO N Regist.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

PRUEBA DE SENSIBILIDAD DEL PACIENTE

LABORATORIO N CEPA FECHA R H Z E S K

R: resistente S: sensible
Cx Etio Cs PAS

Fecha de radiografa
DD-MMM-AA : _____________________

1) Caverna 2) Tractos fibrosos 3) Infiltrado 4) Neumotrax 5) Derrame pleural 6) Tuberculoma 7) Diseminado/miliar 8) Bula 9) Ganglionar intratorcica 10) Post quirrgica

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FIRMA Y SELLO MEDICO CONSULTOR

ANEXO No.6 Registro de Casos TB-MDR

DISA__________________ DD-MMM-AA I. Datos Demogrficos Apellido Paterno ______________________ Primer Nombre _______________________ Ficha Familiar o Historia Clnica No _______________ Documento de Identidad _______________________ Fecha de Nacimiento __________________ Apellido Materno __________________________ Segundo Nombre __________________________ Establecimiento de Salud _____________________ Sexo: M F Procedencia _______________ Fecha __________________

Edad ___________

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Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis DD-MMM-AA Direccin __________________________________________________________________________________________________ Distrito____________________ Provincia___________________ no hay telfono Conviviente Jubilado Soltero Estudiante Viudo Desempleado Divorciado / separado Hijos ________ Departamento_______________________

Telfono _________________________ Estado civil: Estado laboral: Casado Trabajando

Ocupacin ___________________ II. Antecedentes de TBC: BCG: Tiene huella? S No

Grado de Instruccin _______________________

Numero de tratamientos anteriores de duracin dos meses: ________________

Tratamientos Anteriores
Fecha de inicio (DD-MMM-AA) Fecha de trmino (DD-MMM-AA) Duracin m d m d m d m d m d m d m d

Condicin de egreso: Curado, Fracaso, Abandono, Transferido, RAFA

Esquema
I II IIR III Retr Estand . Estand . Estand . Estand . Estand . Estand . Estand . Otro H

Lugar

Condicin de egreso
C F A T R

1 2 3 4 5 6 7
H R E Z S KM

II

IIR

III

Retr

Otro

C F A T R C F A T R

II

IIR

III

Retr

Otro

II

IIR

III

Retr

Otro

C F A T R

II

IIR

III

Retr

Otro

C F A T R

II

IIR

III

Retr

Otro

C F A T R

II

IIR

III

Retr

Otro

C F A T R

Ha recibido las siguientes medicinas:

AMK CM CPX ETHIO CS PAS AMX-CLV THZ CLR Otro:_______

Actualmente: sin tratamiento desde (DD-MMM-AA): en tratamiento con:

H R E Z S KM AMK CM CPX ETHIO CS PAS AMX-CLV THZ CLR Otro:_______

TBC pulmonar? No

TBC extrapulmonar?

No

Localizacin de TB Extrapul:

Comentarios: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Antecedentes quirrgicos: Ninguno Neumonectoma / Lobectoma Neumotrax Derrame / tubo de drenaje Otro:_____ III. Antecedentes Mdicos: VIH/SIDA Diabetes mellitus Insuficiencia renal crnica Hepatitis crnica o cirrosis Gastritis modera-severa S S S S S No No No No No Convulsiones, epilepsia Enfermedades cardiovasculares Antecedentes psiquitricos Desnutricin severa Otro: S S S S S No No No No No

Comentarios: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

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IV. Medicamentos Actuales: Ninguno _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ V. Alergias o reacciones adversas (medicamento y reaccin): Niega Reaccin: Drmica (D) Angioedema (A) Stevens-Johnson (S) Hepatitis (H) Penicilina Sulfa H R E D D D D D A A A A A S S S S S H H H H H Otro: Otro: Otro: Otro: Otro: Z S Quinolona Otro: Otro: D D D D D A A A A A S S S S S H H H H H Otro: Otro: Otro: Otro: Otro:

VI. Antecedentes Personales: Tabaco Actual Pasado Nunca Alcohol Actual Pasado Nunca Drogas Actual Pasado Nunca Para FUR: mujeres Actividades No se necesita asistencia cotidianas VII. Contactos con TBC: Parentes co

Cigarros/da________ Cuantos aos?________ MH PBC TK EV Otro: G_______ Anti-conceptivo? No P_______ cual:____________ Se necesita asistencia Se necesita asistencia en algunas cosas en todas las cosas (C) Curado (T) en Tratamiento (A) Abandono (?) no se sabe de sensibilidad, Estado actual
C T S F A ?

S,

Ninguno Estado actual del Contacto: (S) Sospechoso de TB Tratamientos anteriores, Esquema Actual
I II IIR III Lab: Ret r Estand Fecha: Esquema actual: I II IIR III Lab: Ret r Estand Individ Cepa:

(F) fallecido Prueba

Individ Cepa: Otro

Nombre

Resultado:

Otro Resultado:

Fecha: Esquema actual: I II IIR

C T S F A ?

III Lab:

Ret r

Estand

Individ Cepa:

Otro Resultado:

Fecha: Esquema actual: I II IIR

C T S F A ?

III Lab:

Ret r

Estand

Individ Cepa:

Otro Resultado:

Fecha: Esquema actual: I II IIR

C T S F A ?

III Lab:

Ret r

Estand

Individ Cepa:

Otro Resultado:

Fecha: Esquema actual:

C T S F A ?

VIII. Estado Actual Actual:

Fiebre S Cunto ____ No tiempo? Prdida de peso S No Peso normal?________ Disnea (< 2 cuadras) S No Hemoptisis S No Cantidad: _______ Ultima fecha:__________

Otros sntomas:________________________________ IX. Examen Fsico:

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Signos Vitales
FC_______ (/min) FR_______ (/min) Peso______ (kg) Talla______ (cm)

X. Radiografa de trax:
Fecha: ______________ DD-MMM-AA

1) Caverna 2) Tractos fibrosos 3) Infiltrado alveolar 4) Neumotrax 5) Derrame pleural 6) Ndulo 7) Diseminado / miliar 8) Bula 9) Ganglionar intratorcica 10) Cambios quirrgicos

XI. Resultados del Laboratorio: B-HCG VIH Creatinina

peso(kg ) (140 edad ) (0.85 para mujeres) Est. Dep. Creat. 72 creatinina

Otros:

XII. Pruebas de Sensibilidad: S = Sensible

Laboratorio Fecha (DD-MMM-AA) N de cepa H H H R E Z

R = Resistente
S KM CM CS ETHIO CPX PAS

XIII. Indicaciones del ingreso: Esquema propuesto: (mg/kg/dia) Estreptomicina (15-20) 33-49
500-1000

5060
1000

>60
1000

Otra

(mg/kg/dia) Isoniazida

3350
300 dia

5160
900 bisem

>60

Otra

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Kanamicina (15-20) Capreomicina (15-20) Ciprofloxacina Moxifloxacina Ethionamida (15-20) Cicloserina (15) PAS

500 -1000 500 - 1000 1500 400 500 500 9.9

1000 1000 1500 400 750 750 13.2

1000 1000 1500 400 1000 1000 13.2

Rifampicina Etambutol (25) Pirazinamida 40) Otros: (30-

Plan de Manejo: Indicaciones para ingreso:

RAFA

Contacto

MDR

Otra

Ultimo tratamiento anterior (marcar uno): Esq I Esq II Esq IIR EsqIII Retr Estandarizado Individ. Otro Particular Condicion de egreso del ultimo tratamiento anterior (marcar uno): Curado Fracaso Abandono Transferido RAFA COMENTARIO:

_________________ FIRMA Y SELLO DEL CONSULTOR

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