Doppler Obstetrico - Guia Practica

El presente tutorial est dirigido a aquellos profesionales que solicitan y reciben informes de Doppler obsttrico, a saber: Obstetras, Tocogineclogos, Obsttricas, Mdicos de Familia, Mdicos Generalistas y otros. El objetivo del mismo es resear a grandes rasgos la utilidad clnica del estudio, con sus alcances y limitaciones. Quienes quieran estudiar el tema pueden consultar la bibliografa detallada al pie. El Doppler obsttrico de rutina en poblaciones de bajo riesgo o no seleccionada, no confiere beneficios materno ni fetal. Debe evitarse su utilizacin rutinaria en poblaciones de bajo riesgo, para evitar resultados desalentadores que opaquen su real utilidad. Todo estudio Doppler debe acompaarse de una evaluacin de la biometra fetal y de la estimacin de la cantidad de lquido amnitico. A continuacin se resumirn los aspectos principales de los vasos mas frecuentemente estudiados en la prctica clnica: ARTERIAS UTERINAS El Doppler de las arterias uterinas no evala la salud fetal ni determina la toma de conductas obsttricas. Un resultado anormal solo indica riesgo aumentado de desarrollar complicaciones como: preeclampsia, RCIU o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. El resultado es anormal cuando se constata, al menos, uno de estos tems (despus de la semana 24): 1. <!--[if !supportLists]--><!--[endif]-->Presencia de notch protodiastlico 2. <!--[if !supportLists]--><!--[endif]-->Indices aumentados (I A/B mayor de 2,60 y/o IR mayor de 0,62) ARTERIA UMBILICAL Entre los fetos de bajo peso para la edad gestacional (sospechados clnicamente y corroborados con ecografa), el Doppler de arteria umbilical permite seleccionar a un grupo de mayor riesgo que es aquel

en el cual patologa es de origen placentario y, por ende, se asocia con hipoxia fetal. Se deben considerar dos tipos de resultados anormales: 1. Disminucin del flujo de fin de distole (aumento de resistencia vellositaria) 2. Flujo de fin de distole ausente o reverso El primero indica posible origen hipxico del problema y alerta para efectuar un seguimiento muy estricto de la salud fetal con monitoreo fetal, evaluacin de la cantidad de lquido amnitico, autocontrol de MAF y reevaluacin Doppler. La ausencia de flujo o flujo reverso son indicadores graves que se asocian con una muy elevada mortalidad perinatal (80 veces mayor probabilidad de muerte neonatal) y con aumento de la incidencia de anomalas estructurales y cromosmicas. Ante esta circunstancia se debe considerar la terminacin del embarazo. Como referencia para memorizar (no son valores exactos) se puede considerar normal un IA/B en la semana 30 de alrededor de 3 y en el trmino alrededor de 2, aproximadamente. ARTERIA CEREBRAL MEDIA El patrn normal es altamente pulstil, disminuyendo su resistencia al llegar al trmino. En fetos hipxicos se produce una vasodilatacin cerebral (efecto brainsparing) y miocrdica, al tiempo que aumenta la resistencia de los otros parnquimas. Esta redistribucin de flujos no parece ser un signo ominoso, sino el reflejo de una compensacin hemodinmica que debe poner al obstetra en una situacin de alerta, procediendo a efectuar una vigilancia cuidadosa de la salud fetal. Pero como el efecto brain sparing es transitorio, su desaparicin es un signo de alarma muy importante que justificara una conducta activa ya que la recuperacin del perfil de alta resistencia puede ser consecuencia de un edema cerebral que aumenta la presin intracranenana. La relacin cerebral / umbilical normal es mayor de 1. Como referencia para memorizar (no es un valor exacto) el IR de la ACM es alrededor de 0,80 hasta la semana 36 y luego disminuye.

VENA UMBILICAL Normalmente tiene un flujo constante, no pulstil. El patrn pulstil es un signo de muy mal pronstico, que amerita tomar una conducta activa. ANEXO ADVERTENCIA Se asume que el estudio se realiza en la segunda mitad del embarazo y en condiciones ideales, a saber: sin MAF, movimientos respiratorios fetales, hipo fetal ni hipotensin postural materna ni, tampoco, excesiva compresin del transductor sobre la calota fetal. Cualquiera de estas situaciones puede alterar los resultados y su interpretacin. ABREVIATURAS RCIU, restriccin de crecimiento intrauterino. IA/B, ndice sstole/distole. IR, ndice de resistencia. MAF, movimientos activos fetales. ACM, arteria cerebral media. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Cafici D, Margulies D. Doppler en Obstetricia, 1997. 2. Terrones Ayn A, Cafici VD, Wojakowski AB, Margulies ND. Role of Doppler velocimetry in the prediction of adverse perinatal outcome. VIII World Congress of Ultrasound in Medicine and Biology. Buenos Aires, September 1-5, 1997. 3. Cafici D, Mejides A, Seplveda W. Ultrasonografa en obstetricia y diagnstico prenatal. Buenos Aires: Ediciones Journal, 2003.

Qu es la ecografa Doppler Obsttrico? En los ltimos aos se han incrementado enormemente las capacidades de representacin del flujo sanguneo mediante el ultrasonido Doppler. El ultrasonido Doppler fetal es una herramienta utilizada para el estudio del embarazo, siendo de utilidad principal en embarazos que se encuentren en el segundo trimestre y tercer trimestre, y el cual ha mostrado beneficios en pacientes con factores de riesgo como hipertensin. Todo estudio Doppler debe acompaarse de una evaluacin de la biometra fetal y de la estimacin de la cantidad de lquido amnitico. La tcnica se viene utilizando cada da con mayor frecuencia. A continuacin se resumirn los aspectos principales de los vasos ms frecuentemente estudiados en la prctica clnica: ARTERIAS UTERINAS: El Doppler de las arterias uterinas no evala la salud fetal ni determina la toma de conductas obsttricas. Un resultado anormal solo indica riesgo aumentado de desarrollar complicaciones como: preeclampsia, RCIU o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. El resultado es anormal cuando se constata, al menos, uno de estos tems (despus de la semana 24): 1. Presencia de notch protodiastlico 2. ndices aumentados (I A/B mayor de 2,60 y/o IR mayor de 0,62) ARTERIA UMBILICAL: Entre los fetos de bajo peso para la edad gestacional (sospechados clnicamente y corroborados con ecografa), el Doppler de arteria umbilical permite seleccionar a un grupo de mayor riesgo que es aquel en el cual patologa es de origen placentario y por ende, se asocia con hipoxia fetal. Se deben considerar dos tipos de resultados anormales:

1.- Disminucin del flujo de fin de distole (aumento de resistencia vellositaria) 2.- Flujo de fin de distole ausente o reverso El primero indica posible origen hipxico del problema y alerta para efectuar un seguimiento muy estricto de la salud fetal con monitoreo fetal, evaluacin de la cantidad de lquido amnitico, autocontrol de MAF y reevaluacin Doppler. La ausencia de flujo o flujo reverso son indicadores graves que se asocian con una muy elevada mortalidad perinatal (80 veces mayor probabilidad de muerte neonatal) y con aumento de la incidencia de anomalas estructurales y cromosmicas. Ante esta circunstancia se debe considerar la terminacin del embarazo Como referencia para memorizar (no son valores exactos) se puede considerar normal un I A/B en la semana 30 de alrededor de 3 y en el trmino alrededor de 2, aproximadamente. ARTERIA CEREBRAL MEDIA: El patrn normal es altamente pulstil, disminuyendo su resistencia al llegar al trmino. En fetos hipxicos se produce una vasodilatacin cerebral (efecto brainsparing) y miocrdica, al tiempo que aumenta la resistencia de los otros parnquimas. Esta redistribucin de flujos no parece ser un signo ominoso, sino el reflejo de una compensacin hemodinmica que debe poner al obstetra en una situacin de alerta, procediendo a efectuar una vigilancia cuidadosa de la salud fetal. Pero como el efecto brain sparing es transitorio, su desaparicin es un signo de alarma muy importante que justificara una conducta activa ya que la recuperacin del perfil de alta resistencia puede ser consecuencia de un edema cerebral que aumenta la presin intracranenana La relacin cerebral / umbilical normal es mayor de 1 Como referencia para memorizar (no es un valor exacto) el IR de la ACM es alrededor de 0,80 hasta la semana 36 y luego disminuye. VENA UMBILICAL:

Normalmente tiene un flujo constante, no pulstil. El patrn pulstil es un signo de muy mal pronstico, que amerita tomar una conducta activa ADVERTENCIA: Se asume que el estudio se realiza en la segunda mitad del embarazo y en condiciones ideales, a saber: sin MAF, movimientos respiratorios fetales, hipo fetal ni hipotensin postural materna ni, tampoco, excesiva compresin del transductor sobre la calota fetal. Cualquiera de estas situaciones puede alterar los resultados y su interpretacin PROTOCOLO DE UTILIZACIN DEL DOPPLER FETO-PLACENTARIO EN OBSTETRICIA El rea de mayor avance en obstetricia durante los ltimos aos ha sido el desarrollo del ultrasonido Doppler que ha permitido estudiar el flujo sanguneo placentario y fetal mediante una tcnica no invasiva y fcilmente reproducible si se utiliza siguiendo unos protocolos bien establecidos El mtodo fue descrito en la dcada del '70 y validado en los '80. Posteriormente los estudios clnicos permitieron hacer uso de este examen en forma racional lo que ha mejorado hasta tener una serie de indicaciones habituales en la actualidad. Este protocolo cubre las indicaciones y sistemtica para la utilizacin de Doppler feto-placentario utilizadas en el manejo clnico de las indicaciones ms abajo descritas. Se excluyen de este protocolo:

utilizacin especficas para screening de preeclampsia utilizacin en la evaluacin morfolgica de malformaciones. utilizacin de mediciones Doppler en el contexto de lneas o protocolos de investigacin.

INDICACIONES PARA LA UTILIZACIN DE DOPPLER FETOPLACENTARIO La exploracin con Doppler se debe utilizar como mnimo en

Clasificacin y seguimiento de fetos con sospecha de restriccin de crecimiento fetal Evaluacin de patologa cardaca fetal . Vigilancia antenatal de fetos con sospecha o riesgo elevado de acidosis (patologa materna o feta)

Anemia fetal Se puede utilizar en cualquier situacin clnica que se considere de riesgo elevado

NO se debe utilizar la exploracin Doppler en una ecografa de la gestacin de rutina CONSIDERACIONES TCNICAS La exploracin debe ser realizada por un operador experimentado en ecografa de nivel 3 y que haya tenido una formacin especfica en Doppler. Para hacer el examen considerarn siempre los siguientes puntos:

Idealmente esperar que el feto est en reposo y sin movimientos respiratorios. Obtener una visin adecuada del territorio vascular a estudiar, colocar el vaso elegido en el centro de la pantalla y agrandar la imagen con la funcin de zoom del ecgrafo Colocar el cursor en el centro del vaso para medir la velocidad en este punto y no en la periferia Intentar que vaso quede situado con un ngulo <30 y lo ms cercano posible a 0 respecto al cursor (es decir, paralelo al cursor y perpendicular al transductor). Si bien hay parmetros dependientes del ngulo (velocidad de flujo sanguneo) y otros que no dependen de l (PI, RI, S/D), siempre se debe intentar obtener mediciones con el ngulo mnimo, y es imprescindible en situaciones en los extremos de la normalidad. Una ausencia de flujo no es valorable si el ngulo no es adecuado. Siempre que no se pueda obtener un ngulo <30 debe aplicarse correccin por ngulo en las mediciones. No deben obtenerse mediciones con ngulos >60 salvo en situaciones que imposibiliten otra posibilidad. Para medir los ndices se deben obtener al menos 3 ondas consecutivas de morfologa similar. Siempre es recomendable obtener las mediciones por duplicado, pero es imprescindible en situaciones patolgicas o mediciones extremas

VASOS ESTUDIADOS Y PARMETROS UTILIZADOS 1) Arteria Umbilical (AU): a. ndice de pulsatilidad (IP)

b. presencia/ausencia de flujo distolico 2) Arteria Cerebral Media (ACM): a. IP b. velocidad mxima (Vmax; slo en casos de anemia fetal) *en caso de no poder obtenerse la ACM por la posicin de la cabeza, se puede intentar media la arteria cartida a nivel del cuello fetal. El parmetro ser tambin la IP. 3) Ductus venoso (DV): a. IP b. presencia/ausencia de flujo atrial 4) Vena Umbilical (UV): a. presencia/ausencia de pulsatilidad SECUENCIA PARA LA EXPLORACIN FETAL EN CASOS DE SOSPECHA DE HIPOXIA FETAL La secuencia tpica de alteraciones en los casos de deterioro fetal por restriccin placentaria es la siguiente:

Aumento de resistencia placentaria, reflejado por un incremento en el IP de la AU. Redistribucin de flujo sanguneo fetal, manifestado principalmente por vasodilatacin de la ACM. Alteracin de flujos venosos fetales: es la fase final de esta cadena y corresponde a la disminucin en la compliance de las cavidades derechas por isquemia cardaca.

Recuperacin de flujo cerebral normal: es signo de muerte fetal inminente y corresponde a la prdida de mecanismos de autorregulacin de irrigacin cerebral. Por tanto, el orden lgico que se debe seguir en la exploracin Doppler es el siguiente:

Arteria Umbilical (AU). Si aumento resistencia placentaria (PI-AU > p95) evaluar arteria cerebral media (ACM). Si no es posible hacerlo, puede intentarse el Doppler de arteria cartida (AC).

Si vasodilatacin cerebral (PI-ACM < p5), Doppler de ductus venoso (DV) y vena umbilical (VU).

En todas estas condiciones debe determinarse sistemticamente AU y ACM por la posibilidad de que exista hipoxia fetal Considerando la secuencia de deterioro antes mencionada, se utilizarn las siguientes definiciones para los hallazgos de la exploracin:

Tipo I: normal Tipo II: aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribucin (arteria umbilical con IP > p 95) Tipo III: aumento severo de resistencia placentaria sin signos de redistribucin. (arteria umbilical con flujo diastlico ausente ) Tipo IV: signos de redistribucin hemodinmica (vasodilatacin cerebral = arteria cerebral media con IP < p 5) Tipo V: alteracin hemodinmica grave (arteria umbilical con flujo revertido y/o vena umbilical pulstil y/o ductus venoso con flujo ausente o revertido)