PROTOCOLO DE MANEJO DIABETES MELLITUS

DEFINICION Es un defecto que se caracteriza por Hiperglicemia, cuyos factores son: Disminucin de secrecin de insulina. Disminucin de consumo de glucosa. Aumento de la produccin de la glucosa.

CLASIFICACION: Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes Mellitus Tipo 2 Inmunolgicos Gestacional

DIAGNOSTICO: Sntomas de Diabetes (Poliuria, Polidipsia, Polifagia, otros), con glicemia al azar mayor de 200mg/dl. Glicemia en ayunas mayor a 126mg/dl. Glicemia Plasmtica a las 2hrs. En una prueba de tolerancia a la glucosa mayor de 200mg/dl. Hemoglobina Glicosilada mayor de 6.5%.

HIPOGLICEMIA DEFINICION Es un nivel de Glicemia menor o igual a 50mg/dl, acompandose de sntomas como: Piel fra, Sudoracin, Ansiedad, Nerviosismo, Alteracin de conciencia, Convulsione y otros, con mejora de estos sntomas al tratamiento con glucosa concentrada. MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA: Ingreso a Observacin. Nada por boca, si hay alteracin de conciencia, Si no hay alteracin de conciencia dar dieta.

Signos vitales por turno. Vigilar por convulsiones. Tomar muestra de sangre para: Glicemia, Bun, Creatinina, Hemograma. Dextrosa al 50%, 50cc a chorro. Dextrosa al 5% o al 10%, 1000cc a 28gts. X minuto C/12hrs. Vigilar por sntomas o signos similares al ingreso, si los hay, nueva glicemia y repetir Dextrosa al 50%. Hospitalizacin por 48hrs. Por posible recurrencia de hipoglicemia.

DIABETES MELLITUS DESCOMPENSACION SIMPLE

Si el paciente presenta Hiperglicemia, Buen estado general he hidratado, canalizar y pasar de 1000cc a 2000cc de suero fisiolgico, y despacharlo a casa con tratamiento ambulatorio, con hipoglicemiantes orales o insulina. Citar en Consulta externa de Medicina Interna, en 1 o 2 semanas, con boletas para Glicemia y otros exmenes a considerar. Si el paciente presenta algn grado de deshidratacin o un proceso infeccioso sobreagregado, proceder a los siguiente: 1. Ingreso a Observacin. 2. Nada por boca hasta segunda orden. 3. Signos vitales por turno. 4. Cuidados de enfermera. 5. Hemograma, Glicemia, Bun, Creatinina y orina. 6. Glicemias por lo menos 2 veces al da. 7. Insulina Cristalina por glucometria Glucometra(mg/dl) Dosis (UI) 200 0 201 250 4 251 300 8 301 12 8. Insulina NPH 20 UI SC en AM y 10UI SC en PM, o lo que el paciente use, posteriormente incrementar insulina NPH de acuerdo a la necesidad 9. Tratar infecciones si las hay con antibitico de acuerdo a sospecha del sitio de infeccin y germen probable. 10. Suero fisiolgico al 0.9%, 1000cc a 2000cc a goteo rpido, luego Suero Fisiolgico al 0.9%, 1000cc a 40gts por minuto cada 8hrs.

11. Usar Sueros Mixtos o Dextrosa al 5% al disminuir glicemias a menos de 250mg. 12. Iniciar dieta al mejorar el paciente.

ESTADO HIPEROSMOLAR O CETOACIDOSIS Lo anterior debe diagnosticarse de acuerdo al tipo de Diabetes, al estado clnico del paciente y a la demostracin por laboratorio de Cetonuria y Acidosis metablica. MANEJO: Ingreso a Observacin Nada por boca hasta segunda orden Signos vitales por turno Cuidados de enfermera Presin arterial cada hora y anotarlo Medir Diuresis estrictamente Medir ingestas y Excretas Hemograma, glicemia, bun, creatinina, orina, sodio, potacio. Electrocardiograma Radiografa de Torax PRN. Solucin Salina normal al 0.9% 1000cc a 4000cc pasar en 1 a 3 hrs. Solucin salina normal 1000cc cada 6hrs a 60gts por minuto. Al disminuir glicemia en un nivel menor a 250mg. Usar soluciones hipotnicas como Suero mixto al 0.45%. Insulina cristalina 10UI- IV y 10UI- IM. Insulina cristalina por glucometria Glucometra(mg/dl) Dosis (UI) 200 0 201 250 4 251 300 8 301 12 Reponer potasio si se documenta Hipopotasemia, si hay diuresis y si la creatinina es normal pasar 20meq por hora. Iniciar dieta al mejorar el paciente. Iniciar insulina NPH de acuerdo a requerimientos. Si hay empeoramiento o problemas en el manejo del paciente, referirlo al hospital nacional correspondiente.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

DEFINICION Cuadro clnico comn a una serie de enfermedades cardiacas y extra cardiacas, cuyo comn denominador es que el corazn no logre expulsar la sangre en una cantidad adecuada a los requerimientos corporales y satisfacer las demandas metablicas del organismo.

CAUSAS: Isqumicas: este representa ms del 50% de las cardiopatas. Hipertensiva: Prevenibles con un manejo adecuado y sostenido de la hipertensin arterial. Idioptica. Valvular. Alcohlica. Hipertiroideas Otras.

CLASIFICACIN DE LA ICC (NYHA)

CLASE I: Sin limitacin fsica CLASE II: Actividad fsica habitual produce disnea. CLASE III: Actividad menor que la habitual produce disnea. CLASE IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica, e inclusive en reposo hay disnea.

CAUSAS DE DESCOMPENSACION: Mala adherencia al tratamiento. Uso de otros frmacos. Problemas en la dieta. Abuso de alcohol y cigarrillos. Disfuncin renal Infecciones. Anemias. Disfuncin tiroidea. Arritmias Cardiacas. Isquemias Cardiacas. Otras.

SIGNOS Y SINTOMAS QUE DEBEN BUSCAR: Peso del paciente. Presin Arterial Disnea Pulsos Perifricos Ingurgitacin Yugular. Sincope Precordialgia. Corazn: Presencia de Soplos, palpitaciones, extrasstoles, presencia de R3, alteracin en el ritmo cardiaco. Pulmones: Bronco espasmo, presencia de estertores y signos de derrame pleural. Abdomen: Buscar Hepatomegalia. Miembros Inferiores: Edema, Pulsos, presencia de varices, presencia de distrofia en piel. Antecedentes personales y familiares. Medicamentos que toma el paciente.

MANEJO: Ingreso a Observacin Dieta hiposodica Semi fowler Oxigeno Nasal 3lts por minuto PRN Reposo en cama Presin arterial cada hora y anotar si el paciente es hipertenso o hay algn problema hemodinmico. Signos vitales por turno. Peso diario y anotarlo. Radiografa de trax P-A Electrocardiograma Hemograma, glicemia, bun , creatinina, colesterol, triglicridos, acido urico y orina. Ecocardiograma PRN. Enalapril 10mg por dia, si el paciente es hipertenso dar 20 a 40mg/dia, u otro antipertensivo que el paciente tome. ASA 1 tab/dia 100mg. Heparina Sdica 5000usc. Cada 12hrs o Enoxiparina 40mg sc por dia. Furosemida de 1 a 5 ampollas IV stat, y de 1 a 2 ampollas IV cada 8hrs. Digoxina 0.5mg. IV stat. PRN, y despus 0.25mg cada dia VO. Isordil 10mg cada 8hrs si hay Isquemia. Si hay bajo gasto cardiaco o hay ICC refractaria al tratamiento, usar Dobutamina de 5 a 15mcg por kilo por minuto. Nebulizaciones con Bromuro de Hipatropio cada 4hrs. Si hay edema agudo de pulmn usar Aminofilina 5mg por kg. En 100cc de Dextrosa al 5% dosis de carga a chorro y despus mantener aminofilina de 0.3 a 0.6mg por kilo por minuto cada 6hrs.

PROTOCOLO HIPERTENSION ARTERIAL

URGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevacin de la presin arterial sin lesin aguda de rganos diana (Cerebro, corazn, riones etc.), puede ser sintomtica o asintomtica, esta deber ser corregida en forma gradual en 24 o 48hrs con medicacin continua. EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Es una hipertensin severa asociada a lesin aguda o progresiva de los rganos diana, que puede ser irreversible o de mal pronstico para la vida.

MANEJO: Si hay elevacin de la presin arterial sin sntomas o signos de alarma manejarla en forma ambulatoria. Si es sintomtica: 1. Ingreso a observacin. 2. Nada por boca hasta segunda orden, o dieta hiposodica dependiendo del caso. 3. Semi Fowler 4. Oxigeno nasal 3lt por minuto PRN. 5. Reposo relativo. 6. Presin arterial cada hora y anotar en hoja especial. 7. Hemograma, glicemia, BUN, creatinina, colesterol, cido rico, orina. 8. Electrocardiograma. 9. RX trax PA. 10. Enalaprilato a 1amp IV si la presin arterial diastlica en mayor a 110mm/hg o Hidralazina 10mg IV, repetir en 15mts. PRN. 11. Iniciar tratamiento antihipertensivo por lo menos con 2 drogas antihipertensivas de acuerdo al tipo de paciente. 12. Alprazolan 0.5mg VO, STAT y HS. 13. Mantener via IV permeable. 14. Reportar anormalidades.

PROTOCOLO DE SINDROME CORONARIO AGUDO

DEFINICION Es la disminucin en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio, como consecuencia de la obstruccin total o parcial de las arterias coronarias, de dividen en:

Angina estable o de esfuerzo. Esta se maneja con tratamiento ambulatorio y estudios posteriores. Angina Inestable o Infarto Agudo de Miocardio. Esta amerita Hospitalizacin.

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO: DIAGNOSTICO Se basa en 3 pilares. 1. Historia Clnica 2. Electrocardiograma 3. Determinacin srica de enzimas de necrosis miocrdica, como la Troponina T, CPK y LDH.

MANEJO: Ingreso a Observacin. Dieta Hiposodica o nada por boca segn situacin. Semi fowler. Oxigeno nasal 3lts. Por minuto. Electrocardiograma Rx. De trax. PA Hemograma, VES, Glicemia, BUN, Creatinina, Colesterol, Triglicridos. Troponina T. o CPK, LDH. Monitoreo Cardiaco, si se cuenta con monitor. ASA 100mg por dia. Clopidrogel 300mg. Via oral stat. Y despus 75mg. Via oral por dia.

Enoxiparina 40mg. SC cada 12hrs. O Heparina Sodica 10,000 UI STAT, y 5000und. Cada 6hrs. Analgsicos: Meperidina 50mg. IM o Tramadol 1amp. Sc u otro analgsico. Parche de Nitroglicerina cada 24hrs. Isordil 5mg. Sublingual cada 5min. Por 3 dosis. Isordil 10mg. V.o. cada 12hrs. Atenolol 50 o 100mg por dia. Inhibidores de la ECA o ARA II. Alprazolan 0.5mg stat y hora sueo . Atorvastatina 80mg. Al dia. Si hay posibilidad de trombolisis, lo cual debe ser en las primeras 6 horas, usar estreptoquinasa 1.5 millones U.I. diluidos en 100cc de suero fisiolgico o Dextrosa al 5%, y pasar en 60min. Reposo en cama. Vigilar por alteracin electromecnica del corazn.

PROTOCOLO DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO.

NO COMPLICADA: Se presenta en pacientes sin anormalidades estructurales de la va urinaria. COMPLICADAS con anomalas estructurales o funcionales, como: Paciente diabticos, Edades Extremas, Varones Jvenes, Menopausia, Inmunodeficiencia, Insuficiencia Renal, Sonda Vesical a permanencia, Manipulacin del tracto urinario, Anomalas Congnitas etc. E. COLI.: Es la bacteria que se asla con ms frecuencia y en nosocomiales seudomonas.

SINTOMAS: Va urinaria inferior: Disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia, y dolor supra pbico. Via urinaria Superior: Fiebre, Dolor Lumbar, Con puo percusin renal positiva.

MANEJO Si es no complicada y el paciente esta en buen estado general, se manejara ambulatoriamente, con el uso de Quinolonas o Cefalosporina V.O. por 7 a 10 dias.

Si es una Infeccin Urinaria Complicada o con afeccin general del paciente:

Ingreso a Observacin. Dieta segn el tipo de paciente. Nada por boca, si no tolera via oral. Signos vitales por turno. Cuidados de enfermera. Hemograma, Examen de orina, urocultiv PRN. Ceftriaxona 1g IV. Cada 12hrs. O un Aminoglucosido tipo Amikacina o Gentamicina. Ultrasonido de via urinaria. Pielograma u otro estudio PRN. Egresar al paciente al tener por lo menos 24hrs. Sin fiebre y mejor estado general. Lquidos IV. De acuerdo a condicin del paciente.

PROTOCOLO DE ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

DEFINICION: Se trata de un Sndrome Agudo, que produce un dficit neurolgico focal o generalizado como resultado de un evento circulatorio el cual puede ser isqumico (80%) o hemorrgico (15 a 20%)

CAUSAS: Aterotrombosis Embolico Hemorrgico Vasculitis. Otros.

SIGNOS Y SINTOMAS que se deben buscar: Estado de conciencia: Lucido, Somnoliento, Soporoso o en coma. Lenguaje: Afsico, o Disartrico. Estado Motor: Hemiplejia, Hemiparesia. Pulsos: Carotideo y perifrico. Cardiovascular: Arritmias y soplos, extrasstoles. Pulmones: Broncoaspiracion.

Antecedentes Patolgicos.

MANEJO: Ingreso a observacin. Dieta si tolera. Nada por boca, si hay alteracin de conciencia. Cuidados de enfermera. Sonda fowley. PRN. Presin Arteria cada hora y anotarla. Oxigeno Nasal 3lts. Por minuto. Hemograma, glicemia, bun, creatinina, colesterol triglicrido y acido rico. EkG. Rx de trax PA. Si hay Hipertensin Arterial de base usar Enalapril 20 a 40mg. Por dia o Nifedipina 20mg cada 8hrs. Si presin arterial diastlica es mayor de 110 usar Enalaprilato de a 1 amp. I.V. o Hidralazina 10mg I.V. ASA 100mg. Por dia. Atorvastatina 80mg por dia. Si hay arritmia usar anti arrtmicos. Aspirar secreciones PRN. Uso de antibiticos si hay la indicacin de acuerdo a rgano o bacterias sospechadas. Somazima 1gm. 1000cc de fisiolgico a 28gts. Por minuto cada 12hrs. Si se sospecha de edema cerebral manitol 20gms. Cada 6 hrs. Si hay convulsiones usar Diacepan 10mg IV. PRN. Y realizar epaminizacion a razn de 15 a 18mg. Por kilo pasar en 200ml. De Dextrosa al 5% en 1 hora. Movilizacin en cama TAC. Cerebral.

PROTOCOLO DE DIARREAS

INVESTIGAR: Tiempo de evolucin Frecuencia de Evacuaciones Caractersticas de las evacuaciones Presencia de fiebre, vmitos. Antecedentes patolgicos de base.

Tener pendiente al ingreso: Presin arterial, Frecuencia Cardiaca, Temperatura, si hay mucosa orales secas o hmedas, si hay alteracin de conciencia, si esta orinando.

PLAN Si el cuadro diarreico no ha producido deshidratacin, se puede manejar en forma ambulatoria, con sales de rehidratacin oral. Si existe deshidratacin, afeccin del estado general, o es un paciente de alto riesgo hacer lo siguiente: 1. Ingreso a Observacin 2. Dieta corriente o nada por boca si no tolera. 3. Presin arterial cada hora y anotar

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Medir Ingestas y excretas. Hacer, hemograma, glicemia, bun , creatinina, orina, heces, sodio, potasio y cloro. Coprocultivo PRN. No aplicar antiemticos, antiespasmdicos. Sales de rehidratacin oral a libre demanda al tolerar la va oral. Lactato RINGER a chorro hasta sacarlo de shock hipovolemico, despus utilizar solucin mixta al 0.9% mas 20meq de KCL en cada 1000cc a 40gts por minutos cada 8hrs. 10. Si no hay miccin despus de recuperar presin arterial aplicar Furosemida de 20 a 60mg IV. 11. Utilizar antibitico si el paciente es desnutrido, diabtico, inmunosuprimido, de edad avanzada u afeccin del estado general (Amikacina, Cefalosporina o Quinolona)

12. Tinidazol 2gms diarios por 2 das, si se sospecha amebiasis intestinal, u otro antiparasitario segn sospecha. 13. Insistir en el uso de sales de rehidratacin oral al egreso, y dar educacin al paciente sobre medidas de higiene. 14. Dar alta al paciente cuando tenga buena tolerancia a la va oral y buena hidratacin y buen estado general.

PROTOCOLO DE SANGRADO DIGESTIVO ALTO

INVESTIGAR: Antecedentes de enfermedad Acido Pptica. Uso de Aines, Asa, u otra droga. Abuso de alcohol. Enfermedad Heptica Crnica.

TENER PENDIENTE Presin Arterial acostado y sentado. Taquicardia, sudoracin, frialdad, palidez. Alteracin del estado de conciencia. Presencia de Oliguria.

PLAN Ingreso a Observacin. Nada por boca hasta segunda orden. Presin arterial cada hora y anotar. Cuidados de Enfermera. Vigilar por Hematemesis y Melena. Hemograma, tipo y RH, pruebas de funcin heptica, Glicemia, bun , creatinina. Solicitar sangre PRN.

Ranitidina 1amp. IV cada 8hrs, o algn inhibidor de la bomba de protones, si hay condicin de adquisicin. Anti acido 30cc cada 4hrs. O sucralfato 1gm. Cada 6hrs. Solicitar endoscopia alta. Octreotido 1amp. IV. Stat, luego 6amp. En 500cc DW 5% cada 6hrs. (si se est seguro que el sangrado digestivo es producido por rotura de varices esofgica. Usar solucin Hartman si hay signos de hipovolemia hasta obtener presin arterial mayor de 90/60 Reportar alguna anomala.

PROTOCOLO DE ABSCESO Y CELULITIS

INVESTIGAR: Antecedentes de trauma. Punto inicial de la infeccin. Uso de antibiticos previamente. Presencia de enfermedad de base acompaante. Si existe impotencia funcional.

PLAN: Ingreso a sala de medicina. Signos vitales por turno. Dieta segn tipo de paciente. Cuidados de enfermera. Hemograma, glicemia, orina. Gram y cultivo de secrecin, y antibiograma si hay posibilidad. Miembro en alto si la celulitis esta en extremidades. Drenaje de absceso lo ms pronto posible. Penicristalina 2 millones IV. Cada 4 horas. Acetaminofen 1gm VO. Cada 6hrs. Si el paciente es diabtico inmunosupreso o con algn grado de toxicidad, o hay mltiples abscesos usar Oxacilina 1gm IV. Cada 6hrs. Acompaado de Amikacina 500mg IV. Cada 12 hrs. Vigilar por Disnea y signos de Sepsis.

PROTOCOLO DE SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA INVESTIGAR: Alcolismo agudo o crnico. Tipo de bebida alcohlica. Tiempo de ingesta al momento del ingreso. Enfermedades de Base.

TENER PENDIENTE: Presin arterial al ingreso. Temperatura.

Presencia de taquicardia, temblor. Alteracin de conducta, alucinaciones auditivas o visuales. Presencia de convulsiones. Presencia de sangrado digestivo.

MANEJO Ingreso a observacin. Dieta segn tipo de paciente. Signos vitales al ingreso y por turno. Solicitar Hemograma, glicemia, bun , creatinina y pruebas de funcin heptica. Vigilar por convulsiones y estado de conciencia. Diacepan 10mg IM. Stat y hora sueo. Ranitidina 1amp. IV cada 8hrs o via oral. Anticido 30cc cada 6hrs. Tiamina 200mg. IM. Por dia. Sulfato de magnesio 5cc en cada glteo dosis nica. Propanolol 40mg. BID. Por hipertensin o temblor. Dextrosa al 5% 1000cc a 28gts cada 12hrs. Reportar cambios. PROTOCOLO SINDROME CONVULSIVO

INVESTIGAR: Antecedentes de epilepsia o convulsiones. Uso de alcohol u otras drogas. Traumatismo Encefalocraneano. Retiro brusco de Drogas antiepilpticas. Antecedentes patolgicos personales. Antecedentes de fiebre Ayuno prolongado

TENER PENDIENTE: Va area libre. Baja lengua con gasa para proteger.

Signos vitales. Fondo de ojo. Describir estado de conciencia Realizar examen neurolgico: Buscar rigidez de nuca, focalizacin neurolgica y signos de irritacin menngea.

MANEJO Ingreso a observacin Nada por boca Signos vitales por turno Presin arterial cada hora. Oxigeno nasal 3lts por minuto. Tomar muestra de sangre para realizar hemograma glicemia, bun , creatinina, orina. Puncin lumbar parasito qumica, Gram y cultivo de liquido Cefalorraqudeo, si hay disponibilidad de procesamiento. Solicitud de rx de crneo AP y Lateral PRN. Solicitar TAC. Cerebral segn el caso. Diacepan 10mg IV. PRN. Por convulsiones. Fenitoina sdica de15 a 18mg por kilo en 250cc de Suero Fisiolgico, dosis de carga a pasar en 1 hora. Fenitoina sdica 100mg IV. Cada 8hrs si el paciente es incapaz de deglutir o VO. Si lo tolera. Si no seden convulsiones usar Diacepan 5amp. de 10mg en 500cc de dextrosa al 5% pasar a 30gts por minuto. Si se trata de un estatus convulsivo que no responde al tratamiento referirlo al H.M.C.R. Lquidos IV. De acuerdo al tipo de paciente.

PROTOCOLO DE EPOC Y ASMA BRONQUIAL

DEFINICION DE EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica que produce broncoespasmo y conlleva destruccin histolgica del rbol bronquial.

DEFINICION DE ASMA BRONQUIAL: Enfermedad bronquial que produce espasmo, inflamacin y atrapamiento areo cebero el cual es reversible al tratamiento.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: Asma bronquial en la infancia. Rinitis alrgica u otro tipo de alergias. Preguntar si cocinan con lea. Ocupaciones anteriores. Infecciones pulmonares previas. Tabaquismo y uso de otras drogas. Antecedentes familiares de asma. Tratamiento previos recibidos.

SIGNOS Y SINTOMAS A BUSCAR Disnea Tos ( seca o productiva)

Usa de msculos accesorios de la respiracin. Cianosis. Pulso paradjico. Trax entonel. Dedos en palio de tambor. Corazn: ritmo, frecuencia cardiaca, desdoblamiento del segundo ruido, choque de punta. Pulmones: hipo ventilacin, sibilancias, y otros ruidos patolgicos pulmonares. Abdomen: buscar hepatomegalia.

MANEJO: Ingreso a observacin. Dieta si tolera de acuerdo al tipo de paciente. Semi fowler. Rutina de sala. Oxigeno nasal 3lts. Por minuto. Tomar muestra de sangre para hemograma, glicemia, bun , creatinina. RX de trax. Baar de esputo seriado. Nebulizaciones con salbutamol y o bromuro de hipatropio cada 3hrs. Hidrocortisona 250mg IV Stat y luego 100mg IV. Cada hora. Penicilina cristalina 2millones IV. Cada 4hrs. PPS. U otro antibitico de acuerdo a clnica. Si no hay buena respuesta a lo anterior usar: Aminofilina 5mg. Por kilo de peso dosis de carga y luego de 0.3 a 0.9mg por kilo por hora cada 6 horas. Sulfato de magnesio 1gm en 250cc de dextrosa al 5% cada 6hrs. Lo anterior si no respondiera a aminofilina.