CENTRE DE PROGRAMME DE RECHERCHE EN SANTE ET VIH EN RDC

VIH et Soins Infirmiers

Notes de cours des tudiants de 1er Graduat en Sciences Infirmires
Augustin Rashidi Maulidi Amboko

01/01/2013

Il est illgal de multiplier cette note de cours par nimporte quel mode et den faire un usage commercial sans autorisation pralable de lauteur. Il peut tre contact ladresse email : auguamboko@yahoo.fr. tout contrevenant est passible de dommage et intrts

Chapitre 1 : pidmiologie et transmission de l'infection VIH

la fin du chapitre, ltudiant sera en mesure de : o o o o o o o Citer les principales dates jalonnant l'histoire de l'infection VIH et les hypothses concernant l'origine et l'expansion de l'pidmie. Dcrire les modes de transmission du VIH. numrer les facteurs de risque de transmission sexuelle du VIH. Citer les moyens de prvention efficaces de la transmission sexuelle du VIH. Dfinir les principales stratgies de surveillance pidmiologique du VIH. Restituer les dernires donnes chiffres concernant l'ampleur de linfection VIH dans le monde et en Afrique sub-saharienne. Expliquer limpact de lpidmie de VIH sur la pyramide des ges en Afrique subsaharienne et ses consquences sociales et conomiques.

1.1.

Historique

1.1.1. Dates-cls de la dcouverte et de la prise en charge du VIH Fin XIXe/dbut XXe sicle : date probable du passage du SIV (Simian Immunodefiency Virus) du singe lhomme, chez lequel il se transforme en VIH. 1981 : Premire description du sida aux USA. 1983 : Dcouverte du virus responsable du sida par une quipe de lInstitut Pasteur Paris (Pr F. Barr-Sinoussi, Pr L. Montagnier). 1984 : Dbut de la polmique avec le Pr R. Gallo (USA) sur la paternit de la dcouverte du VIH. 1985 : Dbut de la commercialisation des tests VIH. 1986 : Identification d'un second type de VIH : le VIH-2 et mise disposition du 1er traitement ARV : la zidovudine ou AZT. 1996 : Mise disposition des ARV de la classe des inhibiteurs de la protase, qui vont rvolutionner le pronostic et la prise en charge de l'infection VIH dans le cadre des trithrapies (HAART). 2000 : dbut de la mise disposition des trithrapies dans les pays du Sud suite au congrs international de Durban, abandon du procs engag par 39 laboratoires pharmaceutiques contre le gouvernement sud-africain qui avait commenc fabriquer des gnriques , lancement du programme mondial Access sign par 5 laboratoires pharmaceutiques et 5 organisations mondiales pour mettre la disposition des pays du Sud des ARV des prix rduits de 80 95 %, permettant denvisager des cots annuels de traitement entre 100 et 200 (contre 1 000 mensuels dans les pays industrialiss). 2008 : Attribution du prix Nobel de mdecine aux Pr F. Barr-Sinoussi et L. Montagnier pour leurs travaux portant sur la dcouverte du VIH.

1.1.2. Un virus venu du singe La thorie la mieux documente sur lorigine du VIH est celle de la mutation d'un virus dorigine simienne, le SIV, aprs sa transmission l'homme (possiblement par consommation de viande de singe contamine ou morsure par l'animal). Cette thorie est taye par des travaux rcents montrant l'existence d'un lien gntique entre le VIH-1 groupe M et le rtrovirus simien SIVcpz hberg par le chimpanz, ainsi qu'entre le VIH-1 groupe O et le rtrovirus SIVgor hberg par le gorille
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Une pidmie ne en Afrique centrale au dbut du XXe sicle : les diffrentes tudes, notamment sur des tubes de sang ayant t conservs, ont montr avec certitude que le VIH infectait dj les populations locales. La diffusion du virus travers le monde partir de petits foyers d'infection locaux a t favorise par la mondialisation des changes humains (dplacements en voiture, train, avion) et de marchandises (transport routier). 1.1.3. Mythes et rumeurs L'infection VIH s'est propage en raison d'une campagne vaccinale de lOMS contre la poliomylite mene en Rpublique Dmocratique du Congo la fin des annes 1950 . Cette thse s'est dveloppe du fait dune concidence entre la zone gographique concerne par la campagne vaccinale et le lieu d'apparition des premiers cas de sida en Afrique, que les vaccins utiliss taient prpars par culture du virus de la poliomylite sur des cellules rnales de singe pouvant thoriquement tre contamines. Elle a t rfute en dmontrant que les doses vaccinales fabriques pour la campagne de vaccination contre la poliomylite taient indemnes de toute contamination virale. Le VIH est sorti accidentellement, voire mme peut-tre volontairement, des laboratoires militaires amricains ou russes l'poque de la guerre froide . Rtrospectivement aucun lment ne corrobore cette thse. L'explosion du sida en Afrique en 1987 est due une campagne de vaccination antivariolique mene dans les annes 1970 au cours de laquelle l'OMS cherchait tudier si des virus pouvaient avoir des effets slectifs sur le systme immunitaire . Rtrospectivement aucun lment ne corrobore cette thse. Il n'y a pas de lien de cause effet entre VIH et sida, celui-ci est li la pauvret ou un effet secondaire des traitements ARV . Cette thse, longtemps soutenue par un ancien prsident dAfrique du Sud, ne rsiste pas la simple observation de la ralit.

1.2.

Gnralits sur la transmission du VIH

1.2.1. Conditions de transmission Le VIH est prsent dans les liquides de l'organisme des personnes infectes. Il y a risque de transmission lorsqu'un liquide d'une personne infecte contient une quantit suffisamment importante de virus pour tre contaminant et trouve une porte d'entre travers laquelle il peut pntrer dans le corps d'une autre personne. a) Un liquide contaminant Les liquides contaminants d'une personne infecte par le VIH sont : le sang, les scrtions sexuelles : sperme, liquide sminal et scrtions vaginales et le lait maternel. En revanche, la salive, la sueur, les larmes et l'urine ne sont pas des liquides contaminants. b) Une porte d'entre Les portes d'entre du VIH dans l'organisme sont : les muqueuses qui tapissent le rectum, le vagin et la bouche et celle qui recouvre le gland, la voie sanguine, la peau, uniquement si elle est lse (blessure, plaie, gratignure); une peau saine est absolument sans risque. c) Situations sans risque de transmission Savoir comment le VIH n'est pas transmis est important pour viter les peurs de contamination non fondes et la discrimination des personnes vivant avec le VIH. Le VIH n'est pas transmissible : par voie respiratoire, par simple contact social, que ce soit la maison, dans des soires, au travail, lcole ou mme en prison, par lalimentation ou par leau, par les insectes, comme les moustiques.

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Il ny a aucun risque : embrasser ou serrer la main d'une personne infecte ; utiliser des objet s ayant t en contact avec une personne infecte (couverts, verres, vtements, tlphone) ; de se contaminer aux toilettes ou dans les piscines. d) Trois modes de transmission possibles Les 3 seuls modes de transmission du VIH sont : la transmission par voie sexuelle, lors de rapports sexuels non protgs avec une personne infecte; la transmission par voie sanguine, par exposition au sang d'une personne infecte ; la transmission de la mre lenfant, lors de la grossesse, de l'accouchement ou de l'allaitement au sein. Il n'existe pas d'autres modes de transmission du VIH prouvs ce jour. 1.2.2. Transmission sexuelle du VIH Mode de transmission le plus frquent. La transmission par voie sexuelle est l'origine de plus de 80 % des nouvelles infections par le VIH dans le monde et de plus de 90 % en Afrique. De plus, la plupart des cas de transmissions par le sang ou de la mre l'enfant sont le fait de personnes initialement contamines par voie sexuelle. Transmission par contact gnital ou anal avec les scrtions gnitales de la personne infecte se fait lors de la transmission sexuelle du VIH, ce sont les scrtions gnitales qui transmettent le virus (sperme chez lhomme, scrtions vaginales chez la femme). Contamination se produit lors de rapports sexuels par voie gnitale ou anale. La contamination par voie buccale, notamment lors d'une fellation avec jaculation, est possible mais non prouve car la contamination n'est pas possible par voie digestive. Risque de transmission htrosexuelle plus important de l'homme vers la femme que de la femme vers l'homme : Le risque de transmission htrosexuelle du VIH est environ 2 fois plus lev pour une femme ayant un rapport non protg avec un homme VIH+ (0,05 0,15 %) que pour un homme ayant un rapport non protg avec une femme VIH+ (0,03 0,09 %). cette diffrence sexplique en partie par un temps de contact du sperme contamin avec la muqueuse vaginale plus important que celui des scrtions vaginales avec la muqueuse du gland (lhomme se retirant aprs jaculation). Elle contribue la frquence globalement plus leve de l'infection VIH chez les femmes et leur contamination un ge plus jeune que les hommes. Que ce soit pour un homme ou une femme, le risque de contamination htrosexuelle augmente avec le temps et en prsence de facteurs de risque : une tude a ainsi montr qu'en Afrique du Sud, le risque global d'tre infect par le VIH au cours de la vie sexuelle peut dpasser 50 %. Transmission homosexuelle ne pas ngliger : Entre hommes, le risque de transmission homosexuelle du VIH lors de rapports avec pntration anale est lev en raison de la fragilit et de la permabilit de la muqueuse anale : lors d'un rapport, le risque est de 0,01 0,18 % pour un homme pratiquant une pntration anale non protge sur un homme VIH+ et atteint 0,3 3 % en cas de pntration anale non protge par un partenaire VIH+. Entre femmes, la transmission du VIH n'est pas prouve en dehors de rapports avec utilisation dobjets traumatisants pouvant tre souills par du sang contamin. Trois principaux facteurs de risque de transmission sexuelle sont :

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limportance de la charge virale dans le sang, celle-ci entranant la prsence d'une quantit leve de virus dans les scrtions gnitales. Le risque de transmission sexuelle du VIH dpend par consquent du stade volutif de linfection VIH : o il est maximal pendant la primo-infection (charge virale trs leve cette priode), moindre pendant la phase de latence clinique et de nouveau lev pendant la phase sida. Ces 2 priodes les plus risque sont lorigine de prs des 3/4 du risque de transmission au cours de la vie dun patient VIH+ en labsence de moyen de prvention. La primo-infection est une priode dautant plus risque quelle peut passer inaperue en labsence de symptmes et que le diagnostic dinfection VIH nest pas toujours fait ce stade. o Le risque de transmission sexuelle du VIH li la charge virale dpend aussi du statut vis--vis du traitement ARV : il est lev en labsence de traitement linverse, il devient extrmement faible lorsque la charge virale sous traitement devient indtectable durablement. lexistence de lsions gnitales, surtout si elles sont ulcres, qui facilitent la pntration du virus travers la muqueuse (par exemple, ulcres herptiques) ; la multiplicit des partenaires

D'autres facteurs de risque existent : facteurs augmentant le risque de transmission du VIH : infection VIH-1 (plus virulent que le VIH-2), rapports sexuels au moment des rgles, absence de circoncision chez l'homme ; facteurs augmentant le risque de contact avec un partenaire infect par le VIH : rapports sexuels prcoces, recours la prostitution, faible statut de la femme (insuffisance de ressources conduisant la prostitution, situation de dpendance conomique vis--vis du partenaire empchant de ngocier les rapports sexuels, manque d'accs l'ducation sexuelle).

Lsions de la muqueuse gnitale et la transmission sexuelle du VIH Toute lsion de la muqueuse gnitale favorise la transmission sexuelle du virus en facilitant sa pntration dans le corps. Les IST, qui sont la premire cause de lsions de la muqueuse gnitale, augmentent le risque o dtre infect par le VIH (dans les mmes circonstances, un sujet ayant une IST est plus susceptible dtre infect par le VIH quun sujet nayant pas dIST) ; o de transmettre le VIH (dans les mmes circonstances, un sujet VIH+ ayant une IST transmettra plus facilement le VIH quun sujet nayant pas dIST). o Le risque de transmission sexuelle du VIH est particulirement lev en cas dIST responsable de lsions gnitales ulcrantes, herptiques notamment (risque x 2 5). Les traumatismes et les saignements secondaires des rapports sexuels violents sont une autre cause de lsions de la muqueuse gnitale et augmentent galement le risque de transmission sexuelle du VIH. Le risque est donc particulirement lev en cas de viol, surtout sil concerne une trs jeune fille, a fortiori sil sagit du premier rapport. 1.2.3. Transmission sanguine du VIH Transmission par injections de drogue

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La toxicomanie intraveineuse expose au risque de transmission sanguine du VIH lorsqu'il y a partage de seringues, d'aiguilles ou de tout autre matriel ncessaire aux injections (coton, cuillre, etc.). Le risque est de lordre de 0,67 % en moyenne par contact risque, plus important que pour un rapport sexuel non protg. Les toxicomanies sans utilisation de produit injectable, comme l'abus d'alcool, ne comportent pas de risque de transmission sanguine du VIH mais favorisent des comportements risque de transmission sexuelle, comme les rapports non protgs. Transmission par transfusion sanguine La transmission du VIH par transfusion sanguine a aujourd'hui beaucoup diminu grce au dpistage srologique systmatique du virus chez tous les donneurs de sang. La garantie d'un sang non contamin n'est cependant pas totale dans la mesure o l'infection VIH comporte une fentre srologique (au cours de la primo-infection) pendant laquelle les anticorps dirigs contre le virus ne sont pas dtectables. Le risque est alors d'autant plus important que la prvalence du VIH est leve (risque plus lev que le donneur soit en phase de primo-infection). Ainsi pour limiter ce risque rsiduel, il est fondamental de ne pratiquer de transfusions qu'en cas d'indication formelle (risque vital) et de s'abstenir de toute transfusion vise de confort. Transmission par utilisation de matriel souill Le matriel souill par du sang contamin peut tre l'origine d'une transmission du VIH s'il entre en contact avec le compartiment sanguin d'une personne non infecte. Il est donc impratif de n'utiliser que du matriel usage unique ou strilis pour tout geste exposant un contact sanguin (soins, endoscopies, scarification, circoncision, tatouage, etc.). Transmission lors d'accidents d'exposition des professionnels Ce mode de transmission intervient lors d'Accident dExposition au sang. Lors d'un AES, le risque de transmission virale ne concerne pas que le VIH (0,3 % par contact risque) mais galement, et de faon plus importante, le VHC (2 %) et le VHB (> 20 %). Les facteurs de risque de transmission lors d'un prlvement sont : la ralisation d'un prlvement contenant du sang ; l'utilisation d'une aiguille creuse de gros calibre ; un prlvement pratiqu sans gants et sans conteneur aiguilles ; l'existence d'une infection VIH un stade avanc chez la personne prleve (charge virale leve, taux bas de lymphocytes CD4, stade SIDA).

1.2.4. Transmission du VIH de la mre l'enfant La transmission mre-enfant du VIH survient principalement pendant le dernier trimestre de la grossesse, lors de l'accouchement et au cours de l'allaitement au sein. Elle est favorise par la svrit de l'infection VIH chez la mre et par les altrations de l'tat du placenta diminuant son effet barrire (infection, rupture prmature de la poche des eaux...). Pour une mre infecte par le VIH allaitant au sein, mieux vaut un allaitement maternel exclusif qu'un allaitement mixte (au sein et au lait artificiel) plus risque. En l'absence de traitement

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prventif, le taux de transmission mre-enfant du VIH est de 25 50 % ; avec le traitement prventif le plus efficace, il diminue moins de 3 %

1.3.

Surveillance pidmiologique de l'infection VIH

Une surveillance importante l'chelon d'une population, la surveillance de linfection VIH constitue la surveillance de linfection VIH constitue le meilleur moyen de prvoir l'impact du sida sur les ressources et les besoins sanitaires. l'chelon individuel, elle permet damliorer la prvention, le conseil, le suivi et la mise en place du traitement ARV lorsqu'ils sont ncessaires. Selon l'OMS, deux stratgies de surveillance pidmiologique diffrentes en fonction des pays Pour les pays dans lesquels l'infection VIH prsente une faible prvalence (notamment les pays industrialiss) et se concentre dans quelques groupes risque lev, la tendance est de fonder la surveillance pidmiologique sur le nombre de cas d'infections (grce au systme de dclaration des cas). Pour les pays forte prvalence et les pays en dveloppement, l'OMS propose une surveillance pidmiologique fonde sur lvaluation des taux de sroprvalence : o par ralisation de tests de dpistage anonymes rapides, sur des sites choisis (sites sentinelles ), chez les groupes haut risque (personnes consultant pour IST, prostitues, usagers de drogue, militaires, policiers) et auprs des femmes enceintes venant en consultation prnatale (permettant un bon reflet de la diffusion du virus dans la population gnrale) ; o par mise en place d'enqutes de sroprvalence ponctuelles.

1.4.

Ampleur de l'pidmie de VIH/sida dans le monde

En 30 ans, depuis qu'il est apparu, le VIH a provoqu 25 millions de dcs. En 2009, il existait dans le monde 33 millions de personnes vivant avec le VIH et prs de 2 millions de personnes sont dcdes cause du sida. Les femmes reprsentent la moiti des PVVIH. Les jeunes de 15 24 ans comptent pour environ 50 % des nouvelles infections par le VIH. Chez les enfants de moins de 15 ans, 430 000 nouveaux cas d'infection VIH sont survenus en 2008 et le nombre total de cas a augment de 1,6 2,1 millions entre 2001 et 2008.

Un problme de sant d'une ampleur sans prcdent

Quelques donnes rassurantes Dans le monde, le nombre annuel de nouvelles infections VIH a diminu de 20 % en 10 ans (de 3 millions en 2001 2,5 millions en 2009). Le nombre annuel de nouvelles infections VIH diminue galement dans certains pays dAsie, dAmrique latine et dAfrique sub-saharienne ; cette baisse s'explique par des estimations pidmiologiques fournissant des rsultats plus prcis que dans les annes 90 (surestimation cette priode), mais aussi par l'efficacit des programmes de prvention et par un meilleur accs aux trithrapies ARV.

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La mortalit mondiale due au VIH est en baisse, du fait notamment d'un accs largi aux mdicaments ARV dans les pays ressources limites.

Une situation justifiant le maintien, voire l'amplification des programmes de lutte Dans certaines rgions du globe, des taux levs de nouvelles infections par le VIH et de dcs dus au sida sont encore observs. Malgr une tendance la diminution de la transmission du VIH, le nombre global de personnes vivant avec le VIH est en augmentation rgulire ; cette augmentation s'explique par l'amlioration de la survie des personnes sous traitement ARV, mais galement par un nombre encore important de nouvelles infections qui reste 2 fois plus lev que le nombre de personnes vivant avec le VIH mises sous traitement.

1.4.1. Ampleur de l'pidmie de VIH/sida en Afrique sub-saharienne Chiffres-clefs 2/3 des personnes vivant avec le VIH (22,4 millions) et prs de 90 % des enfants de moins de 15 ans contamins dans le monde vivent en Afrique sub-saharienne. En 2009, 3/4 des dcs mondiaux dus au sida se sont produits en Afrique sub-saharienne ; Alors qu' l'chelle mondiale, la proportion de femmes parmi les personnes vivant avec le VIH est reste stable au cours des dix dernires annes, elle a augment dans de nombreuses rgions d'Afrique ; en Afrique, les femmes constituent ainsi la catgorie de la population la plus touche par le VIH : o elles reprsentent plus de 60 % des personnes vivant avec le VIH d'Afrique subsaharienne ; o la prdominance de l'infection VIH dans la population fminine est particulirement marque chez les femmes jeunes car, entre 15 et 24 ans, elles courent un risque de contamination 2 6 fois plus lev que les garons du mme ge.

Disparits rgionales L'Afrique australe reste trs touche : la prvalence de l'infection VIH en population gnrale atteint 35 % dans certaines zones urbaines, voire plus dans les populations risque ; la rgion runit elle seule 35 % des cas mondiaux d'infections par le VIH et 36 % des dcs mondiaux lis au sida ; en Afrique australe, l'Afrique du Sud est le pays o vivent le plus grand nombre de personnes vivant avec le VIH africaines (5,6 millions en 2009). Dans plusieurs autres rgions, la prvalence de l'infection VIH dans la population adulte est stable ou en voie de diminution : c'est le cas notamment en Afrique de l'Ouest, au Burkina Faso, en Cte dIvoire et au Mali. En Ouganda, une remonte de l'pidmie semble craindre : aprs avoir chut de faon spectaculaire dans les annes 1990, la prvalence de l'infection VIH chez les adultes est actuellement estime 5,4 % ; malheureusement, une r-augmentation est craindre en raison d'une rmergence des comportements sexuels risque, dont tmoigne, par exemple, le nombre croissant d'adultes dclarant avoir des rapports sexuels avec un partenaire n'tant pas leur conjoint.

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Donnes encourageantes concernant les adultes jeunes dans plusieurs des pays les plus touchs La prvalence du VIH parmi les femmes jeunes (15-24 ans) qui frquentent les consultations prnatales des zones urbaines ou rurales (considre comme un bon indicateur de l'volution de la situation pidmiologique) est en baisse depuis 2000 dans plusieurs pays d'Afrique : Bnin, Burkina Faso, Burundi, Cte dIvoire, Kenya, Lesotho, Malawi, Namibie, Tanzanie, Rwanda, Swaziland et Zimbabwe. Dans plusieurs pays forte prvalence du VIH, notamment en Afrique sub-saharienne, les comportements sexuels des jeunes adultes (15-24 ans) se sont amliors entre les annes 1990 et 2009 : les nombres de ceux ayant dmarr leur vie sexuelle avant leur 15e anne ou ayant eu plus dun partenaire au cours de lanne prcdente ont baiss ; la frquence de recours au prservatif a augment.

En RDC la prvalence du VIH chez les femmes enceintes est de 4,1% et les femmes sont plus infectes que les hommes. On note par ailleurs, la tendance la ruralisation du VIH. 1.4.2. Impact de linfection VIH en Afrique sub-saharienne Impact dmographique La conjonction dune augmentation du taux de mortalit infantile, dune baisse de la fertilit des femmes infectes par le VIH et dune baisse de la natalit (atteignant 40 % dans certains pays) a fait passer lpidmie de VIH/sida du statut de crise sanitaire celui de crise dmographique majeure. Toutes les classes d'ge sont concernes, mais particulirement les adultes jeunes et les enfants. Dans la tranche d'ge des moins de 5 ans, le VIH/sida est responsable de plus de 2/3 des dcs. En 2009, 280 000 enfants d'Afrique sub-saharienne sont morts du VIH/sida. Les dcs dus au VIH/sida ont fait augmenter la mortalit infantile globale de 20 40 % en moyenne selon les pays. La mortalit leve en bas ge entrane une baisse des taux de croissance des populations, atteignant 3 % dans les pays les plus touchs (Zimbabwe, Botswana, Afrique du Sud). l'chelon des populations, lesprance de vie la naissance a t ramene dans de nombreux pays africains ce quelle tait dans les annes 1940 : en Afrique sub-saharienne, elle est actuellement de 47 ans alors quelle serait de 62 ans en l'absence du sida. Cependant, grce laccs largi aux traitements ARV et au relatif succs des programmes de prvention, la situation dmographique montre des signes damlioration.

Impact social Lpidmie de VIH/sida a aggrav les ingalits sociales, en frappant surtout les familles pauvres. Elle a entran une augmentation de la discrimination et de la stigmatisation qui frappe les personnes malades, les excluant de ce fait de la socit et de laccs au dveloppement. En ce qui concerne les enfants, au-del de la contamination qui menace leur pronostic vital avant 5 ans, cest surtout la

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condition dorphelin de parents dcds du sida qui reprsente limpact le plus svre de lpidmie. En Afrique sub-saharienne, presque 10 % des enfants ont perdu au moins un parent du sida et 15 % des foyers avec enfant comptent au moins un orphelin. Cette situation retentit ngativement sur la scolarit des enfants pour deux raisons : ncessit de travailler pour remplacer le revenu du parent dcd et manque denseignants, eux-mmes dcds du sida. Dans certains pays, les tats doivent faire face la disparition dune proportion importante de la force de production, dont la consquence est une dsagrgation du tissu social. La baisse du nombre de professionnels de sant, de policiers, de militaires, denseignantsparticipe la dstabilisation des tats dans leurs missions de scurit, de soin, dducation. Impact conomique Pour les foyers les plus pauvres d'Afrique sub-saharienne, faire face linfection VIH implique une ponction sur les revenus mensuels de lordre de 50 %. Pour les tats, la baisse de productivit des travailleurs et la rorientation de la force de production vers le soin et le soutien, travail non producteur de richesses pour les pays, ont pour consquence une baisse du produit intrieur brut des pays concerns de lordre de 1 % par an. En Afrique du Sud, par exemple, le produit national brut devrait tre en 2010 infrieur de 8 % ce quil aurait t sans le sida. La perte des comptences et des forces de travail, due la dure de la maladie chronique et aux dcs, dvaste des secteurs cls pour lconomie des pays, tels que les secteurs agricole et minier. Les rpercussions au niveau du budget des tats sont multiples : accroissement des dpenses publiques, diminution des exportations (produits agricoles, miniers) et augmentation des importations (mdicaments, biens de sant), do une aggravation du dsquilibre des balances commerciales et une prcarisation des conomies nationales.

Chapitre 2 : Virologie, immunologie et histoire naturelle de linfection VIH

la fin du chapitre, ltudiant sera en mesure de :
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o o o o o o

Citer les principales diffrences entre VIH-1 et VIH-2. Dcrire le cycle de rplication du VIH. Citer les 3 enzymes virales impliques dans la rplication du VIH sur lesquelles le traitement ARV peut agir. Dcrire les consquences de la rplication virale sur le fonctionnement du systme immunitaire. Dcrire les diffrents stades volutifs de la maladie en l'absence de traitement. Dterminer le stade de l'infection chez une personne vivant avec le VIH, en fonction de la classification clinique de l'OMS.

2.1.

Virus dImmunodficience Humain (VIH)

le VIH-1, de loin le plus rpandu, est prsent dans le monde entier ; le VIH-2, plus rare, est essentiellement localis en Afrique de l'Ouest.

Il existe 2 types de VIH, le VIH-1 et le VIH- 2, distincts par leur rpartition gographique :

Le VIH est caractris par une diversit gntique importante, lie essentiellement la survenue derreurs lors de la rplication virale. Il existe ainsi 3 groupes de VIH-1 : le groupe M (Major), le groupe O (Outlier) et le groupe N (non-M, non-O). Le groupe M, le groupe majoritaire, comporte luimme 9 sous-types gntiquement diffrents (A, B, C, D, F, G, H, J, K) ainsi que de nombreuses formes recombinantes entre ces sous-types (appeles CRF pour Circulating Recombinant Form), particulirement frquentes en Afrique. Parmi les sous-types de VIH-1 du groupe M, les sous-types non B sont ceux les plus frquemment retrouvs en Afrique. Quant au VIH-2, il est actuellement subdivis en 6 groupes (A, B, C, D, E, F) Pour la prise en charge des PVVIH, il est important de diffrencier les infections VIH-1 et VIH-2 car les 2 virus n'ont pas la mme virulence ni la mme sensibilit aux ARV : le VIH-1 est plus virulent que le VIH-2 car il se multiplie plus rapidement : il se transmet plus facilement, la dure d'incubation de l'infection est plus courte et, en l'absence de traitement, l'infection volue plus vite vers le stade SIDA ; le VIH-1 est naturellement sensible aux INNTI alors que le VIH-2 ne l'est pas.

2.2.

Structure et rplication du VIH

2.2.1. Structure du VIH Les 3 lments principaux du VIH sont : une enveloppe externe constitue dune double couche de lipides, dans laquelle sont fixes deux glycoprotines : la glycoprotine gp120 et la glycoprotine gp41 ; une matrice protique tapissant lintrieur de Figure 1:Structure du VIH lenveloppe, associe la protase, une des 3 enzymes virales ;
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une capside protique renfermant les 2 autres enzymes virales, la transcriptase inverse et lintgrase, ainsi que 2 brins dARN constituant le gnome viral 3 enzymes virales indispensables sa rplication, qui sont des cibles pour les traitements (Transcriptase inverse, intgrase, protase) ; son patrimoine gntique sous forme dARN.

2.2.2. Rplication du VIH Les lymphocytes CD4 du systme immunitaire, principales cellules cibles du VIH. Le VIH est incapable d'assurer par lui-mme sa rplication, c'est--dire la reproduction de son patrimoine gntique ncessaire la production de nouveaux virus. Pour se rpliquer, il doit pntrer dans certaines cellules cibles de l'organisme qu'il a infect, afin de pouvoir utiliser l'ADN prsent l'intrieur de leur noyau. Les cellules cibles du VIH sont celles qui portent leur surface des rcepteurs appels rcepteurs CD4, savoir essentiellement les lymphocytes CD4 du systme immunitaire. Une rplication en 6 tapes, commenant par la pntration du VIH dans les cellules cibles La rplication du VIH se droule comme suit (voir figure ci-contre). 1. Pntration du VIH dans les cellules cibles : le VIH pntre dans le lymphocyte CD4 aprs reconnaissance (par la glycoprotine gp120 de l'enveloppe du virus) des molcules (ou rcepteurs) CD4 prsentes la surface du lymphocyte ; aprs pntration, le VIH libre l'intrieur du lymphocyte les 3 enzymes virales (transcriptase inverse, protase et intgrase) et l'ARN qu'il contient (voir structure du VIH).

2. Synthse d'ADN proviral : l'intrieur du lymphocyte, l'ARN du VIH est transform en ADN (appel ADN proviral) grce la transcriptase inverse. 3. Intgration de l'ADN proviral l'ADN du lymphocyte : l'ADN proviral du VIH est intgr l'ADN lymphocytaire grce l'intgrase ; ce stade, le virus est appel provirus.

4. Transcription de l'ADN en ARN et formation de protines virales : l'intrieur du noyau, l'ADN viral est transform en ARN ; Figure 2: Cycle de rplication du VIH l'ARN viral sort du noyau, puis des protines
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virales sont synthtises par l'intermdiaire des ARN messagers. 5. Clivage des protines virales : les protines virales sont dcoupes par la protase en protines de plus petite taille. 6. Assemblage des protines virales et formation de nouveaux virus : les protines virales clives sont assembles autour de l'ARN pour former de nouveaux virus, qui sortent par bourgeonnement l'extrieur de la cellule et sont librs dans la circulation sanguine ; ils vont infecter d'autres cellules. 2.2.3. Consquences de la rplication virale sur le systme immunitaire La rplication du VIH conduit la destruction progressive des lymphocytes CD4. Dans un premier temps, les lymphocytes CD4 dtruits sont remplacs par de nouveaux lymphocytes produits par les organes lymphodes. Ultrieurement, les organes lymphodes ne parviennent plus assurer la rgnration des lymphocytes CD4 en quantit suffisante et la quantit de lymphocytes CD4 dtruits dpasse celle de lymphocytes CD4 produits. Cette dpltion en lymphocytes CD4 entrane progressivement un dficit immunitaire profond, d'apparition d'autant plus rapide que la quantit de virus dans la circulation sanguine est importante. Le dficit immunitaire induit est responsable de la survenue d'IO, avec apparition d'un sida clinique.

2.3.

Histoire naturelle de l'infection VIH

2.3.1. Systme immunitaire et lymphocytes CD4 Le systme immunitaire permet lorganisme de se dfendre contre les agents infectieux (bactries, virus, parasites, champignons) et les cancers. Il fait intervenir 2 types de lymphocytes (cellules appartenant la famille des globules blancs), les lymphocytes B et les lymphocytes T. Les lymphocytes B participent limmunit en produisant des anticorps dirigs contre des antignes des agents infectieux. Les lymphocytes T comportent plusieurs familles (selon le type de molcules prsentes leur surface) qui tuent les agents infectieux ou rgulent le fonctionnement du systme immunitaire : o les lymphocytes CD8 portent des molcules de surface de type CD8 et sont des cellules tueuses ; o les lymphocytes NK (comme Natural Killer) portent des molcules de surface de types CD8, CD16, CD56... et sont, comme leur nom lindique, des tueurs naturels ; o les lymphocytes CD4 portent des molcules de surface CD4 et sont des cellules qui aident reprer la menace infectieuse et activent le fonctionnement des autres cellules de limmunit (lymphocytes B et lymphocytes CD8 notamment)

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2.3.2. Infection VIH : une volution spontane en 3 phases L'histoire naturelle de l'infection VIH correspond l'volution spontane de la maladie, c'est--dire l'ordre habituel et prvisible dans lequel apparaissent ses diffrentes manifestations (cliniques, biologiques et immunologiques) en l'absence de traitement a) Phase de primo-infection Elle fait suite au premier contact avec le virus et dure de 2 6 semaines. La rplication virale est intense : chaque jour, 1 10 milliards de nouveaux virus sont produits et autant de lymphocytes CD4 sont dtruits. Du fait de l'intensit de la rplication virale, l'infectiosit est maximale, avec un risque de transmission du VIH trs lev. Au dbut : o il existe une rduction du nombre de lymphocytes CD4, car les lymphocytes dtruits ne sont pas encore remplacs par de nouveaux produits par les organes lymphodes ; o les anticorps anti-VIH dans le sang ne sont pas encore dtectables ; c'est la fentre srologique, pendant laquelle les personnes 5 10 % DE PERSONNES infectes par le VIH peuvent transmettre le INFECTES PAR LE VIH virus tout en ayant une srologie ngative. ASYMPTOMATIQUES Aprs les 3 premires semaines, des anticorps antiLONG TERME VIH apparaissent et la srologie VIH devient positive b) Phase chronique de latence clinique, avec sropositivit Elle est de dure variable, de 2 ans jusqu plus de 15 ans. Grce au systme immunitaire, la rplication virale est plus faible que pendant la primo-infection, mais elle est continue (pas de latence avec inactivit virologique). Linfection est asymptomatique, sans manifestation clinique. La srologie VIH est positive car les anticorps anti-VIH sont prsents ce stade en quantit suffisante pour tre dtects. c) Phase symptomatique, avec apparition dIO Elle dure de quelques mois plusieurs annes. La rplication virale est moins freine par le systme immunitaire et, par consquent, raugmente. Le nombre de lymphocytes CD4 diminue de faon importante car leur production par les organes lymphodes ne compense plus la destruction lie la rplication virale. Le dficit immunitaire saccentue, ce qui entrane lapparition dIO dfinissant le stade SIDA de linfection VIH. Pour des raisons encore mal comprises, 5 10 % des personnes infectes par le VIH gardent au long cours une charge virale basse et un taux de CD4 stable. Ces personnes nvoluent pas vers le stade de sida, mme aprs 10 ans dinfection et en labsence de traitement : elles sont appeles non progresseurs ou survivants long terme. Leur tat nest cependant pas dfinitif et la plupart voient finalement leur immunit se dtriorer progressivement.

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Figure 3: volution de linfection au cours du temps

Charge virale et taux de lymphocytes CD4 : les 2 marqueurs biologiques de l'volution infectieuse Lhistoire naturelle de l'infection VIH peut tre compare l'avance d'un train roulant vers un ravin : le ravin symbolise le dficit immunitaire profond associ au stade terminal de l'infection ; la vitesse laquelle le train avance vers le ravin correspond la charge virale ; la distance qui spare le train du ravin correspond au taux de lymphocytes CD4 ; plus la charge virale est leve, plus le train avance rapidement vers le ravin ; plus le taux de lymphocytes CD4 est bas, plus la distance jusqu'au ravin est courte et plus le train arrivera vite au ravin.

Charge virale et taux de lymphocytes CD4 sont les 2 paramtres biologiques tmoignant de l'volution de l'infection VIH : plus la charge virale est leve et le taux de lymphocytes CD4 abaiss, plus l'infection volue rapidement ; par consquent, mieux vaut faire le diagnostic d'infection VIH au dbut de l'volution, lorsque l'immunit est encore peu diminue (loin du ravin), car c'est ce stade qu'il reste largement du temps pour dcider d'un traitement qui permettra de freiner la progression de la maladie (de faon ce que le train s'arrte le plus loin possible du ravin).

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2.4.

Stades cliniques de l'infection VIH selon l'OMS

Sur la base de critres exclusivement cliniques, l'OMS a dvelopp un systme de classification permettant d'valuer la svrit de l'infection VIH et d'en suivre facilement l'volution sous traitement. Le systme de classification clinique de l'infection VIH de l'OMS comporte : 3 stades de gravit chez l'enfant (voir tableau I) ; 4 stades de gravit chez l'adulte (voir tableau II).

Les diffrents stades de gravit sont lis limportance de la rduction du nombre de lymphocytes CD4 et, donc, la profondeur du dficit immunitaire.
Tableau 1:Systme de classification de lOMS pour linfection et la maladie du VIH chez lenfant (Juin 2002) Stade clinique I 1. Asymptomatique 2. Lymphadnopathie gnralise persistante Stade clinique II 1. Diarrhe chronique inexplique 2. Candidose svre persistante ou rcurrente en dehors de la priode nonatale 3. Perte de poids ou incapacit se dvelopper 4. Fivre persistante 5. Infection bactrienne svre rcurrente Stade clinique III 1. Infections opportunistes associes au sida, cest --dire mningite cryptococcique, histoplasmose, toxoplasmose, salmonellose non typhode, pneumonie Pneumocystis carinii, cryptosporidiose, maladie cytomgalovirus (CMV), infection gnralise par le virus de lherps simplex (VHS), coccidiodomycose, candidose de lsophage, de la trache, des bronches ou des poumons, mycobactriose atypique, tuberculose extrapulmonaire 2. Trouble grave de croissance 3. Encphalopathie progressive 4. Cancer 5. Septicmie rcurrentes ou mningites

Tableau 2: Systme de classification de lOMS pour linfection et la maladie du VIH chez ladulte (Juin 2003)
Stade clinique I 1. Asymptomatique 2. Lymphadnopathie gnralise persistante Degr dactivit 1 : asymptomatique, activit normale Stade clinique II 1. Perte de poids de moins de 10 % du poids corporel 2. Manifestations cutanomuqueuses mineures (dermatites sborrhiques, prurigo, infections fongiques des ongles, ulcrations buccales rcurrentes, stomatite, chilite angulaire) 3. Zona au cours des 5 dernires annes 4. Infections rcidivantes frquentes des voies respiratoires suprieures (sinusite bactrienne, par exemple) Stade clinique IV 1. Syndrome cachectisant du VIH perte de poids de plus de 1. 10 %, et soit une diarrhe chronique inexplique pendant plus dun mois, soit une asthnie/faiblesse chronique ou fivre prolonge de plus dun mois 2. Pneumonie Pneumocystis jirovecii 3. Toxoplasmose crbrale 4. Cryptosporidiose avec diarrhe pendant plus dun mois 5. Cryptococcose extrapulmonaire 6. Maladie cytomgalovirus (CMV) dun organe autre que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques 7. Infection par le virus de lherps simplex (VHS), cutano-muqueuse pendant plus dun mois ou viscrale quelle quen soit la dure 8. Leucoencphalopathie multifocale progressive (LEMP) 9. Toute mycose endmique dissmine (histoplasmose, coccidiodomycose, par exemple) 10. Candidose de lsophage, de la trache, des
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Et/ou degr dactivit 2 : symptomatique, activit normale

Stade clinique III 1. Perte de poids de plus de 10 % du poids corporel 2. Diarrhe chronique inexplique pendant plus dun mois 3. Fivre prolonge inexplique (intermittente ou

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4. 5. 6. 7.

constante) pendant plus dun mois Candidose buccale (muguet) Leucoplasie orale chevelue Tuberculose pulmonaire au cours de lanne prcdente Infections bactriennes svres telles que pneumonie, pyomyosite

11. 12. 13. 14. 15. 16.

Et/ou degr dactivit 3 : alit pendant moins de 50 % de la journe au cours du dernier mois

bronches ou des poumons Mycobactriose atypique, dissmine Septicmie salmonelles non typhiques Tuberculose extrapulmonaire Lymphome Sarcome de Kaposi (SK) Encphalopathie du VIH manifestations cliniques consistant en un dysfonctionnement cognitif et/ou moteur handicapant perturbant les activits quotidiennes, progressant lentement pendant des semaines ou des mois, sans maladie concomitante non due au VIH et susceptible d'expliquer le tableau clinique.

Et/ou degr dactivit 4 : alit pendant plus de 50 % de la journe au cours du dernier mois

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Chapitre 3 : Dpistage et diagnostic de linfection VIH

la fin du chapitre, ltudiant sera en mesure de : o o o o o Citer les diffrents tests de dpistage et de diagnostic de linfection VIH. Expliquer la diffrence entre un test ELISA et un test rapide/simple. Citer les tests utiliser en fonction de lge. Dcrire les diffrentes stratgies du dpistage srologique de linfection VIH recommandes par lOMS. Dcrire les tapes du counseling encadrant la ralisation des tests de dpistage

3.1.

Tests pour le dpistage et le diagnostic biologique de linfection VIH

Le dpistage et le diagnostic de linfection VIH sont un enjeu majeur de la lutte contre la maladie, tant pour les individus que pour la collectivit. Pour les individus, lenjeu rside dans linstauration prcoce dun traitement ARV, dont lefficacit sur la rduction de la morbidit et de la mortalit lies au VIH a t clairement dmontre. Le dpistage constitue galement un outil de prvention dans la mesure o, lorsque le statut vis--vis du VIH est connu, il est possible de renforcer les conseils de comportements pouvant viter une transmission (si la personne est infecte) ou une contamination (si la personne ne lest pas). Au niveau de la collectivit, le traitement ARV prcoce, consquence bnfique directe du dpistage, contribue diminuer le risque de transmission du VIH et, donc, mieux contrler la diffusion de lpidmie. Pour que le dpistage et le diagnostic de linfection VIH contribuent efficacement la lutte contre le VIH/sida, il est fondamental de connatre les tests biologiques disponibles, de les utiliser de manire obtenir des rsultats fiables (sans erreurs lies des rsultats faussement ngatifs ou faussement positifs) et dencadrer leur ralisation par une dmarche de counseling. 3.1.1. Principes gnraux Les tests biologiques de dtection du VIH sont de 2 types : tests indirects, ou srologiques, visant dtecter dans le sang les anticorps produits par le systme immunitaire contre les antignes du virus ; tests directs, reposant sur la mise en vidence du virus (dtection dun composant du virus, comme lantigne p24, ou de son gnome par PCR). Le choix des tests dpend de lge du sujet test : chez lenfant de plus de 18 mois et ladulte, le dpistage et le diagnostic de linfection VIH se font essentiellement laide des tests srologiques ; chez lenfant de moins de 18 mois, ils font obligatoirement appel aux tests de dtection directe du virus. cet ge, les tests srologiques ne sont pas utilisables car lenfant n dune mre infecte par le VIH a dans son sang des anticorps anti-VIH dorigine maternelle quil nest pas
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Pour affirmer quun sujet est sropositif vis--vis du VIH, 2 tests srologiques sont ncessaires : le 1er test doit avoir une sensibilit leve, afin de ne pas mconnatre la prsence danticorps dirigs contre le VIH ; le 2nd doit avoir une forte spcificit, afin de pouvoir confirmer que les anticorps dtects sont bien des anticorps dirigs contre le VIH.

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possible de distinguer de ceux quil aurait ventuellement produits lui-mme. 3.1.2. Tests srologiques de dpistage (tests indirects) Le dpistage des anticorps anti-VIH (anti-VIH-1 et anti-VIH-2) seffectue au moyen de tests de dpistage rapide (TDR) ou de tests dits ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) : les TDR sont de ralisation simple et sont les plus utiliss dans les pays ressources limites ; les tests ELISA sont plus complexes et essentiellement utiliss dans les pays industrialiss. Comme leur nom lindique, les TDR sont conus pour donner un rsultat rapide lorsquils sont pratiqus auprs du patient : les TDR consistent mettre en contact un chantillon de sang de la personne teste avec un support contenant des antignes du virus ; si lchantillon renferme des anticorps contre le VIH, il se produit une raction antignes-anticorps dtectable lil nu la lecture du test (apparition dune coloration, de points ou de lignes) ; ils sont ralisables tout endroit et peuvent tre stocks temprature ambiante ; les rsultats sont qualitatifs, sous forme de raction ngative ou positive : ils sont fiables mais ne sont pas quantifis et enregistrables sur support papier, ce qui peut tre un obstacle leur traabilit ; pour les tests les plus rapides, le rsultat est gnralement fourni en une dizaine de minutes ; les TDR peuvent tre raliss de faon unitaire ou, si lorganisation le ncessite, sur une petite srie de patients. Les tests ELISA sont techniquement plus complexes et plus longs raliser que les TDR (de 20 minutes 2 heures) ; ils ont nanmoins lavantage de pouvoir tre automatiss pour raliser un grand nombre de tests simultanment : les tests ELISA consistent dposer sur une plaque recouverte de lantigne du VIH un chantillon de sang de la personne teste, puis rvler laide dune raction enzymatique la raction antigne-anticorps se produisant en cas de prsence danticorps anti-VIH dans lchantillon (test dit immuno-enzymatique ) ; ils ncessitent une structure minimale de laboratoire et le respect dune chane du froid. 3.1.3. Tests srologiques de confirmation Ils sont surtout utiliss dans les pays industrialiss. La technique du Western Blot (WB) est la mthode de rfrence. sur la bandelette de WB, diffrentes protines constitutives du virus seront reconnues par des anticorps spcifiques anti-VIH-1 ou anti-VIH-2. Elles forment des bandes situes en des endroits particuliers de la bandelette, qui sont rvles par une raction immunoenzymatique ; le WB peut tre difficile interprter quand il fournit un rsultat indtermin , pouvant correspondre soit une sroconversion rcente, soit une infection par un variant du VIH, soit une raction croise avec un autre rtrovirus ; le WB a comme autre inconvnient dtre un test coteux. La technique des immunoblots est dapparition plus rcente et moins rpandue. Elle fait appel aux mmes principes que le WB mais utilise diffrentes protines recombinantes ou de synthse dposes sur des bandelettes de Nylon ou de nitrocellulose.

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3.1.4. Tests de mise en vidence du virus (tests directs) Les tests de diagnostic direct de linfection VIH comportent la quantification virale, la culture virale et la recherche dun constituant du virus, lAg p24. a) La quantification virale consiste mesurer lARN du virus circulant dans le sang ou lADN du virus intgr dans ses cellules cibles elle fait appel une COMPRENDRE LA CINTIQUE DAPPARITION DES technique de biologie molculaire damplification ANTICORPS ANTI-VIH POUR gnique appele PCR (Polymerase Chain Reaction) BIEN INTERPRTER LES TESTS ; la quantit dARN viral correspond la charge VIH virale et constitue un critre de suivi important du traitement ARV ; cest la seule technique Comme le montre la figure 3, permettant de faire le diagnostic de linfection aprs la contamination, le VIH VIH chez les enfants exposs avant lge de 18 est dtectable ds les 10-12 e jours sous sa forme dacide mois ou en cas de primo-infection avant que les ribonuclique (ARN) et, vers anticorps ne soient dtectables. 12-14 e jours, sous sa forme b) La culture virale consiste mettre en prsence des dantigne p24 (un antigne lymphocytes du sujet infect avec des entrant dans la composition lymphocytes dun sujet non infect, et dtecter du virus). les particules virales produites par les lymphocytes sains contamins par les lymphocytes infects : Les premiers anticorps produits par la rponse il sagit dune technique trs coteuse, longue immune ne sont dtectables (rsultats obtenus dans un dlai de 10 30 jours) que vers le 21e jour. Une fois et ncessitant une charge de travail importante ; prsents, ils persisteront toute elle nest jamais utilise en pratique courante, car la vie du patient. rserve des laboratoires de recherche spcialiss, disposant en particulier de locaux Cette cintique peut varier conformes aux normes de scurit imposes par selon les patients et selon la souche de VIH infectante (en ce type dactivits. dehors de la persistance vie c) La recherche de lAg p24 fait appel des tests des anticorps initialement ELISA sandwich dits tests combins, capables produits). de dtecter lAg p24 en mme temps que les anticorps anti-VIH : La positivit des tests elle est intressante pour diagnostiquer une srologiques habituels de infection VIH au moment de la phase aigu de dpistage du VIH est retarde par rapport au moment de la primo-infection : en effet, cette phase, lAg p24 contamination, puisquelle peut tre prsent dans le sang en quantit leve dpend de lapparition des alors que les anticorps anti-VIH ne sont pas encore anticorps. apparus ; savoir cependant : face des signes vocateurs de primo-infection VIH (fivre, syndrome grippal, pharyngite ou angine, lymphadnopathie...), labsence de lAg p24 associe une srologie ngative nexclut pas le diagnostic : une nouvelle srologie doit toujours tre pratique quelques semaines aprs la premire pour conclure.

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3.2.

Modalits pratiques dutilisation des tests de dpistage de linfection VIH

Trois situations dutilisation : le dpistage volontaire, obligatoire ou systmatique Dans le cas du dpistage volontaire, les tests VIH sont raliss la demande du patient (par exemple, aprs une campagne de sensibilisation au VIH ou dans le cadre dun bilan prnuptial). Le dpistage volontaire peut tre anonyme et gratuit dans certains centres agrs. Le dpistage obligatoire relve dune disposition lgale ou rglementaire : dons de sang et, parfois, demande de visa ou de permis de sjour ou, encore, dans le cas de viols. Le dpistage systmatique se fait linitiative dun professionnel de sant : o son caractre systmatique signifie quil doit tre propos lors de tout recours aux soins (consultation, hospitalisation, centre de sant) et tous les patients, y compris en labsence de symptmes (stratgie de lopt-out) ; o il est particulirement important : chez les femmes enceintes, lors de la 1re consultation prnatale, afin, si ncessaire, de pouvoir mettre en place le plus prcocement possible le traitement ARV en prvention de la TME 3.2.1. Le dpistage Opt-in et Opt-out Le dpistage opt-in a lieu dans le cadre dun dpistage volontaire comportant le consentement pralable du patient. Le dpistage opt-out est un dpistage linitiative dun professionnel de sant au cours duquel le patient est automatiquement test aprs en avoir t inform, moins quil ne sy oppose formellement. Pour une prvention efficace de linfection VIH, le dpistage opt-in (le seul utilis au dbut de lpidmie) sest rvl insuffisant, en raison du petit nombre de patients volontaires et de la stigmatisation pouvant apparatre leur gard. Le dpistage opt-out a t dvelopp pour contourner les difficults du dpistage opt-in et renforcer lefficacit de la prvention anti-VIH ; il a t initialement mis en place sous forme dun dpistage systmatique du VIH par les professionnels de sant dans tous les pays forte prvalence de linfection (plus de 1 % de prvalence chez les femmes enceintes) et dans lesquels le traitement ARV tait disponible chez les patients consultant en centre de dpistage des IST ou en cas dIST avre ; chez les patients prsentant des signes vocateurs ou une pathologie volontiers associe linfection VIH, notamment la tuberculose (do limportance dun reprage de ces signes et pathologies en saidant de la classification par stades cliniques de linfection VIH propose par lOMS. 3.2.2. Rgles connatre pour la ralisation des tests Un test de confirmation doit obligatoirement tre ralis sur un prlvement sanguin diffrent de celui ayant servi au test de dpistage. La ralisation dun 2nd prlvement permet de saffranchir dventuelles erreurs de rsultat lies des artfacts du 1er prlvement, comme une erreur didentification du patient source, une fausse ractivit ou lexistence dune contamination (frquente lorsque de nombreux prlvements de patients sropositifs sont manipuls). Lorsquun test de dpistage est positif et que le test de confirmation est ngatif, il nest pas possible de conclure labsence dinfection VIH et un suivi du patient est obligatoire : si la discordance entre les rsultats des deux tests persiste au-del dun mois lors dun nouveau dpistage, le patient peut tre considr comme faussement ractif au dpistage et
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non infect condition quil ny ait pas de facteur de risque pour le VIH ni de suspicion dinfection par un virus VIH variant (situation rare) ; sil y a suspicion dinfection par un virus VIH variant, il faut exiger au moins 6 mois de suivi avec discordances entre les tests de dpistage et de confirmation avant de conclure une srongativit. Les tests utiliss doivent rpondre plusieurs critres de performance : sensibilit > 99,5 % et spcificit > 99 %, conformment aux recommandations de lONUSIDA et de lOMS ; ractifs couvrant au mieux la diversit du VIH (identification du VIH-1 et du VIH-2, voire du VIH-1 du groupe O); pour les tests ELISA, compatibilit avec toutes les chanes microplaque ; pour les TDR, capacit distinguer le VIH-1 et le VIH-2.

3.3.

Stratgies du dpistage et du diagnostic srologique selon lOMS

Les stratgies dutilisation des tests srologiques VIH recommandes par lOMS dfinissent le choix du test ou de la combinaison de tests les plus appropris pour porter ou non un diagnostic dinfection VIH dans une situation pidmiologique ou clinique donne : elles sont fondes sur les tests TDR (plus rarement les tests ELISA), avec pour objectif de fournir des rsultats aussi fiables quune stratgie utilisant le WB comme test de confirmation (stratgies appeles pour cette raison stratgies alternatives ) ; elles sont dfinies selon 3 critres : lobjectif du dpistage, la prvalence de linfection VIH dans la population teste et la sensibilit/spcificit du ou des tests. Trois stratgies sont recommandes, qui diffrent par le nombre dtapes de tests :
Le choix entre les 3 stratgies dpend de lobjectif du dpistage et de la prvalence du VIH dans la population

a) stratgie I Tous les chantillons de srum/plasma sont tests par TDR (plus rarement test ELISA) : o en prsence dune raction positive, le srum est considr comme positif pour les anticorps anti-VIH ; o en labsence de raction, le srum est considr comme ngatif ; b) stratgie II Tous les chantillons de srum/plasma sont dabord soumis un TDR (plus rarement un test ELISA) et, si le premier test est positif, un 2nd test doit tre ralis : o un srum qui ne ragit pas au 1er test est considr comme ngatif pour les anticorps anti-VIH ; o un srum qui ragit doit tre de nouveau test partir dun 2nd prlvement, avec un 2nd TDR (ou ELISA), fond sur une technique diffrente : si les 2 tests sont positifs, le srum est considr comme positif pour les anticorps anti-VIH ; sils sont discordants, le srum est considr comme indtermin ; c) stratgie III Tous les chantillons de srum/plasma sont dabord soumis un TDR (plus rarement un test ELISA), et un srum trouv positif est de nouveau test avec un test diffrent (selon les mmes conditions que dans la stratgie II) : si le 2e test est positif, un 3e test doit tre ralis : o les 3 tests employs doivent tre diffrents ; o un srum qui ragit avec les 3 tests est considr comme positif pour les anticorps anti-VIH ; o un srum donnant un rsultat discordant entre les 3 tests est considr comme indtermin .,
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Chapitre 4 : Prvention de linfection VIH

la fin du chapitre, ltudiant sera en mesure de : o o o o o o Citer les intrts et les limites des stratgies de dpistage opt-in et opt-out. Citer les diffrents moyens de prvention de la transmission du VIH par voie sexuelle. Dcrire la stratgie de prvention post-exposition en cas de violences sexuelles ou daccidents de prservatif. Citer les intrts et les limites de la circoncision masculine en tant que moyen de prvention. Citer les principaux moyens de prvention de la transmission du VIH par le sang. Citer les arguments pour considrer le traitement ARV comme moyen de prvention collectif.

4.1.

Dpistage de linfection VIH

Lobjectif du dpistage en tant que moyen de prvention de linfection VIH est de permettre aux personnes informes de leur statut srologique dadopter des comportements moindre risque de transmission Stratgie opt-in ou mthode dacceptation Avec cette stratgie, le patient donne son accord, aprs information (counseling), pour la ralisation dun test de dpistage du VIH par le consentement pralable, lequel peut tre crit ou oral. Puis lannonce du rsultat est faite en milieu de soins. La stratgie opt-in sappuie sur le counseling pr et post-test. Le temps important consacr au counseling peut tre un frein la mise en application de la stratgie opt-in. Stratgie opt-out ou dpistage large en milieu de soins Avec la stratgie opt-out, le consentement du patient la ralisation dun test de dpistage du VIH est suppos implicite (do le nom de mthode du consentement prsum ) : la mthode postule que tout patient ayant recours aux soins donne son accord pour le dpistage VIH au mme titre que pour les autres examens biologiques ; le prestataire de soins doit informer le patient de la ralisation dune srologie VIH mais au mme titre que les autres tests, en lui dtaillant lensemble du bilan biologique qui sera pratiqu ; le patient peut sy opposer mais doit alors clairement exprimer son refus (dans ce cas, le dpistage opt-in peut lui tre propos). La stratgie opt-out est recommande par lOMS en complment de la stratgie opt-in, avec comme objectifs : daugmenter le dpistage de la population au travers des structures de soins ; de dtecter et traiter plus prcocement les personnes sro-ignorantes ; dintgrer le dpistage de linfection VIH en routine pour tout le personnel de soins et de contribuer ainsi la dmystification de la maladie. La stratgie opt-out peut comporter des limites : labsence de counseling pr-test peut compliquer lannonce dune sropositivit par dfaut dinformation pralable ; labsence de counseling post-test en cas de srongativit peut conduire ce que la personne ne reoive pas les conseils ncessaires pour se protger. Dpistage chez les couples Le dpistage chez les couples consiste proposer un dpistage simultan du VIH aux deux membres du couple ou faire en sorte que le partenaire dpist suggre un dpistage son conjoint. Le dpistage chez les couples a plusieurs intrts : linformation est partage dans le couple ;

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si les deux partenaires sont srodiffrents (prs de la moiti des couples !), les mesures de prvention peuvent tre renforces afin dviter une contamination du partenaire non infect ; le ou la partenaire dpist(e) positif peut bnficier dun traitement ARV.

4.2.

II. Communication pour le Changement de Comportement (CCC) avec promotion du prservatif

La CCC encourage les comportements moindre risque et cherche induire des changements de comportement durables au niveau de lindividu, de la communaut ou de la socit. Dans le domaine de la prvention de linfection VIH, lutilisation du prservatif est le message privilgier : le port du prservatif est le moyen de prvention ayant prouv la plus grande efficacit dans la transmission sexuelle du VIH; rduire le nombre des partenaires sexuels et retarder lge des premiers rapports sont des messages promouvoir ; expliquer que lalcool est un puissant dsinhibiteur et expose des conduites sexuelles risques est important. linverse : la promotion de la fidlit est peu efficace dans la mesure o la plupart des transmissions du VIH chez ladulte se font au sein des couples constitus ; les messages sur labstinence sont mal adapts la ralit et ont montr leur manque defficacit. Lutilisation du prservatif masculin est plus facile promouvoir que celle du prservatif fminin. En Afrique, le prservatif fminin est encore peu utilis en raison de son cot, de la difficult se le procurer et des rticences des femmes. Il permet pourtant la femme de contrler sa protection.

4.3.

III. Traitement ARV prophylactique en cas de violences sexuelles ou de rupture de prservatif

En cas de violences sexuelles ou de rupture de prservatif, la prvention de la transmission sexuelle du VIH repose sur une chimioprophylaxie par les ARV administrs au sujet risquant dtre contamin, aprs confirmation de sa srongativit. Le traitement prophylactique ARV est recommand lorsque le sujet lorigine du risque de contamination est connu infect par le VIH ou de statut srologique inconnu et a fortiori si le rapport a t traumatique. Il doit tre dbut le plus tt possible, idalement dans les 2 ou 3 premires heures suivant lexposition, et au plus tard dans les 48 heures. Il sagit dune trithrapie ARV associant 2 INTI + 1 IP, de prfrence AZT ou TDF + 3TC ou FTC + LPV/r. Quel que soit le choix des molcules utilises, le plus important est la prcocit du traitement. Si besoin est, une contraception durgence ( pilule du lendemain ) et, en cas de viol, un soutien psychologique sont ncessaires.

4.4.

IV. Prvention de la transmission sanguine du VIH par le sang

. La PTME est traite

Prvention du risque transfusionnel (sang et produits drivs) La prvention du risque transfusionnel de transmission du VIH fait appel plusieurs mesures complmentaires : contrle srologique systmatique des dons de sang ou de produits sanguins ; fidlisation et information des donneurs visant limiter leur risque dacquisition du VIH ;

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utilisation rationnelle des produits sanguins limitant le recours aux transfusions aux situations durgence et proscrivant les indications de confort (pour lesquelles il peut exister des alternatives la transfusion). Malgr ces prcautions, le risque transfusionnel de transmission du VIH nest jamais nul, a fortiori dans les pays forte prvalence, du fait de lexistence dune fentre srologique au moment de la primo-infection (prsence dune quantit leve de virus avec srologie VIH encore ngative : . Prvention de la transmission par les pratiques traditionnelles Lutilisation dobjets ntant pas usage unique pour les pratiques traditionnelles (scarification, tatouage, excision, circoncision) expose au risque de transmission du VIH. La prvention du risque ncessite le respect des conditions dhygine standard. Elle peut galement faire appel la strilisation des objets coupants/tranchants, dans des conditions bien dfinies et aprs formation. Prvention chez les usagers de drogues injectables La politique de rduction des risques passe par laccs aux seringues usage unique, le sevrage ou le traitement de substitution. La prvention de la transmission de la mre lenfant du VIH sera prsente lanne prochaine

4.5.

Mthodes nouvelles de prvention de la transmission du VIH

Circoncision masculine Plusieurs tudes ont montr que la circoncision des hommes adultes rduit de 50 60 % le risque de transmission du VIH de la femme lhomme (il ny a en revanche pas dimpact dans le sens de la transmission homme-femme) .Cette efficacit a conduit lOMS recommander cette pratique. Elle permet : rduction du risque de transmission du VIH de la femme lhomme ; bnfice optimum si elle est pratique dans lenfance, avant la pubert et le premier contact sexuel. Mais la protection incomplte (50 60 %), le problme dhygine et dasepsie avec risque dinfections nosocomiales (y compris par le VIH), il y a insuffisance de ressources humaines formes et les difficults dacceptation culturelle dans certaines socits. La protection apporte par la circoncision masculine tant incomplte, elle ne doit en aucun cas se substituer aux autres mthodes de prvention efficaces : utilisation rgulire de prservatifs masculins ou fminins ; rduction du nombre des partenaires sexuels ; retard de lge des premiers rapports ; dpistage du VIH. Microbicides vaginaux En thorie, les microbicides vaginaux constituent un moyen intressant de prvenir la transmission du VIH car Le tenofovir est la molcule de la femme peut les utiliser sans avoir besoin de ngocier choix pour la PrEP en raison de avec son partenaire. sa longue vie, de sa bonne Malheureusement, en 2011, aucun microbicide efficace pntration dans les cellules pour prvenir linfection VIH nest encore disponible et cibles du VIH, de sa tolrance certains, par lirritation locale quils entranent, et de sa facilit de prise. augmentent le risque de transmission. Des gels, non encore disponibles, contenant des ARV semblent La PrEP peut galement tre prometteurs. envisage au sein dun couple Prophylaxie pr-exposition (PrEP) srodiffrent, notamment La PrEP consiste administrer en continu un ARV, le lorsque la femme se voit tnofovir*, des personnes srongatives faisant partie imposer des relations non de populations risque lev dinfection VIH, par protges exemple : travailleuses (travailleurs) du sexe ; HSH ; usagers de drogues injectables. (bien que non encore value dans ce contexte).
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4.6.

La stratgie tester et traiter ou le traitement ARV comme moyen de prvention

Cette stratgie, galement appele TasP pour Treatment as Prevention, nest qu ltat de projet actuellement. Elle consisterait tester grande chelle les personnes risque de contracter le VIH et traiter par ARV toutes celles qui sont infectes avec un bnfice potentiel pour la communaut. Au niveau individuel, le principe dutiliser le traitement comme moyen de prvention a dj des applications : un traitement ARV efficace (charge virale indtectable depuis plus de 6 mois) permet de diminuer de faon trs importante le risque de transmission du VIH, notamment au sein dun couple srodiffrent ; ainsi, en cas de rupture ou doubli des prservatifs, le risque de transmission du VIH un partenaire srongatif peut tre considr comme trs faible quasi nul.

4.7.

Protection du personnel soignant contre les accidents exposant au sang

4.7.1. Dfinition et risques infectieux des accidents exposant au sang (AES) On appelle AES tout contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang et comportant soit une effraction cutane (piqre, coupure), soit une projection sur une muqueuse (il, bouche) ou une peau lse. Le risque de transmission d'agents infectieux lors d'un AES concerne thoriquement l'ensemble des germes vhiculs par le sang ou les liquides biologiques (bactries, virus, parasites et champignons). En pratique, le risque de contamination porte essentiellement sur le VHB, le VHC et le VIH, en raison de la prvalence importante des 3 virus et du fait qu'ils sont l'origine d'une prsence chronique de virus dans le sang. linverse, en l'absence d'AES, il n'existe, lors des soins, aucun risque de contamination par les virus VHB, VHC ou VIH. Pour un individu, le risque infectieux li aux AES augmente avec : la frquence des AES, la prvalence des infections VIH, VHC, VHB dans la population soigne et la gravit de lAES, notamment la quantit de virus transmise lors de la contamination. Critres de gravit des AES La blessure cutane secondaire l'accident est profonde. La charge virale du patient source au moment de l'accident est leve (par exemple, patient non trait pour son infection virale). L'aiguille responsable de l'accident a t utilise pour un prlvement intraveineux ou intraartriel. L'aiguille est visiblement souille. L'aiguille est de gros calibre. Le temps de contact avec le sang a t prolong 4.7.2. Prvention des AES Les recommandations gnrales visant prvenir les AES concernent les soins et manipulations de produits biologiques de tous les patients (pas seulement les patients connus pour tre haut risque contaminant). Trois prcautions standard sont capitales : ne jamais recapuchonner les aiguilles ; avoir toujours porte de mains un conteneur pour instruments piquants ou tranchants ; porter des gants pour tout geste risque de contact avec du sang.

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Dautres prcautions sont utiles : port de surblouses, lunettes, masques si risque de contact avec le sang ou les produits biologiques (intervention chirurgicale, gestes de ranimation) ; dcontamination, strilisation ou limination des matriels souills (bloc opratoire, salle daccouchement) ; nettoyage et dsinfection des surfaces souilles par du sang ; respect des rgles de transport de prlvements biologiques ; vaccination du personnel soignant contre lhpatite B. Conduite tenir en cas dAES La conduite tenir aprs un AES doit tre connue de tous et faire lobjet dune procdure crite, affiche dans les locaux de soins. Nettoyer et dsinfecter immdiatement (dans les 5 minutes) Si piqres, blessures ou contact direct du liquide biologique sur une peau lse : o nettoyage immdiat de la zone cutane lse leau et au savon puis rinage abondant ; o antisepsie avec de leau de javel 12 dilue au 1/10 ou 2,6, chlore actif dilu au 1/5 (temps de contact : 5 min), ou dfaut de la Btadine en solution ou de lalcool 70. Si projection sur une muqueuse ou un il : rinage abondant leau ou au srum physiologique. Obtenir un avis mdical Un avis mdical est souhaitable mais ne doit pas retarder la prcocit de la prise en charge. Obtenir rapidement le statut srologique VIH du patient source Si le statut du patient source n'est pas connu, une srologie par un test rapide est recommande. Poser l'indication du traitement post-exposition vis--vis du VIH (tableau ci-dessous) L'indication du traitement post-exposition vis--vis du VIH dpend, d'une part, du risque et de la nature de l'exposition et, d'autre part, du statut srologique du patient source. Si indiqu, instaurer le traitement post-exposition vis--vis du VIH En gnral, la trithrapie post-AES est celle dfinie dans le programme national. o Elle doit tre disponible immdiatement sous forme dun kit durgence AES. o Dans la majorit des cas, il sagit de lassociation de 2 INTI et de 1 IP (le plus souvent AZT +3TC + Lopinavir/ritonavir). o Dans certains cas, la trithrapie 2 INTI + 1 IP peut se rvler inadapte par rapport au profil de rsistance du VIH du patient source : dautres associations peuvent tre utilises en relais, aprs avis mdical. Dans tous les cas, le traitement post-exposition doit tre instaur : trs prcocement +++ : dans les premires minutes suivant l'AES et au plus tard dans les 48 heures ; par un mdecin rfrent du VIH si disponible (sinon suivre la procdure). Sa dure est de 4 semaines sous surveillance mdicale. Pendant toute la dure du traitement, il est important de rappeler rgulirement la personne traite de : o respecter lobservance ; o avoir des rapports protgs ; o viter toute grossesse ; o sabstenir du don du sang. Dclarer ou signaler lAES selon les procdures en vigueur dans le lieu de soins et si le risque de transmission virale est rel, un suivi sera mis en place par le mdecin rfrent. Tableau II

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Tableau 3: Indications un traitement post-exposition vis vis du VIH (prophylaxie) PATIENT SOURCE CONNU INFECT PAR LE VIH SROLOGIE INCONNUE ET TEST RAPIDE POSITIF Prophylaxie recommande Prophylaxie recommande uniquement si patient source ou situation risque * Prophylaxie recommande Prophylaxie non recommande

IMPORTANT Piqre profonde, aiguille creuse, dispositif intravasculaire (artriel ou veineux) INTERMDIAIRE Coupure avec bistouri Piqre avec aiguille IM ou sous-cutane Piqre avec aiguille pleine Exposition cutanomuqueuse avec temps de contact > 15 min MINIME Autres cas Piqres avec seringues abandonnes Morsures ou griffures

Prophylaxie non recommande

Prophylaxie non recommande

Sont considrs comme patients risque : les patients de statut inconnu avec affection opportuniste majeure (toxoplasmose crbrale, cryptococcose, tuberculose dissmine, maladie de Kaposi) ou avec des symptmes vocateurs d'infection VIH (diarrhe chronique, amaigrissement important, fivre au long cours), les enfants ns de mre sropositive, les patients polytransfuss, les toxicomanes IV, les patients ayant de multiples partenaires homosexuels ou htrosexuels et les patients sources refusant la srologie VIH.

Bibliographie
Bartlett, J. C. (2004). A Guide to Primary Care of People with HIV/AIDS. USA: Department of Health and Human Services Health Resources and Services Administration. Bouchaud, O., & Ndour, C. T. (2011). Prise en charge globale du VIH dans les pays ressources limites :Guide de formation lusage des paramdicaux . Paris: Editions Doin. Mayer, K. a. (2009). HIV Prevention: a comprehensive approach. San Diego: Elsevier. ONUSIDA. (2010). UNAIDS report on the global aids epidemic, ONUSIDA, Genve. Gnve: ONUSIDA.

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