Arritmias

PROCESO PROCESO ASISTENCIAL ASISTENCIAL INTEGRADO INTEGRADO
ARRITMIAS
ARRITMIAS Edita: Consejera de Salud Depsito Legal: S. 1700 - 2003 Maquetacin: Forma Animada S.L.L. Impresin: Kadmos
Presentacin
Con la configuracin del Mapa de Procesos Asistenciales integrados del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, y con el objetivo comn de ofertar a los ciudadanos andaluces unos servicios sanitarios de alta calidad, hemos iniciado un camino que esperamos sea de estmulo para todos los profesionales implicados. La Gestin por Procesos es una herramienta con la que se analizan los diversos componentes que intervienen en la prestacin sanitaria, para ordenar los diferentes flujos de trabajo de la misma, integrar el conocimiento actualizado y procurar cierto nfasis en los resultados obtenidos, teniendo en cuenta las expectativas que tienen los ciudadanos y profesionales, e intentando disminuir la variabilidad de las actuaciones de estos ltimos hasta lograr un grado de homogeneidad razonable. Se trata, pues, de impulsar un cambio en la organizacin basado en la fuerte implicacin de los profesionales y en su capacidad de introducir la idea de mejora continua de la calidad, y de llevarlo a cabo desde un enfoque centrado en el usuario. Cuando nos referimos a la gestin por procesos en Andaluca estamos aludiendo a un abordaje integral de cada uno de ellos incluidos en el Mapa que se ha definido y ello conlleva el reanlisis de las actuaciones desde que el paciente demanda una asistencia hasta que sta termina. En este contexto, la continuidad asistencial y la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales se convierten en elementos esenciales. Cada uno de los libros que se presentan recoge el fruto del importante esfuerzo que han realizado la organizacin sanitaria pblica de Andaluca y, en especial, los profesionales que prestan la asistencia, por analizar cmo se estn haciendo las cosas y, sobre todo, cmo deberan hacerse, creando una propuesta de cambio razonable, coherente, innovadora y abierta para el Sistema Sanitario Pblico de nuestra Comunidad Autnoma. Por todo ello, queremos expresar nuestro ms profundo agradecimiento al numeroso grupo de profesionales que han hecho posible que podamos contar con un Mapa de Procesos del Sistema Sanitario de Andaluca, que iremos desarrollando e implantando de forma progresiva, y que ser, sin duda, el referente para instaurar una mejor prctica asistencial y avanzar en la idea de mejora continua de la calidad en nuestras organizaciones sanitarias. Antonio Torres Olivera Director General de Organizacin de Procesos y Formacin
EQUIPO
DE
TRABAJO
Emilio Gonzlez Cocina (Coordinador); Jos Carlos Bravo Navas; Julio Ferriz Martn; Miguel R. Martn Garca; F. Javier Medrano Ortega; Pilar Paneque Sosa; Fernando Rosell Ortiz; Francisco Ruiz Mateas; Luis Tercedor Snchez; Jos Torres Murillo; Eduardo Vzquez Ruiz de Castroviejo.
ndice
1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. DEFINICIN GLOBAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. DESTINATARIOS Y OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Destinatarios y expectativas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objetivos. Flujos de salida. Caractersticas de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. SUBPROCESO SNCOPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definicin global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Representacin grfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. SUBPROCESO PALPITACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definicin global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Representacin grfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. SUBPROCESO MUERTE SBITA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definicin global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Representacin grfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. SUBPROCESO TRATAMIENTO AGUDO DE LAS TAQUICARDIAS SINTOMTICAS . . . Definicin global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Representacin grfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. SUBPROCESO TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definicin global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Representacin grfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. SUBPROCESO FIBRILACIN Y FLUTTER AURICULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definicin global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad . . . . . . . Anexo 1. Cardioversin elctrica electiva . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 2. Contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante Anexo 3. Diferencias entre la fibrilacin y el flutter auricular . . Representacin grfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 17 21 21 26 31 31 32 45 47 47 48 55 57 57 60 64 67 67 69 82 85 85 86 94 95 95 96 110 112 114 116
10. SUBPROCESO ARRITMIAS VENTRICULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definicin global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Representacin grfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. SUBPROCESO BRADIARRITMIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definicin global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Representacin grfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. SUBPROCESO ANOMALAS ELECTROCARDIOGRFICAS ASINTOMTICAS CON POTENCIAL ARRTMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definicin global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 1. Hoja informativa para pacientes con sndrome de QT largo . . . . . . . . . . Representacin grfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
117 117 119 140 141 141 143 162
163 163 165 169 170 171 185 189
Competencias profesionales (comunes a todos los subprocesos) . . . . . . . . . . . . . . 13. RECURSOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. INDICADORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo I. Indicacin de procedimiento diagnstico o teraputico. Clases de recomendacin. Nivel de evidencia cientfica y grado de recomendacin. . . . Anexo II. Cuidados de enfermera en el paciente con arritmias. Cuidados de enfermera en el laboratorio de electrofisiologa clnica cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo III.Transporte sanitario del paciente con arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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INTRODUCCIN
El enfoque de una patologa como las arritmias cardacas, desde el punto de vista de la gestin por procesos, requiere considerar una serie de sndromes relacionados con ellas que, adems, pueden tener otras causas. El sncope, las palpitaciones y la muerte sbita son algunos ejemplos. Sin embargo, la entrada a este proceso en el Sistema Sanitario se produce, en la mayora de las ocasiones, por alguno de estos sntomas y, con menos frecuencia, por arritmias cardacas documentadas. La forma de presentacin de estos sntomas determina que el primer contacto sea a travs de los servicios de Urgencias o de Atencin Primaria, donde se realiza la evaluacin inicial, siendo posible en algunos casos el diagnstico definitivo, mientras que, en otros, resulta necesario derivar al paciente a Atencin Especializada para su evaluacin ampliada. Los recientes avances tanto en el diagnstico como en el tratamiento en este campo de la Cardiologa han determinado la creacin de unidades de arritmias, que requieren estar dotadas de equipos de alta tecnologa y profesionales con formacin especfica para la realizacin de estudios electrofisiolgicos y determinados procedimientos teraputicos como la ablacin y la implantacin de desfibriladores automticos, entre otros. La complejidad de esta patologa y su influencia en los flujos de los pacientes puede determinar tasas altas de variabilidad de la prctica clnica, lo que, sin una gestin adecuada de los diferentes elementos que intervienen, puede provocar a su vez una asistencia sanitaria que se aleje de los intereses de los pacientes.
INTRODUCCIN
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Otro aspecto es la dificultad de obtener datos epidemiolgicos globales de las arritmias cardacas, debido a la heterogeneidad tanto de sus mecanismos como de sus caractersticas clnicas y su pronstico. No obstante, existen numerosos estudios epidemiolgicos sobre la mayora de los subprocesos que se desarrollan en este documento. Las palpitaciones son una de las causas ms frecuentes de consulta en pacientes ambulatorios y, aunque frecuentemente representan un problema benigno, puede llevar al mdico al uso de pruebas inadecuadas, de bajo rendimiento diagnstico y costosas. En el otro extremo de este sntoma estn los casos de pacientes etiquetados de 'ataques de pnico' y que tienen arritmias generalmente supraventriculares no documentadas. Datos del estudio Framingham revelan que el 3% de su poblacin haba tenido un episodio sincopal durante los 26 aos de seguimiento. Otros estudios han demostrado una tasa de recurrencias de hasta el 30%, siendo el motivo de consulta en el 3-5% de las visitas a Urgencias y representando entre el 1-3% de todos los ingresos hospitalarios. La muerte sbita de causa cardaca representa el 50% de todas las muertes de causa cardiovascular, es la mayora de las veces secundaria a taquiarritmias ventriculares, y se relaciona, en ocasiones, con sndromes coronarios agudos. La incidencia de muerte sbita es de 0,36-1,28 por 1.000 habitantes y ao, y alcanza hasta un 8 por 1.000 en varones de entre 60 y 69 aos con antecedentes de cardiopata. La fibrilacin auricular es la arritmia cardaca ms frecuente, habindose estimado una prevalencia del 0,4% en la poblacin general y superior al 6% en las personas mayores de 80 aos. Independientemente de su entidad como alteracin del ritmo, representa un problema de salud pblica debido a las complicaciones emblicas que alcanza en la mayora de las series el 5% anual, lo que supone de 2 a 7 veces la incidencia en la poblacin sin fibrilacin auricular. Las taquicardias supraventriculares constituyen una causa frecuente de consulta en los servicios de Urgencias. La llegada de la ablacin por radiofrecuencia supuso un cambio en el manejo de estos pacientes, que frecuentemente requeran tratamiento con frmacos por largos periodos de tiempo. En la actualidad, el tratamiento mediante ablacin por radiofrecuencia es eficaz en ms del 95% de los casos, y ha supuesto una palpable mejora de la calidad de vida de estos pacientes. Las bradicardias son un descubrimiento comn al realizar una evaluacin de pacientes tanto sanos como enfermos. La enfermedad del ndulo sinusal es una causa frecuente de bradicardia, estimndose una prevalencia de 1 por cada 600 personas de ms de 65 aos, y siendo la causa del 50% de las implantaciones de marcapasos definitivos. Este proceso ha sido elaborado teniendo en cuenta los datos anteriores y se ha subdividido en nueve subprocesos: - Sntomas de posible causa arrtmica (palpitaciones, sncope y muerte sbita).
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PROCESO ARRITMIAS
- Arritmias documentadas (fibrilacin auricular, bradiarritmias, taquicardias supraventriculares, arritmias ventriculares, tratamiento agudo de las taquicardias). - Anomalas del ECG asintomticas potencialmente arritmognicas. Con respecto a la incorporacin de la mejor evidencia disponible a este proceso, cabe destacar que los rpidos avances que se han producido en los ltimos aos en la patologa cardiovascular han dado lugar a una gran produccin de ensayos clnicos aleatorizados, meta-anlisis, revisiones sistemticas y guas de prctica clnica, en un corto periodo de tiempo, acerca de diversas intervenciones diagnsticas y teraputicas que, frecuentemente, han determinado cambios en la prctica clnica antes de la actualizacin de las recomendaciones de las guas. Este hecho, comn a otras muchas patologas, ha tenido un impacto especial en el campo de las arritmias cardacas por varios motivos: 1/ Su incidencia se asocia con una mayor mortalidad y riesgo de muerte sbita. 2/ El desarrollo de nuevos procedimientos teraputicos ha demostrado disminuir la mortalidad en casos seleccionados, especialmente en los de arritmias ventriculares. 3/ El coste asociado a estos procedimientos es alto. Todo ello, unido a la incertidumbre y variabilidad en la prctica clnica en determinados procesos, y al hecho de tratarse de enfermedades de alta prevalencia que constituyen un problema de salud pblica, ha llevado a la publicacin en el ltimo ao de mltiples guas clnicas especficas sobre aspectos tan concretos de las arritmias como el sncope, la muerte sbita, la fibrilacin auricular (publicadas conjuntamente por el ACC y la SEC) o las indicaciones de desfibrilador automtico implantable (DAI) y marcapasos definitivos. La bsqueda de la mejor evidencia cientfica disponible se ha basado en la existencia de una gua clnica vlida y actualizada, lo cual ha sido posible en la mayora de los subprocesos desarrollados. En los casos en los que las guas no estaban suficientemente actualizadas se procedi a realizar una revisin sistemtica de los artculos originales para elaborar la recomendacin, que despus fue consensuada por el grupo, y realizada entre julio de 2001 y mayo de 2002. Por ltimo, queremos resear la conocida dificultad que existe para realizar cambios en la prctica clnica sobre determinados procedimientos diagnsticos y/o terapeticos, aun habiendo stos demostrado ser ms seguros y eficaces o mejorar la asistencia sanitaria en trminos de resultados y calidad para el paciente. Por ello, la pretensin de este trabajo quedara satisfecha simplemente con que el mismo llegase a contribuir a que se produjesen los cambios necesarios en la prctica clnica diaria para mejorar la calidad y los resultados de la atencin de los pacientes con arritmias.
INTRODUCCIN
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DEFINICIN GLOBAL
Designacin: Proceso de atencin al paciente incluido en alguna de las siguientes categoras:

- Con sntomas sugerentes de alteracin del ritmo cardaco. - Con arritmias documentadas o anomalas electrocardiogrficas potencialmente arritmognicas. - Recuperado o con alto riesgo de muerte sbita cardaca.
Definicin funcional: Tras consultar el paciente por sntomas posiblemente secundarios a una alteracin del ritmo cardaco o haberse documentado una arritmia (o una anomala electrocardiogrfica) en cualquier punto del SSPA, o haber sido recuperado de muerte sbita cardaca, se realizan las exploraciones necesarias para obtener el diagnstico definitivo y realizar el tratamiento adecuado en el menor plazo de tiempo posible, evitando demoras y pasos intermedios innecesarios.
El tratamiento incluir: el tratamiento agudo de la arritmia, la prevencin de nuevos episodios y complicaciones, el posible tratamiento intervencionista de ablacin con radiofrecuencia y/o indicacin de dispositivos implantables y el tratamiento correcto de la cardiopata de base, as como la inclusin del paciente en los programas de prevencin secundaria y educacin para la salud adecuados en cada caso.
Lmite de entrada: Momento en el que se establece el diagnstico de sospecha de una alteracin del ritmo cardaco, se documenta una arritmia cardaca o se detecta una anomala del ECG potencialmente arritmognica.
DEFINICIN GLOBAL 17
El proceso se ha dividido en subprocesos, con sus correspondientes lmites de entrada y salida, segn se pueda incluir al paciente en alguna de las siguientes categoras.
1) Sntomas de posible causa arrtmica: Subprocesos: a. Sncope b. Palpitaciones c. Muerte Sbita 2) Arritmias cardacas documentadas: Subprocesos: a. Tratamiento Agudo de las Taquicardias Sintomticas b. Taquicardias Supraventriculares c. Fibrilacin y Flutter Auriculares d. Arritmias Ventriculares e. Bradiarritmias 3) Anomalas electrocardiogrficas asintomticas con potencial arrtmico: Lmites finales: La mayora de los pacientes incluidos en este proceso se pueden considerar enfermos con una patologa crnica, que tendrn que establecer contactos peridicos con el SSPA, por lo que este proceso de atencin no tiene lmite final.
Sin embargo, se pueden considerar como excepciones aquellos pacientes en los que el proceso finaliza una vez diagnosticada alguna patologa que no requiere continuidad en la atencin, como son las siguientes: - Episodio aislado de fibrilacin auricular con reversin espontnea antes de las 48 horas, en ausencia de cardiopata estructural y de factores de riesgo tromboemblicos. - Primer episodio de sncope vasovagal de bajo riesgo. - Primer episodio de taquicardia paroxstica supraventricular que no requiere tratamiento. - Palpitaciones sin evidencia objetiva de arritmias en pacientes sin cardiopata estructural. - Extrasistolia supraventricular no sintomtica sin cardiopata estructural. - Extrasistolia ventricular no sintomtica sin cardiopata estructural. - Bradicardia sinusal asintomtica. - Anomalas del ECG asintomticas que no requieren tratamiento. - Estado post-ablacin de taquicardias sin recurrencias al ao de seguimiento.
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PROCESO ARRITMIAS
Lmites marginales:
- Arritmias secundarias a intoxicacin digitlica, alteraciones hidroelctricas o txicos. - Arritmias en el infarto agudo de miocardio (IAM). - Arritmias que cursan en el seno de otros procesos (ciruga coronaria, TEP, EPOC).
Observaciones: Dada la gran amplitud del concepto arritmias, y teniendo en cuenta que incluye algunos subprocesos con entidad propia por su prevalencia y/o gravedad, se considera necesario desarrollar conjuntamente el Proceso Arritmias genrico y describir de forma independiente las actividades de cada uno de los subprocesos.
DEFINICIN GLOBAL
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PACIENTES
Tangibilidad Accesibilidad
DESTINATARIOS OBJETIVOS
Destinatarios y expectativas
Disponer de material moderno. Evitar la masificacin de la consulta de extraccin de sangre para revisin y control de anticoagulacin. Mejorar el confort de las salas de espera. Garantizar que los pacientes ancianos o graves pueden esperar sentados. Facilidad para la obtencin de los medicamentos y material necesario, sin trmites burocrticos. Ms personal en el Hospital.
Acceso preferente a citas mdicas por problemas puntuales. Acceso directo al Mdico de Familia, sin cita previa. Acceso a Urgencias dada la gravedad del problema. Acceso directo a las consultas de especialistas, sin visita previa al Mdico de Familia. Mejora del sistema de citas telefnicas.
DESTINATARIOS
OBJETIVOS
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Cita nica para pruebas complementarias y coordinacin con la cita para la consulta mdica. Posibilidad de consultar dudas sobre el diagnstico y problemas puntuales de la enfermedad, sin tener que esperar a la consulta. Al programar las consultas tener en cuenta la situacin especial de los pacientes que acuden de zonas lejanas.
Capacidad de respuesta
Disminuir el tiempo de espera de los resultados de las analticas peridicas en pacientes con tratamiento anticoagulante. No tener que acudir a Urgencias como nico servicio de atencin aparte de la asistencia con cita previa. Mejorar la capacidad de respuesta del Mdico de Familia ante estos problemas especiales. Mayor agilidad en las citas. Mayor dedicacin de tiempo de los profesionales. Evitar la reiteracin de visitas para controles y pruebas. Organizar un sistema especial de acceso para los pacientes con problemas crnicos y graves. Mejorar la resolucin en las Urgencias cuando es necesario.
Cortesa
Trato ms amable en Urgencias. Que el ordenador no sea una barrera para la atencin. Menor prisa en las unidades de atencin al usuario.
Comprensin
Ayuda psicolgica para superar los problemas de adaptacin a la nueva situacin de vida (marcapasos, desfibriladores, ...). Adaptar los consejos y recomendaciones necesarios en estas enfermedades graves a los estilos de vida de cada paciente. Empata por parte del profesional. Mejorar la capacidad de los mdicos de familia para relacionarse con pacientes crnicos y graves. Atencin preferencial a los pacientes que se tienen que desplazar con mucha frecuencia para recibir asistencia especial.
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PROCESO ARRITMIAS
Informacin-comunicacin
Recibir ms informacin sobre el tratamiento con anticoagulantes (Sintrom): utilidad, efectos secundarios, complicaciones, signos de alarma, incompatibilidades, alteraciones, cuidados bsicos, etc. No recibir informacin contradictoria de los diferentes profesionales. Mejorar la comunicacin entre los mdicos de la Consulta de Sintrom y los dems para que puedan ensear los aspectos del tratamiento. Mejora de la coordinacin y comunicacin entre profesionales de distintos niveles de atencin. Recibir ms informacin sobre los dispositivos que se van a implantar al paciente (marcapasos, desfibrilador). Cuidar la forma en que se comunica el diagnstico al paciente. Disponer de informacin escrita, y no slo oral, sobre la enfermedad. Que los profesionales informen sin prisas, con trato agradable y cercano, y que animen a los pacientes a preguntar y a hablar tanto sobre sentimientos y miedos como sobre el diagnstico y la intervencin. Los profesionales deben entender que el paciente no se encuentra en la mejor situacin para preguntar y hablar, y deben favorecer tal hecho. Que los profesionales se tomen ms inters por los aspectos psicolgicos de la enfermedad.
Competencia
Mejorar los conocimientos sobre el Sintrom de los mdicos de familia y de los mdicos de urgencia. Que la extraccin de sangre se realice slo por profesionales con mucha capacidad para ello. En los servicios de Urgencias deben existir profesionales capacitados para atender a pacientes con problemas especiales. Mejores conocimientos por parte de los mdicos de familia.
Seguridad
Ser tratados por especialistas si los mdicos de familia no estn preparados. Mejorar la formacin de los mdicos de familia en el tratamiento con anticoagulantes para que los pacientes tengan mayor sensacin de seguridad cuando los tratan. Disponer de un telfono para resolver dudas.
DESTINATARIOS
OBJETIVOS
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FACULTATIVOS Y PROFESIONALES SANITARIOS
Especialistas
Tangibilidad
Que la plantilla est dimensionada segn las cargas reales de trabajo. Que se disponga de los recursos necesarios para el correcto manejo del paciente.
Accesibilidad
Que los pacientes vistos en Urgencias con criterios de evaluacin ampliada en Atencin Especializada salgan con la propuesta de cita. Medios de comunicacin adecuados para facilitar la relacin directa interniveles con posibilidad de consultar registros electrocardiogrficos (FAX, Intranet, Internet) y otros. Fcil acceso a consulta externa de rpida resolucin para pacientes con arritmias dados de alta en Urgencias. Fcil acceso (cita con demora mnima) para la realizacin de pruebas complementarias (ecocardiografa, Holter, test de mesa basculante, etc). Fcil acceso (cita con demora mnima) a otras especialidades implicadas (p.ej. a Hematologa cuando se indica tratamiento anticoagulante). Fcil acceso a circuitos especializados como los programas de cardioversin programada (cita para cardioversin con demora mnima). Fcil acceso (cita con demora mnima) a las unidades de arritmias. Evitar la derivacin anual por Atencin Primaria de pacientes que requieren una revisin anual en Atencin Especializada.
Que el paciente llegue al nivel asistencial al que es derivado habiendo sido informado sobre su problema y situacin clnica. Aportar un informe completo y comprensible donde se reflejen todos los datos relevantes en relacin a la arritmia y cardiopata de base. Aportar informacin completa de los episodios de arritmias tratados en Urgencias (repercusin clnica y hemodinmica, anlisis descriptivo del ECG, tratamiento/s aplicado/s y respuesta teraputica) y el registro electrocardiogrfico de 12 derivaciones. Existencia de protocolos interservicios y con Atencin Primaria para pacientes con fibrilacin auricular (FA). Tiempo suficiente en la consulta externa para explicar a los pacientes el riesgo embolgeno, las diferentes posibilidades de tratamiento y el riesgo-beneficio de la anticoagulacin. Que en AP y AE se informe a los pacientes sobre todas las alternativas teraputicas,
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PROCESO ARRITMIAS
no nicamente del tratamiento con frmacos, para que puedan decidir con conocimiento de causa.
Capacidad de respuesta
Que los mdicos de familia y especialistas asuman la atencin al paciente con arritmias como la de cualquier otra patologa cardaca. Tomar conciencia de que las listas de espera para estudios diagnsticos y teraputicos en pacientes con arritmias no son menos prioritarias que las de otras patologas. Que las demoras tras la indicacin de implantacin de dispositivos como marcapasos o desfibriladores automticos implantables sean mnimas.
Competencia
Que las autoridades sanitarias reconozcan y exijan los criterios de competencia, definidos por sociedades cientficas nacionales e internacionales, para realizar procedimientos invasivos (estudio electrofisiolgico, implante de desfibriladores, etc.). Que las indicaciones de estudio electrofisiolgico diagnstico y teraputico se hagan atendiendo a las evidencias actuales. Realizar programas especficos de formacin sobre el manejo de pacientes con arritmias. Desarrollar programas especficos para los mdicos de Urgencias con el fin de disminuir la variabilidad clnica. Fomentar la asistencia a congresos o reuniones cientficas para que los profesionales continen actualizados. Cumplir, desde los diferentes niveles asistenciales, criterios de derivacin previamente consensuados.
Enfermeras
Coordinacin/cooperacin con los mdicos en el establecimiento de los planes de cuidados de enfermera y alta mdica. Coordinacin/ cooperacin entre las enfermeras de AP/AE, especialmente en curas y planes de cuidados. Existencia de informes sobre los planes de cuidados de Enfermera.
DESTINATARIOS
OBJETIVOS
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Objetivos. Flujos de salida. Caractersticas de calidad

DESTINATARIO: PACIENTE FLUJOS DE SALIDA: ATENCIN SANITARIA AMBULATORIA (AP Y AE) CARACTERSTICAS DE CALIDAD
P Cumplimiento de criterios de prioridad en derivaciones a Atencin Especializada (Tabla 1, pg. 29). P Realizacin de ECG en la 1 visita a los pacientes que consultan por palpitaciones. P Constancia en la historia clnica de la interpretacin del ECG. P Informe de derivacin a Atencin Especializada donde conste: Antecedentes de inters. Tratamiento recibido. Motivo de consulta. Pruebas realizadas. Diagnstico de sospecha.
P Control de la anticoagulacin oral por Atencin Primaria. P Informe clnico de Atencin Especializada donde conste: Datos adicionales de la historia y exploracin. Resultados de las pruebas complementarias. Diagnstico provisional o definitivo. Tratamiento. Propuesta de seguimiento.
P Realizacin de las pruebas complementarias solicitadas en menos de 30 das. P Espera mxima para cardioversin elctrica programada menor de 60 das. P Espera mxima para estudio electrofisiolgico programado menor de 6 meses.
FLUJOS DE SALIDA: ATENCIN SANITARIA HOSPITALARIA CARACTERSTICAS DE CALIDAD
P Datos de calidad de la historia clnica enfocada al paciente con arritmias incluyendo estratificacin de riesgo y enfoque teraputico. P Valoracin integral del paciente poniendo nfasis en su cardiopata de base.
PROCESO ARRITMIAS
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P Correcta ubicacin y derivacin del paciente segn su patologa (intra o interservicios). P Espera mxima para un estudio electrofisiolgico urgente durante el ingreso hospitalario menor de 7 das. P Espera mxima para la implantacin de marcapasos/desfibrilador automtico implantable (DAI) menor de 7 das.
FLUJOS DE SALIDA: EDUCACIN PARA LA SALUD Y AUTONOMA DEL PACIENTE CARACTERSTICAS DE CALIDAD
P Informacin individualizada y en lenguaje comprensible sobre la enfermedad, los resultados de las pruebas realizadas, las alternativas de tratamiento, la justificacin y la periodicidad de las revisiones. P Realizar educacin para la salud con el objeto de fomentar los autocuidados, la implicacin en el tratamiento y la mayor autonoma posible del paciente. P Medidas de prevencin secundaria de la cardiopata de base y optimizacin del tratamiento farmacolgico de la insuficiencia cardaca, con el objetivo de disminuir la incidencia de arritmias. P Control de los factores de riesgo cardiovasculares. P Medidas de prevencin de nuevos episodios en el sncope vasovagal. P Informacin sobre la anticoagulacin oral. P Informacin a pacientes portadores de marcapasos definitivo y DAI. Entregar documentacin sobre las caractersticas del dispositivo implantado (Tarjeta Europea de Marcapasos. Tarjeta Identificadora de DAI), as como un listado de centros para consultar en caso necesario.
FLUJOS DE SALIDA: ACCESIBILIDAD CARACTERSTICAS DE CALIDAD
P Existencia de un telfono o punto de contacto para pacientes portadores de dispositivos (marcapasos o DAI), para la resolucin de dudas.
FLUJOS DE SALIDA: REHABILITACIN CARACTERSTICAS DE CALIDAD
P Facilitar el acceso rpido a unidades de rehabilitacin a los pacientes recuperados de una muerte sbita con secuelas neurolgicas o con ictus de origen emblico.
DESTINATARIOS OBJETIVOS
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DESTINATARIO: FACULTATIVOS/PERSONAL DE OTROS NIVELES ASISTENCIALES FLUJOS DE SALIDA: INFORMACIN CLNICA CARACTERSTICAS DE CALIDAD
P Informe clnico de Atencin Especializada donde conste: Datos adicionales de la historia y exploracin. Resultados de las pruebas complementarias. Diagnstico provisional o definitivo. Tratamiento. Propuesta de seguimiento.
FLUJOS DE SALIDA: COORDINACIN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES CARACTERSTICAS DE CALIDAD
P Existencia de un plan de comunicacin externa y protocolos interservicios sobre: Criterios de ingreso hospitalario. Indicacin de ingreso urgente en cama monitorizada. Indicacin de remitir a Unidad de Arritmias. Necesidad de seguimiento en consulta monogrfica.
FLUJOS DE SALIDA: FORMACIN CARACTERSTICAS DE CALIDAD
P Formacin continuada en funcin de las necesidades de cada profesional, basada en problemas de la prctica clnica habitual.
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 1: 1 Criterios de derivacin a Atencin Especializada
URGENTE
- Sncope filiado grave (*) - Sncope no filiado con sospecha de patologa grave
PREFERENTE2
- Sncope vasovagal de alto riesgo - Palpitaciones en pacientes con cardiopata severa
NORMAL3
- Sncope vasovagal recurrente - Palpitaciones con criterios de derivacin - Alteraciones ECG con criterios de derivacin
- Taquicardia aguda sintomtica (*) - AV compleja con sntomas no presentes y sospecha de cardiopata - AV incesante (*)
- AV con sntomas no presentes sin sospecha de cardiopata - AV compleja asintomtica con cardiopata o sospecha de cardiopata - FA persistente si se plantea cardioversin - FA o flutter auricular con sntomas refractarios a tratamiento inicial - TPSV con recurrencia frecuente
- AV asintomtica sin cardiopata
- Fibrilacin auricular - Flutter auricular - TPSV
- Bradicardias con sntomas presentes (*) - BAV de 2 o 3er grado con QRS ancho aunque est asintomtico - Disfuncin precoz (<30 das) de marcapasos o con sntomas - Ms de dos descargas en 24 horas en pacientes portadores de DAI
- ENS sintomtica - BAV 2 Mobitz II o completo de QRS estrecho asintomtico
- ENS asintomtica - BAV 2 Wenckebach
- Disfuncin de marcapasos en pacientes asintomticos
AV, arritmia ventricular; FA, fibrilacin auricular; TPSV, taquicardia paroxstica supraventricular; BAV, bloqueo aurculo-ventricular; ENS, enfermedad del ndulo sinusal 1 Considerando riesgo potencial y prioridad del tratamiento en cada caso. En cada uno de los subprocesos se detallan sntomas, riesgo, criterios de derivacin, etc. 2 Preferente: menos de 10 das (consenso) 3 Normal: menos de 30 das (consenso) (*) Precisan de transporte medicalizado (UCI mvil)
DESTINATARIOS
OBJETIVOS
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SUBPROCESO SNCOPE
Definicin global
Designacin: Proceso de atencin al paciente cuyo sntoma fundamental es la prdida transitoria de conciencia de instauracin brusca, con abolicin del tono postural y recuperacin espontnea y completa. Definicin: Proceso por el que, tras consultar el paciente por prdida transitoria de conciencia en cualquier punto del SSPA, se realizan las exploraciones complementarias necesarias para obtener el diagnstico etiolgico en el menor plazo de tiempo posible, y se procede al tratamiento ms adecuado, incluyendo la prevencin de nuevos episodios y complicaciones. Lmite de entrada: Paciente del que se establece la sospecha diagnstica de sncope ante una consulta por prdida de conciencia en cualquier punto del SSPA. Lmite final: Primer episodio de sncope vasovagal de bajo riesgo. Lmites marginales: - Procesos no sincopales que pueden causar o simular prdida de conciencia. - Sncope secundario a hipovolemia. - Sncope secundario a cardiopata isqumica. - Sncope secundario a tromboembolismo pulmonar. - Sncope secundario a sndrome artico agudo. - Sncope secundario a neuralgias.
SUBPROCESO SNCOPE 31
Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad

Personal de Urgencias (DCCU-AP , SCCU-H, 061) y Mdico de Familia Actividades
1. Evaluacin inicial urgente
Caractersticas de calidad
La evaluacin inicial de un paciente que consulta por prdida transitoria de conciencia debe incluir: 1) Anamnesis, 2) Examen fsico, 3) ECG 4) Determinacin de la presin arterial (PA) en decbito y de pie. Su primer objetivo es confirmar el diagnstico de sncope, descartando otros procesos no sincopales, que causen prdida de conciencia real o aparente (Tabla 1, pg. 38).
2. Clasificacin del paciente segn: - Criterios de gravedad - Valoracin del riesgo
La evaluacin inicial permite valorar los criterios de gravedad. Para ello hay que analizar siempre la posible presencia de: Ciertas caractersticas clnicas derivadas de la anamnesis (Tabla 2, pg. 39) y exploracin fsica, que son diagnsticas de la causa del sncope y condicionan la gravedad (Tabla 3, pg. 40). Datos de la exploracin fsica que sugieren la presencia de una cardiopata estructural.
Los resultados de la evaluacin inicial permiten clasificar a los pacientes en cuatro categoras, segn se consiga o no filiar la causa y la presencia de criterios de gravedad (sncope filiado o no filiado, grave o no grave). La evaluacin inicial debe, adems, incluir una valoracin del riesgo para planificar el seguimiento del paciente: Bajo riesgo: Prdida de conciencia que no provoca lesiones severas en el paciente que rene las tres condiciones siguientes: 1. Menor de 40 aos. 2. No realiza habitualmente actividades peligrosas (piloto, conductor, operario de maquinaria peligrosa, etc.). 3. No presenta datos de enfermedad cardaca o neurolgica. Alto riesgo: Cuando el paciente no cumple alguna de las caractersticas citadas.
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PROCESO ARRITMIAS
3. Ubicacin y manejo inicial segn el tipo de sncope
1) Sncope filiado no grave La evaluacin inicial permite el diagnstico de una causa de sncope no grave en los siguientes casos: Sncope vasovagal si existen factores precipitantes como dolor, emocin, instrumentacin o posicin erecta prolongada asociados con prdromos tpicos. Sncope situacional si ocurre durante o inmediatamente despus de la miccin, defecacin o tos. Sncope ortosttico cuando se documenta hipotensin ortosttica asociada con sncope o presncope. Se considera hipotensin ortosttica una disminucin de la TA sistlica >20 mmHg o una disminucin a < 90 mmHg, independientemente de si ocurren sntomas o no (Tabla 4, pg. 41).
3.1.a Alta del paciente en dispositivos de Urgencias y seguimiento en Atencin Primaria
(Clase I)
En pacientes con un nico sncope de bajo riesgo slo se deben tomar las siguientes medidas: - Iniciar o reforzar las medidas de educacin sanitaria (informacin sobre el buen pronstico del proceso, riesgo de recurrencias, posibles causas precipitantes y actividades potencialmente peligrosas). - Realizar el seguimiento en AP si el paciente lo demanda.
(Clase II) (B)
Cuando se requieren ms medidas teraputicas, pueden ser tiles la dieta rica en sal y el ejercicio fsico moderado. En pacientes con sntomas recurrentes, la prescripcin de permanecer en bipedestacin por periodos de tiempo progresivamente crecientes o dormir incorporado, puede disminuir las recurrencias.
No se recomienda administrar beta-bloqueantes (no existe evidencia en los ensayos clnicos controlados que establezca un posible beneficio de stos a largo plazo en la prevencin de las recurrencias, y pueden agravar la bradicardia en algunos casos cardioinhibidores).
(Clase III) (A)
3.1.b Evaluacin ampliada no urgente en Atencin Especializada
Criterios de derivacin: - (Clase I) Slo si se trata de un primer episodio de sncope de bajo riesgo -vasovagal, situacional u ortosttico-, el paciente puede ser dado de alta. En caso contrario, precisa de una evaluacin ampliada (EA) no urgente por Atencin Especializada.
SUBPROCESO SNCOPE
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(Clase I)
Tambin precisan de una EA no urgente (en Servicio de Neurologa) los casos de sncope ortosttico cuando exista o se sospeche patologa neurolgica de base (Tabla 3, pg. 40).
No se recomienda realizar rutinariamente una evaluacin neurolgica y/o psiquitrica en pacientes con sncope.
(Clase III)
- Tambin debe realizarse una EA en Atencin Especializada a aquellos pacientes muy sintomticos a los que se valore la posible indicacin de otros frmacos como los alfa-agonistas y la paroxetina. 2) Sncope no filiado sin sospecha de patologa grave La evaluacin inicial no es concluyente pero no existe sospecha de patologa grave. - Si se trata de un primer episodio de bajo riesgo y no precisa de evaluaciones posteriores puede ser remitido para el seguimiento ambulatorio por su Mdico de Familia si el paciente lo demanda. - En los casos de alto riesgo, o si el sncope es recurrente, debe realizarse una EA no urgente en Atencin Especializada. 3) Sncope filiado potencialmente grave (SFPG) y sncope no filiado con sospecha de patologa grave La evaluacin inicial permite el diagnstico de una causa de SFPG (Tabla 5, pg. 41) o puede que no sea concluyente pero existe sospecha de que el sncope puede ser secundario a una patologa grave (Tabla 6, pg 41). 3.3.a Traslado urgente a un SCCU-H si el paciente no ha sido atendido en ste - El traslado debe realizarse en ambulancia medicalizada. - El paciente ser ubicado inicialmente en cama monitorizada. - Se proceder al ingreso hospitalario siguiendo las instrucciones de un protocolo interservicios del centro, donde se establezcan los criterios de ingreso en una unidad con monitorizacin.
3.2 Seguimiento
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PROCESO ARRITMIAS
3.3.b Ingreso y tratamiento hospitalario (Tabla 7, pg. 42)
Las medidas teraputicas generales que se adoptarn ante toda prdida de conciencia con los criterios de gravedad referidos incluyen: 1) Monitorizacin ECG; 2) Cercana a desfibrilador y medios de RCP; 3) Reposo; 4) Va venosa con extraccin sangunea para analtica urgente; 5) Medidas iniciales de estabilizacin hemodinmica y soporte ventilatorio si fuera necesario. Las medidas teraputicas especficas se pondrn en marcha tan pronto como se sospeche una causa concreta de la prdida de conciencia y se seguirn los pasos descritos en cada uno de los subprocesos correspondientes (p. ej.: cardioversin elctrica si TV/FV, marcapasos externo si bradiarritmias, etc.) (Conexin con los subprocesos).
Urgencias (SCCU-H) y Atencin Especializada (Cardiologa y Unidades de Arritmia) Actividades

4. Evaluacin ampliada 4.1.a Diagnstico etiolgico
Est indicada en todo paciente con sncope, excepto en aquellos sin sospecha de patologa grave, de bajo riesgo y no recurrente, de causa filiada o no. 1) Sncope no filiado sin sospecha de patologa grave (SNFSPG) 1) (Clase I) (B) En pacientes de ms de 40 aos con SNFSPG la primera prueba que se debe realizar es el masaje del seno carotdeo (MSC). Una respuesta positiva (se reproducen los sntomas durante o inmediatamente despus del masaje, con asistolia > 3 seg. y/o disminucin de la presin arterial sistlica > 50 mmHg) es diagnstica de sndrome del seno carotdeo, e indicacin de derivacin no urgente y seguimien-to en Atencin Especializada. 2) En pacientes con SNFSPG que permanecen sin diagnosticar, debe valorarse la indicacin de Holter implantable o estudio electrofisiolgico (EEF) (Tablas 10, 11 y 12, pgs. 43 y 44).
(Clase I)
3)
Valorar la indicacin del test de la mesa basculante (tilttest) (Tabla 8, pg. 42).
(Clase I)
Siempre debe indicarse en pacientes de alto riesgo en los que haya sospecha clnica de sncope mediado neuralmente.
SUBPROCESO SNCOPE
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El tilt-test permite diagnosticar un sncope vasovagal si se reproducen los sntomas, existiendo cuatro tipos de respuesta positiva (Tabla 9, pg. 43). En ausencia de cardiopata estructural no son necesarias ms pruebas.
4.1.b Recomendaciones teraputicas
(Clase I) La mayora de los pacientes con tilt-test positivo responden a medidas higinico-dietticas y/o farmacolgicas. (Clase I) (B) La implantacin de un marcapasos definitivo no est aceptada como tratamiento de rutina, excepto para casos seleccionados con sncope recurrente con respuesta cardioinhibidora en la mesa basculante, y en pacientes con sncope en el sndrome del seno carotdeo cardioinhibidor o mixto. (Clase I) No existen estudios randomizados sobre el tratamiento del sndrome del seno carotdeo en el que predomine el componente vasodepresor, aunque las medidas para el sncope vasovagal pueden ser beneficiosas. En pacientes que siguen tratamiento con vasodilatadores debe suspenderse o reducirse la dosis.
4.2.a Indicaciones de pruebas complementarias diagnsticas por AE Ecocardiograma.
2) Sncope no filiado con sospecha de patologa grave (Clase I) Si existe sospecha de cardiopata estructural la primera prueba que se debe realizar es un ecocardiograma, siendo til para estratificar el riesgo, aunque el test es diagnstico slo en casos de estenosis artica y mixoma auricular. (Clase I) (B) Si el sncope se produce durante o inmediatamente despus del ejercicio debe realizarse una prueba de esfuerzo, cuando se haya descartado la presencia de cardiopata estructural como causa de los sntomas. Se considera una respuesta positiva cuando se reproducen los sntomas, acompaados de alteraciones del ECG o hemodinmicas y en casos de bloqueo AV de 2 grado tipo Mobitz II o de 3er grado durante el ejercicio.
Prueba de esfuerzo
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PROCESO ARRITMIAS
(B) El sncope reflejo que ocurre durante el ejercicio es secundario a hipotensin severa sin bradicardia. Sin embargo, el sncope post-ejercicio es casi siempre debido a un fallo autonmico o a un mecanismo mediado neuralmente y su manejo es similar al del sncope vasovagal. En los pacientes con alteraciones isqumicas del ECG durante el ejercicio debe seguirse la evaluacin ampliada y realizar coronariografa (Conexin con el Subproceso de Cardiopata Isqumica).
Monitorizacin Holter
(Clase I) (B) Si existe sospecha de sncope secundario a arritmias, debe realizarse en primer lugar una monitorizacin Holter. Este test es diagnstico cuando se detecta correlacin entre los sntomas y una alteracin del ritmo en el ECG (bradi o taquiarritmia), excluyndose una causa arrtmica cuando los sntomas se producen durante el ritmo sinusal, debindose investigar otras causas de prdida de conciencia (lmite marginal). Los casos de pacientes en los que la evaluacin inicial sugiere una causa arrtmica del sncope, que no ha podido ser objetivada por otros medios, debe valorarse la indicacin de EEF (Tabla 11, pg. 44). (Clase II) El EEF tambin est indicado por razones pronsticas si la induccin de la arritmia influye en la seleccin del tratamiento. El EEF con estimulacin elctrica programada es especialmente efectivo como test diagnstico en pacientes con cardiopata isqumica, funcin ventricular izquierda deprimida y sncope no filiado. (Clase I) Un EEF normal no excluye totalmente una causa arrtmica del sncope y, al contrario, algunas respuestas anormales en el EEF pueden no ser diagnsticas de la causa del sncope, dependiendo del contexto clnico del paciente (Tabla 12, pg. 44). En pacientes con sncope no filiado despus de una evaluacin ampliada completa, se recomienda el Holter implantable si existe una alta probabilidad de identificar una arritmia como causa de los sntomas (Tabla 10, pg. 43). El manejo de los pacientes con sncope no filiado con sospecha de patologa grave en los que la EA detecta una causa de los sntomas, enlaza con los diferentes subprocesos de arritmias documentadas que se describen en otro documento.
SUBPROCESO SNCOPE
Estudio electrofisiolgico (EEF)
Holter implantable
4.2.b. Enlace con los diferentes subprocesos
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Tabla 1: Procesos no sincopales que pueden causar o simular una prdida transitoria de conciencia Trastornos metablicos Hipoglucemia Hipoxia Hiperventilacin con hipocapnia Enfermedades neurolgicas Epilepsia Accidente vascular cerebral Migraa basilar Trastornos psiquitricos Crisis de ansiedad, crisis de pnico Catapleja
Intoxicaciones
Intoxicacin etlica Intoxicacin por psicotropos
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 2: Sntomas sugerentes de causas especficas de sncope Sntoma Despus de alteraciones inesperadas de la visin, auditivas u olfativas Permanecer periodos prolongados de pie, o en lugares multitudinarios o calurosos Nuseas y vmitos acompaantes Una hora postprandial Post-ejercicio Con dolor maxilofacial glosofarngeo Con la rotacin de la cabeza o presin del seno carotdeo En segundos o minutos de adoptar la posicin de pie Relacin temporal con el comienzo de medicacin o cambio de dosis Durante el ejercicio o en decbito supino cardaco Causa Vasovagal Vasovagal o fallo autonmico Vasovagal Fallo autonmico Vasovagal o fallo autonmico Neuralgia de trigmino o glosofarngeo Hipersensibilidad del seno carotdeo
Hipotensin ortosttica Inducido por drogas Sncope de origen cardaco
Precedido por palpitaciones Historia familiar de muerte sbita Asociado con vrtigo, disartria, diplopia Con ejercicio de brazos Diferencias en la PA o pulso entre ambos brazos
Taquiarritmia Sndrome de QT largo, Brugada, DAVD o MH Ataque isqumico transitorio (AIT) Sndrome del robo de la subclavia Robo de la subclavia o diseccin artica Crisis comicial Crisis comicial
Confusin durante ms de 5 minutos post-crisis Movimientos tnicos-clnicos, automatismo, mordedura de lengua, aura Crisis muy frecuentes con somatizaciones, sin enfermedad orgnica
Enfermedad psiquitrica
SUBPROCESO SNCOPE
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Tabla 3: Causas de sncope

Mediados por reflejos neurales Sncope vasovagal Sncope del seno carotdeo Sncope situacional (miccional, tusgeno, post-ejercicio, por estiramiento) Neuralgias (glosofarngeo, trigmino) Disautonoma aguda (*) Insuficiencia autnoma postganglionar crnica Insuficiencia autnoma preganglionar crnica (S. de Shy-Drager) Neuropatas carenciales (Beriberi) Neuropata diabtica Neuropata amiloidea Neuropatas txicas (alcohol, drogas) Neuropatas carenciales (Beriberi)
Disfuncin del sistema nervioso autnomo Hipotensin ortosttica
Primaria
Secundaria
Hemorragia aguda Hipovolemia Diarrea severa Enfermedad de Addison Arritmias de origen cardaco Enfermedad del ndulo sinusal Bloqueo aurculo-ventricular y otras bradiarritmias Fibrilacin/flutter auricular Taquiarritmia supraventricular Sndrome de preexcitacin Arritmias ventriculares Disfuncin de marcapasos o desfibriladores cardacos implantables Cardiopatas estructurales y otras enfermedades cardiopulmonares Cardiopata isqumica Cardiopatas valvulares (estenosis artica, estenosis pulmonar) Miocardiopata hipertrfica Mixoma auricular Taponamiento cardaco Sndrome artico agudo (diseccin artica/hematoma artico) Tromboembolismo pulmonar Enfermedades cerebrovasculares Sndrome del robo de la arteria subclavia
(*) Incluye la lipotimia y el sndrome de hipotensin postural con taquicardia (POST)
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 4: Medida de la presin arterial en el diagnstico del sncope ortosttico

1. 2. 3. Primera determinacin despus de 5 minutos en decbito supino. Repetir la medida despus de 1 a 3 minutos de posicin erecta, y continuar cada 3 minutos si la TA persiste baja. Si el paciente no tolera la posicin sentado durante este tiempo, registrar la TA ms baja que se determin durante la posicin erecta.
Tabla 5: Causas de sncope filiado potencialmente grave

1. Sncope secundario a isquemia miocrdica, si existe evidencia de isquemia aguda en el ECG con o sin IAM. 2. Sncope secundario a arritmias si en el ECG si se objetiva: a. Bradicardia sinusal < 40 l/m, bloqueo sinoauricular repetitivo o pausas > 3 seg. b. Bloqueo AV de 2 (Mobitz II) o 3 grado c. Bloqueo alternante de rama derecha e izquierda d. Taquicardia paroxstica supraventricular rpida o taquicardia ventricular e. Disfuncin de marcapasos con pausas
er
Tabla 6: Causas de sncope no filiado potencialmente grave 1. 2. 3. Cardiopata isqumica, tromboembolismo pulmonar, sndrome artico agudo o ictus. Cardiopata estructural conocida o sospechada por la evaluacin inicial. Potencialmente sincopal o que ocurre durante el ejercicio. Arritmias por existir alguno de los siguientes hallazgos: a. Historia familiar de muerte sbita. b. c. d. e. f. g. h. i. Sncope asociado con palpitaciones. Bloqueo bifascicular. Bloqueo AV tipo Wenckebach. Preexcitacin. QT largo. Bloqueo de rama derecha y elevacin ST de V1-V3 (Brugada). Ondas T negativas en precordiales derechas, onda psilon y potenciales tardos que sugieren displasia arritmognica de ventrculo derecho. Ondas Q en el ECG.
SUBPROCESO SNCOPE
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Tabla 7: Indicaciones de hospitalizacin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Sospecha de cardiopata isqumica, tromboembolismo pulmonar, sndrome artico agudo. Sncope durante el ejercicio. Sncope asociado a palpitaciones. Sncope en paciente con historia familiar de muerte sbita. Antecedentes de cardiopata estructural. Sntomas o signos de enfermedad cardaca en la exploracin. Alteraciones del ECG: bloqueo bifascicular. Sncope que causa traumatismo severo. Sncope recurrente no filiado con varias crisis en un corto espacio de tiempo.
Tabla 8: Indicaciones del test de la mesa basculante Clase I: 1. nico episodio de sncope no filiado con criterios de alto riesgo. 2. Sncope recurrente en ausencia de cardiopata o si se presenta despus de haber excluido causas cardacas de sncope. 3. Sncope no filiado cuando la demostracin de susceptibilidad a causa refleja es de importancia clnica. Clase II:

Si la demostracin del comportamiento hemodinmico durante el sncope puede alterar el tratamiento. Para diferenciar el sncope de la epilepsia. Evaluacin de pacientes con mareos recurrentes no explicados. Evaluacin de pacientes con presncopes recurrentes.
Clase III:

Valoracin del tratamiento. Sncope nico de bajo riesgo. Diagnstico claro por sntomas cuando la demostracin de la susceptibilidad a causa refleja no alterara el tratamiento.
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 9: Clasificacin de las respuestas al test de la mesa basculante
1. Tipo 1. Mixta. Disminucin de la FC en el momento del sncope, sin bajar por debajo de 40 l/m o < 40 l/m por menos de 10 seg., con o sin asistolia (< 3 seg.). Se debe producir una disminucin de la TA antes que de la FC. 2. Tipo 2A. Cardioinhibicin sin asistolia. La FC disminuye a < 40 l/m durante ms de 10 seg., sin asistolia de > 3 seg. Se produce una disminucin de la TA antes que de la FC. 3. Tipo 2B. Cardioinhibicin con asistolia. Se produce asistolia de ms de 3 seg. La disminucin de la TA ocurre junto con o antes que de la FC. 4. Tipo 3. Vasodepresor. La FC no disminuye ms del 10% de su valor mximo, en el momento del sncope. 5. Excepcin 1. Incompetencia cronotropa. No se produce un aumento de la FC durante el test (ej.: menos del 10% de la FC pre-test). 6. Excepcin 2. Aumento excesivo de la FC. El aumento se produce al comienzo de la posicin incorporada y persiste antes del sncope (ej: ms de 130 l/m).
Tabla 10: Indicaciones del Holter implantable 1. Pacientes diagnosticados de sncope vasovagal, en los que conocer el mecanismo exacto del sncope puede cambiar el tratamiento. 2. Pacientes con bloqueo de rama en los que exista sospecha de que un bloqueo AV paroxstico sea la causa de los sntomas, a pesar de un EEF negativo. 3. Pacientes con disfuncin ventricular izquierda severa y TVNS, en los que exista sospecha de que una TV sea la causa de los sntomas a pesar de un EEF negativo.
SUBPROCESO SNCOPE
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Tabla 11: Indicaciones de EEF en el sncope
Clase I: Sncope no filiado en pacientes con ECG anormal o cardiopata estructural, asociado a palpitaciones o con historia familiar de muerte sbita. Clase II: Por razones diagnsticas, para valorar el mecanismo de una arritmia que ya ha sido identificada como la causa del sncope. Por razones pronsticas, en pacientes con cardiopata en los que la induccin de la arritmia influye en la seleccin del tratamiento o en pacientes con profesin de alto riesgo. Clase III: Pacientes con ECG normal, sin cardiopata ni palpitaciones.
Tabla 12: Criterios diagnsticos de un EEF
Clase I: El EEF es diagnstico de la causa del sncope en los siguientes casos: 1. Bradicardia sinusal y TRCNS prolongado. 2. Bloqueo bifascicular y alguna de las situaciones siguientes: a. HV >100 ms. b. Bloqueo 2 o 3ergrado durante la estimulacin auricular. c. Bloqueo His-Purkinje inducido por ajmalina o procainamida. 3. Infarto previo e induccin de TVMS. 4. DAVD e induccin de TVMS. 5. Induccin de taquiarritmias supraventriculares rpidas que provoca hipotensin o sncope. Clase II: Existe divergencia de opinin en el valor diagnstico del EEF en: Bloqueo bifascicular y HV >70 y <100 ms. Induccin de TVP o FV en pacientes con miocardiopata isqumica o dilatada. Sndrome de Brugada.
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PROCESO ARRITMIAS
ARQUITECTURA DEL SUBPROCESO SNCOPE. NIVEL 3
Paciente con sncope

AP , DCCU-AP , SCCU-H,061 Recepcin y traslado al rea asistencial Celadores y Personal de Administracin Registro de datos
Evaluacin inicial urgente Personal Mdico y de Enfermera
1 2
S
Sncope filiado? Valoracin de criterios de gravedad
1 Anamnesis dirigida (factores desencadenantes y riesgo derivado) 2 Exploracin fsica, con PA en decbito y sentado 3 ECG
No
Sncope filiado?
No
No
S
-Sncope vasovagal -Sncope situacional -Sncope ortosttico
- Evidencia de isquemia aguda en el ECG. - Evidencia de arritmias en el ECG: bradicardia, bloqueo AV, bloqueo alternante, TV
- Sospecha de cardiopata isqumica, TEP , SAA, ictus - Cardiopata estructural conocida - Sospecha de arritmias por hallazgos ECG
Evaluacin inicial no concluyente, pero no existen sospechas de patologa grave
3
(1) (2) (3) (4)
Traslado urgente a SCCU-H Ingreso y tratamiento hospitalario Instauracin inmediata del Protocolo de Medidas Generales Conexin con Procesos: - AAVV - Bradiarritmias - IAM
Primer episodio y bajo riesgo
No
S
- Iniciar medidas de educacin sanitaria - Medidas teraputicas en casos muy sintomticos - Seguimiento por AP si el paciente lo demanda
Protocolo de Medidas Generales Monitorizacin ECG Cercana a desfibrilador y medios de RCP Reposo Va venosa y extraccin para analtica urgente (5) Medidas iniciales de estabilizacin hemodinmica y soporte ventilatorio si fuera necesario
Ampliar evaluacin inicial
SUBPROCESO SNCOPE
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Urgencias (SCCU-H) y Atencin Especializada (Cardiologa y Unidades de Arritmia)
Medios diagnsticos de apoyo: (1) Ampliar anamnesis y exploracin en todos los casos (2) MSC (3) Tilt-test (4) Ecocardiograma (5) Holter (6) Ergometra (7) EEF (8) Holter implantable
Diagnstico etiolgico y recomendaciones teraputicas
No
Sncope filiado?
Evaluacin ampliada no concluyente: Valorar seguimiento del proceso en Atencin Primaria o Atencin Especializada segn recurrencias y sintomatologa del paciente
Conexin con procesos especficos: - Estenosis Artica - Mixoma - Cardiopata Isqumica - Bradiarritmias - Taquiarritmias
Sndrome del seno carotdeo
Sncope vasovagal
Seguimiento por Atencin Especializada
- Reforzar medidas de educacin sanitaria - Medidas teraputicas en casos muy sintomticos - Seguimiento por AP en caso necesario
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PROCESO ARRITMIAS
5
Lmite final:
SUBPROCESO PALPITACIONES
Definicin global
Designacin: Proceso de atencin al paciente que consulta por presentar palpitaciones. Definicin: Proceso por el que, tras consultar el paciente en cualquier punto del SSPA por presentar palpitaciones, se realizan las exploraciones complementarias necesarias para obtener el diagnstico etiolgico en el menor plazo de tiempo posible. Una vez realizado el diagnstico, en caso de arritmias documentadas, se conectar con el subproceso correspondiente para proceder al tratamiento especfico. Lmite de entrada: Paciente que consulta por palpitaciones en cualquier punto del SSPA.
- Palpitaciones sin evidencia objetiva de arritmias en pacientes sin cardiopata estructural. - Extrasistolia supraventricular no sintomtica sin cardiopata estructural. - Extrasistolia ventricular no sintomtica sin cardiopata estructural.
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Lmites marginales:
- Palpitaciones secundarias a ansiedad y ataques de pnico, si se han excluido arritmias documentadas. - Palpitaciones secundarias a secrecin de catecolaminas (feocromocitoma). - Palpitaciones secundarias a taquicardia sinusal en pacientes con anemia. - Palpitaciones secundarias a hipertiroidismo. - Palpitaciones secundarias a valvulopatas (insuficiencia artica). - Palpitaciones secundarias a prdida de la sincrona AV (sndrome de marcapasos).

Personal de Urgencias (DCCU-AP , SCCU-H, O61) y Mdico de Familia Actividades
1. Evaluacin inicial
Caractersticas de calidad La evaluacin inicial (EI) de un paciente que consulta por palpitaciones debe incluir:
1) Anamnesis detallada bien realizada e interpretada as como los antecedentes personales y familiares que proporcionan informacin fundamental para el diagnstico (Tabla 1, pg. 51). 2) Sntomas asociados (Tabla 2, pg. 51). 3) Examen fsico para descartar cardiopata de base, as como para aportar datos valiosos sobre si las palpitaciones condicionan modificaciones de la presin arterial y los pulsos perifricos. 4) ECG de 12 derivaciones (Tabla 3, pg. 52).
Su primer objetivo es confirmar si los sntomas del paciente son secundarios a una arritmia. Las caractersticas de las palpitaciones permiten realizar un diagnstico de sospecha (Tabla 4, pg. 52).
2. Clasificacin del paciente segn criterios de gravedad
La evaluacin inicial permite tambin valorar los criterios de gravedad para, a partir de ellos, estratificar el riesgo del paciente. Segn los resultados de esta evaluacin inicial se puede clasificar a los pacientes en dos categoras de riesgo, dependiendo de la presencia o no de cardiopata estructural, la severidad de los sntomas y los antecedentes:
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PROCESO ARRITMIAS
- Riesgo potencial: Presencia de cardiopata estructural (sobre todo en caso de infarto previo o insuficiencia cardaca). Sntomas severos, especialmente presncope o sncope. Mala tolerancia hemodinmica. Con historia familiar de arritmias, sncope o muerte sbita de causa arrtmica. ECG basal anormal (enlaza con el subproceso correspondiente). - Bajo riesgo: ausencia de caractersticas de riesgo potencial. 3. Ubicacin y manejo inicial 3.1.a Alta del paciente en dispositivos de urgencia y seguimiento en Atencin Primaria 1. Todos los pacientes sin arritmias documentadas, independientemente de la categora de riesgo, pueden ser dados de alta en los dispositivos de urgencia, excepto si se acompaan de sncope o signos de cardiopata aguda y/o severa documentada. 2. Si se trata de un primer episodio, a un paciente de bajo riesgo no es necesario realizarle ms pruebas y puede ser dado de alta. Criterios de derivacin: - Todos los pacientes con riesgo potencial. - En caso de pacientes de bajo riesgo depende de la frecuencia y severidad de los sntomas. Es importante documentar la arritmia cuando se den sntomas muy frecuentes que necesitan tratamiento para su control.
3.1.b Evaluacin ampliada no urgente en Atencin Especializada
Personal de Atencin Especializada (Consulta de Cardiologa y Unidades de Arritmias) Actividades

4. Evaluacin ampliada
Caractersticas de calidad Debe permitir la realizacin de un correcto diagnstico diferencial con los datos de que se disponga y, posteriormente, seleccionar las diferentes exploraciones complementarias dirigidas a confirmar la hiptesis principal, eligiendo la prueba altamente especfica, y/o a descartar el resto de posibilidades (seleccin de prueba altamente sensible).
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4.1 Indicacin de pruebas diagnsticas complementarias (Tabla 5, pg 53) - Analtica
Analtica general si no se ha solicitado previamente. Funcin tiroidea ante sospecha de patologa tiroidea. Debe realizarse en:
- Pacientes de bajo riesgo con sntomas severos o frecuentes. - Todos los pacientes de alto riesgo sometidos a evaluacin ampliada.
- Holter
- Ecocardiograma
Si existe sospecha de cardiopata estructural es la primera prueba de eleccin, pues permite el diagnstico especfico as como el clculo de la funcin sistlica global del ventrculo izquierdo, parmetro imprescindible para la toma de decisiones. En casos seleccionados, especialmente en las palpitaciones relacionadas con el esfuerzo fsico. Pacientes en los que exista indicacin de practicarla dentro del estudio de su cardiopata de base. Se reserva para situaciones de palpitaciones muy espaciadas en el tiempo asociadas a sntomas severos (especialmente en los episodios sincopales). Se reserva para pacientes con arritmias ya documentadas para la toma de decisiones del tratamiento. Es excepcional su indicacin como prueba diagnstica en pacientes con palpitaciones. Se recomienda slo en casos claramente asociados a componentes funcionales y una vez que ha sido totalmente documentada la no existencia de arritmia asociada a palpitaciones. El manejo de los pacientes con palpitaciones a los que se detecta una causa de los sntomas, enlaza con los diferentes subprocesos de arritmias documentadas que se describen en otro apartado.
- Prueba de esfuerzo (ergometra)
- Holter insertable
- Estudio electrofisiolgico (EEF)
- Valoracin psicolgica
5. Enlace con los diferentes subprocesos
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 1: Informacin de la anamnesis del paciente con palpitaciones de inters diagnstico A. Forma de presentacin: 1. 2. 3. Sensacin de "vuelco" frecuente en contracciones prematuras auriculares y ventriculares. Sensacin de "aleteo" en el trax: suele ser secundaria a arritmias auriculares o ventriculares o incluso a taquicardia sinusal. Sensacin de "latidos o golpes en el cuello": est causada por la prdida de la sincrona aurculo-ventricular, al producirse ondas A can. La sensacin de golpeteo rpido y regular en el cuello es ms tpica de las arritmias supraventriculares de reentrada nodal. A veces las palpitaciones causadas por ondas A can por extrasstoles ventriculares son descritas como sensacin de incapacidad para coger aire.
B. Circunstancias acompaantes: pueden ser de utilidad para identificar la causa: 1. 2. 3. 4. Palpitaciones asociadas Palpitaciones asociadas txico-estimulantes. Palpitaciones asociadas Palpitaciones asociadas con ansiedad o reacciones de pnico. a hiperactividad adrenrgica (esfuerzo-estrs ) o con la postura. con sncope o presncope.
C. Forma de comienzo y terminacin D. Edad de aparicin E. Ritmo y regularidad de las palpitaciones
Tabla 2: Sntomas asociados Disnea Malestar torcico, dolor torcico, angina Mareo, presncope, sncope Sudoracin Nuseas Poliuria
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Tabla 3: Utilidad del electrocardiograma UTILIDAD DEL ECG BASAL Sndrome de WPW Bloqueos Morfologa de onda P Existencia de HVI Cicatriz de infarto previo Sndrome de QT largo Sndrome de Brugada Arritmia asintomtica UTILIDAD DEL ECG CON PALPITACIONES Extrasstoles Taquicardias de QRS estrecho Taquicardias de QRS ancho ECG normal (excluye el diagnstico de causa arrtmica)
Tabla 4: Caractersticas de las palpitaciones. Aproximacin diagnstica SNTOMA Rpidas, regulares con latidos en cuello Rpidas, regulares sin latidos en cuello Rpidas, irregulares Lentas, regulares con latidos en cuello Lentas, regulares sin latidos en cuello SUGIERE TSV por reentrada intranodal TSV en WPW, TV, flutter auricular, T. auricular Fibrilacin auricular, flutter auricular Extrasistolia ventricular Extrasstoles supraventriculares y ventriculares.
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 5: Indicaciones de pruebas diagnsticas en pacientes con palpitaciones HOLTER Clase I: Palpitaciones con sncope o presncope. Clase II: Disnea, dolor torcico o fatiga en relacin con los sntomas de palpitaciones. Clase III: Sntomas no secundarios a arritmias. ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO Clase I: Pacientes con palpitaciones con una FC inapropiadamente alta documentada por personal sanitario sin evidencia ECG de la taquicardia. Clase II: Pacientes con palpitaciones clnicamente significativas, con sospecha de origen arrtmico, con sntomas poco frecuentes. El estudio va dirigido a determinar el mecanismo de la arritmia, seleccionar el tratamiento y determinar el pronstico. Clase III: Pacientes con palpitaciones de causa extracardaca. ECOCARDIOGRAMA Clase I: Arritmias con evidencia de cardiopata. Historia familiar de enfermedad gentica asociada con arritmias. Fibrilacin o flutter auricular. Clase II: Arritmias frecuentemente asociadas con cardiopata, sin evidencia de ella. Clase III: Palpitaciones sin evidencia de arritmia. Arritmias menores sin evidencia de cardiopata. PRUEBA DE ESFUERZO (INDICACIN POR ARRITMIA) Clase I: Diagnstico de cardiopata isqumica. Clase II: A:Induccin de arritmias relacionadas con la actividad fsica. Estudio de la reserva cronotropa en pacientes con ENS. Programacin de marcapasos con modulacin de frecuencia. Programacin de DAI. Clase II: B:Estudio del periodo refractario en el sndrome de preexcitacin en adultos. Valoracin del tratamiento. Estudio del efecto proarrtmico. Estudio de arritmias originadas por un componente hiperadrenrgico. Clase III: Investigacin de latidos ectpicos aislados en pacientes jvenes.
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ANEXOS
Etiologa de las palpitaciones
De origen cardaco
Cardiopata isqumica Cardiopatas valvulares Miocardiopatas Enfermedades del pericardio Tumores cardacos Disfuncin sinusal Sndrome de WPW Sndrome de Brugada Sndrome de QT largo
De origen no cardaco
Alteraciones del equilibrio cido-base Alteraciones inicas Hipertiroidismo y tirotoxicosis Feocromocitoma Infecciones Anemia Insuficiencia renal Enfermedades sistmicas Hemorragias Drogas
Clasificacin de las taquiarritmias segn su origen
Taquicardias supraventriculares
Extrasstole supraventricular Taquicardia sinusal Taquicardia auricular Fibrilacin auricular Flutter auricular Taquicardias paroxsticas supraventriculares: -Taquicardia por reentrada nodal -Taquicardia mediada por va accesoria
Taquicardias ventriculares
Extrasstole ventricular Extrasistolia ventricular repetitiva Par ventricular Triplete Taquicardia ventricular no sostenida Taquicardia ventricular sostenida Taquicardia en torsin de puntas Taquicardia ventricular polimrfica Fibrilacin ventricular
Tratamiento de la taquicardia sinusal y de las extrasstoles supraventriculares
Tratamiento de la taquicardia sinusal

Buscar y tratar la causa desencadenante
Tratamiento de la extrasistolia supraventricular

Buscar y tratar la causa desencadenante En general no precisan tratamiento En casos muy sintomticos: beta-bloqueantes (propranolol) y ansiolticos
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PROCESO ARRITMIAS
ARQUITECTURA DEL SUBPROCESO PALPITACIONES. NIVEL 3
Paciente con palpitaciones

AP , DCCU-AP , SCCU-H,061 Recepcin y traslado al rea asistencial
Celadores y Personal de Administracin
Registro de datos
Personal Mdico y de Enfermera
1 2
Evaluacin inicial 1. Anamnesis dirigida 2. Exploracin fsica 3. ECG 12 derivaciones Arritmias documentadas por ECG
S
Conexin con Procesos de Arritmias documentadas
No
Cardiopata estructural
No
Sntomas severos
S
IAM previo y/o ICC
No
Seguimiento por AP
S
Evaluacin ampliada en AE
No
S
Duracin>30 seg. y/o sntomas severos
No
S
Sntomas frecuentes
No
Seguimiento por AP
S
Conexin con Procesos: de Arritmias documentadas
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SUBPROCESO MUERTE SBITA
Definicin global
Definicin: Proceso de atencin al paciente con prdida de conciencia sin respuesta inmediata y ausencia de signos vitales (movimientos, tos, respiracin). La situacin, compatible con parada cardaca y respiratoria (PCR), requiere la inmediata alerta a los servicios mdicos de emergencia y el inicio de las medidas de Soporte Vital Bsico (SVB), as como el acceso a una desfibrilacin precoz, incluso con equipos semiautomticos por personal entrenado, no necesariamente mdico. El equipo mdico de emergencia acudir de inmediato y proceder al Soporte Vital Avanzado (SVA), previa comprobacin a su llegada de la existencia de parada cardaca. La continuidad asistencial debe garantizar un traslado adecuado al hospital ms cercano donde continuar el Soporte Vital y, una vez superada la fase crtica, completar la evaluacin diagnstica y teraputica adecuada (conexin con el subproceso correspondiente). Lmite de entrada: Notificacin por parte de un primer interviniente (cualquier persona) de una situacin de posible parada cardaca. Lmite final: Superacin de la fase crtica y conexin con el subproceso correspondiente.
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Lmites marginales:
Prdida de conciencia transitoria o acompaada de signos vitales (movimientos, tos o respiracin efectiva) o que se demuestra que no est desencadenada por una parada cardaca sino que es secundaria a otros procesos (accidente cerebrovascular, intoxicacin, traumatismo, procesos metablicos, atragantamiento, etc.). Parada cardaca que ocurre dentro del Hospital (aunque no se aborde en el proceso, todos los hospitales deben establecer protocolos especficos de atencin a la PCR -recomendacin tipo I-, de forma que el intervalo entre la parada y la desfibrilacin no debe superar los tres minutos, -recomendacin tipo IIa-). Parada cardaca no inesperada, es decir, cuando se tiene certeza de la existencia de una enfermedad terminal y/o hay voluntad expresa del paciente de no ser reanimado (supone de hecho la no existencia de indicaciones de reanimacin). Pacientes recuperados de un episodio de muerte sbita de etiologa no cardaca.
Observaciones: Se han empleado varias definiciones de muerte sbita que coinciden en que es una forma de muerte natural que ocurre de forma inesperada, discrepando en el lmite mximo de tiempo desde el inicio de los sntomas, que va de 1 a 24 horas. En la literatura las definiciones de muerte sbita ms afines son aqullas cuyo intervalo temporal es de slo una hora, una circunstancia donde sabemos que existe una causa cardaca en el 80% de los casos, siendo en la mayora el evento final una arritmia, generalmente fibrilacin ventricular. Las arritmias ventriculares que cursan con parada cardaca se mencionan en este proceso y no en el proceso de arritmias ventriculares.
En nuestro caso nos interesa la atencin al paciente con parada cardaca documentada y, por tanto, empleamos el trmino muerte sbita cardaca (MSC) de forma equivalente al de PCR. La supervivencia de estos pacientes depende de dos tipos de factores, unos fijos e inmodificables (edad del paciente, enfermedades subyacentes,...) y otros modificables, sobre los que se puede actuar, que tienen que ver con la aplicacin correcta de las tcnicas de Soporte Vital Avanzado (SVA) y la organizacin de los recursos sanitarios encargados de su aplicacin. La correcta atencin a la PCR consiste en una serie de cuatro pasos concatenados conocidos como cadena de supervivencia: 1. Reconocimiento de la situacin y acceso al sistema de emergencias. 2. Inicio inmediato de las tcnicas de Soporte Vital Bsico.
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PROCESO ARRITMIAS
3. Desfibrilacin precoz. 4. Rpida instauracin de las tcnicas de Soporte Vital Avanzado. El primer eslabn, y en buena medida el segundo, corresponde en la mayora de los casos a personas no vinculadas a servicios sanitarios. Por el impacto que su actuacin puede tener en el pronstico de los pacientes, el primer interviniente debe de formar parte en el proceso. Por este motivo, los planes de formacin y difusin de las tcnicas de SVB entre la poblacin deben ser un objetivo de la administracin y los agentes sanitarios. Cada eslabn es imprescindible en s mismo aunque, por su impacto en la supervivencia, la desfibrilacin elctrica es el principal determinante dentro de este proceso. En este sentido, la aparicin de los desfibriladores externos automticos o semiautomticos (DEA) ha supuesto una gran simplificacin de la tcnica y, por tanto, la posibilidad de extenderla a medios no estrictamente sanitarios. Las prioridades actuales seran dotar de capacidad de aplicar desfibrilacin (material e instruccin especfica) a: 1. Personal sanitario, facultativos y enfermeras, en todos los puntos de atencin a urgencias. 2. Personal sanitario, facultativos y enfermeras, en puntos de atencin donde coincidan un nmero importante de personas y probabilidad de uso (al menos un uso cada 5 aos, grandes centros comerciales, de ocio, transportes, etc.). 3. Personal tcnico auxiliar en ambulancias de traslado de urgencias (ambulancias no medicalizadas). 4. Personal de fuerzas de intervencin que, por su disponibilidad, acceden en muchas ocasiones en primer lugar al paciente (polica, bomberos, proteccin civil). 5. Familiares de pacientes de alto riesgo. 6. Acceso a DEA en sitios pblicos con probabilidad de uso y con tiempos de atencin de los EE superiores a 5 minutos. Sobre la aplicacin, enseanza y difusin de las tcnicas de Resucitacin Cardiopulmonar existen una serie de recomendaciones estandarizadas, difundidas en nuestro pas por el Plan Nacional de RCP, que abordan exhaustivamente todos y cada uno de los pasos, por lo que en este documento slo se mencionan los aspectos clave que condicionan una atencin integral efectiva a la PCR.
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Primer interviniente Actividades
1. Aviso a los servicios de emergencias
Cuando se detecta una posible parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria, independientemente de donde se produzca la sospecha y/o atencin, se debe contactar con el Centro Coordinador de Urgencias 061 (CCU) para organizar su asistencia y traslado de la manera ms efectiva.
(Clase I) (C)
2. Inicio de RCP bsica
Ante sospecha de posible PCR, se deben iniciar siempre las maniobras de Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) bsica, pues la aplicacin de estas tcnicas de soporte vital permiten alargar el tiempo en fibrilacin ventricular (FV). Es preferible la aplicacin incorrecta de las tcnicas que la inhibicin de actuar.
Personal del Centro Coordinador 061. Operadores. Mdico Coordinador Actividades

3. Triaje telefnico y activacin de equipos de emergencia
Caractersticas de calidad (Clase IIa) Aplicar protocolo telefnico de paciente inconsciente. Considerar grupos especficos de riesgo (Programa Corazn). (Clase IIa) Activacin y desplazamiento de los equipos de emergencias ms prximos y/o, en su defecto, aquellos recursos sanitarios que puedan realizar una desfibrilacin precoz en los primeros 5 minutos de evolucin de la parada. (Clase IIa) Apoyo telefnico e indicaciones desde el CCU para facilitar las maniobras de RCP bsica cuando sea posible.
Personal de Equipos de Emergencia Actividades

4. Atencin a la PCR
Caractersticas de calidad Diagnstico de PCR e identificacin del ritmo. Desfibrilacin en las situaciones de PCR en fibrilacin ventricular (FV) o en taquicardia ventricular (TV) sin pulso.
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PROCESO ARRITMIAS
Instauracin de tcnicas de Soporte Vital Avanzado, despus de la desfibrilacin en los casos de FV y TV sin pulso, y de manera inmediata cuando no se trata de los ritmos mencionados. Tratamiento de las causas potencialmente reversibles de PCR y mantenimiento de la atencin al paciente en PCR segn las normas ticas y cientficas derivadas de los consensos internacionales reconocidos por el Plan Nacional de RCP. Control de los tiempos, tcnicas y drogas empleadas (de manera que se pueda establecer posteriormente un registro documentado).
5. Traslado del paciente
Realizar el traslado en ambulancia medicalizada con personal facultativo y medios para tcnicas de Soporte Vital Avanzado. Verificar la situacin clnica antes de iniciar el traslado, y vigilancia clnica durante el mismo:
Permeabilidad / idoneidad de va area. Ventilacin y pulsioximetra. Estabilidad hemodinmica. Perfusin perifrica y constantes (FC y TA). Nivel de conciencia (escala de Glasgow, control de sedacin si es necesario). Estabilidad elctrica mediante monitorizacin estable. ECG de 12 derivaciones si el medio y las condiciones del paciente lo permiten. Control de la medicacin con especial seguimiento de la pseudoanalgesia.
Historia clnica con registro de los datos de filiacin, forma de presentacin del cuadro, tiempos de actuacin, medicacin empleada y antecedentes disponibles. El registro de datos no debe demorar la asistencia ni el traslado. Informacin a familiares o acompaantes de la situacin clnica del paciente, el inicio del traslado y el Hospital de destino. Registro de incidencias durante el traslado. Aviso al Hospital de destino a travs del CCU, del momento estimado de llegada, de la situacin clnica del paciente, as como de la posible necesidad de medidas o personal especfico para la recepcin.
61
Personal de Equipos de Emergencia/Servicio de Urgencias Hospitalarias Actividades

6. Transferencia del paciente
Caractersticas de calidad Realizar una nueva valoracin clnica del enfermo y de los diferentes parmetros monitorizados (ventilacin, oximetra, constantes, ritmo cardaco, sedoanalgesia, dosificacin de frmacos). Informacin verbal tanto por el equipo mdico de traslado como por el equipo mdico receptor. Informe escrito con la historia clnica completa y los registros realizados, especialmente copia de ECG realizado y tiras de monitor con los principales sucesos. Anotar en la historia clnica la situacin del paciente al ingreso. Firma e identificacin del mdico de emergencias y del mdico receptor. Datos de filiacin del paciente: registro realizado por el Servicio de Admisin. Informacin a familiares: responsabilidad del Servicio de Urgencias. La prioridad de los equipos de emergencia debe ser siempre recuperar la operatividad del equipo en el menor tiempo posible.
Personal de Servicio Urgencias Hospitalarias/Personal Sanitario de UCI Actividades

7. Evaluacin hospitalaria al ingreso y traslado a UCI
Caractersticas de calidad Asegurar la estabilidad clnica y elctrica del paciente; completar las exploraciones iniciales bsicas que no se hubiesen llevado a cabo (especialmente ECG de 12 derivaciones, parmetros bioqumicos y hemticos, marcadores de dao miocrdico); establecer la sospecha diagnstica; decidir la necesidad de otras exploraciones urgentes y el ingreso del paciente en la UCI (decisin que puede ser reevaluada y modificada en funcin de otras circunstancias como tiempo de parada, comorbilidad asociada, situacin biolgica). Mantener las medidas de Soporte Vital necesarias y una valoracin clnica continua. Control especfico de sedoanalgesia. Informacin a familiares o acompaantes sobre la situacin del paciente (completar los datos de antecedentes clnicos y posible existencia de testamento vital), sobre el momento de traslado a UCI y prximos eventos.
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PROCESO ARRITMIAS
Traslado a UCI bajo supervisin mdica, con monitorizacin continua y con material apropiado para reiniciar tcnicas de Soporte Vital Avanzado si fuera preciso. Con el paciente deben ir su historia clnica y todas las exploraciones realizadas, especialmente los trazados electrocardiogrficos y de monitorizacin.
8. Ingreso en UCI, evaluacin tras el ingreso y ubicacin
Mantenimiento de la estabilidad del paciente. Informacin a familiares y al propio paciente, cuando su estado lo permita. Protocolo de diagnstico etiolgico. Encauzar el diagnstico etiolgico agrupado en las causas fundamentales ms frecuentes: sndrome coronario agudo, arritmia en el contexto de cardiopata conocida, arritmia sin cardiopata filiada, causas neurolgicas, intoxicaciones y otras. Una vez lograda la estabilizacin del paciente, y antes del alta de UCI, hay que establecer claramente:
Valoracin del estado neurolgico. Presencia o no de causas agudas desencanantes. Aproximacin a la cardiopata. Patologas concomitantes.
No est justificado iniciar un tratamiento antiarrtmico (excepto con beta-bloqueantes), salvo en la situacin excepcional de taquicardia ventricular incesante o cuando se desestimen otras opciones teraputicas. Los antiarrtmicos y, especialmente la amiodarona, pueden interferir con los resultados del estudio electrofisiolgico, aumentar el umbral de desfibrilacin e incluso tener efectos proarrtmicos. Si existe riesgo potencial de recurrencia: monitorizacin ECG continua y acceso inmediato a desfibrilacin hasta la instauracin de tratamiento definitivo. Ingreso en planta de Cardiologa. En la mayora de los casos estos pacientes requieren ser estudiados en una Unidad de Arritmias. Conexin con el subproceso especfico (ver indicaciones de EEF, coronariografa y tratamiento con frmacos, DAI y ablacin, en el Subproceso Arritmias Ventriculares).
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ARQUITECTURA DEL SUBPROCESO MUERTE SBITA. NIVEL 3
Paciente con sospecha de PCR

Sospecha de PCR. Aviso al Servicio de Emergencias, 061. Inicio de RCP bsica Registro de datos Centro Coordinador Operadores 061: Mdico Coordinador Recepcin de llamada (1) Protocolo telefnico de paciente inconsciente. (2) Consideracin especfica de grupos de riesgo. (3) Existencia de bases de datos de pacientes de alto riesgo, tipo Programa Corazn (pacientes con ingresos previos por SCA). (4) Consejos sanitarios adecuados a sospecha diagnstica. Maniobras de SVB por telfono.
Primer interviniente
Mdico Coordinador
Triaje telefnico
PCR?
S
EE 061/ (DEA prximo) Personal Mdico y de Enfermera del 061, AP , DCCU-AP , SCCU-H Diagnstico de PCR
No
Zona sin cobertura o saturacin 061 Aviso/traslado AP DCCU-AP/SCCU-H desfibrilador prximo No PCR, otros diagnstico
PCR comprobada
Enlace con otros procesos especficos
No PCR, otros diagnsticos
Protocolo de Medidas de Soporte Vital Avanzado (1) Identificacin del ritmo de la PCR. (2) Desfibrilacin precoz si FV o TV sin pulso. (3) Otras medidas de SVA despus de desfibrilar o inmediatas si ritmo no FV/TV sin pulso: a. Va area b. Masaje cardaco c. Va venosa d. Drogas (4) Causas potencialmente reversibles. (5) Mantenimiento de SVA segn criterios cientficos y ticos del Plan Nacional de RCP .
Enlace con otros procesos especficos
PCR recuperada?
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PROCESO ARRITMIAS
PCR recuperada?
Personal Mdico y de Enfermera 061/DCCU-AP
Traslado
1. 2. 3. 4. 5.
Estabilizacin in situ. Traslado en ambulancia medicalizada. Vigilancia clnica: Idoneidad va area. Estabilidad hemodinmica. Estabilidad elctrica. Nivel de conciencia (control de sedoanalgesia). Informacin al Hospital de destino. Registro de incidencias durante el traslado.
Personal Mdico y de Enfermera 061/DCCU-AP y del SCCU-H. Personal de Admisin
Transferencia del paciente
1. Nueva evaluacin clnica. 2. Informacin oral y escrita de la asistencia. prestada. Registros realizados. 3. Datos de filiacin del paciente (Servicio de Admisin).
Personal Mdico y de Enfermera SCCU-H. Mdico UCI
Evaluacin al ingreso 1. Nueva evaluacin clnica, incluyendo exploraciones no realizadas previamente. 2. Mantenimiento de medidas de Soporte Vital necesarias. 3. Informacin a familiares. Completar antecedentes Evaluacin el de testamento vital. clnicos durante y posibilidad 4. Traslado a UCI.
Personal UCI
Evaluacin durante el ingreso
1. Protocolo de diagnstico etiolgico. 2. Valoracin del estado neurolgico. 3. Determinar necesidades de ingreso segn riesgo. 4. Informacin a paciente y familiares.
PCR de causa no cardaca
Conexin con cada proceso especfico
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SUBPROCESO TRATAMIENTO AGUDO DE LAS TAQUICARDIAS SINTOMTICAS
Definicin global
Designacin: Proceso de atencin urgente al paciente que presenta sntomas asociados a una taquicardia (pulso o registro electrocardiogrfico). Definicin: Proceso de atencin al paciente con taquicardia sintomtica que consulta en cualquier punto del SSPA, inicindose la secuencia diagnstica y teraputica dirigida primero a confirmar que la taquicardia es la causa de los sntomas y, a continuacin, a controlarlos, bien mediante la reduccin de la frecuencia cardaca o, si fuera posible, mediante la reversin a ritmo sinusal. Lmite de entrada: Consulta del paciente con taquicardia sintomtica en cualquier punto del SSPA. Lmite final: Enlaza con los lmites de entrada de los subprocesos especficos en los que existe una taquiarritmia documentada: - Taquicardia supraventricular. - Fibrilacin y flutter auriculares. - Arritmias ventriculares.
S UBPROCESO TRATAMIENTO A GUDO
DE LAS
TAQUICARDIAS S INTOMTICAS
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Lmites marginales:
Taquicardia que cursa con parada cardaca (se aborda en el subproceso especfico). Taquicardia secundaria a otras patologas no arrtmicas. Taquicardia asintomtica.
Observaciones: El modelo de tratamiento del episodio agudo que proponemos est basado en la anchura del QRS. En este modelo, gracias a su sencillez, prima la seguridad. Evita los falsos diagnsticos sobre el origen, ventricular o supraventricular, de las taquicardias de complejo QRS ancho, que suelen provocar actuaciones inadecuadas.
Las implicaciones prcticas son dos: 1. En ausencia de certeza diagnstica, el tratamiento agudo de las taquicardias de QRS ancho se har siempre suponiendo un origen ventricular, y nunca al revs. 2. El tratamiento a largo plazo s requiere conocer el mecanismo exacto, lo que en ocasiones obliga a realizar un estudio electrofisiolgico.
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PROCESO ARRITMIAS

Personal Mdico y de Enfermera de Urgencias (DCCU-AP , SCCU-H, O61) Actividades
1. Evaluacin y actuacin urgente
Caractersticas de calidad Valoracin clnica urgente en sala de urgencias adecuadamente dotada o equivalente.
Monitorizar el ECG, preferiblemente con el cardioversordesfibrilador. Obtener una va venosa, y valorar la necesidad de oxigenoterapia. Controlar las constantes (tensin arterial, frecuencia cardaca y saturacin 02). Realizar un ECG de 12 derivaciones.
Detectar si existe:
1. Inestabilidad hemodinmica, por la presencia de signos y/o sntomas de gravedad. Sntomas de gravedad: angina severa, edema pulmonar, obnubilacin o prdida de conciencia. Suelen acompaarse de alguno de los siguientes signos: hipotensin (TA sistlica<80 mmHg), cianosis, cualquier manifestacin de hipoperfusin, hipoxemia, crepitantes. 2. Si la taquicardia es la causa de la situacin. (La taquicardia raramente ser la causa de una situacin inestable cuando la frecuencia cardaca sea menor de 150 lpm).
(Clase I) (A) En los casos inestables, aplicar tratamiento de manera inmediata sin demora: cardioversin elctrica sincronizada/no sincronizada (CVE) (Tabla 1, pg. 75).
En todos los dems casos (situacin no inestable), la evaluacin inicial ser ms completa, pero rpida y sucinta, basndose en datos obtenidos de:
Anamnesis dirigida: sntomas actuales, sntomas arrtmicos previos, patologas y frmacos concomitantes. Exploracin fsica cardiovascular: constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, insuficiencia cardaca o disociacin AV.
DE LAS
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Anlisis bsico del ECG de 12 derivaciones: frecuencia, ritmo auricular, anchura y ritmo del QRS. Realizado siempre dentro de los primeros minutos, compararlo, si es posible, con ECG previos.
3. Actuacin inmediata
Si, tras la evaluacin inicial, se concluye que se trata de una taquicardia secundaria (consecuencia y no causa de los sntomas), se proceder a tratar la enfermedad de base. En casos dudosos, la prctica de maniobras vagales y/o nuevo ECG, tras tratar la enfermedad de base, permitir reevaluar el diagnstico inicial. Si aparecen sntomas o signos de gravedad asociados a la taquicardia, aplicar en todos los casos como primera medida (con independencia de la morfologa del complejo QRS en el ECG y la sospecha o no de cardiopata) cardioversin elctrica urgente (Tabla 1, pg. 75). La nica excepcin es la taquicardia rtmica con complejo QRS estrecho y relacin AV 1:1 (taquicardia paroxstica supraventricular), en la que, aunque la CVE no est contraindicada, es oportuno practicar antes maniobras vagales y, si stas fallan, seguir con ATP o adenosina, pasando la CVE a un segundo plano. En todos los dems casos (situacin estable sin signos ni sntomas de gravedad), el tratamiento inicial se aplicar tambin en sala de urgencias adecuadamente dotada o equivalente, atendiendo a:
Patrn electrocardiogrfico elemental: QRS ancho/ estrecho, rtmico/arrtmico y relacin aurculo-ventricular. Presencia o no de insuficiencia cardaca (ICC) o disfuncin ventricular izquierda severa conocida (FE<40%).
4. Tratamiento inicial segn tipo de taquicardia
Aplicar tratamiento inicial o de reserva segn protocolos adjuntos (Tabla 2, pgs. 76, 77 y 78). Todas las actuaciones teraputicas deben documentarse con tiras de registro del ECG y monitorizarse con medidas frecuentes de tensin arterial y reevaluacin de la situacin clnica. No es recomendable guiar el tratamiento atendiendo a algoritmos de diagnstico electrocardiogrfico avanzado de las taquicardias de QRS ancho, ni muchos menos demorar por ello las actuaciones.
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PROCESO ARRITMIAS
Para evitar efectos secundarios seguir la mxima de "un paciente, un solo antiarrtmico". ATP y adenosina son los nicos frmacos que escapan a esta mxima. Si, tras una dosis completa de un frmaco, la taquicardia persiste, es preferible pasar a realizar cardioversin elctrica y no emplear un segundo frmaco. La ltima actitud aumenta el riesgo de proarritmia y efectos secundarios cardiovasculares (hipotensin, depresin de contractilidad, etc.). Tras la terminacin de la arritmia se obtendr siempre una nueva toma de constantes y ECG de 12 derivaciones para valorar durante el ritmo de base: presencia de bloqueo de rama, preexcitacin, isquemia, ondas Q o signos de crecimiento de cavidades. Tambin se completar la exploracin fsica e historia clnica. Evitar ideas preconcebidas que pueden ser causa frecuente de error (Tablas 3 y 4, pgs. 79 y 80). 5. Ubicacin del paciente tras tratamiento inicial Someter al paciente a un periodo de vigilancia tras el tratamiento inicial y decidir su ubicacin segn: Resolucin o no de la taquicardia. Repercusin clnica y respuesta teraputica de la taquicardia. Patrn electrocardiogrfico de la taquicardia (QRS estrecho o ancho).
1. Si presenta taquicardia de QRS estrecho resuelta, en ausencia de signos de gravedad y de cardiopata severa: Dar el alta tras un periodo de observacin en el rea de urgencias o vigilancia inicial en el domicilio del paciente (061 o DCCU-AP). 2. En todos los dems casos: Traslado al Servicio de Urgencias hospitalario: - Ante una taquicardia con comportamiento incesante o resuelta pero que produjo sntomas graves y/o se sospecha cardiopata significativa:
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Mantener al paciente en la sala de observacin, bajo monitorizacin del ECG hasta suprimir la taquicardia y sntomas, valorar la presencia y tipo de cardiopata e iniciar, cuando proceda, el tratamiento preventivo de recidivas, todo lo cual habitualmente requerir ingreso hospitalario, salvo que antes se compruebe que no existe riesgo potencial (Tabla 5, pg. 81). - Ante una taquicardia de origen auricular, que persiste por ineficacia del tratamiento o haber optado por el control de frecuencia: Mantener al paciente en la sala de observacin o unidad similar bajo monitorizacin del ECG hasta completar la evaluacin inicial y conseguir la supresin de los sntomas y el control de frecuencia o eventual reversin. En los casos menos graves (sin sntomas graves ni cardiopata severa), tras el control sintomtico, ser posible proceder al alta desde Urgencias (ver Subproceso Fibrilacin Auricular). En todos los dems casos (sntomas severos o sospecha de cardiopata severa, o persistencia de los sntomas o diagnstico incompleto), se completar el estudio mediante ingreso hospitalario.
(Clase I) (C)
Ante taquicardias de QRS ancho: El paciente debe permanecer en un rea con monitorizacin electrocardiogrfica y acceso a desfibrilacin-cardioversin, durante todo el periodo de estancia en el Hospital, salvo que ya est protegido por un tratamiento eficaz o se haya garantizado que no es una arritmia de alto riesgo (Tabla 5, pg. 81). En esta fase, tras haber suprimido la taquicardia, s es correcto aplicar los criterios de diagnstico electrocardiogrfico diferencial avanzado.
6. Evaluacin ampliada y seguimiento del paciente
En casos con alto riesgo potencial (Tabla 5, pg. 81): Siempre debe realizarse una evaluacin ampliada antes del alta en un centro hospitalario que cuente con los medios adecuados:
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PROCESO ARRITMIAS
Investigar la presencia y tipo de cardiopata (Rx de trax, analtica con marcadores de dao miocrdico, ecocardiograma y cualquier otra exploracin necesaria). (Clase I) (C) Obtener el diagnstico sobre el origen supra o ventricular de la taquicardia. En las taquicardias de QRS ancho, cuando el ECG no sea concluyente, est indicado realizar un estudio electrofisiolgico diagnstico, sobre todo en casos con cardiopata o sntomas graves, donde resulta vital alcanzar el mayor grado de certeza diagnstica.
Controlar los sntomas y aplicar el tratamiento preventivo de nuevos eventos arrtmicos graves (ver subprocesos especficos). En caso de precisar traslado, se har en condiciones de paciente crtico (ver Anexo 3, pg. 205). En casos sin alto riesgo: Realizar evaluacin ampliada de manera ambulatoria (ver subprocesos especficos). 7. Consideraciones generales Los registros electrocardiogrficos del episodio deben permanecer siempre disponibles en la historia clnica debidamente identificados, realizndose cuantas copias sean precisas para otros usos. Independientemente de la tolerancia clnica, ningn paciente con taquicardia de QRS ancho ser diagnosticado de taquicardia supraventricular sin haber obtenido previamente la certeza diagnstica mediante hallazgos electrocardiogrficos especficos o, en su caso, estudio electrofisiolgico, especialmente si hay cardiopata. Antes del alta, todos los pacientes deben tener controlados los sntomas, valorada la existencia o no de cardiopata, y estratificado el riesgo arrtmico, de tal forma que los de alto riesgo estarn ya protegidos con un tratamiento adecuado. Infarto agudo y taquicardia ventricular. La trascendencia pronstica de las taquicardias de QRS ancho es muy distinta en funcin de que se presenten o no en el curso de un infarto agudo de miocardio, difiriendo igualmente la actitud teraputica. Conviene por ello adquirir una gran certeza acerca de la presencia o no de infarto agudo, algo que puede no ser
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fcil tras emplear cardioversin elctrica, que habitualmente provoca cambios en la repolarizacin y elevacin de CPK. Por tanto, el diagnstico de infarto agudo actual no debe hacerse atendiendo slo a la clnica, al ECG y a la determinacin de CPK. Se requiere una curva tpica de un marcador especfico (troponina I o T), junto con hallazgos electrocardiogrficos compatibles (el ms especfico es la aparicin de nuevas ondas Q). A veces, son de utilidad otras exploraciones: perfusin miocrdica, coronariografa. Cuando persistan las dudas, la induccin o no de la arritmia clnica durante el EEF ayudar a determinar la presencia de un substrato fijo sobre la cicatriz previa.
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 1: Cardioversin elctrica sincronizada urgente 1. 2. 3. Considerar ante cualquier taquicardia inestable con sntomas y/o signos severos. Generalmente, estas taquicardias tienen frecuencia cardaca superior a 150 lpm. Material necesario: Pulsioxmetro. Oxgeno. Aspirador. Equipo para intubacin. Va venosa. 4. 5. 6. Premedicacin anestsica siempre que sea posible. Sincronizar el choque con el QRS. Si hay dificultad para sincronizar el choque y la situacin es inestable, proceder a choque no sincronizado. Seleccionar energa inicial adecuada: - TV monomrfica, flutter, taquicardia auricular, TPSV 50-100 julios (monofsico) - Fibrilacin auricular 200 julios (monofsico) - TV polimrfica sostenida (actuar como en FV) 200 julios (monofsico) No dar por ineficaz* sin probar al menos dos choques y llegar a 360 julios (monofsico), en dos posiciones de las palas/los parches en el trax.
7.
8.
Tabla modificada de: Guidelines 2000 for cardiopulmonary resucitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2000; 102.
*Ineficaz: este trmino se refiere a la no terminacin de la taquicardia (ni un solo latido sinusal) y no es equivalente a la terminacin con reinicio inmediato (al menos, un latido sinusal). Esta ltima situacin suele requerir tratamiento complementario con frmacos. *Hay disponibles desfibriladores-cardioversores con choques bifsicos que han demostrado ser ms eficaces que los convencionales empleando niveles de energa menores.
COMPONENTES
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Tabla 2: Terapia inicial y de reserva en las taquicardias sintomticas TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO RTMICA (PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR) Terapia inicial: (Clase I) (A) Maniobras vagales (tos, valsalva, masaje del seno carotdeo, agua fra en manos o cara en nios) con cuatro posibles efectos: (A) terminacin de la taquicardia, (B) terminacin y reinicio inmediato, (C) enlentecimiento por disminucin de la respuesta ventricular, (D) sin efecto. En los casos B y D, se pasar a administrar adenosina o ATP . En el supuesto C se actuar como en las taquicardias de origen auricular. Terapias de reserva: FE conservada: Verapamil, diltiazem, betabloqueantes o CVE (Clase I) (B) Digoxina (Clase IIb) (B) FE <40% o ICC: CVE Digoxina Diltiazem i.v. o amiodarona (Clase IIb) (C) (Clase IIb)
TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO DE ORIGEN AURICULAR (TAQUICARDIA AURICULAR) Terapia inicial: Cuando no se puede identificar el ritmo auricular: ATP/adenosina, ayudan al diagnstico al aumentar el grado de bloqueo AV y permitir identificar las ondas P cuando estn ocultas dentro del QRS. Raramente terminan la taquicardia. (Clase I) (B) Verapamil, diltiazem, beta-bloqueantes. (Clase IIb) (B) Terapias de reserva: (Clase IIb) (C) FE conservada: Flecainida, propafenona. Amiodarona Digital TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO ARRTMICA (FIBRILACIN AURICULAR) Reversin (qumica o elctrica) o control de frecuencia, con o sin anticoagulacin inmediata (ver subproceso especfico). La actitud en el flutter auricular, que puede mostrar QRS rtmico o arrtmico, ser similar a la fibrilacin auricular (ver subproceso especfico). FE <40% o ICC: Amiodarona o diltiazem. Digital
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 2: (Continuacin) TAQUICARDIA DE QRS ANCHO RTMICA Terapia inicial: (Clase I) (C) Cardioversin elctrica Terapias de reserva: FE conservada: Procainamida (Clase IIa) (B) Amiodarona, lidocana (Clase IIb) (C) FE <40% o ICC: Procainamida o amiodarona (Clase IIb) (C) Cardiopata isqumica aguda: Lidocana, procainamida Si comenzamos con un frmaco, y ste no es eficaz, proceder a CVE. El empleo del ATP o adenosina conlleva riesgos en esta situacin y por ello slo se recomienda en casos con alta probabilidad de taquicardia supraventricular aberrada: ausencia de cardiopata y QRS <0.14 seg. El magnesio i.v no tiene eficacia contrastada en esta situacin. TAQUICARDIA DE QRS ANCHO ARRTMICA Terapia inicial: Cardioversin elctrica Terapias de reserva: Procainamida o amiodarona i.v. (Clase IIb) (C)
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Tabla 2: (Continuacin) Esta taquicardia puede ser debida a tres tipos de arritmias y en las tres la cardioversin elctrica es una opcin correcta. A. Si hay alta sospecha de fibrilacin auricular preexcitada (WPW) proceder a cardioversin elctrica o qumica. Esta ltima siempre que no exista cardiopata y empleando procainamida, propafenona o flecainida. Algunos datos sugieren una m e n o r seguridad de la amiodarona. Valorar anticoagulacin posterior segn pauta del subproceso FA. Una causa frecuente es la fibrilacin auricular conducida con aberrancia (patrn tpico de bloqueo de rama). Actuar como en la fibrilacin conducida con QRS estrecho, considerando que ser an ms probable la presencia de cardiopata. De todas formas, si hay dudas diagnsticas, es totalmente lcito, e incluso preferible, actuar como si existiera preexcitacin (WPW). La tercera posibilidad es una taquicardia ventricular (TV): Las TV monomrficas no suelen ser marcadamente irregulares salvo al inicio o cuando el paciente recibe frmacos antiarrtmicos. Las TV polimrficas s son irregulares, aunque raramente sostenidas. En este caso, se toleran mal y precisan generalmente cardioversin elctrica. El tratamiento ir dirigido al problema de base: isquemia, QT largo congnito o adquirido, alteraciones electrolticas, etc. QT basal prolongado (torsades de pointes): - Corregir alteraciones electrolticas. - Alguna de las siguientes terapias: magnesio, sobreestimulacin con catter, isoprenalina, fenitoina, lidocana. QT basal normal: - Corregir alteraciones electrolticas y tratar isquemia. - Algunas de las siguientes terapias: beta-bloqueantes, lidocana, amiodarona, procainamida. TERAPIAS CONTRAINDICADAS SEGN EL CONTEXTO Hipotensin, insuficiencia cardaca o FE< 40% Verapamilo, beta-bloqueantes i.v., propafenona, flecainida. Taquicardia de QRS ancho Verapamilo, beta-bloqueantes, propafenona, flecainida. Taquicardia preexcitada (WPW) Digoxina, verapamilo, beta-bloqueantes. Tablas modificadas de referencia: Guidelines 2000 for cardiopulmonary resucitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2000; 102.
B.
C.
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 3: Qu es y qu no es cierto en el diagnstico diferencial de las taquicardias de QRS ancho? NO ES CIERTO 1. La tolerancia clnica de la taquicardia de QRS ancho es un criterio til para diferenciar el origen ventricular o supraventricular. Los algoritmos de diagnstico diferencial electrocardiogrfico son una gua segura para dirigir el tratamiento agudo. (*)
2.
S ES CIERTO 1. Son signos especficos del diagnstico: TV TV TV TSV TSV Taquicardia preexcitada
Disociacin aurculo-ventricular. Taquicardia rtmica en pacientes cuyo ritmo basal es la fibrilacin auricular permanente. Taquicardia con patrn de bloqueo de rama opuesto al ritmo basal. Disminucin de la frecuencia ventricular de la taquicardia sin variar la frecuencia auricular, en taquicardias con relacin AV 1:1. Paso de QRS ancho a QRS estrecho sin modificacin de la frecuencia cardaca. QRS en taquicardia concordante con el patrn de preexcitacin durante ritmo sinusal. 2. Son signos sugerentes del diagnstico aunque no totalmente especficos: Patrn de bloqueo de rama similar en taquicardia y ritmo sinusal. Sugiere TSV. Recordar que ocurre en TV por reentrada rama-rama. Terminacin de la taquicardia con maniobras vagales, ATP o adenosina. Sugiere TSV. Recordar que ocurre en TV idiopticas. Presencia de cardiopata. Sugiere TV (VPP 90%). El 10% son TSV. Autor: Luis Tercedor. 2002..
(*) Estos algoritmos estn desarrollados en casos seleccionados y sometidos a estudio electrofisiolgico (pacientes sin antiarrtmicos, excluyendo taquicardias preexcitadas, etc.), siendo su fiabilidad en la prctica clnica inferior a la descrita en los estudios originales. Adems, no hay ninguna evidencia sobre su utilidad para el manejo agudo de taquicardias de QRS ancho
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Tabla 4: Qu es y qu no es cierto en el tratamiento agudo de las taquicardias? NO ES CIERTO 1. La cardioversin farmacolgica es siempre ms segura que la elctrica, exista o no cardiopata. 2. El tratamiento previo con digital contraindica la cardioversin elctrica. 3. Lo ms importante es terminar la taquicardia a toda costa. S ES CIERTO 1. Nunca se deben mezclar frmacos antiarrtmicos, especialmente los incluidos en las clases I y III. En presencia de cardiopata, los efectos secundarios de los frmacos son ms frecuentes. 2. La intoxicacin digitlica contraindica la cardioversin elctrica. 3. El primer objetivo es tratar los sntomas, y el segundo la reversin de la taquicardia. Aunque ambos objetivos suelen ir ligados, nunca la consecucin del segundo objetivo deber ser a costa del primero (terminar la taquicardia aunque sea a costa de empeorar los sntomas). Autor: Luis Tercedor. 2002.
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 5: Taquicardias sintomticas. Criterios de alto riesgo potencial. CUALQUIER TAQUICARDIA CON Situacin inestable con signos y/o sntomas de gravedad durante la misma. Sospecha de cardiopata severa asociada. Comportamiento incesante con persistencia de los sntomas. TAQUICARDIA DE QRS ANCHO CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CARACTERSTICAS Cardiopata, especialmente si hay disfuncin ventricular, miocardiopata o cicatriz post-infarto. Enfermedad elctrica (sndrome de QT largo, sndrome de Brugada). Sntomas severos. Diagnstico de taquicardia ventricular polimrfica. Diagnstico de taquicardia ventricular monomrfica que no sea "idioptica". Taquicardia preexcitada con frecuencia media>180 lpm. Antecedentes familiares inmediatos de muerte sbita.
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ARQUITECTURA DEL SUBPROCESO TRATAMIENTO AGUDO DE LAS TAQUICARDIAS SINTOMTICAS. NIVEL 3
Paciente con taquicardia sintomtica Pulso o ECG
Evaluacin inmediata Personal Mdico y Enfermera de cualquier nivel asistencial
Monitor-desfibrilador Material SVA
En ausencia de medios adecuados, contacto con 061 para traslado/atencin in situ
1. Sgnos/sntomas de gravedad? 2. Taquicardia secundaria?
Taquicardia secundaria
Estable
Inestable/Gravedad
Evaluacin inicial - Anamnesis - Exploracin - ECG 12 derivaciones Actuacin inmediata
Cardioversin elctrica inmediata
Ritmo sinusal o control de sntomas
Personal Mdico y Enfermera 061 o urgencias
T.QRS estrecho
T.QRS ancho
Cardioversin elctrica Fibrilacin o flutter auricular T.QRS estrecho rtmica
1- Controlar sntomas (Segn situacin y duracin 48 h Control frecuencia o ritmo) 2- Valorar anticoagulacin
Tratamiento inicial
Ritmo sinusal
Reinicio
No efecto
Valorar frmaco indicado Segn FEVI o signos de ICC
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PROCESO ARRITMIAS
T.QRS ancho Sospechar siempre TV
Taquicardia rtmica y QRS < 0.14 seg
Cardiopata conocida o sospechada
No
Baja probabilidad de TV
Si
No
Considerar cardioversin elctrica
ATP/adenosina i.v. Rtmica Arrtmica
FA/Flutter
No efecto
Procainamida i.v Amiodarona i.v
TV monomrfica
FA aberrada FA preexcitada
TV polimrfica
Actuacin segn contexto
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Taquicardia QRS ancho/estrecho tratada
1- Reevaluacin clnica y constantes 2- ECG basal 3- Monitorizacin ECG
1- Cardiopata significativa? 2- Sntomas presentacin graves?,sntomas ya resueltos? 3- Taquicardia ventricular?
Vigilancia en Hospital Taquicardia ventricular Sntomas graves Sntomas no controlados Sospecha de cardiopata significativa
Alto riesgo potencial?
No
Alta domiciliaria Taquicardia supraventricular y No tuvo sntomas graves y Sntomas controlados y Sin cardiopata significativa
Informacin suficiente
Si
No
Hospitalizacin para completar la evaluacin
Hospitalizacin para completar estudio y tratamiento en sala monitorizada
Ver: Subproceso FA/Flutter, Arritmias Supraventriculares, Arritmias Ventriculares
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PROCESO ARRITMIAS
SUBPROCESO TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Definicin global
Designacin: Proceso de atencin al paciente que ha presentado uno o ms episodios de taquicardia supraventricular (TSV) documentada electrocardiogrficamente. Definicin funcional: Proceso por el que, tras objetivarse en un paciente la existencia de taquicardia supraventricular, se inicia la secuencia diagnstica y teraputica dirigida a lograr el control de los sntomas y minimizar el riesgo de morbimortalidad, mediante el diagnstico correcto del tipo de taquicardia, de la existencia de cardiopata de base y el tratamiento correcto tanto agudo (ver subproceso especfico) como de prevencin de nuevos episodios. Lmite de entrada: Pacientes con sntomas o hallazgos detectados en una prueba diagnstica de TSV que consultan en cualquier punto del SSPA, una vez efectuado el tratamiento agudo de la taquicardia (ver subproceso especfico). Lmite final: - Primer episodio de taquicardia paroxstica supraventricular que no requiere tratamiento. - Pacientes con taquicardia paroxstica supraventricular a los que se les ha realizado una ablacin con xito, en ausencia de recidivas. Lmites marginales: - TSV en el post-operatorio de ciruga cardaca. - TSV del trasplante.
SUBPROCESO TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES 85

Personal Mdico de cualquier punto del SSPA Actividades
1. Evaluacin inicial y tratamiento sintomtico agudo
Han sido descritos en los subprocesos de palpitaciones y tratamiento agudo de las taquicardias sintomticas. No requieren seguimiento los pacientes con un primer episodio de TSV sin sntomas severos, sin sospecha de cardiopata ni evidencia de preexcitacin, a los que no se prev comenzar tratamiento inicialmente. El resto deben ser sometidos a una evaluacin ampliada en Atencin Especializada. Siempre que sea posible, la arritmia debe ser documentada con un ECG de 12 derivaciones de suficiente calidad en el que se registre el momento de terminacin de la taquicardia o durante la monitorizacin ambulatoria de 24 horas del ECG.
Cardilogo. Arritmlogo del Laboratorio de Electrofisiologa Actividades

La evaluacin ampliada de un paciente con taquicardia supraventricular debe realizarse en Atencin Especializada y se profundizar en: 1) Anamnesis 2) Examen fsico 3) Anlisis del ECG basal y durante la taquicardia, con el objetivo de filiar el tipo y mecanismo de la taquicardia (Tabla 1, pg. 91) 4) Pruebas especiales en casos seleccionados
(Clase I) (A)
El anlisis cuidadoso del ECG durante la taquicardia permite, en la mayora de los casos, el diagnstico del mecanismo de la taquicardia y decidir el tipo de tratamiento.
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PROCESO ARRITMIAS
a. Indicaciones de pruebas complementarias diagnsticas
(Clase I) El ecocardiograma-doppler debe ser realizado en pacientes con: - Sospecha de cardiopata estructural. - Para valorar la funcin ventricular izquierda si se sospecha taquimiocardiopata en algunos tipos de TSV permanente. - Para descartar anomalas frecuentemente asociadas a ciertas TSV (ej.: Ebstein en presencia de vas accesorias derechas).
Ecocardiograma
- Antes de comenzar el tratamiento con frmacos contraindicados si existe cardiopata estructural. - Previamente a la realizacin de una ablacin.
Monitorizacin Holter
(Clase I) (C) En casos con sntomas recurrentes no documentados, puede aportar informacin para correlacionar los sntomas con el ECG. Est indicada su realizacin en casos seleccionados. (Tabla 2, pg. 91) Disminucin del nmero de crisis y mejora del pronstico en aquellos pacientes con mayor riesgo de muerte sbita. La decisin de tratamiento a largo plazo debe ser individualizada, segn el tipo de taquicardia y otros factores como: Riesgo de la taquicardia sin tratamiento. Riesgo inherente del tratamiento. Severidad de los sntomas. Frecuencia de las crisis. Cardiopata asociada. Contexto del paciente (profesin, etc.).
Estudio electrofisiolgico (EEF) b. Indicacin del tratamiento a largo plazo
Las TSV pueden ser tratadas con: Frmacos. Ablacin con radiofrecuencia (RF).
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3. Tratamiento a largo plazo del paciente segn tipo de taquicardia y derivacin a Unidad de Arritmias
A. Taquicardias no dependientes del nodo AV

A. 1 Taquicardias focales: A. 1.1 Taquicardia sinusal inapropiada: Tratamiento inicial con frmacos (Tabla 3, pg. 92). En casos extremos por refractariedad a frmacos, derivar a la Unidad de Arritmias para la modificacin del ndulo sinusal o ablacin del nodo. A. 1.2 Taquicardias auriculares: Unifocal. Puede hacerse un primer intento de tratamiento farmacolgico y, en casos de fracaso o mala tolerancia de los frmacos, derivar a una Unidad de Arritmias para estudio electrofisiolgico y ablacin. Multifocal. Corregir las alteraciones electrolticas, metablicas o respiratorias subyacentes. Iniciar frmacos (Tabla 3, pg. 92). En los casos refractarios con mal control de la frecuencia cardaca, derivar a una Unidad de Arritmias para ablacin del nodo e implantacin de marcapasos definitivo. A. 2 Taquicardias macro-reentrantes: Flutter auricular tpico. Ver Subproceso Fibrilacin y Flutter. Taquicardia auricular post-ciruga (cicatriz). Derivar a una Unidad de Arritmias, pues el tratamiento de eleccin es la ablacin por radiofrecuencia. A. 3 Flutter auricular atpico y fibrilacin auricular. (Ver Subproceso Fibrilacin y Flutter). A. 4 Reentrada sinoauricular. Tratamiento inicial con frmacos pues suelen prevenir recurrencias (Tabla 3, pg.92). En casos refractarios, derivar a la Unidad de Arritmias para ablacin o modificacin del ndulo sinusal.
B. Taquicardias supraventriculares dependientes del nodo AV (sensibles a adenosina):

B.1 Taquicardia por reentrada intranodal. B.2 Taquicardia por reentrada AV (va oculta). Aunque pueden ser diferenciadas por criterios electrocardiogrficos, ambas son taquicardias de QRS estrecho sensibles a verapamil/adenosina y, en la prctica, pueden ser manejadas inicialmente de forma similar:
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PROCESO ARRITMIAS
Primera crisis de taquicardia o crisis aisladas (alrededor de una al ao) clnicamente bien toleradas: Se ensea a realizar maniobras vagales y no se prescribe tratamiento farmacolgico profilctico de nuevas crisis. Se informa sobre las opciones teraputicas disponibles. Crisis frecuentes (como referencia, ms de tres al ao), bien toleradas hemodinmicamente: Estos pacientes tienen indicacin de tratamiento a largo plazo con frmacos o ablacin. La eleccin del tratamiento debe basarse en las preferencias del paciente previa informacin detallada de los riesgos y beneficios de ambas opciones y la experiencia del operador (la disminucin de las complicaciones en las series publicadas ms recientemente demuestran que este factor tiene influencia en los resultados). En centros con una relacin riesgobeneficio muy favorable la ablacin con RF es una opcin teraputica de primera lnea adecuada para pacientes con sntomas suficientes que justifiquen el tratamiento. Crisis hemodinmicamente mal toleradas (presncope/sncope), o pacientes refractarios al tratamiento farmacolgico, que no lo toleran, o por preferencia del paciente tras informacin detallada: Se le indica estudio electrofisiolgico con vistas a realizar el diagnstico definitivo del tipo de taquicardia y evaluar los riesgos/beneficios de la ablacin por radiofrecuencia.
C. Sndromes de preexcitacin (taquicardias paroxsticas asociadas con sndrome de Wolf-Parkinson-White y Mahain):

El tratamiento de eleccin en los pacientes sintomticos con sndrome de WPW es la ablacin con radiofrecuencia. Por ello, los pacientes deben ser derivados a la Unidad de Arritmias para efectuar un estudio electrofisiolgico. Como puente a la ablacin pueden utilizarse frmacos (Tabla 3, pg. 92). En la Tabla 3, pg. 92 se resumen los frmacos ms utilizados como primera o segunda opcin segn el tipo de taquicardia. En la Tabla 4, pg. 93 se resumen las recomendaciones de las guas de prctica clnica sobre la ablacin con radiofrecuencia.
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4. Seguimiento del paciente
Excepto en el caso de los pacientes con un primer episodio de TSV sin sntomas severos, sin sospecha de cardiopata ni evidencia de preexcitacin, que pueden ser dados de alta, todos los dems pacientes deben ser revisados peridicamente en Atencin Especializada para controlar la evolucin de la enfermedad segn el tratamiento empleado. Los pacientes sometidos a estudio electrofisiolgico y procedimientos de ablacin, sern revisados en la Unidad de Arritmias hasta que se considere que est resuelto definitivamente el problema que ha dado origen a la taquicardia.
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 1: Clasificacin de las taquicardias supraventriculares 1- Taquiarritmias auriculares (No dependientes del nodo AV): A- Focales (automatismo anormal, microreentrada intrauricular, o actividad desencadenada trigered): 1. Taquicardia sinusal inapropiada. 2. Taquicardia auricular unifocal. 3. Taquicardia auricular multifocal. B- Macroreentrantes. 1. Flutter auricular tpico. 2. Taquicardia auricular post-ciruga (cicatriz). C- Flutter auricular atpico. D- Fibrilacin auricular. E- Reentrada sinoauricular. 2- Taquicardias supraventriculares dependientes del nodo AV: 1. Taquicardias por reentrada intranodal. 2. Taquicardia por reentrada aurculo-ventricular (va oculta). 3. Taquicardia permanente por reentrada en la unin AV. 3- Sndromes de preexcitacin: 1. Sndrome de Wolf-Parkinson-White. a) Taquicardia AV ortodrmica. b) Taquicardia AV antidrmica. c) Fibrilacin auricular con conduccin antergrada por la va accesoria. 2. Preexcitacin tipo Mahaim.
Tabla 2: Recomendaciones para la realizacin de un estudio electrofisiolgico en pacientes con taquicardias supraventriculares Clase I: 1) Pacientes con episodios frecuentes o mal tolerados de taquicardia que no responden a tratamiento con frmacos y en los que la informacin sobre el origen, el mecanismo y las caractersticas electrofisiolgicas de la taquicardia es esencial para elegir el tratamiento ms adecuado. 2) Pacientes que prefieren el tratamiento mediante ablacin al tratamiento farmacolgico. Clase II: Pacientes con episodios frecuentes de taquicardia que requieren tratamiento con frmacos con probables efectos proarrtmicos o sobre la funcin sinusal o conduccin AV. Clase III: ( Existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento no es til ni efectivo). Pacientes con taquicardias fcilmente controladas con maniobras vagales y/o con frmacos con buena tolerancia que no son candidatos para un tratamiento mediante ablacin.
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Tabla 3: Tratamiento con frmacos antiarrtmicos a largo plazo en las taquicardias supraventriculares Tipo de taquicardia Reentrada intranodal y AV (va oculta) Primera opcin Calcioantagonistas, beta-bloqueantes, digoxina Segunda opcin
Flecainide, propafenona quinidina, procainamida, c disopiramida

Beta-bloqueantes, calcioantagonistasb, amiodarona y sotalolc
a,b
Sndrome de WPW
Flecainide, propafenona quinidina, procainamida disopiramida
Reentrada sinusal
Calcioantagonistas, beta-bloqueantes, digoxina
Flecainide, propafenona,a,b quinidina, procainamida, disopiramidac
Auricular unifocal Reentrada Flecainide, propafenona , quinidina, procainamida Beta-bloqueantes, calcioantagonistas, digoxina Suplementos de Mg y K
c
Amiodarona, sotalolc,
Automtica
Flecainide
Auricular multifocal
a. b. c.
Metaprolol, verapamilb
Pacientes sin cardiopata. Puede usarse en combinacin con drogas de primera opcin. Pacientes con cardiopata asociada.
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 4: Indicaciones de ablacin con RF en las taquicardias supraventriculares 1. TAQUICARDIAS POR REENTRADA INTRANODAL Clase I: Pacientes con taquicardias por reentrada intranodal sostenida, refractaria a frmacos o con intolerancia a los frmacos, o que no desean tratamiento a largo plazo. Clase II: Pacientes con taquicardias por reentrada intranodal sostenida identificada durante un EEF o una ablacin para otra arritmia. Hallazgo durante el EEF de doble va intranodal y ecos auriculares, sin inducirse taquicardia intranodal en pacientes con sospecha clnica de tener taquicardias intranodales. Clase III: Pacientes con taquicardias intranodales que responden a frmacos, que son bien tolerados, y preferidos a la ablacin. Hallazgo durante el EFF de doble va intranodal (con o sin ecos auriculares), en pacientes sin sospecha clnica de tener taquicardias intranodales. 2. TAQUICARDIAS AURICULARES Clase I: Pacientes con taquicardia auricular refractaria o con intolerancia a frmacos o que el paciente no desee tratamiento a largo plazo. Clase II: Taquicardia auricular asociada a fibrilacin auricular paroxstica, si es refractaria a frmacos, o el paciente presenta intolerancia a los mismos o no desea tratamiento a largo plazo. Clase III: Pacientes con taquicardia auricular que responde a frmacos, que son bien tolerados, y son preferidos a la ablacin. Taquicardia auricular multifocal. 3. TAQUICARDIAS POR REENTRADA AV (VA ACCESORIA) Clase I: Pacientes con taquicardia por reentrada AV sintomtica, refractaria o con (*) intolerancia a frmacos o que el paciente no desee tratamiento a largo plazo. Pacientes con fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida a travs de la va accesoria, refractaria o con intolerancia a frmacos, o que el paciente no desee tratamiento a largo plazo. Clase II: Pacientes con taquicardias por reentrada AV o fibrilacin auricular rpida que ocurre (**) durante el EEF de otra arritmia. Pacientes con fibrilacin auricular y una respuesta ventricular controlada a travs de la va accesoria. Clase III: Pacientes con arritmias relacionadas con una va accesoria que responden al tratamiento con frmacos, bien tolerados, y que son preferidos a la ablacin.
(*) La ablacin con RF se considera en la actualidad como una alternativa teraputica de primera lnea para las taquicardias por reentrada AV en el WPW. En casos con FA rpida y caractersticas de alto riesgo de muerte sbita en el EEF es el tratamiento de eleccin. (**) Existen indicaciones en el WPW asintomtico que se tratan en el Subproceso Anomalas ECG Asintomticas con Potencial Arrtmico.
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ARQUITECTURA DEL SUBPROCESO TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES. NIVEL 3
Pacientes con taquicardias supraventriculares

Urgencias (DCCU-AP , SCCU-H,061) / Mdico de Familia
Evaluacin inicial y tratamiento agudo taquicardia sintomtica (ver subproceso) 1. 2. 3. 4. Anamnesis dirigida Exploracin fsica ECG Pruebas especiales (Eco-doppler, Holter, EEF)
Atencin Especializada. Cardilogo
Evaluacin ampliada
Tratamiento a largo plazo
Considerar: - Riesgo de taquicardia - Riesgo de tratamiento - Frecuencia y gravedad de los sntomas - Cardiopata asociada - Preferencias del paciente
TSV sensible a adenosina
Taquicardia auricular
TSV asociada a WPW
1erepisodio y sntomas no severos
Sntomas recurrentes
Fin del proceso
Frmacos
Ablacin
Personal Mdico y de Enfermera, Unidad de Arritmias
Control de sntomas
Seguimiento por Atencin Especializada Fin del proceso
No
Derivar a UA
- No recurrencias - No cardiopatas asociadas - No complicaciones derivadas de ablaciones
94
PROCESO ARRITMIAS
9
Lmites marginales: - Fibrilacin y/o flutter - Fibrilacin y/o flutter - Fibrilacin y/o flutter - Fibrilacin y/o flutter - Fibrilacin y/o flutter
SUBPROCESO FIBRILACIN Y FLUTTER AURICULARES
Definicin global
Designacin: Proceso de atencin al paciente en el que se objetiva en un ECG la existencia de una fibrilacin auricular (actividad auricular desorganizada sin evidencia de ondas P con respuesta ventricular irregular) o un flutter auricular (presencia de ondas F regulares de actividad auricular con morfologa caracterstica en diente de sierra). Definicin funcional: Proceso por el que, tras objetivarse en un paciente la existencia de fibrilacin y/o flutter auricular en cualquier punto del SSPA, se realizan las exploraciones complementarias necesarias para el manejo adecuado de la arritmia y se aplican las medidas teraputicas pertinentes en el menor plazo de tiempo posible. Lmite de entrada: Momento en el que se objetiva en un paciente la existencia de fibrilacin y/o flutter auricular, una vez efectuado el tratamiento agudo en caso de taquicardia sintomtica. Lmite final: Episodio aislado con reversin espontnea antes de las 48 horas en ausencia de cardiopata estructural y de factores de riesgo tromboemblico.
auricular auricular auricular auricular auricular en el curso del infarto agudo de miocardio. tras ciruga cardaca. en el seno del sndrome de Wolf-Parkinson-White. en el seno de pericarditis aguda. en el seno de tromboembolismo pulmonar.
Y
SUBPROCESO FIBRILACIN
FLUTTER AURICULAR
95

Caractersticas de calidad (Clase I) (A) Debe incluir anamnesis y exploracin fsica completa. Es importante valorar:
- Situacin clnica del paciente (desde asintomticos a compromiso vital). - Existencia de episodios previos de FA. Tiempo de FA. - Conocer si el paciente est anticoagulado. - Antiarrtmicos utilizados y eficacia de stos en caso de FA previa. - Conocer si existe cardiopata de base. - Conocer si han existido embolismos previos. - Sntomas desencadenantes. - Clasificar la FA segn las recomendaciones actuales (Tabla 1, pg. 104). - Descartar causa aguda (IAM, TEP, postciruga, etc.). Salida del proceso.
2. Actuacin teraputica inmediata y ubicacin inicial del paciente
(Clase I) (A) Si la situacin no supone un compromiso vital, y se puede estimar una duracin de la arritmia superior a las 48 horas, no debe intentarse la reversin a ritmo sinusal con medidas elctricas ni farmacolgicas salvo que el paciente se encuentre correctamente anticoagulado.
Segn la situacin clnica del paciente y la va de entrada al Sistema Sanitario, se debe iniciar el tratamiento encaminado a disminuir la frecuencia cardaca: - Si existe inestabilidad hemodinmica: ver Subproceso Tratamiento Agudo de las Taquicardias Sintomticas. - Si el paciente se encuentra sintomtico aunque no presenta deterioro hemodinmico: Aplicar medidas generales bsicas, frmacos dromotropos negativos (Tabla 2, pg.104) va intravenosa, si la FA es rpida, y atender en un dispositivo de Urgencias donde se disponga de monitorizacin electrocardiogrfica y Unidad de Observacin. - Si el paciente est asintomtico o con sntomas leves y la duracin de la arritmia es menor de 48 horas:
PROCESO ARRITMIAS
96
Atender en un dispositivo de Urgencias administrando frmacos dromotropos negativos va oral si la FA es rpida (Tabla 3, pg. 105). - Si el paciente est asintomtico o levemente sintomtico y la duracin de la arritmia es mayor de 48 horas: Administrar frmacos dromotropos negativos va oral, valorar anticoagulacin y tramitar cita para el Cardilogo que conozca el diagnstico previo.
Personal Mdico de Urgencias Actividades

3. Actuacin teraputica y ubicacin posterior del paciente segn tipo y evolucin de la FA
Una vez iniciado el tratamiento dirigido a controlar la frecuencia cardaca, hay que valorar el tipo de FA y su evolucin espontnea o no a ritmo sinusal, para decidir la actuacin teraputica siguiente.
Fibrilacin auricular < 48 horas:

1) Se produce reversin espontnea a ritmo sinusal: - Si puede identificarse un factor desencadenante (ej. ingesta etlica), y se trata de un primer episodio y no hay sospecha de cardiopata estructural: Puede ser dado de alta sin tratamiento antiarrtmico ni antitrombtico, debiendo ser derivado a AE para su valoracin. - Si el paciente presenta o se sospecha cardiopata estructural o factores de riesgo tromboemblico: Deber ser anticoagulado si no existe contraindicacin, valorarse un tratamiento antiarrtmico (apartado Mantenimiento del ritmo sinusal tras cardioversin en evaluacin ampliada) y tramitar cita para Consulta de Cardiologa. 2) No se produce reversin espontnea a ritmo sinusal: (Clase I) (A) A. Realizar una cardioversin electiva precoz. En pacientes con un primer episodio de FA o con un episodio de FA recurrente sin cardiopata. Se puede practicar sin profilaxis antitrombtica (no se asocia a riesgo aumentado de embolias).
Alta en Urgencias y valoracin en AE
Alta en Urgencias y seguimiento por AE
FLUTTER AURICULAR
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Se puede abordar mediante cardioversin elctrica o farmacolgica, aunque en un porcentaje muy elevado de pacientes se produce la cardioversin espontnea (segn los estudios publicados, los frmacos antiarrtmicos abrevian el tiempo de la cardioversin sin afectar la proporcin de pacientes que revierten a ritmo sinusal en las primeras 24-48 horas). Ver en Tablas 4 (pg. 105) y 5 (pg. 106) los frmacos ms utilizados, las dosis recomendadas y su utilidad en la FA de menos de 48 horas. Si pasa a ritmo sinusal, seguir las mismas recomendaciones que se indican en el apartado de reversin espontnea. Pacientes sin cardiopata y sin factores de riesgo tromboemblico en los que no se produce la cardioversin (espontnea y/o farmacolgica): Es aconsejable realizar cardioversin elctrica antes de las 48 horas con el fin de evitar la anticoagulacin pericardioversin.
Ingreso hospitalario
B. No se realiza cardioversin o no ha sido eficaz. En situacin clnica no estable (por no controlarse la frecuencia ventricular o por sintomatologa atribuible a la arritmia, incluso con frecuencia ventricular controlada): Aconsejar hospitalizacin. En situacin clnica estable y frecuencia ventricular controlada: Dar de alta con el tratamiento anticoagulante y el tratamiento para el control de la frecuencia ventricular, debiendo ser revisado en Atencin Especializada en un plazo que permita completar la valoracin y realizar cardioversin, si procede, antes de que transcurran dos meses desde la deteccin de la FA.
Fibrilacin auricular > 48 horas

Evaluar perfil de recidivas 1) (Clase I y II) Se produce reversin espontnea a ritmo sinusal: - Recomendar un tratamiento anticoagulante si no existen contraindicaciones y valorar un tratamiento antiarrtmico profilctico teniendo en cuenta el perfil de recidiva (Tabla 6 y 8, pgs. 107 y 108), debiendo ser valorado en un plazo no superior a dos meses a fin de determinar la actitud teraputica a medio y largo plazo.
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PROCESO ARRITMIAS
Valorar evaluacin en AE
2) (Clase I y II) No se produce reversin espontnea a ritmo sinusal: - No intentar cardioversin (elctrica ni farmacolgica) sin tratamiento anticoagulante durante al menos 3 semanas (riesgo emblico muy elevado). - Puede intentarse cardioversin si se descarta la presencia de trombos intracavitarios mediante ecocardiograma transesofgico. En este caso, administrar heparina i.v. (Nivel de evidencia B) o heparina de bajo peso molecular (Nivel de evidencia C) precardioversin. En cualquier caso, mantener la anticoagulacin postcardioversin al menos 4 semanas.
Ingreso hospitalario
- Seguimiento del paciente: En situacin clnica no estable (por no controlarse la frecuencia ventricular o por sintomatologa atribuible a la arritmia, an con frecuencia ventricular controlada), o si se plantea la cardioversin elctrica guiada por ecocardiografa transesofgica: Aconsejar hospitalizacin. En situacin clnica estable y frecuencia ventricular controlada: Dar de alta con tratamiento anticoagulante y tratamiento para el control de la frecuencia ventricular, debiendo ser revisado en Atencin Especializada.
Facultativos de Atencin Especializada Actividades

Tiene como objetivos: Mantener el control de los sntomas y filiar la posible cardiopata. Establecer la indicacin de cardioversin diferida si persiste la FA. Lograr el control adecuado de la frecuencia ventricular si no se estima indicada la cardioversin. Valorar la necesidad de frmacos antiarrtmicos para prevenir recurrencias. Valorar la indicacin de terapias no farmacolgicas. Establecer tratamiento antitrombtico.
(Clase I) (C) Exploraciones complementarias recomendadas: Analtica general: recomendada de rutina con bioqumica bsica y hemograma.
FLUTTER AURICULAR
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Funcin tiroidea. Se recomienda de rutina al menos una vez, pero es especialmente necesaria en los pacientes con tratamiento previo con amiodarona, en los que se prevea la utilizacin de dicha droga, y en la FA de difcil control de la frecuencia ventricular. Radiografa de trax. Se evaluar la silueta cardaca as como el parnquima y la vasculatura pulmonar. Ecocardiograma. Se recomienda realizarlo de forma rutinaria.
Exploraciones adicionales segn los casos: Ecocardiograma transesofgico: especialmente indicado para excluir trombos intracavitarios, por ejemplo para realizar una cardioversin sin anticoagulacin previa. Tambin es til para valorar el tamao y las anomalas de la orejuela izquierda, as como los flujos de baja velocidad y otros parmetros sugerentes de riesgo de embolizacin. Holter: indicado en ocasiones para establecer el diagnstico. Tambin es til para objetivar los episodios de FA paroxstica y para el control farmacolgico de la respuesta ventricular en la FA permanente. Prueba de esfuerzo: sirve para valorar el comportamiento de la frecuencia ventricular de la FA con el esfuerzo fsico. Estudio electrofisiolgico: til en determinados casos, como en los que exista alta sospecha de tener un mecanismo focal, potencialmente curable.
5. Actuaciones teraputicas especficas 5.1 Cardioversin diferida Las dos opciones teraputicas en la FA persistente, cuando no se consigue restaurar el ritmo sinusal en los primeros das, son las siguientes: Restaurar el ritmo sinusal con cardioversin diferida. Controlar la frecuencia ventricular sin restaurar el ritmo sinusal.
Estas opciones se deben individualizar segn la edad, los factores de riesgo, la tolerancia clnica, el tipo de FA y la probabilidad a priori de xito de la cardioversin:
100
PROCESO ARRITMIAS
Se recomienda cardioversin diferida ante toda FA persistente, y en la FA de reciente descubrimiento, especialmente en pacientes sintomticos, menores de 65 aos y sin factores de riesgo, y en los que existe alta probabilidad de cardioversin eficaz y bajo riesgo de recidiva (Tabla 6, pg. 107). - Se debe anticoagular de forma correcta al paciente al menos 3 semanas antes y un mnimo de 4 semanas despus de la fecha de la cardioversin, o continuar de forma indefinida si tiene criterios de anticoagulacin. - Mientras no se completen de forma correcta las tres semanas de anticoagulacin, no se recomienda utilizar antiarrtmicos con capacidad de realizar cardioversin, controlndose la frecuencia ventricular hasta el procedimiento mediante frmacos dromotropos negativos. Se pueden considerar tres posibilidades, siendo la primera de eleccin: - Cardioversin elctrica: tiene una tasa de xito superior a la cardioversin farmacolgica (65-90%) y est indicada en las mismas situaciones que sta. Debe realizarse en todos los hospitales, con el procedimiento, ubicacin, equipamiento y capacitacin que se especifican en el Anexo 1 (pgs. 110 y 111). - Cardioversin farmacolgica: la eleccin del frmaco se basa en la existencia de cardiopata (Tabla 7, pg. 107) y en criterios clnicos de seguridad, eficacia y tolerancia. - Cardioversin farmacolgica y, si sta no es eficaz, recurrir a cardioversin elctrica. 5.2 Mantenimiento del ritmo sinusal tras la cardioversin Si la FA es asintomtica o slo ligeramente sintomtica, no se recomienda la utilizacin de frmacos antiarrtmicos para prevenir recidivas. S se recomienda en caso de que sea sintomtica, siendo necesario individualizar la terapia antiarrtmica sobre la base o no de la existencia o no de cardiopata, y de tolerancia a los frmacos. Los frmacos ms tiles son los antiarrtmicos del grupo IC (flecainida y propafenona) y los del grupo III (amiodarona y sotalol). La amiodarona es la ms efectiva, pero tiene una baja tolerancia por efectos secundarios. (Tabla 8, pg. 108).
FLUTTER AURICULAR
101
5.3 Control de la frecuencia ventricular
En casos de FA permanente con frecuencia ventricular rpida debe perseguirse el control de los sntomas. Para ello, se intentar mantener una frecuencia cardaca controlada: entre 60 y 80 latidos por minuto en reposo, 90-115 por minuto durante el esfuerzo moderado, y el 20% de la frecuencia cardaca mxima terica durante el esfuerzo mximo. Se administrarn frmacos dromotropos negativos (digital, betabloqueantes, diltiazem, verapamil o asociaciones apropiadas), cuya eleccin deber ser individualizada segn la cardiopata de base y dems datos clnicos. (Tabla 9, pg. 109).
5.4 Terapias no farmacolgicas
La modulacin-ablacin del nodo aurculo-ventricular asociado a la implantacin de marcapasos VVIR est indicada en la fibrilacin auricular permanente con respuesta ventricular rpida refractaria a tratamiento farmacolgico. La ablacin focal con catter, estimulacin con marcapasos con algoritmos que intentan actuar para disminuir el nmero de crisis (marcapasos DDDRP), ciruga de Cox y el desfibrilador auricular implantable, son en la actualidad tcnicas en desarrollo, para las que en los prximos aos se sentarn las indicaciones precisas.
Indicaciones del tratamiento antitrombtico (anticoagulante/antiagregante) en la FA segn cada grupo de riesgo
En pacientes con FA se puede conseguir disminuir el riesgo de padecer tromboembolismos en un 62-68% si se utiliza terapia antitrombtica. La utilizacin del tratamiento anticoagulante reduce el riesgo de ACV en 2.7%/ao en prevencin primaria y en 8,4%/ao en prevencin secundaria. El riesgo tromboemblico no es uniforme en toda la poblacin con FA. Los pacientes se pueden clasificar en tres grupos de riesgo: elevado, intermedio y bajo (Tabla 10, pg. 109): Los pacientes de riesgo elevado deben ser anticoagulados de forma adecuada para mantener un INR entre 2 y 3, a excepcin de los portadores de prtesis valvulares mecnicas en los que el INR debe mantenerse entre 2,5 y 3,5 (IA).
102
PROCESO ARRITMIAS
Los pacientes de riesgo moderado deben ser sometidos a tratamiento antitrombtico con derivados cumarnicos (INR 2 a 3) o Aspirina a dosis entre 250 y 325 mg/diarios (IA). Los pacientes de menor riesgo pueden ser tratados con Aspirina a dosis entre 250 y 325 mg/diarios (IIC), si bien el beneficio no est suficientemente documentado, por lo que es aceptable la no utilizacin de tratamiento antitrombtico.
La indicacin del tratamiento anticoagulante est siempre condicionada por la presencia de contraindicaciones para la prescripcin de dicha terapia, por lo que la evaluacin del riesgo-beneficio adquiere una especial relevancia (considerar siempre el riesgo emblico que se pretende evitar y el tipo de complicacin hemorrgica que se puede presentar) (consideraciones en Anexo 2, pgs. 112 y 113). En la actualidad, existe la posibilidad de realizar con alta fiabilidad el control del tratamiento anticoagulante mediante puncin capilar y coagulmetros porttiles, que permiten realizar los controles rpidos para determinar las posibles desviaciones del objetivo teraputico predeterminado, que pudieran ser responsables de procesos hemorrgicos o existe sospecha de que pudieran estar presentes ante procesos intercurrentes o interacciones farmacolgicas. Se recomienda que los dispositivos actuales para este tipo de controles estn disponibles en todos los servicios de urgencias hospitalarios y de centros de salud, as como en aquellas plantas donde son hospitalizados estos pacientes con mayor frecuencia (Cardiologa, Medicina Interna, Hematologa).
FLUTTER AURICULAR
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Tabla 1: Clasificacin actual de la fibrilacin auricular FA PAROXSTICA O AUTOLIMITADA - Dura < 48 horas - Revierte espontneamente FA RECURRENTE: episodios de FA intercalados con ritmo sinusal. FA PERSISTENTE - Dura > 48 horas - No revierte espontneamente - Revierte con cardioversin farmacolgica o elctrica - Ritmo estable en FA - Es imposible o no est indicado restablecer el ritmo sinusal Primer episodio de FA Primera vez que se diagnostica una FA
FA PERMANENTE, ESTABLECIDA O CRNICA
FA DE RECIENTE DESCUBRIMIENTO
Tabla 2: Dosis de agentes farmacolgicos dromotropos negativos, por va intravenosa, indicadas para el control de la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilacin auricular FRMACO DOSIS DE CARGA INICIO DE ACCIN DOSIS DE MANTENIMIENTO EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIN
Diltiazem
0,25 mg/Kg. en 2 minutos
2-7 minutos 5-15 mg/hora
Hipotensin, bloqueo I; IIb en IC AV, IC Hipotensin, bloqueo I; IIb en IC AV, bradicardia, broncoespasmo, IC Hipotensin, bloqueo I; IIb en IC AV, bradicardia, broncoespasmo, IC Hipotensin, bloqueo I; IIb en IC AV, IC
Metoprolol 2,5-5 mg en 2 minutos hasta 3 dosis Propranolol 0,15 mg/Kg.
5 minutos
No recomendable
5 minutos
No recomendable
Verapamil
0,075-0,15 mg/Kg. en 2 minutos
3-5 minutos No recomendable
Digoxina
0,25 mg cada 2 horas 2 horas hasta 1,5 mg o aparicin de toxicidad
0,125-0,25 mg/da Intoxicacin digitlica, I; IIb en IC bloqueo AV,bradicardia
IC: Insuficiencia cardaca. AV: aurculo-ventricular
Nota: En ausencia de IC es recomendable comenzar con antagonistas del calcio o beta-bloqueantes (Clase I) antes que con digital que es de eleccin si el paciente presenta IC.
PROCESO ARRITMIAS
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Tabla 3: Dosis de agentes farmacolgicos dromotropos negativos, por va oral, indicadas para el control de la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilacin auricular FRMACO INICIO DE ACCIN
Digoxina 2 horas
DOSIS DE MANTENIMIENTO
Inicio: 0,25 mg cada 2 horas hasta 1,5 mg 0, 125-0, 375mg/da 120-360 mg/diarios divididos en dosis equivalentes 25-100 mg/12 horas
EFECTOS SECUNDARIOS
Intoxicacin digitlica, bloqueo AV, bradicardia Hipotensin, bloqueo AV, bradicardia, IC
RECOMENDACIN
Diltiazem
2-4 horas
Metoprolol
4-6 horas
Hipotensin, bloqueo AV, bradicardia, broncoespasmo, IC Hipotensin, bloqueo AV, bradicardia, broncoespasmo, IC Hipotensin, bloqueo AV, IC, interaccin con la digital
l
Propranolol 60-90 minutos
80-240 mg/diarios divididos en dosis equivalentes 120-360 mg/diarios divididos en dosis equivalentes
Verapamil
1-2 horas
IC I fi cardaca. i i AV: aurculo-ventricular d AV IC: Insuficiencia
Tabla 4: Frmacos antiarrtmicos para la cardioversin precoz. Evidencia y Recomendacin FRMACO VA RECOMENADMINISTRACIN DACIN Oral o intravenosa Oral o intravenosa Oral Intravenosa Oral o intravenosa Oral I I I I IIA IIB IIB III III EVIDENCIA
OTRAS CONSIDERACIONES
No recomendable en casos o sospecha de cardiopata No recomendable en casos o sospecha de cardiopata No disponible en la actualidad en nuestro pas No disponible en la actualidad en nuestro pas De eleccin en infarto previo o disfuncin Alto riesgo de proarritmias graves. Se desaconseja Baja eficacia y riesgo de proarritmias. Se desaconseja No til No til
Flecainida Propafenona Dofetilide Ibutilide Amiodarona Quinidina
Procainamida Intravenosa Digoxina Sotalol Oral o intravenosa Oral o intravenosa
FLUTTER AURICULAR
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Tabla 5: Dosis de frmacos antiarrtmicos para la cardioversin electiva precoz FRMACO DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS Hipotensin. Conduccin rpida en casos de flutter. Hipotensin. Conduccin rpida en casos de flutter. QT prolongado. Torsin de puntas
Flecainida
Oral: 200-300 mg; i.v.:1,5-3 mg/Kg. 10-20 minutos Oral: 450-600 mg
Propafenona
Dofetilide
Oral: Ajustar dosis segn aclaracin de creatinina i.v.: 1 mg en 10 minutos Oral, ingresado: 1,2 a 1,8 g/da hasta una dosis total de 10 g., despus 200-400 mg/da.
Ibutilide Amiodarona
QT prolongado. Torsin de puntas Hipotensin, bradicardia, QT prolongado, molestias gastrointestinales, estreimiento, flebitis (i.v.).
Oral, ambulatoria: 600-800 mg al Efectos a ms largo plazo: da hasta una dosis total de 10 g., Hiper/hipotiroidismo, fibrosis pulmonar, despus 200-400 mg/da. alteraciones oculares, alteraciones dermatolgicas. Intravenosa/oral: 6 mg/Kg. en 3060 minutos, despus 1,2-1,8 g/da intravenosa u oral hasta una dosis total de 10 g. Despus, dosis de mantenimiento de 200-400 mg/da. Quinidina 0,75-1,5 g. en dosis divididas cada 6-12 horas Alto riesgo de proarritmias graves. No se aconseja.
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 6: Marcadores clnicos de recidiva precoz - Edad > 65 aos - FA > 1 ao - Tamao de la aurcula izquierda > 45 mm - Insuficiencia cardaca - Presencia de cardiopata orgnica asociada (HTA, cardiopata isqumica, cardiopata valvular) - Grado funcional de la NYHA > II - Ventrculo izquierdo dilatado y/o fraccin de eyeccin deprimida - Antecedentes de recidiva precoz - Fracaso de los frmacos antiarrtmicos profilcticos previos
Tabla 7: Cardioversin farmacolgica diferida FRMACO Dofetilide oral Amiodarona oral o i.v. Ibutilide i.v. Flecainida Propafenona RECOMENDACIN I IIa IIa IIb IIb EVIDENCIA A A A B B
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Tabla 8: Frmacos antiarrtmicos para el mantenimiento del ritmo sinusal tras cardioversin FRMACO
Ausencia de cardiopata
RECOMENDACIN
Flecainida Propafenona
OTRAS CONSIDERACIONES
Asociada a frmaco dromotropo negativo que controle la frecuencia ventricular en caso de recidiva (beta-bloqueantes o calcioantagonistas)
Insuficiencia cardaca
Amiodarona Dofetilide Sotalol Amiodarona Dofetilide Flecainida Propafenona Amiodarona Sotalol Dofetilide Amiodarona
Cardiopata isqumica
Sotalol en pacientes con funcin ventricular izquierda conservada
Hipertensin arterial sin HVI o con HVI leve
Flecainida y propafenona como primera opcin. Amiodarona, sotalol y dofetilide, como segunda opcin
Hipertensin arterial con HVI >14 mm en ecocardiograma
108
PROCESO ARRITMIAS
Tabla 9: Control de la frecuencia ventricular a largo plazo en las situaciones clnicas ms frecuentes SITUACIN CLNICA No cardiopata FRMACOS Beta-bloqueantes-digital Digital-diltiazem Digital Verapamil Beta-bloqueantes / Beta-bloqueantes-digital Beta-bloqueantes a dosis bajas / Beta-bloqueantes-digital Digoxina
No cardiopata con HTA Infarto de miocardio Disfuncin ventricular izquierda sin insuficiencia cardaca descompensada Insuficiencia cardaca descompensada
Tabla 10: Grupos de riesgo emblico RIESGO ELEVADO Presencia de alguno de los siguientes factores: RIESGO INTERMEDIO Presencia de uno de los siguientes factores: BAJO RIESGO
- Edad > 75 aos, - Pacientes entre 65 y 75 fundamentalmente en mujeres aos sin otros factores de riesgo asociados - Fenmeno tromboemblico previo - Diabetes mellitus - Historia de hipertensin arterial - Insuficiencia cardaca y/o disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo (FE<35%) - Valvulopata mitral reumtica - Prtesis valvular - Presencia de ms de un factor de riesgo moderado - Enfermedad coronaria con funcin sistlica conservada
- Pacientes menores de 65 aos, sin ninguno de los factores de riesgo previamente mencionados
Nota: Es prctica habitual considerar la tirotoxicosis asociada a la fibrilacin como un factor de riesgo tromboemblico, si bien no existe alto grado de evidencia que apoye esta generalizada actitud.
FLUTTER AURICULAR
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ANEXO 1
CARDIOVERSIN ELCTRICA ELECTIVA

La cardioversin elctrica (CE) consiste en la aplicacin de una corriente elctrica directa y de forma sincronizada en el trax del paciente a travs de dos electrodos (palas). La energa recomendada debe ser gradual. La dosis inicial general recomendada con choques monofsicos es de 200 J, con lo que se consigue la CE en ms del 75% de los pacientes. Sin embargo, se puede optar por iniciar choques de energa diferente sobre la base de la duracin de la arritmia, el peso corporal o la presencia de enfermedad pulmonar. Se debern tomar una serie de medidas bsicas de precaucin, como es la sincronizacin con la onda R para evitar la FV inducida por el shock, cerciorarse de la correcta anticoagulacin previa, la determinacin de electrolitos en sangre ante cualquier sospecha de alteracin hidroelectroltica (por ejemplo, el ms frecuente es el uso de diurticos), o la sospecha de intoxicacin digitlica (no la toma de digital). Las complicaciones de la CE son raras e incluyen embolismos sistmicos, arritmias ventriculares, bradicardia sinusal, hipotensin, edema pulmonar, elevacin transitoria del segmento ST, elevacin significativa de la creatinkinasa, y las derivadas de la sedacin dependiendo del frmaco utilizado. Se describen a continuacin las caractersticas de calidad en cuanto a ubicacin, equipamiento y entrenamiento. Equipamiento: 1. Desfibrilador-cardioversor homologado con las revisiones peridicas que indica la legislacin vigente. 2. Material bsico para el procedimiento (va venosa, jeringas, frmacos, etc.). 3. Pulsioxmetro. 4. Toma de oxgeno con mascarilla, gafas nasales y amb. Capacitacin y entrenamiento: Los requisitos bsicos para la realizacin de la cardioversin elctrica son los siguientes: - Mnimo de 8 cardioversiones supervisadas. - Conocimiento de los principios electrofisiolgicos de la cardioversin y desfibrilacin. - Conocimiento de las indicaciones. - Manejo de la anticoagulacin. - Manejo de los frmacos antiarrtmicos. - Manejo de la sedacin.
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PROCESO ARRITMIAS
- Manejo del equipo cardioversor-desfibrilador. - Conocimiento y adecuado tratamiento de las complicaciones que puedan aparecer. - Conocimiento del lugar de aplicacin de las palas. - Monitor adecuado y conocimiento de las arritmias pre y postcardioversin. - Competencia en la interpretacin del ECG de 12 derivaciones. - Conocimiento de la preparacin adecuada de la piel, incluyendo la aplicacin de un gel conductor. - Conocimiento de los artefactos en el monitor as como de la seal de sincronizacin. - Realizacin tcnica adecuada de ECG de 12 derivaciones antes y despus de la CE. - Manejo adecuado en la desfibrilacin y los marcapasos temporales. - Manejo adecuado en la reanimacin cardiopulmonar. - Mantenimiento de la competencia: mnimo de 4 procedimientos por ao. En la actualidad estn disponibles otras dos tcnicas de CE: - CE externa con choque bifsico que precisa una reduccin del 50% de la energa suministrada con al menos iguales resultados que el choque monofsico. - CE interna de baja energa (de 2 a 5 J), que utiliza un choque bifsico entre dos catteres-electrodos situados en la aurcula derecha y el seno coronario. Se puede utilizar un catter-electrodo en la arteria pulmonar izquierda, si falla la cateterizacin del seno coronario como alternativa o como primera opcin.
FLUTTER AURICULAR
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ANEXO 2
CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

La presencia de factores que incrementen el riesgo hemorrgico no debe constituir, en todos los casos, una contraindicacin para instaurar el tratamiento anticoagulante. Debe tenerse en cuenta el riesgo emblico que se pretende reducir y realizar una exhaustiva valoracin riesgo-beneficio. No debe olvidarse, asimismo, que la terapia antiagregante tiene tambin un riesgo hemorrgico no despreciable, que puede, en ocasiones, ser superior al de la terapia anticoagulante. A continuacin se especifican los factores que deben valorarse a la hora de establecer el riesgo hemorrgico. Edad: no existe actualmente discusin acerca de la asociacin de que, a mayor edad, mayor riesgo tromboemblico. La edad ha sido tambin asociada a un mayor riesgo hemorrgico, que, sin embargo, no ha sido una constante en la totalidad de los estudios. A la vista de los datos actuales, consideramos que la edad, en s misma, no debe ser considerada como una contraindicacin para el tratamiento anticoagulante. Ditesis hemorrgicas: es evidente que, ante cualquier estado que predisponga una hipocoagulabilidad y un riesgo hemorrgico espontneo, debe evitarse la anticoagulacin, no slo por el hecho del incremento del riesgo que supone sino porque la propia hipocoagulabilidad puede hacer innecesaria la terapia. Hemorragia intracraneal previa: la gravedad de esta complicacin hemorrgica hace que la terapia anticoagulante en pacientes que han padecido esta complicacin deba reservarse para aqullos con un riesgo tromboemblico muy elevado. Patologa digestiva potencialmente sangrante: los antecedentes de hemorragia digestiva son un factor de riesgo para un nuevo episodio hemorrgico. Sin embargo, el ulcus pptico sin antecedentes de sangrado no ha sido asociado con un incremento de riesgo hemorrgico en los pacientes tratados con warfarina, debiendo valorarse, adems, que el tratamiento antiagregante no constituye una alternativa en estos pacientes dada la gastrolesividad de dicha terapia. Enfermedad oncolgica: la enfermedad oncolgica metastsica que implique unas expectativas de supervivencia reducidas debe, lgicamente, limitar el uso de la terapia. La enfermedad oncolgica no metastsica, aunque en algunos estudios se ha asociado con mayor riesgo de sangrado, no debe constituir una contraindicacin.
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PROCESO ARRITMIAS
Hepatopatas y alcoholismo: contraindicar la anticoagulacin en hepatopatas sin trastornos de coagulacin y en el alcoholismo no debe ser una actitud sistemtica. Nefropatas: una funcin renal deteriorada se ha asociado a un mayor riesgo hemorrgico en estudios de poblacin general. No obstante, la poblacin en dilisis en fibrilacin auricular presenta un riesgo emblico muy elevado, por lo que debe tenerse en cuenta y no considerar la insuficiencia renal crnica como contraindicacin absoluta para un tratamiento anticoagulante. Hipertensin arterial severa no controlada: existen diversos estudios que relacionan mayor riesgo hemorrgico con hipertensin arterial severa no controlada. Debe siempre tenerse en cuenta que la hipertensin arterial es, asimismo, uno de los principales factores de riesgo tromboemblico. Gestacin: a diferencia de la heparina no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular, los derivados cumarnicos atraviesan la placenta y pueden causar hemorragias en el feto y teratogenicidad. Es posible que los anticoagulantes orales sean seguros durante las primeras 6 semanas de gestacin, pero hay un riesgo de embriopata si son administrados entre las 6 y 12 semanas. Por lo tanto, la anticoagulacin con dicumarnicos debe ser evitada en estas pacientes y, en cualquier caso, debe ser sustituida por heparinas entre las 6 y 12 semanas y en el tercer trimestre. Pericarditis: la presencia de derrame pericrdico constituye una situacin que debe limitar el uso de derivados cumarnicos. Marcha inestable, riesgo de cada. Necesidad de utilizacin de antirreumticos no esteroideos: estas situaciones son consideradas en algunos estudios como causas que pueden contraindicar el uso de anticoagulantes. Sin embargo, creemos que deben ser de gran relevancia a la hora de constituir contraindicacin para la terapia. Dificultad para el correcto cumplimiento de la terapia: dentro de este ltimo apartado, cabe incluir las dificultades atribuibles a condicionamientos personales o familiares (situaciones de soledad o abandono, escasa concienciacin sobre la importancia de seguir la terapia, nivel mental o sociocultural, etc.), as como condicionamientos relacionados con la complejidad del control de la terapia en determinadas situaciones (residencia en lugares alejados de centros sanitarios que obligue a frecuentes desplazamientos, comorbilidad que obligue a cambios de tratamiento con la consiguiente necesidad de numerosas punciones venosas en pacientes con accesos vasculares difciles, posibilidad de interacciones medicamentosas, etc.). La actual posibilidad de realizar, con indiscutible fiabilidad, un control del tratamiento mediante puncin capilar que evita la puncin venosa, y facilita el seguimiento del paciente, puede disminuir las dificultades para el control de la terapia y ayudar a optimizar sus indicaciones.
FLUTTER AURICULAR
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ANEXO 3
DIFERENCIAS ENTRE LA FIBRILACIN Y EL FLUTTER AURICULAR

Los objetivos del tratamiento de flutter son, como en el caso de la fibrilacin auricular, restaurar el ritmo sinusal, evitar recidivas, controlar la respuesta ventricular cuando el ritmo sinusal no pueda ser restaurado y reducir la tasa de complicaciones tromboemblicas mediante la instauracin de tratamiento anticoagulante. En general, se siguen las mismas recomendaciones descritas para la fibrilacin auricular. Sin embargo, existen algunas diferencias en cuanto a clasificacin, restauracin del ritmo sinusal, tratamiento agudo, prevencin de recidivas y ablacin con radiofrecuencia que se especifican a continuacin.
Clasificacin
Flutter istmo-dependiente: Flutter auricular tpico (ondas F negativas en derivaciones inferiores). Flutter auricular tpico "invertido" (ondas F positivas en derivaciones inferiores). Flutter de cava inferior. Flutter istmo no dependiente: Flutter de cicatriz (post-atriotoma) Flutter atpico (aurcula izquierda)
Restauracin de ritmo sinusal

Hay que valorar siempre la posibilidad de realizar una estimulacin elctrica mediante un catter colocado en la aurcula derecha o en el esfago. Dicha opcin teraputica debe ser considerada como de primera eleccin (indicacin Clase I), en las siguientes situaciones: Pacientes con electrocatter en aurcula derecha, implantado por otra indicacin (postquirrgicos o portadores de marcapasos o desfibriladores de doble cmara) y a los que se pueda realizar estimulacin a travs de un programador. Pacientes que puedan ser trasladados sin dificultades considerables al Laboratorio de Electrofisiologa para la realizacin de estas tcnicas.
Prevencin de recurrencias mediante ablacin con radiofrecuencia

Durante los ltimos aos, el conocimiento de la patogenia del flutter lo ha hecho susceptible de ablacin con radiofrecuencia. A medida que se ha establecido la tcnica como eficaz y segura, se han establecido las indicaciones de ablacin del circuito en las siguientes condiciones:
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PROCESO ARRITMIAS
Clase I: Flutter comn recurrente: - Tras un primer episodio cuando cursa con deterioro severo. - Tras un primer episodio cuando ha presentado conduccin 1:1 Clase IIb: Tras un primer episodio con buena tolerancia hemodinmica.
Tratamiento agudo
Los frmacos de clase 1C son poco eficaces, a diferencia de la FA, y conllevan el riesgo de enlentecer el ritmo auricular favoreciendo la conduccin AV 1:1. No son de eleccin. En caso de emplearse deben asociarse frmacos con efecto sobre el nodo AV. El frmaco ms eficaz, ibutilide, no est disponible en Espaa. La alternativa es la amiodarona i.v (5 mg/kg en 10 min). En general el flutter es una arritmia ms estable y resistente a los frmacos que la FA. Por tanto, debe considerarse siempre, ya en estados iniciales, la cardioversin elctrica o la sobreestimulacin auricular.
Prevencin de recurrencias
Los frmacos eficaces son los mismos que para la FA. Cuando se utiliza flecainida o propafenona puede ser conveniente asociar frmacos con efecto sobre el nodo AV para evitar el riesgo de flutter con conduccin AV 1:1. La ablacin con catter es una terapia segura, curativa y muy eficaz, sobre todo en el flutter istmo-dependiente. Hay que considerarla ante todo flutter recurrente, mal tolerado, o cuando no se toleran los frmacos.
Asociacin entre fibrilacin auricular y flutter

La administracin de frmacos del grupo 1C o III durante la fibrilacin auricular genera, en ocasiones, la transformacin en flutter auricular tpico (flutter 1C). En estos casos, la ablacin del istmo cavo-tricspide, junto con el mantenimiento crnico del antiarrtmico, suele resultar eficaz para prevenir ambas arritmias. En los pacientes que presentan ambas arritmias (flutter y fibrilacin) el resultado de la ablacin del istmo cavo-tricspide, en cuanto a prevencin de recurrencias, depender de cul predomina. Cuando el flutter es dominante suele haber un efecto positivo sobre la recurrencia de la fibrilacin.
Cardioversin elctrica programada

Las dosis necesarias para la reversin a ritmo sinusal son menores que en la FA, y se recomienda comenzar con dosis inferiores (50-100 J) con choques monofsicos.
FLUTTER AURICULAR
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ARQUITECTURA DEL SUBPROCESO FIBRILACIN Y FLUTTER AURICULARES. NIVEL 3

Paciente con fibrilacin auricular
Registro de datos
Mdico de Urgencia (DCCU-AP , SCCU-H,061) o de AP
Evaluacin inicial
- Valoracin de situacin hemodinmica - Anamnesis inicial - Descartar causa aguda
Personal Mdico y de Enfermera de DCCU-AP , SCCU-H,061
Inestabilidad hemodinmica
- Cardioversin elctrica - Hospitalizacin - Evaluacin ampliada
Control de frecuencia ventricular (Dromotropos negativos. Tablas 2 y 3)
No
Sntomas
Derivacin a DCCU-AP o SCCU-H
No
Personal Mdico y de Enfermera de AP , AE,DCCU-AP , SCCU-H
S
No o sntomas leves
Control de sntomas
No
No
Hospitalizacin Evaluacin ampliada
< de 48 horas de evolucin
No o desconocida
S
Valorar ACO y FAA Evaluacin ampliada
Reversin espontnea
No
S
Valorar ACO y FAA Evaluacin ampliada
Reversin espontnea
No
Cardioversin electiva precoz
Control de FC, ACO. Evaluacin ampliada
Cardioversin electiva precoz (slo previo ETE o ACO previa)
- Control de FC, ACO - Evaluacin ampliada
RS
No
- ACO siempre - Valorar FAA - Evaluacin ampliada
RS
No
- 1er episodio - No cardiopatas - No factores de riesgo tromboemblico
Fin del proceso
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PROCESO ARRITMIAS
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Definicin global
-
SUBPROCESO ARRITMIAS VENTRICULARES
Designacin: Proceso de atencin al paciente que presenta arritmias ventriculares. Definicin funcional: Proceso de atencin al paciente con arritmias ventriculares que consulta en cualquier punto del SSPA, inicindose la secuencia diagnstica y teraputica en el mbito apropiado (ambulatorio u hospitalario, con o sin Unidad de Arritmias) dirigida a controlar los sntomas, estudiar el substrato anatomo-funcional (cardiopata y desencadenantes) y el arrtmico en los casos indicados, obteniendo as los datos necesarios para estratificar el riesgo y decidir la actitud teraputica ms adecuada que permita controlar los sntomas y minimizar el riesgo de futuros eventos arrtmicos. Lmites de entrada: - Paciente que consulta por sntomas en cualquier punto del SSPA, en el que se documenta una arritmia ventricular (ver Subproceso Tratamiento Agudo de las Taquicardias Sintomticas).
Paciente en el que se registra, de forma casual, una arritmia ventricular no asociada a sntomas.
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Lmites finales: - Arritmia ventricular curada (ablacin, ciruga o causa aguda corregida). - Extrasistolia asintomtica sin cardiopata. Lmites marginales: - Arritmia ventricular que cursa con parada cardaca (se aborda en el subproceso especfico). - Arritmia ventricular asociada con alteraciones metablicas, intoxicacin o situacin vital terminal. Observaciones: - Este subproceso abarca situaciones clnicas muy dispares que requieren abordajes igualmente diversos: desde actuaciones urgentes seguidas de estudio en un Hospital con Unidad de Arritmias, hasta la simple deteccin de una cardiopata mediante un estudio ambulatorio sin otro tipo de intervencin. - El manejo agudo de las taquicardias de QRS ancho sintomticas se hace, por motivos obvios, sin disponer de registros intracavitarios (estudio electrofisiolgico) y, por tanto, generalmente, en ausencia de certeza diagnstica sobre el origen ventricular o supraventricular de la misma. sta es la razn por la que en el Subproceso Tratamiento Agudo de las Taquicardias Sintomticas se contempla el manejo inicial de las taquicardias ventriculares sintomticas encuadradas bajo el epgrafe de las taquicardias de QRS ancho. - Es importante no perder de vista que el abordaje de las arritmias ventriculares no puede separarse de la aproximacin integral al enfermo y su cardiopata.
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PROCESO ARRITMIAS

Personal Mdico de Urgencias o de Atencin Primaria Actividades
La evaluacin inicial de un paciente que presenta arritmias ventriculares debe incluir siempre una anamnesis y un examen fsico, profundizando en los sntomas y signos cardiovasculares, en antecedentes personales y familiares, y en existencia de posibles factores proarrtmicos (frmacos, alteraciones electrolticas...). Siempre que sea posible, la arritmia ventricular se documentar con un electrocardiograma de 12 derivaciones de suficiente calidad. Los objetivos de la evaluacin inicial son: Establecer la presencia de sntomas, su gravedad y relacin con la arritmia. Estimar la trascendencia pronstica, en cuanto al riesgo de muerte sbita.
2. Estratificacin del riesgo del paciente y valoracin pronstica
La implicacin pronstica de la arritmia ventricular (AV) viene determinada por tres factores: a)Presencia o no de una causa desencadenante transitoria o corregible. Las intoxicaciones, la isquemia, los frmacos y trastornos hidroelectrolticos pueden causar la aparicin de arritmias ventriculares, generalmente polimrficas en cualquier persona, aunque el riesgo es mayor cuando hay cardiopata. En estos casos, la prevencin de nuevos eventos arrtmicos suele requerir como nico tratamiento la retirada del factor causal. (Clase I) Si hay un factor transitorio de suficiente intensidad (ej: infarto agudo) y/o corregible (sndrome de WPW), especialmente en ausencia de substrato fijo (ventrculos normales), el riesgo de recurrencia arrtmica es bajo, pudindose obviar el tratamiento antiarrtmico a largo plazo. En estos casos, la arritmia ventricular suele ser una taquicardia ventricular (TV) polimrfica o fibrilacin ventricular (FV).
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En todos los dems casos (presencia de patologa miocrdica previa, cicatriz post-infarto, miocardiopata, factor transitorio no evidente ni intenso, isquemia leve, hipopotasemia no marcada), sobre todo con taquicardia monomrfica, est indicado profundizar en el estudio (coronariografa, estudio electrofisiolgico) para establecer la necesidad de tratamiento antiarrtmico, sobre todo cuando la arritmia ha sido sostenida.
b) Presencia o no de cardiopata. En ausencia de cardiopata el significado pronstico adverso de las AV es escaso, salvo para la FV. Siempre hay que descartar entidades que, aunque pueden pasar desapercibidas con facilidad, no son de buen pronstico: displasia arritmognica de ventrculo derecho, miocardiopata hipertrfica, sndrome de QT largo y sndrome de Brugada. En pacientes con cardiopata isqumica y miocardiopatas, cuanto mayor es la afectacin miocrdica peor es el pronstico de la AV. La disfuncin ventricular izquierda tiene una connotacin pronstica especialmente adversa.
c)Tipo de arritmia ventricular (ver Tabla 1, pg. 126, con la clasificacin de las AV, y Tabla 2, pg. 127, con el valor pronstico segn el contexto). 3. Actitud inicial segn sntomas y estratificacin del riesgo 3.1.a Traslado del paciente a un dispositivo de urgencia hospitalario El tratamiento agudo de la arritmia ventricular sostenida con sntomas debe realizarse siempre en un dispositivo de Urgencias (ver pautas en Subproceso Tratamiento Agudo de las Taquicardias Sintomticas). Una vez estabilizado, el paciente deber ser trasladado en ambulancia medicalizada al Hospital para que se le realice una valoracin ampliada y se le instaure un tratamiento. En las siguientes situaciones la valoracin ampliada debe completarse durante el mismo ingreso hospitalario, mantenindose el paciente bajo monitorizacin electrocardiogrfica y acceso inmediato a desfibrilacin: Taquicardia ventricular con sntomas o signos de severidad (sncope, insuficiencia cardaca, angina, hipotensin). Taquicardia ventricular sostenida y sospecha de cardiopata. Taquicardia ventricular incesante. Sndrome "elctrico" (Brugada, QT largo) sintomtico o con AV documentada.
PROCESO ARRITMIAS
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3.1.b Alta del paciente en dispositivos de Urgencia o en Atencin Primaria
En los casos ms leves (extrasistolia ventricular aislada asintomtica o paucisintomtica), especialmente en adultos y ancianos, sin antecedentes, ni sospecha de cardiopata, es suficiente con informar al paciente sobre la naturaleza benigna del problema. Cuando no se pueda obtener el grado de certeza suficiente sobre la benignidad del problema ser necesaria la consulta en Atencin Especializada. La evaluacin ampliada especializada ser imprescindible siempre que se d alguna de las siguientes circunstancias: Sospecha de cardiopata. Presencia de sntomas atribuibles a la AV. Sujetos jvenes o antecedentes familiares directos de muerte sbita. AV complejas: extrasistolia ventricular frecuente (ms de 10 CVP a la hora en registro Holter) o taquicardia ventricular sostenida o no sostenida, incluso cuando sean asintomticas. Taquicardia ventricular no sostenida con indicacin de estudio electrofisiolgico (sntomas no controlados con frmacos, asociada con infarto previo y disfuncin ventricular) y/o indicacin de coronariografa (sospecha de cardiopata isqumica). Taquicardia ventricular sostenida idioptica con indicacin de tratamiento mediante ablacin. Arritmia ventricular no sostenida con sntomas no severos con o sin cardiopata para proceder a ablacin con catter.
3.1.c Evaluacin ampliada no urgente en Atencin Especializada (ambulatoria)
3.1.d Criterios de ingreso hospitalario "no urgente" para tratamiento
Facultativos de Atencin Especializada Actividades

Cuando sea necesario realizar una evaluacin ampliada, sta debe incluir en todos los pacientes las siguientes pruebas: Monitorizacin electrocardiogrfica (Holter y/o telemetra). Ecocardiograma transtorcico. Deteccin familiar en cardiopatas hereditarias. Analtica (hemograma y bioqumica elemental). Prueba de esfuerzo cuando existan sntomas asociados con el mismo.
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4.a. Indicaciones de pruebas complementarias segn contexto
(Clase I) En casos seleccionados, se aadirn las siguientes exploraciones: Sospecha de patologa del ventrculo derecho (AV con patrn de bloqueo de rama) con ecocardiograma no diagnstico: Resonancia magntica nuclear.
Ventriculografa de contraste.
Cardiopata isqumica sospechada o demostrada: Test para deteccin de isquemia (ergometra, ecocardiograma de estrs, perfusin miocrdica isotpica, induccin de espasmo coronario). Coronariografa, siempre que haya taquicardia ventricular sostenida o sintomtica y, en los dems casos, cuando est indicado por la presencia de isquemia o disfuncin ventricular.
Taquicardia ventricular sostenida sin evidencia clara de cardiopata y patrn no tpico de las formas idiopticas en mayores de 35 aos: Coronariografa y ventriculografa izquierda y opcional derecha. Taquicardia ventricular polimrfica sin causa evidente: Investigar toma de frmacos con capacidad de bloquear canales de K+ (sndrome de QT largo adquirido). Medir el intervalo QT corregido en reposo y durante esfuerzo. Test farmacolgico para desenmascarar un sndrome de Brugada (flecainida, procainamida o ajmalina). Prueba de esfuerzo. Si lo anterior resulta negativo o hay sospecha de cardiopata isqumica en adultos, descartarla. En casos seleccionados podra ser til el estudio de anomalas genticas asociadas con: sndrome de QT largo, sndrome de Brugada y taquicardia ventricular polimrfica con QT normal, con fines diagnsticos y, eventualmente, para seleccionar el tratamiento.
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PROCESO ARRITMIAS
Indicaciones de estudio electrofisiolgico (EEF)
Est indicada su realizacin como mtodo diagnstico en casos seleccionados (Tabla 3, pgs. 128 y 129). (ver requisitos exigibles al personal mdico responsable de la realizacin de los estudios electrofisiolgicos en Tabla 4, pg. 130). Excepto en los casos, poco frecuentes, de taquicardia ventricular sintomtica con comportamiento incesante o tormenta arrtmica en portador de DAI, no est indicado iniciar tratamiento farmacolgico antiarrtmico hasta completar la evaluacin ampliada, salvo con beta-bloqueantes. Los dems frmacos pueden interferir con el estudio electrofisiolgico y producir efectos secundarios (agravar la insuficiencia cardaca, proarritmia, hipotensin). El tratamiento a largo plazo debe mejorar los sntomas, la calidad de vida, y el pronstico. Las opciones teraputicas disponibles son: Frmacos antiarrtmicos. Desfibrilador automtico implantable (DAI). Ablacin con radiofrecuencia (RF). Ciruga.
Tratamiento con frmacos antiarrtmicos en esta fase
4.b Indicacin del tratamiento a largo plazo
En los ltimos aos, el uso del desfibrilador automtico se ha visto respaldado por numerosos estudios aleatorizados que han sentado indicaciones claras. La simplificacin de la tcnica de implantacin lo ha convertido en una terapia asequible, aunque costosa. Sin embargo, tiene sus limitaciones: No previene las recurrencias arrtmicas a diferencia de otras terapias (ablacin, frmacos). Su mayor beneficio es que reduce la mortalidad total, pero esto ha sido demostrado slo en subgrupos concretos de pacientes con y sin arritmias ventriculares documentadas. No necesariamente mejora la calidad de vida ni los sntomas. Al ser una terapia compleja para pacientes complejos, conseguir una ptima interaccin dispositivo-paciente requiere el manejo en unidades especializadas, donde la acumulacin de una amplia experiencia permita optimizar la terapia y solventar las complicaciones (Tabla 5, pg. 131).
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El tratamiento adecuado de la cardiopata de base, especialmente la revascularizacin en la cardiopata isqumica y la optimizacin farmacolgica en la insuficiencia cardaca con disfuncin sistlica, es un aspecto trascendental que no se puede desligar del tratamiento de la arritmia. El paciente y los familiares deben ser informados puntual y detalladamente de los riesgos y beneficios de todas las alternativas teraputicas. 4.c. Tratamiento segn tipo de AV y funcin ventricular (Clase I) (C) Extrasistolia ventricular o TV no sostenida con o sin cardiopata (FE > 40%). Los frmacos antiarrtmicos estn indicados slo cuando es necesario aliviar los sntomas asociados a la arritmia (preferiblemente beta-bloqueantes o antagonistas del calcio), ya que es dudosa su utilidad en prevencin primaria (pacientes asintomticos). (Clase I) (C) Los beta-bloqueantes son los nicos frmacos indicados en pacientes asintomticos que presenten cardiopata isqumica, disfuncin ventricular o sndrome de QT largo congnito. TV no sostenida con disfuncin ventricular Frmacos para el tratamiento sintomtico: beta-bloqueantes, amiodarona. - (Clase I) (A) Para prevencin primaria (asintomticos): Beta-bloqueantes. DAI en casos seleccionados con cardiopata isqumica. Ver Tablas 5 a 10 (pgs. 131-138), donde se exponen las indicaciones del tratamiento antiarrtmico en funcin del tipo de AV y cardiopata de base, las indicaciones de ablacin con catter y de tratamiento con DAI.
(Clase I) (C)
El tratamiento con DAI debe realizarse en centros que dispongan de todos los medios diagnsticos y teraputicos para realizar una atencin integrada y de calidad para los pacientes con arritmias potencialmente letales: Unidad de Electrofisiologa, Unidad de Hemodinmica y, preferiblemente, Ciruga cardaca. 5. Seguimiento del paciente y circuito asistencial Todos los pacientes, tras completar la evaluacin y tratamiento, en el nivel ambulatorio u hospitalario, recibirn un informe detallado que contemple el diagnstico, pronstico, tratamiento, las modificaciones de hbitos de vida, limitaciones en la conduccin de vehculos (atendiendo a la normativa de la Direccin General de Trfico y guas de prctica clnica) y la necesidad de nuevos estudios o revisiones. Este documento es bsico para informar tanto al paciente como a sus mdicos.
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PROCESO ARRITMIAS
En los casos con AV leves o resueltas (extrasistolia ventricular, TV no sostenida que no ha precisado tratamiento especfico, TV curada con ablacin, arritmia ventricular secundaria a causa aguda corregida), no necesariamente sern precisos nuevos controles a medio-largo plazo sobre el problema arrtmico. En todos los casos de AV de riesgo que hayan requerido tratamiento antiarrtmico especfico no curativo, es necesario mantener la continuidad asistencial y la atencin integral mediante un estrecho contacto entre AP, AE y la Unidad de Arritmias. Debe educarse al paciente sobre los cuidados especficos y ensearle a identificar los sntomas de alarma. Los pacientes tratados con DAI recibirn instrucciones claras y por escrito acerca del funcionamiento del dispositivo, interacciones y precauciones, as como sobre las pautas que deben seguir en caso de terapias mltiples. Es conveniente aportar un telfono de contacto con la unidad de referencia. Se les suministrar una tarjeta identificadora del dispositivo (Libro editado por la Sociedad Espaola de Cardiologa).
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Tabla 1: Clasificacin de las arritmias ventriculares Atendiendo a la morfologa Monomrfica: Complejos QRS de la taquicardia con igual morfologa entre s. Polimrfica: QRS de varias morfologas en los diferentes complejos de una misma taquicardia. Torsade de pointes: taquicardia polimrfica con complejos QRS de apariencia caracterstica motivada por la polaridad oscilante de forma cclica. Taquicardia bidireccional: taquicardia polimrfica con complejos QRS de polaridad alternante 1:1.
Atendiendo a la duracin Extrasistolia ventricular: complejos ventriculares aislados. Pueden estar acoplados en bigeminismo, trigeminismo, etc. Pareja: dos complejos ventriculares consecutivos. Taquicardia ventricular: 3 o ms complejos ventriculares consecutivos a ms de 100 lpm. Taquicardia ventricular no sostenida: Taquicardia ventricular que termina espontneamente en menos de 30 segundos sin causar sntomas importantes. Taquicardia ventricular sostenida: Taquicardia ventricular que dura ms de 30 segundos o requiere terminacin antes por sntomas severos.
Atendiendo al comportamiento Paroxstico: Comienzo y final sbitos. Incesante: Arritmia presente durante ms del 50% del da. Permanente: Arritmia presente durante todo el tiempo. Repetitivo: Secuencia de salvas de taquicardia intercalados entre complejos normales. Atendiendo a los sntomas TV sincopal: Prdida de conciencia con recuperacin espontnea (aunque persista la arritmia). TV con parada cardaca: Prdida de conciencia asociada a signos de paro circulatorio, sin recuperacin espontnea salvo terminacin de la taquicardia.
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 2: Implicacin pronstica de las arritmias ventriculares Sin cardiopata Extrasistolia TV no sostenida 0 0 Cardiopata FE<40%
1 2
2 3
- Valor pro n s tico +
Asintomtica TV sostenida Sintomtica Sincopal
0-1 1 1-?*
2 3 4
3 4 5
- Valor pro n s tico +
Autor: Luis Tercedor. 2002

*No existen series que definan con seguridad el pronstico de esta poblacin.
- Se ha escogido una escala arbitraria semicuantitativa de 0 a 5 para expresar el valor pronstico de la AV en presencia o ausencia de cardiopata, y con disfuncin severa ventricular izquierda (FE<40%= fraccin de eyeccin menor del 40%), basado tanto en el poder predictivo independiente como en la evidencia de la asociacin. - En ausencia de cardiopata no hay evidencia de que el riesgo de muerte sbita sea mayor que en la poblacin normal, especialmente si la TV no es sostenida y, sobre todo en ausencia de sncope. - El que la AV tenga implicacin pronstica no equivale necesariamente a que el tratamiento de la misma mejore el pronstico.
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Tabla 3: Arritmias ventriculares. Indicaciones de estudio electrofisiolgico diagnstico-pronstico 1- Sndrome de QT largo Clase I: Ninguna. Clase II: II-A: Ninguna. II-B: - Identificacin de efecto proarrtmico de un frmaco en pacientes con TV sostenida o parada cardaca bajo ese tratamiento. - Alteraciones limtrofes del QT en presencia de sncope o AV sintomtica, en pacientes a los que la infusin de catecolaminas pueda ayudar al diagnstico. Clase III: - Sndrome de QT largo congnito manifiesto con o sin sntomas. - Sndrome de QT largo adquirido con sntomas claramente explicados. 2- Sndrome de Brugada Clase I: Ninguna. Clase II: II-A: Ninguna. II-B: Valoracin pronstica en pacientes asintomticos. Clase III: Valoracin pronstica en pacientes con sncope o AV sintomtica. 3- Extrasistolia ventricular frecuente y taquicardia ventricular no sostenida Clase I: Cardiopata isqumica y disfuncin ventricular severa (FE < 40%), sin indicacin de revascularizacin, con infarto de ms de tres semanas de evolucin. Clase II II-A: Pacientes muy sintomticos con AV monomrfica que pueden ser candidatos a tratamiento mediante ablacin con catter. II-B: Valoracin pronstica en pacientes con displasia arritmognica del ventrculo derecho en presencia de dilatacin y disfuncin ventricular derecha. Clase III: Valoracin pronstica en pacientes con miocardiopata dilatada o hipertrfica.
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 3: (Continuacin) 4- Taquicardia ventricular sostenida y fibrilacin ventricular Clase I: - Pacientes supervivientes de parada cardaca sin evidencia de infarto agudo con onda Q actual. - Pacientes supervivientes de parada cardaca ms all de las primeras 48 horas del infarto en ausencia de un nuevo evento isqumico agudo. - Taquicardia ventricular sostenida. Clase II: II-A: Ninguna. II-B: Supervivientes de parada cardaca en relacin con una bradiarritmia. Clase III: - Supervivientes de parada cardaca acaecida dentro de las primeras 48 horas de un infarto agudo de miocardio. - Parada cardaca debida a una causa clara identificable. Ej.: estenosis artica, isquemia reversible, sndrome de QT largo congnito o adquirido. 5- Taquicardia de QRS ancho Clase I: - Pacientes con taquicardia de QRS ancho en los que persisten dudas diagnsticas tras analizar el registro de ECG y en los cuales es preciso confirmar el diagnstico para un manejo adecuado. Clase II: - Ninguna Clase III: - Pacientes con diagnstico electrocardiogrfico cierto de TV, taquicardia supraventricular aberrada o preexcitada, en los cuales la informacin del estudio electrofisiolgico no es determinante en el tratamiento. Sin embargo, la informacin obtenida a veces es til para proceder a la terapia.
Tabla elaborada con las indicaciones reflejadas en las guas de prctica clnica de estudio electrofisiolgico de la AHA/ACC (Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. Zipes DP, Dimarco JP, Gillette PC, Jackman WM, Myergurg RJ, Rahimtoola S, et al. J Am Coll Cardiol 1995;26:555-73) y las guas de muerte sbita de la ESC (Task force on sudden cardiac death of the european society of cardiology. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-lundqvist C, Bossaert L, Breithardt G, Brugada P, et al. Eur Heart J 2001; 22: 13741450).
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Tabla 4: Arritmias ventriculares y supraventriculares. Recomendaciones sobre requisitos mnimos de formacin y entrenamiento para la realizacin de estudios electrofisiolgicos diagnsticos y teraputicos Formacin y entrenamiento mnimo del personal mdico encargado de los EEF - Entrenamiento mnimo durante un ao tras completar la residencia de Cardiologa (*). - Participacin en un mnimo de 100 estudios electrofisiolgicos, al menos 50 de ellos sobre pacientes con arritmias supraventriculares, y entre 50-75 procedimientos de ablacin. Mantenimiento de la competencia Participacin en un mnimo de 100 estudios electrofisiolgicos anuales, entre 20 y 50 ablaciones, y 15 horas de formacin continuada. Dotacin de personal para el Laboratorio de Electrofisiologa Dos cardilogos-electrofisilogos con dedicacin preferente a la Unidad de Arritmias. Dos enfermeras, una dedicada al paciente (sedacin, medicacin, constantes) y otra al material, control radiolgico y manejo de los generadores de radiofrecuencia.
* (Tomado de American College of Cardiology, American Heart Association y guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa).
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 5: Arritmias ventriculares. Indicaciones de aplicar tratamiento antiarrtmico (frmacos (a), ablacin, DAI)
Clase de la recomendacin Nivel de evidencia
Sin arritmias ventriculares Cicatriz post-infarto, FE < 30% transcurrido un mes del IAM (e) TV no sostenida Tratamiento sintomtico en casos sin cardiopata Asintomticos prevencin primaria muerte sbita (b) - Cardiopata isqumica - Cicatriz post-infarto, FE < 35% e induccin en EEF de TV no suprimible - Miocardiopata hipertrfica - Displasia ventricular derecha - Miocardiopata dilatada - Sndrome de QT largo (c) - Sndrome de Brugada (d) - TV polimrfica dependiente de catecolaminas (c) - Pacientes sin cardiopata TV sostenida Tratamiento sintomtico Prevencin primaria de muerte sbita - TV mal tolerada o FE < 40% - TV monomrfica bien tolerada - TV monomrfica sin cardiopata Prevencin secundaria de muerte sbita I IIa III I A B C A I B IIa I IIa IIb IIb IIa IIb IIa III A A B C B C C C B IIa B IIa B
(a) No se incluyen las indicaciones de tratamiento con beta-bloqueantes en pacientes con cardiopata (Clase I en miocardiopata dilatada y post-infarto). (b) La TVns tiene valor pronstico independiente en la cardiopata isqumica (IIa), miocardiopata hipertrfica (IIa), DAVD (IIb) y miocardiopata dilatada (IIb). No tiene valor pronstico en el sndrome de QT largo ni en el sndrome de Brugada. En cada una de estas patologas la valoracin de riesgo para indicar el tratamiento preventivo es multifactorial. (c) Tratamiento con beta-bloqueantes en asintomticos (IIa) (d) Asintomticos con induccin de TV/FV. Tomada de: Task force on sudden cardiac death of the european society of cardiology. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-lundqvist C, Bossaert L, Breithardt G, Brugada P, et al. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450. (e) Segn recomendaciones de la referencia: ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA, Kerber RE, Naccarelli GV, Schoenfeld MH, Silka MJ, Winters SL. Circulation. 2002;106:2145-2161.
131
Tabla 6: Arritmias ventriculares. Tratamiento antiarrtmico. Recomendaciones para la prevencin de muerte sbita en funcin de la cardiopata. Prevencin primaria (con o sin AV documentada) y secundaria (reanimados de parada cardaca por FV)
1)
Cardiopata isqumica I III IIa III III I IIa IIa III IIb IIb I A B A B B B C C C C C A
Asintomticos sin AV sostenidas Beta-bloqueantes Digoxina Amiodarona Antagonistas del calcio Frmacos clase I DAI (a) Arritmias ventriculares sostenidas documentadas Beta-bloqueantes Amiodarona Frmacos clase I, III y IV Ablacin con catter
Ciruga
DAI (a) 2) Miocardiopata dilatada Beta-bloqueantes Amiodarona DAI (prevencin primaria) (b) DAI (prevencin secundaria) 3) Miocardiopata hipertrfica Beta-bloqueantes Amiodarona Antagonistas del calcio DAI (prevencin primaria) (c) DAI (prevencin secundaria)
I IIb IIa / IIb I
B B B /C C
III IIb III IIa
C A C B B
132
PROCESO ARRITMIAS
Tabla 6: (Continuacin)
4)
DAVD DAI Frmacos Ablacin IIa IIb III C C C
Taquicardia ventricular
Prevencin secundaria DAI 5) Frmacos Ablacin Sndrome de QT largo
I III III
C C C
Prevencin primaria (d) Beta-bloqueantes (asintomticos) Beta-bloqueantes (sintomticos) DAI (a) IIa I IIa C B C
Prevencin secundaria DAI + beta-bloqueantes 6) Sndrome de Brugada
Prevencin primaria (e) Antiarrtmicos DAI - Sncope o TV sintomtica - Asintomticos con induccin de TV/FV - Asintomticos no inducibles Prevencin secundaria Antiarrtmicos DAI I IIb III B C C III C
III I
C B
(a) Ver tabla de indicaciones de DAI. (b) En casos con TV sostenida sin parada cardaca (IIa) o con sncope de causa desconocida (IIb). (c) Marcadores de riesgo: historia familiar, sncope recurrente o de esfuerzo o en nios, hipertrofia severa, hipotensin con esfuerzo, TV no sostenida y hipertrofia extrema (>3 cm). Puede estar recomendado el tratamiento en presencia de dos o ms de estos factores. (d) Atendiendo a los indicadores de riesgo de muerte sbita. Clase I: sncope, TV polimrfica o FV, variantes de JLN asociada a sordera y QTL tipo 3. Clase IIa: QTc>600 ms, eventos en la niez, periodo postparto, sexo femenino, sindactilia con bloqueo AV, alternancia de la onda T. Clase IIb: historia familiar y dispersin del QT. Clase III: Estimulacin elctrica programada. (e) Atendiendo a los indicadores de riesgo de muerte sbita. Clase IIa: historia familiar de muerte sbita, sncope. Clase IIb: induccin de TV/FV. Tomada de: Task force on sudden cardiac death of the european society of cardiology. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-lundqvist C, Bossaert L, Breithardt G, Brugada P, et al. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450
133
Tabla 7: Arritmias ventriculares. Indicaciones de ablacin con catter
Clase I: Taquicardia ventricular monomrfica sostenida sintomtica que no responde a frmacos, o stos no son tolerados, o el paciente no desea tomarlos de forma permanente. Taquicardia ventricular cuyo mecanismo es la reentrada rama-rama. Portadores de DAI que sufren mltiples descargas por taquicardia ventricular que no responde a la medicacin. Clase II: Taquicardia ventricular monomrfica no sostenida sintomtica que no responde a frmacos, o stos no son tolerados, o el paciente no desea tomarlos de forma permanente. Clase III: Taquicardia ventricular adecuadamente controlada con frmacos, DAI o ciruga, sin efectos secundarios, y aceptacin por parte del paciente. Taquicardia ventricular inestable, rpida, con mltiples morfologas o polimrfica, no susceptible de cartografa con la tecnologa actual*. Taquicardia ventricular no sostenida asintomtica sin significado clnico.
Tomada de: Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. Zipes DP, Dimarco JP, Gillette PC, Jackman WM, Myergurg RJ, Rahimtoola S, et al. J Am Coll Cardiol 1995;26:555-73.
* Los avances en las tcnicas de cartografa permiten hoy en da abordar algunas taquicardias inestables no toleradas, por lo que esta recomendacin hecha en 1995 ahora no es necesariamente clase III.
134
PROCESO ARRITMIAS
Tabla 8: Indicaciones de tratamiento con desfibrilador automtico implantable (DAI) en pacientes recuperados de parada cardaca por arritmia ventricular
Clase I: Pacientes reanimados de parada cardaca por TV o FV no asociada a causa transitoria corregible (Nivel de evidencia B). Clase II: IIa: Ninguna. IIb: Pacientes con miocardiopata dilatada recuperados de parada cardaca por TV, en los que se induce TV rama-rama tratada mediante ablacin (Nivel de evidencia C). Clase III: Parada cardaca por arritmia ventricular atribuible a causa aguda transitoria o corregible: fase aguda del infarto, alteraciones hidroelectrolticas severas, miocarditis, espasmo coronario o cualquier arritmia tratable con catter como en el sndrome de WolfParkinson-White (Nivel de evidencia C). Fibrilacin o flutter ventricular en pacientes con cardiopata isqumica revascularizable, evidencia de isquemia, fraccin de eyeccin normal y ausencia de cicatriz post-infarto (Nivel de evidencia C). Grado funcional IV sin ser candidato a trasplante; enfermedad o trastorno psiquitrico incapacitantes o con expectativa de vida menor de 6 meses, o rechazo por parte del paciente al implante (Nivel de evidencia C).
135
Tabla 9: Indicaciones de tratamiento con desfibrilador automtico implantable en pacientes con taquicardia ventricular sostenida
Clase I: - TV espontnea sostenida sincopal en pacientes con cardiopata estructural, no corregible con ablacin o ciruga (Nivel de evidencia B). - TV espontnea sostenida mal tolerada en pacientes con cardiopata estructural y fraccin de eyeccin ventricular izquierda < 40%, no corregible con ablacin o ciruga (Nivel de evidencia B). - TV espontnea sostenida mal tolerada en pacientes con cardiopata estructural y fraccin de eyeccin ventricular izquierda > 40%, no corregible con ablacin, ciruga o frmacos (Nivel de evidencia C). Clase II: IIa - TV espontnea sostenida bien tolerada en pacientes con cardiopata estructural y fraccin de eyeccin ventricular izquierda < 40%, no corregible con ablacin, ciruga o frmacos (Nivel de evidencia C). IIb - TV espontnea sostenida mal tolerada en pacientes con cardiopata estructural y fraccin de eyeccin ventricular izquierda < 40%, corregible con ablacin, ciruga o frmacos (Nivel de evidencia C). - TV espontnea sostenida mal tolerada en pacientes con cardiopata estructural y fraccin de eyeccin ventricular izquierda > 40%, corregible con frmacos (Nivel de evidencia C). - TV espontnea sostenida bien tolerada en pacientes con cardiopata estructural y fraccin de eyeccin ventricular izquierda < 40%, corregible con frmacos (Nivel de evidencia C). - TV espontnea sostenida bien tolerada en pacientes con cardiopata estructural y fraccin de eyeccin ventricular izquierda > 40%, no corregible con frmacos o ablacin o ciruga (Nivel de evidencia C).
136
PROCESO ARRITMIAS
Tabla 9: (Continuacin) Clase III: - TV espontnea sostenida bien o mal tolerada en pacientes con fraccin de eyeccin ventricular izquierda conservada, corregible con ablacin o ciruga (Nivel de evidencia C). - TV espontnea sostenida bien tolerada en pacientes con fraccin de eyeccin ventricular izquierda conservada, corregida con frmacos (Nivel de evidencia C). - TV incesante (Nivel de evidencia C). - TV idioptica bien tolerada (Nivel de evidencia C). - TV secundaria a trastornos transitorios prevenibles o causas corregibles (Nivel de evidencia C). - Grado funcional IV sin ser candidato a trasplante; enfermedad o trastorno psiquitrico incapacitantes o con expectativa de vida menor de 6 meses, o rechazo por parte del paciente al implante (Nivel de evidencia C).
137
Tabla 10: Indicaciones de tratamiento con desfibrilador automtico implantable en pacientes sin arritmias ventriculares sostenidas espontneas documentadas (sncope e indicaciones profilcticas) Clase I: - Pacientes con infarto previo no revascularizable, FEVI 40% y TV no sostenida, en los que se induce TV o FV en el EEF y no se suprime con frmacos (Nivel de evidencia A). - Pacientes con sncope de causa no aclarada con FEVI < 35% en los que durante el EEF se induce una TV monomrfica sostenida (Nivel de evidencia C). - Sncope de origen no aclarado en presencia de sndrome de Brugada (Nivel de evidencia C). - Sndrome de QT largo con sncopes recurrentes a pesar del tratamiento con beta-bloqueantes con o sin marcapasos o simpatectoma izquierda (Nivel de evidencia C).
Clase II: IIa: - Pacientes asintomticos con sndrome de Brugada y varios antecedentes familiares prximos de muerte sbita inexplicada (Nivel de evidencia C) - Miocardiopata hipertrfica con dos o ms marcadores de riesgo de muerte sbita (Nivel de evidencia B) - Cicatriz post-infarto y FE< 30% medida al menos un mes despus del ltimo infarto o pasados tres meses de un procedimiento de revascularizacin (Nivel de evidencia C)
138
PROCESO ARRITMIAS
Tabla 10: (Continuacin) IIb: - Pacientes con sndrome de Brugada, asintomticos, en los que durante el EEF se induce TV o FV (Nivel de evidencia C). - Pacientes con miocardiopata hipertrfica, asintomticos y con antecedentes familiares cercanos de muerte sbita (Nivel de evidencia C). - Sncope de causa no aclarada tras el estudio electrofisiolgico en pacientes con miocardiopata dilatada (Nivel de evidencia B). - Sndrome de QT largo y sncope controlados con el tratamiento beta-bloqueante con o sin marcapasos o simpatectoma (Nivel de evidencia C). - TV polimrfica dependiente de catecolaminas con historia familiar de muerte sbita o sncope bajo tratamiento beta-bloqueante (Nivel de evidencia C). Clase III: - TV no sostenida y FEVI conservada (Nivel de evidencia C). - Sncope recidivante de causa no aclarada en pacientes sin cardiopata (Nivel de evidencia C). - Sndrome de Brugada asintomtico sin induccin de arritmias ventriculares (Nivel de evidencia B).
La Tabla 10 ha sido elaborada a partir de las recomendaciones recogidas en las Guas sobre DAI de la Sociedad Espaola de Cardiologa, las de las Sociedades Norteamericanas y las guas de muerte sbita de la Sociedad Europea de Cardiologa.
139
ARQUITECTURA DEL SUBPROCESO ARRITMIAS VENTRICULARES. NIVEL 3
Paciente con arritmia ventricular (sospechada o confirmada)
Atencin Primaria o Servicio de Urgencias
1.2.3.4.-
ECG 12 derivaciones Historia dirigida Exploracin fsica Rx de trax
Investigar: 1234Cardiopata Causa corregible y/o transitoria Sntomas Tipo arritmia ventricular
Subproceso: Tratamiento Agudo de las Taquicardias Sintomticas
Evaluacin inicial
EV aislada sin sospecha de cardiopata y sntomas ausentes o leves
1234-
Sospecha de cardiopata EV compleja o TV EV aislada en jvenes Sntomas
Seguimiento sin tratamiento en AP Cardiologa (Ambulatorio/Hospital) 1. Confirmar diagnstico de AV 2. Pruebas complementarias 3. Valorar riesgo 4. Valorar tratamiento - Informe - Recomendaciones - Deteccin familiar Indicacin de EEF Unidad de Arritmias
Cardiologa Atencin Primaria
Evaluacin ampliada
Seguimiento
No controlados Sntomas? Controlados
AV curada
140
PROCESO ARRITMIAS
11
Definicin global
SUBPROCESO BRADIARRITMIAS
Designacin: Proceso de atencin al paciente diagnosticado de disfuncin sinusal o bloqueo aurculo-ventricular (BAV). La disfuncin sinusal o enfermedad del ndulo sinusal (ENS) engloba a la bradicardia sinusal (<50 lpm), la pausa sinusal, el bloqueo senoauricular y las taquiarritmias supraventriculares paroxsticas (habitualmente fibrilacin auricular) alternadas con periodos de bradicardia e incluso de asistolia. Definicin funcional: Proceso por el que, tras confirmarse el diagnstico de una bradiarritmia, se proceder al diagnstico etiolgico, tratamiento y a los cuidados ms adecuados, incluyendo la implantacin de marcapasos provisional y/o definitivo si fuese necesario. Lmite de entrada: Paciente que consulta en cualquier punto del SSPA, al que se le confirma la presencia de una bradiarritmia patolgica. Lmites finales: - Bradiarritmia secundaria (frmacos, txicos, alteraciones hidroelectrolticas, etc.) corregida. - Bradicardia sinusal asintomtica.
141
Lmites marginales:
- Bradiarritmia durante el transcurso de ciruga cardaca o trasplante cardaco. - Bradiarritmia en nios. - Bradiarritmia en el curso del IAM.
Observaciones:
La ENS tambin puede expresarse por una insuficiencia cronotrpica en la que existe una respuesta inadecuada al ejercicio. En los deportistas se acepta como variante de la normalidad la bradicardia sinusal entre 40-50 lpm durante la vigilia, o hasta 30 lpm y/o pausas sinusales menores de 2,8 seg. y/o bloqueo AV tipo Wenckebach durante el sueo. Si ha sido necesaria la implantacin de un marcapasos, se asegura la continuidad asistencial en la unidad de seguimiento de pacientes con marcapasos definitivos.
142
PROCESO ARRITMIAS

La evaluacin inicial de un paciente que presenta bradiarritmia debe incluir: Confirmacin de la bradiarritmia con un electrocardiograma de 12 derivaciones de suficiente calidad. Examen fsico con especial nfasis en la frecuencia cardaca, tensin arterial, signos de hipoperfusin o congestin pulmonar, obnubilacin, etc. Anamnesis dirigida a buscar causas extrnsecas e intrnsecas de bradicardia o bloqueo AV (ver Tabla 1, pg. 149). Se interrogar sobre la medicacin recibida (crono y/o dromotropo negativa), factores precipitantes de la bradiarritmia si sta es transitoria, y correlacin entre sntomas y bradiarritmia si es intermitente.
2. Ubicacin y manejo del paciente segn estratificacin inicial del riesgo
La estratificacin inicial se realizar en funcin de cuatro criterios: Sntomas (desde asintomticos a sntomas severos). Existencia de cardiopata estructural. Datos de exploracin: signos de insuficiencia cardaca, hipotensin, frecuencia cardaca. Datos electrocardiogrficos:

Grado avanzado de bloqueo AV. QRS ancho.
2.a Seguimiento del paciente en AP o AE ambulatoria
La ubicacin y el manejo del paciente vendrn determinados despus de estratificar el riesgo: Pacientes asintomticos: Si se trata de una bradicardia sinusal significativa o un bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach), se establecer un seguimiento por AP/AE, que deber descartar una relacin con medicacin o hipotiroidismo. Frecuencias de hasta 30 lpm y pausas de 2.5 seg., bloqueo AV de primero y segundo grado tipo I y ritmo nodal pueden considerarse dentro de la normalidad si ocurren durante el sueo, sobre todo en atletas, y no requieren seguimiento.
143
En pacientes asintomticos con fibrilacin auricular crnica, pausas de hasta 2.8 seg. durante el da y de hasta 4 seg. durante el sueo, pueden considerarse dentro de los lmites esperados y tratarse de forma conservadora. Si existe BAV tipo Mobitz II o complejo con QRS estrecho, ser necesario una valoracin ampliada y el seguimiento en Atencin Especializada (habitualmente esto es infrecuente pues la mayora estn sintomticos). Tambin ser necesario el seguimiento en Atencin Especializada de aquellos pacientes que, an estando asintomticos, requieran implantacin de marcapasos definitivo (ver indicaciones en Tabla 2, pg. 149).
2.b Traslado a dispositivos de urgencia hospitalarios
En casos de BAV Mobitz II o complejo con QRS ancho, aunque el paciente est asintomtico (muy improbable), se remitir con monitorizacin a un dispositivo de Urgencias.
Personal Mdico de Urgencias Actividades

3. Actitud teraputica ante los pacientes con sntomas graves 3.a Traslado del paciente a un dispositivo de urgencias hospitalario
El paciente con sntomas graves debe ser trasladado en ambulancia medicalizada y monitorizada al Hospital.
Durante el traslado se deben iniciar medidas teraputicas generales: 1) 2) 3) 4) Reposo. Monitorizacin. Pulsioximetra y oxigenoterapia si es necesario. Va venosa y extraccin sangunea para analtica basal.
Medidas teraputicas especficas destinadas a restablecer la frecuencia cardaca adecuada: (1) Atropina, de 0.5 a 1 mg. i.v.; (2) Marcapasos externo transtorcico, o isoproterenol de 2 a 10 g/min.;
144
PROCESO ARRITMIAS
3.b Ingreso y tratamiento hospitalario
Continuar con las medidas generales y especficas necesarias. Si la bradiarritmia es potencialmente grave, el paciente deber ingresar en cama monitorizada, preferentemente en UCI o Unidad Coronaria. El tratamiento va encaminado al mantenimiento de una frecuencia cardaca apropiada, para lo cual se usarn las medidas teraputicas especficas descritas mientras se implanta el marcapasos provisional: - El traslado a la Unidad Coronaria/UCI deber hacerse en condiciones protocolizadas: bajo monitorizacin y acompaado de personal Mdico, de Enfermera y Celador. - En ocasiones, la bradiarritmia es potencialmente reversible. Causas de bradiarritmias reversibles pueden ser la toxicidad por frmacos (digital, beta-bloqueantes, verapamil y diltiazem, entre los ms frecuentes); alteraciones electrolticas; reaccin inflamatoria alrededor del nodo AV, etc. (Tabla 1, pg. 149). - Se considerar la necesidad de marcapasos provisional transvenoso (se recomienda utilizar la va femoral) en pacientes con sntomas severos o que han presentado sncope en reposo, especialmente en las siguientes situaciones:

Asistolia. Bloqueo AV avanzado (completo o Mobitz II) con QRS ancho. Bloqueo AV avanzado con QRS estrecho sintomtico sin respuesta a atropina (sospecha de BAV intrahisiano). Bloqueo de rama bilateral (alternando bloqueo de rama izquierda con bloqueo de rama derecha, o bloqueo de rama derecha con HAI o HPI alternantes). Pacientes con bradicardia y sntomas severos que no responden a atropina.
- Establecida la etiologa de la bradiarritmia, el paciente deber permanecer ingresado hasta que se corrija la situacin, si sta es transitoria, o hasta la implantacin del marcapasos definitivo, si es necesario. - Se informar a los familiares y al paciente de su situacin clnica, su posible tratamiento y su cambio de ubicacin. - Valorar posibles lesiones o fracturas si ha habido traumatismo y tomar las medidas necesarias para su resolucin.
145
Personal Facultativos de Atencin Especializada/ SCCU-H Actividades

La evaluacin ampliada puede ser necesaria para hallar la causa de la bradiarritmia o para indicacin de marcapasos y modo de estimulacin. Incluir las siguientes pruebas: Datos de Laboratorio: electrolitos, hormonas tiroideas, digoxinemia, enzimas cardacos, etc. Monitorizacin electrocardiogrfica (Holter y/o telemetra): demostrar la bradiarritmia y establecer su relacin con la sintomatologa. Permite descartar que la etiologa de los sntomas sean taquiarritmias u otras causas no cardacas. Test mesa basculante (tilt-test): ver Subproceso Sncope. Ecocardiograma transtorcico: en sospecha de cardiopata estructural. Estudio electrofisiolgico. En casos seleccionados, para demostrar la bradiarritmia, la localizacin del bloqueo AV, etc. (Tabla 3, pg. 150). Prueba de esfuerzo: para valorar cronotropismo en casos necesarios. Holter insertable: en casos seleccionados.
5. Implantacin de marcapasos definitivo
Las indicaciones de implantacin de marcapasos definitivo se recogen en las Tablas 4.1 a 4.8 (pgs. 151-159) segn las ltimas recomendaciones (Circulation 2002) de la ACC/ AHA/NASPE. La eleccin del modo de estimulacin (AAIR, VVIR, VDDR, DDDR, DDDRP o dispositivos de resincronizacin) se establecer previamente en funcin de:
5.1 Indicaciones de implantacin de marcapasos definitivo
Tipo de bradiarritmia (BAV, ENS, FA) y su comportamiento (paroxstico o establecido). Presencia de cardiopata, especialmente miocardiopata dilatada y miocardiopata hipertrfica. Edad del paciente. Disfuncin sistlica de VI. Afectacin cronotropa. En pacientes con BAV en los que se indique inicialmente sistemas VDD se deber valorar la probable afectacin cronotropa futura.
146
PROCESO ARRITMIAS
5.2 Normas previas a la implantacin
Presencia de fibrilacin auricular paroxstica. Calidad de vida. Insuficiencia cardaca. Grado funcional previo. Presencia de enfermedad terminal. Preferencia del paciente tras una explicacin adecuada. Coste del sistema. Dificultades tcnicas durante la implantacin.
De forma general, no se aconseja utilizar sistemas que no dispongan de respuesta en frecuencia. En los dispositivos actuales se considera un parmetro ms del sistema. Profilaxis antibitica para evitar el riesgo de infeccin: Slo en caso de enfermos de alto riesgo (portadores de prtesis valvulares metlicas, inmunosuprimidos, dilisis renal crnica, diabticos, procedimientos de larga duracin o sospecha de prdida de la asepsia) es obligatoria la profilaxis antibitica (1 g de cefazolina i.v. una hora antes de la implantacin, aislada o seguida de 1 g cada 6-8 horas durante 24 h, o alternativamente cefuroxima 1.5 g intravenosa en el preoperatorio seguido o no de 750 mg. i.v. cada 6 horas hasta 24 h, o vancomicina 1 g i.v. aislado o seguido de 1 g i.v. cada 12 horas durante dos das). En el resto de pacientes la decisin es opcional, pues no hay consenso establecido. En caso de pacientes anticoagulados con dicumarnicos se evaluar la indicacin y se podr sustituir por heparina sdica que se suspender al menos 4 horas antes del procedimiento (o bien heparina de bajo peso molecular) en el que se realizar una cuidadosa hemostasia. Se mantiene posteriormente el vendaje compresivo y se reinicia la heparina transcurridas 12-24 horas segn la patologa del paciente. En caso de teraputica antiagregante plaquetaria debe tenerse en cuenta la persistencia del efecto farmacolgico varios das despus de haberse suspendido. Si se sospecha que en el periodo post-operatorio puede haber hemorragia con el consiguiente hematoma, se puede colocar un drenaje de redn con aspiracin durante 48 horas, despus de valorar el sobreaadido riesgo de infeccin.
Pacientes con terapia antitrombtica: -
147
Se informar al paciente de la recomendacin de implantar el dispositivo, as como de la existencia de otras alternativas (si existieran), del riesgo quirrgico y de las complicaciones ms frecuentes que pudieran aparecer. Se entregar el consentimiento informado adecuadamente explicado para su firma. 5.3 Implantacin La implantacin deber ser realizada por personal mdico especializado y entrenado en tcnicas de estimulacin cardaca. Los requisitos mnimos necesarios para el adecuado entrenamiento y el mantenimiento de la capacitacin, as como los recursos materiales se especifican en el apartado Recursos del proceso. La Enfermera deber estar suficientemente entrenada en estimulacin cardaca y conocer el manejo adecuado del analizador de umbrales y en el post-operatorio inmediato. 5.4 Seguimiento del paciente portador de marcapasos El seguimiento del paciente portador de marcapasos comienza tras la implantacin definitiva. Seguimiento inmediato: valoracin del ECG basal y con imn, valoracin de Rx. de trax, entrenamiento del personal de Enfermera en la deteccin de los sntomas y signos asociados a las complicaciones ms frecuentes como fiebre, hipo, tos, fallos de captura y/o sensado, etc. El paciente puede ser dado de alta de forma precoz o de manera estndar (Tabla 5, pg. 159). Existe consenso universal en que deber realizarse un seguimiento al paciente portador de marcapasos (no al marcapasos), desde una ptica global, esto es, ajustando el marcapasos a la cardiopata o en relacin a la patologa predominante. Existe una serie de recomendaciones sobre los requisitos mnimos, que debe tener todo seguimiento (Tabla 6, pg. 160). Se debe optimizar la programacin segn la situacin clnica del paciente y anlisis del marcapasos en cada revisin (Tabla 7, pg. 160). La revisin se realizar de forma general cada 6 meses y nunca ms tarde de un ao (Tabla 8, pg. 161). Informacin al paciente y familiares sobre la conducta que ha de seguir el paciente con marcapasos: libros informativos, educacin sanitaria.
Optimizacin de la programacin
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 1: Causas de bradicardia INTRNSECAS Degeneracin idioptica Infarto o isquemia Enfermedades infiltrativas: Sarcoidosis Amiloidosis Hemocromatosis Colagenosis: Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoide Esclerodermia Distrofia miotnica Trauma quirrgico: Reemplazo valvular Correccin de cardiopata congnita Transplante cardaco Anomalas hereditarias Enfermedades infecciosas (slo bloqueo AV): Enfermedad de Chagas Endocarditis EXTRNSECAS Sndromes mediados neurolgicamente: Sncope neurocardiognico Hipersensibilidad del seno carotdeo Sncope situacional Golpe de tos Miccin Defecacin Vmitos Drogas: Beta-bloqueantes Calcio-antagonistas Clonidina Digoxina Drogas antiarrtmicas Hipotiroidismo Hipotermia Desrdenes neurolgicos Disbalance electroltico: Hipopotasemia
Tabla 2: Indicaciones de marcapasos en pacientes asintomticos (ACC/AHA) Clase I: Bloqueo AV de tercer grado con asistolia de tres o ms segundos o ritmo ventricular de escape a menos de 40 lpm estando despierto. Bloqueo AV de tercero o segundo grado tipo Mobitz II con bloqueo bifascicular o bloqueo de rama alternante. Bloqueo AV de tercer grado congnito con ritmo de escape QRS ancho o disfuncin ventricular izquierda o bradicardia marcada inapropiada para la edad. Clase II: Bloqueo AV de tercer grado con ritmo ventricular de escape a ms de 40 lpm estando despierto. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II sin bloqueo bi o trifascicular. Hallazgo accidental en EEF de bloqueo intra o infrahisiano o HV igual o mayor de 100 ms.
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Tabla 3: Recomendaciones de estudio electrofisiolgico en la disfuncin sinusal y bloqueo AV Disfuncin sinusal CLASE I: - Pacientes sintomticos con sospecha de disfuncin sinusal como causa de los sntomas, pero en los que la relacin entre la arritmia y los sntomas no ha sido establecida tras una evaluacin apropiada. CLASE II: - Pacientes con disfuncin sinusal documentada en los que la evaluacin de la conduccin AV o VA o la susceptibilidad a arritmias puede ayudar a la seleccin de la ms apropiada modalidad de pacing. - Pacientes con bradiarritmias documentadas en los que interesa determinar si las anomalas son debidas a enfermedad intrnseca, disfuncin del sistema nervioso autnomo, o efecto de drogas, para ayudar a seleccionar las opciones teraputicas. - Pacientes sintomticos con bradiarritmias conocidas para evaluar la existencia de otras arritmias como causa de los sntomas. CLASE III: - Pacientes sintomticos en quienes la asociacin entre bradiarritmias documentadas y sntomas ha sido establecida y la eleccin de la terapia no se vera afectada por los resultados del EEF. - Pacientes sintomticos con bradiarritmia sinusal o pausas sinusales observadas slo durante el sueo, incluyendo apnea del sueo. Bloqueo AV adquirido CLASE I: - Pacientes sintomticos en quienes el bloqueo del sistema His-Purkinje, sospechado como causa de los sntomas, no ha sido establecido. - Pacientes con bloqueo AV de segundo o tercer grado tratados con marcapasos que permanecen sintomticos y en quienes se sospecha otra arritmia como causa de los sntomas. CLASE II: - Pacientes con bloqueo AV de segundo o tercer grado en quienes conocer el sitio del bloqueo o su mecanismo, o la respuesta farmacolgica u otra intervencin temporal pueden ayudar a la terapia a evaluar el pronstico. - Pacientes con sospecha de latidos nodales prematuros cancelados como causa de bloqueo AV de segundo o tercer grado (pseudo bloqueo AV). CLASE III: - Pacientes sintomticos en quienes los sntomas y la presencia de bloqueo AV estn en correlacin con los hallazgos ECG.
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 4: Recomendaciones de implantacin de marcapasos de ACC/AHA/NASPE 2002 4.1: Indicaciones de la estimulacin cardaca permanente en el bloqueo AV adquirido del adulto CLASE I: Bloqueo AV de tercer grado y de segundo grado avanzado, independientemente de su localizacin anatmica, asociado a uno o ms de los siguientes sntomas: - Bradicardia sintomtica (incluyendo insuficiencia cardaca) presumiblemente debida a bloqueo AV (Nivel de evidencia C). - Arritmias y otros trastornos mdicos que requieran tratamiento farmacolgico que ocasione una bradicardia sintomtica (C). - Periodos documentados de asistolia mayores o iguales a 3 seg. o ritmos de escape <40 lpm en pacientes en vigilia y asintomticos (B,C). - Despus de ablacin transcatter de la unin AV (B,C). - Bloqueo AV post-operatorio que no se resuelve espontneamente (C). - Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV, tales como: distrofia muscular miotnica, sndrome de Kearns-Sayre, distrofia de Erb y atrofia muscular peronea, con o sin sntomas, ya que existe una progresin impredecible del trastorno de conduccin (B). Bloqueo AV de segundo grado, independientemente de su localizacin anatmica, asociado a bradicardia sintomtica (B). CLASE IIa: - Bloqueo AV de tercer grado asintomtico, independientemente de su localizacin anatmica, con frecuencias de escape iguales o superiores a 40 lpm en vigilia, especialmente si hay cardiomegalia o disfuncin VI (B,C). - Bloqueo AV de segundo grado tipo II asintomtico con QRS estrecho. Cuando el QRS es ancho, la indicacin es Clase I (B). - Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomtico, de localizacin intra o infrahisiana, como hallazgo incidental en un estudio electrofisiolgico por otra indicacin (B). - Bloqueo AV de primer o segundo grado con sntomas similares a los del sndrome de marcapasos (B).
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4.1: (Continuacin) CLASE IIb: Bloqueo AV de primer grado marcado (PR>300 ms) en pacientes con disfuncin VI y sntomas de fracaso cardaco en quienes un acortamiento del intervalo AV produce mejora hemodinmica, presumiblemente por descenso de la presin de llenado de la aurcula izquierda (C). Enfermedades neuromusculares tales como: distrofia muscular miotnica, sndrome de Kearns-Sayre, distrofia de Erbs y atrofia muscular peronea con cualquier clase de bloqueo AV (incluyendo bloqueo AV de primer grado), con o sin sntomas, porque hay una progresin impredecible del trastorno de conduccin (B).
CLASE III: Bloqueo AV de primer grado asintomtico (B). Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomtico suprahisiano o de localizacin desconocida (B,C). Bloqueo AV que se espera que se resuelva y/o es improbable que recurra (ej.: toxicidad por drogas, enfermedad de Lyme, o durante hipoxia en el sndrome de apnea del sueo en ausencia de sntomas) (B).
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PROCESO ARRITMIAS
4.2.: Indicaciones de la estimulacin cardaca permanente en la disfuncin sinusal CLASE I: - Disfuncin sinusal con bradicardia sintomtica documentada, incluyendo pausas sinusales frecuentes que inducen sntomas. En algunos pacientes, la bradicardia es yatrognica y puede ocurrir como consecuencia de un tratamiento farmacolgico necesario a largo plazo, para el que no existen alternativas aceptables (C). - Incompetencia cronotrpica sinusal sintomtica (C). CLASE IIa: - Disfuncin sinusal de aparicin espontnea o secundaria a frmacos, con frecuencias cardacas <40 lpm, incluso cuando no se haya podido establecer una relacin clara entre los sntomas y la bradicardia (C). - Sncope de origen inexplicado cuando se descubren o provocan anomalas importantes de la funcin sinusal en estudios electrofisiolgicos (C). CLASE IIb: - Pacientes mnimamente sintomticos, con frecuencia cardaca crnica < 40 lpm estando despiertos (C). CLASE III: - Disfuncin sinusal en pacientes asintomticos, incluyendo aquellos con bradicardia sinusal manifiesta (frecuencia <40 lpm) secundaria a frmacos. - Disfuncin sinusal en pacientes con sntomas sugestivos de bradicardia, en los que se ha demostrado que no corresponden a la disminucin de la frecuencia cardaca. - Disfuncin sinusal con bradicardia sintomtica debida a tratamiento farmacolgico prescindible.
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4.3: Indicaciones de la estimulacin cardaca permanente en el bloqueo bi y trifascicular CLASE I: - Bloqueo AV de tercer grado intermitente (B). - Bloqueo AV de segundo grado tipo II (B). - Bloqueo de rama alternante (C). CLASE IIa: - Sncope que no se ha demostrado debido a bloqueo AV cuando se han descartado otras causas probables, concretamente la TV (B). - Hallazgo accidental en el EEF de un intervalo HV notablemente prolongado (>100 ms) en pacientes asintomticos (B). - Hallazgo accidental en el EEF de un bloqueo infrahisiano inducido por la electroestimulacin, que no es fisiolgico (B). CLASE IIb: - Enfermedades neuromusculares tales como: distrofia muscular miotnica, sndrome de Kearns-Sayre, distrofia de Erbs y atrofia muscular peronea, con cualquier grado de bloqueo bifascicular con o sin sntomas, porque hay un progresin impredecible al trastorno de conduccin aurculo-ventricular (C). CLASE III: - Bloqueo bifascicular sin bloqueo AV ni sntomas (B). - Bloqueo bifascicular con bloqueo AV de primer grado sin sntomas (B).
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PROCESO ARRITMIAS
4.4: Indicaciones de la estimulacin cardaca permanente en la hipersensibilidad del seno carotdeo y en el sncope neurocardiognico CLASE I: - Sncope recurrente causado por la estimulacin del seno carotdeo, con pausas > 3 segundos, en ausencia de cualquier medicacin que deprima el nodo sinusal o la conduccin AV (C). CLASE IIa: - Sncope recidivante sin que existan fenmenos de provocacin claros y con respuesta inhibitoria al masaje del seno carotdeo (C). - Sncope de causa no aclarada cuando se detectan o se provocan anomalas importantes en la funcin del nodo sinusal o en la conduccin AV en los estudios electrofisiolgicos (C). - Sncope neurocardiognico recurrente y significativamente sintomtico, asociado con bradicardia espontnea documentada o en la mesa basculante (B). CLASE III: - Respuesta cardioinhibidora a la estimulacin del seno carotdeo en ausencia de sntomas o con sntomas vagos tales como mareo, inestabilidad o ambos (C). - Sncope recurrente, mareo o inestabilidad en ausencia de respuesta cardioinhibidora (C). - Sncope situacional vasovagal en el que es eficaz la conducta de evitacin (C).
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4.5: Indicaciones de la estimulacin cardaca permanente en el bloqueo aurculo-ventricular asociado a infarto agudo de miocardio
CLASE I: - Bloqueo de segundo grado persistente en el sistema His-Purkinje, bloqueo de rama bilateral o bloqueo AV de tercer grado en el sistema His-Purkinje o por debajo de ste despus de un IAM (B). - Bloqueo AV infranosal avanzado (de segundo o tercer grado) transitorio y asociado a un bloqueo de rama. Si no est claro el nivel de bloqueo puede ser necesario un EEF (B). - Bloqueo AV de segundo grado o tercer grado persistente y sintomtico (C). CLASE IIa: - Ninguna. CLASE IIb: - Bloqueo AV de segundo grado persistente, a la altura del nodo AV (B). CLASE III: Bloqueo AV transitorio, en ausencia de defectos de la conduccin intraventricular (B). Bloqueo AV transitorio, en presencia de un bloqueo fascicular anterior izquierdo aislado (B). Bloqueo fascicular anterior izquierdo adquirido, en ausencia de bloqueo AV (B). Bloqueo AV de primer grado persistente, en presencia de bloqueo de rama antiguo o de tiempo de evolucin indeterminado (C).
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PROCESO ARRITMIAS
4.6: Indicaciones de la estimulacin cardaca permanente en la miocardiopata hipertrfica
CLASE I: Indicaciones de Clase I para la ENS o BAV tal como se han descrito anteriormente (C). CLASE IIa: Ninguna. CLASE II b: Miocardiopata hipertrfica sintomtica refractaria al tratamiento mdico, con obstruccin del tracto de salida VI en reposo o provocada (A). CLASE III: Pacientes que estn asintomticos o controlados mdicamente. Pacientes sintomticos sin obstruccin del tracto de salida de VI.
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4.7: Indicaciones de la estimulacin cardaca permanente en la miocardiopata dilatada idioptica
CLASE I: - Indicaciones de Clase I para la ENS o BAV tal como se han descrito anteriormente (C). CLASE IIa: - Estimulacin biventricular (resincronizacin) en pacientes con miocardiopata dilatada o miocardiopata isqumica en clase III o IV con QRS >130 ms, dimetro diastlico de VI > 55 y FE < 35% (Nivel de evidencia A). CLASE IIb: - Miocardiopata dilatada sintomtica refractaria a la medicacin, con un intervalo PR prolongado, cuando los estudios hemodinmicos agudos han demostrado la obtencin de un beneficio hemodinmico con el marcapasos (C). CLASE III: - Miocardiopata dilatada asintomtica. - Miocardiopata dilatada sintomtica cuando los pacientes quedan asintomticos con el tratamiento farmacolgico. - Miocardiopata isqumica asintomtica.
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PROCESO ARRITMIAS
4.8: Indicaciones de la estimulacin cardaca permanente en la prevencin y terminacin de taquiarritmias CLASE I: - TV sostenida dependiente de pausas con o sin QT prolongado en la que la eficacia del marcapasos est ampliamente documentada (C). CLASE IIa: - Pacientes del alto riesgo con sndrome de QT largo (C). CLASE IIb: - Taquicardia supraventricular por reentrada que no responde al tratamiento mdico o ablativo (C ). - Prevencin de la fibrilacin auricular recidivante sintomtica resistente a la medicacin con ENS coexistente. CLASE III: - Actividad ectpica ventricular frecuente o compleja sin una TV sostenida en ausencia de sndrome de QT largo. - Torsin de puntas debido a causas reversibles.
Tabla 5: Alta tras el implante del marcapasos: situaciones recomendadas De forma precoz (antes de las primeras 24 h) - Electrodos de fijacin activa. - Previa comprobacin de umbrales prealta. - Recambio de generador sin recambio de electrodo con comprobacin de electrodo. - Con una revisin precoz (en menos de una semana). Alta estndar - Pacientes con marcapasos dependencia. - Existencia de complicaciones. - Existencia de complicaciones. - Recambios de todo el sistema.
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Tabla 6: Requisitos mnimos en el seguimiento Paciente Anamnesis dirigida desde la ltima revisin. Examen fsico dirigido. Valoracin de la bolsa del generador. Seguimiento de la cardiopata de base. Generador Estado de la batera. Umbrales de estimulacin. Umbrales de sensado. Funcin del sensor. Valoracin de datos diagnsticos. Optimizacin de la programacin. Electrodo/s Impedancia en la revisin. Comprobar evolucin de la impedancia con las revisiones previas.
Tabla 7: Optimizacin de la programacin - Cambio de modo en casos necesarios. - Programacin del sensor. - Ajuste de intervalo AV (estimulado y sensado). - Cambio de frecuencia (basal, mxima, de sueo). - Histresis (convencional o de bsqueda). - Cambio automtico de modo. - Tras valorar datos diagnsticos. - Ajuste de salida de energa para aumentar la longevidad del generador. - Ajuste de la sensibilidad. - Cambio de polaridad (estimulacin o sensado). - Otros con cambios de algoritmos especficos de programacin.
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PROCESO ARRITMIAS
Tabla 8: Parmetros utilizados para decidir las revisiones programadas de los pacientes portadores de marcapasos Cuatro meses Muy sintomticos Signos de agotamiento de batera Seis meses Marcapasos dependencia Moderadamente sintomticos Doce meses No marcapasos dependencia Asintomticos
Batera en buen estado
Otros factores que hay que considerar: - Datos clnicos o los obtenidos por telemetra en la ltima revisin. - Estado de los electrodos. - Sistema implantado.
De la combinacin de varios parmetros clnicos y del propio sistema implantado se deben decidir las revisiones programadas.
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ARQUITECTURA DEL SUBPROCESO BRADIARRITMIAS. NIVEL 3
Paciente con bradiarritmia
Personal Mdico de SCCU-H, 061,DCCU-AP , AP/AE
Evaluacin inicial
Sntomas Presentes Ausentes
Disfuncin marcapasos
Bloqueo AV Mobitz II Bloqueo AV completo
Braquicardia sinusal Bloqueo AV Mobitz I
QRS ancho
QRS estrecho
Sntomas graves
Sntomas leves o no especficos
Remitir a AE
Seguimiento AP/AE
Medidas terap. generales Medidas terap. especficas Traslado urgente a SCCU-H
Monitorizacin UCI Marcapasos provisional
Guas de prctica clnica
Evaluacin ampliada
HOLTER ECO EEF
Causa potencialmente reversible
Guas de prctica clnica
No
Indicacin de marcapasos definitivo Seguimiento consulta de marcapasos
Tratar causa Lmite final
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PROCESO ARRITMIAS
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Definicin global
SUBPROCESO ANOMALAS ELECTROCARDIOGRFICAS ASINTOMTICAS CON POTENCIAL ARRTMICO (AECGA-PA)
Designacin: Proceso de atencin al paciente sin arritmias documentadas ni sntomas compatibles en el que se registra un electrocardiograma (ECG) con anomalas potencialmente asociadas con trastornos del ritmo. Definicin funcional: Proceso de atencin al paciente en el que, sin tener arritmias documentadas ni sntomas compatibles, se obtiene un ECG de 12 derivaciones de buena calidad que es anormal y compatible con riesgo arrtmico, motivando una evaluacin diagnstica y estratificacin del riesgo que permita aconsejar sobre si es necesario un seguimiento, y/o modificar el estilo de vida (actividad fsica, laboral, etc.), y/o aplicar tratamiento, eligiendo en su caso el ms adecuado, garantizando la continuidad asistencial y buscando la menor repercusin posible a nivel funcional, psquico y sociolaboral. Lmite de entrada: Realizacin de un ECG en cualquier punto del SSPA con caractersticas de AECGA-PA. Lmite final: Si no se estima riesgo arrtmico ni se encuentra patologa cardiovascular, el proceso finaliza tras aportar al paciente y/o mdico que lo solicitara el informe correspondiente.
SUBPROCESO ANOMALAS ELECTROCARDIOGRFICAS ASINTOMTICAS
CON
POTENCIAL ARRTMICO
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Lmites marginales:
Las AECGA-PA detectadas tras iniciar un estudio en familiares de pacientes con sndromes arrtmicos sintomticos sern abordadas en cada uno de los subprocesos correspondientes. AECGA-PA con evidencia de cardiopata estructural.
Observaciones:
Las anomalas electrocardiogrficas que pueden traducirse en un mayor riesgo arrtmico son innumerables. Incluimos slo aquellas que son diagnsticas de sndromes elctricos primarios del corazn asociados a un mayor riesgo de muerte sbita (QT largo, sndrome de Brugada, sndrome de Wolf-Parkinson-White) y los bloqueos de rama que son frecuentes y pueden traducir una cardiopata y/o vulnerabilidad a bradi y taquiarritmias. No se tratan las alteraciones detectadas con otras tcnicas electrocardiogrficas (ergometra, Holter, promediacin de seales). El trmino asintomtico se refiere, desde luego, a la ausencia de sntomas compatibles con una arritmia cardaca, pero tambin a la ausencia de antecedentes familiares de sndromes arrtmicos sintomticos. Por otro lado, no excluye la presencia de otros sntomas no arrtmicos que han podido ser el motivo de consulta.
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PROCESO ARRITMIAS

Facultativos de Atencin Especializada/ SCCU-H Actividades
La evaluacin inicial de un paciente en el que se ha registrado alguna anomala del ECG potencialmente arrtmica debe incluir: - Anamnesis y exploracin fsica dirigida a los sntomas y signos cardiovasculares y antecedentes familiares. - En ausencia de sntomas y signos de enfermedad cardaca, y ECG compatible con AEGA-PA (Tabla 1, pg.167), pasar a realizar una valoracin ampliada, excepto cuando la anomala sea un hemibloqueo aislado y no exista sospecha de cardiopata. - En caso contrario, dirigir las exploraciones segn patologa detectada/sospechada atendiendo a subprocesos especficos.
Facultativos de Atencin Especializada (Cardilogo o Unidad de Arritmias) Actividades

2. Valoracin ampliada y actitud teraputica
Las exploraciones complementarias que se deben realizar y los tratamientos que hay que aplicar se especifican en la Tabla 2, pg. 167. La obtencin de permisos especiales y/o licencias (piloto de avin, algunos deportes federados) puede requerir una investigacin y un tratamiento ms exhaustivos que los aqu indicados. El paciente y familiares deben ser ampliamente informados sobre el alcance del problema, las implicaciones pronsticas y sociolaborales, y el riesgo/beneficio de cualquier exploracin y actuacin. No existe consenso ni evidencia cientfica en cuanto a la aplicacin de tratamientos definitivos con dispositivos implantables profilcticos, excepto en el caso de marcapasos en pacientes asintomticos con bloqueo trifascicular demostrado (recomendacin Clase IIa). Hay frmacos con efecto antiarrtmico que pueden favorecer la aparicin de arritmias y sntomas en algunas de estas patologas (ver Anexo 1, pg. 169) y, por tanto, deben evitarse, y en todo
CON
POTENCIAL ARRTMICO
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caso, si su uso resulta imprescindible, hay que establecer las precauciones necesarias: Bloqueo bifascicular: frmacos con efecto Clase I (propafenona, flecainida, amiodarona). Sndrome de QT largo: frmacos con efecto Clase III (multitud de frmacos dentro de mltiples indicaciones) o frmacos que favorezcan la hipopotasemia. Sndrome de Wolf-Parkinson-White: verapamil, digoxina.
Aportar al paciente un listado detallado de la multitud de frmacos contraindicados de diversas especialidades que pueden favorecer la aparicin de arritmias (ejemplo en Anexo 1, pg. 169). Entregar siempre al paciente un informe detallado que contemple el diagnstico, la necesidad de revisiones y de nuevas exploraciones, y modificaciones del estilo de vida, y del tratamiento. No hay evidencias acerca de la pauta de seguimiento de los pacientes con AECG-PA. Si se detecta cardiopata asociada, sta ser la que dicte el modo de seguimiento. En caso contrario, parece razonable realizar una mnima vigilancia que incluya al menos exploracin fsica, anamnesis y electrocardiograma con una periodicidad razonable (12-24 meses). No es necesario el seguimiento en pacientes con hemibloqueo o BCRD aislados.

Facultativos de Atencin Especializada (Anestesistas) Actividades
3. Medidas preventivas en intervenciones quirrgicas programadas
En caso de intervenciones con anestesia general, las medidas especficas para prevenir la aparicin de arritmias (que pueden ser favorecidas por los frmacos anestsicos) son las siguientes: Evitar en lo posible los frmacos especificados en el apartado anterior para cada tipo de anomala. Marcapasos transitorio en pacientes con bloqueo trifascicular que no sean portadores de uno definitivo.
(Clase IIa) (C) (Clase III) (C)
Marcapasos transitorio en pacientes con bloqueo de rama o bloqueo bifascicular, con o sin PR largo.
166
PROCESO ARRITMIAS
Tabla 1: Anomalas electrocardiogrficas asistomticas con potencial arrtmico (AECGA-PA) (*) - Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI). - Bloqueo completo de rama derecha (BCRD). - Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI). - Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI). - Bloqueo bifascicular (BRD+HBA; BRD+HBP). - Bloqueo trifascicular (BRD y BRI alternantes. BRD+HBA+BRD+HBP alternantes) (**). - Sndrome de Wolf-Parkinson-White. - Sndrome de Brugada (Apariencia de BRD con elevacin del segmento ST en V1-V3). - Sndrome de QT largo (QTc>460 ms).
* Esta lista no pretende ser exhaustiva centrndose en las anomalas ms frecuentes y/o especficas. ** Aunque tradicionalmente, en algunos textos, a la combinacin de bloqueo bifascicular y bloqueo AV de primer grado se le denomina bloqueo trifascicular, sto es errneo. Slo el registro del hisiograma puede determinar si existe o no verdadera afectacin del fascculo restante.
Tabla 2: Actitud que se debe adoptar segn el tipo de AECGA-PA Confirmar diagnstico BCRI BCRD (a) HBAI HBPI B. Bifascicular (a) B. Trifascicular (b) S.WPW ** (c) (II) (IIb) (IIa) --------------- ------ Ecocardiograma Estudio electrofisiolgico ------------------Actividad fsica limitada -------------------
Holter
Tratamiento
-------------------
---------------(IIa) Marcapasos (IIb) (IIa) Ablacin
S. Brugada (d) (II) (I)
(IIb)
(IIb) DAI
----
S. QT largo (e)
----
(IIa) -bloqueantes
(I)
----
: No indicado.
: Indicado en todos los casos. : Indicacin en casos seleccionados.
CON
POTENCIAL ARRTMICO
167
I, IIa, IIb: Grado de recomendacin en el empleo de pruebas y tratamientos. Slo especificado en los supuestos contemplados en guas de prctica clnica. III: Ausencia de indicacin, especificada como tal en guas de prctica clnica. (a) En presencia de BCRD, con o sin hemibloqueo asociado, el ecocardiograma est indicado siempre que exista sospecha de afectacin cardaca. (b) El tratamiento indicado es la implantacin de marcapasos. (c) S. de WPW: Cuando el patrn electrocardiogrfico es dudoso, las maniobras que enlentecen la conduccin por el nodo AV (vagales, ATP, adenosina) pueden ayudar a confirmar el diagnstico de preexcitacin. El ecocardiograma puede ser til en pacientes con sospecha de cardiopata (Clase I) o previo a la ablacin (Clase IIb). Recomendacin de EEF Clase IIb y, en casos seleccionados, Clase IIa: profesiones y/o aficiones donde el debut sintomtico puede suponer un riesgo propio (trabajo en alturas) o a terceros (conductores), o la propensin a padecer arritmias puede ser mayor (deportistas profesionales, cardiopata) o hay afectacin en la calidad de vida. En los dems casos, la prctica de EEF puede ser aceptable pero no est indicada. Tras el EEF diagnstico se continuar con una ablacin siempre que el perfil riesgo/beneficio sea favorable. No es recomendable realizar deporte de competicin. (d) En casos con diagnstico confirmado hay discrepancia de opinin entre expertos sobre la conveniencia de realizar EEF y, en caso de inducir arritmia ventricular sostenida, implantar un desfibrilador automtico. Cuando el ECG basal no es diagnstico y se precisan frmacos Clase I para desenmascararlo, el riesgo arrtmico parece an menor, con independencia del resultado del EEF. (e) Tratamiento con beta-bloqueantes en pacientes con diagnstico confirmado.
168
PROCESO ARRITMIAS
ANEXO 1
HOJA INFORMATIVA PARA PACIENTES CON SNDROME DE QT LARGO

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA SERVICIO DE CARDIOLOGA UNIDAD DE ARRITMIAS
A continuacin se expone una lista de frmacos que pueden prolongar el intervalo QT, bien por actuar sobre la repolarizacin cardaca o sobre los electrolitos. Este hecho hace que pueda aumentar el riesgo de aparicin de arritmias potencialmente graves en presencia de sndrome de QT largo congnito o adquirido. La decisin final en cada caso depende de su mdico. Antihistamnicos: Terfenadina, astemizol, diphengydramina, cloparastina. Antiarrtmicos: Amiodarona, sotalol, flecainida, quinidina, procainamida, disopiramida, ibutilide, dofetilide. Antibiticos y antifngicos: Eritromicina, trimetropin-sulfametoxazol, pentamidina, ciprofloxacino, claritromizina, fluconazol, ketoconazol. Cardioactivos: Bepridil, isradipino. Diurticos: Indapamida. Adems, todos los que favorezcan la hipopotasemia. Epilepsia y migraa: Felbamato, fosphenitoina, pimozide. Naratriptan, sumatriptan, zolmitriptan. Gastrointestinal: Cisapride, cimetidina, octeotrido. Psiquiatra: Amitriptilina, imipramina, tioridacina, venlafaxine, haloperidol, risperdiona, pimozide, clorpromacina, desipramina, doxepina, fluoxetina, levometadil. Otros: Adrenalina, droperidol, foscarnet, probucol, salmoterol, tacrolimus, tamoxifeno. Esta lista no necesariamente incluye todos los frmacos potencialmente peligrosos: - Para ms informacin: WWW.georgetownCERT.org, www.qtsyndrome.ch - Nuevos frmacos similares a los descritos pueden tambin alargar el QT. - Este efecto sobre la actividad elctrica cardaca no siempre est incluido en la informacin comercial del frmaco.
SUBPROCESO0 ANOMALAS ELECTROCARDIOGRFICAS ASINTOMTICAS
CON
POTENCIAL ARRTMICO
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ARQUITECTURA DEL SUBPROCESO ANOMALAS ELECTROCARDIOGRFICAS ASINTOMTICAS CON POTENCIAL ARRTMICO. NIVEL 3
Paciente con AECGA-PA
Atencin Primaria o Especializada
- Nuevo ECG 12 derivaciones - Anamnesis - Exploracin
1- Subtipo AECG-PA 2- Cardiopata?
Hemibloqueo o BRD sin sospecha de cardiopata
Otra AECG-PA y/o sospecha de cardiopata
Enviar a Consulta de Cardiologa Alta sin tratamiento
Cardiologa
Consulta de Cardiologa: 1. Confirmar ECG 2. Valorar cardiopata 3. Valorar tratamiento Diagnstico Informe Recomendaciones Deteccin familiar Posible indicacin de EEF
Cardiopata filiada (Proceso especfico)
Unidad de Arritmias Seguimiento Atencin Primaria
Aparicin de sntomas
Subproceso
No
Salida del proceso
170
PROCESO ARRITMIAS
Competencias profesionales
Competencias Generales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca
La competencia es un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados, y lograr los objetivos previstos por la organizacin en la que desarrolla su labor. As entendida, la competencia es un valor susceptible de ser cuantificado. Las competencias se pueden clasificar en tres reas: Conocimientos: el conjunto de saberes terico-prcticos y la experiencia adquirida a lo largo de la trayectoria profesional, necesarios para el desempeo del puesto de trabajo. Habilidades: capacidades y destrezas, tanto genricas como especficas, que permiten garantizar el xito en el desempeo del puesto de trabajo. Actitudes: caractersticas o rasgos de personalidad del profesional que determinan su correcta actuacin en el puesto de trabajo. El Plan de Calidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca incluye entre sus objetivos la puesta en marcha de un Sistema de Gestin Profesional por Competencias. Con esta finalidad, se ha constituido un grupo de trabajo central de Gestin por Competencias y, tras diversas reuniones con profesionales del SSPA, se ha generado, para cuatro grupos profesionales (mdicos, enfermeras, matronas y fisioterapeutas), un Mapa General de Competencias tipo, en el que se han establecido las competencias que son nucleares para el desempeo y desarrollo exitoso de cada puesto de trabajo en la organizacin sanitaria actual, con independencia del nivel o proceso asistencial en el que se ubiquen los respectivos profesionales. En una segunda fase, se han categorizado dichas competencias nucleares para cada nivel de exigencia (de seleccin, de experto o de excelencia), de acuerdo a dos categoras: imprescindible (I) y deseable (D). En el nivel de excelencia, todas las competencias identificadas tienen el carcter de imprescindible. Sin embargo, no son entre s de igual valor relativo. Para esta discriminacin, se ha dado un valor relativo a cada competencia, siendo 1 el valor de menor prioridad y 4 el de la mxima. Se ha generado as el perfil relativo de competencias para el nivel de excelencia que, por trmino medio, se alcanza entre los 3 y 5 aos de incorporacin al puesto de trabajo. Con toda esta informacin, se han construido los Mapas de Competencias tipo de los profesionales del SSPA, en los que no se incluyen las Competencias Especficas de cada proceso o nivel asistencial. A partir de este punto, y para la adecuada puesta en marcha de la Gestin por Competencias, resulta necesario definir especficamente las competencias de los distintos niveles, tal y como se ha hecho, por ejemplo, para los profesionales de los servicios de urgencia, para los de las empresas pblicas de reciente constitucin, etc.
COMPETENCIAS PROFESIONALES
171
Competencias Especficas
En el caso concreto del diseo de los procesos asistenciales, resulta tambin necesario definir las competencias que deben poseer los profesionales para el desempeo de su labor en el desarrollo de dichos procesos. No obstante, no es pertinente detenerse en la definicin de las Competencias Especficas de cada una de las especialidades o titulaciones, puesto que stas se encuentran ya estandarizadas y definidas muy detalladamente en los planes especficos de formacin correspondientes a cada una de las mismas. Sin embargo, s resulta de mucha mayor utilidad definir concretamente aquellas otras competencias que, si bien son consideradas necesarias para el desarrollo de los Procesos Asistenciales, no se incluyen habitualmente, o de manera estndar, en los planes de formacin especializada, o bien, an estando contempladas en stos, requieren de un nfasis especial en su definicin. Esto, adems, representa un desafo importante para el SSPA, pues debe disear y gestionar las actividades de formacin adecuadas y necesarias para conseguir que los profesionales que participan en los procesos, que ya cuentan con determinados conocimientos, habilidades y actitudes adquiridas durante su formacin acadmica en orden a lograr su titulacin, puedan incorporar ahora esas otras competencias que facilitarn que el desarrollo de los mismos se realice con el nivel de calidad que el SSPA quiere ofrecer al ciudadano, eje central del sistema. De esta forma, y una vez definidos los Mapas de Competencias Generales (Competencias tipo) de mdicos/as y enfermeros/as, se han establecido las Competencias Especficas por Procesos Asistenciales, focalizando la atencin bsicamente en las competencias que no estn incluidas habitualmente (o no lo estn con detalle) en la titulacin oficial exigible para el desempeo profesional en cada uno de los niveles asistenciales. Para determinar estas competencias, se ha utilizado una metodologa de paneles de expertos formados por algunos de los miembros de los grupos encargados de disear cada proceso asistencial, pues son ellos quienes ms y mejor conocen los requisitos necesarios para su desarrollo. El trabajo final de elaboracin global de los mapas ha sido desarrollado por el grupo central de competencias. A continuacin, se presenta el Mapa de Competencias para el proceso, que incluye tanto la relacin de Competencias Generales para mdicos/as y enfermeros/as del SSPA (Competencias tipo) como las Competencias Especficas de este proceso, las cuales, como ya se ha mencionado a lo largo de esta introduccin, no estn incluidas con el suficiente nfasis en los requisitos de titulacin. As, los diferentes profesionales implicados en los procesos, junto con los correspondientes rganos de gestin y desarrollo de personas, podrn valorar, segn su titulacin especfica y las competencias acreditadas, cules son las actividades de formacin y de desarrollo profesional que les resultan necesarias para adquirir las nuevas competencias en aras de lograr un mayor nivel de xito en el desarrollo de los procesos asistenciales.
172
PROCESO ARRITMIAS
COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

GRADO DE DESARROLLO
PRIORIDAD
1 2 3 4
CONOCIMIENTOS
CDIGO C-0161 COMPETENCIA LITERAL Organizacin y legislacin sanitaria (conocer la organizacin sanitaria de Espaa y Andaluca, prestaciones del SNS y especficas de Andaluca, as como la cartera de servicios del SSPA) Derechos y deberes de los usuarios Educacin para la salud, consejo mdico, estilos de vida Informtica, nivel usuario Formacin bsica en prevencin de riesgos laborales Soporte Vital Avanzado Fisiopatologa especfica "segn proceso" Electrocardiografa bsica Semiologa clnica "segn proceso" Conocimiento de tratamiento farmacolgico "segn proceso" Conocimiento sobre las tcnicas diagnstico-teraputicas "segn mbito de responsabilidad" Cardiologa intervencionista Gua prcticas de uso "segn proceso" ECG avanzado Coste efectividad de todo lo que hace Medicina basada en la evidencia: aplicabilidad Prestaciones del SNS y especficas de Andaluca Cartera de servicios del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca Biotica de las decisiones clnicas y de la investigacin Metodologa de la investigacin nivel bsico (elaboracin de protocolos; recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, bsquedas bibliogrficas, normas de publicacin) Metodologa de calidad Planificacin, programacin de actividad asistencial Sistemas de evaluacin sanitaria Ingls, nivel bsico Definicin de objetivos y resultados: DPO Metodologa en gestin por procesos Tecnologas para la informacin y las comunicaciones Direccin de equipos de trabajo. Gestin de personas
ptimo
Avanzado Excelente
I I I I I I I I I I I I I D D D D D D
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
C-0181 C-0184 C-0024 C-0085 C-0077 C-0538 C-0079 C-0545 C-0605 C-0533 C-0566 C-0555 C-0156 C-0580 C-0167 C-0169 C-0176 C-0175 C-0032
D D D D D D D D D
I I I I I D D D D
I I I I I I I I I
C-0173 C-0168 C-0107 C-0082 C-0180 C-0069 C-0023 C-0060
173

GRADO DE DESARROLLO
PRIORIDAD
1 2 3 4
HABILIDADES
CDIGO H-0054 H-0024 H-0059 H-0005 H-0087 H-0094 H-0019 H-0355 H-0414 H-0335 H-0048 H-0349 H-0412 H-0297 H-0023 H-0272 H-0038 H-0367 H-0078 H-0026 H-0083 H-0032 H-0085 H-0031 H-0080 H-0042 H-0009 H-0035 H-0025 H-0010 H-0021 COMPETENCIA LITERAL Informtica, nivel usuario Capacidad de relacin interpersonal (asertividad, empata, sensibilidad, capacidad de construir relaciones) Capacidad de trabajo en equipo Capacidad de anlisis y sntesis Entrevista clnica Visin continuada e integral de los procesos Adecuada utilizacin de los recursos disponibles Identificacin y valoracin de signos y sntomas "segn proceso" Adecuada estratificacin del riesgo y consecuente ubicacin del paciente Tcnicas especficas "segn proceso" Interpretacin ECG Establecimiento y seguimiento del plan teraputico en *.* el proceso. Medidas generales y especficas Manejo adecuado de las tcnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, segn las necesidades Realizacin de tcnicas diagnsticas especficas y exploraciones complementarias Capacidad para tomar decisiones Capacidad de comunicacin Tcnicas de SVA: todas Administracin de frmacos Afrontamiento del estrs Capacidad para delegar Capacidad de promover y adaptarse al cambio Comunicacin oral y escrita Dar apoyo Gestin del tiempo Aplicacin de tcnicas bsicas de investigacin Manejo de telemedicina Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre Tcnicas de comunicacin, presentacin y exposicin audiovisual Capacidad de liderazgo Capacidad de ilusionar, motivar, incorporar adeptos y estimular el compromiso Habilidad negociadora y diplomtica
ptimo
Avanzado Excelente
I I I I I I I I I I I I I I D D D D D D D D D D D D D D D D D
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I D D D D
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
174
PROCESO ARRITMIAS

GRADO DE DESARROLLO
PRIORIDAD
1 2 3 4
ACTITUDES
CDIGO A-0001 A-0049 A-0040 A-0050 A-0046 A-0018 A-0041 A-0048 A-0051 A-0043 A-0009 A-0047 A-0065 A-0058 A-0027 A-0044 A-0007 A-0045 A-0024 A-0038 A-0052 COMPETENCIA LITERAL Actitud de aprendizaje y mejora continua Respeto y valoracin del trabajo de los dems, sensibilidad a sus necesidades, disponibilidad y accesibilidad Orientacin a resultados Responsabilidad Flexible, adaptable al cambio Honestidad, sinceridad Capacidad de asumir compromisos Talante positivo Sensatez Discrecin Dialogante, negociador Generar valor aadido a su trabajo Comprensin Longitudinalidad: Seguimiento continuado del proceso por el mismo profesional Orientacin al cliente (el ciudadano como centro). Respeto de los derechos de los pacientes. Autocontrol, autoestima, autoimagen Creatividad Colaborador, cooperador Juicio crtico Resolutivo Visin de futuro
ptimo
Avanzado Excelente
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I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I D
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
175
COMPETENCIAS PROFESIONALES: ENFERMERAS

GRADO DE DESARROLLO
PRIORIDAD
1 2 3 4
CONOCIMIENTOS
CDIGO C-0181 C-0085 C-0171 C-0077 C-0165 COMPETENCIA LITERAL Derechos y deberes de los usuarios Formacin bsica en prevencin de riesgos laborales Promocin de la salud (educacin para la salud, consejos sanitarios) Soporte Vital Avanzado Cardiolgico Metodologa de cuidados (procedimientos, protocolos, guas de prctica clnica, mapas de cuidados, planificacin de alta y continuidad de cuidados) Biotica Proceso Enfermero Conocimientos de ECG bsica Conocimientos bsicos de gestin de recursos (planificacin, programacin de actividad asistencial, indicadores de eficiencia, control del gasto...) Metodologa de la investigacin nivel bsico (elaboracin de protocolos; recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, bsquedas bibliogrficas, normas de publicacin) Conocimientos bsicos de calidad (indicadores, estndares, documentacin clnica, acreditacin, guas de prctica clnica) Tcnicas de limpieza y desinfeccin de instrumental y superficies Conocimiento sobre manejo seguro de equipos electromdicos Organizacin y legislacin sanitaria (conocer la organizacin sanitaria de Espaa y Andaluca, prestaciones del SNS y especficas de Andaluca, as como la cartera de servicios del SSPA) Metodologa en gestin por procesos Ingls, nivel bsico Direccin de equipos de trabajo. Gestin de personas Tecnologas para la informacin y las comunicaciones Conocimientos en tcnicas de comunicacin
ptimo
Avanzado Excelente
I I I I
I I I I
I I I I
I I I D
I I I I
I I I I
C-0174 C-0612 C-0357 C-0179
C-0032
D D D D
I I I I
I I I I
C-0004 C-0383 C-0348 C-0161
D D D D D D
D D D D D D
I I I I I I
C-0069 C-0082 C-0060 C-0023 C-0455
HABILIDADES
CDIGO H-0059 H-0005 H-0089 H-0032 H-0412 H-0415 H-0373 COMPETENCIA LITERAL Capacidad de trabajo en equipo Capacidad de anlisis y sntesis Individualizacin de cuidados Comunicacin oral y escrita Manejo adecuado de las tcnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, segn las necesidades Valoracin de necesidades Registros de Enfermera (plan de acogida, valoracin inicial, plan de cuidados...) I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
1 2 3 4
176
PROCESO ARRITMIAS

GRADO DE DESARROLLO
PRIORIDAD
1 2 3 4
HABILIDADES
CDIGO H-0354 H-0054 H-0031 H-0083 H-0026 H-0019 H-0055 H-0094 H-0080 H-0078 H-0022 H-0024 H-0382 H-0009 H-0010 H-0035 H-0021 H-0023 COMPETENCIA LITERAL Manejo de equipos electromdicos "segn proceso" Informtica, nivel usuario Gestin del tiempo Capacidad de promover y adaptarse al cambio Capacidad para delegar Adecuada utilizacin de los recursos disponibles Capacidad docente Visin continuada e integral de los procesos Aplicacin de tcnicas bsicas de investigacin Afrontamiento del estrs Resolucin de problemas Capacidad de relacin interpersonal (asertividad, empata, sensibilidad, capacidad de construir relaciones) Identificacin ECG normal y con alteraciones Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre Capacidad de ilusionar, motivar, incorporar adeptos y estimular el compromiso Tcnicas de comunicacin, presentacin y exposicin audiovisual Habilidad negociadora y diplomtica Capacidad para tomar decisiones
ptimo
Avanzado Excelente
I D D D D D D D D D D D D D D D D D
I I I I I I I I I I I I I D D D D D
I I I I I I I I I I I I I I I I I I
177

GRADO DE DESARROLLO
PRIORIDAD
1 2 3 4
ACTITUDES
ptimo Avanzado Excelente
CDIGO A-0001 A-0027 A-0049 A-0040 A-0050 A-0046 A-0018 A-0041 A-0048 A-0051 A-0043 A-0009 A-0047 A-0024 A-0044 A-0007 A-0045 A-0038 A-0052
COMPETENCIA LITERAL Actitud de aprendizaje y mejora continua Orientacin al cliente (el ciudadano como centro). Respeto de los derechos de los pacientes Respeto y valoracin del trabajo de los dems, sensibilidad a sus necesidades, disponibilidad y accesibilidad Orientacin a resultados Responsabilidad Flexible, adaptable al cambio Honestidad, sinceridad Capacidad de asumir compromisos Talante positivo Sensatez Discrecin Dialogante, negociador Generar valor aadido a su trabajo Juicio crtico Autocontrol, autoestima, autoimagen Creatividad Colaborador, cooperador Resolutivo Visin de futuro I I I I I I I I I I I I I I D D D D D I I I I I I I I I I I I I I I I I D D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
178
PROCESO ARRITMIAS
COMPETENCIAS RELACIONADAS CON EL PROCESO ARRITMIAS CONOCIMIENTOS

CDIGO C-0004 COMPETENCIA LITERAL Conocimientos bsicos de calidad (indicadores, estndares, documentacin clnica, acreditacin, guas de prctica clnica) Tecnologas para la informacin y las comunicaciones Conocimientos en informtica, nivel usuario Metodologa de la investigacin nivel bsico (elaboracin de protocolos; recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, bsquedas bibliogrficas, normas de publicacin) Direccin de equipos de trabajo. Gestin de personas Metodologa en gestin por procesos Soporte Vital Avanzado Cardiolgico Electrocardiografa bsica Ingles, nivel bsico Formacin general en prevencin de riesgos laborales Sistemas de evaluacin sanitaria ECG avanzado Organizacin y legislacin sanitaria (conocer la organizacin sanitaria de Espaa y Andaluca, prestaciones del SNS y especficas de Andaluca, as como la cartera de servicios del SSPA) Metodologa de cuidados (procedimientos, protocolos, guas de prctica clnica, mapas de cuidados, planificacin de alta y continuidad de cuidados) Medicina basada en la evidencia: aplicabilidad Planificacin, programacin de actividad asistencial Prestaciones del SNS y especficas de Andaluca Promocin de la salud (educacin para la salud, consejos sanitarios) Metodologa de calidad Biotica Biotica de las decisiones clnicas y de la investigacin Cartera de servicios del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca DESCRIPCIN COMPETENCIA Conocimientos bsicos de calidad
C-0023 C-0024 C-0032
El/la profesional conoce las nuevas tecnologas en materia de telecomunicaciones e informtica El/la profesional utiliza adecuadamente los paquetes informticos bsicos de su organizacin El/la profesional conoce las metodologas y tcnicas bsicas para participar adecuamente en un proyecto de investigacin o liderarlo El/la profesional ha adquirido conocimientos especficos en gestin de personas El/la profesional conoce mtodos para gestionar una organizacin por procesos Tcnicas especficas de aplicacin en Soporte Vital Avanzado Tcnicas especficas para la realizacin e interpretacin bsica en electrocardiografa El/la profesional puede hablar y comprender una lectura a nivel bsico de ingls El/la profesional tiene conocimientos generales suficientes sobre la prevencin de riesgos en su puesto de trabajo El/la profesional conoce la metodologa especfica en evaluacin sanitaria Tcnicas especficas para la realizacin e interpretacin avanzada en electrocardiografa El/la profesional conoce la estructura organizativa del SSPA y las prestaciones del SNS y las especficas de Andaluca Conocimiento en metodologa de cuidados enfermeros
C-0060 C-0069 C-0077 C-0079 C-0082 C-0085 C-0107 C-0156 C-0161
C-0165
C-0167 C-0168 C-0169 C-0171 C-0173 C-0174 C-0175 C-0176
Tcnica especfica El/la profesional conoce cmo establecer la planificacin de la actividad asistencial de su mbito de responsabilidad Prestaciones del SNS y especficas de Andaluca Promocin de la salud (educacin para la salud, consejos sanitarios) Tcnica especfica Tcnica especfica Tcnica especfica El/la profesional conoce la cartera de servicios de los distintos centros de trabajo sanitarios
179
COMPETENCIAS RELACIONADAS CON EL PROCESO ARRITMIAS CONOCIMIENTOS

CDIGO C-0179 COMPETENCIA LITERAL Conocimientos bsicos de gestin de recursos (planificacin, programacin de actividad asistencial, indicadores de eficiencia, control del gasto...) Definicin de objetivos y resultados: DPO Derechos y deberes de los usuarios Educacin para la salud, consejo mdico, estilos de vida Manejo seguro de equipos electromdicos Conocimientos de ECG bsica Tcnicas de limpieza y desinfeccin de instrumental y superficies Conocimientos en tcnicas de comunicacin Conocimiento sobre las tcnicas diagnstico-teraputicas "de su mbito de responsabilidad" Fisiopatologa especfica "segn proceso" Semiologa clnica "segn proceso" Guas prcticas de uso "segn proceso" Cardiologa intervencionista Coste efectividad de todo lo que hace Conocimiento de tratamiento farmacolgico "segn proceso" Proceso Enfermero DESCRIPCIN COMPETENCIA El/la profesional tiene conocimientos bsicos de gestin de recursos acordes con su mbito de responsabilidad El/la profesional conoce la direccin por objetivos y cmo se aplica El/la profesional conoce la Carta de Derechos y Deberes de los ciudadanos en Andaluca Tcnica especfica Tcnica especfica Tcnica especfica Tcnica especfica El/la profesional conoce tcnicas de comunicacin verbal y no verbal Tcnicas especficas Tcnicas especficas Tcnicas especficas Tcnicas especficas Tcnicas especficas: "especficamente referidas a las tcnicas invasivas teraputicas y dispositivos implantables" El/la profesional tiene conocimiento de la relacin coste - efectividad de su actividad profesional El/la profesional conoce los tratamientos farmacolgicos relacionados con el proceso: frmacos, pautas y vas de administracin El/la profesional conoce la metodologa del Proceso Enfermero que contempla: individualizacin de cuidados, valoracin de necesidades del paciente, registro de datos e historia, aspectos de gestin..., desde una perspectiva de salud
C-0180 C-0181 C-0184 C-0348 C-0357 C-0383 C-0455 C-0533 C-0538 C-0545 C-0555 C-0566 C-0580 C-0605
C-0612
HABILIDADES
CDIGO H-0005 COMPETENCIA LITERAL Capacidad de anlisis y sntesis DESCRIPCIN COMPETENCIA El/la profesional tiene la capacidad de extraer lo esencial de una gran cantidad de informacin, aplicar mtodos de simplificacin, resumen y sinopsis, sacando conclusiones acertadas de la informacin o de la situacin Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica El/la profesional establece mecanismos de relacin interpersonal que inducen estmulos positivos en sus colaboradores. stos manifiestan inters en trabajar en los proyectos presentados por dicho profesional, confianza en su trabajo e ilusin por los resultados El/la profesional identifica claramente la cantidad y cualidad necesarios para cada actividad, utilizndolos de forma eficiente
H-0009 H-0010
Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre Capacidad de ilusionar, motivar, incorporar adeptos y estimular el compromiso
H-0019
Adecuada utilizacin de los recursos disponibles
180
PROCESO ARRITMIAS
COMPETENCIAS RELACIONADAS CON EL PROCESO ARRITMIAS HABILIDADES

CDIGO H-0021 H-0022 COMPETENCIA LITERAL Habilidad negociadora y diplomtica Resolucin de problemas DESCRIPCIN COMPETENCIA El/la profesional utiliza de forma adecuada mtodos de gestin positiva de conflictos El/la profesional analiza las situaciones con criterio y juicio analtico para identificar posibles alteraciones y aplicar la solucin adecuada El/la profesional toma decisiones sobre la base de su responsabilidad asumiendo las consecuencias de las mismas con autonoma, no requiriendo de forma sistemtica la aprobacin de su superior El/la profesional tiene habilidades sociales que pone de manifiesto en su entorno profesional y en cualquier situacin de interaccin personal El/la profesional es capaz de generar entusiasmo en los dems y conseguir que sus colaboradores hagan lo que sin l no habra ocurrido Capacidad para la gestin de tareas y encomendarlas a otras personas bajo su responsabilidad El/la profesional genera eficiencia para con su tiempo y con el de los dems El/la profesional optimiza sus relaciones interpersonales mediante la capacidad de expresarse adecuadamente de forma oral y escrita El/la profesional utiliza de forma adecuada herramientas de presentacin audiovisual Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Habilidad para el tratamiento de programas informticos en entorno Windows El/la profesional tiene habilidades pedaggicas para la planificacin e imparticin de acciones formativas El/la profesional manifiesta capacidad de colaborar y trabajar adecuadamente con los dems miembros del equipo en la consecucin de objetivos comunes, generndose un entorno de apoyo mutuo El/la profesional maneja tcnicas de relajacin y las aplica en su puesto de trabajo Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica El/la profesional manifesta conductas de flexibilidad ante nuevos retos El/la profesional es capaz de establecer mecanismos facilitadores en sus relaciones interpersonales Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica
H-0023
Capacidad para tomar decisiones
H-0024
Capacidad de relacin interpersonal (asertividad, empata, sensibilidad, capacidad de construir relaciones) Capacidad de liderazgo
H-0025
H-0026 H-0031 H-0032
Capacidad para delegar Gestin del tiempo Habilidades sociales de comunicacin oral y escrita
H-0035 H-0038 H-0042 H-0048 H-0054 H-0055 H-0059
Tcnicas de comunicacin, presentacin y exposicin audiovisual Tcnicas de SVA: todas Manejo de telemedicina Interpretacin ECG Informtica, nivel usuario Capacidad docente Capacidad de trabajo en equipo
H-0078 H-0080 H-0083 H-0085 H-0087 H-0089
Afrontamiento del estrs Aplicacin de tcnicas bsicas de investigacin Capacidad de promover y adaptarse al cambio Dar apoyo Entrevista clnica Individualizacin de cuidados
181
COMPETENCIAS RELACIONADAS CON EL PROCESO ARRITMIAS HABILIDADES

CDIGO H-0094 H-0272 H-0297 H-0335 H-0349 H-0354 H-0355 H-0367 COMPETENCIA LITERAL Visin continuada e integral de los procesos Capacidad de comunicacin Realizacin de tcnicas diagnsticas especficas y exploraciones complementarias Tcnicas especficas "segn proceso" Establecimiento y seguimiento del plan teraputico en *.* el proceso. Medidas generales y especficas Manejo equipos electromdicos "segn proceso" Identificacin y valoracin de signos y sntomas "segn proceso" Administracin de frmacos DESCRIPCIN COMPETENCIA El/la profesional enfoca su actividad desde una visin global del proceso en que sta se inserta Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica: "especficamente referidos a los antiarrtmicos" Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica El/la profesional manifiesta la habilidad de realizar su actividad diaria garantizando las condiciones de asepsia, limpieza y esterilidad en todas las situaciones relacionadas con su actividad diaria: aseo personal, comportamiento, utilizacin de instrumental y aparataje Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica
H-0373 H-0382 H-0412
Registros de Enfermera (plan de acogida, valoracin inicial, plan de cuidados...) Identificacin ECG normal y alteraciones Manejo adecuado de las tcnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, segn las necesidades
H-0414 H-0415
Adecuada estratificacin del riesgo y consecuente ubicacin del paciente Valoracin de necesidades
ACTITUDES
CDIGO A-0001 COMPETENCIA LITERAL Actitud de aprendizaje y mejora continua DESCRIPCIN COMPETENCIA El/la profesional busca continuamente obtener un aprendizaje, incluso de los errores, para mejorar su actividad diaria El/la profesional intuitivamente, o con tcnicas, es capaz de hacer planteamientos no habituales, se adapta bien a los cambios y mantiene la apertura mental necesaria para incorporar cosas nuevas sin trauma ni resistencia El/la profesional comunica bien, establece una relacin buscando acuerdos y sabe establecer mecanismos de ganar-ganar El/la profesional es coherente consigo mismo y con el entorno. Piensa lo que dice, dice lo que piensa y hace lo que piensa y dice El/la profesional no acta sin saber qu, por qu, cmo. Se pregunta y pregunta, cuestionndose todo desde una perspectiva positiva El/la profesional antepone las necesidades del cliente y sus expectativas a cualquier otra consideracin o inters El/la profesional es capaz de lograr soluciones, incluso en situaciones no predefinidas ni protocolizadas
A-0007
Creatividad
A-0009
Dialogante, negociador
A-0018
Honestidad, sinceridad
A-0024
Juicio crtico
A-0027 A-0038
Orientacin al cliente (el ciudadano como centro). Respeto de los derechos de los pacientes Resolutivo
182
PROCESO ARRITMIAS
COMPETENCIAS RELACIONADAS CON EL PROCESO ARRITMIAS ACTITUDES

CDIGO A-0040 COMPETENCIA LITERAL Orientacin a resultados DESCRIPCIN COMPETENCIA El/la profesional manifiesta una clara orientacin al logro de los objetivos, no conformndose slo con hacer bien las cosas El/la profesional es capaz de adquirir la responsabilidad de un proyecto desde la confianza de que saldr adelante de forma ptima El/la profesional establece con criterio qu informacin debe utilizar y dnde, no generando ni prestndose al cotilleo fcil o al rumor El/la profesional manifiesta una adecuada concepcin de s mismo lo que le potencia en su trabajo El/la profesional es esa persona que todo el mundo quiere tener en su equipo de trabajo por cuanto hace y como lo hace El/la profesional incorpora sin resistencias lo nuevo El/la profesional busca aportar algo ms a lo que hace, no le satisface la tarea por la tarea, sino que procura la mejora El/la profesional se plantea, ante todo, que las cosas son posibles El/la profesional es consciente de que, sin los dems, su trabajo no sera ptimo. Sabe reconocer las aportaciones, sabe establecer mecanismos de potenciacin El/la profesional es un/a profesional El/la profesional piensa las cosas antes de hacer o decir El/la profesional trabaja hoy para maana El/la profesional manifesta inters por todo el proceso, se interesa por todo su desarrollo, aun despus de su intervencin directa El/la profesional es capaz de ponerse en el lugar de paciente y familiares, y entender su comportamiento
A-0041
Capacidad de asumir compromisos
A-0043
Discrecin
A-0044 A-0045
Autocontrol, autoestima, autoimagen Colaborador, cooperador
A-0046 A-0047
Flexible, adaptable al cambio Generar valor aadido a su trabajo
A-0048 A-0049
Talante positivo Respeto y valoracin del trabajo de los dems, sensibilidad a sus necesidades, disponibilidad y accesibilidad Responsabilidad Sensatez Visin de futuro Longitudinalidad: Seguimiento continuado del proceso por el mismo profesional Comprensin
A-0050 A-0051 A-0052 A-0058
A-0065
183
13
PERSONALES APARATAJE ESPECFICO Consultas - Electrocardigrafo. DCCU-AP
RECURSOS
Recursos. Caractersticas de calidad. Requisitos
Equipo de profesionales con competencias para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con sntomas sospechosos de arritmias y/o arritmias documentadas (conocimientos actualizados, habilidades y actitudes): Mdicos de familia, SCCU-H, 061, Intensivistas, Internistas, Cardilogos, Electrofisilogos y Personal de Enfermera. Unidad de Atencin al Usuario de AP/AE.
Atencin Primaria
- Electrocardigrafo. - Dispositivos para la determinacin del INR mediante puncin capilar. - Cardioversor desfibrilador con estimulador externo y equipo de reanimacin cardiopulmonar. - Bomba de infusin. - Pulsioxmetro.
RECURSOS
185
Atencin Especializada Consultas - Electrocardigrafo - Electrocardigrafo. - Dispositivos para la determinacin del INR mediante puncin capilar. - Cardioversor desfibrilador con estimulador externo y equipo de reanimacin cardiopulmonar. - Bomba de infusin. - Telemetra en plantas de Cardiologa. - Pulsioxmetro. Holter. Ecocardigrafo. Ergmetro. Mesa basculante.
Plantas de hospitalizacin
Pruebas funcionales
Laboratorio de Electrofisiologa (EEF)
- Integrado en un Servicio de Cardiologa donde se encuentren disponibles el conjunto de pruebas diagnsticas y las opciones teraputicas necesarias para el adecuado manejo de estos pacientes (ecocardiografa, Laboratorio de Hemodinmica). Debe formar parte de una Unidad de Arritmias que ser responsable de: - Consulta Externa de Arritmias. - Estudios no invasivos: Holter, test de basculacin, etc. - Cardioversiones elctricas programadas. - Indicacin, implante y seguimiento de desfibriladores automticos - Equipo de Rx con arco C mvil y escopia de suficiente calidad, con capacidad para realizar procedimientos prolongados. - Toma de oxgeno y vaco. - Estimulador cardaco y polgrafo multicanal con filtros adecuados para obtencin de la seal elctrica cardaca. - Desfibrilador-cardioversor sincronizado. - Generador de radiofrecuencia. - Dispositivo para control de saturacin de oxgeno y presin no invasiva. - Disponibilidad de un equipo de anestesia. - La implantacin debe ser realizada en quirfano o sala de hemodinmicas. - Mantenimiento y controles de asepsia. - Amplitud suficiente con instalacin adecuada de oxgeno, vaco, aspiracin, aislamiento elctrico. - Aislamiento radiolgico para el personal y locales. Sistemas de proteccin. - Ubicacin en zona prxima a cuidados intensivos y bloque quirrgico. - Sistema de fluoroscopia con intensificador de imgenes y tubo rotatorio. - Material quirrgico adecuado y material de acceso y mantenimiento de vas intravenosas. - Monitorizacin ECG continua. - Sistemas de medida de umbrales y anlisis de seales ECG intracavitarias. - Polgrafo de electrocardiografa. - Programador del marcapasos que se implante.
Recursos del Laboratorio (EEF)
Unidades de implantacin y seguimiento de marcapasos
186
PROCESO ARRITMIAS
Unidades de implantacin y seguimiento
Desfibrilador-cardioversor. Marcapasos externo. Equipo de reanimacin cardiopulmonar. Almacn de material bsico en estimulacin. Oxmetro cuando se precise. Programador de marcapasos, si ste no tiene registro ECG se requiere electrocardigrafo. - Acceso rpido a equipo de reanimacin cardiopulmonar. - Apoyos diagnsticos mas habituales (Holter, ecocardiografa). - Electrocardigrafo. - Dispositivos para la determinacin del INR mediante puncin capilar. - Cardioversor desfibrilador con estimulador externo y equipo de reanimacin cardiopulmonar. - Bomba de perfusin. - Imn para marcapasos/DAI. - Monitorizacin continua. - Pulsioxmetro. - Electrocardigrafo. - Cardioversor desfibrilador con estimulador externo y equipo de reanimacin cardiopulmonar. - Bomba de infusin. - Imn. - Pulsioxmetro.
SCCU-H
061
FUNGIBLES ESPECFICOS / FRMACOS DCCU-AP / SCCU-H / 061 Vas de infusin endovenosa. Frmacos dromotropos negativos para administracin oral e intravenosa. Frmacos antiarrtmicos para administracin oral e intravenosa. Sistemas de administracin de oxgeno con mascarillas de reservorio. Frmacos para sedacin.
Los medios que soportan toda la actividad de los equipos de atencin mdica deben estar sometidos a los oportunos sistemas de control de calidad tanto en lo que se refiere al uso de material homologado, con proveedores acreditados, como a los procedimientos especficos de revisin, limpieza y mantenimiento.
RECURSOS
187
14
Generales
INDICADOR
% puntos de AP con disponibilidad de electrocardigrafo (E)* N de ablaciones por milln de habitantes
INDICADORES
Descripcin
N de puntos de AP con E/ N de puntos de AP x 100 N de ablaciones/ Poblacin x 106
Tipo de indicador
Estructura ndice Proceso ndice
Estndar
>95%
Fuentes
Encuesta SAS Auditora en puntos SSPA Auditora en puntos SSPA
Periodicidad
Anual
En construccin
Anual
Disponibilidad en la historia clnica del ECG de 12 derivaciones de la taquicardia
N de historias con ECG de la taquicardia/ N de historias de pacientes con diagnstico de taquicardia x 100
Proceso ndice
>95%
Anual
AP, Atencin Primaria; EEF: Estudio electrofisiolgico; SSPA: Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. * Ubicado en el centro de AP o disponible a menos de 1 Km en otro punto de AP.
INDICADORES
189
Subproceso Fibrilacin Auricular

INDICADOR
% de pacientes con FA que reciben frmacos para control de FC en Urgencias % de hospitales con programas de cardioversin de FA Demora de cardioversin elctrica programada (CEP) % pacientes con FA no reumtica en tratamiento ACO en AP y AE Incidencia de ictus en pacientes con FA
Descripcin
N de pacientes con tratamiento para control de FC/ N de pacientes con FA x 100 N de hospitales con PC de FA/ N de hospitales x 100 de das de demora desde que se indica CEP/N total de CEP por FA N FA en tratamiento con ACO/ N FA atendidos x 100 N ictus en pacientes con FA por ao/ N pacientes con FA
Tipo de indicador
Proceso ndice
Estndar
>95%
Fuentes
Auditora en puntos SSPA Encuesta SAS Auditora en puntos SSPA Auditora en puntos SSPA Auditora en puntos SSPA
Periodicidad
Anual
Estructura ndice Proceso ndice
> 95%
Anual
60 das
Anual
Proceso ndice
> 40%
Anual
Resultado ndice
< 5%
Anual
Subproceso Sncope
INDICADOR
% de hospitales de 23er nivel con disponibilidad de TMB % de sncopes a los que se realiza ECG en la EI
Descripcin
N de hospitales de 23er nivel con TMB/ N de hospitales de 23er nivel x 100 N sncopes atendidos con ECG realizado/ N sncopes atendidos x 100 N sncopes atendidos con realizacin de masaje carotdeo/ N sncopes atendidos x 100 N reconsultas con diagnstico SFPG/ N de sncopes atendidos x 100
Tipo de indicador
Estructura ndice
Estndar
100%
Fuentes
Encuesta SAS
Periodicidad
Anual
Proceso ndice
>95%
Auditora en puntos SSPA Auditora en puntos SSPA Auditora SCCU-H
Anual
% de sncopes a los que se realiza masaje carotdeo en el SCCU-H
Proceso ndice
10%
Anual
% reconsultas en las 72 horas tras la asistencia a un sncope con diagnstico final de SFPG
Proceso ndice
< 5%
Anual
190
PROCESO ARRITMIAS
Subproceso Tratamiento Agudo de las Taquicardias y Arritmias Ventriculares

INDICADOR
Tasa de CE en el tratamiento agudo de las taquicardias en los SCCU-H % complicaciones mayores de la ablacin con catter en AAVV Adecuacin de indicacin de DAI
Descripcin
N de taquicardias con CE/ N de taquicardias atendidas x 100 N de pacientes con complicaciones/ N total de pacientes atendidos x 100 N de indicaciones de DAI clase I y IIa/ N total de indicaciones de DAI x 100 N de pacientes con complicaciones/ N total de implantes de DAI x 100 N de pacientes con DAI y coronariografa+EEF/ N pacientes con DAI x 100
Tipo de indicador
Proceso ndice
Estndar
>3%
Fuentes
Auditora en puntos SSPA Auditora en puntos SSPA Auditora en puntos SSPA Auditora en puntos SSPA Auditora en puntos SSPA
Periodicidad
Anual
Resultado ndice
<5%
Anual
Proceso ndice
>95%
Semestral
% complicaciones mayores en la implantacin de DAI Tasa de coronariografa y EEF en pacientes con DAI
Resultado ndice
< 5%
Anual
Proceso ndice
> 80%
Anual
Subproceso Bradiarritmias
INDICADOR
Adecuacin de indicacin de MP definitivo Existencia de un registro de indicacin de MP y modo de estimulacin Satisfaccin de usuario
Descripcin
% de pacientes con indicacin clase I y II/N total de marcapasos implantados % de pacientes registrados/N de MP implantados % de pacientes que reciben informacin escrita sobre el dispositivo/ N total de implantes % de pacientes con complicaciones /N total de MP implantados
Tipo de indicador
Proceso ndice
Estndar
>95%
Fuentes
Auditora en puntos SSPA Auditora en puntos de SSPA Auditora en puntos de SSPA Auditora en puntos de SSPA
Periodicidad
Anual
Estructura ndice
95%
Anual
Proceso ndice
80%
Anual
Complicaciones mayores
Resultado ndice
<7%
Anual
INDICADORES
191
Subproceso Arritmias Supraventriculares

INDICADOR
Tasa de xito de la ablacin con catter
Descripcin
N de ablaciones con xito/N total de ablaciones x 100 N de MP implantados post-ablacin/N de ablaciones x 100
Tipo de indicador
Resultado
Estndar
> 90%
Fuentes
Auditora en puntos de SSPA Auditora en puntos de SSPA
Periodicidad
Anual
Tasa de MP postablacin
Resultado
<2%
Anual
Subproceso Muerte Sbita Cardaca

1. Dotacin de capacidad de desfibrilacin (monitor desfibrilador/DEA) en todos los puntos de atencin a Urgencias (indicador de estructura). 2. Existencia de registro de PCR en hospitales y en servicios de emergencias extrahospitalarios (sistemtica de registro tipo Utstein) (indicador de estructura). 3. Aplicacin de la primera desfibrilacin en los primeros 5 minutos desde el inicio de la PCR, en el 20% de las PCR extrahospitalarias. En caso de PCR no presenciada se tomar la hora de contacto con el Sistema Sanitario (indicador de proceso). 4. Supervivencia > 8% en pacientes con episodio de PCR documentado, entendida como porcentaje de pacientes que son atendidos por ese motivo y reciben el alta hospitalaria (indicador de resultado). 5. Formacin y reciclaje especficos en tcnicas de SVA a todo el personal sanitario (mdicos y enfermeros) de los puntos de atencin a Urgencias. Periodicidad bianual (indicador de proceso). 6. Formacin y reciclaje especficos en tcnicas de SVB y DEA a todo el personal auxiliar sanitario (tcnicos en emergencias, conductores de ambulancias, celadores) de los servicios y puntos de atencin a Urgencias. Periodicidad bianual (indicador de proceso).
192
PROCESO ARRITMIAS
ANEXO 1
INDICACIN DE PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO O TERAPUTICO

CLASES DE RECOMENDACIN
Clase I: Existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento es til. Clase IIa: El peso de la evidencia est a favor de la utilizacin o eficacia. Clase IIb: La utilidad o eficacia est menos fundamentada por la evidencia/opcin. Clase III: Existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento no es til ni efectivo.
NE: NIVEL DE EVIDENCIA CIENTFICA Y GRADO DE RECOMENDACIN
A: Requiere de al menos un ensayo clnico randomizado de buena calidad y evidencia dirigido a recomendaciones especficas (Niveles de evidencia cientfica Ia y Ib). B: Requiere la disponibilidad de un estudio clnico bien conducido pero no un ensayo clnico randomizado para las recomendaciones (Niveles de evidencia cientfica IIa, IIb y III). C: Requiere evidencia obtenida por los informes de los Comits de Expertos y/o experiencia clnica de las autoridades en la materia. Indicada en ausencia de estudios clnicos de buena calidad (Nivel de evidencia cientfica IV).
ANEXOS
193
ANEXO 2
CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ARRITMIAS
Personal de DCCU-AP y 061 Actividades
Abordaje y evaluacin inicial
A) Abordaje general: 1. Recepcin del paciente: Colocacin del mismo en una camilla en posicin de RCP, debido a la posibilidad de repeticin del suceso, monitorizacin estable del paciente conectado a un monitor desfibrilador, oxigenoterapia-ventilacin. 2. Inicio del circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencia, aviso al 061, ambulancia medicalizada con personal facultativo y de enfermera. 3. Cuidados bsicos: valorar y atender las necesidades alteradas inmediatas: oxigenacin, circulacin, nivel de conciencia, presencia de dolor, eliminacin. 4. Procedimientos de Enfermera: administracin de oxgeno en mascarilla de alto flujo (100%), efecto Venturi (50%) o va orotraqueal (IOT), segn las necesidades de aseguramiento. En caso de estar siendo ventilado con baln resucitador y reservorio, ste debe estar conectado a una fuente de oxgeno. Canalizacin de vas venosas: de ser posible dos mejor que una de gran calibre y cortas (14 o 16G), extraccin de analtica completa (hemograma, bioqumica y coagulacin) y glucemia capilar. Controles: toma y valoracin de constantes vitales (FC,TA,FR). Pulsioximetra de ser posible y realizacin de ECG de 12 derivaciones. Administracin de medicacin: por prescripcin facultativa, antiarrtmicos, drogas vasoactivas, etc. Vigilar nivel de conciencia: Glasgow, presiones y conexiones si el paciente est sometido a IOT. 5. Valoracin de sondaje vesical S/P para control de lquidos, SNG.
194
PROCESO ARRITMIAS
6. Cuidados de comunicacin: Identificacin del personal. Apoyo emocional, informacin sobre los cuidados que se van a administrar, tranquilizar al paciente y a la familia. 7. Registro de datos del paciente: antecedentes, cuadro clnico y registro de tiempos. 8. Registro de acciones y actividades, segn protocolo de cada centro. B) Condiciones previas al traslado: 1. Transferencia: mdico a mdico, enfermera a enfermera, historia clnica y registros de enfermera. 2. Permeabilidad de la va area y aislamiento de ser posible. 3. Estabilidad hemodinmica y elctrica del paciente. 4. Informacin a paciente y familiares. 5. Ambulancia medicalizada o contener, al menos (*): monitordesfibrilador, material de IOT, drogas, aspirador, baln resucitador, tensimetro y sueroterapia. C) Condiciones de traslado: 1. Avisar al hospital de referencia, crona de llegada. 2. Colocacin y fijacin del paciente, evitando el riego de lesin en el transporte de personas. 3. Aseguramiento de vas venosas y comprobacin del correcto funcionamiento del material de que se dispone (*). 4. Informacin al paciente sobre sirenas, lugar al que nos dirigimos, apoyo emocional. (*) Ver Anexo 3: Transporte sanitario. Abordaje del paciente en el rea de crticos de Urgencias: Abordaje y evaluacin inicial A) Abordaje general: 1. Cuidados bsicos: Valorar y atender las necesidades bsicas alteradas: respiracin, circulacin, eliminacin, termorregulacin, bienestar e higiene.
ANEXOS
195
2. Realizacin simultnea de la transferencia del paciente enfermera a enfermera incidiendo en el estado del paciente, observaciones, actividades realizadas, estado actual, entrega de historia de enfermera (de ser posible sta ltima debera contener los posibles diagnsticos reales y potenciales, las intervenciones realizadas y los criterios de resultado que se pretenden obtener, segn la historia de enfermera protocolizada en cada centro). Se retirar el material electromdico del equipo de traslado y ser sustituido por el propio centro. 3. Procedimientos de Enfermera: Monitorizacin y vigilancia del paciente, realizacin de ECG o seriados segn prescripcin facultativa (de no producirse el traslado a UCI). Toma de constantes vitales, pulsioximetra. Detectar posibles sntomas de hipoperfusin, insuficiencia, sobrecarga circulatoria, dificultad respiratoria. Valorar la realizacin de gasometra arterial. Mantenimiento de dispositivos de administracin de oxgeno. Administracin de medicacin por prescripcin facultativa. Valoracin de sondaje vesical para balance hdrico y/o sondaje nasogstrico segn estado del paciente (IOT). Cuidados de la/s va/s perifrica/s y posibilidad de canalizacin de una va central si procede. Cursar la analtica previamente extrada. Mantener al paciente en reposo absoluto.
4. Cuidados de comunicacin: Identificacin del personal. El paciente, de ser posible, ser informado de su estado. Apoyo emocional e informacin de los cuidados que se le van a administrar. El equipo de traslado notificar en el S de Admisin de Urgencias los datos del paciente. Informacin preliminar a los familiares y entrega de objetos personales.
5. Registro de datos del paciente en la historia de enfermera, en la cual se reflejarn las actividades realizadas y los diagnsticos enfermeros segn el protocolo de cada centro.
196
PROCESO ARRITMIAS
Traslado del paciente a UCI-UCC
Traslado del paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos. - El traslado deber ser realizado por: Facultativo, Enfermera y Celador. El paciente deber de ir monitorizado, pulsioximetra S/P, respirador S/P y deber disponerse de maletn de traslados de Urgencias (laringo, palas, drogas vasoactivas, tubos endotraqueales, baln resucitador con reservorio y oxgeno). - Durante el traslado a la unidad, la valoracin y vigilancia ser constante. - Es recomendable que el personal est formado y entrenado adecuadamente para estas funciones.
Personal de UCI-UCC Actividades

Durante las primeras 24 horas
1. Recepcin y ubicacin del paciente. Se aplicar el protocolo de recepcin de cada unidad evitando esfuerzos por parte del paciente. Realizacin de transferencia por parte del personal del traslado al personal de UCI, entrega y custodia de historia. Cambio de equipos de electromedicina (monitor, respirador, etc.).
2. Cuidados bsicos: Valorar y atender las necesidades alteradas de respiracin, circulacin, eliminacin, termorregulacin, reposo, sueo, bienestar e higiene. 3. Procedimientos de Enfermera: Informacin al paciente sobre los cuidados que se le van a administrar. Monitorizacin del paciente conectado a una unidad de telemetra, vigilancia. Toma y registro de constantes vitales, pulsioximetra, diuresis. Apertura de grfica / historia de UCI. Monitorizacin de presiones invasiva S/P. Administracin de oxgeno, vigilando que la saturacin est por encima del 90%.
ANEXOS
197
Revisin y cuidados de las vas perifricas y/o centrales y extraccin de nueva analtica si procede (analtica segn perfil UCI de cada unidad, hemograma, bioqumica, coagulacin, marcadores cardacos, lpidos, etc.). ECG de ingreso en la unidad. Peticin y realizacin de pruebas complementarias bien por protocolo de unidad o por prescripcin puntual (gases, Rx., ECG por turno o por cambios en el estado del paciente). Identificacin del personal. Explicarle al paciente el funcionamiento de la unidad, medios de aviso al personal, horas de visita. Informacin sobre los cuidados que se le van a administrar. Apoyo emocional. Informacin a familiares sobre horas de visitas, horas de informacin sobre la evolucin de su familiar y peticin de telfono de contacto.
4. Cuidados de comunicacin: -
5. Apertura de historia de enfermera segn protocolo de cada centro con diagnsticos enfermeros, actividades de enfermera y criterios de resultado. 6. Realizacin de Plan de Cuidados. 7. Accin de relevo, oral y escrito, cambios y observaciones. Cuidados post24 horas 1. Valorar y atender las necesidades bsicas alteradas: respiracin, circulacin, termorregulacin, reposo, sueo, bienestar, higiene. 2. Dependiendo del nivel de conciencia del paciente, su estado hemodinmico y la filiacin o no de su proceso, si no existe contraindicacin se puede: Iniciar una ligera actividad fsica de las extremidades, o necesitar soporte total para el movimiento. Ayuda parcial o total para la alimentacin. Ayuda parcial o total para la higiene. Aprendizaje respiratorio a dependencia respiratoria total.
3. Para todas estas actividades, aparte de la vigilancia, se realizar una toma de constantes pre y post, as como una bsqueda y observacin de debilidad, cansancio.
198
PROCESO ARRITMIAS
4. Procedimientos de Enfermera: Bao e higiene diaria. Vigilancia y control del paciente, unidad de telemetra. Toma de constantes segn pauta prescrita, escala de Glasgow. Protocolo matutino de UCI segn Hospital (hemograma, bioqumica, gases, Rx). ECG al menos 1 cada 24 horas y, cuando se observen, cambios, registrar las variaciones del ritmo. Monitorizacin de presiones invasivas de existir. Gasto cardaco. Cuidados del paciente sometido a IOT: aspiracin de secreciones, control de presiones del respirador, cuidado de las comisuras bucales. Fisioterapia respiratoria. Control de la pulsioximetra. Oxigenoterapia. Pseudo-analgesia S/P, segn pauta. Adaptacin del paciente al respirador. Balance hdrico (sonda vesical y sonda nasogstrica, sudoracin). Administracin de medicacin. Revisin y cuidado de las vas y accesos venosos centrales y perifricos. Bsqueda de signos y sntomas de infeccin, hematoma, sangrado. Vigilancia constante del paciente en bsqueda de factores de riesgo coronario. Medidas para evitar la alteracin de piel y mucosas por la inmovilizacin. Cuidados al paciente sometido a estudios electrofisiolgicos. Registro de datos en la historia de enfermera, evolucin del Plan de Cuidados, valoracin, aparicin / desaparicin de problemas.
5. Cuidados de comunicacin: Identificacin del personal de la unidad. Apoyo emocional y psicolgico. Informacin de los cuidados que se le van a administrar. Inicio de actividades de educacin sanitaria: informacin verbal y escrita sobre su enfermedad (de estar ya filiada). Informar sobre los factores de riesgo coronario y hbitos txicos (tabaquismo, alcohol, drogas).
ANEXOS
199
6. Registros de Enfermera: seguir desarrollando la historia de enfermera, con diagnsticos de ser posible de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Asociacin), intervenciones (NIC) y criterios de resultado (NOC), segn el protocolo de historia de cada centro. Plan de Cuidados. 7. Filiacin del proceso: De proceder la resolucin de alta de esta unidad, se comunicar a paciente y familiares previamente al traslado y lugar de ubicacin del mismo as como una hora aproximada segn la disponibilidad hospitalaria y cmulo de tareas.
Personal de Unidad del Hospital Actividades

Medidas generales
1. Traslado del paciente desde la UCI-UCC realizado por Celador y Enfermera, entrega y custodia de historia clnica - alta de UCI. Es aconsejable la entrega de alta de Enfermera con historia, con etiquetas diagnsticas resueltas y etiquetas diagnsticas reales y potenciales actuales, con el fin de realizar una continuidad de cuidados en la planta. Relevo oral resumido de la situacin e historia del paciente. Transferencia del paciente y custodia de historias. 2. Recepcin del paciente y acogida segn protocolo de la unidad. Apertura de historia de enfermera, grfica de tratamientos por pauta prescrita. 3. Cuidados bsicos: Valorar y atender las necesidades alteradas: oxigenacin, eliminacin, termorregulacin, circulacin, reposo-sueo y bienestar e higiene. Iniciar/continuar la actividad fsica si no existe contraindicacin. Movilizacin cama-silln, paseos progresivos. Fisioterapia respiratoria S/P. Favorecer que el paciente sea autnomo para sus necesidades bsicas: higiene, alimentacin, eliminacin, de forma progresiva. Toma general de constantes al ingreso.
4. Procedimientos de Enfermera: -
200
PROCESO ARRITMIAS
Conexin a una central de telemetra previa monitorizacin (personal entrenado). Vigilancia y observacin de cambios, alteraciones, sntomas de hipoperfusin, insuficiencia cardaca-respiratoria (avisar a Facultativo/ECG). Vigilar la aparicin de sncope, palpitaciones y alteraciones del ritmo (avisar). Es aconsejable de ser posible documentar las arritmias (Unidad de Telemetra). Nivel de conciencia, evaluacin neurolgica rpida por turno. Cuidados y mantenimiento/permeabilidad de la/s va/s venosas. Administracin de medicacin prescrita. Extraccin de analticas segn prescripcin. Realizacin de ECG por turno y si se dan cambios en el estado del paciente. Cumplimentacin y preparacin para pruebas de estudio electrofisiolgico (marcapasos, cateterismo, tilt-test, ablacin, etc.) segn procedimiento de la unidad. Cuidados o retirada de los sondajes del paciente (balance hdrico). Apoyo emocional y psicolgico. Informacin de los cuidados que se van a administrar. Educacin sanitaria verbal y escrita evitando tecnicismos, sobre: enfermedad, factores de riesgo, hbitos txicos y actividades saludables. Explicar cmo debe tomar el tratamiento. Derivacin a unidades de rehabilitacin S/P. Ofrecimiento de la posibilidad de formacin en medidas de RCP bsicas para l y los suyos, y centros docentes.
5. Cuidados de comunicacin: -
6. Continuidad de la historia de enfermera, registro de intervenciones, etiquetas diagnsticas (NANDA), Plan de Cuidados, criterios de resultado, segn protocolo de cada unidad. 7. De resolverse la situacin con la filiacin diagnstica del paciente, al alta le ser entregada: el alta mdica, el alta de Enfermera, la inclusin o no en el Programa Corazn, los medios de contactar con los servicios de urgencias y emergencias de la comunidad autnoma. Se favorece as una continuidad total de cuidados del paciente, bien directamente a AP o AE (en este ltimo caso, se procurar dar cita para revisin).
ANEXOS
201
Personal de Atencin Primaria Actividades

Medidas generales
1. Recepcin del paciente con informe de alta de Enfermera para la elaboracin de un Plan de Cuidados que asegure la continuidad asistencial del paciente. 2. Inclusin del paciente en los programas necesarios segn deteccin de factores de riesgo coronario. 3. En las frecuentes visitas del paciente a APS se realizar: toma de constantes, ECG segn pautas y deteccin de aparicin o desaparicin de factores de riesgo. En caso de aparecer cambios significativos, se avisar y se derivar a su Mdico para la modificacin del tratamiento o la peticin de pruebas complementarias (derivacin a AE).
CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL LABORATORIO DE ELECTROFISIOLOGA CLNICA CARDACA (CELEC)

Personal de Laboratorio de Electrofisiologa Actividades
Contacto pacienteLaboratorio
Con relacin al primer contacto del paciente con el Laboratorio de EFCC, y segn el proceso de atencin de Enfermera, se pueden encontrar una serie de diagnsticos enfermeros ms frecuentes, que se tienen como problemas independientes. Se exponen algunos ejemplos a continuacin (pueden aparecer ms segn identificacin de problemas tcnicos, pacientes y situacin): 1. Ansiedad relacionada con amenaza de cambio, cambio en el entorno, cambio en el estado de salud. 9.3.1. etiqueta diagnstica de la NANDA. Resultados sugeridos (criterios de resultado u objetivos): control de la ansiedad, control de impulsos, superacin de problemas. Resultados opcionales: aceptacin del estado de salud. Actividades: - Presentarse al paciente a su ingreso (identificacin del personal). - Mostrarle la sala de estudio. - Informacin sobre la/s pruebas. - Toma de datos de filiacin. - Apertura de registros de Enfermera.
202
PROCESO ARRITMIAS
- Consentimiento informado (en qu consiste el estudio y los beneficios y riesgos que presenta). - Explicar todos los procedimientos por sencillos que parezcan: monitorizacin, canalizacin de va venosa, mesa de exploracin. - Refuerzo para hacer frente a situaciones difciles, animarle a que dialogue y pregunte lo que desee. - Tcnicas de relajacin. - Refuerzo de su seguridad. - Vigilancia constante de sus signos vitales. - Presencia constante de personal. - Apoyo psicolgico. - Preservar intimidad, proporcionar la mayor comodidad posible. - Si es necesario, se administrar medicacin ansioltica por prescripcin. - Anotar en el registro de Enfermera cualquier alteracin o incidencia posible. Acceso venoso 2. Riesgo de infeccin relacionada con venoclisis 1.2.1.1. Resultados sugeridos: el paciente no mostrar signos de infeccin locales en el punto de insercin del catter. Actividades: - Explicar al paciente el proceso. - Lavado de manos y uso de guantes. - Eleccin de vena en el brazo contrario al utlizado para la colocacin del introductor, asepsia de campo. - Tcnica de canalizacin asptica, colocar sueroterapia por prescripcin, fijacin y colocacin de aposito estril. - Anotacin y registro del procedimiento e incidencias. Cama y mesa de exploracin 3. Riesgo de traumatismo relacionado con el paso del paciente a la cama. 1.3.1. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. 1.3.2.1.2.1. Resultados sugeridos: el paciente no sufrir ninguna lesin durante su estancia en el Laboratorio de Electrofisiologa, ni deterioro de la integridad cutnea. Actividades: Recibir al paciente valorando su fuerza muscular y su coordinacin motora. Mxima precaucin al realizar el traslado del paciente de la cama a la mesa de exploraciones. Tcnicas de inmovilizacin, colaboracin del paciente si puede.
ANEXOS
203
Necesidades de eliminacin
Colocacin alineada del paciente, postura necesaria para exploracin (facilitar respiracin, proteger zonas susceptibles de isquemia, contracturas y lesiones). Vigilancia continua, seguridad. Anotar registros de Enfermera e incidencias.
4. Dficit de autocuidados: eliminacin urinaria relacionada con inmovilizacin mesa de exploraciones. 6.5.4. Resultados sugeridos: el paciente identificar la necesidad de utilizar el orinal cuando lo precise, no se producirn complicaciones derivadas de retencin de lquidos. Actividades: Informar al paciente de que la exploracin puede durar varias horas durante las cuales no se podr mover. Si lo necesita, que no se contenga y avise. Preservar la intimidad. Orinal a demanda. Anotar diuresis, si tiene bolsa urinaria. Controlar la distensin abdominal por si precisa sondaje vesical. Anotacin de incidencias.
5. Temor relacionado con procedimientos invasivos, dolor, falta de conocimientos 9.3.2. Resultados sugeridos: El paciente reconoce sus temores. Controlar el miedo. Manifestar control de la situacin. Controlar la posible aparicin de reaccin vagal.
Actividades: - Valorar el grado de amenaza y temor que percibe el paciente. - Permanecer junto a l. - Ayudar al paciente a identificar dudas y temores mediante una informacin objetiva y concisa. - Proporcionar informacin inteligible, escrita si es preciso. - Razonar las explicaciones necesarias, los equipos y las sensaciones previstas. - Corregir conceptos equivocados.
Nota aclaratoria: Se han obviado los problemas interdependientes (riesgo de infeccin relacionado con el cateterismo cardaco, hemorragia relacionada con los cateterismos, formacin de hematomas relacionados con la introduccin de catter), al no considerarse como diagnsticos enfermeros independientes.
204
PROCESO ARRITMIAS
ANEXO 3
TRANSPORTE SANITARIO DEL PACIENTE CON ARRITMIAS

Es el que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas accidentadas o por otra razn sanitaria en vehculos especialmente acondicionados al efecto (B.O.E. N 241 de 1990). Tipos: 1. Segn la urgencia vital del enfermo: De emergencia: Este tipo de transporte tiene proridad absoluta, debe realizarse sin demora debido al riesgo vital que supone para el enfermo una demora en su diagnstico y tratamiento. Urgentes: Para enfermos con posible riesgo vital, pero cuya asistencia puede demorarse minutos u horas. Demorable: No se precisa una activacin inmediata y pueden programarse. 2. Segn el medio de transporte: 2.1. Terrestre: Ambulancias. Tipos. Segn el equipamiento y la medicalizacin: Ambulancias no asistenciales: aquellas destinadas al transporte de enfermos en camilla y no tendrn que estar especficamente acondicionadas ni dotadas para la asistencia mdica en ruta. Personal: Conductor con formacin en transporte sanitario con o sin ayudante, cuando el tipo de servicio as lo requiera. Vehculo: Tomas de corriente de 12V CC. Equipamiento sanitario: Sistema de oxigenoterapia de, al menos, 800 litros, con mascarilla para adulto y nio, sistema de ventilacin manual con mascarillas para adulto y nio, sistema de aspiracin de secreciones con sondas de aspiracin para adulto y nio, dispositivo para suspensin de soluciones de perfusin intravenosa, maletn de primeros auxilios y material de Soporte Vital Bsico. Ambulancias asistenciales: aquellas acondicionadas para permitir una asistencia tcnico-sanitaria en ruta: Sin personal facultativo o no medicalizada: destinada a proporcionar Soporte Vital Bsico (SVB) Personal: conductor con formacin en transporte sanitario y, al menos, otra persona con formacin adecuada. Vehculo: dispondr de una fuente auxiliar de la del vehculo, con salidas de
ANEXOS
205
12CC y de 220V AC que permita el funcionamiento de los servicios vitales para atender al paciente en caso de avera del vehculo. Tomas de corriente de 12CC y de 220V AC, posibilidad de incorporacin de un equipo electrgeno. Iluminacin interior suficiente en intensidad, orientable y regulable para una correcta atencin sanitaria. Equipamiento sanitario: sistema para soporte, fijacin y deslizamiento de la camilla que permita una fcil y segura colocacin y extraccin de la camilla con paciente. sta deber permitir Trendelemburg positivo y negativo de hasta 30 por s misma o por medio de un porta-camillas; permitir abordar al paciente por ambos laterales y dejar espacio libre en la cabecera. Instalacin fija de oxgeno, aislada elctricamente con tomas rpidas en las paredes y convenientemente rotuladas. Dos botellas de oxgeno con capacidad total mnima de 2.000 litros, caudalmetros de que puedan dar un flujo de hasta 15 litros por minuto, humidificadores y manmetros de control de presin. Respirador que permita ciclos de funcin respiratoria de 10 a 40 ciclos con una Fi02 del 50 al 100%, manmetro de control de presin y vlvula de sobrepresin (slo para ambulancias que vayan a prestar SVA), ventilador manual tipo baln resucitador con mascarilla de adulto y peditrica y posibilidad de ventilacin con FiO2 mediante conexin a fuente de oxgeno. Equipo de aspiracin elctrico, juego de tubos endotraqueales de adulto y peditrico, laringoscopio y palas de adulto y peditrico, mascarillas de ventilacin de adulto y peditrico. Maletn de resucitacin diferenciados para adulto y peditrico que permita su utilizacin en el exterior de la ambulancia asistida con el material adecuado. Monitordesfibrilador de tipo porttil con autonoma, provisto de palas o parches adhesivos que sirvan de electrodos de ECG y para desfibrilar, con los accesorios necesarios, generador externo de marcapasos, con funcionamiento fijo y a demanda con posibilidad de regulacin de intensidad de estmulos. Registrador de electrodos de un solo canal con posibilidad de conexin a monitores de 12 derivaciones (slo para ambulancias que vayan a realizar SVA). Dispositivo para suspensin de soluciones de perfusin intravenosa, material fungible para puncin y canalizacin venosa. Esfigmomanmetro, fonendoscopio, linterna de exploracin, material de inmovilizacin integral del paciente, as como la inmovilizacin de MMSS, MMII, columna y juego de collarines cervicales. Material quirrgico, material de curas, equipos de sondaje y drenaje, recipiente frigorfico o isotermo con capacidad suficiente. Medicacin: Condiciones adecuadas de conservacin de luz y de temperatura, revisin peridica de la caducidad, se evitarn envases que puedan daar o lesionar a los ocupantes. Sistema de clasificacin por colores, rojo circulatorio, azul respiratorio, verde, otros, amarillo peditrico. Medicacin mnima: Analgsicos (incluidos los derivados opiceos que cumplan la normativa
206
PROCESO ARRITMIAS
vigente), anestsicos locales, antagonistas del calcio, antagonistas opiceos (naloxona), antianginosos, anticolinrgicos, antispticos, benzodiacepinas, beta-bloqueantes-adrenrgicos, broncodilatadores, corticosteroides, diurticos, glucosa, insulina rpida, sueroterapia, sustitutos del plasma, frmacos vasoactivos (adrenalina) y, mediante consenso, los siguientes antiarrtmicos: - Antropina - ATP/adenosina - Amiodarona - Atenolol - Digoxina - Diltiazem - Flecainida - Isoproterenol - Lidocana - Propafenona - Procainamida - Verapamil Con personal facultativo (equipos de emergencia, UVI mvil). Destinadas a proporcionar Soporte Vital Avanzado (SVA). Personal: Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y transporte de pacientes crticos, DUE con experiencia en cuidado y transporte de pacientes crticos; tcnico de transporte sanitario capacitado para controlar y mantener el vehculo y el equipamiento sanitario bsico, trasladar al paciente a los centros sanitarios y realizar cuidados de asistencias extrahospitalarias conocimento de SVA. Equipamiento sanitario: dotacin idntica a la anterior segn RD 619/1998, de 17 de Abril. 2.2. Areo: helicptero o avin sanitario. a) Helicptero Personal: Piloto y mecnico. Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y transporte de pacientes criticos. DUE con experiencia en cuidados y transporte de pacientes crticos. Equipamiento: Instalacin fija de oxgeno, respirador, ventilador manual tipo baln resucitador, equipo de aspiracin elctrico, juego de tubos endotraqueales, laringoscopio, mascarillas de ventilacin, material fungible de apoyo a la ventilacin, maletn de resucitacin cardiopulmonar, monitordesfibrilador, dispositivo para suspensin de soluciones de perfusin intravenosa, material fungible para puncin y canalizacin percutnea intravenosa, esfigmomanmetro, fonendoscopio, linterna de exploracin, material de inmovilizacin, material quirrgico, material de curas, equipos de
ANEXOS
207
sondaje y drenaje, recipiente frigorfico o isotermo y medicacin adecuada. (RD 619/1998, de 17 de Abril). b) Avin de transporte. 3. Segn el objeto del transporte: Primario: el que se realiza desde el lugar donde ocurre la emergencia extrahospitalaria hasta el hospital. Secundario: el que se realiza desde un centro sanitario a otro. Terciario: el que se realiza dentro del propio centro hospitalario.
Para una buena gestin del transporte sanitario deben existir centros de coordinacin capaces de planificar o programar sus servicios. Aparataje y fungible recomendado adems del recogido en el RD 619/1998 de 17 de Abril: Bomba de perfusin de medicacin, elctrica y a batera. Kit de puncin intrasea. Mascarillas de oxgeno con reservorio. Guantes estriles y de un solo uso de varias tallas, mascarillas, cascos protectores, linternas de visin nocturna, chalecos reflectantes. Electrocardigrafo porttil a batera y a red elctrica. Analizador clnico porttil, que est demostrando un valor aadido al proceso del paciente pudiendo determinar con alta fiabilidad parmetros como: Hb, hematocrito, Ca*, Na*, K*, Ph, gasometras, glucemia, etc., en un tiempo muy corto (120 segundos).
4. Seleccin del vehculo ptimo de transporte segn la distancia prevista: < 150 Km: Ambulancia o helicptero sanitario 150-300 Km: Helicptero sanitario 300-1.000 Km: Avin sanitario > 1.000 Km: Avin de lnea regular adaptado Situaciones especiales: Barco o ferrocarril.
208
PROCESO ARRITMIAS
ABREVIATURAS
ACO: Anticoagulantes orales ACV: Accidente cerebrovascular AE: Atencin Especializada AECGA-P PA: Anomala electrocardiogrfica asintomtica con potencial arrtmico AIT: Accidente isqumico transitorio AP: Atencin Primaria AV: Arritmia ventricular ATP: Adenosina 5' trifosfato AAVV: Arritmias ventriculares BAV: Bloqueo aurculo-ventricular BCRD: Bloqueo completo de rama derecha BCRI: Bloqueo completo de rama izquierda BRD: Bloqueo de rama derecha CE: Cardioversin elctrica CEP: Cardioversin elctrica programada CCU: Centro Coordinador de Urgencias CVE: Cardioversin elctrico externo CVP: Complejo ventricular prematuro DAI: Desfibrilador automtico implantable DAVD: Displasia arritmognica del ventrculo derecho DCCU-A AP: Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria DEA: Desfibrilador externo automtico EA: Evaluacin ampliada ECG: Electrocardiograma EEF: Estudio electrofisiolgico EFCC: Electrofisiologa clnica ENS: Enfermedad del ndulo sinusal EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica FA: Fibrilacin auricular FC: Frecuencia cardaca FE: Fraccin de eyeccin FEVI: Fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo FiO2: Fraccin inspiratoria de oxgeno FV: Fibrilacin ventricular HAI: Hemibloqueo anterior de rama izquierda HPI: Hemibloqueo posterior de rama izquierda HV: Intervalo de conduccin entre el haz de His y el ventrculo IAM: Infarto agudo de miocardio
209
IC: Insuficiencia cardaca ICC: Insuficiencia cardaca congestiva INR: International ratio IOT: Intubacin orotraqueal LPM: Latidos por minuto MSC: Masaje del seno carotdeo NANDA: North American Nursing Association NIC: Nursing Interventions Classification NOC: Nursing Outcomes Classification NYHA: New York Heart Association PCR: Parada cardiorrespiratoria RCP: Reanimacin cardiopulmonar RF: Radiofrecuencia SCCU-H H: Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalarias SFPG: Sncope filiado potencialmente grave SNFPG: Sncope no filiado potencialmente grave SNFSPG: Sncope no filiado sin sospecha de patologa grave SNG-S SV: Sonda nasogstrica y vesical SSPA: Sistema Sanitario Pblico de Andaluca SVA: Soporte Vital Avanzado SVB: Soporte Vital Bsico TA: Tensin arterial TEP: Tromboembolismo pulmonar TPSV: Taquicardia paroxstica supraventricular TRNS: Tiempo de recuperacin del ndulo sinusal TS: Transporte sanitario TSV: Taquicardia supraventricular TV: Taquicardia ventricular TVMS: Taquicardia ventricular monomorfa sostenida TVNS: Taquicardia ventricular no sostenida TVP: Taquicardia ventricular polimorfa UCI: Unidad de Cuidados Intensivos VI: Ventrculo izquierdo VPP: Valor predictivo positivo WPW: Wolf-Parkinson-White
210
PROCESO ARRITMIAS
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Arritmias

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PROCESO PROCESO ASISTENCIAL ASISTENCIAL INTEGRADO INTEGRADO

117 117 119 140 141 141 143 162

163 163 165 169 170 171 185 189

193 194 205 209 211

Designacin: Proceso de atencin al paciente incluido en alguna de las siguientes categoras:

FACULTATIVOS Y PROFESIONALES SANITARIOS

Objetivos. Flujos de salida. Caractersticas de calidad

FLUJOS DE SALIDA: COORDINACIN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES CARACTERSTICAS DE CALIDAD

FLUJOS DE SALIDA: FORMACIN CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Tabla 1: 1 Criterios de derivacin a Atencin Especializada

- AV asintomtica sin cardiopata

- Fibrilacin auricular - Flutter auricular - TPSV

- ENS sintomtica - BAV 2 Mobitz II o completo de QRS estrecho asintomtico

- ENS asintomtica - BAV 2 Wenckebach

- Disfuncin de marcapasos en pacientes asintomticos

Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad

2. Clasificacin del paciente segn: - Criterios de gravedad - Valoracin del riesgo

3. Ubicacin y manejo inicial segn el tipo de sncope

3.1.a Alta del paciente en dispositivos de Urgencias y seguimiento en Atencin Primaria

(Clase II) (B)

3.1.b Evaluacin ampliada no urgente en Atencin Especializada

3.3.b Ingreso y tratamiento hospitalario (Tabla 7, pg. 42)

Urgencias (SCCU-H) y Atencin Especializada (Cardiologa y Unidades de Arritmia) Actividades

4.1.b Recomendaciones teraputicas

4.2.a Indicaciones de pruebas complementarias diagnsticas por AE Ecocardiograma.

Estudio electrofisiolgico (EEF)

4.2.b. Enlace con los diferentes subprocesos

Intoxicacin etlica Intoxicacin por psicotropos

Hipotensin ortosttica Inducido por drogas Sncope de origen cardaco

Tabla 3: Causas de sncope

Disfuncin del sistema nervioso autnomo Hipotensin ortosttica

(*) Incluye la lipotimia y el sndrome de hipotensin postural con taquicardia (POST)

Tabla 4: Medida de la presin arterial en el diagnstico del sncope ortosttico

Tabla 5: Causas de sncope filiado potencialmente grave

Tabla 9: Clasificacin de las respuestas al test de la mesa basculante

Tabla 11: Indicaciones de EEF en el sncope

Tabla 12: Criterios diagnsticos de un EEF

ARQUITECTURA DEL SUBPROCESO SNCOPE. NIVEL 3

Paciente con sncope

Evaluacin inicial urgente Personal Mdico y de Enfermera

Evaluacin inicial no concluyente, pero no existen sospechas de patologa grave

Primer episodio y bajo riesgo

Ampliar evaluacin inicial

Urgencias (SCCU-H) y Atencin Especializada (Cardiologa y Unidades de Arritmia)

Diagnstico etiolgico y recomendaciones teraputicas

Sndrome del seno carotdeo

Seguimiento por Atencin Especializada

Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad

3.1.b Evaluacin ampliada no urgente en Atencin Especializada

Personal de Atencin Especializada (Consulta de Cardiologa y Unidades de Arritmias) Actividades

4.1 Indicacin de pruebas diagnsticas complementarias (Tabla 5, pg 53) - Analtica

- Prueba de esfuerzo (ergometra)

- Estudio electrofisiolgico (EEF)

5. Enlace con los diferentes subprocesos

C. Forma de comienzo y terminacin D. Edad de aparicin E. Ritmo y regularidad de las palpitaciones

Etiologa de las palpitaciones

Clasificacin de las taquiarritmias segn su origen

Tratamiento de la taquicardia sinusal y de las extrasstoles supraventriculares

Tratamiento de la taquicardia sinusal

Tratamiento de la extrasistolia supraventricular

ARQUITECTURA DEL SUBPROCESO PALPITACIONES. NIVEL 3

Paciente con palpitaciones

Celadores y Personal de Administracin