Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(1)

Dolor en el pecho. Estrategia diagnstica

Jorge M. Otero Morales,1 Ana Mara Surez Conejero2 y Luis Cspedes Lantigua3

RESUMEN En este artculo se expone la estrategia diagnstica a seguir ante un paciente con dolor en el pecho. Se hace nfasis en el diagnstico semiogrfico, anatmico y etiolgico de este sntoma. En particular se expone la semiografa distintiva de los diferentes prototipos antomo-clnicos de dolor en el pecho y el enfoque diagnstico para resolver casos con dolor en el pecho de origen indeterminado. Por ltimo, se hacen consideraciones ticas relacionadas con el manejo diagnstico de este sntoma. Palabras clave: Diagnstico, dolor torcico, dolor en el pecho. La mayora de los textos de medicina dispensan un espacio al anlisis diagnstico del dolor en el pecho. Este hecho no solo est determinado por la frecuencia con que se presenta este sntoma en la prctica mdica, sino tambin por la dificultad que entraa su manejo diagnstico. El anlisis diagnstico de un dolor en el pecho suele variar en relacin con la especialidad que aborda el tema. As, por ejemplo, cuando se revisa un texto de cardiologa, el anlisis del dolor suele estar ms centrado en las afecciones cardiolgicas que en otras. En tales casos es frecuente tambin que la estrategia se derive fundamentalmente al manejo de los medios diagnsticos de la especialidad. En este artculo se analiza el diagnstico de un dolor en el pecho desde la ptica del Mdico de Familia, el cual, dada su formacin integral suele enfocar el diagnstico del enfermo con una postura esencialmente clnica. Por ello, la mayor parte de la estrategia que aqu se expone est centrada en el anlisis de la evidencia diagnstica que aporta el interrogatorio y el examen clnico. DESARROLLO
Pasos de la estrategia

Al asistir con fines diagnsticos a un paciente con dolor en el pecho es preciso conocer cmo es el dolor, el rgano dnde se produce y por qu se presenta dicho dolor en el enfermo. Cmo, dnde y por qu son pues las interrogantes claves que habr de solventar en su tarea diagnstica todo mdico que asista a un enfermo con dolor en el pecho. Se distinguen as en el manejo diagnstico de un dolor en el pecho 3 pasos diagnsticos fundamentales: El diagnstico semiogrfico. El diagnstico anatmico. El diagnstico etiolgico. El primero de estos pasos se encargara de solventar el cmo; el segundo, el dnde; y el tercero, el por qu .

Primer paso: el diagnstico semiogrfico.1-4

En este paso diagnstico el mdico tiene como objetivo identificar la semiografa o el conjunto de caracteres semiolgicos (o semiticos) que son propios o caractersticos del dolor en cuestin. En el anexo 1 se muestran cules son los caracteres fundamentales a identificar. La realizacin de este paso diagnstico es vital para los pasos subsecuentes, ya que por intermedio de la semiografa es que el mdico logra conocer el rgano enfermo (diagnstico anatmico) y la enfermedad causal (diagnstico etiolgico). As, por ejemplo, el conocimiento de la localizacin, de la irradiacin, de la extensin y de las manifestaciones asociadas al dolor suelen permitir al mdico la realizacin del diagnstico anatmico; por otra parte, el conocimiento de la intensidad, del modo de inicio, del tiempo de evolucin, del curso del dolor y de otras caractersticas dependientes de la causa de la enfermedad, permiten con mucha frecuencia la realizacin del diagnstico etiolgico. La ejecucin de este paso diagnstico se sustenta en el interrogatorio y el examen fsico del paciente. El interrogatorio ha de estar orientado a conocer la historia de la enfermedad actual del paciente, y en particular, los datos semiolgicos relacionados con el dolor. El examen fsico ha de ser lo ms sistmico posible, a fin de detectar hallazgos de inters diagnstico de ndole anatmico y etiolgico.
Segundo paso: el diagnstico anatmico.

Una vez que se logra esclarecer la semiografa del dolor se procede a identificar el rgano que duele. Para la realizacin del diagnstico anatmico por lo general suelen bastar los datos de orden clnico obtenidos mediante el interrogatorio y el examen fsico en el paso diagnstico anterior, ya que en lo esencial la tarea en este paso se circunscribe a definir, con estos datos, el prototipo de dolor anatmico que tiene el paciente: DIAGNSTICO ANATMICO. PROTOTIPOS DE DOLOR Dolor somtico Dolor neurtico Dolor radicultico Dolor diafragmtico Dolor esofgico Dolor pleurtico Dolor pericrdico Dolor coronario Dolor psicgeno Dolor atpico (indeterminado) Ahora bien, en este paso diagnstico es factible tambin emplear medios diagnsticos instrumentales (exmenes paraclnicos) encaminados a corroborar el diagnstico anatmico; de hecho, su uso es prcticamente obligado en los dolores de origen coronario, pericrdicos, pleurticos y diafragmticos. Sin embargo, el mdico tendr mucho cuidado en desvirtuar su diagnstico clnico cuando los resultados obtenidos por

tales medios entren en contradiccin con el juicio clnico, ya que muchos de los exmenes paraclnicos que se emplean con este propsito no son tan sensibles como muchos mdicos creen, y con frecuencia suelen arrojar resultados falsos negativos. Por ejemplo, las alteraciones radiogrficas de la neumona neumocccica y el infarto pulmonar, 2 de las afecciones mdicas que producen con ms frecuencia dolor pleurtico, suelen aparecer horas despus que se presenta el dolor. Otro tanto pudiera decirse de las alteraciones electrocardiogrficas del propio infarto pulmonar y del infarto cardaco, que con mucha frecuencia demoran horas en evidenciarse. En el infarto cardiaco, por dems, las alteraciones enzimticas no se detectan hasta pasadas horas del comienzo del dolor. La angina de pecho es tambin un buen ejemplo para destacar el valor del diagnstico clnico, dado que la sensibilidad diagnstica del electrocardiograma en reposo y de esfuerzo no logran superar la sensibilidad del diagnstico clnico. Por otra parte, es justo sealar tambin que no siempre es posible distinguir en todos los pacientes el rgano afectado, ya que en algunos casos el dolor en el pecho carece de caractersticas distintivas que permitan su clasificacin anatmica. Incluso, algunos estudios han demostrado que algunas enfermedades que se expresan por dolor en el pecho la atipicidad del dolor es ms bien la regla que la excepcin. En tales casos es preferible no forzar el diagnstico anatmico y clasificar al enfermo como portador de un dolor en el pecho de origen anatmico indeterminado (dolor atpico). Ello, como veremos en el paso diagnstico posterior, no impide llegar a un diagnstico etiolgico, pero s previene al mdico de continuar la investigacin diagnstica del paciente por un camino errado. Por ltimo queremos destacar que el diagnstico anatmico es en esencia un diagnstico que se supedita a la evidencia mdica (sea clnica o paraclnica). En ningn momento el mdico habr de declinar su diagnstico anatmico porque este contravenga las inferencias de orden estadstico o epidemiolgico. Analicemos a continuacin la semiografa distintiva de los diferentes prototipos anatmicos de dolor en el pecho. Dolor somtico: es el dolor en general bien circunscrito (se localiza con un solo dedo), que suelen exacerbarse a los movimientos posturales, as como a la dgito presin de la zona afecta. Su calidad e intensidad depende de su etiologa. Su identificacin es clnica.4,5 Dolor neurtico: se extiende difusamente por el trayecto de los nervios intercostales, por lo que se distribuye en el trax en forma de hemicinturn. Suele ser urente, a menudo constantes o continuos, pero matizados con paroxismos intermitentes de dolor punzante por lo regular intensos. La zona adolorida suele ser sensible al tacto, y en particular suelen ser dolorosos los puntos de Valleix a la altura de la lnea paraesternal (punto anterior), lnea axilar (punto lateral) y lnea paravertebral (punto posterior). Su duracin depende de la etiologa, pero por lo general se prolonga das o semanas. Su diagnstico es clnico, es decir no requiere de exmenes paraclnicos.1,4,6 Dolor radicultico: es un dolor difuso que se localiza en el dermatoma correspondiente a la raz nerviosa afectada. Por ello, si es bilateral puede tener una topografa en banda, y si es unilateral se localiza en el trax en forma de hemicinturn. Puede ser continuo o intermitente, y por lo regular es intenso y lancinante, y se exacerba con la tos, el

estornudo y la defecacin. Los cambios posturales pueden afectar la intensidad del dolor. Puede existir dolor en el raquis que se exacerba con la percusin. Atendiendo a su etiologa ms frecuente, suele prolongarse semanas y meses. Su diagnstico es clnico. Los exmenes diagnsticos solo se utilizan en inters de la investigacin etiolgica.4 Dolor diafragmtico: es por excelencia un dolor torcico-abdominal que se localiza en forma difusa hacia la base del hemitrax, hipocondrio y flanco homnimo, y se irradia clsicamente al hombro, hueco supraclavicular y borde del trapecio. Sin embargo, con frecuencia puede distinguirse nicamente (o ms) en la regin torcica pudiendo alcanzar la regin submamaria y el precordio. Se exacerba con la tos y la inspiracin profunda, por lo que se acompaa con frecuencia de polipnea antlgica. Suele ser intenso y lancinante, aunque en ocasiones se percibe como un dolor opresivo asociado con dificultad para inspirar a plena capacidad. Puede asociarse a hipo y tos superficial (tmida o abortiva) dependiendo de la etiologa. Es por lo general un dolor de evolucin aguda y continua. La digito presin de los puntos de Valleix para el nervio frnico (los cuales se localizan en la apfisis transversa de la 5ta vrtebra cervical en el cuello; por encima de la clavcula y por dentro de la insercin del esternocleidomastoideo; por encima del 5to cartlago costal y en la 10ma costilla en el arco costal) suelen ser dolorosos. Su identificacin diagnstica es clnica. Las investigaciones imagenolgicas solo son tiles para el diagnstico etiolgico.1,6-8 Dolor esofgico: se reconocen 3 variantes semiolgicas (el dolor esofgico espontneo, la pirosis y la odinofagia).9-12 El dolor esofgico espontneo es en general un dolor difuso, retroesternal, de carcter urente o constrictivo o punzante, de breve duracin e intermitente, que se exacerba tpicamente con la ingestin de alimentos fros y calientes, el decbito, al agacharse (signo del cordn de zapato), al aumentar la presin abdominal (maniobra de Vansalva), y que mejora con anticidos, al sentarse o al pararse y a veces con la expulsin de gases (eructos). Puede ser fijo, o por el contrario irradiarse a cuello, miembros superiores y regin interescapulovertebral. Se puede asociar a regurgitacin, disfagia y tialismo. La pirosis , es en realidad una variante del dolor esofgico espontneo que se distingue por su carcter urente o quemante, y por irradiar en sentido ascendente hacia la garganta; y la odinofagia es por el contrario un dolor esofgico provocado que aparece con o tras la deglucin y cuyas caractersticas estn muy influidas por la etiologa. En algunos casos (por ejemplo, la esofagitis) el dolor es fijo, urente (algunos pacientes lo describen ms bien como una sensacin de araazo), no se asocia a disfagia y dura solo unos pocos minutos. En otros casos (por ejemplo, espasmo esofgico agudo) el dolor es constrictivo, opresivo o punzante, y se irradia a la regin interescapulovertebral, cuello y miembros superiores. Se asocia a disfagia de carcter espasmdica y puede durar hasta 1 h. El diagnstico de un dolor esofgico es clnico. Los investigaciones (esofagograma, esofagoscopia) solo ayudan a identificar su etiologa. Dolor pleurtico: se localiza en cualquier regin del trax, pero con ms frecuencia hacia la base torcica. Puede irradiarse a la regin superior del abdomen (punta de costado abdominal), es espontneo, difuso, continuo, punzante (a tipo pualada), y se exacerba tpicamente con la tos y la inspiracin, lo que provoca un aumento de la frecuencia respiratoria al limitar el paciente la incursin inspiratoria (polipnea antlgica). La tos seca es frecuente. Atendiendo a sus causas suele tener una evolucin aguda (das) o subaguda (semanas). El examen fsico del aparato respiratorio puede apoyar al diagnstico positivo de este tipo de dolor, al distinguir signos propios de

condensacin pulmonar, de derrame pleural o de neumotrax. Por la misma razn la radiografa de trax puede ser de utilidad tambin para corroborar el origen pleurtico del dolor.1,6 Dolor pericrdico: casi siempre es precordial, aunque a veces puede ser retroesternal. Es difuso, suele ser constrictivo o punzante, y en caso que se asocie a derrame puede ser sordo; puede irradiar al hombro y borde del trapecio izquierdo, y muy raramente irradia al brazo. Es continuo y se exacerba con la inspiracin, la tos y el decbito lateral. Se alivia al inclinarse hacia delante o sentarse. Su duracin depende de la etiologa, pero por lo general suele durar unos pocos das. Se puede asociar a disnea. El signo clnico patognomnico es el frote o roce del pericardio que puede ser por dems inconstante. La electrocardiografa es til para el diagnstico positivo.13-16 Dolor coronario: se distinguen 2 variantes: el dolor anginoso y el dolor de infarto.17-23 El primero se localiza tpicamente en la regin retroesternal, aunque puede ser precordial. Es opresivo o gravativo, puede irradiar a miembro superior izquierdo, cuello, mandbula, epigastrio, regin posterior del trax y brazo derecho (irradiacin contralateral de Libman). A veces comienza en el miembro superior izquierdo y se irradia al pecho (irradiacin inversa de Libman). Es difuso, y clsicamente un dolor episdico que aparece al esfuerzo fsico o su equivalente (emocin, fro, digestin), y cede con el reposo o a la nitroglicerina en pocos minutos (5 a 15 min). Se asocia a sudoracin, frialdad, vahdo, palidez y sensacin de muerte inminente. En algunos casos puede aparecer espontneamente (angina de reposo). En muchos pacientes la angina es un dolor crtico de larga evolucin (angina crnica). Su diagnstico es clnico aunque el electrocardiograma puede ser de ayuda diagnstica si se hace al momento del dolor. Por su parte, el infarto se expresa igual que la angina de pecho, pero el dolor es espontneo, ms prolongado (de 30 min a 1 h) y no cede con la nitroglicerina, ni con el reposo. Puede acompaarse de vmitos y nuseas. La astenia o el decaimiento es queja frecuente una vez que termina el perodo crtico. Su diagnstico es clnico solo en las primeras horas de su evolucin. El electrocardiograma y los estudios enzimticos son indispensables para el diagnstico definitivo. Dolor psicgeno: es un dolor espontneo que se localiza con frecuencia en la regin submamaria. Es por lo general circunscrito (se localiza con un dedo), punzante, breve (segundos), intermitente y tiende a recurrir con frecuencia. Su diagnstico es clnico.6 Dolor atpico: dolor espontneo, casi siempre precordial, fijo (no tiene irradiacin), difuso, sin relacin con el esfuerzo y que no se agrava con esfuerzo fsico, decbito, deglucin, inspiracin, movimientos fsicos, ni dgito presin de la zona dolorosa. Carece de sntomas acompaantes que delaten su origen. Su intensidad y frecuencia guardan relacin con la causa que lo origina.
Tercer paso: el diagnstico etiolgico.

Una vez realizado el diagnstico anatmico es posible realizar entonces el diagnstico etiolgico, el cual tiene como objetivo fundamental descubrir la entidad que causa dolor en el enfermo. En este paso ya se ve con claridad que la estrategia en el manejo diagnstico de un dolor en el pecho consiste en reducir las probabilidades diagnsticas a las entidades o procesos que guardan relacin etiolgica con el prototipo de dolor que tiene el paciente (anexo 2).

En la prctica, el diagnstico etiolgico se realiza realmente en 2 etapas sucesivas: en una, la primera, solo se logra presumir la enfermedad que pudiera estar determinando dolor en el enfermo (diagnstico hipottico o presuntivo); y en otra, la segunda, es donde ya se logra certificar la existencia de dicha enfermedad (diagnstico de certeza). Para la realizacin correcta del diagnstico presuntivo, se deben valorar, en primer lugar, todas las manifestaciones clnicas y paraclnicas que se presentan en el paciente a consecuencia de la enfermedad. De este modo, la historia del proceso de enfermedad, los hallazgos del examen fsico y el resultado de los exmenes paraclnicos realizados, habrn de acaparar en este momento la mxima atencin del mdico. En segundo lugar se deber valorar la historia del sujeto enfermo (tanto personal como familiar), a fin de conocer todos aquellos hechos biolgicos, psicolgicos y sociales que resulten de inters para el diagnstico. Aqu es donde el mdico habr de precisar los antecedentes patolgicos personales y familiares del enfermo, la profesin del paciente, los lugares donde este ha habitado, sus relaciones vecinales, laborales y familiares, la actividad fsica que realiza, sus hbitos alimentarios y un sinnmero de aspectos ms que habrn de permitir al mdico determinar, con el menor grado de incertidumbre posible, el riesgo que tiene el paciente para padecer determinadas enfermedades. En esta etapa es donde tambin el mdico tiene en cuenta la edad y el sexo del enfermo, a fin de establecer adecuadamente el riesgo de enfermedad que este tiene. El diagnstico presuntivo consiste pues en establecer una hiptesis diagnstica plausible sobre la base, en primer lugar, de la evidencia mdica, y en segundo lugar, del riesgo de enfermedad que tiene el paciente. Una vez efectuado el diagnstico presuntivo se procede a realizar el diagnstico de certeza. La tarea en este paso se reduce a la bsqueda de nuevas evidencias, ya sean clnicas o paraclnicas, que permitan certificar la enfermedad que se sospecha. En algunos casos puede resultar suficiente reevaluar o repetir el interrogatorio y el examen fsico centrado en la bsqueda de datos especficos. En otros casos puede que sea necesario la realizacin de exmenes diagnsticos para lograr certeza diagnstica. De cualquier manera, el diagnstico de certeza a diferencia del presuntivo se supedita solamente a la evidencia mdica (ya sea clnica o paraclnica). Esta estrategia en relacin con el diagnstico etiolgico de un dolor en el pecho es la que suelen emplear la mayora de los mdicos, si bien no todos tienen explcitamente conciencia de los modos de actuacin. La estrategia expuesta resulta mucho ms evidente en el manejo diagnstico de un dolor en el pecho de origen anatmico indeterminado (dolor atpico), es decir, de aquel dolor cuyo perfil semiogrfico no posibilita al mdico realizar un diagnstico anatmico adecuado (figura).

FIG. Flujograma diagnstico. Manejo diagnstico del dolor de origen indeterminado. Supongamos, por ejemplo, que se asiste a un paciente hipertenso arterial de 50 aos con un dolor en el pecho, de carcter lancinante, que comenz en forma brusca y espontnea hace 30 min, que no se irradia, ni se modifica con los movimientos respiratorios ni posturales. El examen fsico del enfermo, por dems, solo muestra cifras tensionales ligeramente elevadas. Es obvio que con estos datos el mdico no puede definir con exactitud qu prototipo anatmico de dolor en el pecho tiene el paciente, sin embargo cuando se tiene en cuenta el riesgo de enfermedad que este tiene, es factible entonces establecer 2 diagnsticos presuntivos: el de infarto cardiaco agudo y el de diseccin artica aguda. Sustentndose en estas hiptesis diagnsticas es que el mdico orienta sus acciones a la bsqueda de evidencias clnicas o paraclnicas que permitan certificar o descartar la existencia de estas afecciones mdicas. El diagnstico etiolgico no es una tarea sencilla, pero por lo general el mdico logra descubrir el origen del dolor en la mayora de los enfermos. En algunos casos, sin embargo, puede resultar imposible conocer con certeza el origen del dolor, incluso en algunas situaciones puede que el mdico no logre ni tan siquiera realizar un diagnstico presuntivo apropiado. En tales casos es donde resulta aconsejable el seguimiento al enfermo en espera de que la propia evolucin de la enfermedad ofrezca nuevas evidencias que permitan identificar el proceso causal. Por ltimo debemos aclarar que la etiologa es ms bien un proceso causal en el que concurren o se concatenan una constelacin de causas. El diagnstico de cualquiera de las entidades expuestas en el anexo 2 solo representa un punto de partida en la investigacion del proceso causal. As, por ejemplo, ante la identificacin de un herpes zster en un paciente de 50 aos el mdico est obligado a descartar la existencia de una neoplasia como factor causal de dicha entidad. Otro tanto pudiera decirse del diagnstico de una pleuresa, de una neumona o de una pericarditis aguda, procesos que tienen a su vez dismiles causas en las que el mdico ha de urgar hasta donde le sea posible. Por ello, el proceso de investigacion diagnstica en relacin con el diagnstico etiolgico es ms bien un proceso iterativo que culmina solo cuando el mdico logra identificar en toda su dimensin el proceso causal que ha originado el dolor del enfermo.

Concepciones ticas de la estrategia

El manejo diagnstico de un dolor en el pecho se ha de adscribir necesariamente a los principios ticos de autonoma, beneficencia y justicia. En aras de estos principios el mdico ha de actuar no solo con pericia, sino tambin con diligencia y prudencia. Ser diligente significa ser oportuno y exacto en la atencion del paciente. En al prctica, en los casos graves sobre todo, no siempre se hace posible seguir paso a paso la estrategia, en tales casos en donde, guiado esencialmente por la experiencia, el mdico podr utilizar atajos diagnsticos que le permitan establecer con prontitud una hiptesis diagnstica. Ser prudente en la circunstancia de la investigacin diagnstica consiste en: Realizar al paciente en primer lugar los procedimientos ms inocuos (principio de la inocuidad). Someter a riesgo al enfermo solo cuando ello entrae beneficios (principio riesgo/beneficio). Auxiliarse de la evidencia cientfica para establecer las hiptesis diagnsticas. Centrar en la evidencia mdica el diagnstico de certeza. Dar prioridad siempre al diagnstico que entrae beneficio para el enfermo. Realizar los procederes diagnsticos en forma escalonada. Ceirse al mtodo siempre que se encuentre ante un dilema diagnstico. Por ltimo no se debe olvidar que el principio de justicia consiste en dispensar al paciente lo que necesita. Evite dilapidar los recursos diagnsticos, y tome en consideracin el principio costo/ beneficio cuando indique un examen diagnstico.
Anexo 1. Diagnstico semiogrfico. Caracteres a identificar Localizacin Irradiacin Variantes Retroesternal / paraesternal / precordial / submamario. Miembros superiores (brazos, hombros, etc.) / regin interescapulovertebral / cuello / mandbula / epigastrio. Difuso / circunscrito. Gravativo / opresivo (constrictivo) / pulstil / urente (quemante) / punzante (lancinante) / pungitivo (pinchazo) / sordo. Intenso/ moderado/ ligero. Agudo (segundos, minutos, horas). Subagudo (das, semanas). Crnico (meses, aos). Espontneo/ provocado. Brusco / lento (progresivo). Intermitente (peridico o critico)/ continuo (constante). Breve (s, min, h)/ semanas, meses). fsico, prolongado (das,

Extensin Calidad

Intensidad Tiempo de evolucin

Forma de presentacin Modo de comienzo Curso Duracin de las crisis

Factores desencadenantes o agravantes Esfuerzo

decbito,

deglucin,

inspiracin, movimientos fsicos, digitopresin de la zona dolorosa, etctera. Factores que lo alivian Reposo/ medicamentos (analgsicos, nitritos, anticidos)/ posturas corporales, etctera. Disnea, fatiga, lipotimia, sudoracin, frialdad, vmitos, fiebre, tos, expectoracin, hemoptisis, sensacin de muerte inminente, hipotensin, arritmias, etctera.

Manifestaciones asociadas

Anexo 2. Diagnstico etiolgico Prototipo de dolor Dolor somtico Etiologa Traumas torcicos (fracturas costales, contusiones) Condritis esternocostal (Sndrome de Tietze) Mialgias (dolor del escribiente) Herpes zster, neuropata diabtica Espndiloartrosis dorsal Neoplasias primitiva o metastsica del raquis dorsal Pleuresa diafragmtica, absceso subfrnico Neumoperitoneo, sndrome del globo gstrico Sndrome del ngulo esplnico del colon Mediastinitis Esofagitis por reflujo, Acalasia Espasmo esofgico agudo, lcera pptica esofgica Neoplasia de esfago, hernia hiatal Neumona, neumotrax, pleuresa Infarto pulmonar, pleurodinia epidmica Mediastinitis Pericarditis Mediastinitis aguda, neumopericardio

Dolor neurtico Dolor radicultico

Dolor diafragmtico

Dolor esofgico

Dolor pleurtico

Dolor pericrdico Dolor coronario

Ateroesclerosis coronaria, Espasmo coronario Valvulopatas (estenosis e insuficiencia artica y mitral) Arritmias cardiacas, mocardiopata hipertrfica obstructiva Aneurisma artico, diseccin artica Vasculitis, s ndrome X Trastornos somatomorfos (desrdenes de somatizacin, hipocondriasis, trastornos de conversin, sndrome de Dacosta, etc.)

Dolor psicgeno

Dolor de origen anatmico indeterminado Trastornos esofgicos, sndrome del globo (dolor atpico) gstrico Cardiopata isqumica, sndrome del ngulo esplnico del colon, Aneurisma artico, Diseccin artica Trastornos somatomorfos, Sndrome de Munchausen

SUMMARY
Chest pain. Diagnostic strategy

The diagnostic strategy to be followed with a patient suffering from chest pain is exposed in this article. Emphasis is made on the semiographic, anatomical and etiological diagnosis of this symptom. In particular, the distinctive semiography of the different anatomicoclinical prototypes of chest pain and the diagnostic approach to resolve cases with chest pain of unknown origin are exposed. Finally, ethical considerations related to the diagnostic management of this symptom are made. Key words: Diagnosis , thoracic pain, chest pain. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Pieros Corpas J. Clnica semiolgica. 2da ed. La Habana : Edicin Revolucionaria;1972: 35-6. 2. Llanio Navarro R. Propedutica y fisiopatologa. t 1. La Habana : Editorial Pueblo y Educacin; 1982: 224-8. 3. Braunwald E. The History . In: Braunwald : Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed: W. B. Saunders; 2001: 30-5. Disponible en URL: http://home.mdconsult.com/das/book/28632890/view/924 4. Murray JF, Gebhart GF. Chest Pain. In: Murray & Nadel: textbook of respiratory medicine, 3rd ed. W. B. Saunders; 2000: 567-84. Disponible en URL: http://home.mdconsult.com/das/book/28632890/view/919 5. Goldman L. Enfermedades msculo-esquelticas In: Goldman: Cecil textbook of medicine, 21st ed.: W. B. Saunders Company; 2000: 160-1. Disponible en URL:
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22. Rosell Silva N. Cardiopata isqumica. Angina estable crnica. En: Rodrguez Silva HM y Prez Caballero D. Editores. Manual de diagnstico y tratamiento en especialidades clnicas. La Habana: Editora Poltica; 2002: 38-9. Disponible en: http://bvs.sld.cu/libros/manual_diagnostico/cap1.pdf 23. Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. 4ta ed.t 1. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2002: 392-418. Disponible en: http://bvs.sld.cu/libros_texto/medicina_internai/capitulo%2031.html [Consultado 12 de abril de 2003]. Recibido: 22 de junio de 2005. Aprobado: 4 de agosto de 2005. Dr. Jorge M. Otero Morales. Calle 218 A # 2124, Atabey, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: jmotero@infomed.sld.cu
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Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM de La Habana. Jefe del Departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Ciencias Mdicas FinlayAlbarrn. 2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente del ISCM de La Habana. Jefa de Sala del Hospital Carlos J. Finlay. 3 Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar del ISCM de La Habana. Facultad Finlay-Albarrn.