Da Clínica Cirúrgica de Leipzig (Diretor: Prof. Dr. E. Payr).

Mitt. Grenzgeb. Med. Chir. 27:141-149, 1913

Ernst Heller

IV.
Cardioplastia extra-mucosa no
cardioespasmo crônico com dilatação do esôfago.
pelo

Livre-docente Dr. E. Heller,

Médico-Chefe da Clínica.

Tradução de ÍGOR TEIXEIRA DA MATTA

(3 ilustrações ad hoc no texto.)

No primeiro caderno do Archiv für klinische Chirurgie de 1913,

HEYROVSKY descreveu uma esofagogastroanastomose subdiafragmática que
realizou com sucesso em dois casos da assim chamada “dilatação idiopática
do esôfago“. Pouco depois de publicada essa comunicação, chegou, aos
cuidados da clínica cirúrgica de Leipzig, um paciente com cardioespasmo
crônico e acentuada dilatação saculiforme do esôfago, ao qual me pareceu
adequado tratamento cirúrgico para eliminação do sofrimento. Sob a
impressão dos êxitos de HEYROYVSKY, tencionava eu realizar a intervenção
cirúrgica de igual maneira. No decorrer da cirurgia, contudo, em razão de
certas dificuldades de técnica operatória e após realizadas considerações
teóricas, acabei por executar uma intervenção diferente do plano original, a
saber, a realização de uma cardioplastia extra-mucosa. Visto que o sucesso,
como quero antecipadamente observar, nos sentidos funcionais, é muito
excepcionalmente satisfatório, e esta mudança no procedimento cirúrgico
tem, no meu entender, não irrelevantes vantagens práticas em comparação
às medidas operacionais propostas e seguidas no tratamento do
cardioespasmo por dilatação esofagiana, desejo me permitir compartilhar o
caso brevemente.

História clínica: O paciente de 49 anos já sofria há ca. 30 anos de

disfagia. Sobre o início do sofrimento e eventuais fatores precipitantes, carga
nervosa hereditária, e também sobre o grau do desconforto no início do
padecimento ou oscilações na gravidade do incômodo não era capaz de, com
exatidão, nada mais informar.
142 E. Heller,

No momento e há anos ele apenas excepcionalmente podia deglutir alimento

sólido. Dependia essencialmente de alimento liquefeito e pastoso, necessitando
regularmente de longo tempo para ingestão, e sempre procurava empurrar a comida
para baixo por meio de líquido abundante. Também certos movimentos, em
particular a extensão vigorosa do tronco, facilitavam a passagem do alimento ao
estômago. Ele manteve-se deste modo, por anos, em um estado nutricional embora
regular mas ainda assim suficientemente preservado. — Não raras vezes ocorria,
1—2 horas, mesmo até 10 horas após o horário da refeição, regurgitação até do
alimento liquefeito, que então se havia transformado em uma massa fétida. Em um
destes episódios de regurgitação (pouco antes da admissão na Clínica), passou ele,
por este motivo, por grave risco de vida; uma carne sem picar, que a título de
experiência havia saboreado, entalou atrás da laringe provocando um ataque de
asfixia. Através de rápida ajuda médica, extração da carne por meio de uma pinça
(conforme comunicação do médico por carta), foi ele salvo. Este acontecimento
levou-o, com o diagnóstico de divertículo, a procurar recurso contra seu sofrimento
na clínica cirúrgica.
Status: Homem de estatura mediana em regular estado nutricional
mas de aspecto saudável. Foetor ex ore. Não foram caracterizadas alterações
patológicas dos órgãos internos, em especial o batimento cardíaco estava regular,
desaceleração do pulso por pressão sobre os bulbos, ca. 80 batimentos por minuto.
O reflexo de ASCHNER não era mais forte que o normal. Nenhuma manifestação
patológica com relação ao sistema nervoso, especialmente o autônomo, foi
verificada.
Esôfago: Na sondagem do esôfago, durante o ato da introdução da
sonda, esvaziam-se através de regurgitação, como de regra, primeiro os resíduos
alimentares da refeição anterior. Ocasionalmente, os alimentos ingeridos no dia
anterior ainda permaneciam parados. A uma distância de 42—44 cm da arcada
dentária, a sonda encontrava resistência, contudo, com sondas de flexibilidade
média, era relativamente fácil conseguir vencer a resistência e conduzir a sonda até
o estômago.
Radioscopia pela ingestão de leite de bismuto demonstrou que,
embora o líquido ficasse represado na cárdia, preenchendo o esôfago até cerca a
altura da bifurcação, tornando evidente uma dilatação saculiforme das secções
inferiores do esôfago, contudo o mesmo líquido se derramava com considerável
rapidez em fino jato no estômago. Por ocasião de uma segunda radioscopia com
papa espessa de bismuto, encheu-se a secção inferior do esôfago acima do
diafragma até um saco maior que o tamanho de um punho. Durante observação
prolongada, nenhuma papa atravessou a cárdia; após ingestão de líquido produziu-
se a passagem pela cárdia, ainda que lenta, na forma de um delgado filamento. O
esvaziamento requereu tempo muito longo para que se pudesse completar ante o
monitor. Exposição tardia ainda mostrava um nítido resíduo de papa de bismuto.
Diagnóstico: Cardioespasmo crônico com dilatação fusiforme do
esôfago.
A indicação de cirurgia apenas poderia ser imperativa dados o
relativamente auspicioso estado geral e a possibilidade de nutrição com alimento
liquefeito e pastoso, neste caso a tentativa de uma terapia conservadora por meio de
sonda de dilatação não seria aplicável. Justifica-se por razões sociais que se não
permita implementar uma terapia conservadora mais prolongada
 Cardioplastia extra-mucosa no cardioespasmo crônico etc. 143

e o paciente, que se havia tornado muito angustiado devido ao mencionado

episódio de asfixia, requeria alívio.
Operação (14 de abril, 1913): Abertura do arco costal esquerdo
conforme MARWEDEL resultou em muito bom acesso à região da cárdia. A
acessibilidade até a cárdia foi além disto facilitada por um certo grau de
gastroptose. Junto à grande curvatura ligam-se alguns ramos da art. gastr. brevis,
próximo à pequena curvatura, alguns ramos terminais da art. gastr. sinistra. Uma
faixa de gaze é disposta ao redor da cárdia deixada livre e, por ela, o estômago é
puxado para baixo. Pela circuncisão do peritônio junto ao hiato esofágico, por meio
de moderada tração sobre a cárdia, com simultânea e suave pressão para frente, no
mediastino posterior, com pinças, puxa-se, sem maiores dificuldades, o esôfago
para baixo, para a cavidade abdominal, a tal ponto que se deixa livre uma extensão
de cerca de 10 cm acima da cárdia. Mostra-se então

Fig. 1.

que a secção inferior do esôfago, em ca. 3 cm de comprimento acima da cárdia,

está contraída espasticamente. O calibre do esôfago nesta secção contraída
corresponde aproximadamente à espessura de um dedo mínimo. O segmento
esofagiano inferior contraído torna-se bruscamente agudo em um espessamento
fusiforme; acima, a secção inferior da dilatação causada por hipertrofia da
muscular, agora vazia, tem aproximadamente a espessura de uma manga de
lampião (Fig. 1.). Embora ca. 6 cm de extensão longitudinal, desde a dilatação,
esteja livre, e também o fundo do estômago tenha sido colocado facilmente na
posição desejada, parecia-me ser pouco seguro realizar uma sutura de
gastroanastomose, uma vez que a parede do esôfago na região da musculatura
hipertrófica, com degeneração gordurosa, não era mais revestida por serosa e
estava excepcionalmente friável. Na mais profunda narcose, a ainda não
enfraquecida, claramente visível, contratura espástica da musculatura anular da
secção inferior do esôfago levou de modo imprevisto à resolução, análoga a um
procedimento na piloroplastia extra-mucosa no piloroespasmo da criança, de
seccionar a musculatura anular e, com isto, tornar seu espasmo inefetivo.
144 E. Heller,

Primeiramente, através de uma secção longitudinal (Fig. 2), de ca. 8

cm de comprimento, realizada sobre a superfície anterior do esôfago, iniciada ca. 2
cm na região da dilatação e por uma curta secção sobre a cárdia até a parte fúndica
do estômago, forma-se uma fenda na musculatura longitudinal do esôfago. Esta
abre-se um pouco e deixa discernir a bem demarcada camada da musculatura
anular. Então, seccionou-se
cuidadosamente, em igual extensão,
também a musculatura anular. Sua
espessura chega, na parte contraída,
estimadamente, a 1—2 mm, e, acima
da região do espessamento fusiforme,
em ca. 4 mm. Imediatamente após a
secção das últimas fibras da
musculatura anular, as bordas da
incisão retrocedem e deixam
discernir claramente o desenho
venoso da submucosa inalterada.
Após a realização de incisão
longitudinal anterior, a dilatação da
secção inferior do esôfago ainda não
se mostrou considerável. Assim,
realizou-se uma cisão longitudinal
semelhante também sobre a face
posterior do esôfago virado. Após
esta segunda incisão longitudinal, a
parede muscular do esôfago, na parte anteriormente contraída, retraiu-se para a
direita e esquerda em tiras de ca. 1 cm de largura, e, no meio dela, permaneceu a
frouxa câmara mucosa, livre em sua maior extensão, cujo lúmen se havia ampliado
agora imediatamente mais de quase dois dedos de espessura1.
Uma sutura da muscular na direção transversal não foi possível dada a
extensão dos cortes e a friabilidade da muscular. Uma sutura isolada da
musculatura longitudinal sem inclusão da musculatura anular pareceu-me
imprópria, por causa do extenso afastamento das bordas da incisão da musculatura
anular com isto não novamente suturar uma à outra. Parecia impossível que o
cilindro mucoso de aspecto completamente normal estivesse exposto ao risco de
____________
1) Poder-se-ia objetar que a dupla incisão longitudinal, à direita e à esquerda,
seria mais fácil do que a realização de incisão ventral e dorsal. Contudo, a incisão
anterior e posterior contempla melhor a vasculatura da cárdia, a qual,
acompanhando a pequena e a grande curvatura, aproxima-se da cárdia
superiormente, formando anastomose anular. Ademais, a incisão anterior e
posterior preserva melhor o tronco vagal. A incisão longitudinal posterior não
oferece qualquer dificuldade especial.
 Cardioplastia extra-mucosa no cardioespasmo crônico etc. 145

permanecer aberto uma vez que a submucosa do esôfago é muito ricamente suprida
por vasos. Por isso, renunciei a qualquer tentativa de sutura, deixando a fenda
dorsal da muscular completamente intocada; para prevenir ainda com maior
segurança uma reestenose da musculatura anular, coloquei uma sutura contínua na
abertura longitudinal ventral da muscular; deixei o esôfago retornar ao mediastino
e a parede abdominal fechada por planos.
Evolução: A recuperação foi
perturbada por uma pneumonia hipostática
em ambos os lobos inferiores, a qual foi,
contudo, completamente superada. A partir
do dia seguinte à operação, recebeu o
paciente toda forma de alimento, inclusive
alimento sólido: pão, carne, batatas. Desde o
início, podia ele engolir qualquer tipo de
alimento sem a menor dificuldade. Não se
realizou nenhuma reintervenção - uma vez
porque, não mais estando a mucosa
protegida por uma camada muscular, uma
sondagem não pareceu completamente
inócua; depois, após estabelecida a cura,
porque, dada a função completamente
preservada, não surgiu a necessidade de
tratamento mecânico.
Acompanhamento após 3 meses:
O paciente parecia viçosamente saudável. O
foetor ex ore desaparecera. Ele tinha não apenas superado a perda de peso resultante
da pneumonia, mas havia, em comparação ao seu estado antes da cirurgia, ganhado
cerca de 4 kg. Subjetivamente, não sentia ele o menor desconforto à deglutição.
Radioscopia durante a ingesta de uma grossa papa de bismuto resultou
nos seguintes achados:
O primeiro bocado caiu, sem a pequena pausa na cárdia, como uma pedra
dentro do estômago. Com o segundo e rápido gole, algum resíduo permanece
aderido às paredes da porção inferior do esôfago, concomitantemente a papa de
bismuto avança em largo jato até o estômago, de modo que ca. 250 g de papa de
bismuto sem tardança acumulam-se no estômago. Por entre o resíduo de bismuto
aderido à parede do esôfago e mediante a sombra impelida junto e através da
cárdia, reconhece-se que a porção inferior do esôfago, correspondente à anterior
dilatação, adquiriu uma curvatura em forma de S (Fig. 3); a dilatação fusiforme da
secção inferior do esôfago está também flacidamente colapsada, como um sinal
seguro de que não existe mais nenhum impedimento ao fluxo. Alguns goles de
líquido bebidos depois lavam o resíduo de bismuto aderido à parede do esôfago
rapidamente para o estômago abaixo.

Mitteil. a. d. Grenzgebieten d. Medizin u. Chirurgie. Bd XXVII. 10

146 E. Heller,

Vemos também, por um lado, um „vazamento“ do primeiro bocado através

da cárdia, que certamente permanece pérvia, e, então, um insignificante retarde
residual naquela parte anteriormente dilatada – o que se esclarece pela anterior
perda da capacidade de contração desta porção do esôfago. Um atraso importante
da travessia do alimento não aconteceu nesse ínterim. A anterior dilatação
fusiforme havia desaparecido e, agora, em razão do alongamento do esôfago,
apresentava uma forma suavemente arqueada. O inadequado fechamento muscular
da cárdia, que teoricamente poderia ocasionar regurgitação do alimento para fora
do estômago, pela intensidade da pressão abdominal, até aqui não se fez notar no
paciente.

A cardioplastia extra-mucosa realizada neste caso resultou, então, em

um pleno e duradouro sucesso. A idéia de uma operação deste tipo não é
nova, contudo ao exame acurado da literatura, não pude encontrar um caso
que já tenha sido operado desta maneira. GOTTSTEIN1 expressou, no ano de
1901, baseado na piloroplastia extra-mucosa, a conjectura de que a mesma
operação também fosse exeqüível na cárdia. Poder-se-ia, de acordo com
GOTTSTEIN, proceder-se de tal modo que, sem abertura do estômago, através
de uma tenotomia subserosa, cindir-se ia a muscular da cárdia, ou poder-se-
ia abrir a serosa e a muscular até a submucosa, e suturar transversalmente a
serosa e a muscular no senso estrito de piloroplastia.
Neste ponto, algumas observações técnicas são necessárias. A única
dificuldade – à parte a exposição do campo cirúrgico – na plastia extra-
mucosa é a completa cisão da musculatura anular sem lesão da submucosa.
Que esta somente pode ser aberta com segurança sob controle visual,
certamente não requer nenhuma argumentação adicional. A camada a ser
aberta varia tremendamente de espessura conforme o caso. Foram, não
obstante, descritas hipertrofias da parede de até 12 mm no segmento inferior
da dilatação2. A sutura transversa da muscular, no sentido da piloroplastia,
parece-me desnecessária e, além disto, ela é impossível na maioria dos
casos. O segmento contraído é, em regra, de pelo menos 3 cm de
comprimento. Um completo sucesso certamente só pode ser esperado
quando a incisão longitudinal é realizada sobre todo o segmento contraído,
indo até a porção inferior da dilatação. Com isto se chega, entretanto, a um
segmento do esôfago que não possui mais nenhum revestimento seroso. Pela
grande distância e o caráter friável da musculatura da porção dilatada,
provavelmente sempre degenerada e gordurosa, uma tal sutura não é
possível.
_____________
1) GOTTSTEIN, Technik und Klinik der Oesophagoskopie. Mitteil. a. d.
Grenzgeb. f. Med. u. Chir., Bd. 8, 1901, p. 138.
2) EHLER, VIRCHOWS Arch., Bd. 189.
 Cardioplastia extra-mucosa no cardioespasmo crônico etc. 147

Em terceiro lugar, desejo enfatizar como essencial que, conforme

observação acima, uma simples incisão longitudinal parece ser insuficiente.
Tampouco, a função da musculatura anular não fica definitivamente
ineterrompida com a secção simples do anel esfincteriano. Já com a secção
dupla da musculatura anular acontece, súbita e imediatamente, total
desdobramento da porção mais inferior do esôfago.
O extenso condicionamento da perviedade da membrana mucosa
tubular, pela forte retração da musculatura anular, poderia levar o
pensamento em duas direções: primeiro, tendo em vista a nutrição da
membrana mucosa; e, depois, em consideração ao posterior processo
cicatricial. A excelente provisão vascular da submucosa torna o primeiro
pensamento completamente caduco. E o receio de uma posterior
cicatrização formadora de tecido conjuntivo é ab origine inexato, porque
falta um estímulo para a cicatrização, um defeito ou infecção bacteriana, já
que, sob o ferimento, se estende a submucosa normal. Mais preocupantes
seriam os estados inflamatórios da membrana mucosa ou ulcerações, os
quais, entretanto, de acordo com numerosos achados de autopsia,
geralmente não incluem casos de maior gravidade ou limitam-se a pequenas
ulcerações superficiais e esofagite catarral causadas por estagnação, e que,
no presente caso, poderiam ser excluídas através de um cuidadoso
tratamento preventivo com lavagens.
Finalmente, a acessibilidade do campo operatório, a qual GOTTSTEIN
mencionou como a dificuldade principal, e que também dissuadiu
MARWEDEL1 frente à realização de uma planejada cardioplastia, torna-se
absolutamente gratificante justamente por meio da abertura do arco costal a
MARWEDEL. As operações de VOELKER 2 e KÜMMEL3 mostraram que, até
mesmo na carcinomatose da cavidade abdominal, a cárdia pode permanecer
suficiente livre para uma ressecção. Naturalmente, as condições encontram-
se muito mais favoráveis no cardioespasmo – porque não há qualquer
aderência e porque o esôfago, pela dilatação fusiforme desenvolvida, está,
em regra, alongado. Conforme RICHARTZ4, esse alongamento pode ser tão
importante que a sonda, somente a 46—47 cm da arcada dentária, encontra
o obstáculo. Esse alongamento do esôfago, que, provavelmente, como no
nosso caso, tem como conseqüência um certo grau de gastroptose
___________
1) MARWEDEL, Die Aufklappung des Rippenbogens zur Erleichterung
operativer Eingriffe im Hypochondrium und im Zwerchfellkuppelraum. Centralbl.
f. Chir., 1903, Nr. 30, p. 938.
2) VOELKER, Über die Exstirpation der Cardia wegen Carcinom. Verhandl. d.
Deutsch. Gesellsch. f. Chir. 1908.
3) KÜMMEL, Münch. med. Wochenschr., 1910, p. 1151.
4) RICHARTZ, Über Differentialdiagnose zwischen tiefsitzenden Divertikel
und spindelförmiger Erweiterung des Oesophagns. Münch. med. Wochenschr.,
1904, p. 634.
10*
148 E. Heller,

facilita extraordinariamente a intervenção cirúrgica sobre a cárdia.

Não é intenção, entrar, aqui, em detalhes sobre a indicação do
tratamento cirúrgico e conservador do cardioespasmo. A recidiva do
cardioespasmo crônico após o tratamento a GOTTSTEIN e mesmo após a
dilatação forçada a MIKULICZ, e a, do ponto de vista psíquico, muito
deprimente disfagia, além da ocasional iminência de morte por inanição
deveriam, sem qualquer dúvida, nos permitir justificar a intervenção
cirúrgica em um caso particular.
Dos métodos operatórios para o tratamento cirúrgico do cardioespasmo
crônico até aqui citados, a operação acima descrita seguiu o mais perto
possível a cardioplastia, com secção da membrana mucosa e sutura
transversal da ferida, planejada por MARWEDEL1 e realizada por WENDEL2 .
Desejo, aqui, entretanto, a partir de fundamentos essenciais, contrapor a
cardioplastia com abertura do lúmen esofágico ao
procedimento extramucoso, o qual evita o suficientemente
conhecido perigo das suturas no esôfago, é ex ecutável de modo
completamente asséptico e, dada a possibilidade de uma dupla
secção longitudinal da musculatura anular, remove igualmente
o espasmo.
Também acho, com base nos mesmos fundamentos, que certamente os
resultados funcionais ideais diferem a gastroesofagoanastomose realizada
conforme HEYROYSKY, que apresenta maior risco, da secção extramucosa da
muscular. Considero, entretanto, como muito provável, que, na dilatação
mais acentuada, saculiforme ou diverticular de um esôfago que repousa
sobre grande parte do diafragma, a realização da gastroesofagoanastomose
seria incomparavelmente mais fácil e também de menor risco do que no
nosso caso, em que se sabia haver uma dilatação moderada. As relações
anatômicas existentes em cada caso irão necessariamente definir o método.
A restrição quanto à abertura do lúmen de uma membrana mucosa
aplica-se também ao mais conhecido tratamento cirúrgico do
cardioespasmo, a dilatação forçada da cárdia por meio de uma gastrotomia a
MIKULICZ; apesar de numerosos sucessos, conforme relatos da literatura, ela
não oferece maior proteção contra a recidiva. E aplica-se, igualmente, à
dilatação retrógrada por sonda conforme v. HACKER, a qual, além disso,
ainda tem o inconveniente de uma prorrogação do tempo de tratamento.
A proposta de ressecar o segmento inferior do esôfago, feita por von
RUMPEL3,
________________
1) MARWEDEL, Centralbl. f. Chir., 1903.
2) WENDEL, Zur Chirurgie des Oesophagus. Arch. f. klin. Chir., Bd. 91, 1910.
3) RUMPEL, Münch. med. Wochenschr., 1897, p. 420.
 Cardioplastia extra-mucosa no cardioespasmo crônico etc. 149

nunca foi justificadamente tentada. A proposta de von REISINGER1, seguida

por JAFFÉs2, de uma excisão da porção dilatada, e o duplo dobramento da
dilatação sobre uma sonda estomacal, via transtorácica, realizado por von
WILLY MEYER3, devem ser mencionados em razão da completude.
Não pode ser o escopo da comunicação de um caso abordar as
numerosas tentativas de explicação etiológica da dilatação fusiforme do
esôfago. De acordo com a última e abrangente revisão de KRAUS e BIDDER4,
a maioria dos autores inclinam-se para a opinião de que o adoecer seja
compreendido, quer no sentido anatômico ou apenas funcional, como uma
alteração nervosa, ou seja, paralisante. Em termos cirúrgicos, o tratamento
da causa requer a definitiva remoção da possibilidade de contratura
espástica do segmento inferior do esôfago. Uma vez que a dupla e ampla
secção do esfíncter cumpre este propósito, tenho a expectativa de sucesso no
caso acima. Pelo método operatório até aqui exposto, ao se evitar a abertura
da luz da mucosa e uma sutura no esôfago, o risco cirúrgico é
consideravelmente reduzido. Por isso, acho que se pode recomendar a
cardioplastia extra-mucosa para os casos de cardioespasmos crônicos com
dilatação do esôfago
1) nos quais o tratamento conservador foi aplicado sem sucesso,
2) há comprometimento do estado nutricional dos pacientes,
3) inexistam quaisquer outras contra-indicações a uma intervenção
cirúrgica de maior monta.
____________
1) REISINGER, Chirurgenkongreβ, 1907.
2) JAFFE, Münch. med. Wochenschr., 1897.
3) WILLY MEYER, Journal of the amer. med. assoc., Vol. 56, 1911.
4) KRAUS und BIDDER, Die Erkrankungen der Mundhöhle und der
Speiseröhre, 1913.