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PAC Oncologia/Toxicologia Parte C Libro 5

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Tratamiento Farmacolgico de las Intoxicaciones

El tratamiento general de las intoxicaciones se lleva a cabo en tres fases consecutivas principales: el manejo de la emergencia en el sitio donde ocurri la intoxicacin (fase de emergencia); la aplicacin de medidas generales, sintomticas y de sostn para salvar la vida del paciente, mantener estables sus signos Las medidas vitales y corregir las complicaciones que se presenten (fase de apoyo vital); finalmente, el generales de tratamiento de detoxificacin, general y especfico, tendiente a prevenir la absorcin del tratamiento en txico, a incrementar su excrecin y su neutralizacin mediante el empleo de antdotos y todas las antagonistas (fase de detoxificacin). intoxicaciones comprenden tres Para los fines de este libro, se har la descripcin de los principales frmacos empleados fases para el tratamiento especfico de algunas intoxicaciones. Es de destacar que se trata de obligatorias: la de emergencia, la medicamentos en general muy eficaces aunque desafortunadamente su nmero es limitado por lo que, salvo algunas excepciones, no sustituyen a las dos fases de emergencia y de de apoyo vital y apoyo vital. la de detoxificacin. Antdotos y antagonistas En aos Un antdoto es un qumico capaz de combinarse con un txico para dar lugar a un nuevo recientes, han compuesto en general inerte, polar y fcilmente eliminable. Un antagonista est ocurrido cambios relacionado estructuralmente con el txico que acta como agonista, y compite con ste trascendentes por el sitio especfico de su receptor modificando as la respuesta. En casos particulares, sobre la manera el frmaco puede actuar por otros mecanismos que no son los mencionados. A de utilizar el continuacin se describirn los principales agentes empleados con estos fines. carbn activado. Se considera Carbn activado, antdoto casi universal. como el El carbn activado se obtiene de la pirlisis de diversos materiales orgnicos como redescubrimiento madera, pulpa, hueso, almidn, lactosa, sacrosa y cscara de coco. de un compuesto secular que Se "activa" sometiendo el carbn a corrientes de aire o vapor de agua calentadas a cumple con el temperaturas elevadas (600-900C), con lo que se fragmentan los grnulos de carbn sueo de los incrementando as su superficie de adsorcin que para el carbn activado disponible es de toxiclogos: un 950 m2/g aun cuando existen productos con superficies de 2000 a 3000 m2/g y que por antdoto casi tal motivo se les designa como "super-activados". A travs de fuerzas de unin de van der universal. Wall pueden unirse a una gran cantidad de molculas qumicas que al ser adsorbidas se inactivan y se eliminan unidas al carbn. Por muchos aos se utiliz al carbn activado en dosis nica despus del lavado gstrico, extrayndolo a travs de la misma sonda con los remanentes del txico. En aos recientes ha ocurrido un cambio trascendente en la forma de utilizar este agente, lo que ha llevado a considerar que se trata del redescubrimiento de un compuesto secular que cumple con el sueo de los toxiclogos: contar con un antdoto casi universal. Tcnica de la dilisis gastrointestinal mediante la administracin de dosis repetidas de carbn activado El trmino "dilisis gastrointestinal" se acu al comparar el efecto del carbn activado con la administracin de
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albmina durante la dilisis peritoneal, con lo que se incrementaba de manera importante la excrecin de los txicos. El procedimiento ha demostrado ser eficaz en la depuracin no renal de numerosos txicos y sus metabolitos, particularmente cuando siguen circulacin enteroheptica, misma que al ser bloqueada evita su reabsorcin y por lo tanto que continuen ejerciendo sus efectos adversos. El mtodo se aplica a mltiples medicamentos, compuestos qumicos diversos, hongos y plantas venosas. En el cuadro 2 se anotan ejemplos de estos agentes txicos en los cuales la dilisis gastrointestinal ha mostrado su utilidad.

Cuadro 2. Ejemplos de txicos que se depuran eficazmente mediante dilisis gastrointestinal con dosis repetidas de carbn activado
Frmacos: Acetaminofn, antiinflamatorios no esteroideos, aspirina (y otros salicilatos), benzodiacepinas, carbamazepina, cloroquina, cloropropamida, ciclosporina, dapsona, dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, difenhidramina, difenilhidantoinato, efedrina, fenilbutazona, fenilpropanolamina, fenobarbital, gentamicina, imipramina (y otros antidepresores tricclicos), metamizol (dipirona), metotrexate, nadolol, piroxicam, pseudoefedrina, propranolol, quinina, teofilina, tobramicina, valproato y vancomicina. Qumicos: Insecticidas orgnico-fosforados, paraquat, raticidas warfarnicos, fosfato de zinc, alfacloralosa, sulfato de talio. Hongos: Amanita vera, A. virosa, A. phalloides. Otros: Diversas plantas venenosas

La tcnica es la siguiente: Practicar el lavado gstrico sin retirar la sonda nasogstrica que debe mantenerse durante el tiempo que dure el procedimiento. Diluir 1 g/kg de carbn activado en 30 a 120 mL de solucin salina (o agua), de acuerdo con la edad y la capacidad gstrica del individuo, para administrar a travs de la sonda cada 4 horas durante 24 a 36 horas. Simultneamente, agregar un catrtico salino del tipo del sulfato de sodio o de magnesio, a la misma dosis de 1 g/kg, variando nicamente en el horario: cada 12 horas. El objetivo de este ltimo compuesto es mantener una peristalsis adecuada que permita el trnsito del carbn hasta su evacuacin del tubo digestivo. No se recomienda el empleo de otras soluciones hiperosmolares, como el manitol y el sorbitol, ya que frecuentemente causan diarrea acentuada que puede complicarse con hipernatremia. Debe vigilarse estrechamente la evolucin clnica del paciente para evaluar la eficacia del procedimiento. Siempre que sea factible debe llevarse a cabo el monitoreo de los niveles plasmticos del agente responsable de la intoxicacin y correlacionarlos con los hallazgos clnicos. Se recomienda su cuantificacin al inicio del procedimiento (hora cero) y a las 12, 24 y 36 horas. Con los datos obtenidos pueden graficarse curvas de eliminacin a partir de las cuales es muy fcil hacer algunos clculos farmacocinticos como la vida media de eliminacin (T 1/2 B) y la depuracin no renal (CL). El objetivo final de la dilisis gastrointestinal es reducir la T 1/2 B e incrementar la CL exgenas del txico. N-acetilcistena Desde 1985, la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de Amrica (FDA), aprob a la N-acetilcistena como antdoto de la sobredosis por acetaminofn para prevenir el desarrollo de necrosis heptica fulminante que caracteriza a la intoxicacin por este medicamento.
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El empleo de la N-acetilcistena como antdoto preventivo, se fundamenta en el conocimiento de la farmacologa del acetaminofn y las alteraciones que causa en casos de sobredosis (Fig. 2).

En dosis teraputicas el acetaminofn se biotransforma en el hgado: se conjuga aproximadamente el 94% (Fase La N-acetilcistena I), un 2% se elimina sin cambios y nicamente el 4% restante se biotransforma en un metabolito activo: la N-acetilimidoquinona (Fase II). Este metabolito a su vez pasa a la es no slo el antdoto de eleccin Fase I para conjugarse con el glutatin heptico, dando lugar a cido mercaptrico que en la intoxicacin es un metabolito no txico. Despus de una sobredosis, el P-450 incrementa la por acetaminofn biotransformacin del glutatin, y la persistencia del metabolito intermediario permite su (paracetamol) sino penetracin al hepatocito, su unin a macromolculas y la formacin de radicales libres y otras especies reactivas del oxgeno, dando lugar a necrosis centrolobulillar. El resultado que parece de esta alteracin se manifiesta como insuficiencia heptica fulminante complicada con prometedor en insuficiencia renal y miocarditis. otras situaciones como son la prevencin de los La administracin de N-acetilcistena da lugar a la formacin de cistena, precursora del sndromes tardos glutatin, incrementndose los niveles depletados de ste ltimo conjugndose el metabolito activo libre para as prevenir la necrosis heptica. Los mejores resultados se en las intoxicaciones por obtienen cuando la N-acetilcistena se administra en las siguientes 12-24 horas que siguen a la sobredosis de acetaminofn lo que en general previene la necrosis. Hasta las 36 monxido de horas contribuye a disminuir la mortalidad por esta intoxicacin aun en 50% y despus de carbono e este tiempo su utilidad es mnima y la mortalidad se eleva a 80-100% de los casos. insecticidas orgnicofosforados. La N-acetilcistena se presenta en mpulas con 0.4 g de principio activo para uso en aerosol ( parenteral!). Como antdoto se administra por la va oral a dosis inicial de impregnacin de 140 mg/kg, y de mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 horas hasta completar 17 dosis. En pacientes hospitalizados se administra a travs de sonda nasogstrica y en los ambulatorios se diluye en lquidos endulzados para contrarrestar su mal sabor. El antdoto en general es bien tolerado y ocasionalmente se han descrito algunos efectos secundarios moderados como eritema cutneo transitorio o gastroenteritis, que no son indicaciones para suspenderlo. Aun cuando en un principio fue motivo de controversia, en el momento actual se considera til su administracin aun si hay
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manifestaciones de encefalopata. Es importante tener en mente que dada la gravedad de esta intoxicacin, en casos de duda es preferible administrar el antdoto. En el momento actual, adems de ser considerado el antdoto de eleccin en la intoxicacin por acetaminofn, la N-acetilcistena se ha empleado al parecer con resultados prometedores en el tratamiento de otras intoxicaciones en donde se involucran la produccin de radicales libres o metabolitos reactivos: cloroformo, tetracloruro de carbono, 1,2- dicloropropano, acrilomitrilo, doxorubicina, ciclofosfamida y paraquat. Asimismo, se recomienda para la prevencin de los sndromes tardos en las intoxicaciones por monxido de carbono e insecticidas orgnico-fosforados. Atropina La atropina se utiliza para el tratamiento inicial de la intoxicacin por insecticidas orgnico-fosforados y carbamatos. Corrige fundamentalmente las manifestaciones muscarnicas, pero al proteger los receptores de la accin de la acetilcolinesterasa, da tiempo suficiente para que acten los antdotos reactivadores de esta enzima y de esta manera tratar ntegramente estas intoxicaciones. Es muy importante recordar que para que la atropina acte como un antdoto, es necesario que se administre en dosis elevadas, esto es, hay que intoxicar al paciente con atropina para salvarlo de la intoxicacin por los agentes anticolinestersicos. Se administra por va endovenosa, ya sea en forma de "bolos" o por infusin continua, a la dosis de 1-2 mg en adultos, cada 5 a 10 minutos hasta obtener el efecto deseado. En nios, las dosis son de 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis. Una vez que se alcanza la atropinizacin (disminucin de secreciones, sequedad de piel y mucosas, midriasis, taquicardia), la atropina se administrar PRN, en caso de que volvieran a aparecer manifestaciones muscarnicas. Azul de metileno El azul de metileno es el cloruro de tetrametiltianina, el cual es reducido (como un aceptor de electrones), en presencia de NADPH y de reductasa de la hemoglobina, a azul de leucometileno. Este a Debe tenerse su vez es capaz de reducir la metahemoglobina a hemoglobina (convierte el hierro frrico presente que para a ferroso). El azul de metileno es el tratamiento de eleccin para las que la atropina metahemoglobinemias txicas cuya etiologa incluye numerosos oxidantes directos e acte como indirectos: anilinas, acetofenetidina, nitritos, nitratos, cloratos, nitrobenceno, benzocana, antdoto, se lidocana, nitroglicerina, nitroprusiato, fenazopiridona, sulfonamidas, clorobenceno, necesita naftaleno, nitrofenol, nitrato de plata y trinitrotolueno; aunque excepcional, el mismo azul administrarla en de metileno en dosis elevadas produce metahemoglobinemia. En el momento actual el dosis elevadas; algo agente que con mayor frecuencia est produciendo metahemoglobinemias txicas es la as como intoxicar dapsona (4, 4-dimetilsulfona). al paciente con atropina para El azul de metileno se presenta en ampollas de 10 ml con 100 mg del frmaco (10 salvarlo de la mg/ml). Se administra diluido en 30-50 ml de solucin glucosada, a la dosis de 1-2 intoxicacin por mg/kg, por infusin endovenosa a pasar en 30 minutos. Si el caso lo requiere se puede agentes repetir 4 a 6 horas despus. anticolinestersicos. En el caso, por dems raro, de metahemoglobinemia secundaria a sobredosis de azul de metileno, es de utilidad la administracin endovenosa de cido ascrbico. Bicarbonato de sodio En el momento actual se considera como un antdoto verdadero en la intoxicacin causada por los antidepresores tricclicos y substituye a la fisostigmina que no ha demostrado efectividad, adems de poseer efectos indeseables importantes. El bicarbonato de sodio acta como antdoto favoreciendo la unin de la
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fraccin libre de los txicos a las protenas plasmticas con lo que se reduce la concentracin de dicha fraccin y por lo tanto sus efectos dainos, particularmente las alteraciones del ritmo cardaco y de la tensin arterial. En aos recientes, se ha introducido el uso de bicarbonato de sodio administrado por nebulizaciones, para el tratamiento de las exposiciones agudas, generalmente graves, debidos a la inhalacin de gases o vapores irritantes como el cloruro o el amoniaco. Adems continua vigente su empleo para alcalinizar la orina y de esta manera evitar la reabsorcin de frmacos con pk cido como la aspirina y el fenobarbital. La dosis de bicarbonato de sodio en las intoxicaciones sistmicas o para alcalinizar la orina, son de 1 a 2 mEq/kg/dosis, I.V., cada 4 a 6 horas. Para neutralizar los efectos de los vapores o gases irritantes, se disuelven 3 ml de una solucin de bicarbonato de sodio al 8.4%, en 2 ml de solucin salina, con lo que se obtiene una solucin al 5%, misma que se administra mediante nebulizacin. Calcio, cloruro y gluconato Las sales de calcio, particularmente el cloruro y el gluconato, tienen aplicacin en diversas emergencias toxicolgicas: sobredosis de medicamentos bloqueadores de los canales del calcio, etilenglicol, fluoruros, magnesio y envenenamiento por picadura de viuda negra Lactrodectus mactans. Estos frmacos se presentan para su administracin endovenosa nicamente: el cloruro de calcio al 10% contiene 1.36 mEq de Ca, en tanto que el gluconato contiene 0.45 mEq del in. Ambos se administran lentamente por la va mencionada; el cloruro a la dosis de 0.2 ml/kg/dosis, en tanto que el segundo a la dosis de 0.6 ml/kg/dosis. Es importante el monitoreo electrocardiogrfico durante esta teraputica, as como las determinaciones de calcio srico, total y ionizado, para prevenir la hipercalcemia iatrognica. Deferoxamina Es un agente quelante obtenido a partir del Streptomyces pilosus, mismo que muestra una gran afinidad por los iones metlicos de hierro (del orden de 1 x 1030), aun cuando puede quelar, aunque en forma no significativa, a otros metales como el zinc, el cobre, el nquel, el magnesio y el calcio, motivo por lo que a diferencia de otros quelantes su indicacin teraputica nica es la intoxicacin por el hierro y sus sales as como el tratamiento preventivo de las hemosiderosis postransfusionales. Como antdoto del hierro se administran 20 mg/kg/dosis, por va endovenosa, cada 4 a 6 horas. Simultneamente se administran 2.5 del quelante disuelto en solucin salina, por va bucal o a travs de la sonda gastrointestinal, a fin de quelar el hierro remanente en el tracto digestivo y prevenir su absorcin. De manera caracterstica el quelado resultante, al ser eliminado por la orina, le confiere a esta un color rojizo, mismo que puede ser utilizado como indicador del tiempo que debe administrarse la deferoxamina. Cuando los niveles de hierro han descendido, el color de la orina retorna paulatinamente a la normalidad; cuando esto ocurre es el mejor signo para suspender la administracin de la deferoxamina. Difenhidramina Algunos medicamentos del tipo de los neurolpticos, como el haloperidol y particularmente la metoclopramida muestran, en casos de sobredosis una toxicidad selectiva por los ncleos grises basales en donde inhiben los receptores dopaminrgicos, dando lugar a la accin predominante del otro neurotransmisor que mantiene el equilibrio funcional de estos ncleos, la acetilcolina. El resultado son las manifestaciones clnicas de "extrapiramidalismo": acatisia, crisis buco-linguales y oculgiras, distonas de torsin de cuello y tronco, y en pacientes mayores, pseudoparkinsonismo.
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Para corregir esta intoxicacin se han utilizado numerosos medicamentos, siendo la difenhidramina el nico que ha demostrado su efectividad. Su relacin estructural con la atropina y la benzatropina y su afinidad por los ncleos grises, le permiten revertir los efectos resultantes de la accin de la acetilcolina. Inicialmente se administra por va endovenosa lenta a la dosis de 1 mg/kg, dosis que se puede repetir a las 4 horas. Una vez que las manifestaciones clnicas han remitido, es conveniente continuar administrando la difenhidramina por la va bucal por un mnimo de 72 horas, con lo que se previenen las recadas de la intoxicacin que es resultado del incremento de la vida media de los frmacos ocasionado por la sobredosis. DMSA (cido dimercapto succnico-Succimer) Agente quelante sintetizado en 1940 y empleado desde los 1960 como antdoto de metales pesados; sin embargo, es hasta aos recientes en que ha ocurrido su introduccin progresiva en la clnica. Estructuralmente relacionado con el BAL (British antilewisita), no posee los efectos secundarios indeseables de ste y tienen adems la ventaja de su administracin por va bucal. Sus principales indicaciones son las intoxicaciones causadas por el plomo, el mercurio y el arsnico, aunque es posible que se ample su espectro teraputico a otros metales. Dosis: 10 mg/kg/dosis, cada 8 horas por los primeros cinco das, continuando a la misma dosis pero cada 12 horas por 14 das ms. No obstante que se ha preconizado su seguridad en comparacin con otros quelantes, el DMSA ocasionalmente puede causar efectos secundarios que hay que tener en mente: nusea, vmito, diarrea, meteorismo, eritema, prurito, rinorrea, mareos, parestesias, eosinofilia, trombocitosis y elevacin transitoria de las transaminasas. Es posible adems la movilizacin y excrecin de algunos elementos esenciales como el zinc y el cobre. Etanol Es el antdoto para las intoxicaciones por metanol y etilenglicol. Acta inhibiendo la biotransformacin del primero en formaldehido y del segundo en glicoaldehido, metabolitos ambos responsables de los efectos dainos de estos alcoholes. Si se tuviera a la mano una forma farmacutica de etanol estril se puede administrar por va endovenosa; en caso contrario, es preferible emplear la va bucal para lo cual se le administra directamente diluido en jugos o a travs de una sonda nasogstrica. Para la va endovenosa se recomienda una solucin de etanol al 10%, para la bucal al 20% (esto se consigue fcilmente diluyendo bebidas que contienen etanol al 40% ginebra, vodka en cantidad similar de jugo). Iniciar con una dosis de impregnacin de 600 mg/kg en 30 a 60 minutos, y de sostn de 100 mg/kg/h, con lo que se consigue una concentracin sangunea de etanol de 100 mg/dl. Flumazenil El flumazenil es un antagonista competitivo de los receptores de las benzodiacepinas con mnimas propiedades agonistas. Se conocen bien su farmacocintica y su farmacodinamia, en las que destacan su baja unin a las protenas del plasma (54-64%) y su vida media corta (t 1/2: 53 minutos). Experimentalmente se ha visto que la administracin de 1.5 mg de flumazenil lleva a bloquear 55% de los receptores, en tanto que con 15 mg la ocupacin de los mismos es total. Se administra por va endovenosa y para el caso se han recomendado diversos regmenes teraputicos, de los que el ms til es el que se anota a continuacin: administrar inicialmente 0.01 mg/kg/minuto hasta obtener respuesta; continuar por infusin, 0.01 mg/kg/hora, hasta la recuperacin del paciente.
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El cido dimercapto succnico, aunque estructuralmente relacionado con la British antilewisita, no posee los efectos indeseables de ste ltimo con la ventaja de su
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En aos recientes ha crecido el inters por la accin del flumazenil en otros padecimientos administracin como el coma heptico y la intoxicacin etlica aguda. En ambos padecimientos se ha por va oral. demostrado un incremento en el tono de los receptores GABArgicos, el cual es antagonizado por el flumazenil. Faltan ms evidencias, pero las investigaciones que se estn llevando a cabo son al parecer prometedoras, en particular en el caso de la encefalopata heptica. Glucagn El glucagn es un polipptido secretado por las clulas alfa del pncreas. En el pasado se le utiliz como tratamiento inicial de pacientes en coma despus de sobredosis y los resultados obtenidos hicieron que esta prctica fuera abandonada. Estudios recientes han demostrado que el glucagn produce efectos nootrpicos y cronotrpicos positivos, por lo que es utilizado con buenos resultados como parte del tratamiento de intoxicaciones graves causadas por frmacos betabloqueadores. Dosis: 50 mg/kg/dosis, por va endovenosa. Naloxona Sin lugar a dudas es uno de los antagonistas ms utilizados en toxicologa. Es un opioide antagonista de los receptores donde se ejerce la accin agonista de los numerosos opioides tanto exgenos como endgenos. Adems de revertir la triada clsica de la intoxicacin por estos analgsicos narcticos: coma, depresin respiratoria y miosis, la naloxona mejora la presin sangunea y la perfusin del SNC al antagonizar los niveles elevados de las encefalinas, beta-endorfinas, alfa-neoendorfina y dinorfinas circulantes. Esta podra ser la posible explicacin de la mejora observada en otro tipo de intoxicaciones como las causadas por etanol, clonidina, captopril, cido valproico y otros. La ausencia de efectos agonistas da superioridad a la naloxona sobre otros antagonistas opioides: levalorfn y nalorfina. Estos ltimos mejoraban el estado de conciencia del paciente pero no la depresin respiratoria; la nalorfina adems causaba vmitos incoercibles. La naloxona se administra de preferencia por va endovenosa, en "bolo" o por infusin. Es pertinente hacer una prueba diagnstica-teraputica administrando de uno a tres "bolos" de naloxona a la dosis de 100 a 200 microgramos/kg/dosis. La mejora del coma, la depresin respiratoria y la miosis indican una prueba positiva en cuyo caso la naloxona se administra por infusin a la misma dosis de 200 microgramos/kg La Dpero cada 6 horas. penicilamina ha sido exitosa en En general, la naloxona es un frmaco bien tolerado, excepcionalmente se ha informado los casos de de casos aislados con reacciones adversas incluyendo hiper o hipotensin, disritmias intoxicacin por cardiacas y edema pulmonar. Tales efectos se han observado en pacientes que han talio, plomo, cobre, mercurio y recibido anestesia general y en los que se han empleado mltiples medicamentos, o bien, adems de los efectos depresores de los opiceos, el paciente evoluciona con arsnico. Esas alteraciones cardiovasculares como choque cardiognico o secuelas de falla son sus cardiorespiratoria. indicaciones en toxicologa. Obidoxima-pralidoxima (oximas) Las oximas constituyen un grupo de frmacos de los que los ms utilizados en la clnica son la obidoxima y la pralidoxima (toxogonin y 2 PAM respectivamente). Farmacolgicamente, ambos compuestos actan como reactivadores de la acetilcolinesterasa inhibida por la accin de los numerosos insecticidas organicofosforados: paratin, malatin, coumafos, diclorvos, dimetoato, fentin, otin, mipafux, nalex, fosfamidn, etc. Dado que su concentracin plasmtica mxima ocurre en 2 a 3 horas, la administracin de las oximas debe ser precedida de la "atropinizacin" del paciente, misma que protege inmediatamente a las clulas efectoras
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estimuladas por la acetilcolina. Su vida media en pacientes intoxicados es cercana a las 4 horas; se debe administrar por va endovenosa, 20 a 40 mg/kg/dosis, mismas que se repiten cada 6 horas hasta la mejora clnica del paciente y la reactivacin de la colinesterasa a los niveles de referencia. Es importante recordar que estos frmacos deben administrarse lentamente por infusin endovenosa, ya que la administracin rpida puede causar espasmo larngeo o falla cardiorespiratoria sbita. Estos frmacos no deben emplearse en las intoxicaciones por carbamatos puesto que estudios llevados a cabo con uno de estos agentes, el carbaril, han mostrado que el uso de oximas empeoran la intoxicacin al parecer porque el complejo formado (carbamato-oxima) puede inhibir de manera ms potente a la acetilcolinesterasa que el carbaril solo. D-Penicilamina Agente quelante obtenido por hidrlisis de la penicilina, de la que conserva sus propiedades antignicas, se ha empleado con xito para el tratamiento de la intoxicacin por talio, plomo cobre, mercurio y arsnico. Se utiliza por la va bucal a la dosis de 30-50 mg/kg/da, en dos tomas durante diez das. De acuerdo a la eliminacin de los metales y la evolucin clnica de los pacientes, se pueden repetir otras series del quelante. Cuando se emplea como antdoto su nica contraindicacin es la alergia probada a la penicilina; por lo dems es en general bien tolerado y con mnimos efectos secundarios. Cuando se administra como tratamiento de enfermedades crnicas del tejido conectivo como la artritis reumatoide, el empleo prolongado de la D-penicilina puede originar efectos indeseables graves como sndrome nefrtico, neuritis ptica y lupus frmaco-inducido. Esto no se ha observado en los tratamientos cortos de las intoxicaciones por metales. Versenato Corresponde al cido etiln-diamino-tetraactico-clcico disdico (EDTA Ca Na2), agente quelante potente para administracin endovenosa. Posee un amplio espectro para quelar metales pero se ha utilizado principalmente en el tratamiento de las intoxicaciones por plomo, zinc, manganeso, cobre, mercurio, cadmio y berilio. Se administra a la dosis de 20-30 mg/kg/dosis, por infusin endovenosa, a pasar en 2 horas. Repetir cada 24 horas por perodos de cinco das. En la encefalopata plmbica se recomienda administrar el versenato combinado con la D-penicilamina o el DMSA. El empleo de dosis altas puede causar nefrotoxicidad tubular y glomerular. Algunos efectos secundarios, en general raros y transitorios, son malestar general, fatiga, fiebre, lagrimacin y congestin nasal, hipotensin y deplecin de otros metales. Vitamina K Es el antdoto para contrarrestar los efectos de los anticoagulantes warfarnicos. En casos de ingestin o inhalacin particularmente de rodenticidas warfarnicos de primera o segunda generacin, aun en ausencia de sangrados, de manera preventiva se administra la vitamina K por va intramuscular a las dosis de 0.5 a 1.0 mg/dosis en lactantes, 1.0 a 2.0 mg/dosis en escolares y 5 a 10 mg en adolescentes y adultos. Los warfarnicos de segunda generacin son muy potentes y pueden causar sangrados extensos que ponen en peligro la vida; en estos casos la vitamina K debe administrarse por va endovenosa, debiendo vigilar estrechamente a los pacientes ante la posibilidad de que desarrollen reacciones de hipersensibilidad. En estos pacientes, una vez controlada la urgencia debe continuar administrndose vitamina K1 (fitonadiona) por la va bucal, a la dosis de 2-5 mg/da, por el tiempo necesario hasta que se recuperen los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina. Esto puede tardar meses en el caso especfico de los warfarnicos de segunda generacin, que en general poseen
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vidas medias de eliminacin muy prolongadas. Antdotos miscelneos El oxgeno en concentraciones de 100%, es el antdoto de la intoxicacin por monxido de carbono. La hipoglucemia es una causa comn del agravamiento de pacientes intoxicados por etanol, salicilatos, hipoglucemiantes bucales y hierro, misma que revierte rpidamente con el empleo de dextrosa. Si se utiliza la dextrosa hipertnica (50%), vigilar estrechamente al paciente para evitar el efecto contrario, ya que la hiperglucemia puede a su vez causar efectos adversos graves. La protamina est indicada en la intoxicacin por heparina; 1 mg neutraliza 100 mg de la heparina. El tratamiento antituberculoso con isoniazida puede originar como efecto adverso algo similar a la deficiencia de vitamina B6, cuya principal manifestacin son convulsiones, mismas que se corrigen con la administracin de piridoxina. El clorhidrato de tiamina es un tratamiento coadyuvante til en la intoxicacin etlica, ya que contribuye a corregir varios efectos adversos resultantes de la dificultad de entrada del piruvato al ciclo del cido tricarboxlico; la tiamina precisamente facilita esta entrada incrementando as la produccin de ATP. En el tratamiento de las intoxicaciones, agentes que por muchas dcadas se han empleado, hoy son motivo de serias dudas a propsito de su eficacia y se les ha encontrado poseer efectos indeseables. Ejemplos: ipecacuana, fisostigmina, monoacetato de glicerilo.

Los fragmentos de anticuerpos especficos de digoxina, se han utilizado en el tratamiento de la intoxicacin por este ltimo glucsido. Estos fragmentos comnmente referidos como Fab, actan unindose a la fraccin libre intravascular de la digoxina responsable de sus efectos txicos, permitiendo su difusin al espacio intersticial y de ah a su eliminacin urinaria. Este antdoto es efectivo pero desafortunadamente su precio es muy elevado y no est disponible en Mxico. Una alternativa muy til para esta intoxicacin es la dilisis gastrointestinal con dosis mltiples de carbn activado. El 4-Metilpirazol est siendo estudiado como un antdoto coadyuvante del etanol, para el tratamiento de las intoxicaciones causadas por el metanol y el etilenglicol. Administrado por la va bucal, al parecer acta como un potente inhibidor de la biotransformacin heptica del metanol y del etilenglicol con lo que se previene la formacin de los metabolitos responsables de los efectos txicos. Falta mayor experiencia pero promete ser un antdoto muy eficaz. Para finalizar, se destaca que de algunos agentes que por muchas dcadas se emplearon para el tratamiento de intoxicaciones, en el momento actual hay muchas dudas acerca de su eficacia amn de poseer numerosos efectos secundarios indeseables; tal es el caso de la ipecacuana, de la fisostigmina y del monoacetato de glicerilo.

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