SINDROME COMPARTAMENTAL Y FASCIOTOMIAS

Dr. Ricardo Salinas Dr. Guadalupe Mendoza (Asesor)

Dr Luis Alberto Navarro Vera R2

Agenda
Introduccin Perspectiva Histrica Defincin. Patofisiologa Muerte Celular Historia Natural Hallazgos Clnicos Diagnstico Tratamiento

Sndrome Compartamental INTRODUCCION

Introduccin
Su diagnstico y tratamiento es uno de los grandes retos en la ortopedia. Ms comunmente se presenta en la pierna y antebrazo, se puede presentar en manos, pie, hombro, muslo. Su diagnstico es dificil y los resultados de un retraso en su diagnstico conlleva a pobres resulatos, es una causa comun de demandas.

Sindrome Compartamental RESEA HISTORICA

1881 Volkmann por primera vez describe hallazgos clnicos de mionecrosis y contractura muscular. Jepson 1925 utiliza un modelo canino demuestra que las bandas constrictivas producen Sd compartamental. 1940 Griffiths, argumenta que la insuficiencia arterial es causa de Sd Compartimental. Bywaters y Beall describen el crush

syndrome

1968 Bentley y Jeffreys describen la relacin entre Sd Compertimental y rabdomiolisis. Aos 1970`s
Roraback: reconoce que la insuficiencia arterial y la obstruccin venosa producen Sd Compartamental Whitesides: Utiliz el microscopio electrnico y demuestra la relacin del tiempo y muerte celular
Introduce el mtodo de Whitesides de medicin intracompartamental

Mas recientemente los estudios experimentales se enfocan en el diagnstico y la relacin entre el tiempo, y el nivel de presin.
Heppenstall.

Havig desmuestra la importancia de la fasciotoma como tratamiento.

Sindrome Compartamental

DEFINICION

Conjunto de signos y sntomas que suceden al mismo tiempo, dando como resultado un aumento de la presin en un espacio limitado, comprometiendo la circulacin y la funcin de los tejidos en ese espacio

Sndrome Compartamental PATOFISIOLOGIA

FSL = Presin Arterial Local Presin Venosa Local Resistencia Vascular

Teora del grandiente Arterio-Venoso

Las venas son colapsables por lo tanto la presin en su interior es superada por presin externa.

Patofisiologa El Sndrome Compartamental (SC) se produce ya sea por edema intracoparta-mental o compresin externa
Aumento de la presin intersticial Disminucin de la presin transmural Disminucin del flujo Sanguineo

Muerte Celular

Ambiente Hipxico

Celulas reciben menos Oxigeno

El flujo sanguineo local cesa cuando la presin intersticial iguala la presin diastolica.
Presin Intersticial 30 a 40 mmHg Cierre en las arteriolas Salida de sangre hacia lugares con menos resistencia Hipoxia Celular

Muerte Celular Cierre de las Venas

Congestin Venosa

Aumento de la presin

Dismincin del gradiente A-V

Las celulas se defienden

Las clulas tienen la capacidad de autoregular su microambiente local, permitiendo sobrevivencia en ausencia de oxigeno. Regulacin del tono en las venas. Capacidad de extraer ms oxgeno de la sangre circundante. Utilizan un metabolismo anaerobio para sintetizar ATP.

Si la hipoxia persiste la muerte celular Aumento de la inicia. permeabilidad Isquemia Prolongada Dao en endotelial
venosa Continua extravasando fluidos hacia el tejido

Aumenta mas la presin intersticial y la onctica

El plasma fuga hacia el tejido intersticial

Aumento de la viscosidad sanguinea

Estasis Capilar

Sindrome Compartamental

MUERTE CELULAR

Ambiente Hipxico

Al morir la clula produce ms dao intracompartamental La bomba de Na/K es Estimula la

produccin de ATP incapaz de mantener el ambiente intracelular apropiado Liberacin de Lisosimas Lisis Celular

Aumento del flujo de Na y Ca y salida de K Edema Celular

Mas dao celular Radicales Superxidos

Cascada Inflamatoria

Metabolitos del Acido Araquidnico

Agregacin Neuroflica, Constriccin vascular y trombosis

GENERALIDADES

Historia

Definicin

Microscopicamente Muerte de una Celula

Sindrome Compartamental

HISTORIA NATURAL

GENERALIDADES

Historia

Definicin

Historia Natural
Etapa Temprana:
Se presenta dentro de las primeras 8 horas, la presion aumenta debido a la falta de elasticidad de la fascia. Su tratamiento restaura la normalidad y las celulas no presentan dao.

Etapa Tarda
Isquemia prolongada por ms de 8 horas, muerte celular

Sndrome Compartamental

CLASIFICACION

Clasificacion

Incipiente:
No se cumplen los criterios para el diagnstico pero se encuentra en grave riesgo. Ej. Posterior a colocacin de yeso.

Agudo:
El paciente tiene el conjunto de sgnos y sntomas que definen el sndrome

Subagudo:
El paciente NO tiene los signos y sntomas caracteristicos pero las secuelas del sndrome se presentaran.

Recurrente:
Es visto en individuos deportistas y se presenta con actividad fsica.

GENERALIDADES

Historia

Definicin

Historia Clnica

Diagnstico

Historia de traumatismo asociado a edema.

Causas Especificas
Disminucin del volumen del compartimento
Cierre de defectos fasciales Excesiva traccin esqueletica

Aumento del contenido del compartimento

Sangrado Lesin vascular mayor Defectos de la coagulacin Traumatismo vascular Terapia anticoagulante Estado Post quirrgico Aumento de la filtracin Capilar Aumento de la permeabilidad Capilar Reperfusin posterior a isquemia Bypass arterial Ingestin de ergotamina Cateterizacin cardiaca

 Trauma
Fracturas cerradas y abiertas Contusion

Uso Intensivo de los musculos

Ejercicio Convulsiones Eclamsia Tetania

Quemaduras
Trmica Elctrica

Uso de Drogas intra-arteriales Frio Ciruga Ortopdica

Fijacin interna de fracturas

Mordeduras de Vivoras

Incremento de la presin capilar

Uso excesivo de musculos Obstruccin venosa
Ligadura venosa

Disminucin de la Osmolaridad srica

Sndrome Nefrtico

Otras Causas
Infusin infiltrada Metastasis musculo esqueltica

Hipertrofia muscular
Infeccin Avulsin del tendn Torniquete

Causas Externas:
Yesos circulares, inmovilizadores neumticos Compresin de la extremidad

Diagnostico
El diagnstico es primariamente Clnico y se basa en el DOLOR sntoma cardinal secundario a isquemia muscular y nerviosa. Es posible la medicin de la presin intracompartimental pero la decisin de fasciotoma esta basada en el alto grado de sospecha. Debe de ser considerado siempre en todas las lesiones traumticas de extremidades.

Arteriografa.

El tejido MUSCULAR tolera bien la isquemia por 4 horas, 6 hrs incierto, ms de 8 dao irreversible. Los NERVIOS conducen impulsos hasta 1hr de isquemia, 4hrs sobreviven con neuropraxia, mas de 8 irreversible.

Sndrome Compartamental

CLASIFICACION

Hallazgos Clnicos
Los pulsos perifricos y el llenado capilar raramente estn abolidos. El DOLOR fuera de proporcin

Persistente Progresivo No mejora con la inmovilizacin. Ausente en la etapa tardia.

Signos y Sntomas
Disminucin de la SENSIBILIDAD
Segundo sntoma.

Debilidad y disminucin de la FUNCION MUSCULAR

Si es progresivo es de vital importancia en el diagnstico

Palpacin del Compartimento

Prueba de Extensin Pasiva Muscular

Consiste en movimientos pasivos que producir aumento de la presin del compartimento.

Exploracin del Brazo

Exploracin del antebrazo

Exploracin de Mano
Edema de mano Aumento de la tensin Dolor a los movimientos pasivos de los dedos. Disminucin de la vibracin, descriminacin de dos puntos. Debilidad de los dedos. Clnicamente mas difcil el diagnstico

Mubarak cree que una presin intesticial de 30 mmHg requiere una fasciotoma Matsen : Sugiere que 45 es la cifra absoluta para tratamiento quirrgico Whitsides la diferencia entre la presin distlica y la intersticial de 20 a 30mmHg
Presin Diastlica - Presin Intersticial = 20 a 30 o menos = Fasciotomia

COMPARTMENT MONITORING IN TIBIAL FRACTURES THE PRESSURE THRESHOLD FOR DECOMPRESSION M. M. MCQUEEN, C. M. COURT-BROWN From the Royal In.rmary of Edinburgh, Scotland

116 pacientes, solo 3 presentaron SC

Primeras 12 hrs

53 = 30 mmHg 30 = 40mm Hg 4 ms de 50 mmHg Solo uno tuvo una diferencia diastlica de menos de 30 mmHg SE REALIZO FASCIOTOMIA

En las siguientes 12 horas

28 arriba de 30mmHg 7 arriba de 40 mmHg Dos pacientes tuvieron presin diastlica diferencial de menos de 30mmHg se les realiz fasciotomia

Conclusiones:
50 pacientes tuvieron cifras de 30mmHg 27 pacientes tuvieron cifras de 40mmHg
Fasciotoma no necesaria

La diferencia entre la presin distlica y la intersticial de 20 a 30 mmHg = FASCIOTOMIA

Medicin Electrnica

Mtodo de Whitsides

Sndrome Compartamental

TRATAMIENTO

Tratamiento
Una vez establecido el diagnstico el tratamiento es QUIRURGICO Ni elevar la extremidad ni el uso de medios fsicos son un tratamiento
Retirar las causas que ocacionen compresin.
Abrir por un lado el yeso 30% descompresin Bivalvar el yeso 60% Retirarlo 80%

No elevar la extremidad si es evidente un SC ya que aumenta la isquemia.

Quirrgico

Principios Generales
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Exposicin longitudinal Fasciotoma Completa Inspeccin completa y detallada neuro muscular Retirar tejido necrtico Medir la presin posterior a descompresin Cierre Secundario de heridas Ferulizacin de la extremidad en posicin funcional.

Fasciotoma
Brazo

Antebrazo

Fasciotomia Compartimiento Anterior

Antebrazo

Mano

Mano

Cuidado Post Operatorio

Frula posterior con un vendaje Mueca en dorsiflexin, arco de mano y dedos preservados Pulgar en abduccin. Las heridas pueden cerrarse en 5 das o hasta 10 das.

Uso de ligas para aproximar bordes

Secuelas
Contractura de Volkmann
Es una contractura de los msculos principalmente del antebrazo, y del compartimiento volar. 3 Grados de Contractura
Leve: Solo los flexores de la mueca Moderada: principalmente flexores Severa: Contractura de flexores y extensores