Aumento de la dimensin horizontal de cresta alveolar, utilizando el expansor de cresta alveolar M.I.S.

Una opcin para tratar rebordes reabsorbidos.

Dr. Ivn Navarro H. Especialista de Implantologa Oral, University of Miami, JMH Dr. Dashiel Carr, Residente de Fellowship Implantologa Oral, University of Miami, JMH Dr. Mauricio Clare, Practica Privada, Pasanta de Prostodoncia, UCR, Costa Rica

Resumen Cuando se pierden piezas dentales el hueso remanente se reabsorbe, es una reaccin natural del hueso ante la ausencia de estimulo, esta reabsorcin cambia de persona a persona ya que esta influenciada por varios factores. En algunas ocasiones pacientes con reabsorcin del reborde alveolar, ya sea en la dimensin horizontal o vertical, llegan a consulta para la colocacin de implantes dentales en estas zonas edntula reabsorbidas. Muchas veces refieren el deseo de que no se utilice ningn material de injerto seo para la reconstruccin del rea, por lo que las opciones de restauracin se ven disminuidas. En este articulo, se presenta la utilizacin del expansor de cresta alveolar M.I.S, para la rehabilitacin con implantes de una zona edntula reabsorbida en mandbula posterior. Introduccin Por mucho tiempo se han estudiado los patrones de reabsorcin de hueso posterior a una extraccin dental y los factores que pueden estar involucrados en la precipitacin de este fenmeno. Enlow et al. en1976, subdivide el hueso maxilar y mandibular en dos procesos, el proceso basal y el proceso alveolar.

Fig. 1 Esquema de la mandbula en la que observa la divisin entre hueso basal QuickTime and y a alveolar.
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Describiendo, posteriormente, un proceso basal ms estable y con un grado de reabsorcin poco significativo, comparado al proceso alveolar con una reabsorcin significativa y acelerada post extraccin dental. Basados en estos estudios, Cawood y Howell en 1988, clasificaron los maxilares edntulo tomando en cuenta los cambios ms comunes en la forma del reborde alveolar de la mandbula y la maxila. La clasificacin es la siguiente: Clase 1 - Reborde con dientes. Clase 2 Reborde inmediatamente post extraccin.

Aumento de la dimensin horizontal de cresta alveolar, utilizando el expansor de cresta alveolar M.I.S. Una opcin para tratar rebordes reabsorbidos. Clase 3 Reborde redondeado con altura y ancho adecuados. Clase 4 Reborde en filo de cuchillo, altura adecuado, pero ancho inadecuado. Clase 5 Reborde plano con altura y ancho inadecuados. Clase 6 Reborde con depresiones con evidencia de perdida de hueso basal.

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Fig. 2 Esquema de reabsorcin de maxila

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Fig. 3 Esquema de reabsorcin de mandbula.

La colocacin de implantes endo seos en rebordes alveolares reabsorbidos esta limitado por la cantidad de reabsorcin en el ancho y altura del reborde. La reabsorcin del hueso posterior a la perdida de la pieza dental ha demostrado una tendencia en la que el aspecto labial del alveolo es el primero en reabsorberse por lo el reborde normalmente se ve disminuido inicialmente en sentido bucal-lingual y posteriormente en altura. Cuando se presentan estos casos de reabsorcin, y el paciente desea la rehabilitacin del segmento utilizando implantes endo seos, se debe de reconstruir el rea, creando un ambiente optimo, que permita colocar un implantes de dimetro y longitud adecuados a la zona, en una posicin correspondiente al eje longitudinal de las piezas que se estn restaurando. Adems se debe de poder obtener una relacin intermaxilar con un radio corona: implante apto. Entre las opciones que se encuentran en la literatura, para reconstruir segmentos edntulo reabsorbidos, se puede mencionar, la regeneracin sea guiada utilizando hueso autgeno, liofilizado u otro tipo de materiales bovinos y sintticos, y el bridge spliting. A estas tcnicas se puede agregar la distraccin osteognica. Distraccin Osteognica La distraccin osteognica fue introducida al mundo del medicina por un ortopedista ruso, Gavril Ilizarov, que en los aos 50, invento el Ilizarov apparatus para la reconstruccin y el alargamiento del hueso de extremidades

Aumento de la dimensin horizontal de cresta alveolar, utilizando el expansor de cresta alveolar M.I.S. Una opcin para tratar rebordes reabsorbidos. inferiores. Posteriormente tambin se desarrollo para el uso de cirujanos maxilofaciales para corregir malformaciones craneales y defectos alveolares significativos. Si se habla de la reconstruccin de defectos del reborde alveolar, la distraccin osteognica es una tcnica muy til, ya que no solo permite la formacin de hueso nuevo, sino que tambin estimula la regeneracin de tejidos blandos (distraccin histognica). La distraccin ostegnica consiste en el movimiento, ya sea en sentido vertical u horizontal de un segmento de hueso promoviendo el crecimiento de hueso en el rea antes ocupada por el segmento. Este movimiento se logra mediante el uso de diferentes dispositivos que se pueden subdividir en varias clases; intraoseos y extraosesos; uni, bi o multidireccionales; reabsorbibles o no reabsorbibles; y protsicos y no protsicos. Estos dispositivos usualmente cuentan con tres partes: un miembro superior, una barra de distraccin y un miembro inferior. Esta tcnica ofrece muchas ventajas sobre procedimientos de regeneracin sea guiada. No se requiere un segundo sitio quirrgico, se logra la distraccin de tejido seo y tejido blando al mismo tiempo y el segmento seo, se convierte en un tipo de injerto pediculado que nunca se separa de la fuente de irrigacin por lo que se diminuye la posibilidad de reabsorcin. Al igual que otros procedimientos, tambin posee desventajas entre las que se pueden mencionar la dificultad en el control de la direccin en la que se mueve el segmento y la posibilidad de que este se reabsorba. Adems la alta morbilidad es un punto en contra, ya que se han reportado alto numero de infecciones post operatorias. Uno de los puntos ms importantes es la dependencia de la colaboracin del paciente, el paciente debe de seguir al pie de la letra las indicaciones que se le dan para que el tratamiento pueda ser exitoso. Este procedimiento esta contraindicado cunado no hay suficiente hueso que permita la colocaron segura del dispositivo sin causar dao a estructuras importantes como el seno maxilar, la cavidad nasal, el nervio alveolar inferior o las raz de los dientes vecinos. Tambin esta contraindicado en casos severos de osteoporosis u otras enfermedades sistmicas que puedan comprometer la estabilidad del dispositivo o la regeneracin adecuada de hueso. Caso Clnico Paciente masculino 45 aos, conocido sano se presenta a consulta. Paciente refiere que no puede comer bien, debido a la falta de las molares inferiores derechas. Paciente busca un tipo de restauracin fija con implantes dentales. Se realiza el examen clnico en el que se observa reabsorcin en sentido bucal lingual de la zona y radiogrficamente se observa que el reborde posee una altura adecuada para la colocacin de implantes. Por esto se clasifica, segn Cawood y Howell, como reborde clase 4 en filo de cuchillo.

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Fig. 4-5 Examen Clnico

Se le explica al pacientes posibles opciones de reconstruccin del hueso alveolar para obtener adecuado ancho del reborde, entre las opciones se incluyen regeneracin sea guiada utilizando injertos en bloque o partculas, autgenos o liofilizados y distraccin osteognica. Paciente no acepta el uso de hueso de cadver u otra especie, y al mismo tiempo se muestra escptico al uso de hueso autgeno. Por lo que se decide realizar distraccin osteognica e histognica utilizando el expansor de cresta alveolar de la casa comercial M.I.S. Expansor de cresta M.I.S. El expansor de cresta M.I.S. es un dispositivo de distraccin osteognica clasificado como intraoseo, uni direccional, no reabsorbibles y no protsico. Es un instrumento muy simple compuesto por cuatro brazos, dos en cada lado, conectado con pines guas y un tonillo activador.

Fig. 6 Expansor de cresta M.I.S.

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Indicaciones Preparar una cresta alveolar reabsorbida horizontalmente para la colocacin de implantes endo seos sin la necesidad de realizar injerto seo. Distraccin de los tejidos blandos preoperatorio a la colocacin de implantes.

Aumento de la dimensin horizontal de cresta alveolar, utilizando el expansor de cresta alveolar M.I.S. Una opcin para tratar rebordes reabsorbidos. Preparar el reborde para la mesializacin o distalizacin de un diente molar.

Contra indicaciones Debido a las dimensiones de los componentes activos de expansor de cresta M.I.S., se requiere un mnimo de 10mm de hueso en el plano vertical, para poder realizar una adecuada insercin del dispositivo y por lo consiguiente una distraccin osteognica y histognica optima. Otra contraindicacin para este tipo de procedimiento, es la ausencia del componente medular del hueso entre la cortical bucal y lingual del segmento seo que se quiere augmentar. Ventajas Es un procedimiento quirrgico que implica mnimo trauma, y si se le aade el uso del Piezosurgery o algn otro instrumento ultrasnico para realizar las osteotomas, el dolor y edema post operatorio disminuye. Entre otras ventajas se puede mencionar que, ya que no se realiza una desperiostizacin extensa del rea, la reabsorcin que se observa en la zona es minima o esta ausente. Adems con este tipo de distraccin alveolar, se logra un incremento en los tejidos blando por lo que se puede lograr un cierre primario del rea y un adecuado volumen de encia adherida en la zona. No hay segundo sitio quirrgico, lo que disminuye la morbididad del procedimiento. Procedimiento Quirrgico El paciente se presenta a la clnica y bajo anestesia local se realizan tres incisiones mucoperiosticas. Hay mucha controversia entre si se debe de realizar desperiostizaciin o no, debido a que el periostio es la fuente principal de sangre para el hueso. Recientes estudios demuestran que la irrigacin del reborde alveolar esta dada principalmente por la porcin lingual de periostio, por lo que la desperiostizacin de la porcin bucal no debera de causar ningn problema en cuestin de irrigacin.

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Fig. 7-8 Incisin inicial

Una vez realizada la incisin y el levantamiento de colgajo, se procede con las osteotomas, al igual que las incisiones, se realizan tres osteotomas, una a nivel de la cresta y dos en la porcin ms distal y ms mesial del segmento en tratamiento. Al finalizar las osteotomas se debe de realizar la separacin de los segmentos utilizando un cincel pequeo, y se debe estar seguro del que el segmento es mvil.

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Fig. 10 Separacin de los segmentos utilizando cincel

El siguiente paso es la insercin del dispositivo de distraccin, en este caso, el expansor de cresta M.I.S. Antes de colocar el expansor, el funcionamiento adecuado de este debe de ser probado, al mismo tiempo se debe de colocar un alambre o sutura nylon o seda negra, para asegurar el aparato al diente adyacente mientras este en boca. Se coloca el distractor en la parte mas superior de la cresta, y con un suave martilleo, se lleva hasta la posicin desea. Despus de colocar el expansor el cirujano debe de asegurarse de que el segmento seo esta mvil, realizando dos vueltas completas a la llave en sentido contrario a las manecillas del reloj.

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Fig. 11- 12 Colocacin e insercin de expansor de cresta M.I.S.

Se sutura el rea y el paciente vuelve a casa. Se le receta antibiticos y analgsicos.

Fig. 13-14 Expansor en lugar, activado asegurado al diente adyacente

Fig. 15 Radiografa post operatoria

Activacin La activacin se realiza con un movimiento de la llave en contra de las manecillas del reloj, ya sea por el paciente o por un miembro de la familia. Al rotar el tornillo activador, cada par de brazos se mueven, alejndose de los otros dos brazos, empujando o separando la porcin bucal del hueso cortical de la porcin lingual. La activacin inicia de 5 a 7 das post insercin del aparato. Al separar las porciones cortical, nuevo hueso se forma entre ellas, siguiendo el concepto de la distraccin osteognica. Los tejidos blandos siguen al hueso en el proceso de distraccin. La frecuencia recomendada es de un cuarto de vuelta dos veces al da (.45mm cada vuelta completa), realizando 4 das de activacin por uno de descanso. Esta recomendado realizar 1mm extra de distraccin para compensar posible retraccin. Una vez que se obtiene el ancho deseado, aprox. 15 - 25 das, la activacin se detiene. Y el distractor se deja por 1 2 semanas para consolidacin del segmento. Si el dispositivo se afloja durante el periodo de

Aumento de la dimensin horizontal de cresta alveolar, utilizando el expansor de cresta alveolar M.I.S. Una opcin para tratar rebordes reabsorbidos. consolidacin, debe de ser removido bajo anestesia local y el implante se debe de colocar en el mismo acto quirrgico o 5 das despus.

Fig. 16 Quince das post operatorio

Fig. 17 Un mes post operatorio

Remocin El tornillo activador debe de ser girado 3 vueltas completas para desenganchar las indentaciones retentivas. Esto se hace bajo anestesia local y no se requiere cierre de tejidos blandos.
Fig. 18 Post remocin del distractor

Se puede realizar la colocacin del implante aproximadamente entre 5 8 semanas post distraccin de los segmentos.

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Fig. 19-20 Pines de paralelismo en posicin

Fig. 21-22 Implantes en posicin

Conclusin La distraccin osteognica es una opcin que debemos tener en nuestro arsenal, y ofrecerla a nuestros pacientes, ya que ofrece muchas ventajas si se realiza de la manera correcta. Muchas veces la utilizacin de materiales liofilizados o sintticos, hace que nuestros pacientes rechacen nuestros tratamientos, por lo que si se cuenta con una opcin como la distraccin osteognica, el plan de tratamiento se vuelve ms atractivo. Muchos estudios se han realizado sobre la distraccin de segmentos seos en sentido vertical, pero todava se necesita ms estudios relacionados con los segmentos horizontales, esto con el objetivo de tener un mejor control sobre las variables y que el resultado final del tratamiento sea ms predecible. Bibliografa 1. J.I. Cawood and R.A. Howell: A classification of edentulous Jaws. Int. J. Oral. Maxilofa. Surg 1988; 17: 232-236. 2. G. Sandor, R. Carmichael, J. Daskalogiannakis. Distraction Ostegenesis Using Dental Implants. Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2008; 16:137-146. 3. T. Oda, H. Suzuki, M. Yokota, M. Ueda. Horizontal Alveolar Distraction of the Narrow Maxilary Ridge for Implant Placement. J Oral Maxilofac Surg 2004; 62:1530-1534. 4. S. Yalcin, M. Ordulu, Y. Emes, H. Gur, I. Aktas and C. Caniklioglu. Alveolar Distraction Osteogenesis Before Placement of Dental Implants. Implant Dentitry 2006; 15:48-52.

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