La oclusin en prtesis parcial removible El estudio de la prtesis parcial removible demuestra la necesidad de enfocar esa disciplina de una manera

ordenada siguiendo las secuencias en la forma, como se exponen en esta obra, para que el profesional pueda disponer de una serie de esquemas utiles aplicables a la practica diaria. Esta forma de exponer esta especialidad de la odontologa que se ira desglosando tiene tanta importancia de cara el resultado final, de manera de tratar la oclusin debera considerarse como uno de los captulos mas imprescindibles y necesarios para el xito final del trabajo. Este estudio nace como consecuencia de la necesidad de relacionar la tcnica con una fiel interpretacin por parte del laboratorio y la precisin de terminar de forma optima el trabajo. A fin de lograr unificar estos criterios se intentara esquematizar, simplificar y resumir las ideas llevadas a la practica diaria, ya que la oclusin se considera como la parcela mas importante para un acabado correcto de la prtesis y que puede garantizar no solo la duracin del trabajo profesional, sino tambin la conservacin de las piezas dentarias que intervienen en ella. Este estudio se enfocara estudiando, en primer lugar, la relacin vertical y la dimensin vertical de oclusin y, en segundo lugar, las relaciones de tipo horizontal como son la relacin cntrica y la mxima intercuspidacion, con las que obtendr unas relaciones intermaxilares que permitan el ontaje en un articulador semiajustable. ESTUDIO DE LA OCLUSION SEGN LA RELACION VERTICAL INTERARCADAS Dimensin vertical de oclusin La dimensin vertical de oclusin (DVO) es una posicin postural en relacin con una longitud muscular determinada, por lo que se puede definir como la posicin en que la mandibula se encuentra suspendida de forma involuntaria por la coordinacin reciproca de los musculos depresores, estando los dientes

separados y sin contacto alguno. La DVO se debe considerar como una dimensin de un espacio existente entre la mxima intercuspidacin y la posicin de reposo mandibular o dimensin vertical en reposo (DVR). Este espacio comprendido entre ambas posiciones es el llamado espacio libre interoclusal o simplemente espacio libre. Tiene un valor variable que oscila entre los 2 y los 8 mm medidos entre los incisivos superiores e inferiores. Este espacio es importante conservarlo para construir la prtesis y si se invade o incluso es ocupado por ella se puede producir el fracaso de esta. Si por alguna razn debe invadirse hay que hacerlo de forma minima, dejando libre la mayor parte de l. Posicin de reposo La posicin de reposo mandibular (PR) es una posicin cambiante en el curso de la vida y se establece antes de la erupcin dentaria. Es, por tanto, una posicin de tono muscular con la mandbula completamente relajada, teniendo el paciente la cabeza erguida y el cuerpo en posicin ortostatica. Nisxonger la defini como la posicin en que la mandibula esta suspendida por reciprocidad etre los musculos masticatorios y los depresores, es decir, en una posicin de tono muscular. Esta posicion de tono muscular hac que los condilos se encuentren ligeramente hacia delante en relacion con su posicion centrada como consecuencia de este tono muscular, el cual se debe al reflejo miottico o de estiramiento, por el que una fibra cuando se estira, transmite estimulos propioceptivos al cerebro, y recibe de inmediato una orden de contraccion. Esta contraccion se realiza en la totalidad de las fibras del musculo, y cuando se fatigan emiten un estimulo al cerebro que envia una orden de relajamiento. La contraccion tiene lugar en forma de grupos de fibras dispersos siempre dentro de un mismo musculo, por lo que estas contracciones intermitentes se van produciendo de forma alterna. Todo ello d lugar a que la PR sea una posicion que se vaya manteniendo sin tension, durante un

perodo de tiempo y de una manera confortable siguiendo la ley muscular del todo o nada. Este mecanismo permite a la mandibula mantenerse en una cierta protrusion cuando esta en la PR, debido al tono que mantienen los musculos protrusores pterigoideos externos. Como consecuencia la PR nunca sera una posicion que se confunda con la RC, sino que es una posicion de conveniencia protrusiva y equilibrio muscular. La DVR es la medida de la dimension vertical de la cara en sentido vertical con la mandibula en PR y para medirla se utilizaran los puntos craneales nasion y gnation. Para conseguir una PR se precisan los siguientes requisitos: 1. Mantener la cabeza en posicion erguida y con el plano de Frankfort paralelo al suelo. La cabeza no debe apoyars en ningun sitio. 2. El paciente deera estar elajado, pudiendo estar indistintamente de pie o sentado. 3. Los dientes no deben estar en contacto. Solo los labios lo estaran, pero sin tension y dentro de un equilibrio muscular facial. La PR varia de un paciente a otro, e incluso, en un mismo paciente durante las distintas etapas de su vida. La relajacin muscular es imprescindible para obtener la PR, pero es mucho mas importante en los desdentados tanto parciales como totales, que hayan perdido la dimensin vertical que tenan. Para conseguir esta posicin de reposo se empezara marcando los dos puntos ya mencionados, uno en la punta de la nariz o nasin, y el otro en el mentn o gnation y mediante un compas se medir la distancia que existe entre ambos.(figs. 11.1 a 11.3) se mide la distancia entre ambos puntos en MI, y despus de realizar los ejercicios que se describen a continuacin la mandibula va a una posicin de tono muscular, sin contracciones ni contactos dentarios.

Es el espacio libre interoclusal o diferencia entre ambas posiciones mandibulares.

Espacio libre interoclusal Para obtener esta posicin se invita al paciente a que se realice una serie continuada de movimientos mandibulares de apertura y cierre, protrusiones y lateralidades, en una serie de mximas aperturas bucales de 2 minutos de duracin cada una de ellas, o que lea un libro en voz alta para provocar la fatiga muscular. Una vez terminados cada uno de estos ejercicios la mandibula ira automticamente a la posicin de reposo mandibular. Segn la clasificacin de Kennedy la amplitud del espacio libre es la siguiente: 1. En las clases I con relaciones intermaxilares normales ser entre 2 a 3 mm, pudindose aumentar ligeramente y con mucha precaucion. 2. En las clases II, con una relacin intermaxilar marcada por una retrusin mandibular, este espacio ser entre 3 y 5 mm. Su mayor amplitud es consecuencia de la necesidad de poder hablar y morder los alimentos. 3. En las clases III la relacin intermaxilar se manifiesta por un prognatismo y cuyo espacio libre es mnimo, de 1 mm aproximadamente, ya que la distancia es suficiente para llevar a cabo la masticacin.

La DVO debera mantenerse en la mayora de los casos, pero cuando se perdido y no se dispone de datos comparativos o de dientes remanentes que ayuden, se puede provocar un aumento excesivo o dar al paciente una DVO menor de la que se precisa. En estos caso de duda, la pregunta que formulamos siempre es aber cual es la base tolerable o la altura a la que se deben colocar los dientes para obtener una nueva DVO que proporciones u espacio libre fisiolgico. En general, no es aconsejable aumentar la DVO que con frecuencia se exige por causas estticas. Como se determina la dimensin vertical de oclusin , o posicin de reposo?

Existen diversas tcnicas para determinar las DVO usadas en clnica, las cuales son fcilmente aplicables y vamos a describir a continuacin:

TECNICA QUE SE REALIZA MEDIANTE UNA SERIE DE EJERCICIOS MUSCULARES Se invita al paciente a que abra la boca al mximo, la mantenga en esta posicin durante 4 o 5 minutos hasta que el musculo orbicular de los labios presente ligeros temblores. A continuacin se le invita a que cierre la boca, trague saliva y veremos que inmediatamente llevara la mandibula a la posicin de reposo. TCNICA POR DETERMINACIN FUNCIONAL Se le invita a que se realice una serie de movimientos mandibulares de apertura y cierre de la boca, protrusivos y de lateralidad de manera continuada y alternando estos distintos movimientos. Adems simultneamente puede leer unos prrafos de un libro en voz alta, y finalmente que abra la boca y la mantenga abierta al mximo durante 2 minutos. Finalizados estos ejercicios se observara que la mandbula volver automticamente a la posicin de reposo.

TECNICAS A TRAVES DE PRUEBAS FONETICAS Estas tcnicas se basan en la pronunciacin de ciertos fonemas que permiten que la mandibula vaya automticamente a la posicin de reposo. Estas tcnicas son la de Silverman y la de Shlosser.

TECNICA DE SILVERMAN Es una tcnica indicada en aquellos casos cuyo antagonista es una dentadura completa, y tambin los casos con alteraciones de la DVO cuyas restauraciones han sido hechas de modo incorrecto. Se inicia la tcnica con el paciente sentado, pero con el cuerpo erguido y con el plano oclusal paralelo al suelo. Se le invita a cerrar la boca y a continuacin se le

dice que pronuncie la palabra messsssss con la S alargada, y mientras la esta pronunciando se traza esa lnea horizontal sobre los incisivos inferiores siguiendo el borde de los incisivos superiores. En este momento, la boca estar entreabierta, y esta posicin mandibular si contacto dental mientras esta pronunciando la S, proporcionara el espacio fontico mas cerrado, la lnea marcada sobre los incisivos inferiores ser la lnea fontica mas cerrada. Para confirmar esta medida obtenida se le indica que pronuncie de forma rpida y continuada la numeracion desde el 60 al 70. Al pronunciar estos fonemas sibilantes, se logra una posicin fontica mandibular mas cerrada y al llegar a pronunciar los nmeros del 66 al 68 es el momento en que el labio se entreabre ligeramente facilitando la visin de la distancia intermaxilar. Si la pronunciacin de los nmeros se hace de forma lenta y no se colocan los labios de forma adecuada, no se obtendr una distancia intermaxilar correcta ni fiel. TECNICA DE SHLOSSER Es aconsejable que esta tecnica y la anterior de Silverman se utilicen y lo ideal es que coincidan, pero en los casos que den resultados diferentes se dara preferencia a la tcnica de Shlosser. Esta ultima se basa en la obtencin de la PR pronunciando la letra m o bien fonemas con abundancia de esta letra. La tcnica es similar a la anterior, pues consuiste en colocar la mandibula en la posicin de MI, y se marca la lnea incisal, horizontal, de los incisivos superiores sobre la cara bucal de los incisivos inferiores. A continuacin se invita al paciente a que pronuncie la letra m varias veces en cuyo momento se estar plenamente en la PR, se le dice que no se mueva y se marca en este momento la posicin del borde incisivo de los superiores sobre la cara bucal de los incisivos inferiores . el espacio que existe entre ambas posiciones es el denominado espacio libre. Cmo se determina el espacio libre? La medicin de esta distancia posicional puede hacerse indistintamente mediante

las dos tcnicas siguientes: POR MEDIO DEL REGISTRO EXTRAORAL El paciente puede estar sentado o de pie, pero relajado, con la cabeza erecta, y el plano de Frankfort paralelo al suelo. La cara estar relajada y los labios en contacto, pero sin tensin. Se marca con un lpiz dermografico un punto en la punta de la nariz y otro em el mentn, y se invita al paciente a que pronuncie de forma repetida las letras s o m, se dice que este quieto en esta posicin y se separa ligeramente el labio inferior para comprobar la maniobra. Sin variar para nada la posicin se mide esta distancia.a continuacin se le indica que cierre la boca en MI y se vuelve a medir esta distancia existente entre los dos puntos. La diferencia entre ambas mediciones es el espacio libre interoclusal. POR MEDIO DEL REGISTRO INTRAORAL Se realizan las mismas maniobras descritas en el registro extraoral, excepto que las marcas se efecten en un punto anterior y centrado de la encia de los incisivos centrales superiores, y otro en la mandibula en la encia de los incisivos inferiores. Aumento de la dimensin vertical de oclusin El aumento de la DVO es una maniobra provocada por la invasin del espacio libre, en prtesis fija por no haber tomado correctamente la PR y el espacio libre y como consecuencia de ello el laboratorio ha modelado excesivo grosor en las caras oclusales de todo una hemiarcada o de ambas. En PPR por no haber preparado los alojamientos a los elementos que se situan en las caras oclusales o por un montaje de dientes excesivamente alto. Estas causas pueden provocar bruxismo o agravar el ya existente. En los casos que se deba aumentar la DVO deber hacerse dentro del espacio libre, pero jams ocuparlo en su totalidad. Los signos y sntomas que aparecen cuando se aumenta la DVO de forma excesiva son los siguientes:

En prtesis fija todo aumento de la DVO dara lugar a un traumatismo de la oclusin con movilidad de piezas pilares y perdida de ellas a menos que el paciente acuda a la consulta y se pueda observar el problema oclusal. Este problema puede ser por un mal ajuste de la prtesis o por no haber tenido en cuenta los principios bsicos de la oclusin, pero tambin puede aparecer un traumatismo oclusal debido a que el paciente tena algn habito bucal que en momentos determinados sobrecarga la prtesis y cuando se toman los registros en la consulta no se puede detectar. En las prtesis completas una ocupacin del espacio libre se manifiesta por incomodidad y un enrojecimiento de toda la mucosa que corresponde a la base de la prtesis completa. todo aumento de la DVO puede realizarse en las clases I y III, pero en las clases II es muy difcil. Este aumento puede tener xito cuando se recupera la dimensin perdida o invade una parte pequea del espacio libre, pero nunca ocuparlo en su totalidad. Como ejemplo de un intento de levantar la DVO en una clase II, se muestra en la figuras un caso en que se quiso aumentar la DVO entre 1,5 a 2 mm, ya que los incisivos inferiores lesionaban la encia lingual superior, y el borde incisal superior lesionaba la encia bucal inferior. Se construyo una erula de cromocobalto en el maxilar , cubriendo todas las piezas y se cemento durante un ao en cuyo momento se fue cortando peridicamente (cada mes) una pieza dentaria de cada lado empezando por las mas posteriores para favorecer su extrusin hasta llegar a los caninos en que se saco definitivamente la frula. En este momento se haba alcanzado,las medidas deseadas, pero a los 3 meses el paciente haba recuperado la mitad de lo ganado. Es decir, finalmente solo se consigui aumentar entre 0,5 y 1 mm la DVO.

Segn la experiencia de los autores , todo aumento de la DVO cuyo objetivo sea una rehabilitacin bucal puede realizarse de dos maneras:

1. Levantando la DVO mediante una frula que puede ser de acrlico o mejor colada en cromo-cobalto y despus de llevarla durante un ao ir recoratndola cada mes y de forma simetrica, empezando con las ultimas piezas dentarias hasta llegar a los caninos. De esta forma, se da tiempo para que vayan extruyendose las piezas dentarias posteriores. 2. Rehabilitando toda la mandibula y modelando un plano oclusal de acuerdo con las trayectorias condileas que tiene el paciente, en el sentido de si el plano oclusal es divergente en relacin con estas trayectorias indicara que se puede modelar una curva de spee pronunciada o de radio corto, con cspides un poco altas en la parte anterior, premolares, y hacindose progresivamente mas aplanadas a medida que vayan yendo hacia la parte posterior de la boca, ya que en esta zona el plano oclusal va siendo mas paralelo a las trayectorias condileas y al realizar el movimiento protrusivo hay contacto estabilizador que facilita el deslizamiento mandibular.

En los casos de extremos libres, todo aumento de una DVO provocara molestias en las bases como consecuencia del exceso de presin que se produce al invadir el espacio libre. Los resultados sern inflamaciones gingivales generalizadas en toda la encia y reabsorcin osea por la ligera y continuada presin sobre la encia. Por tanto, si el montaje de dientes se realiza en la DVO adecuada apenas habr reabsorcin osea. En estos casos, el aumento deber ser lentamente en varias fases e incorporando la totalidad de los dientes de la arcada, incluso las prtesis fijas que afecten los dientes remanentes. Disminucin de la dimensin vertical de oclusin Si se obtiene la dimensin vertical exacta del paciente no habr reabsorcin osea, salvo en el caso de que exista una tendencia a una reabsorcin sea generalizada del tipo hereditario. No obstante, en el transcurso de los aos se produce siempre una cierta reabsorcin sea que conduce a una disminucin de la DVO. Si existen

dientes en la boca que entran en contacto estable con los antagonistas, esta DVO se mantendr, y su disminucin ser muy lenta y solo por desgaste del esmalte dentario, siempre que el factor oseo sea positivo. Es muy frecuente en los bruxistas. Los sntomas que aparecen cuando existe una excesiva disminucin de la DVO son los siguientes:

La construccin de una frula mejorara los sntomas y el estado general del paciente. Se aconseja colocarla en el maxilar ya que habr menos posibilidad de interferencias en los movimientos de la legua. La frula cubrir la totalidad de los dientes y, adems de modelar un contacto uniforme en todos los premolares y molares, en la zona canina se hara una vertiente para la disclusion canina. ESTUDIO DE LA OCLUSION SEGN LA RELACION HORIZONTAL El estudio de la oclusin segn la relacin horizontal esta representado por las dos posiciones bsicas que relacionan los maxilares en un sentido anteroposterior: la relacin cntrica (RC) y la mxima intercuspidacion (MI). Solo en un 8-10% de casos se observa que ambas posiciones coinciden en una, es la oclusin en relacin cntrica (ORC). Relacin cntrica: concepto actual La relacin cntrica se entenda simultneamente: * La idea de cierta capacidad de desplazamiento extra por parte de la mandibula partiendo del punto de mxima intercuspidacion en un sentido mas posterior (movimiento retrusivo). * La idea de una posicin deseable de los cndilos en el interior de la cavidad glenoidea, hecho que supona la mxima estabilidad y estado de relajacin del

sistema masticatorio.

A partir de la definicin dada, se deduce que la posicin ideal del cndilo es para unos la mas superior, para otros la mas posterosuperior, para los dems la mas anterosuperior, e incluso los hay que aceptan simultneamente dos posiciones ( p. ej. Ramfjord, quien admite como primera opcin de la relacon cntrica la mas retruida y superior, aunque de manera simultanea no rechazara la mas superior o la mas anterosuperior). Ante todo ello la conclusin solo puede ser una: un termino que cada cierto tiempo cambia de definicin e incluso dentro de un mismo periodo es definido de diferentes maneras, implica que ninguna definicin es la correcta. Adems, si nos centramos en la definicin actual , durante cuanto tiempo ser vigente? los tratamientos realizados hace unos aos sgun una definicin de relacin cntrica son incorrectos actualmente dado que este concepto ha variado?. Ante tanta confusin es obvio que necesitamos puntos de apoyo duraderos para proceder a realizar nuestros tratamientos. Las primeras definiciones las describia como la posicin de mayor retrusion de los cndilos. Dado que esta viene determinada fundamentalmente por los ligamentos de la ATM, ha sido denominada posicin ligamentosa. Su utilidad reside en su capacidad de ser reproducida, permitiendo registrar la relacin entre la mandibula y el maxilar con un alto grado de exactitud. Este principio funciono durante muchos aos. Sin embargo, en la actualidad no se considera la posicin ortopdicamente mas estable en la fosa. Es aqu donde mas conviene aplicar la lgica cuya base es la estabilidad ortopdica.

Mxima intercuspidacion Existe una segunda posicin que esta situada ligeramente anterior a la RC, es una posicin de mximo contacto dentario y de la mxima eficacia masticatoria. Es la mxima intercuspidacion. La diferencia entre ambas posiciones oscilara entre 0,5 y 1,0 mm pudiendo llegar incluso hasta 5 y 6 mm. En esta posicin, los cndilos estn acoplados contra el disco articular presionndole en el centro, punto avascular y sin inervacin. Las zonas peridiscales son mas gruesas y su misin es resistir y evitar el desplazamiento de los cndilos. Estas son zonas vascularizadas y con terminales nerviosos y, por tanto sensibles. De estas la parte posterior es la que esta mas engrosada y ancha y todo este conjunto tiene una forma cncava a fin de que el cndilo se adapte y tambin facilite la ubicacin del disco articular durante los movimientos funcionales . la presin puede acomodar el disco a la funcin y esta puede llegar a ser muy traumatica, incluso llegar a la perforacin del menisco, como se ha podido comprobar en necropsias.

Si coincidn la RC y la MI o bien se hacen coincidir con el degaste selectivo, significa que ambas estn en un mismo plano y el paciente cuando se le lleva a RC con mano profesional va directamente a MI. Es lo que se debe hacer cuando se montan los dientes en una completa superior e inferior. Esta posicin se denomina oclusin en relacin cntrica u oclusin cntrica (OC) y es considerada como la mas fisioloica y mas teraputica cuando se rehabilita una boca. En esta posicin y en el momento del cierre de la boca, los musculos elevadores se contraen y el conjunto cndilo-disco asume la mas intima relacin con la vertiente posterior de la eminencia articular, n un asentamiento firme y con compresin. Esta posicin se diferencia de la PR en que el asentaminto se hace sin compresin y sin contacto dentario, teniendo las mismas caractersticas que el

conjunto cndilo-disco. En una PPR, los dientes remanentes en buen estado son de gran utilidad, pues proporcionan una idea muy aproximada de la dimensin vertical del paciente.

Cmo se interpretan en el laboratorio las posiciones de RC y MI? En el laboratorio deben ir los modelos montados en articulador y previamente se habr hecho el modelo partido en el modelo superior, el cual mediante el arco facial se montara en la rama superior del articulador. Seguidamente se colocaran en el modelo inferior las ceras obtenidas en