HISTORIA CLINICA

1. FILIACIN Nombre: N. J. T. Sexo: masculino Fecha de nacimiento: 18/07/2013 Hora de nacimiento: 23:20 hrs Lugar de nacimiento: Arequipa HRHDE Nombre de la madre: Fabiola Ticsihua Gutierrez Nombre del padre: Juan Jos Javier Llahua Domicilio: Jr. Victoria 313 - Paucarpata Fecha de ingreso: 22/07/2013 Raza: mestiza Historia clnica elaborada por: Benjamn Tintaya Ytusaca 2. ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de hospitalizacin: ictericia, SAT. Historia de la enfermedad: Madre de paciente refiere que menor presenta pobre succin y sensacin de alza trmica, cuantificable hasta 38C, agrega adems que comienza a presentar pigmentacin amarillenta a nivel de cabeza y tronco. 3. ANTECEDENTES 3.1. PRECONCEPCIONALES: Edad de la madre: 26 aos Grado de instruccin: 5to secundaria Estado civil: conviviente Religin: catlica

Peso antes del embarazo: 55 kg Enfermedades: ITU a repeticin. G: 5 P: 1 AP: 0 AE: 4 HV: 1 N: 0 Grupo sanguneo y factor Rh: O+ Vacunas: antitetnica en el embarazo. 3.2. DEL EMBARAZO: FUM: 08/10/12 FPP: 15/07/13

Talla: 1,44 cm Tratamiento: Gentamicina.

N de controles prenatales: 5 Dnde: CS Manuel Prado.

Efectuados por: Obstetriz

Evolucin morbilidad del embarazo y tratamiento: I Trimestre: ITU II Trimestre: ITU III Trimestre: ITU Peso actual: 64 kg Ganancia de peso: 9 kg

Fecha de ingreso a obstetricia: 18/07/2013 Motivo: prdromos de trabajo de parto. Ecografa: fecha: 04/07 Ponderado Fetal: 3397 g ILA: 12 Placenta: fundica derecha II/III. Otros hallazgos: -Hbitos: alcohol (-) tabaco (-) drogas (-) 3.3. PARTO: Inicio de trabajo de parto: Fecha: 18/07/13 Hora:-- AU: 33 cm PA: 90/60 RPM(N horas):-- Causas:-- Tto:-Presentacin: ceflica. Duracin: Dilatacin:-- Expulsivo:--

Resolucin del parto: espontaneo. Conduccin: No. Tipo, dosis, medicacin: -Sufrimiento Fetal Agudo: No. Causas: -Cesrea: Electiva ( ) Urgencia ( ) Causas:-3.4. NATALES: Reanimacin: No(x) Si( ) VPP:-- Masaje Cardiaco:-- Intubacin endotraqueal:-Medicacin:-- APGAR: 1: 8, 5: 9, 10:--, 15:-Lquido amnitico: Volumen: adecuado. Color: claro. Olor: sin mal olor. Circular de cordn al cuello: Simple ( ) Doble ( ) Otra regin:-3.5. POSTNATALES: Placenta: Peso: 450 g Calcificaciones: No. Infartos: No. Forma: ovoidea. Membranas: integras. Cordn umbilical: Longitud: 45 cm. Dimetro: 1.5 cm. Vasos sanguneos: 2A 1V. Color: blanco grisceos. Malformaciones: No. 4. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Edad: 23 aos. GS: A. GI: secundaria. Ocupacin: independiente. EC: conviviente. Estado de Salud: ABS. Religin: catlica. Hermanos: Edad: 8 aos. Escolaridad: 3ro de primaria. ES: ABS. Hijo de mayor peso: 4000 g. Hijo de menor peso: 3340. Malformaciones en la familia: No. 5. SOCIOECONOMICOS Vivienda: propia Agua: si Desage: si Luz: s.

Ingreso econmico: s/. 300 EXAMEN CLINICO NEONATAL Fecha de nacimiento: 18/07/13. Hora: 23:30. Sexo: varn. EXAMEN GENERAL:

FsVs: TC:-- FC: 121x. FR: 52x. PA:-- Sat O2: 95% FiO2:-Somatometria: Peso: 3340 g. Talla: 49 cm. PC: 33 cm. PT: 35 cm. PA: 31 cm. PB: 12 cm IP: 2.83 EXAMEN FISICO: APGAR: al 1: 8, a los 5: 9. 1. Estado General: normal. 2. Piel: normal. 3. Cabeza: cabalgamiento de II parieto parietal y parieto occipital, caput sucedaneum de 3x3 cm. 4. Pabellones auriculares: normal. 5. Cara: normal. 6. Boca y ORL: normal. 7. Cuello: normal. 8. Clavcula: normal. 9. Trax: normal. 10. Cardiovascular: normal. 11. Abdomen: mvil, simtrico, diastasis de los rectos, blando depresible, RHA(+). 12. Ombligo: normal. 13. Ano: normal. 14. Genitales: normal. 15. Extremidades superiores: normal. 16. Extremidades inferiores: normal. 17. Columna: normal. 18. Sistema nervioso: normal. Terminacin del parto: espontaneo. Lquido amnitico: claro. Sondaje orogstrico: Si, liquido claro. Reanimacin respiratoria: no. AGA: no Test de CANS:-- Score Sepsis:-- Score Silverman Andersen:-Test de Ballard modificado: Madurez neuromuscular: 42 sem

Madurez fsica: 41 sem Test de Capurro:-DIAGNOSTICO: De crecimiento intrauterino: RNT PAEG Patologicos probables: Incompatibilidad OA Grupo y factor: A +