OFIDISMO Dra. Nakasone A. Aixa, Dr. Ivancovich N.

Vladimir

Se denomina Ofidismo o accidente ofdico: al estado morboso provocado por la mordedura de un ofidio.(3) Ofidio: son reptiles, de cuerpo alargado, sin miembros locomotores (reptan) tienen prpados inmviles, pertenecen al grupo Ophidia (del griego) que significa ofidio y su sinnimo en latn es Serpentum(serpientes).(3) El trmino Vbora; se usa como sinnimo de venenosa, pero en realidad, viene del trmino vipare que significa parir vivo, hace referencia a un grupo de ofidios capaces de retener los huevos en el interior de su cuerpo hasta que eclosionan; son ej. La Yarar y la cascabel, a diferencia de otras especies que colocan sus huevos en nidos.(3) En cambio el trmino Culebra se suele usar como sinnimo de no venenosas, y si bien la mayora no lo son, algunas tienen venenos.(3) En la Argentina se han identificado hasta el presente 99 especies de ofidios, delos cuales slo tres gneros fcilmente reconocibles son temibles para el hombre por su veneno. El gnero Bothrops al que pertenecen las Yararaes con siete especies, cuatro de las cuales se encuentran unicamente en la provincia de Misiones; el gnero Crotalus al que pertenece la serpiente de Cascabel con una sola especie y el gnero Micrurus que incluye a la Coral.(2; 20) LA CASI TOTALIDAD DE LOS ACCIDENTES DE NUESTRO PAIS SE DEBEN AL GENERO BOTHROPS. (17) Identificacin de las vboras venenosas: Para el reconocimiento de las vboras se ha insistido frecuentemente con la observacin de ciertas caracteres morfolgicos como: forma de la cabeza, presencia o no de cuello, pupila elptica y vertical, la forma de terminacin de la cola, y si bien pueden ser tiles como gua no deben ser consideradas patognomnicas de las especies venenosas, dado que en nuestro medio se observan tambin en algunas culebras inofensivas. Los gneros Bothrops y Crotalus pertenecen a la familia Crotalidae y se caracterizan por la presencia de foseta loreal, tambin llamadas cavidades termo-receptoras, situadas entre la fosa nasal y el ojo, al, parecer son dispositivos que permiten captar estmulos trmicos leves lo que facilita la localizacin de presas de sangre caliente an en la oscuridad. El gnero Crotalus (Cascabel) posee un sonajero caracterstico del que deriva su nombre en su apndice caudal o cola.(20) Al gnero Micrurus, al que pertenece la Coral, (semeja morfolgicamente una culebra aunque es letal), carece de foseta loreal, tiene escamas lisas, y su cabeza no se destaca del cuerpo, la identificacin debe hacerse teniendo en cuenta la disposicin de sus anillos negros. Estos son impares, enteros u circundan completamente el cuerpo en las corales verdaderas, mientras que en las falsas son pares, incompletos (se interrumpen en la zona abdominal y subcaudal).(20) Teniendo en cuenta al gnero al que pertenecen se las puede clasificar en: (1) Nombre cientfico Bothrops Alternatus B.Neuwiedi Dipurus B.Ammodytoides Nombre vulgar Vbora de la cruz Yarar Chica Yarar ata Distribucin geogrfica en la Argentina Noreste, Litoral, Centro del pas hasta Ro Negro. Norte y centro del pas, hasta la Pampa. La Patagonia desde Sta. Cruz sur de Bs. As

B.Yararaca B.Cotiara B.Atrox Crotalus Duriussus terrificus Micrurus Frontalis M.Frontalis altirostris M. Corallinus Corallinus

Yarar Cruz o urut dorada Yarar del vientre negro Terciopelo Cascabel o campanilla Coral de las tres bandas Coral chica misionera Coral de una banda negra

Tpica de Misiones y Brasil. Misiones Misiones Norte y Centro del Pas. Entre Ros, Corrientes, suroeste de Misiones. Misiones. Misiones y Pases limtrofes

El cuadro clnico que presentan las personas mordidas por un ofidio venenoso dependen de los constituyentes de la ponzoa que le es inoculada, las diferentes sustancias que lo integra ya que estas poseen acciones fisiopatognicas diferentes actuando en distintos tejidos y en tiempos distintos, de acuerdo a estas se clasifica al accidente ofdico en: (15) a) Cito-histotxico: con tendencia ala coagulacin intravascular es el accidente producido por el gnero Bothrops (Yarar). b) Neurotxico y Hemoltico: Es el tpico accidente Crotlico (Cascabel). c) Neurotxico exclusivo: Se da en casos de mordeduras por el gnero Micrurus (Coral) Accin del Veneno. Fisiopatologa del emponzoamiento: Accin Coagulante: Su actividad radica en la fraccin proteica del veneno; el estado de incoagulabilidad resultante (efecto defibrinatorio) dura mientras exista veneno circulante. Accin proteoltica: depende de la degradacin protica del veneno liberando enzimas y se traduce por: a) Necrosis celular, con destruccin de tejidos (piel, tejido adiposo, msculo; etc.) b) Lesin del endotelio vascular (Endovascularitis Necrotizante) estas alteraciones pueden comprometer seriamente el SNC y los riones pudiendo inclusive ocasionar la muerte y /o dejar secuelas permanentes.(7) c) Accin Hemoltica: se realiza a travs de un mecanismo indirecto, el veneno acta sobre la lecitina plasmtica transformndola en isolecitina con capacidad hemolizante. d) Accin Neurotxica: es probable que la fraccin neurotxica del veneno atraviese la barrera hematoenceflica.Su accin podra deberse a un bloqueo de los mediadores que rigen la actividad de las clulas nerviosas efectoras.(4) La gravedad del emponzoamiento depende de los siguientes factores:(19) A) Por parte del animal: Tamao del mismo. Grado de irritabilidad. Estado de replecin o agotamiento de la glndula (tiempo transcurrido de su alimentacin o mordida). Estado funcional y anatmico de los colmillos. Del perodo de celo del animal. De factores ecolgicos favorecedores como: Elevada temperatura, poca del ao(verano- otoo), porcentaje de humedad, precipitaciones abundantes.(13) B) Por parte del sujeto mordido: Edad: con cuadros clinicos ms graves en nios y ancianos.

Peso. Sitio de la mordedura: 85% en miembro inferior. Profundidad de la mordedura. Susceptibilidad individual al veneno. Las serpientes no pican, muerden.

Manifestaciones clnicas: Accidente por Bothrops (YARAR):(10;12; Se trata de un sndrome cito-histotxico. En el rea de la mordedura: Dolor intenso, acompaado de adenopatas y dolor reflejo. Edema o inflamacin del rea afectada. Rubor de la zona de la picadura que se vuelve ciantica a medida que transcurre el tiempo. Desde los orificios de la mordedura,(generalmente 2) emana un fino hilo de sangre o suero sanguinolento. Pueden aparecer ampollas en la zona afectada, y al cabo de pocos das se instala la necrosis que afecta tegumentos y masa muscular.(14) EN LOS CASOS MODERADOS y GRAVES, SE COMPRUEBAN OTRAS ALTERACIONES: 1) Disminucin de la agudeza visual. 2) A nivel digestivo: epigastralgia, nuseas, vmitos. 3) A nivel cardiovascular: taquicardia, hipotensin, shock. 4) A nivel urogenital: hematura, albuminura, oliguria y /o anuria. 5) Alteracin de la coagulacin: predisposicin al CID; (petequias, equimosis, epitxis, gingivorraga; etc.); plaquetopenia, tiempo y activacin de protrombina alterado. * El paciente nunca pierde la lucidez, y la muerte en las primeras 72 hs. Se produce por Shock, Hemorragia cerebral o general y tardiamente por insuficiencia renal. Accidente por Crotalus (Cascabel): En este caso se combina un sndrome neurotxico con trastornos hemolticos. El sndrome local es discreto: dolor y edema leve acompaado de parestesias, pudiendo observarse petequias en el sitio de la mordedura. Las manifestaciones neurolgicas son de tipo curarizantes debido a la presencia de fosfolipasa A e incluyen: Oftalmopleja: ptosis palpebral, diplopa, disminucin de la agudeza visual. Obnubilacin. Dificultad en articular palabras. Trastornos del equilibrio. La sintomatologa neurolgica, una vez constituida se mantiene alrededor de 2 semanas, desapareciendo gradualmente sin dejar secuelas aparentes. La orina presenta: reaccin cida, albmina 1 grs./l., intensa hemoglobinura, cilindrura. El cuadro clnico en nios es ms severo, y de instalacin ms rpida.(6) Los nios presentan mayor incidencia de necrosis en el rea de la mordedura como as tambin de desarrollar absceso.(8) Accidente por Micrurus (Coral). (19) Sndrome inminentemente neurolgico .siempre debe ser considerado GRAVE Los sntomas se presentan en 5-20 minuto de producida la mordedura.

El sndrome local es mnimo, representado por escaso dolor, edema, hipoestesia o anestesia, Parlisis flcida, gran compromiso motor y sensitivo de tipo progresivo con parlisis neuromuscular perifrica y de msculos respiratorios asocindose a paro cardio-respiratorio. Facie miastnica. Alteraciones visuales (diplopa), ptosis palpebral Trastornos del equilibrio. No produce alteracin de la coagulacin. Salivacin espesa. Diagnstico: Segn el cuadro clnico y por los datos recabados en la anamnesis. Tratamiento: Medidas generales:(4;5,18;19,20) Hidratacin parenteral . Va area permeable. Suspender va oral. Higiene de la herida con abundante agua y jabn. Reposo con miembro elevado. Hielo local. Analgesia. Corticoides (disminuye el edema y la necrosis su uso esta controvertido en ciertos servicios). vacuna antitetnica. Antialrgico: Difenilhidramina 2-4 mg/Kg./d. Previa administracin del suero antiveneno. Cumplida est primer etapa se trasladara al accidentado a un centro de mayor complejidad. Medidas especficas: El suero neutraliza el veneno pero no cura las lesiones constituidas, de all radica la importancia de su administracin precoz, por la va ms adecuada, debe ser especfico para la especie y a dosis suficiente como para neutralizar las acciones del veneno. (2;3;4;6;18.) Antiveneno Contra Cantidad de veneno. Que neutralizan . Cada 10 ml. 25 mg. 15mg. v Presentaci n Frasco/ampoll 25 mg. . a por 10 ml. 15 mg. 75mg. 18 mg. 15 mg. Cantidad de veneno. A neutraliza r segn la especie 75mg. Cantida d de ampolla sa utilizar 5

Bivalente

Tetravalent e

Crucera Yarar chica Crucera Yarar chica Yararaca Yararacus u

Anticascabe Cascabel l Anticoral Distintos

4mg. 10mg.

50mg. 30mg.

5 5

tipos coral.

de

Acciones que deben evitarse (20) Uso de torniquetes (Favorecen el bloqueo vascular favoreciendo el sndrome isqumicoedematoso y necrosis). Incisiones, cauterizaciones en el sitio de la mordedura (se destruyen tejidos y disminuye la funcionalidad). Inyeccin del suero insitu, pues aumenta el edema y la isquemia. Medidas preventivas(20) Educacin popular. Uso de vestimenta adecuada (pantalones de loneta con botamanga ancha y botas de caa alta). No introducir las manos en huecos de rboles, cuevas, nidos y fogones abandonados. Tener precaucin al atravesar reas poco conocidas: pajonales, bosques, zonas inundadas; etc. Mantener el espacio peridomiciliario limpio de maleza . Se debe evitar cazar serpientes con las manos aunque aparenten muertas. Precaucin al defecar u orinar en campo adentro. Transitar en compaa de perros (Estos rastrean las serpientes y tienden a atacarlas). Complicaciones: (las mismas disminuyen con la administracin precoz del suero). (9,18,20) Shock. CID. Insuficiencia renal. Insuficiencia respiratoria. Sobreinfeccin . Sndrome compartimental Inmunizacin activa: Se comprob que pequeos y repetidas dosis de veneno inducen una buena respuesta con formacin de anticuerpos pero al cesar el estmulo antignico el nivel de inmunoglobulinas cae a niveles insignificantes en consecuencia la inmunizacin activa no ofrece beneficios en la prctica.(16)