PUNTO 5-EVOLUCION Y REPERCUSIONES SOBRE ORGANOS BLANCO-COMPLICACIONES

La hipertensin casi siempre es un transtorno sintomtico. Cuando hay sntomas, por lo general se relaciona con los efectos crnicos de la hipertensin en otros sistemas orgnicos, lo llamados rganos diana, como los riones, el corazn, los ojos y los vasos sanguneos.(1) El pronstico del paciente hipertenso individualmente considerado est condicionado por la severidad y extensin de las lesiones vasculares, en especial en aquellos "rganos blanco" donde ellas se hacen ms ostensibles: corazn, riones, cerebro y retina.(2)

Las lesiones de estos rganos blancos o diana varan mucho entre personas con similares grados de hipertensin.(1) La hipertensin es un factor de riesgo mayor para aterosclerosis (*1); predispone a todos los transtornos cardiovasculares, como enfermedad coronaria (*2) e ictus (*3) y arteriopatia perifrica (*4). (1) La HTA aumenta la carga de trabajo del ventrculo izq., porque incrementa la presin contra la cual debe bombear el corazn cuando expulsa sangre hacia la circulacin sistmica. Conform la carga de trabajo del corazn aumenta, la pared ventricular izquierda se hipertrofia para compensar el incremento de la presin. A pesar de esta ventaja adaptativa, la hipertrofia ventricular izquierda (*5) es un factor de riesgo mayor para enfermedad coronaria, arritmias cardiacas (*6), muerte sbita (*7) e insuficiencia cardiaca congestiva . (*1)Aterosclerosis: Es un endurecimiento de las arterias, por la formacin de lesiones fibroadiposas en la ntima de las arterias grandes y medianas, como la aorta y sus ramas, las coronarias y las arterias cerebrales que irrigan el cerebro. Est transtorno es una causa principal de enfermedad cardiaca, accident cerebrovascular y arteriopatia perifrica.(1)( pag.411) (*2) Enfermedad Coronaria: Son enfermedades que afectan a la arterias coronarias, como tambin la descendente anterior izquierda y la circunfleja izquierda. Adems se dividen en sndromes coronarios agudos y la cardiopata isqumica crnica.(1)(pag.451) (*3)Ictus: Es el accidente vascular cerebral, es aquel sndrome de dficit neurolgico focal agudo derivado de un transtorno vascular que lesiona el tejido del encfalo. (1)(pag.943) (*4) Arteriopatia perifrica: Son transtornos circulatorios de las extremidades, se define por la presencia de aterosclerosis sistmica distal al cayado artico, los que causan isquemia, dolor, alteracin funcional y en algunos casos, infart y necrosis de tejido. (*5)HVI: Hipertrofia de los miocitos como mecanismo de compensacin. (*6)Arritmias cardiacas: Son transtornos del ritmo cardiaco, s pueden dividir en arritmias supraventriculares (generadas en el nodo SA, en aurculas, en el nodo AV y en tejidos de unin) y las arritmias ventriculares (Generadas en el sistema de conduccin ventricular y el musculo ventricular).(1)(pag.391) (*7)Muerte sbita: Sucede con un paro cardiaco sbito, es decir, muerte silenciosa o muerte que sobreviene en la primera hora tras el inicio de los sntomas, en su mayora en disfuncin ventricular se debe a taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular.

La hipertensin crnica puede ocasionar nefroesclerosis (*9), una causa frecuente de enfermedad renal crnica. La nefropata hipertensiva en ms comn en la raza negra que la raza blanca. La hipertensin tambin tiene un papel importante para acelerar la evolucin de otro tipos de enfermedad renal, sobre todo la nefropata diabtica (*10). La demencia y las alteraciones cognitivas son ms frecuentes en las personas hipertensas. La hipertensin, en especial la sistlica, es un factor de riesgo mayor para accidente cerebro vascular isqumico (*3) y hemorragia intracerebral.(1) (*9)Nefroesclerosis: Es la HTA leve o moderada que causa cambios esclerticos en las arteriolas y arterias pequeas de los riones. Se relaciona con diversos cambios en la estructura y funcin renales. Los riones son ms pequeos de lo normal y suelen presentar afectacin bilateral. Existe estrechamiento en las arteriolas y arterias pequeas causado por engrosamiento y hialinizacion de los vasos. A medida que las paredes vasculares se hacen ms gruesas y la perfusin disminuye, el flujo sanguneo a la nefrona se reduce, lo que causa atrofia tubular en parches, fibrosis intersticial y diversos cambios en la estructura y funcin glomerular.(1)(pag.627) (*10)Nefropata Diabtica: Afecta principalmente a los glomrulos y se relacionan con tres sndromes glomerulares: proteinuria no nefrtica, sndrome nefrtico e insuficiencia renal. Presenta un engrosamiento de la membrana basal capilar glomerular. Se han realizado hiptesis que mencionan que las elevaciones de glucosa sangunea(diabetes),producen un aumento de la filtracin glomerular y la presin glomerular que conduce a un incremento de tamao de los poros capilares glomerulares por angiotensina II.Este mayor tamao se traduce en un aumento de los contenidos protenicos del filtrado glomerular, lo que a su vez requiere un incremento de la endocitosis de las protenas filtradas por las clulas endoteliales tubulares, un proceso que finalmente conduce a la destruccin de las nefronas y deterioro progresivo de la funcin renal.(1)(pag.627)

Las complicaciones de la hipertensin arterial pueden originarse por accin directa sobre los rganos de choque, como hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardaca, hemorragia intracerebral y subaracnodea, infartos lacunares, encefalopata hipertensiva, nefroesclerosis benigna o maligna, diseccin de la aorta y retinopata hipertensiva grado III o IV. Otro grupo de complicaciones comprende las que son secundarias a la ateromatosis; entre ellas estn: cardiopata coronaria, accidente vascular cerebral trombtico, crisis isqumica cerebral transitoria, ateromatosis artica, estenosis de arteria renal ateromatosa, enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores, ateroembolismo por trombos que migran generalmente por la raz artica, y embola de colesterol en retina y rin, que sobreviene cuando la placa de ateroma se rompe.(3) Los pacientes con niveles ms altos de proteinuria tenan mayor probabilidad de sufrir accidentes vasculares cerebrales y episodios coronarios (Estudio Miettinen H et al. Stroke 1996; 27:2033-2039). Los hipertensos con dao renal no se trasplantan; estos pacientes tambin presentan lesiones en otros parnquimas, sea a nivel cardaco o en otros vasos, lo que dificulta su candidatura al trasplante renal (Estudio Orias M. USRDS, 2000). Los individuos con niveles ms altos de presin de pulso tenan mayor incidencia de accidente vascular cerebral. (Estudio MRFIT. Circulation 1990; 82: 1616-1628) A medida que aumenta la presin sistlica, aumenta la cantidad de infartos cerebrales e ictus, pero tambin influye la edad. Entre los 50 y 59 aos de edad estos episodios aumentan en forma pronunciada, pero, con la misma presin, los pacientes de 80 a 89 aos tienen muchos ms accidentes vasculares cerebrales que los de 50 a 59 aos; por lo tanto, no slo la presin, sino tambin la edad del paciente, influyen en forma importante en este aspecto (Estudio Lancet 2002; 360: 1903-1913). En una serie de estudios colaborativos europeo-chinos, realizados entre 1991 y 2000 en cerca de 60.000 pacientes, se analizaron las complicaciones que presentaron los hipertensos conocidos y se vio que, del total de episodios observados, 57% fueron accidentes vasculares cerebrales y 43% de los episodios correspondieron a infarto de miocardio. La hipertensin arterial es, pues, claramente ms daina para el aparato cerebrovascular, ya que el infarto de miocardio se puede atribuir a otras causas ( Estudio Kjeldsen et al. Blood Pressure 2001; 10: 190-192). En el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), que se public en 1996, se observ que 92% de los pacientes normotensos no presentaban lesiones, las que estaban presentes en 17% de los hipertensos y en 24% de los hipertensos tratados, pero no controlados. Dichas cifras corresponden a pacientes de 55 a 72 aos de edad, lo que lleva a pensar que la hipertensin mal controlada aumenta las lesiones cerebrales (Estudio Liao et al.Stroke 1996; 27: 2262-2270). Sierra, un investigador espaol, hizo un estudio de lesiones cerebrales asociadas con hipertensin arterial y en el resumen de su trabajo seala textualmente: Los resultados plantean que las lesiones cerebrales silentes se asocian con la gravedad del proceso hipertensivo, el remodelado vascular y el proceso arteriosclertico, y son detectables en las fases iniciales silentes de la hipertensin arterial esencial. Por tanto, es de gran relevancia clnica instaurar el tratamiento antihipertensivo precozmente, para evitar la progresin del deterioro estructural y cognitivo silente, que antecede a la aparicin del ictus o al desarrollo de demencia ( Estudio Sierra C, et al. Am J Hypertens 2002; 15: 507-512).

En cuanto a las lesiones histolgicas de la cardiopata hipertensiva, hay lesiones a nivel de miocitos, del intersticio y de los vasos coronarios. A nivel de los miocitos est la hipertrofia, que se debe a la sobrecarga de los miocitos y al aumento de la apoptosis o muerte celular programada de las clulas musculares, la que ocasiona prdida de msculo y, por ltimo, insuficiencia cardaca. Las lesiones del intersticio son aumento de las clulas intersticiales, del depsito de colgeno fibrilar y del depsito de otras protenas de la matriz extracelular, lo que lleva a reemplazar los miocitos por este tejido intersticial, de modo que el corazn se ve ms grueso, pero es menos funcionante. Las lesiones de los vasos coronarios son alteraciones de la geometra de la pared de los vasos y disminucin del nmero de arteriolas y capilares, sobre todo de arteriolas finas, que sirven como red de escape en algunas obstrucciones arteriales mayores.(3)

Un paciente hipertenso que desarrolla insuficiencia cardaca tiene su reserva coronaria disminuida y si a eso se agrega alguna lesin coronaria, puede sufrir un infarto de miocardio ( Estudio Strauer BE. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 775-783). -Angina: Cuando la capacidad de las coronarias para suministrar sangre resulta inadecuado para cumplir con las demandas metablicas del corazn. En su mayor parte, las limitaciones del flujo sanguneo coronario son resultado de aterosclerosis, aunque el vasoespasmo puede ser un factor iniciador o contribuyente. Hay 3 tipos de angina, la crnica, la asintomtica y la variante. (1)(pag.460). -Retinopata Hipertensiva: En presencia de hipertensin arterial no controlada el ojo sufre alteraciones en la circulacin de la retina, el sistema coroideo y el nervio ptico .A este dao microvascular se le conoce como retinopata, coroidopatia y neuropata ptica hipertensiva.

CONCLUSIONES 1.-Las lesiones orgnicas provocadas por HTA se localizan frecuentemente en rganos diana o blancos como rin, corazn, ojos, cerebro y vasos sanguneos. 2.-Los daos a nivel del corazn provocados por la HTA se describen como Hipertrofia ventricular izquierda, angina o infarto de miocardio previo, antecedentes de revascularizacin coronaria, insuficiencia cardiaca 3.-Las lesiones a nivel cerebral provocados por HTA se describen como Ictus o ataque isqumico transitorio.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

(1)Mattson Porth C.fundamentos de fisiopatologa.8va ed.espaa:lippincontt williams & williams;2011 (2) Pedro e. saenz. Repercusiones oculares de la hipertensin arterial. revista peruana de cardiologa [revista en internet] setiembre - diciembre 1997.xxiii (3): 50-6. (3)Hernn prat martorell.Dao de rganos blanco en hipertensin arterial target organ damage in hypertension. actas de reuniones clnicas[articulo en internet]. medwave 2006 mar;6(2):e2489 doi: 10.5867/medwave.2006.02.2489