Gastos Mdicos Informe Mdico

Instrucciones 1. Este formato debe llenarse por el mdico tratante que atiende al paciente. 2. Dependiendo el procedimiento interno del hospital y si forma parte o no de nuestros prestadores en convenio para pago directo, llene este formato y entrguelo al paciente, familiar o personal del hospital correspondiente para su posterior entrega a AXA. 3. Cualquier modificacin o alteracin de la informacin mdica aqu declarada surtir efectos legales. Informacin de su paciente Nombre(s), apellido paterno, apellido materno Talla cm Antecedentes patolgicos Peso kg Causas de la atencin mdica Enfermedad Accidente Tensin arterial (TA) Frecuencia cardiaca mm/Hg x Edad Fecha de Embarazo elaboracin Frecuencia respiratoria x Da Mes Ao

Temperatura

Diagnstico(s) Principales signos, sntomas y detalles de evolucin

Fecha de inicio de sntomas Da Mes Ao

Dependiendo el tipo de padecimiento, indique el periodo de evolucin 1 a 3 meses 3 a 6 meses 1) 2) 3) Fecha del diagnstico Da Mes Ao Tipo de padecimiento Adquirido Agudo Fecha en que vio por primera vez al paciente Da Crnico Mes Ao 6 a 12 meses Ms de un ao

Congnito Se relaciona su diagnstico a otra enfermedad o accidente? Cul? S No Nombre del hospital o lugar donde tuvo o tendr la ciruga o tratamiento mdico Fecha de ingreso Tipo de estancia Urgencia Estudios practicados al paciente Hospitalaria Da Mes Ao

Ciudad Fecha de egreso Da Mes Ao

Corta estancia/Ambulatoria

a) Ciruga Describa el procedimiento quirrgico SE-027 NOVIEMBRE 2011

En caso de ciruga ortopdica, cardiolgica o neurolgica, indique el material a emplear Indique el nombre del equipo quirrgico incluyendo interconsultantes Anestesilogo Ayudante 1 Ayudante 2 Otro(s) mdico(s) Especialidad

AXA Seguros, S.A. de C.V. Xola 535, Piso 27, Del Valle, 03100, Mxico, D.F.

Tels. 5169 1000 01 800 900 1292 www.axa.mx

b) Tratamiento mdico Describa el tratamiento completo slo en caso de terapia inmunolgica, biolgica o quimioterapia (poner una breve especificacin para los dems casos)

Complicaciones de la ciruga o tratamiento mdico Existen o existieron complicaciones en el tratamiento? S No Descrbalas incluyendo antecedentes y fechas aproximadas

Datos del mdico tratante Nombre(s), apellido paterno, apellido materno Especialidad Cdula de especialidad

Cdula profesional R.F.C. Correo electrnico

Si no forma parte de los prestadores en convenio Telfono para pago directo, indique los siguientes datos. 01

Nota: Como mdico tratante y de conformidad con la Ley Federal de Datos Personales en Posesin de los Particulares, he obtenido del paciente su autorizacin para transferir sus datos mdicos a AXA Seguros S.A. de C.V., todos los informes que se refieran a la salud del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la informacin proporcionada en este formato fue tomada directamente tanto del paciente asegurado, o de los familiares responsables en el caso de los menores o discapacitados, como del expediente clnico que obra en mi poder y que cualquier declaracin inexacta o falsa en este cuestionario relevar de toda responsabilidad a la Compaa. Firma del mdico tratante Lugar y fecha

SE-027 NOVIEMBRE 2011

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