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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 584-590) ORIGINAL

Intubación fibroóptica oral. Localización del lugar de resistencia

al avance del tubo traqueal y maniobras para solucionarlo.
Estudio de simulación en maniquí
H. Obón Monfortea,*, A. Romagosa Vallsa,*, J. Trujillano Cabelloa,**, R. González Enguitaa,*, L. F. Guerrero de la Rottaa,*,
J. M. Sistac Ballarína,*
*Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. **Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Arnau de Vilanova.
IRBLLEIDA.

Resumen Locating the site of resistance to the

endotracheal tube in fiberoptic oral
O BJETIVOS : Determinar el lugar más frecuente de
resistencia al avance del tubo traqueal durante la intu- intubation and maneuvers to overcome it:
bación fibroóptica oral en maniquí, aplicando un algo- a mannequin simulation study
ritmo de maniobras para solucionarlo.
MÉTODO: Se establecieron 4 grupos de estudio donde
se compararon dos tipos de tubo traqueal, uno estándar Summary
y otro reforzado flexible, de 7,5 mm de diámetro interno,
OBJECTIVE: To determine the most common tracheal
combinándolos o no con una cánula orofaríngea de intu-
points of resistance during orotracheal insertion of a
bación tipo Williams. Se utilizaron dos fibroscopios, uno
fiberoptic tube in a mannequin by applying a maneuver
para realizar la intubación y el otro para observar la
algorithm to overcome the resistance.
localización de la resistencia y la efectividad de las
METHOD: Four study groups were established to compare 2
maniobras para evitarlo. Se clasificó el grado de resis-
types of endotracheal tube: a standard tube and a reinforced
tencia según la escala de Jones, modificada, desde el gra-
flexible tube with an internal diameter of 7.5 mm. The tubes
do 0 (intubación sin resistencia), al grado 4 (no intuba-
were used on their own or in combination with a Williams
ción), y se registró la localización de la resistencia y el
airway intubator. Two fiberoptic bronchoscopes were used,
tiempo necesario para cada intubación.
one to perform the test intubation and the other to observe the
RESULTADOS: Se realizaron 250 intubaciones orales. Se
location of resistance and the effectiveness of the maneuvers
encontró resistencia en el 75,2% de los casos. Las locali-
for overcoming it. The degree of resistance was scored using a
zaciones principales de la obstrucción fueron el cartílago
modified Jones scale, from 0 (intubation without resistance) to
aritenoides derecho y la comisura posterior. En el 89,6%
4 (intubation impossible); location of resistance and time
de los casos se intubó la tráquea sin maniobra alguna o
required for each intubation were also recorded.
con una rotación antihoraria de 90º. Hubo diferencias
RESULTS: A total of 250 oral intubations were performed.
estadísticamente significativas en resistencia y tiempo de
Resistance was encountered in 75.2% of the cases. The main
intubación cuando se utilizó la combinación de tubo
locations of obstruction were the right arytenoid cartilage and
reforzado flexible y Williams.
the posterior commissure. In 89.6% of the cases, intubation of
CONCLUSIONES: La rotación antihoraria de 90º del
the trachea was achieved without maneuvering or with a 90°
tubo fue una maniobra efectiva para superar la resisten-
counterclockwise rotation. Statistically significant differences
cia. La combinación de un tubo reforzado flexible y
were found in resistance and intubation time when the
Williams es la que presentó menos resistencia y menores
reinforced flexible tube was used with the Williams intubator.
tiempos de intubación.
CONCLUSIONS: Rotating the tube 90° counterclockwise was an
effective maneuver for overcoming resistance. The combination
Palabras clave:
Intubación traqueal. Laringoscopia. Maniquís. Broncoscopios. of a reinforced flexible tube and a Williams intubator was
associated with less resistance and shorter intubation times.

Key words:
Endotracheal intubation. Laryngoscopy. Mannequin. Bronchoscopes.
a
Médico Adjunto.

Correspondencia: Introducción
Herminio Obón Monforte
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.
La técnica de intubación fibroóptica fue descrita por
C/ Alcalde Rovira Roure, 80 Murphy por primera vez en 1967 1. Hoy en día es
25198 Lérida comúnmente utilizada por los anestesiólogos en
E-mail: anestesia@arnau.scs.es
pacientes que presentan una vía aérea difícil, pudiendo
Aceptado para su publicación en junio de 2007. realizarse tanto por vía oral como por vía nasal.
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H. OBÓN MONFORTE ET AL– Intubación fibroóptica oral. Localización del lugar de resistencia al avance del tubo traqueal y
maniobras para solucionarlo. Estudio de simulación en maniquí
Un problema asociado a esta técnica, independiente-
mente de la ruta de acceso usada y de la experiencia del
anestesiólogo, es la dificultad para introducir el tubo en
la tráquea usando el fibroscopio como guía2. La causa
de esta dificultad es la resistencia al avance del tubo
traqueal sobre diferentes estructuras anatómicas del
paciente, estando asociada a otros factores como el
tipo, tamaño o diseño del tubo y el diámetro del fibros-
copio utilizado3-7. Se han descrito casos de fallo de intu-
bación después de una introducción correcta del fibros-
copio en la tráquea. La incidencia de esta resistencia
varía según el estudio realizado, del 24 al 90%2,4.
El objetivo fundamental de nuestro trabajo es deter-
minar en un maniquí de intubación, cuál es el princi-
pal lugar de resistencia al avance del tubo traqueal
cuando se utiliza un fibroscopio para intubación oral y
aplicar un algoritmo de maniobras para evitar este pro-
blema. Como objetivo secundario se encuentra la eva-
luación del uso de la cánula orofaríngea de intubación
tipo Williams, el tipo de tubo traqueal y posibles com-
binaciones para conseguir la disminución de la resis-
tencia al avance del tubo en la tráquea.
Material y métodos
El material utilizado fue: un maniquí de intubación
(Laerdal Airway Management Trainer, Norway) ajus-
tado a una dificultad de intubación media, un fibros-
copio portatil (Pentax Medical Division), modelo FI-
10BS y Nº de orden 61264, de 3,4 mm de diámetro
distal externo (DDE), que denominamos fibroscopio
de intubación, un fibroscopio (Pentax Medical Divi-
sion), modelo FB-15BS y Nº de orden 61242, de 4,8
mm. de DDE, que denominamos fibroscopio observa-
dor, y una cánula orofaríngea de intubación tipo
Williams (Sun Med Healthcare) de 10 cm de tamaño y
Nº de referencia 1-1503-10.
Se establecieron cuatro grupos de estudio donde uti-
lizamos dos tipos diferentes de tubo traqueal; un tubo
estándar (Hi Contour), y un tubo reforzado flexible
(Safety-Flex), ambos Mallinckrodt (Athlone, Ireland)
de 7,5 mm de diámetro interno (DI), combinándolos o
no con Williams, que denominamos de la siguiente
forma: Grupo Will-Ref (tubo reforzado flexible más
Williams), Grupo Will-Est (tubo estándar más
Williams), Grupo Estándar (tubo estándar) y Grupo
Reforzado (tubo reforzado flexible).
Dos anestesiólogos con experiencia en el manejo de
fibroscopio en la práctica clínica habitual realizaron
sesiones de 50 intubaciones cada una. La distribución
por grupos y el orden de realización de la técnica por
parte de los dos anestesiólogos se hizo de forma ran-
domizada (tabla de números aleatorios).
15
Previamente a la técnica de intubación, uno de los
anestesiólogos introdujo el fibroscopio observador por
la fosa nasal del maniquí, hasta que la punta del mis-
mo quedó localizada en la faringe en una posición des-
de donde se pudo obtener una clara visión de la glotis.
Una vez que el fibroscopio observador estuvo posi-
cionado, el tubo traqueal fue montado sobre el fibros-
copio de intubación y se lubricaron ambos con gel
hidrosolubre antes del procedimiento. El segundo
anestesiólogo fue el responsable de la intubación.
Introdujo el fibroscopio por boca y lo avanzó a la trá-
quea hasta la identificación visual de la carina. Una
vez hecho esto, se avanzó el tubo traqueal sobre el
fibroscopio con el bisel encarado hacia la izquierda. El
anestesiólogo que utilizaba el fibroscopio observador
fue el responsable de determinar la localización anató-
mica del sitio de obstrucción, la efectividad de las
maniobras realizadas para solucionarlo y el tiempo que
se necesitó para cada intubación.
Se graduó la visualización de las cuerdas vocales
con fibroscopio de la siguiente forma: no difícil (intro-
ducción del fibroscopio y visualización de las cuerdas
vocales sin ninguna manipulación del mismo), mode-
radamente difícil (pequeña manipulación del fibrosco-
pio en todas las direcciones), y difícil (gran manipula-
ción del fibroscopio en todas las direcciones, incluso
con cambios de posición del anestesiólogo)2.
Se consideró la intubación como exitosa al primer
intento si no se encontró ninguna resistencia al paso
del tubo y se pudo intubar la tráquea. Si hubo resis-
tencia, se retiró el tubo traqueal aproximadamente 3
cm y se rotó 90º en sentido contrario a las agujas del
reloj, es decir, hacia la izquierda. Si en el segundo
intento de intubación se volvió a encontrar resistencia
al avance del tubo, se retiró 3 cm y se rotó 180º en
sentido horario, es decir, hacia la derecha3,4. Si tampo-
co esta maniobra de rotación resultó efectiva y se
siguió notando resistencia, se realizaron otras manio-
bras como retirada parcial del Williams si estaba colo-
cado, flexión forzada del cuello o manipulación larín-
gea externa. Se clasificó el grado de resistencia
utilizando la escala de Jones8 modificada, desde el gra-
do 0 (ninguna resistencia), al grado 4 (no es posible la
intubación) (Tabla 1).
Se anotó la localización donde se produjo el choque
del tubo traqueal en cada uno de los intentos de intu-
bación.
Por último, se registró el tiempo necesario en
segundos y décimas de segundo con un cronómetro
para cada intubación, de la siguiente forma: T1 o tiem-
po de fibroscopia (tiempo transcurrido desde el
comienzo de la fibroscopia hasta que la punta del
fibroscopio llega a carina), T2 o tiempo de intubación
(tiempo transcurrido desde el comienzo del avance del
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TABLA 1
Grado de resistencia al avance del tubo traqueal.
Algoritmo de manejo
Grado 0: Intubación sin resistencia.
Grado 1: Resistencia al primer intento. Se rota el tubo 90º en sentido
antihorario.
Grado 2: Resistencia al segundo intento. Se rota el tubo 180º en sen-
tido horario.
Grado 3: Resistencia al tercer intento. Flexión del cuello y/o mani-
pulación laríngea externa.
Grado 4: No es posible la intubación a pesar de todas las maniobras.
Escala de Jones8, modificada por los autores.

tubo traqueal hasta que se saca el fibroscopio de la

boca) y tiempo total de la técnica o Ttotal (suma de los
tiempos 1 y 2).
Las variables estadísticas utilizadas se describen
como mediana (intervalo cuartil) si son continuas
(tiempos de realización de la técnica), y como porcen-
taje (y su intervalo de confianza al 95%) si son discre-
tas (porcentaje de éxito). Para la comparación de
medianas se emplearon las pruebas no paramétricas de
Mann-Whitney (dos comparaciones) y de Kruskal-
Wallis (comparaciones múltiples), y para la diferencia Fig. 1. Comparación del porcentaje de resistencia según el grupo de estu-
dio. Los grupos los denominamos de la siguiente forma: Grupo Will-Ref
de proporciones, la prueba de Chi-cuadrado. Se utilizó (tubo reforzado flexible + Williams), Grupo Will-Est (tubo estándar +
el paquete estadístico SPSS (versión 12.0). Williams), Grupo Estándar (tubo estándar), y Grupo Reforzado (tubo
reforzado flexible). (*) Diferencia estadísticamente significativa, test de χ2
(p < 0,05).

Resultados

Se realizaron 250 intubaciones fibroópticas orales En todos los casos se pudo intubar la tráquea y la
en maniquí. La distribución por grupos se refleja en la visualización de la glotis con fibroscopio se registró
Tabla 2. como no difícil.
Se encontró resistencia al avance del tubo traqueal El grado de resistencia encontrado se clasificó utili-
sobre el fibroscopio en el 75,2% de casos (188 de las zando como base la escala de Jones, como se refleja en
250 intubaciones realizadas). la Tabla 3.
Al comparar el porcentaje de resistencia según el gru- Se anotó la localización donde se produjo la resis-
po a estudio, encontramos diferencia estadísticamente tencia, durante todos los intentos acumulados de intu-
significativa en el grupo Will-Ref (test de χ2 p < 0,05), bación (Tabla 4).
en comparación con el resto de grupos (Figura 1). Al comparar el tiempo empleado para cada intuba-
ción traqueal, no hubo diferencias estadísticamente
TABLA 2 significativas entre los dos anestesiólogos.
Distribución por grupos Tampoco hubo diferencias estadísticamente signifi-
cativas al comparar los tiempos según el tubo traqueal
Utilización de Tipo de tubo Totales utilizado (Figura 2).
Williams Estándar Reforzado flexible
Sí encontramos diferencias estadísticamente signifi-
Grupo Will-Est Grupo Will-Ref
Con Williams N: 61 N: 55 N: 116 cativas en todos los tiempos (T1, T2 y Ttotal), que fue-
PI: 24,4% PI: 22,0% PI: 46,4% ron menores cuando se utilizó Williams (p < 0,05)
Grupo Estándar Grupo Reforzado (Figura 3).
Sin Williams N: 63 N: 71 N: 134 Al analizar a la vez los cuatro grupos a estudio,
PI: 25,2% PI: 28,4% PI: 53,6%
se encontró una diferencia estadísticamente signifi-
Totales N: 124 N: 126 N: 250 cativa en el T2. En el grupo Will-Ref (tubo refor-
PI: 49,6% PI: 50,4% PI: 100,0%
zado flexible más Williams), se observa que es
N: número de intubaciones por grupo. PI: porcentaje de intubación
por grupo.
menor (test de Kruskal-Wallis p < 0,05), como se
detalla en la Tabla 5.
586 16
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H. OBÓN MONFORTE ET AL– Intubación fibroóptica oral. Localización del lugar de resistencia al avance del tubo traqueal y
maniobras para solucionarlo. Estudio de simulación en maniquí

TABLA 3
Grado de resistencia

Maniobra realizada Nº de casos % de éxito IC 95%

Grado 0 Intubación al primer intento 62 24,8 (19,4-30,2)
Grado 1 Rotación 90º antihorarios 162 64,8 (58,9-70,7)
Grado 2 Rotación 180º horarios 8 3,2 (1,0-5,4)
Grado 3 Flexión del cuello o presión laríngea 18 7,2 (4,0-10,4)
Grado 4 No intubación 0 0 –
Total 250 100,0
De las 250 intubaciones, 62 fueron realizadas al primer intento sin observar ninguna resistencia. De los 188 casos donde hubo resistencia, con la
maniobra de rotación de 90º en sentido antihorario, se pudieron intubar 162. Es decir, en el 89,6% de los casos, se pudo intubar la tráquea sin
maniobra alguna o con una rotación de 90º antihoraria. IC 95%: intervalo de confianza al 95%.

Discusión micas de los mismos. Probablemente los resultados de

La intubación fibroóptica es una técnica bien esta-
blecida en anestesia en situaciones de intubación difí-
cil anticipada e incluso no prevista2. Sin embargo, la
introducción correcta del fibroscopio entre las cuerdas
vocales y la visualización de la carina no nos asegura
que el avance posterior del tubo traqueal se realice con
éxito. Además hay que tener en cuenta que la resisten-
cia persistente o el choque repetido del tubo traqueal
en diferentes estructuras anátomicas del paciente pue-
de producir sangrado, daño en los cartílagos aritenoi-
des o epiglotis y edema en la vía aérea, haciendo más
difícil la intubación traqueal subsecuente o la ventila-
ción9,10.
Antes de valorar las implicaciones prácticas de
nuestros hallazgos, es importante señalar algunas limi-
taciones de nuestro estudio. Consideramos que la limi-
tación más importante es que el hecho de utilizar siem-
pre el mismo maniquí para la intubación, con la misma
anatomía y una dificultad de intubación fija, puede ser
un modelo poco representativo de una población real
de pacientes, ya que la resistencia al paso del tubo tra-
queal puede variar en función de las diferencias anató-
este estudio sólo serían extrapolables a pacientes con
una anatomía laríngea normal. Además, la simulación
con maniquí de intubación puede no asemejarse a
situaciones clínicas comunes, donde la presencia de un
segundo fibroscopio en la vía aérea del paciente, en sí
mismo, puede influenciar el éxito de la intubación tra-
queal, aunque no hay ninguna evidencia de que esto
ocurriese en nuestro caso. También es posible que los
resultados obtenidos no sean extrapolables a otros
maniquís con distinto grado de dificultad para la intu-
bación. Por otra parte, son varios los factores implica-
dos en la resistencia al avance del tubo traqueal que
han sido examinados en trabajos anteriores11. En pri-
mer lugar, el diseño del tubo utilizado, que puede
mejorar el éxito de la intubación, y cuyos aspectos

TABLA 4
Localización anatómica de la resistencia

Localización anatómica Nº de casos % de IC 95%

resistencia
Cartílago aritenoideo derecho 137 55,9 (49,7-62,1)
Comisura posterior 94 38,4 (32,4-44,4)
Cartílago aritenoideo izquierdo 10 4,1 (1,6-6,6)
Epiglotis 3 1,2 (0-2,5)
Cuerda vocal derecha 1 0,4 (0-1,2)
Total 245 100,0
Localización anatómica donde se produjo la resistencia con el número
de casos acumulatorios de todos los intentos de intubación y el por-
centaje de resistencia. Observamos que en el 94,3% de los casos don-
de encontramos resistencia, el tubo chocaba contra el cartílago arite-
noideo derecho o la comisura posterior. IC 95%: intervalo de
confianza al 95%. Fig. 2. Comparación de tiempos según el tubo traqueal utilizado. T1: tiem-
po de fibroscopia, T2: tiempo de intubación, TT: tiempo total.

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Fig. 3. Comparación de tiempos según la utilización de Williams. T1: tiem-
po de fibroscopia, T2: tiempo de intubación, TT: tiempo total.
(*) Diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05).
más relevantes son la forma de su bisel distal, el mate-
rial del que está fabricado, o su capacidad para adap-
tarse a la forma del fibroscopio. Tubos traqueales
como el desarrollado para la intubación con mascarilla
laríngea Fastrach, o el tubo de Parker pueden mejorar
la tasa de éxito en la intubación fibroóptica. En segun-
do lugar, la relación entre el diámetro interno (DI) del
tubo y el diámetro externo (DE) del fibroscopio utili-
zado. El espacio libre que se crea entre ambos es qui-
zás el factor más influyente en la facilidad de desliza-
miento del tubo sobre el fibroscopio; cuanto menor es
ese espacio, menor resistencia deberíamos tener. Para
reducir este espacio libre se ha sugerido utilizar una
combinación de tubo traqueal de pequeño DI con un
fibroscopio del mayor DE posible2,5,7,12. Nuestro objeti-
vo principal fue localizar la zona anatómica de la
resistencia durante la intubación orotraqueal asistida
por fibroscopio y evaluar la efectividad de las manio-
bras utilizadas para evitarlo. Con este fin, para testar
Comparación de tiempos según el grupo de estudio
Grupo Will-Ref
T1 (segundos) 7,3 (4,7-11,7)
T2 (segundos) 4,5 (3,8-8,2)*
TT (segundos) 13,8 (8,5-20,6)
T1: tiempo de fibroscopia, T2: tiempo de intubación, TT: tiempo total. Grupo Will-Ref (tubo reforzado flexible + Williams), Grupo Will-Est (tubo
estándar + Williams), Grupo Estándar (tubo estándar), y Grupo Reforzado (tubo reforzado flexible). (*) Diferencia significativa entre grupos, test de
Kruskal-Wallis (p < 0,05).
588
Página 588
nuestro estudio, elegimos de forma intencionada dos
tipos de tubo normalmente empleados en la práctica
clínica con pacientes, y como fibroscopio de intuba-
ción, uno de pequeño diámetro distal, considerando a
nuestro juicio, que es más habitual disponer de este
tipo de fibroscopio en la práctica diaria.
El utilizar dos fibroscopios es un método que tam-
bién fue descrito por Marfin3, Nakayama13, Aoyama14 y
Johnson15. Tiene la ventaja de que un anestesiólogo
puede dedicarse a la técnica de intubación propiamen-
te dicha, mientras que el otro anestesiólogo puede cen-
trarse en la observación del sitio de resistencia.
Encontramos resistencia al avance del tubo traqueal
en un porcentaje similar al reflejado en la bibliografía
al realizar una intubación fibroóptica en pacientes, aun-
que la incidencia varía según los estudios publicados.
Hakala7 encuentra una resistencia del 53%, Johnson15
del 66% y Brull16 del 65%. Las diferencias en la defi-
nición de dificultad entre los estudios existentes podrí-
an ser la causa de estas diferencias en la incidencia.
Cuando se notó resistencia, observamos que el prin-
cipal lugar anatómico donde chocó el extremo distal
del tubo fue, en primer lugar, el cartílago aritenoides
derecho, y en segundo lugar, la comisura posterior.
Nuestros resultados se corresponden a los hallados por
otros autores. En un estudio realizado en maniquí de
intubación, Katsnelson17 observó que el principal sitio
de resistencia durante la intubación orotraqueal fue el
cartílago aritenoides derecho. Posteriormente obtuvo
el mismo resultado sobre pacientes. Johnson15 observó
que el cartílago aritenoides derecho y el espacio inte-
raritenoideo fueron los lugares de resistencia al avan-
ce del tubo traqueal durante la intubación fibroóptica
en paciente despierto. Schwartz18 encontró resultados
similares. En contraste con los estudios anteriores,
Asai19 observó que el tubo migraba con más frecuencia
dentro del esófago en la mayoría de pacientes donde se
experimentaba resistencia. La razón de esta discrepan-
cia podría ser la diferencia en cuanto a los métodos de
observación y el escaso número de casos estudiado.
Que sea más frecuente como localización de la
resistencia el cartílago aritenoides derecho que el
izquierdo, puede explicarse por la dirección del bisel
del tubo traqueal, normalmente encarado hacia la
TABLA 5
Grupo Will-Est Grupo Estándar Grupo Reforzado
8,1 (6,1-10,4) 10,0 (7,7-13,4) 10,1 (8,4-13,6)
8,2 (6,4-11,3) 10,9 (9,3-14,3) 10,8 (8,6-14,1)
16,7 (13,5-21,9) 21,3 (18,1-27,7) 22,1 (17,5-29,6)
18
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H. OBÓN MONFORTE ET AL– Intubación fibroóptica oral. Localización del lugar de resistencia al avance del tubo traqueal y
maniobras para solucionarlo. Estudio de simulación en maniquí
izquierda, haciendo que el extremo del tubo esté en la
derecha y por tanto choque en el aritenoides.
Por otra parte, también sobre maniquí, Katsnelson17,
observó que en la intubación nasotraqueal, el principal
sitio de resistencia era la epiglotis, aunque en otro
estudio, Nakayama13 obtiene resultados parecidos a la
intubación fibroóptica oral. Esta diferencia de locali-
zación de la obstrucción según si la vía de acceso es
oral o nasal probablemente se debe a una diferencia
de alineamiento de los ejes oral, faríngeo y laríngeo.
Se han sugerido varias técnicas para reducir la difi-
cultad en el avance del tubo traqueal sobre el fibros-
copio. Seguramente podría ser necesaria una combina-
ción de varias de ellas4,9,20.
Con la maniobra de rotación del tubo 90º en senti-
do antihorario obtuvimos un 86% de efectividad al
intubar 162 de los 188 casos donde observamos resis-
tencia al primer intento de intubación. Este porcentaje
de efectividad es similar a las frecuencias de éxito de
otros estudios3. La rotación del tubo al azar podría
hacer posible la intubación, pero la maniobra más
común es rotar el tubo en sentido antihorario en giros
de 90º hasta que la obstrucción ceda. Cuando el tubo
traqueal se avanza, el bisel del tubo está encarado
hacia la izquierda y eso hace que el extremo del tubo
choque más fácilmente con el cartílago aritenoides
derecho. Si el tubo fuese rotado 90º en sentido horario,
el extremo del tubo quedaría posterior al fibroscopio y
podría chocar todavía más contra los aritenoides. Sin
embargo, la rotación del tubo 90º antihoraria hace que
el bisel del tubo se haga posterior y no choque contra
él. Por otra parte, la maniobra de rotación de 180º en
sentido horario no creemos que aporte una ayuda adi-
cional.
La flexión del cuello y la presión cricoidea o mani-
pulación laríngea externa puede facilitar el avance del
tubo sobre el fibroscopio, al presionar la hipofaringe y
evitar la migración inadvertida del tubo hacia la mis-
ma o el esófago. Sin embargo, Pandit21 observó que la
presión cricoidea podía llegar a obstruir el paso del
tubo a la tráquea. En nuestro caso, la maniobra de fle-
xión del cuello y manipulación laríngea externa tuvo
una efectividad del 100% cuando la aplicamos en
aquellos casos donde fracasaron las medidas rotacio-
nales. Este resultado coincide con el artículo de Asai19
donde la intubación fibroóptica oral fue más exitosa
con aplicación de presión cricoidea.
Varios dispositivos orales han sido desarrollados
para facilitar la inserción del fibroscopio en la tráquea,
como las cánulas orofaríngeas de intubación Ovassa-
pian, Berman o Williams22. Nosotros utilizamos una
cánula orofaríngea tipo Williams de 10 cm de tamaño.
Es de destacar que cuando no se utilizó Williams, el
porcentaje de resistencia fue del 91%, y todos los
19
tiempos de intubación (T1, T2 y Ttotal) fueron signifi-
cativamente menores cuando sí se utilizó, principal-
mente el T2, que se correlaciona bien con la facilidad
o resistencia a la intubación. Cuando utilizamos
Williams, el T2 fue prácticamente la mitad que cuan-
do no lo utilizamos.
No observamos diferencias significativas comparan-
do los dos tipos de tubo en cuanto a resistencia o tiem-
pos de intubación. Resultados diversos se obtienen en
artículos previos. Hakala7 no encontró diferencias sig-
nificativas entre el tubo estándar y el reforzado flexi-
ble. Connelly23 observó que al calentar un tubo están-
dar con aire o con agua caliente se volvía más blando,
obteniendo similar resistencia que un tubo flexible
reforzado y con un coste mucho menor. En el estudio
de Marfin3, el tubo reforzado pasó mejor que el están-
dar, debido a que era mucho más flexible y el ángulo
distal más obtuso, haciendo menos frecuente su cho-
que contra la epiglotis o el cartílago aritenoides, pero
añade que es más caro que el estándar.
Al comparar a la vez los cuatro grupos a estudio, la
resistencia fue claramente menor en el Grupo Will-Ref
que combinaba un tubo reforzado flexible y Williams.
Nuestro estudio sugiere que un tubo flexible puede
cambiar más fácilmente de dirección, causar un
menor desplazamiento del fibroscopio si la rotación
del tubo fuese necesaria y, por tanto, hacer más fácil la
intubación, sobre todo si se utiliza conjuntamente con
Williams.
Los tiempos de intubación en manos experimenta-
das en cuanto a exposición de la laringe suelen estar
en rangos de 20 a 30 segundos. Nosotros obtuvimos
tiempos medios de intubación menores a los observa-
dos en otros estudios24, y fueron disminuyendo a partir
de las 50 intubaciones, lo que nos indica una curva de
aprendizaje efectiva.
Podemos concluir que durante la intubación fibro-
óptica oral en maniquí, el sitio más común de resis-
tencia fue el cartílago aritenoides derecho y en segun-
do lugar la comisura posterior. La maniobra de
rotación del tubo 90º en sentido antihorario fue muy
efectiva para superar esta resistencia sin tener en cuen-
ta su localización. Por otra parte, la utilización de una
cánula orofaríngea de intubación tipo Williams facilitó
la intubación traqueal independientemente del tubo
utilizado. La combinación de un tubo reforzado flexi-
ble y Williams fue la que menos resistencia produjo y
donde el tiempo de intubación (T2) fue menor.
Es posible que las conclusiones de nuestro estudio
sobre el sitio de obstrucción y las soluciones encontra-
das en maniquí de intubación, no sean aplicables total-
mente a la situación real de manejo de fibroscopio en
pacientes despiertos o ligeramente sedados en respira-
ción espontánea, que presentan una vía aérea anormal
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o bien en pacientes anestesiados después de varios
intentos de laringoscopia.
Por último, se debe destacar que los maniquís de
intubación son útiles desde el punto de vista docente,
así como para adquirir una habilidad básica y familia-
rizarse con el instrumento, antes de ser utilizado en un
paciente25. El entrenamiento con maniquís es posible
que mejore la curva de aprendizaje y éxito de la técni-
ca fibroscópica sin cuestionar la situación ética de
practicar el entrenamiento en pacientes26.
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