SKENARIO LBM 4 SENIN, 6 MEI 2013 STEP 1 Elephantiasis Penyakit yang menular yang bisa disebabkan karena gigitan

tan nyamuk yang disebabkan oleh nyamuk (larva cacing/mikrofilla), biasanya menyerang di kaki, tangan (kelenjar limfe) Cacing : wuchereria bancrofti, brugia malayi, brugia timori Nama lain dari filariasis

Mikrophylla Larva cacing stadium 3 dari penyebab elephantiasis

STEP 2 1. Mengapa didapatkan masa pada selangkangan/pangkal paha kanan yang teraba nyeri dan keras? 2. Mengapa pengambilan pada apusan darah merah harus pada malam hari dan mengapa ditemukan mikrofilli? 3. Mengapa pada skenario didapatkan nausea, fomitus, penurunan nafsu makan? 4. Mengapa pada apusan darah tepi menunjukkan eosinophilia dan leukositosis? 5. Mengapa dokter mneyarankan pengobatan masal di daerah tempat tinggalnya? 6. Apa hubungan daerah tempat tinggal, banyak ditemukannya nyamuk dan warga yang menderita kaki gajah? 7. Apa saja obat-obatan yang diberikan untuk pengobatan filariasis masal? 8. Bagaimana predileksi dari elephantiasis? 9. Dimana habitat cacing penyebab elephantiasis? 10. Bagaimana pencegahannya? 11. Vektor apa saja yang bisa menyebabkan filariasis, bagaimana ciri-cirinya dan apakan penatalaksanaannya? 12. Bagaimana korelasi satu bulan yang lalu dengan ditemukannya massa pada pamgkal paha? 13. DD?

STEP 3 1. Mengapa didapatkan masa pada selangkangan/pangkal paha kanan yang teraba nyeri dan keras? Mikrofillia masuk ke kelenjar getah bening granuloma terjadi penyumbatan pada kelenjar getah bening Massa teraba keras karena adanya cacing dewasa yang berada di kelenjar linfe reaksi imunologi granuloma(bagaimana proses sampai bisa granuloma?) menyumbat getah bening permanen dinding saluran getah bening menebal fibrotik kaki gajah Daerah endemis elephantiasis stadium 1-5 Vektor menggigit penderita elephantiasis stadium 1-3 cacing berubah panjang dan kurus menuju proboscis nyamuk menggigit manusia larva cacing masuk

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9. 10.

11. 12. 13.

ke PD manusia peroditas nokturna kapiler pemb. Limfe sinus-sinus reaksi inflamasi (eusinofil, IgG, IL4) makrofillia (cacing dewasa jantan/betina) proses inflamasi terjadi lebih tinggi pada cacing yang mati? dilatasi plasma keluar saluran limfe kehilang fungsi katup-katupnya tidak bersifat kolateral semakin membesar Stadium di nyamuk terjadi selama 2 minggu, stadium di manusia terjadi selama 7 bulan ada cacinng yang mati dan ada juga cacing betina berkembang biak di jaringan limfe Mengapa pengambilan pada apusan darah merah harus pada malam hari dan mengapa ditemukan mikrofilli? Karena mikrofili aktif pada malam hari (beredar di PD tepi karena mikrofilia mempunyai granula flouresme yang peka terhadap sinar matahari) Ditemukannya mikrofillia berarti positif elephantiasis Dipengaruhi oleh irama sikardian manusia(siang hari sel-sel tubuuh lebih aktif), aktifitas hospes, kadar asam dalam darah, dan jenis parasit Mengapa pada skenario didapatkan nausea, fomitus, penurunan nafsu makan? Massa di pangkal paha (termasuk regio peritoneum) nrvus vagus terangsang karena adanya pembesaran mengirimkan rangsangan ke otak mual Infeksi inflamasi mediator inflamasi TNF alfa interomedial hipotalamus penurunan nafsu makan Mengapa pada apusan darah tepi menunjukkan eosinophilia dan leukositosis? Pelepasan sitokin2 (IL1, TNF alfa) eosinofilia(mengapa eosinofil yang meningkat? Mengapa tdk netrofil, dll?) Meningkatnta inflamasi sitokon merangsang produksi IgE melepaskan mediator inflamasi demam Mengapa dokter menyarankan pengobatan masal di daerah tempat tinggalnya? Karena untuk mencegah gigitan nyamuk agar tidak menular pada orang yang masih sehat Apa hubungan daerah tempat tinggal, banyak ditemukannya nyamuk dan warga yang menderita kaki gajah? Beberapa nyamuk suka hidup di tempat yang kumuh (mansonia dan culex) Penyakit dapat ditularkan dari gigitan nyamuk Apa saja obat-obatan yang diberikan untuk pengobatan filariasis masal? Dietil karbamasil antifilaria : 6 mg/KgBB/hari 3x sehari sesudah makan Albendazol : 400 mg 1x pertahun selama 5-10 tahun Bagaimana predileksi dari elephantiasis? Kelenjar getah bening : lipat paha/pangkal paha, ekstremitas inferior dan superior Dimana habitat cacing penyebab elephantiasis? Bagaimana pencegahannya? Foging Pakai kelambu kalo ke hutan Obat nyamuk Saripuspa kl tidur Vektor apa saja yang bisa menyebabkan filariasis, bagaimana ciri-cirinya dan apakan penatalaksanaannya? Bagaimana korelasi satu bulan yang lalu dengan ditemukannya massa pada pamgkal paha? DD?

STEP 3 1. Mengapa didapatkan masa pada selangkangan/pangkal paha kanan yang teraba nyeri dan keras?

Siklus hidup cacing Filaria terjadi melalui dua tahap, yaitu: Tahap pertama, perkembangan cacing Filaria dalam tubuh nyamuk sebagai vector yang masa pertumbuhannya kurang lebih 2 minggu. 2. Tahap kedua, perkembangan cacing Filaria dalam tubuh manusia (hospes) kurang lebih 7 bulan. 1. Siklus hidup cacing filaria dapat terjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk tersebut menggigit dan menghisap darah orang yang terserang filariasis, sehingga mikrofilaria yang terdapat ditubuh penderita ikut terhisap kedalam tubuh nyamuk. Mikrofilaria tersebut masuk kedalam paskan pembungkus pada tubuh nyamuk, kemudian menembus dinding lambung dan bersarang diantara otot-otot dada (toraks). Bentuk mikrofilaria menyerupai sosis yang disebut larva stadium I. Dalam waktu kurang lebih satu minggu larva ini berganti kulit, tumbuh menjadi lebih gemuk dan panjang yang disebut larva stadium II. Pada hari ke sepuluh dan seterusnya larva berganti kulit untuk kedua kalinya, sehingga tumbuh menjadi lebih panjang dan kurus, ini adalah larva stadium III. Gerak larva stadium III ini sangat aktif, sehingga larva mulai bermigrasi mula-mula ke rongga perut (abdomen) kemudian pindah ke kepala dan alat tusuk nyamuk. Filariasis adalah penyakit menular ( Penyakit Kaki Gajah ) yang disebabkan oleh cacing Filaria yang ditularkan oleh berbagai jenis nyamuk. bermula dari inflamasi saluran limfe akibat dilalui cacing filaria dewasa (makrofilaria). Cacing dewasa yang tak tahu diri ini melalui saluran limfe aferen atau sinus-sinus limfe sehingga menyebabkan dilatasi limfe pada tempat-tempat yang dilaluinya. Dilatasi ini mengakibatkan banyaknya cairan plasma yang terisi dari pembuluh darah yang menyebabkan penebalan pembuluh darah di sekitarnya. Akibat kerusakan pembuluh, akan terjadi infiltrasi sel-sel plasma, esosinofil, serta makrofag di dalam dan sekitar pembuluh darah yang terinfeksi. Nah, infiltrasi inilah yang menyebabkan terjadi proliferasi jaringan ikat dan menyebabkan pembuluh limfe di sekelilingnya menjadi berkelok-kelok serta menyebabkan rusaknya katup-katup di sepanjang pembuluh limfe tersebut. Akibatnya, limfedema dan perubahan statis-kronis dengan edema pada kulit di atas pembuluh tersebut menjadi tak terhindarkan lagi. Jadi, jelaslah bahwa biang keladi edema pada filariasis ialah cacing dewasa (Makrofilaria) yang merusak pembuluh limfe serta mekanisme inflamasi dari tubuh penderita yang mengakibatkan proliferasi jaringan ikat di sekitar pembuluh. Respon inflamasi ini juga diduga sebagai penyebab granuloma dan proliferatif yang mengakibatkan obstruksi limfe secara total. Ketika cacing masih hidup, pembuluh limfe akan tetap paten, namun ketika cacing sudah mati akan terjadi reaksi yang memicu timbulnya granuloma dan fibrosis sekitar limfe. Kemudian akan terjadi obstruksi limfe total karena karakteristik pembuluh limfe bukanlah membentuk kolateral (seperti pembuluh darah), namun akan terjadi malfungsi drainase limfe di daerah tersebut.

2. Mengapa pengambilan pada apusan darah merah harus pada malam hari dan mengapa ditemukan mikrofilli?

3. Mengapa pada skenario didapatkan nausea, fomitus, penurunan nafsu makan?

Parasit memasuki sirkulasi saat nyamuk menghisap darah lalu parasit akan menuju pembuluh limfa dan nodus limfa. Di pembuluh limfa terjadi perubahan dari larva stadium 3 menjadi parasit dewasa. Cacing dewasa akan menghasilkan produk produk yang akan menyebabkan dilaasi dari pembuluh limfa sehingga terjadi disfungsi katup yang berakibat aliran limfa retrograde. Akibat dari aliran retrograde tersebut maka akan terbentuk limfedema. (Witagama,dedi.2009) Perubahan larva stadium 3 menjadi parasit dewasa menyebabkan antigen parasit mengaktifkan sel T terutama sel Th2 sehingga melepaskan sitokin seperti IL 1, IL 6, TNF . Sitokin sitokin ini akan menstimulasi sum- sum tulang sehingga terjadi eosinofilia yang berakibat meningkatnya mediator proinflamatori dan sitokin juga akan merangsang ekspansi sel B klonal dan meningkatkan produksi IgE. IgE yang terbentuk akan berikatan dengan parasit sehingga melepaskan mediator inflamasi sehingga timbul demam. Adanya eosinofilia dan meningkatnya mediator inflamasi maka akan menyebabkan reaksi granulomatosa untuk membunuh parasit dan terjadi kematian parasit. Parasit yang mati akan mengaktifkan reaksi inflam dan granulomatosa. Proses penyembuhan akan meninggalkan pembuluh limfe yang dilatasi, menebalnya dinding pembuluh limfe, fibrosis, dan kerusakan struktur. Hal ini menyebabkan terjadi ekstravasasi cairan limfa ke interstisial yang akan menyebabkan perjalanan yang kronis.
4. Mengapa pada apusan darah tepi menunjukkan eosinophilia dan leukositosis?

Diseases due to protozoa and worms on millions of people. Antibodies are usually effective against blood-borne forms. Greatly increased the production of IgE and worm infestation can cause Ig and eosinophil influx mediated by the mastoid cells (Roitt, 2002). Most parasites are likely to cause immunologic suppression nonspecific host. Parasite antigens that cause chronic survive imunopatologik tissue damage such as immune complexes in syndrome nephrotic, autoimmune granulomatous lesions in the liver and heart. general immunosuppression increased sensitivity to bacterial and viral infections (Roitt, 2002). http://www.news-medical.net/health/Elephantiasis-Causes-%28Indonesian%29.aspx EOSINOFIL Jmlah sel eosinofil sebesar 1-3% dari seluruh lekosit atau 150-450 buah per mm3 darah. Ukurannya berdiameter 10-15 m, sedikit lebih besar dari netrofil. Intinya

biasanya hanya terdiri atas 2 lobi yang dipisahkan oleh bahan inti yang sebagai benang. Butir-butir khromatinnya tidak begitu padat kalau dibandingkan dengan inti netrofil. Eosinofil berkaitan erat dengan peristiwa alergi, karena sel-sel ini ditemukan dalam jaringan yaang mengalami reaksi alergi. Eosinofil mempunyai kemampuan melakukan fagositosis, lebih lambat tapi lebih selektif dibanding neutrofil. Eosinofil memfagositosis komplek antigen dan antibodi, ini merupakan fungsi eosinofil untuk melakukan fagositosis selektif terhadap komplek antigen dan antibodi. Eosinofil mengandung profibrinolisin, diduga berperan mempertahankan darah dari pembekuan, khususnya bila keadaan cairnya diubah oleh proses-proses Patologi.

Eosinofil
Eosinofil merupakan salah satu dari seri leukosit yang memiliki granula dan tergolong dalam granulosit. Granula dalam sel ini mempunyai afinitas yang tinggi terhadap eosin sehingga pada pewarnaan mengambil zat warna asam eosin dan berwarna merah orange. Jumlah normal eosinofil berkisar antara 1-3 sel per 100 leukosit. Mempunyai sedikit kemampuan phagositosis. Peranan utama dari eosinofil masih belum jelas. Hanya dikatakan terjadi peningkatan jumlahnya apabila tubuh kemasukkan benda-benda asing, baik suatu protein asing ataupun parasit yaitu disebut keadaan allergi. Selain terdapat disirkulasi juga dapat tinggal di jaringan-jaringan pada keadaan alergi, misalnya di mukosa usus, jaringan paru-paru. Morfologi dan ciri Eosinofil : - Besarnya sel : 10 15 mikron - Inti - Letaknya dalam sel : Sentral / Eksentrik - Bentuk inti : Bersegmen (2 3 lobi) - Warna inti : Kebiru-biruan (agak pucat) - Kromatin : Kasar - Membran inti : ada - Butir inti (nucleoli) : Tidak ada - Sitoplasma - Luasnya / lebarnya : Relatif lebih besar/lebih lebar - Warna sitoplasma : Oxyphil / Eosinophil / kemerahan - Perinuklear Zone : Tidak ada

- Granula dalam sitoplasma : Banyak, sama besar , bulat, warna orange kemerahan kuning-kuning
mengkilap (bronze). - Granula : Mengandung enzim yang menghambat mediator inflamasi dan histaminasi.

- Fungsi : Berhubungan dengan Inflamasi akibat respon Imunologik. Eosinophil mampu melakukan fagositosis tetapi tidak mampu membunuh kuman. Sel eosinofil dalam sitoplasmanya terdapat granula-granula yang berisi dan mempunyai bahan-bahan : Peroksidase (untuk deaminasi oksidatif histamin) Aryl Sulfatase B (yang merusak SRS dari reaksi anafilaktik) Histaminase ( untuk deaminasi oksidatif histamin) Fosfolipase D (yang menginaktifkan platelet anaphylaxis factor) Sel ini selain berfungsi melindungi tubuh dari benda asing juga berfungsi mengakhiri reaksi alergi. Sel ini juga banyak dijumpai pada infeksi parasit.

1. 2. 3. 4.

5. Mengapa dokter menyarankan pengobatan masal di daerah tempat tinggalnya?

1. Upaya Pencegahan Filariasis Pencegahan filariasis dapat dilakukan dengan menghindari gigitan nyamuk (mengurangi kontak dengan vektor) misalnya menggunakan kelambu sewaktu tidur, menutup ventilasi dengan kasa nyamuk, menggunakan obat nyamuk, mengoleskan kulit dengan obat anti nyamuk, menggunakan pakaian panjang yang menutupi kulit, tidak memakai pakaian berwarna gelap karena dapat menarik nyamuk, dan memberikan obat anti-filariasis (DEC dan Albendazol) secara berkala pada kelompok beresiko tinggi terutama di daerah endemis. Dari semua cara diatas, pencegahan yang paling efektif tentu saja dengan memberantas nyamuk itu sendiri dengan cara 3M. 2. Upaya Pengobatan Filariasis Pengobatan filariasis harus dilakukan secara masal dan pada daerah endemis dengan menggunakan obat Diethyl Carbamazine Citrate (DEC). DEC dapat membunuh mikrofilaria dan cacing dewasa pada pengobatan jangka panjang. Hingga saat ini, DEC adalah satu-satunya obat yang efektif, aman, dan relatif murah. Untuk filariasis akibatWuchereria bankrofti, dosis yang dianjurkan 6 mg/kg berat badan/hari selama 12 hari. Sedangkan untuk filariasis akibatBrugia malayi dan Brugia timori, dosis yang dianjurkan 5 mg/kg berat badan/hari selama 10 hari. Efek samping dari DEC ini adalah demam, menggigil, sakit kepala, mual hingga muntah. Pada pengobatan filariasis yang disebabkan oleh Brugiamalayi dan Brugia timori, efek samping yang ditimbulkan lebih berat. Sehingga, untuk pengobatannya dianjurkan dalam dosis rendah, tetapi pengobatan dilakukan dalam waktu yang lebih lama. Pengobatan kombinasi dapat juga dilakukan dengan dosis tunggal DEC dan Albendazol 400mg, diberikan setiap tahun selama 5 tahun. Pengobatan kombinasi meningkatkan efek filarisida DEC. Obat lain yang juga dipakai adalah ivermektin. Ivermektin adalah antibiotik semisintetik dari golongan makrolid yang mempunyai aktivitas luas terhadap nematoda dan ektoparasit. Obat ini hanya membunuh mikrofilaria. Efek samping yang ditimbulkan lebih ringan dibanding DEC. Terapi suportif berupa pemijatan juga dapat dilakukan di samping pemberian DEC dan antibiotika, khususnya pada kasus yang kronis. Pada kasus-kasus tertentu dapat juga dilakukan pembedahan. 3. Upaya Rehabilitasi Filariasis Penderita filariasis yang telah menjalani pengobatan dapat sembuh total. Namun, kondisi mereka tidak bisa pulih seperti sebelumnya. Artinya, beberapa bagian tubuh yang membesar tidak bisa kembali normal seperti sedia kala. Rehabilitasi tubuh yang membesar tersebut dapat dilakukan dengan jalan operasi.

6. Apa hubungan daerah tempat tinggal, banyak ditemukannya nyamuk dan warga yang menderita kaki gajah? 7. Apa saja obat-obatan yang diberikan untuk pengobatan filariasis masal?

Terapi DEC (Dietyhlcarbamazine), dengan cara : Jangka pendek : DEC 5 mg/kgBB _ 6 hari Jangka panjang : DEC 3-4 mg/kgBB _ 10 hr Elephantiasis hanya dapat diatasi dengan pembedahan, tetapi sulit untuk sembuh seperti sedia kala.
8. Bagaimana predileksi dari elephantiasis?

Kelenjar getah bening : lipat paha/pangkal paha, ekstremitas inferior dan superior 9. Dimana habitat cacing penyebab elephantiasis? 10. Bagaimana pencegahannya?

11. Vektor apa saja yang bisa menyebabkan filariasis, bagaimana ciri-cirinya dan apakan penatalaksanaannya?

12. Bagaimana korelasi satu bulan yang lalu dengan ditemukannya massa pada pamgkal paha? 13. DD?

ssssssssssssssssssss

dddddddddddddddddrrrrrrr m